Obiettivi di apprendimento

• Descrivere l'importanza della gestione del dolore postoperatorio
• Valutare il dolore postoperatorio
• Gestire il dolore postoperatorio

sfondo

• Un'adeguata gestione del dolore postoperatorio è essenziale per consentire un rapido ritorno alla normale funzione
• Il dolore incontrollato aumenta l'attività simpatica e la risposta allo stress, portando a conseguenze multisistemiche (p. es., iperglicemia, immunosoppressione, aumento del rischio di ischemia miocardica)
• Il dolore dopo un intervento chirurgico addominale o toracico può portare allo splintaggio del diaframma e della parete toracica, con conseguente diminuzione dei volumi polmonari, atelettasia, tosse scarsa, ritenzione dell'espettorato, infezione e ipossia
• Il dolore può ridurre la mobilità e aumentare il rischio di tromboembolia
• Effetti psicologici: ansia, sensazione di impotenza
• Il dolore postoperatorio non trattato o trattato in modo inadeguato può portare a dolore cronico
• Tradizionalmente, gli oppioidi erano il trattamento standard per il dolore postoperatorio
• Oggi, gli approcci multimodali per la gestione del dolore sono il trattamento di scelta

Valutazione del dolore

• Eseguire la valutazione del dolore a intervalli regolari e frequenti e dopo ogni intervento
• La gravità del dolore e l'efficacia dell'analgesia determinano la frequenza
• Registra il dolore come quinto segno vitale
• La valutazione include:
  • Sito, circostanze associate all'esordio
  • Carattere
  • Intensità (a riposo e in movimento)
  • Sintomi associati (p. es., nausea)
  • Effetto sull'attività e sul sonno
  • Storia medica rilevante
  • Altri fattori che influenzano il trattamento del paziente
  • Farmaci attuali e precedenti e strategie analgesiche
• Scale di gravità:
  • unidimensionale
    • Numerico (scale di valutazione numeriche, scala analogica visiva)
    • Categorico (scala del descrittore verbale)
  • Multidimensionale (meno utile nel dolore postoperatorio acuto)
    • McGill Pain Questionnaire
    • La valutazione di Leeds dei sintomi e dei segni neuropatici (LANSS) può essere utilizzata per identificare le persone a rischio di sviluppare dolore neuropatico cronico
  • Le scale pittoriche e comportamentali possono essere necessarie per i bambini o per i pazienti con problemi cognitivi
    • Scala FLAC
    • Scala del dolore dell'abbazia

Strategia di gestione del dolore

Dolore in circostanze speciali

• Pazienti dipendenti da oppioidi (oppioidi a lungo termine per il dolore cronico, oppioidi per il dolore oncologico, uso ricreativo)
  • Gestire le aspettative dei pazienti
  • Fornire un'analgesia adeguata
  • Prevenire o gestire i sintomi di astinenza
• Dolore neuropatico acuto dopo intervento chirurgico
  • L'incidenza dipende dal tipo di intervento chirurgico (p. es., 85% dopo l'amputazione di un arto)
  • L'analgesia preventiva (tecniche regionali, ketamina, somministrazione prima dell'inizio dell'intervento chirurgico) può essere utile
  • Mantenere un alto indice di sospetto per i pazienti ad alto rischio
  • Il trattamento è estrapolato dal trattamento del dolore neuropatico cronico: antidepressivi triciclici, ketamina, anticonvulsivanti, lidocaina e tramadolo possono avere un ruolo

Lettura suggerita

• Horn R, Kramer J. Controllo del dolore postoperatorio. [Aggiornato 2022 settembre 19]. In: StatPearls [Internet]. L'isola del tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 gennaio-. Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544298/
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Tharakan L, Faber P. Gestione del dolore nella chirurgia ambulatoriale. Istruzione BJA. 2015;15(4):180-3.

Aggiornamenti clinici

Lirk et al. (EJA, 2024), per conto del gruppo di lavoro PROSPECT, forniscono linee guida aggiornate specifiche per procedura che dimostrano come l'analgesia ottimale dopo chirurgia colorettale laparoscopica si basi su paracetamolo più FANS o inibitori della COX-2 per la chirurgia del colon (ma non del retto), combinati con l'infiltrazione della ferita del sito di accesso chirurgico, con gli oppioidi riservati strettamente al soccorso. La revisione ha riscontrato benefici incoerenti o minimi per lidocaina endovenosa, morfina intratecale, analgesia epidurale, anestetici locali intraperitoneali e blocchi del tronco (TAP, QLB, ESPB), con i FANS specificamente sconsigliati nella chirurgia del retto a causa del rischio di deiscenza anastomotica. 

• Per saperne di più su questo studio QUI.

Wu et al. (BJA, 2024) riportano che la sensibilità al dolore preoperatorio è un predittore significativo del dolore postoperatorio, sulla base di una revisione sistematica e di una meta-analisi di 70 studi prospettici che includevano oltre 8,300 pazienti. Soglie di pressione e dolore elettrico preoperatori più basse erano associate a un maggiore dolore postoperatorio acuto, mentre una maggiore sommazione temporale del dolore era l'unica misura collegata sia al dolore postoperatorio acuto che a quello cronico. 

• Per saperne di più su questo studio QUI.

Hofer et al. (A&A, 2025) riportano che l'idromorfone intratecale preoperatorio (mediana 100 µg) nei pazienti sottoposti a trapianto renale è associato a una riduzione del 66% del consumo di oppioidi nelle 72 ore postoperatorie e a punteggi del dolore significativamente inferiori a 24 e 72 ore rispetto all'assenza di oppioidi intratecali, senza un aumento della depressione respiratoria o della durata della degenza. L'esposizione totale agli oppioidi nel periodo perioperatorio è risultata inferiore del 42%, con benefici più pronunciati nei pazienti naive agli oppioidi, sebbene la nausea e il vomito postoperatori siano stati più frequenti (55% vs 38%). Questi risultati supportano l'efficacia degli oppioidi intratecali come strategia per ridurre il carico sistemico di oppioidi e migliorare l'analgesia precoce nella chirurgia del trapianto renale, se abbinati a una gestione antiemetica proattiva.

• Per saperne di più su questo studio QUI.