Obiettivi di apprendimento

• Descrivi le cause e i sintomi della Distrofia Miotonica
• Diagnosi e trattamento della distrofia miotonica
• Gestire i pazienti con distrofia miotonica che si presentano per un intervento chirurgico

sfondo

• La distrofia miotonica (DM) è una malattia autosomica dominante caratterizzata da distrofia muscolare che inizia nella prima età adulta 
• Distrofia miotonica di tipo I (DM1, malattia di Steinert) e di tipo II (DM2, miopatia miotonica prossimale, forma più lieve di tipo I)
• Disturbo multisistemico che colpisce la muscolatura somatica e liscia, nonché il sistema oftalmologico, cardiovascolare, endocrino e nervoso centrale

Eziologia

• Disturbo genetico causato da un'espansione delle ripetizioni in tandem del DNA, con conseguente guadagno di mutazione della funzione dell'RNA
• DM1 è causato da un'espansione di una ripetizione CTG nella regione 3'-non tradotta del gene della proteina chinasi DM1
• La DM2 è causata dall'espansione di una ripetizione CCTG nell'introne del gene della proteina di legame a forma di dito di zinco di tipo CCHC
• La DM è la distrofia muscolare più comune nella popolazione europea
• DM1 è più comune di DM2

Segni e sintomi

• Può variare da potenzialmente letale durante l'infanzia a lieve nella tarda età adulta
• DM1 è classificato in tre tipi:
  • Distrofia miotonica congenita 
    • Coinvolgimento fetale del muscolo e del sistema nervoso centrale
    • Riduzioni del movimento fetale e polidramnios
    • Equinovaro e ventricolomegalia all'ecografia fetale
    • Tasso di mortalità neonatale ~18%
    • Infanzia/età adulta: caratteristico aspetto tendente del labbro superiore che deriva da diplegia facciale, marcata disartria, afasia espressiva, ipotonia piuttosto che miotonia
    • Coinvolgimento respiratorio frequente
  • Distrofia miotonica lieve 
    • Lieve debolezza muscolare, miotonia e cataratta
    • Esordio tra i 20 e i 70 anni (tipicamente dopo i 40)
    • Di solito durata della vita normale
  • Distrofia miotonica classica
    • Esordio durante la seconda, terza o quarta decade di vita
    • La miotonia è il sintomo iniziale primario
    • Caratterizzato da "fenomeno di riscaldamento": i sintomi appaiono più pronunciati dopo il riposo e migliorano con l'attività muscolare
    • La debolezza muscolare distale è il sintomo principale, che porta alla compromissione delle attività motorie fini con le mani e all'andatura compromessa
    • "Faccia miopatica": dovuta a debolezza e atrofia dei muscoli facciali, elevatori, palpebre e masticatori
    • Le anomalie della conduzione cardiaca sono comuni
    • Durata ridotta
• DM2:
  • Si manifesta in età adulta (età media 48 anni) con una presentazione variabile
  • Cataratta a esordio precoce, miotonia a presa variabile, debolezza o rigidità muscolare prossimale, perdita dell'udito, dolore miofasciale
  • Debolezza e/o mialgie sono i sintomi iniziali più comuni
  • Debolezza muscolare prevalentemente assiale e prossimale che interessa i flessori del collo, i flessori delle dita lunghe, i flessori dell'anca e gli estensori dell'anca
  • Dolore addominale, muscoloscheletrico e correlato all'esercizio
  • A volte diagnosticato erroneamente come fibromialgia

Diagnosi

• Test genetici
• Aumenti di fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi, aspartato aminotransferasi sierica e alanina aminotransferasi sierica nel 30-50% dei pazienti
• Test elettrodiagnostici: 
  • Studi sulla conduzione nervosa motoria: ampiezza ridotta con latenza normale e velocità di conduzione normale
  • Studi di conduzione nervosa sensoriale: Tipicamente normale
  • Elettromiografia:
    • Corse sostenute di onde taglienti positive
    • Treni di picchi negativi
    • Ampiezza e frequenze fluttuanti
• Biopsia muscolare: atrofia delle fibre di tipo I, ipertrofia delle fibre di tipo 2, dimensioni delle fibre irregolari, file di nuclei interni, fibrosi, miofibrille orientate perpendicolarmente alla fibra muscolare 

Diagnosi differenziale

• Sindrome di Schwartz-Jampel
• distrofia muscolare di Duchenne
• Paralisi periodica iperkaliemica (HPP)
• Paramiotonia congenita (PC)
• Miotonia congenita
• Miopatia miotubulare
• Deficit di maltasi acida
• Deficit di sbrinatore
• Miopatie infiammatorie
• Miopatia ipotiroideo
• Miopatia da clorochina
• Miopatia da statine
• Miopatia da ciclosporina

Trattamento

• Nessun trattamento curativo, la terapia è di supporto e consiste nel monitorare e trattare i problemi associati al DM

Complicazioni

Gestione anestesiologica

Lettura suggerita

• Vydra DG, Rayi A. Distrofia miotonica. [Aggiornato 2022 giugno 27]. In: StatPearls [Internet]. Isola del tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 gennaio-. Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557446/
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Marsh S, Pittard A. Disturbi neuromuscolari e anestesia. Parte 2: disturbi neuromuscolari specifici. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2011;11(4):119-23.