Obiettivi di apprendimento

• Valutazione preoperatoria e precauzioni per i pazienti con CIED
• Gestione intraoperatoria e postoperatoria dei pazienti con CIED

Definizione

• Dispositivo elettronico impiantabile cardiaco (CIED) si riferisce a qualsiasi pacemaker cardiaco impiantabile in modo permanente o qualsiasi defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD), nonché qualsiasi dispositivo di terapia di risincronizzazione cardiaca

Possibili eventi avversi perioperatori

Uso del magnete

• L'applicazione di un magnete a un moderno pacemaker produce una modalità di stimolazione asincrona per proteggere un paziente dagli effetti dell'interferenza elettromagnetica
• È possibile fissare un magnete sul generatore di impulsi di un ICD per sospendere la funzione di rilevamento dell'aritmia e impedire la scarica. La successiva rimozione del magnete riattiva prontamente l'ICD

Management

• Preoperatorio
  • Determinare se il paziente ha un CIED 
  • Determinare il tipo di CIED, il produttore e l'indicazione principale per il posizionamento
  • Determinare se il paziente è dipendente dalla stimolazione
  • Determinare le impostazioni correnti del CIED e il suo corretto funzionamento interrogando il dispositivo elettronico impiantabile cardiaco o ottenendo il rapporto di interrogazione più recente
  • Determinare le possibili fonti di interferenza elettromagnetica:
    • Elettrochirurgia (monopolare > bipolare)
    • Monitor potenziali evocati 
    • Stimolatori nervosi (monitor delle contrazioni) 
    • fascicolazioni 
    • tremante 
    • Grandi volumi correnti
    • Defibrillazione esterna 
    • Risonanza magnetica 
    • Ablazione o lesione con radiofrequenza 
    • Litotrissia extracorporea ad onde d'urto
    • Terapia elettroconvulsiva
  • Determinare le precauzioni:

• Intraoperatoria
  • Monitorare e visualizzare continuamente l'elettrocardiogramma e la SpO2 
  • Eseguire il monitoraggio continuo del polso periferico per tutti i pazienti
  • Se si verificano interazioni CIED impreviste, sospendere temporaneamente la procedura fino a quando la fonte di interferenza non può essere identificata ed eliminata o gestita
  • Gestione delle fonti di interferenza:
  • Gestione delle fonti di interferenza:

    elettrochirurgia	Posizionare l'elettrodo in modo che la corrente non passi attraverso o vicino al generatore CIED e ai conduttori
    	Evitare la vicinanza della corrente elettrica al generatore o ai cavi
    	Quando possibile, utilizzare l'elettrochirurgia bipolare anziché monopolare
    	Quando è necessaria l'elettrochirurgia monopolare, utilizzare raffiche intermittenti e irregolari ai livelli di energia più bassi possibili
    	Usa un bisturi ad ultrasuoni (armonico).
    	Se l'elettrochirurgia monopolare è pianificata sopra l'ombelico, assicurarsi che la funzione di stimolazione sia modificata in una modalità di stimolazione asincrona nei pazienti dipendenti da stimolazione e sospendere la funzione antitachicardica di un ICD, se presente. Assicurarsi che il paziente si trovi in ​​un ambiente monitorato
    Ablazione con radiofrequenza	Tenere il percorso della corrente a radiofrequenza (dalla punta dell'elettrodo alla piazzola di ritorno della corrente) il più lontano possibile dal generatore e dagli elettrocateteri
    	Se l'ablazione con radiofrequenza è pianificata sopra l'ombelico, assicurarsi che la funzione di stimolazione sia modificata in una modalità di stimolazione asincrona nei pazienti dipendenti da stimolazione e sospendere la funzione antitachicardica dell'ICD, se presente. Assicurarsi che il paziente si trovi in ​​un ambiente monitorato
    Litotripsia	Evitare la messa a fuoco del raggio della litotripsia vicino al generatore
    Risonanza Magnetica (MRI)	Spostare il paziente al di fuori dell'area di risonanza magnetica immediata
    	Interroga il CIED prima della risonanza magnetica
    	Sospendere la funzione antitachicardica di un ICD prima della scansione MRI
    	Modificare la funzione di stimolazione in una modalità di stimolazione asincrona nei pazienti dipendenti dalla stimolazione prima della scansione MRI
    	Assicurarsi che qualcuno in grado di programmare il CIED rimanga presente per tutta la durata della scansione MRI
    	Assicurarsi che qualcuno in grado di eseguire il supporto vitale avanzato rimanga presente per tutta la durata della scansione MRI
    	Interrogare nuovamente il CIED e ripristinare le sue impostazioni permanenti dopo che la risonanza magnetica è stata completata
    Dispositivi di identificazione a radiofrequenza	Evitare l'uso di questi dispositivi in ​​prossimità del CIED
    	Monitorare i segni di interferenza elettromagnetica e prepararsi a interrompere l'uso del dispositivo di identificazione a radiofrequenza se si verifica un'interferenza
    Terapia elettroconvulsiva	Modificare la funzione di stimolazione in una modalità di stimolazione asincrona nei pazienti dipendenti dalla stimolazione
    	Sospendere la funzione antitachicardica di un IDC, se presente
    	Monitorare ed essere preparati a gestire la tachicardia sinusale postconvulsiva
    	Monitorare e trattare le aritmie ventricolari che possono verificarsi in seguito agli effetti emodinamici della terapia elettroconvulsivante

• Postoperatorio

Lettura suggerita

• Consulenza pratica per la gestione perioperatoria di pazienti con dispositivi elettronici impiantabili cardiaci: pacemaker e defibrillatori cardioverter impiantabili 2020. Apfelbaum JL, Schulman PM, Mahajan A, Connis RT, Agarkar M. Anesthesiology. 2020;132:225–252.
• Stone ME, Salter B, Fischer A. Gestione perioperatoria di pazienti con dispositivi elettronici impiantabili cardiaci. Giornale britannico di anestesia. 2011;107:i16-i26.

Aggiornamenti clinici

Harbell MW et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2024) ampliano il quadro perioperatorio per i dispositivi elettronici cardiaci impiantabili (CIED) oltre i pacemaker e gli ICD tradizionali, evidenziando le nuove tecnologie come i pacemaker senza fili, gli ICD sottocutanei (S-ICD) e i dispositivi di stimolazione del sistema di conduzione. La revisione sottolinea che le risposte ai magneti e le strategie di riprogrammazione differiscono sostanzialmente tra questi dispositivi (ad esempio, i magneti non convertono gli S-ICD in stimolazione asincrona e potrebbero non influenzare i sistemi senza fili), richiedendo un'interrogazione preoperatoria specifica per ciascun dispositivo anziché presumere un comportamento uniforme.