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Chi siamo
Obiettivi di apprendimento
- Identificare le cause che portano all'emergenza ritardata
- Spiegare i fattori di rischio associati a un aumento del rischio di emergenza ritardata
- Gestire l'emergenza ritardata
Definizione e meccanismo
- Mancato recupero della coscienza o della vigilanza dopo l'anestesia generale dopo l'intervento chirurgico
- Il passaggio dall'incoscienza alla completa veglia avviene lungo una traiettoria normale, anche se rallentata
- In alternativa, la traiettoria del risveglio procede in modo anomalo, portando probabilmente all'emergenza delirio
- La maggior parte dei casi di ritorno ritardato della coscienza sono rapidamente curabili
Cause
| Cause farmacodinamiche | Variazioni genetiche Ipotermia Interazione farmacologica La sindrome da serotonina Bloccanti neuromuscolari Intossicazione da eroina o oppioidi Agenti anestetici EV (Anestesia endovenosa totale (TIVA)) Sindrome anticolinergica centrale |
| Alterazioni metaboliche | Ipoglicemia Iperglicemia iponatriemia ipernatriemia Acidosi metabolica |
| Cause neurologiche rare | Ipoperfusione/ischemia Emorragia intracranica Tromboembolia venosa Convulsioni Coma mixedematoso Coma funzionale Ictus del tronco cerebrale |
| Cause psichiatriche rare | Disturbo di conversione |
Fattori di rischio
| Condizioni dei pazienti | Età avanzata Abitudini corporee Genere | |
| Condizioni cliniche preesistenti | Disturbi psicologici Condizioni neurologiche Malattie cardiache Ipertensione Malattie polmonari Malattia renale cronica Malattie del fegato Ipotiroidismo Abuso di droghe o alcol Alterazioni metaboliche | |
| Condizioni intraoperatorie | Droghe (es Intossicazione da eroina o oppioidi) Alterazioni metaboliche (intraoperatorie) | |
| Farmacoterapia cronica | Benzodiazepine Barbiturici Anticolinergici antidepressivi Antipsicotici Farmaci a base di erbe |
Passaggi diagnostici
- Segni vitali (compresa la temperatura)
- monitor neuromuscolare
- Esame neurologico (pupille, nervi cranici, riflessi, risposta al dolore)
- Glucosio da polpastrello
- Emogasanalisi con elettroliti
Diagnosi differenziale
| Effetti della droga | Anestetico residuo (volatile, propofol, barbiturici, ketamina) Sostanze stupefacenti in eccesso Inversione inadeguata o nessuna inversione del rilassamento muscolare Deficit di pseudocolinesterasi Alcol o droghe da strada Erboristeria (radice di valeriana, erba di San Giovanni) Infezione |
| Infezione | Encefalite Meningite Sepsi |
| Disordini metabolici | Ipercapnia ipossiemia Acidosi metabolica Acidosi Ipoglicemia/Iperglicemia iponatriemia/anomalie elettrolitiche Ipotermia/Ipertermia maligna uremia Encefalopatia epatica Problemi di osmolalità Coma mixedematoso |
| Disturbi neurologici | Nuovo evento ischemico Emorragia subaracnoidea Convulsioni o stato postictale Aumento della pressione intracranica o ottundimento preesistente Ictus perioperatorio (ischemico o emorragico) idrocefalia Danno anossico diffuso Pneumocefalo Sindrome da iperperfusione cerebrale |
Management
Fatti aggiuntivi
- Studi recenti indicano che l'induzione e il risveglio sono processi asimmetrici
- I circuiti neurali che mediano l'induzione non si sovrappongono completamente a quelli che mediano l'emergenza per l'anestesia
Lettura suggerita
- Cascella M, Bimonte S, Di Napoli R. Emergenza ritardata dall'anestesia: cosa sappiamo e come agiamo. Anestesista Reg. Locale. 2020 novembre 5; 13: 195-206.
- Thomas E, Martin F, Pollard B. Recupero ritardato della coscienza dopo anestesia generale. BJA Educ. 2020 maggio;20(5):173-179.
- Rafizadeh S, Kerry-Gnazzo AR, DeWalt K. Un paziente che non risponde nell'unità di cura post-anestesia: un caso clinico di una diagnosi insolita per un problema comune. AA Pratica. 2020 agosto;14(10):e01293.
- Yonekura H, Murayama N, Yamazaki H, Sobue K. Un caso di emergenza ritardata dopo anestesia con propofol: analisi genetica. AA Caso Rep. 2016 Dec 1;7(11):243-246.
Aggiornamenti clinici
Vetter et al. (Giornale europeo di anestesiologia, 2025) riportano in uno studio RCT monocentrico su pazienti sottoposti a endoarteriectomia carotidea che la co-somministrazione di dexmedetomidina con TIVA ha ridotto del 33% le concentrazioni di propofol nel sito d'azione necessarie per la soppressione del burst e ha diminuito del 50% il fabbisogno di vasopressori, senza compromettere il monitoraggio neurofisiologico. È importante sottolineare che la dexmedetomidina non ha aumentato emergenza ritardata, con punteggi GCS postoperatori comparabili e nessuna differenza nei tassi di delirio tra i gruppi. Questi risultati suggeriscono che l'effetto di risparmio del propofol da parte della dexmedetomidina può migliorare la stabilità emodinamica senza prolungare il recupero, supportandone l'integrazione nei protocolli di anestesia neurovascolare ad alto rischio.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
