Mobilizzazione precoce, gestione efficace del dolore e recupero ottimizzato del paziente sono componenti essenziali dei protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Per supportare questi obiettivi, il blocco del muscolo quadrato anteriore dei lombi (QL) si è affermato come una tecnica di anestesia regionale ampiamente utilizzata, particolarmente apprezzata per il suo duplice effetto analgesico somatico e viscerale negli interventi chirurgici addominali e retroperitoneali. Questo blocco viene tipicamente somministrato a livello vertebrale L3-L4, dove l'anestetico locale viene iniettato nel piano fasciale tra il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo grande psoas, posteriormente alla fascia trasversalis.

Nonostante la sua utilità clinica, la vicinanza anatomica del blocco QL anteriore al plesso lombare, in particolare al nervo femorale, ha sollevato preoccupazioni circa la potenziale debolezza motoria. In particolare, la diffusione accidentale dell'anestetico locale ai rami motori può causare debolezza del muscolo quadricipite o persino paralisi temporanea, potenzialmente ostacolando la deambulazione postoperatoria e ritardando il recupero.

Nella pratica clinica, i resoconti aneddotici non hanno evidenziato una significativa debolezza degli arti inferiori a seguito di questo blocco. Tuttavia, fino ad ora, non era stata condotta una valutazione rigorosa e controllata del suo impatto sulla funzionalità motoria del quadricipite in soggetti viventi.

Per colmare questa lacuna, un nuovo studio randomizzato, in triplo cieco, di non inferiorità pubblicato in Anestesia regionale e medicina del dolore Lo studio ha cercato di valutare sistematicamente se il blocco del QL anteriore comprometta la forza del quadricipite. I risultati potrebbero svolgere un ruolo fondamentale nel determinare la sicurezza di questo blocco nei protocolli di recupero chirurgico accelerato.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo principale di questo studio era valutare se un blocco QL anteriore unilaterale determinasse debolezza del muscolo quadricipite, misurata tramite contrazione isometrica volontaria massimale (MVIC), rispetto a un placebo. Gli esiti secondari includevano valutazioni della mobilità funzionale e mappatura sensoriale dermatomerica.

Disegno di studio

• Popolazione: 20 volontari adulti sani (stato fisico ASA I–II).
• Design: Studio clinico randomizzato, controllato, in triplo cieco, di non inferiorità.
• Sede: Ospedale universitario della Zelanda, Roskilde, Danimarca.
• Intervento: A ciascun partecipante è stato somministrato un blocco QL anteriore con 30 ml di ropivacaina allo 0.75% su un lato e 30 ml di soluzione salina (placebo) sull'altro lato.
• Accecante: I partecipanti, i medici e i valutatori degli esiti non erano a conoscenza dell'assegnazione.
• Finestra di valutazione: 60 minuti dopo la somministrazione del blocco.

Misure di risultato

• • Primario: Variazione del MVIC del quadricipite (in Newton).

• Secondario:

• • Test TUG (Timed-Up and Go).
  • Test cronometrato di salto su una gamba da 6 metri.
  • Pressione arteriosa media (PAM).
  • Mappatura sensoriale del dermatomero mediante stimoli freddi e punture di spillo.
• Sicurezza: Monitoraggio degli eventi avversi (EA) e degli eventi avversi gravi (SAE).

Principali risultati

• Nessun blocco motorio clinicamente significativo: La differenza di MVIC tra il lato attivo e quello placebo è stata di 15.88 N (95% CI: da -12.19 a 43.94), rientrando nel margine di non inferiorità di -25 N (p<0.003). Ciò conferma che il blocco QL anteriore non ha prodotto debolezza del quadricipite clinicamente significativa.
• Risultati secondari: Il test TUG è migliorato dopo il blocco (-0.23 s, p = 0.005), probabilmente a causa di un effetto di apprendimento piuttosto che di un cambiamento fisiologico. La MAP è aumentata leggermente di 4.25 mm Hg (p = 0.04), ma questo non era clinicamente rilevante. Il test del salto non ha mostrato differenze significative tra i lati.
• Distribuzione sensoriale: I test dermatomerici hanno rivelato alterazioni sensoriali principalmente nell'intervallo Th10–L1, corrispondente alle aree addominali inferiori. Nessun partecipante ha presentato perdita di sensibilità al di sotto di L3, suggerendo che il nervo femorale è rimasto inalterato.
• Profilo di sicurezza: Sono stati registrati cinque eventi avversi minori (ad esempio, nausea transitoria, reazioni vasovagali), tutti risoltisi senza intervento. Non sono stati osservati eventi avversi gravi. Tutti i partecipanti sono stati dimessi 2 ore dopo il blocco senza effetti persistenti.

Conclusione

Questo studio fornisce la prima prova controllata che un blocco QL anteriore eseguito a livello L3/L4 non compromette la forza del muscolo quadricipite in volontari sani. Questo risultato ne supporta l'inclusione sicura nei protocolli ERAS, in particolare quando la rapida mobilizzazione postoperatoria è fondamentale.

In particolare, il blocco ha offerto una copertura sensoriale principalmente nella regione addominale inferiore, senza estendersi ai rami motori del plesso lombare. Questo è in linea con gli studi anatomici che mostrano una diffusione minima del colorante al nervo femorale quando il blocco è posizionato correttamente.

Ricerca futura

Sebbene questi risultati siano promettenti, la popolazione dello studio era composta da volontari sani e giovani. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare la sicurezza e l'efficacia del blocco in pazienti chirurgici, in particolare quelli con:

• BMI più elevato o comorbilità.
• Sottoporsi a importanti interventi chirurgici addominali o pelvici.
• Ricezione di blocchi regionali bilaterali o ripetuti.

Direzioni chiave per le indagini future:

• Studi sugli esiti clinici: Test in ambito chirurgico, come isterectomia laparoscopica, nefrectomia o colectomia.
• Variabilità anatomica: Esplorazione del modo in cui le varianti del plesso lombare influenzano la diffusione del blocco.
• Prove comparative: Valutazione del blocco QL anteriore rispetto ad altri blocchi del tronco o del plesso sia per l'analgesia che per la preservazione motoria.

Implicazioni cliniche

Per le procedure che richiedono un efficace sollievo dal dolore senza compromissione motoria, come la chirurgia laparoscopica, l'urologia o le procedure addominali ambulatoriali, il blocco QL anteriore offre un'alternativa valida e che risparmia la motricità. La sua compatibilità con gli obiettivi ERAS lo rende un valido candidato per una più ampia adozione nei protocolli per il dolore perioperatorio.

Confermando l'assenza di debolezza del quadricipite, questo studio attenua preoccupazioni di lunga data e rafforza la tesi del blocco QL anteriore nella moderna pratica dell'anestesia regionale.

Perle cliniche

• Blocco QL a L3–L4: nessuna riduzione clinicamente significativa della MVIC del quadricipite.
• Copertura sensoriale: T10–L1; nessuna diffusione sotto L3.
• Nessuna compromissione motoria → preserva la deambulazione, in linea con ERAS.
• Profilo di sicurezza: solo AE minori, nessun SAE osservato.

Consiglio pratico: Per interventi chirurgici addominali laparoscopici o ambulatoriali, il blocco QL anteriore garantisce analgesia senza rischi motori, ideale per un recupero rapido.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP. 

Tanggaard K. et al. Nessuna debolezza del muscolo quadricipite dopo blocco del muscolo quadrato anteriore dei lombi rispetto al placebo: uno studio randomizzato, di non inferiorità, in cieco, su volontari. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:568-574.

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