Il Dr. Hadzic discuterà le differenze tra: (1) blocco del plesso lombare, (2) blocco della fascia iliaca, (3) blocco del triangolo femorale e (4) blocco del canale adduttore, perché i tirocinanti e i partecipanti ai workshop NYSORA a volte tendono ad essere completamente confuso su cosa faccia ciascuno di questi blocchi.
Il plesso lombare deriva i suoi rami o le sue origini dai segmenti spinali da L1 a L5 ed è un'entità piuttosto grande. Ma, in sostanza, i tre nervi più importanti sono il nervo femorale, che è il nervo più grande del plesso lombare, il nervo cutaneo femorale laterale della coscia e il nervo otturatore.
Il Dr. Hadzic mostra i tre nervi importanti per il blocco del plesso lombare per l'estremità inferiore, che sono: femorale, femorale laterale cutaneo e nervo otturatore.
Se apri la cavità addominale e seziona il muscolo sorgente, questa è l'immagine che vedrai. Queste sono le radici del plesso lombare e queste radici si combinano all'interno del muscolo sorgente per creare il plesso lombare.
Il dottor Hadzic mostra le radici del plesso lombare.
Quindi, quando eseguiamo un blocco del plesso lombare, è qui che avviene l'iniezione di anestetico locale e vogliamo riempire questo spazio con l'anestetico locale per ottenere un blocco di tutti e tre i nervi di cui abbiamo appena parlato.
Il dottor Hadzic mostra dove dovrebbe essere somministrato l'anestetico locale per bloccare tutti e tre i nervi.
Un altro modo per ottenere il plesso lombare nero è attraverso la fascia iliaca iniettando l'anestetico locale sotto la fascia iliaca, sopra il legamento inguinale che provoca la diffusione dell'anestetico locale sotto la fascia iliaca e provoca il blocco nella maggior parte di questi rami , in particolare il nervo femorale.
Il Dr. Hadzic spiega l'approccio alternativo al blocco del plesso lombare attraverso la fascia iliaca.
Se osservi l'illustrazione a sinistra che imita la suddetta situazione, puoi vedere come il nervo femorale, il nervo cutaneo femorale laterale della coscia e il nervo otturatore siano tutti coperti dalla fascia iliaca. Quindi, l'obiettivo del blocco della fascia iliaca è in realtà un'iniezione di anestetico locale sotto la fascia iliaca per ottenere il blocco di tutti questi nervi, ma ancora una volta, il nervo principale che è bloccato qui è il nervo femorale.
Il Dr. Hadzic spiega l'approccio alternativo al blocco del plesso lombare attraverso la fascia iliaca.
Ed ecco come funziona; mostrata sotto all'estrema destra è l'anatomia che abbiamo appena esaminato con tutti e tre i rami principali del plesso lombare. Viene mostrata anche l'iniezione del blu di metilene sotto la fascia iliaca, e si può vedere la sostanziale distribuzione del colorante blu o blu di metilene sotto la fascia iliaca per bloccare questi tre rami del plesso lombare (femorale, cutaneo femorale laterale e il nervo otturatore ).
L'iniezione del blu di metilene sotto la fascia iliaca.
Finora abbiamo parlato di plesso lombare, abbiamo parlato di facilita iliaca come un altro approccio al blocco del plesso lombare, ma ora una volta che siamo intorno al legamento inguinale, leggermente sopra o sotto, parliamo del nervo femorale. Il nervo femorale si trova ovunque vicino al legamento inguinale e l'idea con il nervo femorale è di depositare l'anestetico locale attorno al nervo femorale per causare il blocco di tutti i componenti del nervo femorale.
Nervo femorale sotto il legamento inguinale.
Ma quello che è importante capire è che il nervo femorale può essere bloccato anche all'interno del bacino. Può essere bloccato intorno al legamento inguinale e può essere bloccato sotto il legamento inguinale. Quindi la domanda è davvero: dove inizia e dove finisce il blocco del nervo femorale? Per quanto riguarda il Dr. Hadzic, il blocco del nervo femorale è un blocco del nervo femorale ovunque si manifesti: dall'interno del bacino, sotto la fascia iliaca, fino al canale dell'adduttore.
Diversi siti di blocco poiché il nervo femorale può essere bloccato in qualsiasi punto del suo percorso.
Abbiamo il legamento inguinale, l'arteria femorale e la vena femorale, e il nervo femorale si trova lateralmente all'arteria nella sua stessa guaina, ed è sotto la fascia iliaca. Ma questi sono tutti componenti del nervo femorale che viaggeranno distalmente, e mentre viaggiano distalmente i nervi emettono rami ai diversi muscoli, finché alla fine finiscono nel canale adduttore, come ciò che resta del nervo femorale, che è di solito rami del vasto mediale e del nervo esofageo.
Diversi siti di blocco poiché il nervo femorale può essere bloccato in qualsiasi punto del suo percorso.
Quindi, per ricapitolare, in pratica, se fai l'iniezione attorno al legamento inguinale, hai un blocco del nervo femorale. Se scendi un po' più in basso, hai il blocco del triangolo femorale. E se scendi più in basso è il blocco del canale dell'adduttore. Ma in tutti e tre i casi ciò che stiamo veramente bloccando sono gli elementi del nervo femorale.
Varianti del blocco del nervo femorale, da prossimale a distale.
Di seguito possiamo vedere la tecnica del blocco del canale adduttore. Viene mostrata la posizione per ottenere immagini adeguate e puoi vedere il muscolo sartorio. Sotto il muscolo sartorio si trovano l'arteria femorale e la vena femorale e il muscolo adduttore lungo. Ma il nervo femorale o i resti del nervo femorale, come il nervo safeno e il nervo del vasto mediale, si trovano sotto la fascia sartorio nel triangolo tra il sartorio, il muscolo vasto mediale e il muscolo adduttore lungo.
Il Dr. Hadzic mostra l'anatomia funzionale del blocco del canale adduttore.
Quindi l'iniezione dell'anestetico locale vuole avvenire in quel triangolo per riempire lo spazio con l'anestetico locale per questa versione del blocco del nervo femorale, o ciò che resta del nervo femorale nel canale dell'adduttore.
Finora abbiamo parlato del blocco del nervo femorale, del blocco del triangolo femorale e del blocco del canale adduttore. Ma se scendiamo più in basso fino al ginocchio, e sotto è mostrato un paziente che ha una riparazione della rotula rotta, qui puoi iniettare anestetico locale per anestetizzare il tessuto per la riparazione della rotula e potrebbe essere usato come analgesico, o anche anestetico completo se vorrai.
Analgesia infiltrativa per il tendine del quadricipite.
Ma ancora una volta, ciò che è veramente interessante è che se si inietta l'anestetico locale intorno al ginocchio per la riparazione quantitativa standard, quello che stiamo davvero facendo è bloccare i rami terminali del nervo femorale, perché l'anestesia per questa operazione può essere eseguita in uno qualsiasi dei queste posizioni, compresa la fascia iliaca e il plesso lombare. Ovviamente, più distale sarai, più specifico sarai. La scelta della tecnica qui di solito è il blocco del nervo femorale, perché provoca anche il rilassamento del muscolo quadricipite, che quindi facilita la riparazione del tendine del quadricipite.
In sintesi, ciò di cui abbiamo discusso è che il nervo femorale è una continuazione dello stesso nervo dal bacino fino ai suoi rami terminali al ginocchio e hai la possibilità di bloccarlo in varie posizioni lungo il suo percorso. Mentre il nervo femorale emette rami per la muscolatura prossimalmente, emette rami per l'innervazione sensoriale più distalmente. Pertanto, più si esegue il blocco distale del nervo femorale, più è probabile che si eviti l'effetto motorio o la debolezza motoria e si promuova la deambulazione, mentre più lo si fa prossimale, si otterrà una grande quantità di analgesia, ma allo stesso tempo si manifesta una debolezza motoria che può compromettere la deambulazione.
Il Dr. Hadzic riassume i diversi livelli ai quali è possibile ottenere un blocco del nervo femorale.
Quindi la scelta a quale livello vuoi eseguire il blocco del nervo femorale da qui a lì dipende davvero da ciò che vuoi ottenere. La scelta da fare è tra l'analgesia, che è migliore con gli approcci prossimali, e il modus pairing, che è migliore con gli approcci distali. Di solito, nella nostra pratica, un buon compromesso per il blocco del nervo femorale per la sostituzione totale del ginocchio è in realtà il blocco del triangolo femorale, perché il blocco del triangolo femorale bloccherà la maggior parte dei rami che ci interessano per la sostituzione totale del ginocchio. dolore gestione, ma allo stesso tempo risparmia la maggior parte dei muscoli della parte anteriore della coscia.
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Aggiornamenti clinici
Forero et al. (Rapporti di anestesiologia attuali, 2025Gli autori sintetizzano la letteratura scientifica dal 2013 al 2024 e concludono che l'anestesia regionale per l'artroplastica totale articolare viene somministrata in modo iniquo, con disparità legate a fattori razziali/etnici e a livello di sistema, come il tipo di ospedale e lo stato assicurativo. Sottolineano che le prove sui fattori determinanti di queste disparità sono scarse e, soprattutto, non esistono interventi testati che abbiano dimostrato di ridurle, inquadrando l'utilizzo dell'anestesia regionale come un obiettivo misurabile di equità nella qualità dell'anestesia per la ricerca futura.
Fathi et al. (BMC Anestesiologia, 2025Uno studio randomizzato ha coinvolto 63 pazienti sottoposti a protesi totale di ginocchio (tutti in anestesia spinale) e ha assegnato a questi gruppi l'analgesia standard, il blocco del nervo genicolare (GNB) o GNB + IPACK. I risultati hanno mostrato che il gruppo sottoposto alla combinazione presentava i punteggi VAS del dolore più bassi nella maggior parte dei momenti di valutazione (a riposo e in movimento) e il tempo più lungo alla prima somministrazione di morfina di soccorso. Anche il consumo totale di morfina nelle 24 ore è risultato più basso con GNB+IPACK, e le misure di recupero funzionale precoce hanno favorito la strategia combinata.
Belba et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025) riportano i risultati a 12 mesi e i risultati economici dello studio pilota RCT COCOGEN che confronta la radiofrequenza genicolare raffreddata con quella convenzionale per il dolore cronico al ginocchio (osteoartrite o dolore post-operatorio persistente dopo artroplastica totale del ginocchio) e hanno riscontrato tassi di risposta a lungo termine simili (riduzione del dolore ≥50%) a 12 mesi. In particolare, nel sottogruppo PPSP, la radiofrequenza raffreddata ha mostrato un vantaggio significativo nel punteggio NRS medio a 12 mesi (p=0.02) e sembrava economicamente vantaggiosa con QALY migliorati rispetto alla radiofrequenza convenzionale, un effetto non osservato nell'osteoartrite.
- Maggiori informazioni sullo studio QUI.
Gleicher et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025In uno studio clinico randomizzato controllato con placebo in doppio cieco (n=60) su artroplastica totale di ginocchio (TKA) in regime ambulatoriale/di breve degenza, è emerso che il blocco continuo del canale degli adduttori (CACB) in regime ambulatoriale (infusione di ropivacaina allo 0.2% 5 mL/h × 60 h) ha prodotto un recupero nettamente migliore rispetto al blocco del canale degli adduttori a dose singola. Il CACB ha inoltre ridotto il dolore (a riposo e durante il movimento) e il consumo di oppioidi nelle prime 72 ore, senza che siano state segnalate complicanze maggiori o tossicità sistemica da oppioidi (LAST), supportando l'utilizzo del CACB per prevenire il dolore di rimbalzo nei percorsi di recupero rapido.
- Maggiori informazioni sullo studio QUI.
Illescas et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio ha analizzato i casi di artroplastica totale dell'anca/ginocchio (THA/TKA) del database Premier (2006-2021) e ha confermato che l'anestesia neurassiale (rispetto all'anestesia generale) è associata a minori probabilità di molteplici esiti avversi intraospedalieri sia nel periodo precedente (2006-2015) che in quello più recente (2016-2021), con alcune stime di protezione più forti nel periodo 2016-2021 (ad esempio, insufficienza renale acuta e trasfusione). L'uso dell'anestesia neurassiale è aumentato sostanzialmente nel tempo (THA dal 10.7% nel 2006 al 25.7% nel 2021; simile per TKA), tuttavia l'anestesia generale è rimasta la più comune, evidenziando le continue lacune nell'implementazione nonostante i persistenti vantaggi in termini di esiti.
- Maggiori informazioni sullo studio QUI.
