Per la riparazione dell'anestesia della cuffia dei rotatori, qui troverai le informazioni utili sia per i pazienti che per gli anestesisti e per gli studenti di anestesia. Il Dr. Hadzic, un anestesista esperto e direttore del NYSORA, condividerà la sua esperienza personale con la chirurgia della cuffia dei rotatori sotto blocco interscalenico, ma attraverso il punto di vista del paziente. Che tu sia uno studente o un paziente che si sta preparando per un intervento chirurgico, questo video offrirà molte informazioni utili.
Il tuo paziente è in programma per un intervento chirurgico alla spalla ed è una rottura della cuffia dei rotatori. I pazienti sono naturalmente preoccupati per la chirurgia e il recupero, ma secondo l'esperienza del dottor Hadzic, molti pazienti sembrano essere più preoccupati per l'anestesia che per l'intervento stesso. Quindi qual è la migliore opzione di anestesia per la chirurgia della spalla? L'intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori dura solo un'ora o due, ma il recupero dal forte dolore dopo l'intervento richiede almeno tre giorni. Considerando ciò, la scelta dell'anestesia in grado di controllare efficacemente il dolore postoperatorio può essere anche più importante della scelta dell'anestesia per l'intervento stesso.
L'operazione del dottor Hadzic si è svolta al St Luke's Roosevelt Hospital, New York, nell'Upper West side, dove ha lavorato come anestesista. Il Dottore era nel bel mezzo di una gara di scherma quando si è strappato la cuffia dei rotatori, durante la quale ha sentito uno schiocco mentre allungava il braccio per attaccare l'avversario. Perdendo immediatamente la capacità di ruotare esternamente il braccio, ha dovuto interrompere a breve le gare.
Successivamente, iniziò a provare dolori notturni che lo svegliarono e nelle due settimane successive sviluppò una grave disabilità. Si è ritrovato incapace di aprire le porte o allacciare la cintura di sicurezza: dolore e debolezza gli hanno impedito di completare queste azioni.
Una lesione della cuffia dei rotatori è una lacerazione nel tessuto connettivo tra muscoli e ossa o tendini attorno all'articolazione della spalla. I sintomi più comuni di una rottura della cuffia dei rotatori includono dolore a riposo, dolore notturno (in particolare se si è sdraiati sulla spalla interessata) e dolore presente durante il sollevamento e l'abbassamento del braccio o in altri movimenti specifici, come la rotazione esterna. Ci si può anche aspettare una sensazione di crepitio quando si sposta la spalla.
Esistono due tipi di rottura della cuffia dei rotatori:
- Uno strappo parziale, in cui uno dei muscoli che formano la cuffia dei rotatori è sfilacciato o danneggiato.
- Uno strappo completo che attraversa tutto il tendine o stacca completamente il tendine dall'osso.
Il dottor Hadzic parla dei diversi tipi di rottura della cuffia dei rotatori
Ora, il chirurgo ortopedico dell'ospedale di St Luke, il dottor Paul Hobeka, ha diagnosticato lo strappo immediatamente durante l'esame e l'ha confermato mediante risonanza magnetica. Il dottor Hadzic è stato quindi programmato per l'intervento chirurgico il giorno successivo. In qualità di anestesista, aveva informazioni dettagliate su tutte le opzioni anestetiche e gli è stata data la possibilità di scegliere qualsiasi tecnica di anestesia desiderasse.
Nel complesso, ci sono due scelte per questa operazione: anestesia generale o anestesia locale e regionale. L'anestesia generale è spesso chiamata erroneamente andare a dormire. In realtà questa è una falsa rappresentazione dell'anestesia generale. L'anestesia generale consiste nella somministrazione di farmaci e/o gas anestetici, a volte in combinazione, che spengono il cervello. Considerando che durante l'anestesia generale si perde la capacità di respirare autonomamente, l'anestesista inserirà una qualche forma di dispositivo di respirazione per fornire ventilazione e ossigenazione al paziente anestetizzato. I farmaci somministrati vengono scambiati dopo l'operazione e il paziente arriva, a quel punto il tubo di respirazione viene rimosso. Dopo aver sospeso un paziente dall'anestesia generale, ci si può aspettare un dolore immediato dall'intervento chirurgico perché non hanno più mezzi sostanziali per impedirgli immediatamente di raggiungere il cervello e causare dolore postoperatorio acuto e grave.
Invece, l'anestesia locale regionale interrompe le vie del dolore dalla spalla al cervello utilizzando un'applicazione mirata, solitamente ecoguidata, di anestetici locali ai nervi che trasmettono il dolore o l'infiammazione del dolore dalla spalla al cervello. In altre parole, il cervello non percepisce mai il dolore poiché i percorsi del dolore dalla spalla al cervello sono bloccati. Questo ha molti potenziali vantaggi. In primo luogo, evita la necessità di anestesia generale, intubazione, ventilazione meccanica o un tubo di respirazione e un respiratore, ed è solo un modo molto più naturale e fisiologico per eseguire l'anestesia per la spalla, poiché anestetizzi la spalla e non il cervello o Il corpo intero.
Inoltre, l'anestesia residua dopo il blocco nervoso continua a fornire il dolore per ore o giorni dopo l'operazione. Puoi anche posizionare un catetere o iniettare farmaci ad azione ancora più lunga, che possono prolungare il sollievo dal dolore fino a pochi giorni dopo l'intervento chirurgico. Ci sono prove crescenti che la prevenzione del dolore presente nel sito chirurgico al cervello utilizzando un blocco nervoso può prevenire lo sviluppo del dolore cronico dopo l'intervento chirurgico.
Il Dr. Hadzic ha scelto l'anestesia locale regionale chiamata blocco del plesso brachiale interscalenico come anestesia principale per il proprio intervento. Inoltre, ha anche scelto di farsi posizionare un catetere, in modo che dopo l'operazione potesse controllare il proprio dolore usando una pompa per iniezione che gli somministra tanto medicinale locale o paralizzante per i nervi di cui ha bisogno. Questo perché non ha dovuto sottoporsi ad anestesia generale per questa operazione e il catetere dopo l'operazione potrebbe fornirgli sollievo dal dolore per alcuni giorni in base alle sue esigenze.
Al giorno d'oggi, non è nemmeno necessario utilizzare il catetere grazie al nuovo farmaco approvato dalla FDA per l'iniezione nel blocco del plesso brachiale interscalenico chiamato EXPAREL, che può fornire sollievo dal dolore fino a 72 ore, a volte anche più a lungo. In genere mescoleremmo il farmaco EXPAREL con la bupivacaina per produrre un inizio immediato per un intervento chirurgico con bupivacaina e una durata prolungata mediante il lento rilascio dell'anestetico locale dalla preparazione chiamata EXPAREL, o liposoma bupivacaina.
Vedi nell'immagine sottostante come inseriamo il catetere interscalenico per questa particolare operazione. Questo è un posizionamento tipico per la chirurgia della spalla. I pazienti sono in genere svegli, leggermente sedati o in un sonno leggero. Possono scegliere di non essere svegli durante l'operazione, ma non hanno bisogno di un'anestesia completa, di essere su un respiratore e di avere un tubo di respirazione.
Immagine dell'intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori in corso
La disabilità causata da una rottura della cuffia dei rotatori può rivelarsi significativa. Può variare da un dolore lieve all'incapacità di sollevare il braccio o eseguire la rotazione esterna. L'impossibilità di effettuare la rotazione esterna provoca grande disagio perché impedisce di aprire le porte, allacciare la cintura di sicurezza e ognuno di questi movimenti provoca estrema debolezza nell'insieme dei muscoli che si utilizza, oltre che dolore. Generalmente, le lacrime della cuffia dei rotatori si trovano tipicamente intorno alla spalla.
Nell'immagine sottostante potete vedere uno strappo che si trova nel muscolo infraspinato, il muscolo che aiuta con le rotazioni esterne. Le lacrime possono essere minori, parziali o complete.
Strappo del muscolo infraspinato
Vedi l'immagine qui sotto per l'intero gruppo di lacrime che vanno da molto minori a complete. Tieni presente che, in uno strappo completo o importante, perdi così tanta funzionalità che questa deve essere riparata chirurgicamente il prima possibile, altrimenti inizierai rapidamente a perdere massa muscolare nella zona della spalla.
L'anestesia locale interrompe sostanzialmente la via del dolore. Nell'immagine qui sotto, puoi vedere un gruppo di nervi che collega la spalla al cervello, quindi se somministriamo anestetico locale in quella zona, fondamentalmente interrompiamo la trasmissione del dolore dalla spalla al cervello.
Nervi che collegano la spalla al cervello
Preveniamo quindi al cervello gli impulsi dolorosi che provocano tutta una serie di reazioni fisiologiche negative.
Il blocco del plesso brachiale interscalenico può essere così potente che i pazienti non avranno bisogno di essere sedati per mezzo di altri farmaci se scelgono di non farlo. In effetti, se lo desiderano, potrebbero guardare l'intervento in diretta sulla telecamera durante l'intera procedura.
Durante i momenti dell'operazione, il dottor Hadzic ha condiviso che si sentiva così a suo agio durante l'operazione mentre i suoi tirocinanti si prendevano cura di lui che decisero di dargli un sorso d'acqua. Dopo l'intervento chirurgico, è uscito per strada entro un'ora e si è guidato a casa, poiché non gli erano stati somministrati sedativi o oppioidi. Puoi vedere l'immagine qui sotto.
Il dottor Hadzic è stato in grado di guidare a casa in modo indipendente dopo il suo intervento chirurgico
Ecco come funziona l'anestesia locale regionale, ad esempio un blocco del plesso brachiale, per la chirurgia della spalla.
Come si vede nell'immagine qui sotto, questi nervi sono una specie di fili che conducono correnti elettriche, o informazioni, da una parte del corpo (dolore alla spalla) al cervello, o informazioni rilevanti per il cervello determinano la mano o il braccio per agire. Come indicato nell'immagine sottostante, i cerchi più piccoli sono i fili minuscoli, quasi come cavi telefonici, che conducono tali informazioni. Questi fili sono chiamati assoni.
Spiegazione visiva degli assoni
Quindi, quello che facciamo veramente con l'anestesia locale, è che vogliamo iniettare l'anestetico locale sotto questo spazio tissutale o guaina tissutale, che chiamiamo fascia. Come la qui viene iniettato un anestetico locale o un farmaco paralizzante (come mostrato nell'immagine sotto con una freccia) che entra lentamente all'interno del nervo e blocca gradualmente i fili che conducono "l'elettricità".
Descrizione dell'anestetico locale che entra nella guaina del tessuto
Ad esempio, se questo filo, come mostrato nell'immagine come un tronco, è collegato al cervello, se interrompiamo tale conduzione somministrando farmaci paralizzanti o anestetico locale all'interno di questo spazio tissutale sotto la guaina, in pratica impediamo il flusso di informazioni tra la lesione e il cervello. Questo in genere interrompe completamente il dolore.
Spiegazione continua sul funzionamento degli anestetici locali all'interno della guaina tissutale per prevenire la risposta del recettore del dolore
Ora dimostreremo come funziona il nuovo farmaco con questo esempio.
Se si inietta un anestetico locale, l'anestetico locale viaggia sotto questa guaina fasciale e raggiunge questi piccoli assoni per interrompere le vie del dolore.
Spiegazione su come funziona EXPAREL nel corpo
Con il nuovo farmaco, il farmaco contiene non solo una piccola quantità di anestetico locale gratuito, ma contiene anche liposomi. I liposomi sono pieni del farmaco paralizzante o dell'anestetico locale e, poiché il principale anestetico locale viene assorbito proprio all'inizio, queste strutture (i liposomi) continuano a rilasciare piccole quantità di anestetico locale o farmaco paralizzante. Quanto basta per causare l'interazione degli impulsi del dolore in un periodo di circa 72 ore, ma non necessariamente causare il deficit motorio. Questo perché la piccola quantità di medicinale che i liposomi rilasciano è sufficiente per fermare il dolore, ma il più delle volte insufficiente a causare un blocco motorio denso o l'incapacità di muovere il braccio.
Spiegazione del processo di rilascio temporale consentito dai liposomi di EXPAREL
Questo processo può durare fino a 72 ore circa e alla fine i liposomi vengono disciolti, metabolizzati o scritti dall'organismo a quel punto l'azione di EXPAREL, o anestetico locale ad azione prolungata/anestetico locale a rilascio ritardato in quanto viene chiamato, alla fine si interrompe e la funzione nervosa torna alla normalità. Ma queste 72 ore di sollievo dal dolore possono essere stabilite in modo molto efficace senza un catetere.
Proviamo a capire come si amministra un blocco del plesso brachiale interscalenico utilizzando una tecnica di catetere e guida ecografica. Abbiamo un paziente che è in posizione semi-supina e iniziamo la scansione dalla fossa sopraclavicolare. Osservare le immagini ecografiche sottostanti, dove è possibile vedere l'arteria succlavia, il plesso brachiale nella fossa sopraclavicolare e possiamo riconoscere il tronco superiore, il tronco medio e il tronco inferiore del plesso brachiale.
Immagine ecografica dell'arteria succlavia, plesso brachiale nella fossa sopraclavicolare
Scansioniamo solo approssimativamente, fino ad arrivare al plesso brachiale interscaleno. Una volta identificato il plesso brachiale interscalenico, abbiamo inserito l'anestetico locale per anestetizzare la pelle e i tessuti sottocutanei. Questo rende l'intera procedura molto più confortevole per i pazienti. In effetti, potrebbero anche non sentire nulla dopo un piccolo pizzico di somministrazione di anestetico locale.
Posizionamento del trasduttore e spiegazione della localizzazione del plesso brachiale interscaleno
Puoi anche sfruttare questa opportunità per vedere l'angolo dell'ago che usi con l'ago del catetere, in modo che quando inserisci l'ago del catetere, sai quale angolo assumere.
Ora stiamo inserendo l'ago in piano, che è un ago calibro 18, che consente il posizionamento del catetere. In questo caso particolare, abbiamo precaricato il catetere. Il sistema è stato preparato in quanto il catetere è precaricato nella camera in modo che sia molto più facile far avanzare il catetere attraverso l'ago dopo aver posizionato l'ago nella posizione corretta.
Rappresentazione della penetrazione dell'ago per l'inserimento del catetere
L'ago si sta avvicinando al plesso brachiale e ora stiamo per inserire l'ago attraverso la guaina del plesso brachiale. Quello che potresti aver notato è che in questo inserimento dell'ago, così vicino al plesso brachiale, c'era un "pop" molto distinto quando l'ago spuntava attraverso la guaina del plesso brachiale. La guaina è solitamente formata dal muscolo scaleno anteriore e dal muscolo scaleno medio.
Immagine ecografica dell'inserimento dell'ago
Quindi il posizionamento del catetere nello spazio interscaleno consiste in cinque passaggi specifici:
Passo 1:– Il posizionamento dell'ago nello spazio appropriato, che è il plesso brachiale interscaleno.
Passo 2:– Dobbiamo confermare il posizionamento dell'ago mediante un'iniezione. Quindi, vogliamo eseguire un'iniezione per assicurarci che l'iniezione sposti il plesso brachiale lontano dall'ago. Quando ciò accade, siamo sicuri al 100% di essere all'interno della guaina del plesso brachiale.
Passo 3:– Il posizionamento del catetere. Ora useremo il catetere attraverso l'ago per posizionarlo all'interno dello spazio.
Passo 4:– Quando il catetere è all'interno, dobbiamo assicurarci che il catetere sia funzionante. Quindi, confermiamo il posizionamento del catetere iniettando anestetico locale e, ancora, vedendo lo stesso effetto: l'anestetico locale che si accumula nello spazio attorno al plesso brachiale nello spazio interscaleno.
Passo 5:– Una volta che abbiamo investito così tanta energia, tempo, impegno e conoscenza nel posizionamento di un catetere, vogliamo assicurarlo.
Ora abbiamo un ago nello spazio corretto e inseriamo il catetere.
Quando iniziamo a inserire il catetere, il catetere entra nello spazio del plesso brachiale interscaleno. L'abbiamo avanzato e, ad un certo punto, esce. In questa cornice, (come mostrato nell'immagine sotto) vediamo come il catetere esce dall'ago. Come indicato nell'immagine sottostante, possiamo vedere il plesso brachiale, il muscolo scaleno medio, il muscolo scaleno anteriore e mentre stiamo facendo avanzare il catetere in quello spazio tra i due muscoli, è molto importante evitare che il catetere esca all'esterno di quel particolare spazio. Il modo migliore per farlo è non appena il catetere entra nello spazio del plesso brachiale interscaleno. Ritiriamo lentamente il catetere di mezzo centimetro o un centimetro che sostanzialmente lo indebolisce. Ora il catetere non ha molto supporto da attraversare e inizia a piegarsi all'interno dello spazio, che è quello che vogliamo. In genere, vogliamo posizionare il catetere ad almeno 5 centimetri all'interno dello spazio del plesso brachiale perché provoca molto movimento.
Immagine ecografica dell'inserimento del catetere
Ora toglieremo l'ago, lasciando il catetere in posizione. L'iniezione attraverso il catetere provoca una diffusione dell'anestetico locale all'interno della guaina del plesso brachiale interscalenico.
E l'ultimo passo è fissare i cateteri. Puliamo la pelle e applichiamo la colla sul sito di inserimento del catetere per evitare perdite intorno ad esso. Lo abbiamo coperto con la medicazione trasparente e abbiamo assicurato la porta di iniezione del catetere lontano dall'intervento, in modo che il catetere non interferisse con il sito chirurgico, essendo la spalla sinistra.
Descrizione del fissaggio corretto di un catetere
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