Garantire l'accesso venoso nei pazienti obesi presenta una serie di sfide uniche per gli operatori sanitari. La crescente prevalenza dell'obesità in tutto il mondo ha reso questo problema comune in ambito clinico, rendendo necessaria una comprensione più approfondita e approcci specializzati per garantire un'incannulazione venosa efficace. Negli individui obesi, l'eccesso di tessuto adiposo può oscurare le vene superficiali, rendendole difficili da palpare e visualizzare. Ciò complica l'identificazione delle vene idonee per l'incannulazione e aumenta il rischio di ripetuti tentativi di incannulazione, con conseguente disagio per il paziente e potenziali complicazioni come ematomi, infezioni o tromboflebiti.

Le alterazioni anatomiche e fisiologiche associate all'obesità, tra cui i cambiamenti nell'elasticità dei vasi sanguigni e la possibilità di localizzazioni venose più profonde, richiedono ai medici di adattare le proprie tecniche e attrezzature. Ad esempio, potrebbe essere necessario utilizzare aghi più lunghi e di calibro maggiore per accedere con successo alle vene più profonde. Inoltre, tecnologie avanzate come l'accesso EV ecoguidato sono diventate strumenti preziosi per superare le difficoltà di visualizzazione poste dall'obesità.

Date queste complessità, gli operatori sanitari devono possedere un elevato livello di competenza e pazienza e comprendere le considerazioni e gli adattamenti specifici richiesti per l'accesso venoso nei pazienti obesi. Ciò include non solo adattamenti tecnici, ma anche un approccio compassionevole che riconosca il potenziale aumento di ansia e disagio sperimentati dai pazienti obesi durante l'incannulamento venoso. Affrontare queste sfide in modo efficace è essenziale per fornire cure di alta qualità e garantire la sicurezza e il comfort dei pazienti obesi che necessitano di terapia venosa.

Esempi di vene difficili nelle mani di pazienti obesi. L'eccesso di tessuto adiposo oscura le vene.

Tessuto adiposo in eccesso

• La sfida: Un eccesso di tessuto adiposo può oscurare le vene (ad esempio le vene sul dorso della mano e la vena brachiale profonda), complicando la palpazione e l'accesso.
• Soluzione: L'inserimento EV ecoguidato può essere vantaggioso per identificare le vene più profonde e migliorare il successo al primo tentativo. Scegliere un catetere più lungo per un corretto accesso venoso.

Diversi siti venosi

• La sfida Nei pazienti obesi, i tradizionali siti di accesso venoso potrebbero essere meno praticabili.
• Soluzione: Esplorare siti alternativi come la parte interna del polso (ovvero la faccia volare) e la vena cefalica tra i muscoli deltoide e pettorale. Vene prominenti si trovano spesso sulle spalle, sulla parte superiore del busto o sul seno dei pazienti obesi. Sebbene non siano ideali per infusioni prolungate, questi siti possono offrire un accesso immediato e temporaneo utilizzando una flebo di piccolo calibro. Dopo l'idratazione, i siti venosi più convenzionali potrebbero diventare più accessibili.

Se i tradizionali siti di accesso venoso non sono praticabili, si possono utilizzare siti alternativi, come la parte interna del polso (ad esempio la parte volare).

A) Le vene toraciche superficiali prominenti sono adatte alla cannulazione di emergenza in pazienti con accesso venoso difficile agli arti superiori o inferiori. B) Cannulazione EV nella spalla di un paziente obeso.

Cannulazione endovenosa di una vena della spalla in un paziente obeso

A) Esempio di vena della spalla adatta alla cannulazione. B) Inserire l'ago con un angolo di 10-30 gradi rispetto alla pelle. C) Presenza di sangue nella camera di ritorno di fiamma. D) Infilare il catetere sopra l'ago nella vena, far avanzare il sistema ago-catetere nella vena e ritrarre l'ago. E) Collegare il tubo EV al catetere.

I siti di accesso venoso, come le vene del torace e delle spalle, dovrebbero essere riservati solo alle situazioni in cui non siano disponibili altri siti più convenzionali.

Rischio di complicanze

• La sfida Il tessuto adiposo aumenta la probabilità di infiltrazione o stravaso di liquido EV.
• Soluzione: Controllare frequentemente il sito di inserimento della flebo per individuare eventuali segni precoci di infiltrazione e fissare il catetere per ridurre le possibilità di movimento e spostamento.

VIDEO: https://youtu.be/YipDrKFPzok

Aggiornamenti clinici

• Bahl et al. (Journal of Infusion Nursing, 2024) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi bayesiana di 20 studi e hanno identificato L'obesità come fattore predittivo indipendente di difficoltà di accesso intravascolare (DIVA), insieme a vene non palpabili, vene non visibili e anamnesi DIVA precedente. Sulla base di questi risultati, gli autori hanno proposto il Regola SICURA (Vedere, Chiedere, Sentire, Valutare l'IMC) per identificare in modo prospettico i pazienti ad alto rischio prima del primo tentativo e raccomandare un'escalation precoce all'accesso ecoguidato piuttosto che ripetuti tentativi con punti di riferimento anatomici. Questi dati supportano la stratificazione del rischio proattiva basata sull'IMC e l'uso dell'ecografia come prima linea nei pazienti obesi per ridurre i tentativi falliti, il disagio del paziente e le complicanze.

Riferimento: Bahl A et al. Una definizione migliorata e una regola SAFE per la previsione dell'accesso intravascolare difficile (DIVA) negli adulti ospedalizzati. J Infus Nurs. 2024; 47: 96-107.