INTRODUZIONE

I blocchi nervosi periferici continui (CPNB) offrono una serie di vantaggi nel periodo perioperatorio. Queste tecniche forniscono la flessibilità per prolungare l'anestesia intraoperatoria evitando i rischi e gli effetti collaterali dell'anestesia generale. Dopo l'intervento chirurgico, i CPNB offrono un'analgesia postoperatoria estesa. Rispetto all'analgesia parenterale con oppioidi, i CPNB sono associati a analgesia superiore, consumo ridotto di oppioidi e riduzione degli effetti collaterali correlati agli oppioidi come nausea e vomito postoperatori, sedazione e depressione respiratoria. Il risultato è un'analgesia di qualità simile all'anestesia epidurale; tuttavia, con i CPNB si verificano meno ipotensione, ritenzione urinaria, prurito e limitazioni della mobilità.

Esistono anche prove a sostegno dell'effetto benefico dei CPNB sui modelli di sonno postoperatorio e sulla funzione cognitiva, nonché sulla riabilitazione precoce. La simpatectomia concomitante è ideale dopo chirurgia microvascolare, reimpianto e a lembo libero, nonché per il trattamento dell'iniezione intra-arteriosa accidentale di farmaci. L'analgesia estesa può essere fornita anche ai pazienti con dolore cronico ea quelli che necessitano di cure palliative per malattie terminali. Infine, l'uso preoperatorio può ridurre la sensazione dell'arto fantasma nei pazienti sottoposti ad amputazione.

Nonostante questi vantaggi, i CPNB sono stati storicamente relativamente sottoutilizzati. Questa precoce mancanza di popolarità era multifattoriale; tuttavia, è probabile che abbiano contribuito apparecchiature CPNB inadeguate. Lo sviluppo di aghi CPNB, cateteri e tecnologia di localizzazione dei nervi è stato essenziale per l'uso sicuro e il progresso di queste tecniche di anestesia regionale. Questo capitolo riassume le apparecchiature necessarie per l'anestesia continua del plesso e esaminerà la cronologia dello sviluppo delle moderne apparecchiature CPNB.

CONSIDERAZIONI PREBLOCCO

Stanza del blocco

Un catetere perineurale può essere posizionato in una stanza di blocco proprio mentre la procedura del paziente precedente sta finendo. Ciò migliora l'efficienza e il flusso della sala operatoria. Una stanza di blocco consente di immagazzinare e immagazzinare le forniture e i monitor discussi in seguito in un unico luogo. La stanza di blocco dovrebbe essere una stanza pulita e semi-sterile nelle immediate vicinanze della sala operatoria.

Blocco carrello

Tabella 1 delinea le forniture di block cart necessarie per l'esecuzione dei CPNB. Le forniture sono sterili ove applicabile.

Controllo

I pazienti che ricevono un catetere perineurale spesso ricevono sedazione e grandi dosi di anestetico locale. Dovrebbero avere i monitor standard dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) applicati. Inoltre, questi pazienti devono essere monitorati da un individuo con conoscenze e abilità di rianimazione con supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS).

Farmaci e attrezzature per la rianimazione

Durante il posizionamento di un CPNB possono verificarsi numerose complicazioni potenzialmente letali. Tabella 2 elenca i farmaci e le attrezzature per la rianimazione che dovrebbero essere prontamente disponibili.

premedicazione e sedazione

Tabella 3 elenca vari agenti che possono essere utilizzati per fornire sedazione e analgesia per il posizionamento del catetere perineurale. La maggior parte sostiene l'uso della sedazione leggera, consentendo così la comunicazione con il paziente in merito ai potenziali effetti collaterali.

Iniziazione del blocco di soluzioni anestetiche locali e adiuvanti

Una varietà di anestetici locali dovrebbe essere disponibile sul carrello dei blocchi per avviare il blocco nervoso. Gli agenti a breve durata d'azione come la lidocaina o la mepivacaina consentono un rapido inizio ma un recupero precoce del blocco sensomotorio. Ciò facilita la valutazione tempestiva della funzione neurologica dopo l'intervento chirurgico e prima di iniziare un'infusione perineurale continua. L'inizio del blocco con agenti a lunga durata d'azione come bupivacaina o ropivacaina prolunga la durata dell'anestesia densa e dell'analgesia. La ropivacaina viene spesso scelta al posto della bupivacaina per il suo profilo di sicurezza più favorevole. Le soluzioni concentrate forniscono un'efficace anestesia e analgesia intraoperatoria. Le soluzioni di anestetico locale diluito possono fornire un'anestesia sensoriale selettiva riducendo al minimo il blocco motorio dopo l'intervento chirurgico.

Se appropriato, alla soluzione di anestetico locale viene aggiunta epinefrina 1:200,000 o 1:400,000. L'epinefrina funge da marker dell'iniezione intravascolare e può limitare l'assorbimento sistemico dell'anestetico locale perineurale.

Ulteriori adiuvanti come clonidina e desametasone sono stati utilizzati per aumentare la durata e la qualità dell'analgesia.

Infusione Continua

Il blocco nervoso viene in genere mantenuto con un'infusione continua di anestetico locale diluito a lunga durata d'azione. I boli controllati dal paziente vengono spesso aggiunti all'infusione continua per aumentare l'analgesia. La soluzione di anestetico locale deve essere preparata in un ambiente pulito, ad esempio in una farmacia utilizzando un banco da lavoro a flusso laminare. Ridurre al minimo la contaminazione batterica è fondamentale per ridurre la probabilità di complicanze neurologiche infettive.

SISTEMI AGO E CATETERE

Prospettiva storica

Il primo rapporto del CPNB è attribuito al lavoro di Ansbro del 1946 (Figure 1 ). Attaccò un ago smussato malleabile al tubo di iniezione e a una siringa. L'ago è stato posizionato alla cieca nell'area sopraclavicolare lateralmente alle pulsazioni dell'arteria succlavia e a circa 1 cm dalla cefalea al punto medio della clavicola. Un tappo di sughero da una lattina di etere è stato utilizzato per fissare l'ago in posizione. Iniezioni intermittenti di procaina sono state somministrate a 27 pazienti per prolungare la durata dell'anestesia intraoperatoria fino a 4 ore e 20 minuti.

Quasi un quarto di secolo dopo, DeKrey et al, Winnie e Selander riportarono blocchi continui perivascolari, interscalenici e ascellari del plesso brachiale succlavio (Figure 2 ), rispettivamente. In tutti i rapporti, gli autori hanno utilizzato un set di ago e cannula di tipo endovenoso. Il plesso brachiale è stato identificato con una tecnica di parestesia o pop fasciale, l'ago interno è stato rimosso e la cannula di plastica esterna è stata fatta avanzare in una posizione perineurale.

Sebbene questi primi resoconti riguardassero principalmente dispositivi "cannula sull'ago", le descrizioni successive includevano anche apparecchiature "catetere attraverso l'ago". Nella prima segnalazione di un blocco continuo degli arti inferiori, Brands e Callahan hanno eseguito blocchi continui del plesso lombare che sono durati da 72 a 96 ore per i pazienti che hanno subito fratture del collo del femore. Gli autori hanno utilizzato un ago calibro 18, lungo 15 cm e il metodo della perdita di resistenza per identificare il compartimento psoas del plesso lombare e successivamente hanno infilato un catetere epidurale attraverso l'ago.

L'identificazione di importanti caratteristiche neuroanatomiche è avvenuta in concomitanza con la descrizione di questi primi CPNB. Questa conoscenza è stata determinante per l'ulteriore comprensione dell'anatomia del plesso e per lo sviluppo di tecniche di anestesia regionale continua. Documenti storici sono stati pubblicati da Winnie, Thompson e Rorie che delineano l'esistenza di una guaina del plesso brachiale e suggeriscono il potenziale per l'anestesia continua del plesso. Tuominen et al. hanno fornito prove precoci della sicurezza delle infusioni continue di anestetico locale nel plesso quando hanno studiato i livelli ematici di bupivacaina durante l'infusione continua del plesso brachiale ascellare.

Riflettendo la popolarità delle tecniche di parestesia, pop fasciale e perdita di resistenza dagli anni '1970 all'inizio degli anni '1990, la maggior parte delle successive segnalazioni di CPNB prevedeva anche l'uso di aghi e cannula di tipo endovenoso (dispositivi cannula su ago ) così come aghi e cateteri di tipo epidurale (attrezzature catetere-aghi).

FIGURA 1. R: L'apparecchio è costituito da una siringa Luer lock da 10 ml e dalla valvola a due vie utilizzata nel metodo caudale continuo Hingson-Edwards. Il tubo può essere di qualsiasi lunghezza desiderata (18 pollici sono sufficienti). Viene utilizzato un ago malleabile (Becton-Dickinson & Company) che è stato limato fino all'estremità smussata per prevenire la perforazione dei vasi sanguigni. Un tappo di sughero da un etere può completare l'apparato. B: Apparecchio con ago attraverso il tappo, solitamente da 4 a 6 cm. C: Vista ravvicinata dell'ago smussato attraverso la protezione in sughero. Il tappo, posizionato a filo con la pelle nella zona sopraclavicolare, impedisce all'ago di entrare più in profondità. D: Ago in posizione nell'area sopraclavicolare. Il tappo impedisce lo spostamento verso l'interno e lo tiene in posizione verticale.

FIGURA 2. A, B: La cannula Venflon.

Sviluppo di sistemi isolati

Alla fine degli anni '1970, nella letteratura sull'anestesia regionale è emersa la preoccupazione sul potenziale che gli aghi a smusso lungo e la tecnica di parestesia causassero complicazioni neurologiche. L'introduzione delle tecniche di stimolazione nervosa ha portato a un calo della popolarità dei metodi di parestesia, pop fasciale e perdita o resistenza a favore dell'identificazione delle strutture neurali mediante elettrolocalizzazione. Aghi non isolati a smusso corto potrebbero essere utilizzati con stimolatori nervosi; tuttavia, si è scoperto che gli aghi isolati forniscono un'uscita di corrente più focalizzata e di conseguenza una localizzazione più accurata delle strutture neurali. Quando le tecniche di stimolazione nervosa sono diventate un uso più diffuso negli anni '1990, sono diventati disponibili aghi per iniezione singola isolati in commercio, ma il design degli aghi e dei cateteri CPNB inizialmente non è riuscito a tenere il passo. Per molti anni, i professionisti dell'anestesia regionale hanno assemblato apparecchiature per accesso endovenoso, spinale ed epidurale per creare il proprio apparato CPNB isolato.

Numerosi rapporti hanno descritto il collegamento di un ago e una cannula per via endovenosa a una fonte di corrente per consentire la stimolazione nervosa. Ad esempio, Anker-Moller et al. hanno adattato un set di ago e cannula per via endovenosa calibro 14 (Viggo, Svezia) per fornire un blocco del nervo femorale continuo. Lo stimolatore nervoso è stato fissato all'interno del mozzo dell'ago di metallo. Il nervo femorale è stato identificato con l'assistenza di uno stimolatore nervoso, l'ago interno è stato rimosso ed è stato inserito un catetere epidurale calibro 16 (Portex, Regno Unito) attraverso la cannula endovenosa (Figure 3 ).

Ben-David et al. hanno inserito l'ago di metallo di un catetere endovenoso calibro 20 (Venflon, Viggo, Svezia) all'interno dell'estremità prossimale di un ago per pressione venosa centrale calibro 16 (Secalon, Viggo, Svezia). Hanno attaccato l'elettrodo negativo dello stimolatore nervoso all'ago metallico esposto del catetere endovenoso calibro 20 e hanno ottenuto una stimolazione adeguata durante il blocco del plesso lombare. La cannula venosa centrale sopra l'ago è stata quindi fatta avanzare oltre la punta dell'ago e utilizzata per il blocco continuo del plesso lombare (Figure 4 ).

Concepcion ha avvolto lo stiletto di un ago spinale calibro 26 attorno all'introduttore metallico di una tipica cannula endovenosa sopra l'ago. Una clip a coccodrillo è stata quindi fissata allo stiletto per consentire la stimolazione elettrica utilizzando uno stimolatore nervoso.

Prosser ha ideato un altro metodo per fornire la stimolazione nervosa durante i CPNB per i pazienti pediatrici. Questo autore ha collegato un elettrodo jack plug al mozzo di una cannula endovenosa (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Irlanda) per stabilire un contatto elettrico tra lo stimolatore nervoso e l'ago metallico centrale del set endovenoso (Figure 5 ). Il teflon circostante^®-guaina rivestita isolava tutto tranne la punta della cannula. Questo adattamento ha avuto successo con cateteri endovenosi calibro 20, 22 e 24 e di conseguenza era ideale per la popolazione pediatrica.

Avanzando ulteriormente l'anestesia regionale pediatrica, Tan et al hanno utilizzato un set di cateterizzazione dell'arteria radiale (#RA-04120; Arrow, Reading, PA) con una cannula calibro 20 su un ago calibro 22, a parete sottile, smussato corto per ascellare continuo blocco del plesso brachiale. Il set aveva un filo a molla integrale da 0.018 pollici che questo gruppo collegava tramite una clip a coccodrillo al polo negativo di uno stimolatore nervoso per consentire l'elettrolocalizzazione del plesso brachiale. Utilizzando una tecnica di Seldinger, il filo guida è stato quindi fatto avanzare e utilizzato per dirigere la cannula nella guaina del plesso brachiale.

FIGURA 3. A: Posizionamento della cannula di infusione. Stimolatore nervoso collegato al trocar (vista laterale). B: Il catetere viene inserito attraverso la cannula di infusione (vista laterale).

FIGURA 4. La figura mostra un ago da 21 gauge inserito nell'estremità prossimale del catetere per la misurazione della pressione venosa centrale Secalon (Viggo, Svezia) da 16 gauge. Il contatto metallico tra l'ago più piccolo e quello più grande permette di trasmettere un impulso elettrico alla punta dell'ago Secalon. Una pinza a coccodrillo dello stimolatore elettrico è fissata all'asta dell'ago da 21 gauge. Un tubo di prolunga endovenoso si inserisce nel raccordo dell'ago da 21 gauge.

FIGURA 5. A: Elettrocatetere per stimolatore nervoso periferico dotato di (a) connettori standard a pressione e jack; (b) connettori modificati, con il bottone a pressione sostituito da un secondo jack. B: Contatto elettrico tra la cannula metallica centrale dell'Abbocath e il jack originale dell'elettrocatetere.

Allo stesso modo, l'attrezzatura spinale ed epidurale è stata adattata per CPNB eseguiti con stimolatori nervosi. Diversi gruppi hanno posizionato una cannula endovenosa calibro 18 su un ago spinale calibro 22 per fornire isolamento alla parte distale dell'ago. Una fonte di corrente è stata quindi attaccata all'ago di metallo prossimale nudo e l'anestetico locale è stato iniettato all'identificazione delle strutture neurali. La cannula è stata quindi estratta dall'ago spinale nello spazio perineurale e utilizzata per l'infusione continua di anestetico locale per un massimo di 2 giorni.

In alternativa, sono stati utilizzati aghi spinali e microcateteri. I microcateteri spinali, tuttavia, erano di dimensioni così ridotte che l'iniezione era difficile ed erano inclini a piegarsi. Questa apparecchiatura è stata infine ritirata dal mercato a causa della neurotossicità associata all'anestesia spinale continua.

Sebbene questi modelli consentissero la stimolazione nervosa attraverso un ago isolato, esistevano ancora numerosi inconvenienti. Sono stati necessari molti passaggi tra l'identificazione del nervo e l'infilatura del catetere. Ciò ha aumentato il rischio di smarrimento del catetere e la probabilità di commettere una violazione della sterilità. Nonostante l'isolamento fornito da una cannula di tipo endovenoso su un ago di metallo, l'area non isolata della punta distale dell'ago era di dimensioni significative e poteva influire negativamente sull'accuratezza della posizione del nervo. Sfortunatamente, in questi sistemi autoassemblanti, la cannula raramente ha fornito una perfetta aderenza sull'ago. Inoltre, c'era una continua preoccupazione per il rischio di complicanze neurologiche da aghi di tipo endovenoso a smusso lungo. Infine, la forma della punta dell'ago non facilitava l'infilatura del catetere in direzioni diverse da quelle parallele al percorso dell'ago.

L'aumento degli sforzi nello sviluppo delle apparecchiature CPNB e l'introduzione della più sicura ropivacaina anestetico locale a lunga durata d'azione (Astra, Westborough, MA) negli anni '1990 hanno ulteriormente stimolato l'espansione delle tecniche CPNB.

I sistemi di cannula su ago disponibili in commercio sono stati sviluppati e commercializzati da varie aziende. B. Braun ha introdotto un set che consisteva in una cannula su un ago a smusso corto con un catetere di accompagnamento. Il vantaggio era che i componenti erano progettati per combaciare perfettamente (Figure 6 ). Sia Pajunk (Geisengen, Germania) che B. Braun hanno successivamente sviluppato sistemi che prevedevano un ago a smusso corto con un filo integrato per la stimolazione nervosa e con tubi di collegamento per aspirazione e iniezione simultanee (Figure 7 ). C'era un catetere di accompagnamento che poteva essere infilato attraverso la cannula. Alcuni produttori hanno offerto l'opzione di una punta dell'ago Sprotte o Facet e una varietà di dimensioni, alcune adatte ai pazienti pediatrici. Le prime apparecchiature Arrow prevedevano un ago a punta di proiettile per una maggiore sensazione di penetrazione fasciale e una riduzione teorica del danno neurologico (Figure 8 ).

Moderni sistemi isolati

Il successivo progresso nello sviluppo di apparecchiature CPNB isolate ha riguardato i sistemi catetere-attraverso l'ago (cioè, Contiplex^® Tuohy, B. Braun Medical, Bethlehem, PA e Plexolong^®, Pajunk). Un ago di Tuohy è stato isolato lungo la sua lunghezza ad eccezione di un'area puntiforme nella sua punta più distale. Un filo stimolante è stato attaccato all'ago. I primi prototipi prevedevano un filo staccabile con una clip a coccodrillo su un'estremità e una spina per uno stimolatore nervoso all'altra estremità (Figure 9 ). Nei modelli successivi, il filo stimolatore è stato fissato in modo permanente all'ago di metallo (Figure 10 e 11). Questo filo fungeva anche da marcatore per la faccia aperta dello smusso dell'ago distalmente. Sono stati inclusi un catetere epidurale multiorifizio calibro 20 e un connettore. La punta distale curva dell'ago di Tuohy ha facilitato l'avanzamento del catetere parallelamente al nervo(i) in questione. Sono state prodotte varie lunghezze dell'ago, consentendo il CPNB di nervi di varie profondità. Sono state prodotte anche punte per aghi Sprotte e Facet per consentire l'infilatura del catetere con vari approcci angolari dell'ago.

Alcune apparecchiature CPNB (Contiplex Tuohy) incorporano un adattatore con una testa Luer lock e una valvola emostatica che può essere montata sull'estremità prossimale dell'ago (Figure 10 ). L'adattatore ha un diaframma centrale che consente il passaggio di un catetere attraverso una porta separata da quella in cui avvengono l'aspirazione e l'iniezione. Ciò elimina la necessità di scollegare l'apparecchiatura e riduce al minimo la probabilità di movimento dell'ago, spostamento del catetere e guasto del blocco secondario. Questo adattatore ha anche un braccio laterale collegato a un tubo di prolunga che consente l'aspirazione continua del sangue e l'iniezione della soluzione da parte di un assistente.

FIGURA 6. Kit per infusione del plesso brachiale utilizzato in questo studio (Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.). La cannula introduttrice è di calibro 18, con un catetere di 0.85 mm di diametro, che viene inserito nella guaina del plesso brachiale ascellare. L'ago all'interno della cannula è di tipo a smusso corto (30°).

FIGURA 7. A: Pajunk MiniSet® costituito da un design cannula sull'ago e cavo stimolante integrato e tubo di estensione. B: punta dell'ago distale a smusso corto e cannula Pajunk MiniSet. (Usato con il permesso di Pajunk, Geisengen, Germania.)

FIGURA 8. Catetere per plesso brachiale Arrow a dose singola o continua.

I cateteri inizialmente fabbricati per uso epidurale sono stati adattati per CPNB. Sono adatti per questa applicazione in quanto non irritanti e flessibili e generano un attrito minimo durante il passaggio attraverso gli aghi. I contrassegni graduati forniscono un indicatore della profondità di inserimento e la radiopacità fornisce un metodo aggiuntivo per confermare la posizione del posizionamento. Alcuni sostengono l'uso di cateteri con stiletto, ritenendo che siano più facili da far avanzare; tuttavia, questi possono causare traumi maggiori ai tessuti o ai vasi sanguigni. I cateteri multiorifizio hanno una punta distale chiusa e tre aperture distali (0.5, 1.0 e 1.5 cm dalla punta). I cateteri a orifizio singolo hanno un'unica apertura all'estremità distale del catetere (Figure 12 ). I cateteri multiorifizio forniscono una migliore diffusione della soluzione di anestetico locale somministrata tramite bolo; di conseguenza, sono associati a una migliore analgesia rispetto ai cateteri a orifizio singolo.

FIGURA 9. Sistema Tuohy isolato da 18 gauge (Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA). L'inserto mostra una testina Luer lock con diaframma centrale all'estremità prossimale dell'ago.

FIGURA 10. Il Contiplex® Tuohy (B. Braun, Melsungen AG, Germania) è costituito da un ago Tuohy isolato con una punta non isolata, un filo stimolante integrato, un tubo di estensione e un connettore con una valvola emostatica che consente l'inserimento di un catetere. Questo design consente la stimolazione nervosa, l'aspirazione e l'iniezione simultanee e consente un ago immobile durante l'inserimento del catetere. (Usato con il permesso di Holly Evans, MD.)

FIGURA 11. R: Il sistema Plexolong® (Pajunk, Geisengen, Germania) incorpora un ago isolato, un filo stimolante integrato e un tubo di prolunga. B: La punta di Plexolong Tuohy. C: La punta Plexolong Sprotte. D: La punta della sfaccettatura Plexolong (o smussata corta). E: Il catetere Plexolong con dispositivo thread-assist. (Usato con il permesso di Pajunk, Geisengen, Germania.)

Cateteri stimolanti

I cateteri stimolanti forniscono la capacità di condurre la corrente alla loro estremità distale. Sono stati sviluppati come strumento per valutare la vicinanza della punta distale del catetere alle strutture neurali e nel tentativo di ridurre la probabilità di fallimento del blocco secondario. In uno dei primi rapporti pubblicati, Sutherland ha utilizzato un catetere ureterale del diametro esterno di 1.0 mm (Portex-Boots, Kent, Regno Unito) con uno stiletto di metallo. Questo autore ha adattato il catetere rimuovendo 50 mm dalla sua punta distale e reinfilando lo stiletto di metallo in modo che sporgesse appena dall'estremità distale (Figure 12 ). La parte prossimale dello stiletto è stata ripiegata sull'estremità prossimale del catetere per mantenere la lunghezza corretta e per facilitare una connessione elettrica allo stimolatore nervoso. Questa attrezzatura è stata utilizzata con successo per il blocco del nervo sciatico continuo dopo un intervento chirurgico al piede.

Boezaart et al hanno successivamente descritto il loro adattamento di un catetere epidurale rinforzato con filo metallico per l'uso come catetere stimolante. Hanno usato un poliuretano (Tecothane^®) catetere termoplastico con un rinforzo interno a molla in acciaio e uno stiletto in acciaio inossidabile non ferromagnetico (Arrow Theracath^®) e rimosso parte del catetere esterno per fornire una punta metallica sguainata di 5 mm. Questi autori hanno descritto la rimozione dello stiletto interno da un ago Tuohy calibro 17 non isolato e l'avanzamento del catetere epidurale attraverso l'ago in modo tale che la punta metallica del catetere non entrasse in contatto con l'ago metallico. Ciò ha consentito efficacemente l'elettrolocalizzazione durante il posizionamento dell'ago e del catetere per il blocco continuo del plesso brachiale interscalenico. Una modifica successiva ha comportato l'aggiunta di un ago isolato con uno stiletto metallico interno al set (StimuCath^®, Freccia Internazionale). Ulteriori revisioni hanno portato all'aggiunta di una clip a coccodrillo per consentire il collegamento diretto a uno stimolatore nervoso (Figure 13 ) e, più recentemente, l'aggiunta di un filo stimolante integrato attaccato all'ago.

Sebbene questo catetere stimolante fosse un progresso significativo, esistevano diverse limitazioni. Lo smusso dell'ago era più affilato rispetto alle apparecchiature di altri produttori ed era associato alla preoccupazione per le lesioni neurali. L'opacità dei cateteri blu calibro 20 e bianco calibro 19 ha reso difficile l'identificazione del sangue aspirato. Il segmento relativamente grande non isolato sulla punta distale dell'ago potrebbe ridurre l'accuratezza dell'identificazione del nervo. E c'era il rischio che l'area del filo esposto sulla punta distale del catetere potesse srotolarsi in vivo se tagliata o traumatizzata.

Nel tentativo di affrontare alcune di queste carenze, Kick et al hanno sviluppato un altro catetere stimolante (Stimulong^® Catetere Set, Pajunk) e ha riportato la sua affidabilità in una serie di 10 blocchi del plesso brachiale sopraclavicolare (Figure 14A e 14B). Consisteva in un catetere in poliammide calibro 20, a foro singolo, da 400 mm con uno stiletto conduttore rimovibile a permanenza da 405 mm. Il mandrino di filo metallico è stato isolato con rivestimento in teflon lungo la sua lunghezza ad eccezione dello 0.3 mm distale. L'estremità prossimale aveva un tappo per consentire il collegamento a uno stimolatore nervoso. La successiva modifica ha comportato l'incorporazione di un filo integrato all'interno del catetere (Stimulong Plus®, Pajunk) (Figure 15 ).

FIGURA 12. Un catetere multiorifizio a punta chiusa (in alto) e un catetere a orifizio singolo a punta aperta (in basso). 

FIGURA 13. Catetere accorciato con stiletto che sporge appena dall'estremità distale (riquadro) e ripiegato per mantenere la posizione all'estremità prossimale. Il collegamento elettrico viene effettuato facendo scorrere un tubo metallico saldamente aderente sull'estremità prossimale del catetere.

FIGURA 14. A: Il catetere stimolante con filo integrato, Stimulong Plus® (Pajunk, Geisengen, Germania), è mostrato con il suo connettore a vite. Il connettore accetta un cavo elettrico e un tubo di prolunga. B: La punta del catetere stimolante Stimulong Plus è mostrata con la sua punta dorata conduttiva. (Usato con il permesso di Pajunk, Geisengen, Germania.)

FIGURA 15. A: Una pinza a coccodrillo si collega a un segmento non isolato sull'estremità prossimale dell'ago del sistema StimuCath® (Arrow International, Reading, PA). B: Il sistema StimuCath è costituito da un ago con punta Tuohy isolata, un catetere stimolante e un connettore con pinza a coccodrillo. C: La pinza a coccodrillo viene rimossa dall'ago e fissata all'estremità prossimale del catetere. Ciò fornisce corrente elettrica all'estremità distale del catetere. D: La punta dell'ago Tuohy con un segmento non isolato lungo 5 mm è visibile insieme all'estremità distale del catetere stimolante StimuCath.

I cateteri stimolanti sono stati confrontati con i cateteri non stimolanti per CPNB. Un catetere stimolante è associato a un minor consumo di anestetico locale ea una ridotta richiesta di analgesia aggiuntiva con oppioidi; tuttavia, potrebbe essere tecnicamente più difficile da posizionare sotto la guida ecografica.

Sistemi ecogeni

L'uso degli ultrasuoni per assistere nel posizionamento dei CPNB è ora di routine. Di conseguenza, molti produttori hanno incorporato caratteristiche ecogene nelle loro apparecchiature CPNB. B. Braun incorpora riflettori laser nell'ago della loro serie Contiplex Ultra. I cateteri Pajunk sono rinforzati con filo metallico e contengono strisce di radiocontrasto all'estremità distale.

SISTEMI DI LOCALIZZAZIONE DEI NERVI

Stimolatore nervoso

Gli stimolatori nervosi generano una corrente elettrica che passa attraverso la punta di un ago isolato o un catetere stimolante per stimolare un nervo/plesso. Si cerca una contrazione motoria appropriata per il nervo in questione. I limiti di questa tecnica devono essere apprezzati. Gli studi sui blocchi nervosi eseguiti sia con la stimolazione nervosa che con la guida ecografica hanno dimostrato che la punta di un ago può entrare in contatto con un nervo senza provocare una contrazione motoria. Inoltre, la punta dell'ago può trovarsi all'interno di un nervo anche quando non vi è alcuna contrazione del motore a una corrente relativamente bassa.

Ultrasuono

L'anatomia neurale e perineurale può essere visualizzata con l'imaging a ultrasuoni. Si possono vedere varianti anatomiche. È possibile stimare la posizione precisa e la profondità delle strutture neurali. Le strutture e la vascolarizzazione circostanti possono essere identificate ed evitate. Un'immagine dell'ago del blocco nervoso, del catetere e dell'iniezione di anestetico locale può essere vista in relazione al nervo/plesso in tempo reale. Sebbene associati alla necessità di ulteriore formazione dell'operatore e maggiori spese per le apparecchiature, i potenziali vantaggi degli ultrasuoni includono un maggiore successo del blocco e una riduzione delle complicazioni. Ulteriori dettagli sono forniti nei relativi capitoli.

Sistema di posizionamento globale (Ultrasonix)

Una delle più recenti tecniche di localizzazione dei nervi prevede l'uso di un sistema di posizionamento globale (ad esempio, SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Canada). Sia l'ago che la sonda a ultrasuoni contengono sensori. Di conseguenza, lo schermo dell'ecografia visualizza la traiettoria prevista dell'ago e la posizione in cui l'ago si intersecherà con il fascio di ultrasuoni.

Altro: Fluoroscopia, Parestesie, Click fasciale

Ci sono ulteriori tecniche di localizzazione del nervo. La fluoroscopia utilizza l'imaging a raggi X continui per localizzare una struttura ossea vicina. Quando appropriato, l'iniezione di colorante di contrasto può essere utilizzata per delineare la posizione delle strutture perineurali.

La tecnica di parestesia prevede l'avanzamento dell'ago del blocco nervoso per contattare un nervo/plesso. Sebbene possa risultare una parestesia sensoriale, non è garantita. Di conseguenza, la tecnica di parestesia può essere imprecisa e potenzialmente dannosa.

La tecnica del clic fasciale comporta una sensazione tattile di "pop" quando un ago del blocco nervoso penetra negli strati fasciali. Sebbene questa tecnica possa essere utilizzata per blocchi di campo (ad esempio, fascia iliaca), la sua precisione per la localizzazione del nervo è limitata.

CONSIDERAZIONI POSTBLOCCO

Sistemi di fissaggio del catetere

Una delle eziologie più comuni del fallimento secondario del CPNB riguarda lo spostamento del catetere. Varie tecniche possono essere utilizzate per ridurre la possibilità di spostamento del catetere. Il tunneling sottocutaneo del catetere può essere utilizzato in posizioni adeguate. Un adesivo liquido può essere applicato dove il catetere esce dalla pelle e sotto la medicazione occlusiva trasparente. Esistono medicazioni adesive specificamente progettate per fissare un catetere alla pelle (ad es. Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Danimarca).

Pompe di infusione

La pompa per infusione selezionata deve essere affidabile e precisa. Deve contenere un volume appropriato di soluzione di anestetico locale per la durata prevista dell'infusione. La pompa deve essere regolabile e avere la capacità di fornire un'infusione continua così come boli controllati dal paziente a intervalli di tempo specifici. Queste caratteristiche consentono di adattare il CPNB alle mutevoli esigenze dei pazienti.

Le pompe per infusione perineurali ambulatoriali devono essere affidabili, precise e di dimensioni compatte. Sono disponibili pompe elettroniche o elastomeriche per uso ambulatoriale. Alcuni sono usa e getta, mentre altri sono riutilizzabili e devono essere restituiti dal paziente all'ospedale.

Follow-up del paziente

I pazienti con cateteri perineurali devono essere seguiti quotidianamente. Il sito del catetere viene ispezionato per verificarne la pulizia, l'integrità e il possibile spostamento. Il sito del catetere viene valutato per segni di infezione, come arrossamento, calore o secrezione purulenta. Viene valutata l'adeguatezza dell'analgesia e vengono apportate modifiche al piano di gestione del dolore. Il paziente viene istruito sulla cura dell'estremità intorpidita e sulle strategie di prevenzione delle cadute, se applicabili. Si cercano sintomi di tossicità da anestetico locale. La funzione della pompa viene rivista.

Cateteri perineurali ambulatoriali

I pazienti ambulatoriali vengono quotidianamente contattati telefonicamente, momento in cui viene eseguito il follow-up delineato in precedenza. La procedura per la rimozione del catetere viene discussa ed eseguita dal paziente e dal caregiver del paziente a casa. Le pompe monouso vengono gettate nella spazzatura, mentre le pompe non monouso vengono restituite di persona o spedite all'ospedale.

CONCLUSIONE

Questo capitolo mette in evidenza l'attrezzatura necessaria per un'infusione perineurale sicura ed efficace di soluzioni di anestetico locale. Lo sviluppo di sistemi specializzati di ago e catetere per questo scopo è stato inizialmente lento; tuttavia, i sistemi attualmente disponibili sono affidabili e applicabili alla maggior parte delle situazioni cliniche. Quando si considerano i deterrenti all'adozione più diffusa dei CPNB, in passato è stata spesso citata la mancanza di formazione degli operatori. Attualmente sono disponibili numerose opportunità di apprendimento, inclusi corsi pratici, precettori, realtà virtuale e formazione sulla simulazione. C'è stato anche un miglioramento nella formazione di pazienti e chirurghi per quanto riguarda i potenziali benefici dei CPNB. Tuttavia, persiste qualche preoccupazione sui potenziali effetti collaterali, tra cui lesioni ai nervi e cadute. Sebbene la ricerca in corso abbia migliorato la nostra comprensione del meccanismo della lesione nervosa correlata all'anestesia regionale, sono necessarie ulteriori informazioni. Altri fattori che limitano l'applicazione clinica dei CPNB possono essere istituzionali e dovrebbero essere affrontati a livello locale. Questi includono la pressione del tempo nelle sale operatorie occupate, la mancanza di assistenti qualificati per le prestazioni in blocco, la mancanza di fondi per le attrezzature o la mancanza di supporto per l'assistenza postoperatoria.

Aggiornamenti clinici

Johnstone e altriCurr Opin Anaesthesiol, 2024Gli autori riassumono le recenti strategie per ottimizzare l'anestesia regionale a dose singola e continua, ponendo l'accento sulla nomenclatura standardizzata, sulla formazione di base per il blocco "Piano A" e sul consenso internazionale sull'anatomia ecografica essenziale per migliorare la sicurezza e la riproducibilità. Riportano che il desametasone perineurale prolunga la durata del blocco con un effetto plateau a 4 mg (8 mg IV), discutono il perfezionamento dei volumi minimi efficaci di anestetico locale e mettono in evidenza le tecnologie emergenti, come l'ecografia assistita dall'intelligenza artificiale (ad esempio, ScanNav) e i sistemi di tracciamento dell'ago, per migliorare l'accuratezza del blocco e i risultati formativi.

Finneran et al. (Curr Opin Anaesthesiol, 2023Gli autori esaminano i progressi nel blocco nervoso periferico continuo ambulatoriale (cPNB), evidenziando come la sostituzione delle infusioni continue basali con boli automatizzati, in particolare per i cateteri popliteo-sciatici, riduca il consumo di anestetico locale, migliorando inaspettatamente l'analgesia e diminuendo l'uso di oppioidi durante l'infusione attiva. Descrivono inoltre l'uso di timer di ritardo all'avvio dopo la somministrazione iniziale di anestetico locale a lunga durata d'azione per prolungare la durata effettiva dell'infusione e delineano alternative emergenti, come la stimolazione nervosa periferica percutanea e la crioneurolisi, per un'analgesia prolungata.