Hiroaki Murata, Tatsuo Nakamoto, Takayuki Yoshida e Manoj K. Karmakar
INTRODUZIONE
Tradizionalmente, blocco del plesso lombare (LPB) viene eseguito utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie per identificare il sito per l'inserimento dell'ago e suscitare la contrazione del muscolo quadricipite in risposta all'elettrolocalizzazione del nervo, come descritto nel capitolo guidato dallo stimolatore nervoso. Le principali sfide nella realizzazione di LPB riguardano la profondità alla quale si trova il plesso lombare e le dimensioni del plesso, che richiede un grande volume di anestetico locale per il successo. A causa della posizione anatomica profonda del plesso lombare, piccoli errori nella stima del punto di riferimento o errori di calcolo dell'angolo durante l'avanzamento dell'ago possono causare il posizionamento dell'ago lontano dal plesso o in posizioni indesiderate. Pertanto, il monitoraggio del percorso dell'ago e del posizionamento finale della punta dell'ago dovrebbe aumentare la precisione del posizionamento dell'ago e l'erogazione dell'anestetico locale. Sebbene la tomografia computerizzata e la fluoroscopia possano essere utilizzate per aumentare la precisione durante l'LPB, queste tecnologie sono poco pratiche nell'ambiente frenetico della sala operatoria, costose e associate all'esposizione alle radiazioni. È logico, quindi, che ecoguidato (US). LPB è interessante per la sempre maggiore disponibilità di macchine portatili e per il miglioramento della qualità delle immagini ottenute.
ANATOMIA E CONSIDERAZIONI GENERALI
LPB, noto anche come blocco compartimentale dello psoas, comprende l'iniezione di anestetico locale sul piano fasciale all'interno dell'aspetto posteriore del muscolo maggiore psoas, di solito a livello L3–4 (occasionalmente a livello L2–3 o L4–5). Poiché le radici del plesso lombare si trovano su questo piano, un'iniezione di un volume sufficiente di anestetico locale nel compartimento posteromediale del muscolo psoas provoca un blocco della maggior parte del plesso (il nervo femorale, nervo cutaneo femorale lateralee nervo otturatore). Il limite anteriore del piano fasciale che contiene il plesso lombare è formato dalla fascia compresa tra i due terzi anteriori del compartimento del muscolo psoas che origina dall'aspetto anterolaterale del corpo vertebrale e il terzo posteriore del muscolo che origina dall'aspetto anteriore dei processi trasversi. I bordi laterali e dorsali del muscolo maggiore psoas sono costituiti da quadratus lumborum rispettivamente il muscolo e il muscolo erettore della spina dorsale. Considerando la ricca vascolarizzazione dell'area paravertebrale lombare, come il ramo dorsale dell'arteria lombare, l'uso di aghi di calibro più piccolo e l'evitamento di questo blocco nei pazienti in terapia con anticoagulanti sono prudenti. LPB nei pazienti con obesità può essere impegnativo.
Per ulteriori informazioni seguire il link a Ecografia paravertebrale lombare
TECNICA IN PIANO TRASVERSALE
Indipendentemente dalla tecnica, il paziente viene posto in posizione di decubito laterale con il lato da bloccare più in alto. L'operatore deve identificare i processi trasversali su un sonogramma longitudinale (Figura 1a, b, c). Una tecnica prevede l'identificazione della superficie piana del sacro e quindi la scansione prossimale fino a quando lo spazio intervertebrale tra L5 e S1 non viene riconosciuto come un'interruzione della continuità della linea sacrale (Figura 1b). Una volta che l'operatore ha identificato il processo trasverso L5, i processi trasversali delle altre vertebre lombari sono facilmente identificati da una scansione cefalica dinamica in ordine crescente (Figura 1c, d).
FIGURA 1. (A) Posizione del trasduttore per visualizzare lo spazio paravertebrale lombare longitudinale compresi i processi trasversali. Il blocco del plesso lombare può essere eseguito con questa posizione del trasduttore utilizzando approcci sia fuori piano che in piano (vedere anche la Figura 4a). (B) Immagine ecografica longitudinale dello spazio paravertebrale lombare che mostra l'osso sacro e il processo trasverso L5. Quando la superficie dell'osso sacro scompare, la successiva struttura ossea è il processo trasversale L5. (C) Anatomia ecografica dello spazio paravertebrale lombare che mostra processi trasversali a una profondità di circa 3 cm. Le ombre acustiche dei processi trasversali sembrano un tridente. Un trasduttore ad array curvo a bassa frequenza viene utilizzato per ottimizzare l'imaging in questa posizione profonda e ottenere una visione angolare maggiore. (D) Immagine degli Stati Uniti etichettata della Figura 1C.
Le seguenti impostazioni vengono in genere utilizzate per avviare la scansione:
- Preset addominale o preset nervoso se disponibile
- Profondità: 9–12 cm
- Trasduttore ad array curvo (4–8 MHz)
- Imaging armonico dei tessuti e funzioni di imaging composto attivate quando disponibili
- Adeguamento del guadagno complessivo e compensazione del tempo
Scopri Ottimizzazione di un'immagine ecografica.
Il trasduttore è posizionato a circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana all'altezza appena cefalica della cresta iliaca e diretto leggermente medialmente per assumere un orientamento obliquo trasversale (Figura 2a). Questo approccio consente l'imaging della regione paravertebrale lombare con i muscoli psoas major, erettore spinale e quadrato lomborum; la lamina vertebrale; e la superficie anterolaterale del corpo vertebrale (Figura 2b, c, d). In questa prospettiva, il muscolo maggiore psoas appare leggermente ipoecogeno con molteplici striature iperecogene all'interno. La vena cava inferiore sulla scansione del lato destro (Figura 2e) o l'aorta addominale sulla scansione del lato sinistro può essere vista in profondità fino al muscolo maggiore dello psoas, fornendo ulteriori informazioni sulla posizione del muscolo maggiore dello psoas, che è posizionato superficiale rispetto a questi vasi. Quando si esegue la scansione a livello L2–L4, il polo inferiore del rene può essere visto come una struttura ovale che sale e scende con la respirazione (vedi Figura 2e).
FIGURA 2. (A) Posizione del trasduttore e punto di inserimento dell'ago per realizzare il blocco del plesso lombare ecoguidato nella vista obliqua trasversale utilizzando un approccio in piano. (B) Anatomia ecografica dello spazio paravertebrale lombare nella vista obliqua trasversale. La radice del plesso lombare è visibile appena sotto la lamina mentre esce dallo spazio interlaminare ed entra nell'aspetto posteromediale del muscolo psoas maggiore. (C) Percorso dell'ago nel blocco del plesso lombare ecoguidato utilizzando una vista obliqua trasversale e un approccio in piano dalla direzione laterale a quella mediale. (D) Diffusione di soluzione di anestetico locale con iniezione di blocco del plesso lombare. A causa della posizione profonda del plesso, la diffusione dell'anestetico locale potrebbe non essere sempre ben visibile. L'imaging color doppler può essere utilizzato per aiutare a determinare la posizione del njectate. (E) Immagine trasversale dello spazio paravertebrale lombare destro. L'ecografia color-doppler cattura il flusso nella vena cava inferiore. Si vede anche il rene destro.
La chiave per ottenere immagini adeguate del muscolo maggiore psoas e plesso lombare con la scansione obliqua trasversale è insonorizzare tra due processi trasversali adiacenti (lo spazio intertrasverso lombare). Questo metodo di scansione evita l'ombra acustica dei processi trasversi, che oscura il muscolo principale psoas sottostante e il forame intervertebrale (angolo tra il processo trasverso e il corpo vertebrale), e consente anche la visualizzazione del processo articolare della faccetta articolare. Poiché il forame intervertebrale si trova all'angolo tra il processo articolare della faccetta articolare e il corpo vertebrale, è possibile rappresentare le radici dei nervi lombari. L'ago può essere inserito lateralmente o medialmente al trasduttore e fatto avanzare verso l'aspetto posteriore del muscolo maggiore psoas fino a quando non si vede il contatto dell'ago con il plesso lombare o si provoca una contrazione ipsilaterale del muscolo quadricipite. L'iniezione di anestetico locale nell'area paravertebrale lombare deve essere eseguita senza forza eccessiva perché alta pressione di iniezione può portare a una diffusione epidurale indesiderata e/o a una rapida iniezione intravascolare.
Recentemente, il "metodo trifoglio" è diventato considerato uno degli approcci standard per LPB guidato dagli Stati Uniti. In questo metodo, il trasduttore è posizionato trasversalmente nel fianco addominale adiacente alla cresta iliaca (Figura 3a). Una forma simile a un trifoglio con tre foglie può essere vista con il muscolo psoas major anteriormente, il muscolo erettore spinae posteriormente e il muscolo quadrato lomborum all'apice del processo trasverso (Figura 3b). Il plesso lombare può essere identificato come una struttura ovale iperecogena nel compartimento posteromediale del muscolo maggiore psoas vicino al processo trasverso. Di ribaltamento caudalmente il trasduttore, il processo trasversale L3 scompare dall'immagine ecografica, il che consente un approccio con ago posteroanteriore in piano (Figura 3c). Il punto di inserimento dell'ago si basa su metodo guidato da punti di riferimento; cioè a circa 4 cm lateralmente alla linea mediana o alla giunzione del terzo laterale e dei due terzi mediali di una linea tra il processo spinoso di L4 e una linea parallela alla colonna vertebrale che passa attraverso la spina iliaca posteriore superiore. Il punto di inserimento dell'ago può essere deciso mediante una stima ecografica della distanza dalla parte inferiore del trasduttore al quadrante posteromediale del muscolo psoas maggiore, dove ci si aspetta che si localizzi il plesso lombare. Quindi, l'ago viene fatto avanzare anteriormente sotto guida ecografica fino a quando la punta dell'ago non raggiunge il plesso lombare o si osserva un'appropriata contrazione muscolare. In questa prospettiva, la vena cava inferiore e l'aorta addominale possono essere viste contemporaneamente anteriormente al corpo vertebrale (Figura 3d).
FIGURA 3. (A) Posizione del trasduttore e punto di inserimento dell'ago per realizzare il blocco del plesso lombare ecoguidato con il metodo del trifoglio utilizzando un approccio in piano. Il trasduttore è posizionato trasversalmente sul lato sinistro del fianco addominale adiacente alla cresta iliaca per visualizzare il “trifoglio” con il processo trasversale (1). Inclinando il trasduttore (2), il processo trasversale scompare dall'immagine ecografica, il che consente un approccio dell'ago posteroanteriore nel piano. (B) Anatomia ecografica della regione paravertebrale lombare destra a livello del processo trasversale L3 nella vista del trifoglio. Una forma che sembra un trifoglio con tre foglie è costituita dai muscoli erector spinae, quadratus lumborum e psoas major e dal processo trasversale. (Continua) (C) Anatomia ecografica della regione paravertebrale lombare destra appena caudale al processo trasverso L3 (spazio intertrasverso lombare nella vista del trifoglio). La radice del plesso lombare si vede appena lateralmente al forame intervertebrale. La dura madre è confermata come una linea iperecogena nel canale spinale attraverso il forame intervertebrale. (D) L'aorta addominale e la vena cava inferiore sono confermate dal color-doppler anteriormente al corpo vertebrale nello spazio intertrasverso lombare nella vista del trifoglio di destra.
È stato segnalato che il metodo del trifoglio presenta numerosi vantaggi rispetto all'LPB guidato dagli Stati Uniti utilizzando la scansione trasversale paramediana. Innanzitutto, la traiettoria dell'ago è quasi la stessa del tradizionale LPB guidato dal punto di riferimento, il che significa che questo metodo aggiunge semplicemente informazioni ecografiche all'approccio LPB guidato dal punto di riferimento. In secondo luogo, l'ago può essere fatto avanzare perpendicolarmente al raggio US, il che consente una visualizzazione più chiara dell'ago.
TECNICHE LONGITUDINALI FUORI PIANO E IN PIANO
Nell'immagine ecografica longitudinale parasagittale, l'ombra acustica del processo trasverso ha un aspetto caratteristico, indicato come il "segno del tridente" (vedi Figura 1c, d).
Una volta riconosciuti i processi trasversali a circa 4 cm di lato e paralleli al rachide lombare, produrre una scansione longitudinale della regione paravertebrale lombare (Figura 4a), il muscolo maggiore psoas viene ripreso attraverso la finestra acustica dei processi trasversali.
FIGURA 4. (A) Posizione del trasduttore e punto di inserimento dell'ago per realizzare il blocco del plesso lombare ecoguidato nella vista parasagittale longitudinale utilizzando un approccio fuori piano. (B) Anatomia ecografica dello spazio paravertebrale lombare longitudinale ai livelli L2–L3 e L3–L4 che mostra il polo inferiore del rene sul lato sinistro dell'immagine a una profondità di circa 5 cm. (C) Immagine degli Stati Uniti etichettata di Figura 4b. (Continua) (D) Percorsi di inserimento dell'ago simulati (1, 2) per iniettare anestetico locale a due livelli diversi per realizzare un blocco del plesso lombare utilizzando una tecnica fuori piano. (E) Disposizione dell'anestetico locale durante l'iniezione nel muscolo psoas e livello L2–L3. La diffusione dell'anestetico locale spesso non è ben visualizzata utilizzando l'imaging bidimensionale.
Il muscolo psoas appare come una combinazione di striature iperecogene longitudinali all'interno di un tipico aspetto muscolare ipoecogeno appena in profondità ai processi trasversi (vedi Figura 1c, d). Alcune striature iperecogene possono apparire particolarmente intense e possono indurre l'operatore ad interpretarle come radici del plesso lombare; pertanto, l'identificazione delle radici in una scansione longitudinale non è affidabile senza stimolazione nervosa. Questa inaffidabilità è in parte dovuta al fatto che i tessuti connettivi intramuscolari (p. es., setti, tendini) all'interno del muscolo psoas sono spessi e possono essere indistinguibili dalle radici nervose in una posizione così profonda.
Quando il trasduttore viene spostato progressivamente in direzione cefalica, il polo inferiore del rene appare spesso al livello di L2–L4 (Figura 4b, c). L'obiettivo della tecnica è guidare l'ago attraverso la finestra acustica tra i processi trasversali (tra i "denti" del "tridente") di L3–L4 o L2–L3 nella parte posteriore del muscolo maggiore psoas contenente le radici del plesso lombare.
Entrambi fuori piano (vedi Figura 4a) e gli approcci in piano possono essere impiegati con la tecnica longitudinale parasagittale. Dopo aver ottenuto le contrazioni muscolari del quadricipite omolaterale, viene iniettato anestetico locale (Figure 4d) con visualizzazione in tempo reale dell'iniezione nella parte posteriore del muscolo maggiore psoas (Figura 4e).
Continua a leggere: Ecografia paravertebrale lombare e considerazioni sul blocco del plesso lombare ecoguidato.
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