Anestesia regionale e malattie cardiovascolari

Christiana C. Burt, Sanford M. Littwin, Jolaade Adebayo, Navin A. Mallavaram e Daniel M. Thys

INTRODUZIONE

La decisione di utilizzare l'anestesia regionale dipende da molti fattori. Le caratteristiche del paziente, il tipo di intervento chirurgico proposto ei potenziali rischi anestetici avranno tutti un impatto sulla scelta dell'anestetico e sulla gestione perioperatoria. Nei pazienti con malattie cardiovascolari, le tecniche di anestesia regionale (da sole o in combinazione con l'anestesia generale) possono offrire i potenziali benefici perioperatori di attenuazione della risposta allo stress, simpatectomia cardiaca, estubazione precoce, degenza ospedaliera più breve e intensa analgesia postoperatoria. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'anestesia regionale dovrebbe essere presa con cautela in alcune circostanze. Lo scopo di questo capitolo è fornire una panoramica degli effetti fisiologici delle diverse tecniche di anestesia regionale sul sistema cardiovascolare, esaminare il ruolo dell'anestesia regionale in cardiochirurgia e chirurgia non cardiaca e fornire una panoramica delle esigenze fisiologiche di pazienti con differenti tipi di malattie cardiache e vascolari.

GLI EFFETTI CARDIOVASCOLARI DELL'ANESTESIA REGIONALE

Anestesia epidurale toracica

L'anestesia epidurale toracica elevata (TEA) da T1-T5 blocca le fibre simpatiche cardiache afferenti ed efferenti con una perdita di impulso cronotropo e inotropo al miocardio e una ridotta percezione del dolore cardiaco. Nei volontari sani, ci sono alcune prove che il blocco epidurale toracico si riduce contrattilità ventricolare sinistra misurata mediante ecocardiografia transesofagea e che questo effetto è presente nel blocco epidurale toracico alto ma non nel blocco epidurale toracico basso, il che è coerente con una perdita di spinta inotropa al miocardio con blocco epidurale elevato. Durante l'esercizio, è stato riportato che il TEA non influisce sul consumo di ossigeno (VO2) ma riduce la pressione arteriosa sistemica rispetto ai soggetti di controllo. Un altro studio ha confrontato gli effetti cardiovascolari della bupivacaina allo 0.5% somministrata per via epidurale toracica con gli effetti quando somministrata per via intramuscolare e non ha riscontrato differenze significative e ha ipotizzato se gli effetti dell'anestesia epidurale possano essere in parte dovuti a effetti sistemici. Tuttavia, le loro conclusioni sono limitate dal basso numero (9) di soggetti arruolati.

Diversi studi hanno documentato gli effetti del TEA sulla funzione cardiovascolare in pazienti con malattie cardiache. In un piccolo studio su 10 pazienti in attesa di toracotomia, un TEA con un livello analgesico medio da C7 a T5 ha avuto solo effetti minori sul sistema cardiovascolare. Nei pazienti con grave malattia coronarica e angina pectoris instabile, Blomberg et al hanno osservato che il TEA allevia il dolore toracico. Inoltre ha ridotto significativamente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica, arteriosa polmonare e capillare polmonare senza variazioni significative della pressione di perfusione coronarica, della gittata cardiaca, della gittata sistolica o delle resistenze vascolari sistemiche o polmonari. I ricercatori hanno anche scoperto che il TEA può aumentare il diametro delle arterie coronariche epicardiche stenotiche nei pazienti con malattia coronarica senza causare una dilatazione delle arteriole coronariche.

Intraoperatoriamente, durante la chirurgia dell'aneurisma dell'aorta addominale, Reinhart et al hanno osservato un indice cardiaco e un rilascio di O2 (QO2) inferiori nei pazienti che ricevevano TEA e anestesia generale (GA) rispetto a quelli che ricevevano GA da solo; VO2 era simile. Hanno anche riferito che il rapporto domanda-offerta di ossigeno (QO2/VO2) era inferiore nel gruppo TEA durante il periodo perioperatorio e circa il 30% al di sotto dei valori basali durante il recupero precoce. Gli autori hanno attribuito il ridotto adattamento della gittata cardiaca al fabbisogno tissutale di O2 durante il TEA agli effetti inotropi e cronotropi negativi del blocco simpatico. Nei pazienti che assumono farmaci β-bloccanti adrenergici cronici, è stato riportato che il TEA induce una moderata diminuzione della pressione arteriosa media e della pressione di perfusione coronarica, ma senza produrre effetti cardiovascolari clinicamente significativi.

Al contrario, sono stati riportati miglioramenti nei parametri della funzione cardiaca, in particolare nel miglioramento della funzione ventricolare sinistra regionale durante l'intervento chirurgico di bypass coronarico. Ciò è stato attribuito all'effetto simpatectomia cardiaca dell'epidurale toracica. Uno studio separato che ha valutato la funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro in pazienti con malattia coronarica ha rilevato che il TEA ha indotto un miglioramento significativo della funzione diastolica del ventricolo sinistro, mentre gli indici della funzione sistolica non sono cambiati (Figure 1 ).

FIGURA 1. Stima dell'indice di prestazione miocardica (MPI; indice di Tei). L'MPI è calcolato da due intervalli di tempo come a–b/b. Intervallo a: dalla cessazione al successivo inizio del flusso mitralico. Intervallo b: dall'inizio alla cessazione del flusso aortico. Gli intervalli di tempo aeb sono indicati in millisecondi. Viene dimostrato un tipico esempio di misurazione dell'MPI utilizzando la registrazione ECG Doppler dei profili di velocità del flusso mitralico e aortico. A scopo illustrativo, i tracciati Doppler originali dell'afflusso mitralico e del deflusso del ventricolo sinistro (LV) sono tracciati insieme. ET, tempo di espulsione del deflusso BT; ICT, tempo di contrazione isovolumica; IRT, tempo di rilassamento isovolumico. (Riprodotto con il permesso di Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: L'effetto dell'anestesia epidurale toracica elevata sulla funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica in pazienti con malattia coronarica. Anesth Analg. 2005 Jun;100(6): 1561–1569.)

I cambiamenti emodinamici durante la laringoscopia e l'intubazione possono aumentare il rischio di ischemia in alcuni pazienti con malattie cardiache. Licker et al. hanno riferito che i pazienti che hanno ricevuto TEA in aggiunta a GA hanno avuto incrementi minori della pressione arteriosa media e della frequenza cardiaca durante la laringoscopia e l'intubazione tracheale rispetto a quelli che hanno ricevuto solo GA; ciò suggerirebbe che il TEA offra protezione emodinamica durante queste manovre.

È stato studiato l'effetto del TEA sulla stabilità emodinamica durante la chirurgia dell'aorta addominale aperta, con risultati di effetti minimi sull'indice cardiaco (CI) e sulla pressione di cuneo capillare polmonare (PCWP) riportati durante il cross-clamping aortico in un gruppo che ha ricevuto GA con TEA rispetto agli effetti dannosi (diminuzione dell'IC e aumento del PCWP) osservati nel gruppo che ha ricevuto solo GA. Tuttavia, non è chiaro se questo risultato determini una differenza nella morbilità o nella mortalità, con alcuni gruppi che non riportano alcuna differenza nell'esito e uno che riporta effetti dannosi nel gruppo epidurale con ischemia miocardica di rimbalzo osservata al termine dell'epidurale.

È stato riportato che il TEA è utile nei pazienti patologicamente obesi sottoposti a intervento chirurgico di bypass gastrico con un migliore sollievo dal dolore postoperatorio ma nessuna conclusione definitiva sulla funzione cardiovascolare a parte una significativa riduzione della SVR e dello shunt intrapolmonare rispetto al GA.

L'effetto clinico della simpatectomia cardiaca e della vasodilatazione periferica causata dal TEA sembra variare tra le popolazioni di pazienti. Il livello di blocco simpatico che segue un TEA dipende in parte dal grado di tono simpatico prima del blocco, il che può spiegare alcuni dei diversi effetti sul sistema cardiovascolare riportati da diversi studi. Inoltre, l'effetto sulla funzione cardiaca dipenderà dall'esatta natura della malattia cardiovascolare del paziente. Ciò verrà approfondito più in dettaglio più avanti in questo capitolo.

Anestesia epidurale lombare

L'anestesia epidurale lombare (LEA) si traduce principalmente in un calo delle resistenze vascolari sistemiche attraverso la vasodilatazione periferica, senza gli effetti della simpatectomia cardiaca che si verificano con TEA elevato. L'influenza della LEA senza simpatectomia cardiaca sulla funzione ventricolare sinistra globale e regionale è stata studiata prima dell'intervento chirurgico in soggetti sani e in pazienti affetti da angina stabile lieve, correlata allo sforzo.¹⁹ In entrambi i gruppi, il blocco epidurale è stato eseguito con 10 ml di bupivacaina allo 0.5%. L'angiografia con radionuclidi è stata utilizzata per determinare la gittata cardiaca, la frazione di eiezione ventricolare sinistra e i volumi telesistolici e telediastolici e per analizzare il movimento della parete ventricolare sinistra. Durante tutta la procedura, i pazienti con una storia di angina non hanno mostrato né dolore toracico né evidenza elettrocardiografica di ischemia miocardica. Al controllo, la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e il rapporto pressione-volume sistolico (SPVR) erano inferiori nei pazienti con angina. Questi pazienti avevano anche evidenza di disfunzione ventricolare sinistra regionale. Il blocco epidurale senza carico di volume ha comportato lievi miglioramenti nella LVEF e nella funzione regionale. Tali cambiamenti non sono stati osservati nei pazienti normali. Dopo il carico di volume, i miglioramenti nella funzione ventricolare sono diminuiti. Queste osservazioni hanno portato gli autori a concludere che l'anestesia epidurale lombare può migliorare la funzione ventricolare globale e regionale nei pazienti con angina a condizione che il carico di volume sia limitato.

Nei pazienti ipertesi, è stato dimostrato che la LEA causa diminuzioni della pressione arteriosa media con associate diminuzioni delle resistenze vascolari sistemiche e della gittata cardiaca.

L'importanza di un buon sollievo dal dolore nella riduzione degli episodi ischemici è stata studiata nei pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico per frattura dell'anca con una riduzione degli episodi ischemici mostrata nei gruppi che hanno ricevuto l'analgesia epidurale continua prima dell'intervento. Inoltre, l'anestesia epidurale lombare può ridurre il rischio di complicanze trombotiche arteriose nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori e ciò può essere il risultato della prevenzione dell'inibizione postoperatoria della fibrinolisi. Tuttavia, altri studi non riportano differenze nella morbilità e mortalità maggiori nei pazienti ad alto rischio cardiaco sottoposti a chirurgia vascolare periferica con o senza anestesia epidurale lombare.

L'uso di successo dell'anestesia epidurale lombare è stato riportato in pazienti ostetrici con una varietà di tipi di malattie cardiache.

Anestesia intratecale

L'anestesia intratecale con agenti anestetici locali e/o oppioidi è stata studiata nel contesto della chirurgia cardiaca e non cardiaca. Ci si può aspettare che l'anestesia intratecale produca una profonda vasodilatazione così come un blocco motorio e sensoriale al di sotto del livello di azione. La risposta emodinamica all'anestesia spinale lombare mediante bupivacaina iperbarica a iniezione singola o lidocaina con morfina è stata valutata in pazienti cardiochirurgici. È stato osservato che l'induzione di GA produceva una diminuzione della pressione arteriosa media e che l'aggiunta dell'anestesia spinale produceva una diminuzione della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa media non sono cambiate con la sternotomia (suggerendo un'analgesia di buona qualità).

Nelle popolazioni miste (alcune con cardiopatia ischemica documentata, altre senza), non è stata riscontrata alcuna differenza negli episodi di ischemia miocardica tra i pazienti sottoposti ad anestesia generale e i pazienti sottoposti ad anestesia spinale per chirurgia transuretrale, sebbene vi fosse un tasso relativamente alto di ischemia silente in entrambi i gruppi in entrambi gli studi. Uno studio interessante che ha esaminato l'emodinamica e i marcatori di ischemia miocardica in pazienti con malattia coronarica sottoposti a chirurgia elettiva dell'anca ha rilevato che mentre il numero di pazienti che hanno manifestato episodi di depressione del segmento ST non differiva tra quelli che hanno ricevuto l'anestesia spinale incrementale, in anestesia, o anestesia generale, il 56% dei pazienti ipotesi ha sviluppato una depressione del segmento ST rispetto al solo 10% dei pazienti normotesi (P <0.003). L'incidenza di ipotensione e ischemia miocardica era più bassa nel gruppo che riceveva l'anestesia spinale incrementale.

Vari ricercatori hanno riportato gli effetti di diverse dosi di anestetico locale intratecale come un singolo colpo spinale. È stato riportato che una dose di 7.5 mg di bupivacaina iperbarica in combinazione con 5 mcg di sufentanil produce un'anestesia affidabile per la riparazione delle fratture dell'anca in pazienti anziani con pochi episodi di ipotensione e scarsa necessità di supporto vasopressore della pressione sanguigna. Altri ricercatori hanno riportato che 4 mg di bupivacaina con 20 mcg di fentanil sono efficaci nella stessa popolazione.

Non è stato dimostrato in modo affidabile che l'anestesia intratecale abbia un effetto sulla risposta allo stress alla chirurgia in termini di livelli di catecolamine sieriche e cortisolo sierico. Alcuni studi hanno riportato una risposta allo stress inferiore durante l'intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG) in pazienti che hanno ricevuto bupivacaina intratecale oltre all'anestesia generale rispetto a quelli che hanno ricevuto anestesia generale e oppioidi per via endovenosa.Figure 2 ), mentre altri autori non hanno riportato alcuna attenuazione della risposta allo stress.

L'oppioide intratecale oltre al GA è stato studiato per la chirurgia elettiva dell'aorta addominale. L'aggiunta di oppioide intratecale ha fornito un'analgesia più intensa rispetto alla PCA durante le prime 24 ore dopo l'intervento, ma non c'era differenza tra i gruppi nell'incidenza di complicanze o mortalità combinate maggiori cardiovascolari, respiratorie e renali.

Un gruppo di pazienti giudicati ad alto rischio di ischemia miocardica postoperatoria sottoposti a artroplastica elettiva dell'anca o chirurgia vascolare periferica è stato randomizzato a ricevere l'anestesia spinale o l'anestesia generale. Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi nell'incidenza di ischemia miocardica durante o dopo l'intervento chirurgico.

Numerosi casi clinici hanno riportato l'utilità dell'anestesia spinale in pazienti ostetrici con una varietà di malattie cardiache. Velicovic et al. utilizzato con successo l'anestesia spinale continua per due pazienti con cardiomiopatia peripartum ricorrente che si presenta in insufficienza cardiaca congestizia per taglio cesareo emergente. In un paziente, una colonna vertebrale continua non solo ha fornito un'anestesia adeguata, ma ha anche ridotto notevolmente i sintomi del paziente. Altri hanno riportato un successo simile con l'anestesia spinale in pazienti ostetrici con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi polmonare grave e malattia coronarica.

FIGURA 2. A: isproteronolo massimo (ISO MAX), B: isoproterenolo massimo del 50% (ISO EC50), C: zinterolo, D: fluoruro di sodio (NaF) stimolato ed E: reattività del recettore adrenergico (AR) stimolato dal manganese (Mn) , misurata dall'attività dell'adeniilciclasi nei gruppi di controllo e bupivacaina intratecale (ITB) con tempi di bypass cardiopolmonare (CPB) da 61 a 120 min. Il gruppo di controllo mostra un calo significativo dell'attività dell'adeniil ciclasi in ciascuna di queste misure, mentre il gruppo ITB no. F: densità AR nel controllo e gruppi ITB con tempi CPB da 61–120 min. Il gruppo di controllo mostra un calo significativo della densità AR a P 0.02. L'attività dell'adenil ciclasi e la densità AR (AR Bmax) sono riportate rispettivamente come picomoli di adenosina monofosfato ciclico per milligrammo di proteine ​​per 15 min e femtomoli per milligrammo di proteine. I dati sono stati trasformati in log. I risultati sono espressi come SEM medio (*P < 0.05, ‡P < 0.005).

Blocchi toracici (paravertebrali e intercostali)

L'entità di una singola iniezione paravertebrale percutanea è stata studiata in 6 pazienti con dolore cronico alla parete toracica. È stato dimostrato che era ottenibile un grande blocco somatico e simpatico unilaterale. Non sono stati osservati cambiamenti posturali significativi nella pressione sanguigna, ma si è verificata una piccola ma significativa diminuzione della frequenza cardiaca in posizione supina. Sebbene sia stato dimostrato che i blocchi paravertebrali possono diffondersi nello spazio epidurale, una revisione sistematica e una meta-analisi hanno concluso che il blocco paravertebrale provoca meno ipotensione rispetto al blocco epidurale dopo la toracotomia.

Esistono prove aneddotiche che i blocchi paravertebrali possono essere utili nei pazienti con cardiopatia ischemica. Ho et al. riportato sulla risoluzione intraoperatoria della depressione del segmento ST dopo un PVB toracico destro, sebbene sia possibile che questo si sarebbe risolto spontaneamente senza PVB.

Allo stesso modo, i blocchi nervosi intercostali sono stati segnalati per essere sicuri senza conseguenze emodinamiche avverse con un approccio ecografico per bloccare i nervi intercostali nella linea medioascellare per la chirurgia non ricostruttiva del seno e dell'ascella.

Anestesia regionale degli arti superiori e malattie cardiache

Blocco del plesso cervicale

Diversi studi hanno studiato la differenza di risultato dopo endoarteriectomia carotidea (CEA) tra anestesia generale (GA) e anestesia regionale (RA) sotto forma di blocco del plesso cervicale profondo e/o superficiale. Come con altri tipi di chirurgia vascolare, i pazienti con CEA hanno maggiori probabilità di essere ipertesi, diabetici e ad aumentato rischio di morbilità cardiaca. Nel contesto di questo intervento chirurgico, tuttavia, oltre agli effetti del dolore, esistono altre cause di instabilità emodinamica, in particolare la stimolazione e la sensibilità dei barocettori e la ridotta regolazione della pressione arteriosa a seguito di accidente cerebrovascolare (CVA). Sebbene una maggiore stabilità emodinamica e una riduzione delle complicanze cardiovascolari abbiano sono stati riportati con l'uso del blocco del plesso cervicale rispetto al solo GA, e una meta-analisi che includeva studi prospettici e retrospettivi ha riportato una ridotta incidenza di ictus, infarto del miocardio (IM) e morte con l'uso del blocco del plesso cervicale senza GA, questi risultati erano potenzialmente confusi da bias relativi all'uso di GA nei pazienti ad alto rischio. Un recente studio multicentrico, randomizzato, prospettico e controllato (Anestetico Generale versus Anestetico Locale per Chirurgia Carotidica [GALA]), che includeva oltre 3500 pazienti assegnati in modo casuale a chirurgia sotto GA o AR, non ha mostrato differenze di ictus, infarto miocardico o morte nel primi 30 giorni dopo l'intervento chirurgico (tra gli altri risultati). È possibile, tuttavia, che i pazienti a più alto rischio potrebbero non essere stati inclusi nello studio e che lo studio non abbia affrontato l'eventuale differenza tra GA o RA nei gruppi di pazienti a rischio più elevato.

Blocco del plesso brachiale

La maggior parte della letteratura che studia le conseguenze fisiologiche del blocco del plesso brachiale interscalenico (BPB) si è concentrata sul suo effetto sul nervo frenico e sulla funzione ventilatoria. Una conclusione ragionevole dalla letteratura sugli effetti emodinamici sembrerebbe essere che effetti emodinamici significativi si verificano come risultato dell'assorbimento intravascolare dell'anestetico locale piuttosto che dal blocco stesso. È stato riportato che il BPB interscalenico continuo eseguito con 1.25 mg/kg di bupivacaina allo 0.5% in 24 pazienti seguito da un'infusione di bupivacaina allo 0.25% alla dose di 0.25 mg/kg/h non ha comportato problemi emodinamici dopo 30 minuti e in una concentrazione non rilevabile di bupivacaina plasmatica libera dopo 24 ore di infusione. Il BPB interscalenico da solo per la chirurgia della spalla è risultato essere emodinamicamente più stabile del BPB interscalenico combinato con GA, con una significativa diminuzione della pressione arteriosa media (MAP) quando il paziente è stato spostato in posizione seduta con blocco e GA; la frequenza cardiaca è rimasta stabile in entrambi i gruppi. L'aggiunta di clonidina all'interscalene BPB sembra avere effetti emodinamici, con Culebras che ha riferito che una dose di 150 mcg aggiunta a 40 ml di bupivacaina allo 0.5% ha comportato una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna ma non ha prolungato la durata dell'analgesia. È stato anche riportato che ipotensione e bradicardia sono più comuni con una dose di 2 mcg/kg di clonidina rispetto a una dose di 1 mcg/kg di clonidina aggiunta a 30 ml di bupivacaina allo 0.5%.

Anestesia regionale degli arti inferiori e malattie cardiache

I blocchi nervosi periferici degli arti inferiori sono associati a disturbi emodinamici minimi. Fanelli et al. ha confrontato i cambiamenti emodinamici indotti dall'anestesia spinale unilaterale con i cambiamenti indotti dal blocco combinato del nervo sciatico-femorale in 20 pazienti ASA I-II sottoposti a chirurgia ortopedica elettiva con laccio emostatico. Entrambi i gruppi hanno avuto un'anestesia adeguata per l'intervento chirurgico. Il gruppo di blocco del nervo sciatico-femorale combinato (ottenuto con 7 mg/kg di mepivacaina al 2%) non ha comportato cambiamenti emodinamici significativi, mentre il gruppo di anestesia spinale (8 mg di bupivacaina iperbarica allo 0.5% somministrata per via intratecale) ha riscontrato piccole ma significative differenze nella MAP , indice cardiaco e gittata sistolica.

Esistono diversi casi clinici che descrivono in dettaglio l'uso riuscito dei blocchi nervosi periferici degli arti inferiori in pazienti ad alto rischio. Chia et al. ha presentato i vantaggi pratici di un blocco del nervo sciatico-femorale combinato su un uomo di 56 anni con sepsi grave e recente infarto del miocardio che richiede un'amputazione urgente sopra il ginocchio. Ho et al. hanno riferito sull'uso combinato del plesso lombare paravertebrale e del blocco del nervo sciatico parasacrale per la riduzione di una frattura dell'anca in un paziente anziano con grave stenosi aortica. Tanaka et al. hanno descritto l'uso di un blocco compartimentale dello psoas (PCB) in una donna di 72 anni con grave insufficienza cardiaca dovuta a miocardite reumatoide che ha richiesto una riduzione a cielo aperto di una frattura del collo del femore sinistro (trocanterica). Con il paziente in posizione laterale con il lato fratturato rivolto verso l'alto, il blocco è stato eseguito a L3/4' utilizzando un ago Tuohy calibro 22 per iniettare 10 ml di soluzione fisiologica e 20 ml di mepivacaina al 2%. Non sono state segnalate complicazioni. Rizzo et al. ha utilizzato l'anestesia regionale per anestetizzare un paziente maschio di 32 anni affetto dalla sindrome di Eisenmenger con solo ventricolo sinistro, che necessitava di un'estirpazione del menisco mediante chirurgia artroscopica. I ricercatori hanno utilizzato blocchi dei nervi cutanei della coscia sciatico, femorale e laterale della coscia con ropivacaina senza complicazioni.

ANESTESIA REGIONALE E CHIRURGIA CARDIACA

Diversi autori hanno esaminato la relazione tra anestesia regionale ed esito in cardiochirurgia. Una selezione della letteratura sull'anestesia epidurale toracica è riassunta in Tabella 1, e una sintesi della letteratura sull'anestesia intratecale è riassunta in Tabella 2. Una conclusione coerente dalla letteratura è che la qualità del sollievo dal dolore in generale sembra essere migliore con l'anestesia regionale rispetto alla morfina per via endovenosa. Alcuni studi riportano anche una riduzione dell'incidenza di fibrillazione atriale e altre aritmie sopraventricolari con anestesia regionale rispetto alla morfina per via endovenosa. Ulteriori conclusioni sull'esito in termini di morbilità e mortalità del paziente con o senza anestesia regionale non sono chiare, il che è probabilmente correlato alla natura dell'intervento stesso e alla maggiore influenza di questo su parametri come la funzione cardiaca e le aritmie.

Molti studi che esaminano il tempo di estubazione dopo un intervento chirurgico cardiaco lo hanno fatto nei giorni precedenti alla diffusione dei protocolli accelerati e come tali sono meno applicabili alla maggior parte della pratica odierna. Detto questo, l'anestesia regionale ha indubbiamente avuto un ruolo da svolgere nei primi giorni di accelerazione cardiaca e lo fa ancora in molti centri, con un rischio apparentemente basso di complicanze. Tuttavia, è il potenziale rischio di complicanze neuroassiali di fronte alla completa eparinizzazione sistemica e la mancanza di dati conclusivi su misure di esito dei pazienti difficili che ha portato a un dibattito continuo e pratiche diverse tra i centri per quanto riguarda l'uso dell'anestesia neuroassiale in ambito cardiaco chirurgia. Ciò è illustrato da un'indagine su 892 anestesisti cardiaci, in cui solo 68 (7.6%) hanno segnalato l'uso di tecniche spinali.

La tempistica di inserimento e rimozione del catetere epidurale in cardiochirurgia è ancora controversa. Alcuni medici inseriranno l'epidurale 60-90 minuti prima dell'eparinizzazione nel bypass coronarico fuori pompa (OPCAB), ma la inseriranno un giorno prima dell'intervento chirurgico nei casi di bypass cardiopolmonare pianificato. Questo metodo presumibilmente si basa su un elevato successo di OPCAB e un basso tasso di conversione in bypass cardiopolmonare intraoperatorio. Tuttavia, solleva anche una questione sull'uso efficiente delle risorse, poiché l'inserimento di un'epidurale il giorno prima dell'intervento chirurgico richiederà, nella maggior parte dei casi, il ricovero in ospedale il giorno prima dell'intervento. È stata anche descritta l'inserzione in sala operatoria senza ematomi epidurali riportati. La rimozione del catetere epidurale dopo l'intervento chirurgico richiede la normalizzazione della coagulazione per un periodo di tempo. Nei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante post-chirurgia cardiaca, questa pratica aumenta il rischio di conseguenze tromboemboliche.

Una revisione sistematica e una meta-analisi di 12 coorti pubblicate, tra cui oltre 14,000 pazienti, hanno suggerito che il rischio massimo di danno neurologico transitorio a seguito dell'uso dell'epidurale toracica è di 1 su 1700 per la chirurgia cardiaca e vascolare. In questa analisi non sono stati segnalati casi di ematoma epidurale o danno neurologico permanente, sebbene in letteratura siano presenti casi clinici.

Come per tutte le tecniche regionali, c'è la possibilità di fallire. Hansdottir et al. hanno riportato un tasso di fallimento dell'inserimento del 5.2% (3 su 52) e un tasso di fallimento del 12.7% (7 su 55) dei cateteri posizionati.

L'uso dell'anestesia neuroassiale sotto forma di anestesia epidurale e spinale in cardiochirurgia è controversa. Un'analisi interessante ha suggerito che per ogni episodio di complicanza neurologica, l'uso dell'anestesia neuroassiale preverrebbe 20 infarti del miocardio e 76 episodi di fibrillazione atriale. Se questo sia un compromesso accettabile è la domanda chiave. Il blocco paravertebrale e intercostale, tuttavia, non comporta gli stessi rischi dell'anestesia neuroassiale e può essere un'utile aggiunta all'analgesia postoperatoria (Tabella 3).

IL PAZIENTE CON MALATTIA CARDIACA CHE SI PRESENTA PER CHIRURGIA NON CARDIACA

La malattia cardiaca è un termine generico che copre un'ampia gamma di patologie. Nel decidere se utilizzare l'anestesia regionale, una considerazione del tipo e della gravità della malattia cardiaca è essenziale per prevedere la risposta probabile o possibile a un anestetico regionale. Tabella 4 elenca le raccomandazioni per le condizioni cardiache attive per le quali si raccomanda che il paziente sia sottoposto a valutazione e trattamento prima di un intervento chirurgico non cardiaco.

Il paziente con ipertensione/ipertrofia ventricolare sinistra

L'ipertensione grave di lunga durata non è solo associata a uno spostamento della curva di autoregolazione per molti letti vascolari, ma provoca anche comunemente ipertrofia del ventricolo sinistro (LV) concentrico a causa dell'aumento della resistenza vascolare sistemica (SVR) di lunga data e del sovraccarico pressorio di il LV. In questi pazienti devono essere evitate cadute improvvise di SVR poiché tali gocce non solo possono compromettere la perfusione coronarica e la perfusione subendocardica ventricolare sinistra, ma possono anche precipitare l'ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro a causa del movimento sistolico anteriore (SAM) della valvola mitrale o dell'ostruzione ventricolare della cavità mediana.

La diastole è il periodo del ciclo cardiaco in cui il ventricolo sinistro viene perfuso attraverso le arterie coronarie e quando la camera ventricolare sinistra si rilassa e si riempie. In generale, la tachicardia è scarsamente tollerata dai cuori ipertrofici a causa dell'aumento del lavoro miocardico, del fabbisogno di ossigeno e del tempo diastolico ridotto, che riduce sia la gittata cardiaca tramite riempimento del ventricolo sinistro che la perfusione coronarica, aumentando ulteriormente il rischio di ischemia miocardica. Inoltre, l'ipertrofia ventricolare sinistra è solitamente associata a un grado di disfunzione diastolica, il che rende ancora più importante il mantenimento del ritmo sinusale (se possibile) e l'evitamento della tachicardia.

Una tecnica regionale può essere molto utile per evitare la tachicardia dovuta al dolore. Una tecnica localizzata che riduca al minimo la vasodilatazione può essere preferibile alle tecniche neuroassiali centrali, sebbene un'attenta titolazione di queste possa evitare l'instabilità emodinamica.

Il paziente con cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica è sinonimo di malattia coronarica. L'American College of Cardiology Foundation (ACCF) ha pubblicato linee guida sulla diagnosi e la gestione dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile nota, comprese le indicazioni per l'indagine e la rivascolarizzazione.70 Esiste, tuttavia, anche una percentuale significativa della popolazione con malattia non diagnosticata e asintomatica disfunsione dell'arteria coronaria. Nel 2010, l'ACCF e l'American Heart Association (AHA) hanno pubblicato le linee guida su come stimare al meglio il rischio cardiovascolare negli adulti asintomatici utilizzando una combinazione di anamnesi, esame e indagine. Sono inoltre disponibili indicazioni sulla gestione perioperatoria dei pazienti con cardiopatia ischemica che si presentano per chirurgia non cardiaca.

I pazienti con cardiopatia ischemica possono presentare una serie di complicazioni, tra cui infarto del miocardio, aritmie, insufficienza cardiaca, deterioramento della funzione ventricolare e morte improvvisa. La cardiopatia ischemica può anche coesistere con altre patologie cardiache, comprese le lesioni valvolari e le cardiomiopatie. La gestione di un singolo paziente dipenderà dalla combinazione di questi problemi e dalla lesione predominante. La relazione tra ipotensione e aumento dell'ischemia miocardica in pazienti con malattia coronarica nota è stata dimostrata in una popolazione di pazienti anziani sottoposti a chirurgia dell'anca. In termini generali, un paziente con stenosi coronarica nota che ha un cuore altrimenti normale e ben funzionante trarrà vantaggio dagli sforzi per mantenere il precarico (riempimento), prevenire un'eccessiva vasodilatazione (causando una riduzione della SVR) e prevenire la tachicardia, che aumenterebbe fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio riducendo il tempo disponibile per la perfusione coronarica. Un paziente con malattia coronarica e scarsa funzione sistolica del ventricolo sinistro (definita come frazione di eiezione < 30%) può essere difficile, poiché la riduzione della resistenza vascolare sistemica ridurrà la resistenza al deflusso e aumenterà la frazione di eiezione, ma ciò non deve avvenire a scapito della coronarica pressione di perfusione arteriosa. In questa circostanza è consigliabile un'attenta titolazione dell'anestesia neuroassiale centrale e un volume ridotto di anestetico locale totale.

Il paziente con cardiopatia valvolareMalattia valvolare rigurgitante

In generale, la malattia valvolare da rigurgito è migliorata sintomaticamente dalla vasodilatazione periferica e peggiorata dalla vasocostrizione periferica. Il blocco neuroassiale centrale e il blocco neuroassiale periferico tendono quindi ad essere ben tollerati a livello cardiovascolare e sono ideali per prevenire un peggioramento della frazione rigurgitante a seguito di vasocostrizione periferica causata da dolore e ansia. Tuttavia, è necessario prestare attenzione nei pazienti con concomitante malattia coronarica o malattia valvolare stenotica.

Malattia valvolare stenotica

Le stenosi della valvola aortica e mitrale sono molto più frequenti nella popolazione adulta rispetto alla stenosi della valvola tricuspide o polmonare. Sebbene si raccomandi di inviare un paziente con stenosi aortica grave o stenosi mitralica sintomatica per l'indagine e la gestione prima di sottoporsi a un intervento chirurgico non cardiaco, possono verificarsi situazioni di emergenza in cui ciò non è possibile.

La stenosi della valvola aortica provoca un'ostruzione fissa al deflusso sistolico ventricolare sinistro e di solito provoca ipertrofia ventricolare sinistra. È necessario evitare improvvise diminuzioni della SVR poiché tali diminuzioni possono compromettere la perfusione coronarica. Come per i pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra per altre cause, è auspicabile il mantenimento dello stato di riempimento ed evitare la tachicardia e le aritmie rapide.

La stenosi mitralica determina un'ostruzione fissa all'afflusso del ventricolo sinistro. È necessario prestare particolare attenzione per mantenere lo stato di riempimento e il precarico, ma non in modo eccessivo, poiché grandi boli di liquidi possono causare edema polmonare. È auspicabile un'attenta titolazione dell'anestesia regionale con una soglia bassa per il monitoraggio invasivo.

Il paziente adulto con cardiopatia congenita

Il termine cardiopatia congenita copre una gamma estremamente ampia di condizioni, da lesioni acianotiche relativamente semplici a patologie cianotiche complesse che richiedono un intervento chirurgico complesso. Poiché le tecniche di cardiochirurgia congenita pediatrica sono avanzate negli ultimi decenni, sempre più bambini con cardiopatia congenita sopravvivono fino all'età adulta e si presentano per un intervento chirurgico non cardiaco in cui può essere impiegato l'uso dell'anestesia regionale. Idealmente, un paziente con cardiopatia congenita complessa dovrebbe essere gestito in una struttura specialistica con il supporto di medici e personale che hanno familiarità con il paziente, le sue condizioni e il suo stato medico attuale. Anche se non è l'obiettivo di questo capitolo per fornire una rassegna completa di ogni tipo di cardiopatia congenita, ci sono una serie di questioni generali che dovrebbero essere prese in considerazione quando si pianifica l'uso dell'anestesia regionale in questi pazienti:

• Anatomia anormale, comprese le alterazioni dovute a precedenti interventi chirurgici (Tabella 5)
• La presenza di anticoagulanti
• Funzionalità cardiaca, inclusa la presenza di aritmie
• Dipendenza della circolazione polmonare dal ritorno venoso passivo senza assistenza ventricolare destra (fisiologia di Fontan o emi-Fontan)
• Il probabile effetto sulla stabilità cardiovascolare di una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche
• La necessità di un monitoraggio aggiuntivo intraoperatorio e postoperatorio (il sito di inserimento del monitoraggio invasivo richiederà la conoscenza dell'anatomia anormale, comprese le vene trombizzate e gli shunt arteriosi)

Le cause più comuni di bassa gittata cardiaca in un paziente con fisiologia di Fontan sono il precarico inadeguato, l'elevata resistenza vascolare polmonare, la disfunzione ventricolare e le aritmie. L'uso dell'anestesia regionale può essere molto utile in questi pazienti, poiché l'anestesia generale con ventilazione a pressione positiva comporta i propri rischi. Il dolore postoperatorio scarsamente controllato e lo scarso sforzo respiratorio possono portare a complicazioni pericolose per la vita.

Le modifiche alla tecnica di anestesia regionale nei pazienti con cardiopatia congenita complessa includono quanto segue:

• Considerare una riduzione della dose totale di anestetico locale somministrato, in particolare nei pazienti con scarsa funzionalità cardiaca o con anamnesi di aritmie.
• Utilizzare una titolazione lenta o evitare la sedazione narcotica o ansiolitica nei pazienti con fisiologia Fontan o emi-Fontan. Evitare l'ipossia e l'ipercapnia è fondamentale a causa del rischio di precipitare un aumento acuto delle resistenze vascolari polmonari e la corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
• Evitare un'improvvisa riduzione delle resistenze vascolari sistemiche nel paziente con fisiologia Fontan o emi-Fontan. Titolare con attenzione il blocco neuroassiale centrale con un'adeguata somministrazione di liquidi e un attento monitoraggio.

SOMMARIO

L'anestesia regionale, in virtù della sua capacità di fornire un'analgesia intensa e in alcune circostanze di evitare l'anestesia generale, svolge un ruolo essenziale nella gestione dei pazienti con malattie cardiovascolari sottoposti a intervento chirurgico. Il metodo proposto dovrebbe tenere conto non solo del tipo di intervento chirurgico in corso, ma anche della combinazione di problematiche presenti nel singolo paziente. In termini generali, i pazienti con una frazione di eiezione scarsa e con lesioni valvolari con rigurgito rispondono bene alla vasodilatazione periferica, purché vengano mantenuti un adeguato precarico e perfusione coronarica. I pazienti con lesioni valvolari stenotiche, grave stenosi coronarica non suscettibile (o praticabile in emergenza) alla rivascolarizzazione preoperatoria e/o ipertrofia ventricolare sinistra possono comunque trarre grandi benefici dall'anestesia regionale in termini di evitare un aumento del lavoro miocardico e della richiesta di ossigeno causata da dolore e tachicardia. Tuttavia, in questi pazienti è necessaria cautela, poiché una riduzione improvvisa o eccessiva delle resistenze vascolari periferiche, in particolare con blocco neuroassiale centrale, può precipitare un calo della perfusione miocardica e/o un calo del precarico e della gittata cardiaca con gravi conseguenze. In questi pazienti, la decisione di utilizzare l'anestesia regionale deve essere presa con cautela e intrapresa con un monitoraggio appropriato. Come in tutte le altre circostanze in cui viene proposta l'anestesia regionale, occorre prestare attenzione all'anticoagulazione, soppesando i potenziali rischi tromboembolici dell'interruzione dell'anticoagulazione rispetto ai potenziali benefici. I blocchi periferici maggiori abilmente eseguiti per l'estremità distale (ad es. amputazione, debridement delle estremità, ecc.), possono salvare la vita in pazienti con gravi malattie cardiovascolari, come.

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