Analgesia regionale nel paziente critico

Sebastian Schulz-Stübner

INTRODUZIONE

Gli specialisti in terapia intensiva svolgono un ruolo sempre più importante nella prevenzione e nel trattamento dello stress fisiologico e psicologico nei pazienti critici al fine di prevenire conseguenze dannose che vanno dalla sindrome da risposta infiammatoria sistemica, alle complicanze cardiache, al disturbo post-traumatico da stress. Gli studi hanno affrontato le questioni di un regime di sedazione ottimale e sono state pubblicate diverse linee guida e strategie basate sull'evidenza, ma spesso non vengono seguite. La componente analgesica per un sufficiente sollievo dallo stress, tuttavia, non è stata affrontata in modo estensivo e attualmente sono disponibili poche raccomandazioni, basate principalmente sulle pratiche cliniche individuali.

In considerazione degli effetti collaterali degli oppioidi, in particolare la depressione respiratoria, lo stato mentale alterato e la ridotta funzionalità intestinale, l'analgesia regionale che utilizza i blocchi nervosi neuroassiali e periferici offre vantaggi significativi. La mancanza di uno strumento di valutazione del dolore universalmente affidabile ("analgesiometro") nel malato critico contribuisce al dilemma di un'analgesia adeguata. Molti pazienti nell'unità di terapia intensiva non sono in grado di comunicare o utilizzare una scala analogica visiva o numerica convenzionale per quantificare il dolore. Strumenti di valutazione alternativi derivati ​​da pediatrico or geriatrico pratiche che si basano su smorfie e altre risposte fisiologiche a stimoli dolorosi potrebbero essere utili ma sono state studiate in modo inadeguato nell'unità di terapia intensiva (ICU). Anche i cambiamenti della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna in risposta alle attività infermieristiche, ai cambi di medicazione o alla cura delle ferite possono servire come misurazioni indirette del dolore e misure di sedazione come la scala di sedazione di Ramsay o la scala di sedazione-agitazione di Riker potrebbero essere utili, sebbene non specificamente progettato per la valutazione del dolore.

L'obiettivo di questo capitolo è descrivere le indicazioni, i limiti e gli aspetti pratici delle tecniche analgesiche regionali continue nei malati critici sulla base delle evidenze disponibili, che al momento si limitano a case report, studi di coorte, opinioni di esperti ed estrapolazioni da studi che esaminano principalmente l'uso intraoperatorio dell'anestesia regionale che si estende alla degenza postoperatoria in terapia intensiva, come riassunto in una revisione sistematica del 2012 in Regional Anesthesia Pain Medicine di Stundner e Memtsoudis che concludono: "L'anestesia regionale può essere utile nella gestione di un'ampia varietà di condizioni e procedure in pazienti critici. Sebbene gli attributi delle tecniche di anestesia regionale possano influenzare in modo fattibile i risultati, ad oggi non esistono prove conclusive a sostegno di questa ipotesi e sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire questa entità".

ANALGESIA EPIDURALE

Analgesia epidurale è probabilmente la tecnica analgesica regionale più comunemente usata in terapia intensiva. Alcune indicazioni in cui l'analgesia epidurale potrebbe non migliorare i tassi di mortalità ma può facilitare la gestione e migliorare il comfort del paziente in terapia intensiva includono il torace trauma, chirurgia toracica e addominale, chirurgia vascolare maggiore, chirurgia ortopedica maggiore, pancreatite acute, ileo paralitico, cardiochirurgia e angina intrattabile. Sebbene i pazienti ad alto rischio sembrino trarre il massimo vantaggio dall'analgesia epidurale, la letteratura attuale non affronta le circostanze specifiche del paziente critico con comorbidità multiple e insufficienza d'organo. Per questo motivo, è necessario un approccio individuale quando si considera l'applicazione dell'analgesia epidurale in questa popolazione.

In un sondaggio condotto su 216 unità di terapia intensiva generali in Inghilterra, Low ha rilevato che l'89% delle unità intervistate utilizzava l'analgesia epidurale, ma solo il 32% aveva una politica scritta che ne regolava l'uso. Sebbene il 68% delle unità rispondenti non collocherebbe un catetere epidurale in un paziente con emocolture positive, solo il 52% considerava la sepsi negativa alla cultura o la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) come una controindicazione. La maggior parte degli intervistati non ha indicato la mancanza di consenso o la necessità di anticoagulanti dopo il posizionamento del catetere come controindicazioni all'inserimento di un catetere epidurale. Sebbene i problemi del consenso, della possibile coagulopatia e dell'infezione possano essere affrontati piuttosto facilmente nelle procedure elettive, diventano problemi importanti nei pazienti appena ricoverati; per esempio, quelli con traumi multipli o processi intraaddominali dolorosi, in particolare la pancreatite acuta. C'è anche controversia sulla sicurezza del posizionamento di cateteri epidurali in pazienti sedati e la conferma di una buona posizione del catetere può essere difficile nel paziente critico se il test del livello sensoriale non è affidabile.

Il posizionamento del paziente per la procedura può essere difficile a seconda della lesione sottostante, del numero e della posizione di drenaggi e cateteri e della presenza di dispositivi di fissaggio esterni. Tabella 1 riassume le indicazioni, le controindicazioni ei problemi pratici legati al posizionamento dei cateteri epidurali.

L'aiuto di personale infermieristico qualificato è essenziale per un buon posizionamento e una manipolazione sicura di tubi e cateteri durante la procedura. Quando si posizionano i cateteri epidurali nei pazienti critici, dovrebbero essere prese in considerazione anche le massime precauzioni di barriera, simili a quelle utilizzate nel posizionamento delle linee centrali. È necessario prendere in considerazione il tunneling del catetere per prevenire la dislocazione e ridurre il rischio di infezione del sito del catetere. Per confermare la posizione corretta del catetere epidurale, può essere utile una stimolazione elettrica durante il posizionamento o una radiografia dopo il posizionamento con una piccola quantità di mezzo di contrasto non neurotossico. Impara di più riguardo Controllo delle infezioni in anestesia regionale.

Le iniezioni in bolo di anestetici locali a lunga durata d'azione, come bupivacaina, ropivacaina o levobupivacaina, o l'interruzione dell'infusione continua, se necessario, consentiranno una valutazione neurologica quando necessario. Il monitoraggio dei potenziali evocati motori (MEP) agli arti inferiori e dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) del nervo tibiale può servire come indicatori quando l'esame neurologico è dubbio a causa dello stato mentale alterato del paziente. Sebbene sia utilizzata di routine in sala operatoria per il monitoraggio dell'integrità del midollo spinale e per la diagnosi e la prognosi della lesione del midollo spinale, l'uso di questa tecnologia in terapia intensiva nel contesto dell'analgesia epidurale non è stato adeguatamente valutato.

Gli effetti collaterali più comuni dei blocchi epidurali sono bradicardia e ipotensione correlati al blocco simpatico. I cambiamenti emodinamici possono essere più pronunciati con la somministrazione di bolo intermittente, nei pazienti con ipovolemia e in quelli con ritorno venoso ridotto secondario a ventilazione con pressione di fine espirazione (PEEP) positiva elevata.

Sulla base dei dati delle punture lombari e della meningite dell'inizio del XX secolo, la sepsi e la batteriemia attuali sono considerate controindicazioni per le applicazioni intratecali di oppioidi e, per analogia, per il posizionamento di un catetere epidurale. Tuttavia, molti pazienti in terapia intensiva, soprattutto dopo un trauma o un intervento chirurgico maggiore, presentano un quadro clinico di SIRS. La febbre e l'aumento della conta dei globuli bianchi da soli, cioè in assenza di emocolture positive, non forniscono una diagnosi affidabile di batteriemia.

La combinazione dei marcatori sierici della proteina C-reattiva (CRP), della procalcitonina e dell'interleuchina-6, d'altra parte, ha dimostrato di indicare una sepsi batterica con un alto grado di sensibilità e specificità e può guidare la decisione di posizionare un'epidurale catetere. Per quanto riguarda lo stato della coagulazione del paziente, devono essere seguite le attuali raccomandazioni dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). Adeguati intervalli di sicurezza durante la somministrazione di farmaci anticoagulanti sono ugualmente importanti per il posizionamento e la rimozione dei cateteri epidurali. Sebbene non vi siano prove convincenti di un aumento del rischio di sanguinamento epidurale con lo sviluppo di coagulopatia o anticoagulante terapeutico mentre è in posizione un catetere epidurale, i benefici dell'analgesia epidurale devono essere valutati rispetto a questa potenziale complicanza altamente dannosa. Questo rischio potrebbe portare a un maggiore utilizzo di blocchi paravertebrali, come descritto in un'indagine britannica sulla chirurgia toracica elettiva. Tuttavia, Luvet e colleghi hanno descritto un alto tasso di smarrimento dei cateteri paravertebrali utilizzando la tecnica del punto di riferimento e una discrepanza tra diffusione del mezzo di contrasto e perdita di sensibilità, che rende molto difficile una valutazione dell'efficacia di questa tecnica nel paziente critico sedato.

In un piccolo studio di coorte di 153 epidurali toraciche e 4 lombari in pazienti critici, non è stato possibile identificare un aumento del rischio di complicanze rispetto alla banca dati di riferimento. Tuttavia, la durata dell'uso del catetere è stata significativamente più lunga (media 5 giorni, intervallo 1-21 giorni) nel gruppo in condizioni critiche.

BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO PER LE ESTREMITÀ SUPERIORI

Attualmente non ci sono studi randomizzati, controllati o ampi studi prospettici che valutino l'uso di blocchi nervosi periferici per l'arto superiore in pazienti critici. Tuttavia, un grave trauma alla spalla o al braccio è spesso parte di lesioni multiple dovute a incidenti stradali o sul lavoro, spesso in combinazione con un trauma toracico contusivo che richiede ventilazione meccanica. Queste lesioni possono contribuire a un forte dolore, soprattutto durante il posizionamento del paziente. Se la lesione ortopedica fa parte di un trauma complesso, inclusa una lesione cerebrale in cui lo stato mentale del paziente è alterato e regimi analgesici a base di oppioidi potrebbero mascherare la situazione neurologica, è possibile ottenere un'analgesia sufficiente per la spalla o l'arto superiore con interscalenico, cervicale continuo paravertebrale, o infraclavicolare si avvicina al plesso brachiale.

Particolari preoccupazioni emergono in merito al posizionamento di blocchi regionali nei pazienti in terapia intensiva con stato mentale alterato a causa di danno neurologico o sedazione terapeutica. Benumof ha riportato una piccola serie di gravi complicazioni, tra cui lesioni del midollo spinale legate all'approccio interscalenico, che potrebbero essere state associate a sedazione o anestesia generale. Le sue descrizioni dei casi si riferiscono a lesioni del midollo spinale in pazienti fortemente sedati o anestetizzati e non alla lesione dei nervi periferici. Nonostante ciò, l'esecuzione di blocchi anatomicamente vicini alla nevassi può effettivamente comportare un rischio maggiore di ago midollare o lesioni da iniezione. Nei pazienti sedati in condizioni critiche, una combinazione di ultrasuoni e stimolazione nervosa per il posizionamento di cateteri interscalenici e una tecnica con una direzione dell'ago meno mediale dovrebbe aiutare a ridurre al minimo il rischio di complicanze.

Forse la cosa più importante, tali blocchi dovrebbero essere eseguiti solo da medici con adeguata esperienza. Nella pianificazione dell'intervento devono essere presi in considerazione l'inevitabile blocco del nervo frenico e la perdita della funzione emidiaframmatica. Sebbene il blocco del nervo frenico abbia effetti trascurabili nei pazienti ventilati meccanicamente, può compromettere lo svezzamento dalla ventilazione meccanica nei pazienti ad alto rischio. Inoltre, la vicinanza del sito di inserimento del catetere interscalenico a una cannula tracheostomica potrebbe aumentare il rischio di infezione ed è pertanto necessario un monitoraggio attento e standardizzato del sito di puntura. I problemi di posizionamento potrebbero limitare l'uso dell'approccio paravertebrale cervicale, che fornisce una buona analgesia per la spalla, il braccio e la mano.

Gli approcci infraclaveari e ascellari continui forniscono una buona analgesia per la maggior parte del braccio, del gomito e della mano. Un'iniezione in bolo di anestetico locale attraverso il catetere deve essere presa in considerazione soprattutto nei pazienti che necessitano di anestesia chirurgica per procedure come cambi dolorosi della medicazione o sbrigliamento per ustioni o grandi ferite dei tessuti molli nell'area interessata. Un approccio infraclavicolare laterale evita lo pneumotorace e consente un migliore fissaggio del catetere, rispetto ad approcci più prossimali al blocco del plesso brachiale in cui il catetere è posizionato più superficialmente e il tessuto molle è più mobile.

BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO PER LE ESTREMITÀ INFERIORI

I cateteri del nervo femorale sono utili nella gestione del dolore acuto da fratture del collo del femore nel periodo tra la lesione e subito dopo la stabilizzazione chirurgica della frattura. L'uso esperto degli ultrasuoni potrebbe limitare il dolore inevitabile associato stimolazione nervosa in questa situazione, che altrimenti può essere trattata con piccole dosi di remifentanil per via endovenosa (0.3–0.5 mcg/kg) o ketamina (0.2–0.4 mg/kg). UN fascia Il blocco del compartimento iliaca potrebbe essere un'alternativa tecnica.

Un catetere femorale continuo in combinazione con a blocco sciatico fornisce un eccellente sollievo dal dolore per l'intera gamba e persino l'anestesia chirurgica per procedure come la fissazione esterna. La scelta di un approccio anteriore o posteriore (approccio Labat mediogluteale o sottogluteale classico con una o due iniezioni) al nervo sciatico dipende in gran parte dalle capacità dell'operatore e dalla capacità di posizionare adeguatamente il paziente per la procedura.

Se viene utilizzata una combinazione di tecniche di catetere, come spesso è necessario per l'arto inferiore, la dose giornaliera totale di anestetico locale deve essere regolata in base alla posizione del catetere, alle miscele come l'adrenalina, alle interazioni farmacologiche e agli stati patologici, come riassunto in una recente revisione di Rosenberg e colleghi. Un'iniezione in bolo di anestetici locali di lunga durata in combinazione con clonidina o buprenorfina può aiutare a ridurre la quantità complessiva di anestetico locale necessaria e minimizzare gli effetti della tossicità dell'anestetico locale, sebbene i risultati della ricerca su questi adiuvanti siano al momento ambigui.

ALTRE TECNICHE ANALGESICHE REGIONALI

I blocchi del plesso celiaco possono fornire un'eccellente analgesia per la pancreatite e il dolore addominale superiore correlato al cancro, ma le difficoltà tecniche nei malati critici (guida per tomografia computerizzata [TC], fluoroscopia o ecografia transgastrica) e la necessità di iniezioni ripetute ne limitano il valore per condizioni critiche acute pazienti malati.

I cateteri intrapleurici per il controllo del dolore dopo un trauma toracico hanno un valore limitato secondario al drenaggio simultaneo dai tubi toracici. Il rischio di pneumotorace limita i loro benefici per la gestione del dolore dopo colecistectomia convenzionale rispetto alla tecnica epidurale o paravertebrale nei pazienti ventilati. I cateteri paravertebrali toracici possono essere una valida alternativa ai cateteri epidurali per la gestione del dolore unilaterale limitato a pochi dermatomi (p. es., fratture costali o nevralgia dello zoster). Tabella 2 fornisce una sintesi dei cateteri periferici continui più utilizzati.

Blocchi nervosi a iniezione singola (p. es., blocchi intercostali per il posizionamento di tubi toracici), blocchi del cuoio capelluto per il posizionamento di fissazione dell'alone e sufficiente anestesia per infiltrazione locale per le tipiche procedure di terapia intensiva (p. es., posizionamento di cateteri arteriosi e venosi centrali, punture lombari, e ventricolostomie) vengono spesso dimenticate, sebbene siano facili e sicure da eseguire. Se la crema EMLA viene utilizzata per l'anestesia topica, deve essere applicata 30-45 minuti prima della procedura per ottenere un effetto ottimale. Le iniezioni intratecali di morfina in un'unica iniezione o tramite catetere spinale (i microcateteri non sono attualmente approvati negli Stati Uniti ma sono disponibili in Europa) possono essere un'alternativa ai cateteri epidurali, soprattutto se si prevede solo un uso a breve termine dopo l'intervento chirurgico.

EFFETTI SISTEMICI E COMPLICANZE DEGLI ANESTETICI LOCALI NEL PAZIENTE CRITICO

È stato dimostrato che gli anestetici locali hanno diversi effetti sistemici positivi (tra cui proprietà analgesiche, broncodilatatorie, neuroprotettive, antinfiammatorie, antiaritmiche e antitrombotiche) quando somministrati o assorbiti in quantità adeguate (l'esatta relazione dose-risposta è ampiamente sconosciuta).

Hanno anche effetti negativi, come neurotossicità (dose-dipendente), miotossicità, inibizione della guarigione delle ferite, cardiotossicità (dose-dipendente) e eccitazione o depressione del sistema nervoso centrale (dose-dipendente). Impedire tossicità sistemica da anestetico locale da un'iniezione intravascolare accidentale, una dose di prova di anestetico locale o soluzione salina con 1:200,000 di epinefrina può essere utilizzata con il posizionamento del catetere, ma la sensibilità della frequenza cardiaca, l'aumento della pressione sanguigna e i cambiamenti dell'onda T potrebbero essere alterati nei pazienti in terapia intensiva, specialmente quelli trattati con beta-bloccanti e α2-agonisti o catecolamine.
Prima di ogni iniezione in bolo, deve essere eseguita un'aspirazione attenta per verificare il ritorno del sangue. La maggior parte degli studi che hanno esaminato i livelli plasmatici di anestetici locali non sono stati condotti in pazienti critici. Scott e colleghi hanno descritto l'uso sicuro della ropivacaina epidurale allo 0.2% per 72 ore con livelli plasmatici molto al di sotto della soglia di tossicità, e Gottschalk e colleghi hanno osservato livelli plasmatici sicuri dopo 96 ore nei pazienti trattati con ropivacaina epidurale toracica 0.375%, indicando un accumulo significativo col tempo. Dovrebbe essere in atto un protocollo di rianimazione lipidica e parte delle normali esercitazioni di rianimazione in terapia intensiva, dove i professionisti spesso non hanno familiarità con questo argomento come gli anestesisti di sala operatoria (OR), ma hanno un facile accesso alle quantità richieste di emulsione lipidica.

ASPETTI GENERALI DI GESTIONE DEI CATETERI PER ANALGESIA REGIONALI CONTINUI NEI PAZIENTI CRITICI

In generale, data la mancanza di cooperazione e comunicazione in molti pazienti in terapia intensiva, le tecniche di analgesia regionale che utilizzano cateteri continui in terapia intensiva richiedono un livello di vigilanza più elevato rispetto a quello necessario per i normali pazienti di reparto. È necessaria una stretta collaborazione tra il team di terapia intensiva e il servizio di anestesia o dolore acuto dell'ospedale.

Il personale infermieristico in terapia intensiva deve essere specificamente formato nella manipolazione dei cateteri per analgesia regionale e deve essere consapevole delle potenziali complicanze e dei loro primi segnali di allarme. A causa del numero spesso elevato e confuso di vari cateteri per infusione in pazienti critici, il rischio di errori farmacologici e somministrazione scorretta di farmaci attraverso cateteri per analgesia regionale continua può essere maggiore in questi pazienti. Il personale ben addestrato e altamente qualificato è la migliore protezione contro queste complicazioni, a parte etichette accattivanti, protocolli di cura standardizzati e forse connettori appositamente progettati per quei cateteri.

Approcci diagnostici completi, inclusa la risonanza magnetica (MRI) o la TC, devono essere intrapresi quando vi sono segni clinici di possibili complicanze emorragiche (p. es., sospetto ematoma epidurale o retroperitoneale). Le osservazioni strutturate dei cateteri per le complicanze infettive e l'attenta aderenza alla tecnica asettica durante il posizionamento del catetere e il tunneling, nonché il possibile uso di cateteri rivestiti di antibiotici in futuro, possono ridurre le possibili complicanze infettive.

I cateteri non devono essere rimossi di routine dopo determinati intervalli di tempo, ma solo quando compaiono segni clinici di infezione. Uno studio di Langevin suggerisce che se i cateteri si scollegano quando il fluido nel catetere è statico, i 25 centimetri prossimali del catetere possono essere immersi in un disinfettante, tagliati e ricollegati a un connettore sterile. Questa tecnica è fattibile solo per cateteri in cui è possibile osservare la colonna di fluido. I cateteri stimolatori non devono mai essere tagliati a causa del pericolo di svolgimento del filo metallico a spirale interno, che conduce corrente elettrica. Nessuno studio ha esaminato il rischio di ricollegare questi cateteri dopo un'accurata disinfezione della superficie esterna, che è probabilmente una pratica comune in molte istituzioni. Cuvillon e colleghi hanno riportato un'elevata incidenza complessiva di colonizzazione (57%) dei cateteri femorali senza complicanze settiche. Pertanto, la decisione di ricollegare o rimuovere il catetere deve essere presa caso per caso e in base alle specifiche circostanze cliniche. Il rischio complessivo di danno neurologico permanente (da trauma diretto, sanguinamento o infezione grave) o morte per anestesia regionale e analgesia sembra essere basso nel contesto perioperatorio, come dimostrato da ampie indagini di Auroy e colleghi e Moen e colleghi. Sebbene entrambi gli studi includano certamente pazienti in condizioni critiche, non sono disponibili dati di sottogruppi specifici.

Se il paziente è sufficientemente collaborativo, è preferibile il regime di anestesia regionale controllata dal paziente (PCRA) e tali sistemi possono anche essere utilizzati in modo controllato dall'infermiere per l'applicazione di bolo intermittente senza la necessità di ulteriore manipolazione del sistema di infusione.

Sebbene le prove per il miglioramento generale della sicurezza del paziente utilizzando le tecniche di posizionamento dell'anestesia regionale ecoguidata (UGRA) siano limitate e sia necessario un certo livello di formazione, l'uso degli ultrasuoni sembra essere particolarmente vantaggioso nel paziente critico. In una revisione semiquantitativa, Morin e colleghi hanno dimostrato una migliore analgesia con l'uso di cateteri stimolanti, che sembrano essere un altro strumento per migliorare l'efficacia dell'analgesia regionale nei malati critici. Leggi di più su Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione.

La complessità delle singole situazioni cliniche può essere dimostrata dal seguente esempio di caso: Un paziente maschio di 55 anni con policitemia vera, trattato con flebotomia periodica e una storia di TVP degli arti inferiori [trombosi venosa profonda], è stato ricoverato in ospedale con ischemia acuta di tutte e 5 le dita della mano destra. Il suo INR [international normalized ratio] al momento del ricovero era 2.5. Le sue dita erano fredde e doloranti e mostravano uno scolorimento bluastro. Il paziente è stato valutato da chirurghi vascolari e un angiogramma ha mostrato una trombosi arteriosa della mano destra e la trombolisi rtPA [attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante] è stata avviata da un catetere a permanenza dall'arteria femorale destra all'arteria succlavia destra. Il paziente è stato ricoverato in Unità di Terapia Intensiva Chirurgica per il monitoraggio durante la trombolisi TPA [attivatore del plasminogeno tissutale].

Durante la notte non è stato osservato alcun miglioramento significativo della perfusione degli arti e il paziente è stato sottoposto a riangiografia il giorno 1 postoperatorio. Data la quantità di trombosi residua, il trattamento con rtPA è stato continuato. Durante la notte, il giorno postoperatorio 1, il paziente è diventato disorientato dopo aver ricevuto una singola dose di meperidina in aggiunta alla sua morfina PCA [analgesia controllata dal paziente] per il peggioramento del dolore al braccio. Una scansione TC eseguita in quel momento per escludere una complicanza emorragica acuta è stata letta come normale e il suo stato neurologico è tornato al basale. Il trattamento con rtPA è stato interrotto dopo 48 ore il giorno 2 postoperatorio e il catetere è stato rimosso. Un'infusione di eparina è stata titolata a un PTT [tempo di tromboplastina parziale] di circa 70 secondi. Verso mezzanotte il paziente divenne agitato e disorientato.

È stata eseguita un'altra TC della testa che ha mostrato ipodensità del cervelletto sinistro e il paziente è diventato sempre più insensibile. La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato infarti multipli che coinvolgono il cervelletto sinistro, il cervelletto destro, il talamo bilaterale e la regione temporale occipitale mediale sinistra. MRA [angiogramma a risonanza magnetica] ha mostrato trombosi dell'arteria vertebrale sinistra. Il paziente è stato trattato sintomaticamente con piccole dosi di aloperidolo e l'infusione di eparina è stata interrotta su raccomandazione del neurologo di prevenire la trasformazione emorragica degli infarti cerebellari. Al mattino, il paziente era ancora sonnolento ma lamentava un forte dolore al braccio destro quando si svegliava. Inoltre, lo scolorimento delle sue dita stava lentamente progredendo prossimalmente e le parti distali erano fredde e insensibili. Il paziente ha anche descritto una sensazione di bruciore oltre al dolore acuto e lancinante. Morfina PCA e narcotici sistemici erano stati sospesi a causa del suo peggioramento del neurostato. 18 ore dopo l'interruzione di rtPA e 9 ore dopo l'interruzione dell'infusione di eparina i suoi livelli di fibrinogeno erano ancora notevolmente elevati ma il suo INR e PTT erano tornati a valori normali elevati.

Un catetere del plesso brachiale ascellare è stato posizionato utilizzando il catetere stimolante (Stimucath^®, Arrow International, Reading, USA) e una buona risposta motoria con estensione della mano e adduzione del pollice a 0.44 mA è stata ottenuta tramite il catetere a permanenza dopo l'avanzamento del catetere guidato dagli ultrasuoni. Un bolo di 20 ml di mepivacaina 1.5 per cento e 20 ml di ropivacaina 0.75 per cento sono stati iniettati attraverso il catetere e hanno provocato sollievo dal dolore dopo 10 minuti. La temperatura della pelle nella mano colpita è aumentata da 34.5 gradi Celsius a 36 gradi Celsius 30 minuti dopo l'iniezione dell'anestetico locale. La guida ecografica è stata utilizzata per il posizionamento del catetere ascellare per evitare la puntura accidentale dell'arteria o della vena ascellare 4. Il catetere è stato scavato per prevenire la dislocazione e si è verificata una leggera trasudazione nel sito del tunnel ma nessuna formazione di ematoma. È stato eseguito un angiogramma cerebrale che ha mostrato una trombosi dell'arteria vertebrale sinistra e un'arteria vertebrale destra pervia.

L'ecografia duplex degli arti inferiori ha mostrato un'estesa trombosi venosa profonda subacuta bilateralmente ed è stato posizionato un filtro per la vena cava inferiore. L'eco transtoracico e l'eco transesofageo hanno mostrato un piccolo PFO [forame ovale pervio] con uno shunt minimo da destra a sinistra con manovra di Valsalva. Il catetere ascellare è stato bolo con 10 ml di ropivacaina allo 0.5% ogni 8 ore. Questo regime ha consentito un consistente sollievo dal dolore e blocco simpatico. La cianosi delle dita stava migliorando rapidamente. Con un miglioramento del neurostato, il paziente è stato anche iniziato con gabapentin 900 mg ogni 8 ore, 325 mg di aspirina e codeina compresse PRN. L'ematologo ha raccomandato enoxaparina 100 mg sc ogni 12 ore per il trattamento del suo stato di ipercoagulabilità. Il catetere ascellare è stato rimosso dopo 5 giorni immediatamente prima della dose serale di enoxaparina. Non sono state osservate complicanze emorragiche. Il suo stato neurologico e l'ischemia del dito hanno continuato a migliorare.

SOMMARIO

L'analgesia regionale, sia che utilizzi blocchi regionali a iniezione singola o cateteri neuroassiali o periferici continui, può svolgere un ruolo prezioso in un approccio multimodale alla gestione del dolore nel paziente critico per ottenere il comfort ottimale del paziente e ridurre lo stress fisiologico e psicologico. Evitando dosi sistemiche elevate di oppioidi, è possibile ridurre o ridurre al minimo diverse complicazioni, come la sindrome da astinenza, il delirio, i cambiamenti dello stato mentale e la disfunzione gastrointestinale. A causa della limitata cooperazione del paziente che è comune durante il posizionamento e il monitoraggio dell'analgesia regionale continua nei malati critici, le indicazioni per il suo utilizzo devono essere attentamente basate sull'anatomia, sulle caratteristiche cliniche del dolore, sullo stato della coagulazione e sulle circostanze logistiche.

Personale infermieristico altamente qualificato e medici ben preparati sono prerequisiti essenziali per l'uso sicuro di queste tecniche nell'ambiente di terapia intensiva. Queste raccomandazioni si basano su piccole serie, studi non controllati ed estrapolazioni da studi controllati in ambito perioperatorio; sono necessarie ulteriori ricerche sull'uso delle tecniche di analgesia regionale nei malati critici prima che possano essere stabilite linee guida definitive.

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