I pazienti con maggiori probabilità di beneficiare dell'anestesia regionale sono spesso trattati con anticoagulanti, il che aumenta il rischio di complicanze emorragiche. È importante sottolineare che i pazienti sottoposti a terapia anticoagulante sono ad aumentato rischio di sviluppare ematoma del canale vertebrale (VCH), una complicanza dell'anestesia neuroassiale che può causare complicazioni neurologiche permanenti se non rapidamente riconosciuta e trattata. Pertanto, la strategia decisionale dei pazienti a rischio di sanguinamento è importante quando si considerano le tecniche di anestesia neuroassiale o regionale.
INTRODUZIONE
La maggior parte delle società organizzate di anestesisti, come l'American Society of Regional Anesthesia (ASRA), hanno pubblicato una serie di raccomandazioni o linee guida per la gestione dei pazienti in trattamento con farmaci antipiastrinici o anticoagulanti che dovrebbero ricevere blocchi neuroassiali centrali (CNB). Le raccomandazioni di diverse società organizzate possono variare leggermente perché non esistono prove certe per la maggior parte delle raccomandazioni. Indipendentemente da ciò, le linee guida disponibili raccomandano intervalli di tempo dopo l'interruzione del trattamento in cui l'esecuzione della tecnica di anestesia regionale può essere più sicura. Le raccomandazioni suggeriscono anche intervalli di tempo in cui il trattamento con anticoagulanti e/o antiaggreganti può essere ripreso dopo la procedura o la rimozione di un catetere epidurale. Devono essere presi in considerazione anche i fattori che possono aumentare il rischio di sanguinamento del paziente, come il sesso femminile, l'età (> 65 anni), la storia di lividi precoci o sanguinamento eccessivo (chirurgico), anomalie della colonna vertebrale e insufficienza renale. Inoltre, il rischio di VCH in un paziente anticoagulato deve essere valutato rispetto ai benefici dell'anestesia regionale.
AGENTI ANTIPIASTRICI
Tabella 1 riassume le attuali linee guida ASRA sugli intervalli di tempo prima e dopo i blocchi neuroassiali per gli agenti antipiastrinici.
Tabella 1. Linee guida sugli intervalli di tempo prima e dopo i blocchi neuroassiali per agenti antipiastrinici (2021)*
| Agente antipiastrinico | Quando il blocco neuroassiale può essere eseguito dopo l'interruzione del farmaco | Riprendere la terapia con catetere neuroassiale in situ | Ripresa della terapia dopo la rimozione del blocco neuroassiale/del catetere |
|---|---|---|---|
| Aspirina | Nessuna ulteriore precauzione | Nessuna ulteriore precauzione | Nessuna ulteriore precauzione |
| FANS | Nessuna ulteriore precauzione | Nessuna ulteriore precauzione | Nessuna ulteriore precauzione |
| Clopidogrel | 5-7 giorni | OK da mantenere per 1-2 giorni senza dose di carico (iniziare 24 h dopo l'intervento) | Subito (dose di carico: 6 h) |
| Prasugrel | 7-10 giorni | Non raccomandato | Subito (dose di carico: 6 h) |
| Ticlopidine | 10 giorni | OK da mantenere per 1-2 giorni senza dose di carico (iniziare 24 h dopo l'intervento chirurgico) | Subito (dose di carico: 6 h) |
| ticagrelor | 5-7 giorni | Non raccomandato | Subito (dose di carico: 6 h) |
| Cangrelor | 3 h | Non raccomandato | 8 h |
| Abciximab | 24-48 h | Controindicato all'interno 4 settimane di intervento chirurgico | Nessuna guida specifica |
| tirofiban | 4-8 h | Controindicato all'interno 4 settimane di intervento chirurgico | Nessuna guida specifica |
| eptifibatide | 4-8 h | Controindicato all'interno 4 settimane di intervento chirurgico | Nessuna guida specifica |
| Dipyridamole | 24 h per la formulazione a rilascio prolungato | Non raccomandato | 6 h |
| Cilostazol | 2 giorni | Non raccomandato | 6 h |
Aspirina e FANS
L'aspirina e i FANS inibiscono la ciclossigenasi (COX), che impedisce la formazione della potente aggregazione piastrinica del trombossano-A2. Sono indicati a basse dosi per la prevenzione primaria e secondaria di ictus e infarto del miocardio. L'aspirina influisce sulla funzione piastrinica per la durata della vita delle piastrine; L'effetto dei FANS funziona solo temporaneamente. Le linee guida ASRA non raccomandano ulteriori precauzioni nei pazienti trattati con questi farmaci prima dell'esecuzione del CNB.
P2Y12 antagonisti del recettore
Blocco del P2Y12 recettore inibisce l'aggregazione piastrinica mediata dall'adenosina-difosfato. P2Y12 Gli antagonisti recettoriali comprendono le tienopiridine (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) e le non tienopiridine (ticagrelor, cangrelor). Le linee guida ASRA raccomandano di sospendere tutti questi farmaci (escluso cangrelor) per 5-7 giorni prima di ricevere un CNB (10 giorni per la ticlopidina). Cangrelor deve essere interrotto 3 h prima della somministrazione di un blocco neuroassiale. Una dose non di carico di clopidogrel, prasugrel, ticlopidina o ticagrelor può essere somministrata immediatamente dopo la rimozione del catetere o l'esecuzione del blocco. Con un catetere neuroassiale a permanenza, clopidogrel o ticlopidina possono essere somministrati a partire dalle 24 h dopo l'intervento. Se non viene somministrata una dose di carico, il catetere deve essere utilizzato solo per 1-2 giorni.
Antagonisti del recettore della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide)
Gli antagonisti del recettore della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa inibiscono l'aggregazione piastrinica attraverso l'interferenza con il fibrinogeno piastrinico e il legame del fattore di von Willebrand piastrinico. Gli intervalli di tempo si basano sul tempo per tornare alla normale aggregazione piastrinica. Gli intervalli sono più lunghi per abciximab (24-48 h) rispetto a eptifibatide e tirofiban (4-8 h).
Dipyridamole
Il dipiridamolo è usato per prevenire l'ictus ischemico. Le linee guida ASRA raccomandano di sospendere la formulazione a rilascio prolungato 24 ore prima dell'esecuzione del CNB. Inoltre, l'agente non deve essere somministrato con un catetere neuroassiale in situ.
Cilostazol
Il cilostazolo inibisce la fosfodiesterasi IIIa e quindi l'aggregazione piastrinica. Le linee guida ASRA raccomandano l'interruzione per 48 ore prima dell'esibizione del CNB.
AGENTI ANTICOAGULANTI
Tabella 2 riassume le attuali linee guida ASRA sugli intervalli di tempo prima e dopo i blocchi neuroassiali per gli agenti anticoagulanti.
Tabella 2. Linee guida sugli intervalli di tempo prima e dopo i blocchi neuroassiali per gli agenti anticoagulanti (2021)*
| Droga | Quando il blocco neuroassiale può essere eseguito dopo l'interruzione del farmaco | Riprendere la terapia con catetere neuroassiale in situ | Ripresa della terapia dopo la rimozione del blocco neuroassiale/del catetere |
|---|---|---|---|
| Eparina e LMWH | |||
| UFH sc | Se >4 giorni UFH: eseguire la conta piastrinica oltre alle seguenti indicazioni prima del CNB: - Profilassi a basso dosaggio (5,000 U bd/tds): 4-6 h e dopo lo stato della coagulazione valutato - Profilassi a dosi più elevate (7,500-10,000 U bd o <20,000 U in totale): 12 h e dopo lo stato della coagulazione valutato - Dose terapeutica (>10,000 U per dose; >20,000 U in totale): 24 h e dopo lo stato della coagulazione valutato | Se >giorni di UFH: eseguire la conta piastrinica oltre alle seguenti indicazioni prima della rimozione del catetere: - Dose bassa: Accettabile da somministrare mentre il catetere è in situ; rimozione del catetere 4-6 h dopo la somministrazione - Dose più alta (dosi >5,000 U o totale giornaliero >15,000): analizzare il rischio/beneficio in quel paziente; in caso di somministrazione, istituire un regime di monitoraggio dell'osservazione neurologica | 1 h (dose bassa; nessuna guida specifica su dose più alta) |
| UFH iv | Se >4 giorni UFH: eseguire la conta piastrinica in aggiunta alle seguenti indicazioni prima del CNB: 4-6 h e normale stato della coagulazione | Se >4 giorni UFH: eseguire la conta piastrinica in aggiunta alle seguenti indicazioni prima della rimozione del catetere: 4-6 h dopo la somministrazione | 1 h |
| LMWH | Se >4 giorni LMWH: eseguire la conta piastrinica in aggiunta alle seguenti indicazioni prima del CNB: - Dose profilattica: 12 h - Dose di trattamento: 24 h e considerare il livello di anti-fattore Xa | Se >4 giorni LMWH: eseguire la conta piastrinica in aggiunta alle seguenti indicazioni prima del CNB: - Dose profilattica: I cateteri non rappresentano un rischio aggiuntivo; prima dose accettabile 24 h dopo il posizionamento del catetere; rimuovere il catetere 12 h dopo l'ultima dose - Dose di trattamento: Non raccomandato | Dose profilattica: 4 h Dose di trattamento: 24 h dopo non alta- intervento chirurgico a rischio emorragico/posizionamento del blocco neuroassiale e 48-72 h dopo un intervento chirurgico ad alto rischio emorragico; i cateteri devono essere rimossi almeno 24 h dopo il posizionamento dell'ago/del catetere e la prima dose deve essere somministrata almeno 4 h dopo la rimozione del catetere |
| Alternative all'eparina parenterale | |||
| Fondaparinux | Solo dove: passaggio con ago singolo, posizionamento atraumatico dell'ago, evitare cateteri neuroassiali permanenti | Evitare | 6 h |
| argatroban | Evitare | N/A | N/A |
| bivalirudina | Evitare | N/A | N/A |
| Farmaci anticoagulanti orali | |||
| Rivaroxaban | 72 ore; se precedente, considerare il livello di rivaroxaban o anti-fattore Xa (il livello residuo sicuro per il CNB è sconosciuto) | Non raccomandato: con somministrazione imprevista, sospendere la dose di rivaroxaban per 22-26 ore o valutare un test anti-fattore Xa calibrato su rivaroxaban prima della rimozione del catetere | 6 h |
| edoxaban | 72 ore; se precedente, considerare il livello di edoxaban o anti-fattore Xa (il livello residuo sicuro per il CNB è sconosciuto) | Non raccomandato: con somministrazione imprevista, sospendere la dose di edoxaban per 20-28 ore o valutare un test anti-fattore Xa calibrato su edoxaban prima della rimozione del catetere | 6 h |
| Apixaban | 72 ore; se precedente, considerare il livello di apixaban o anti-fattore Xa (il livello residuo sicuro per CNB è sconosciuto) | Non raccomandato: con somministrazione imprevista, sospendere la dose di apixaban per 26-30 ore o valutare un test anti-fattore Xa calibrato su apixaban prima della rimozione del catetere | 6 h |
| Dabigatran | 120 ore; in assenza di ulteriori fattori di rischio per il sanguinamento: - CrCl >80 ml/min: 72 h - CrCl 50-79 ml/min: 96 h - CrCl 30-49 ml/min: 120 h - CrCl 30 ml/min: evitare | Non raccomandato: con somministrazione imprevista, sospendere la somministrazione di dabigatran per 34-36 ore o valutare il dTT o l'ECT prima della rimozione del catetere | 6 h |
| Warfarin | Idealmente interrompere l'INR 5 giorni prima e l'INR "normalizzato" | - Terapia a basso dosaggio: Controllare l'INR quotidiano e test neurologici sensoriali e motori di routine - INR 1.5-2.9: Catetere accettabile con cautela - INR ≥3.0: Tieni il warfarin | Dopo la rimozione del catetere, suggerire di continuare le osservazioni neurologiche per 24 h |
| Farmaci trombolitici | |||
| Farmaci trombolitici (p. es., alteplase e streptochinasi) | 48 h e coagulazione normale documentata (incluso fibrinogeno) | Non consigliato; se somministrato inaspettatamente, misurare il fibrinogeno per guidare i tempi di rimozione del catetere | Nessuna raccomandazione, ma si noti che le controindicazioni originali a questi farmaci non dovrebbero essere somministrate per 10 giorni dopo la puntura di vasi non comprimibili |
APTTR, rapporto tempo tromboplastina parziale attivata; CNB, blocco neuroassiale centrale; CrCl, clearance della creatinina; dTT, tempo di trombina diluito; ECT, tempo di coagulazione dell'ecarina; INR, rapporto normalizzato internazionale; LMWH, eparina a basso peso molecolare; UFH, eparina non frazionata.
Eparina ed eparine a basso peso molecolare (LMWH)
Eparina non frazionata (UFH)
L'UFH si lega all'antitrombina, portando all'inattivazione della trombina (fattore IIa), del fattore Xa e del fattore IXa. L'UFH per via endovenosa (iv) agisce immediatamente mentre la somministrazione sottocutanea (sc) di 5,000 UI esercita i suoi effetti dopo 1 ora. Gli intervalli di tempo raccomandati dalle linee guida ASRA dipendono dalla via di somministrazione e per sc UFH dalla dose. Gli intervalli di tempo prima del CNB per sc UFH possono arrivare fino a 24 h dopo l'ultima dose. Inoltre, i pazienti che ricevono UFH >4 giorni devono avere una conta piastrinica prima della rimozione del CNB o del catetere per escludere la trombocitopenia indotta da eparina.
LMWH
Gli EBPM inibiscono il fattore Xa e sono indicati per la profilassi e il trattamento del tromboembolismo venoso. Le linee guida dell'ASRA sconsigliano i test di routine dei livelli di anti-fattore Xa poiché non esiste un livello sicuro noto per l'esecuzione di CNB. Dovrebbe essere considerato un intervallo di tempo di 12 ore dopo la puntura neuroassiale fino alla prima dose profilattica e un intervallo di tempo di 24 ore per la EBPM terapeutica. Mantenere i cateteri se il paziente riceve una dose profilattica ogni giorno. Il catetere deve essere rimosso 12 h dopo l'ultima dose profilattica giornaliera.
Alternative all'eparina parenterale
Inibitori del fattore Xa (fondaparinux)
Un CNB è appropriato solo nelle seguenti circostanze per un paziente trattato con fondaparinux: passaggio con ago singolo, procedura atraumatica e nessun catetere neuroassiale.
Inibitori diretti della trombina (argatroban, bivalirudina)
Gli effetti degli inibitori diretti della trombina sono monitorati tramite il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) e durano 3 ore dopo la somministrazione endovenosa. Le tecniche neuroassiali non sono raccomandate nei pazienti che assumono argatroban o bivalirudina.
Anticoagulanti orali diretti
Inibitori orali del fattore Xa (rivaroxaban, edoxaban, apixaban)
Per rivaroxaban, gli intervalli di tempo dipendono dalla dose e dalla funzione renale del paziente. Edoxaban e apixaban hanno intervalli di tempo simili a quelli di rivaroxaban (cioè 72 ore).
Inibitori della trombina orale (dabigatran)
Dabigatran è indicato per la prevenzione e il trattamento del tromboembolismo venoso e per ridurre il rischio di ictus. Gli intervalli di tempo dipendono in gran parte dalla funzione renale del paziente poiché >80% viene escreto dai reni. Le linee guida ASRA raccomandano un intervallo di tempo di 120 h dopo l'ultima dose prima della puntura neuroassiale in assenza di misurazione della funzione renale. Se non vi sono ulteriori fattori di rischio ed è disponibile una misurazione della funzionalità renale, deve essere seguito un approccio graduale basato sulla clearance della creatinina. Le linee guida ASRA sconsigliano la somministrazione di dabigatran quando un catetere neuroassiale è in situ. Inoltre, il catetere deve essere rimosso 6 h prima di somministrare nuovamente l'agente.
Warfarin
Il warfarin inibisce la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti II, VII, IX e X. Le linee guida ASRA raccomandano un normale rapporto normalizzato internazionale (INR; cioè ≤1.1). La somministrazione del farmaco con un catetere neuroassiale inserito è accettabile con cautela (p. es., osservazioni neurologiche della funzione sensoriale e motoria) quando l'INR è 1.5-3.0. I cateteri possono essere rimossi con un INR <1.5 e le osservazioni neurologiche continuate per 24 h.
Il warfarin può essere invertito con la vitamina K in assenza di emorragie maggiori, un'infusione endovenosa agisce entro 6-8 h. Può essere utilizzato anche il concentrato di complesso protrombinico (Octaplex e Beriplex).
Agenti trombolitici/fibrinolitici (alteplase, streptochinasi)
Gli agenti trombolitici/fibrinolitici interagiscono con il plasminogeno per produrre plasmina che lisa i legami tra le molecole di fibrina per sciogliere i coaguli. Questi farmaci sono usati nell'infarto miocardico acuto, nell'embolia polmonare e negli incidenti cerebrovascolari. Una puntura neuroassiale deve essere presa in considerazione solo 48 h dopo la somministrazione di questi agenti in pazienti in cui gli studi di coagulazione (compresa la conta del fibrinogeno) sono normali. Inoltre, i pazienti devono essere monitorati neurologicamente, idealmente ogni 2 h.
COME USARE LE LINEE GUIDA NEI BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO?
Sono disponibili informazioni ancora meno obiettive riguardo alla frequenza e all'esito delle complicanze emorragiche dopo i blocchi dei nervi periferici (PNB).
Le linee guida ASRA del 2021 includono un riepilogo di 32 casi clinici di pazienti con gravi complicanze emorragiche dopo PNB e hanno osservato le seguenti tendenze:
- I pazienti affetti da deficit neurologici si sono completamente ripresi entro 12 mesi.
- I pazienti che hanno richiesto il ricovero in ospedale dopo aver sviluppato complicazioni hanno avuto una degenza prolungata.
- Le complicazioni nei pazienti anticoagulati derivavano più dalla perdita di sangue che dal danno neurologico.
- Il plesso profondo (p. es., blocco del plesso lombare) ei blocchi periferici profondi (p. es., il blocco del nervo sciatico prossimale) presentavano un rischio maggiore.
- Spesso non c'era evidenza di trauma vascolare.
In conclusione, i pazienti anticoagulati che ricevono blocchi nervosi perineurassiali, del plesso profondo o periferici profondi dovrebbero essere gestiti come se fossero sottoposti ad anestesia neuroassiale. La discrezione clinica dovrebbe essere utilizzata per il processo decisionale in merito alla sicurezza di altre tecniche di anestesia regionale, come i blocchi del plesso superficiale e i blocchi nervosi. A titolo di esempio, occorre tenere presenti la vascolarizzazione e la comprimibilità del sito anatomico in cui vengono eseguiti i blocchi e le potenziali conseguenze del sanguinamento in tali siti. I rischi dell'interruzione della terapia anticoagulante in questi pazienti devono essere valutati rispetto ai benefici dell'anestesia e dell'analgesia neuroassiali e con blocco nervoso.
SCOPRI DI PIÙ sugli Anticoagulanti a questo link su NYSORA: Anestesia neuroassiale e blocchi nervosi periferici in pazienti in trattamento con anticoagulanti
Aggiornamenti clinici
Gestione anticoagulante perioperatoria: bilanciare il rischio emorragico e trombotico — La revisione clinica di Douketis et al. (JAMA, 2024) sottolinea le attuali migliori pratiche per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante che necessitano di anestesia neurassiale o di altre anestesie regionali e interventi chirurgici. Evidenzia che la continuazione degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) e del warfarin richiede un'attenta pianificazione temporale in relazione alla procedura e all'accesso neurassiale, con interruzioni individualizzate in base all'emivita del farmaco, alla funzionalità renale e al rischio emorragico procedurale, al fine di minimizzare sia gli ematomi che gli eventi tromboembolici. L'articolo sottolinea l'importanza del coordinamento con le équipe chirurgiche e mediche, l'utilizzo di strumenti di stratificazione del rischio per guidare le decisioni su quando sospendere o riprendere farmaci come apixaban, rivaroxaban, dabigatran e warfarin, e raccomanda che le tecniche neurassiali vengano tentate solo dopo un adeguato washout e la normalizzazione dei parametri della coagulazione. Il documento ribadisce che le strategie di inversione d'urgenza (ad esempio, idarucizumab per il dabigatran, concentrati di complesso protrombinico per gli inibitori del fattore Xa) dovrebbero essere disponibili quando necessario e che una documentazione chiara e l'educazione del paziente sono fondamentali per l'uso sicuro degli anticoagulanti durante l'anestesia regionale e la chirurgia.
- Maggiori informazioni sullo studio QUI.
