Blocchi nervosi periferici per bambini

Steve Roberts

INTRODUZIONE

I blocchi nervosi periferici stanno guadagnando una notevole popolarità nella pratica quotidiana tra gli anestesisti pediatrici. I blocchi nervosi nei bambini hanno un eccellente rapporto rischio-beneficio e sono facilmente accettabili sia dai genitori che dai bambini. Sebbene le prestazioni dei blocchi nervosi periferici negli adulti anestetizzati siano spesso dibattute, tale pratica è ben accettata nei pazienti pediatrici. Successivi ampi studi prospettici condotti dalla Società in lingua francese degli anestesisti pediatrici (ADARPEF) non hanno dimostrato un aumento dell'incidenza di complicanze quando le tecniche di anestesia regionale sono state eseguite in anestesia generale. L'incidenza complessiva di complicanze legate all'anestesia regionale è stata inferiore a 0.9 su 1000 procedure anestetiche eseguite. È interessante notare che è stato dimostrato un aumento di sei volte del tasso di complicanze per le tecniche centrali rispetto a quelle periferiche, il che dovrebbe ulteriormente persuadere gli anestesisti pediatrici a modificare la loro pratica verso strategie anestetiche regionali più periferiche. Il tasso di complicanze era quattro volte superiore nei bambini di età inferiore ai 6 mesi; in quanto tali, questi pazienti dovrebbero essere gestiti solo da anestesisti pediatrici specializzati opportunamente formati. A causa dell'uso concomitante dell'anestesia generale nei bambini, l'efficacia intraoperatoria dei blocchi nervosi viene spesso valutata indirettamente utilizzando parametri emodinamici e la profondità richiesta dell'anestesia. La maggior parte delle tecniche regionali utilizzate nei bambini sono utilizzate principalmente allo scopo di fornire il controllo del dolore postoperatorio piuttosto che l'anestesia chirurgica.

Sebbene la maggior parte dei blocchi nervosi periferici nei bambini vengano eseguiti in una sala operatoria, la loro applicazione si estende al pronto soccorso e all'unità di terapia intensiva (ICU). I blocchi nervosi periferici sono utilizzati anche nei bambini con condizioni di dolore cronico, come mal di testa cronico o sindrome da dolore regionale cronico di tipo 1 (CRPS-1). Tutte le tecniche di anestesia regionale per adulti sono possibili nei bambini (Tabella 1); quando queste procedure sono eseguite con abilità e conoscenza, le loro percentuali di successo e sicurezza non dovrebbero differire in modo significativo da quelle degli adulti. Questo capitolo si concentrerà sui blocchi pediatrici comunemente eseguiti. Per ciascuna tecnica, una breve descrizione dell'anatomia pertinente sarà seguita da descrizioni sia dei metodi basati su punti di riferimento sia dei metodi guidati dagli ultrasuoni (US), ove appropriato. Si presume che per tutti i blocchi vengano presi il monitoraggio appropriato, l'accesso endovenoso (IV), l'assistenza addestrata, le apparecchiature per la rianimazione e le precauzioni asettiche.

ATREZZATURA

L'anestesia regionale nei bambini deve essere eseguita solo con l'attrezzatura appropriata. A tal fine deve essere disponibile una selezione di aghi a smusso corto calibro 18; le lunghezze di 40–50 mm e 90–100 mm copriranno tutte le età dei pazienti. Viene utilizzata una smussatura corta in quanto migliora la sensazione di passaggio attraverso i tessuti. L'ago deve essere collegato a un tubo di prolunga corto a cui può essere collegata una siringa; questo impedisce che l'ago si sposti durante l'iniezione. Alcuni anestesisti preferiscono intaccare la pelle con un ago affilato smussato per consentire un facile passaggio attraverso la pelle e assicurarsi che non vengano persi scatti fasciali superficiali.

Uno stimolatore nervoso affidabile può essere utilizzato per aiutare a localizzare i nervi misti per il blocco. Si suggerisce uno stimolatore nervoso con un'adeguata emissione di corrente in grado di suscitare stimolazione percutanea (p. es., 5 mA/1 msec) per la mappatura della superficie. Una volta posizionato un ago vicino a un nervo o un plesso e ottenuta una stimolazione adeguata, l'uscita di corrente viene ridotta per mantenere la risposta motoria a 0.4–0.2 mA per garantire un'intima relazione ago-nervo. Tuttavia, numerosi studi recenti sull'uomo e sugli animali hanno fornito prove convincenti che la stimolazione del nervo periferico non è un determinato specifico della distanza ago-nervo; infatti, è possibile che l'ago sia posizionato intraneuralmente ma non abbia risposta motoria.

In aggiunta alla stimolazione dei nervi periferici, il monitoraggio obiettivo della pressione di iniezione durante l'iniezione di anestetico locale può ridurre il rischio di iniezione intraneurale.

L'introduzione dell'ecografia per guidare i blocchi nervosi ha aumentato significativamente l'efficacia di queste tecniche e può diminuire il rischio di complicanze neurologiche e sistemiche (vedi Complicanze e prevenzione del danno neurologico con blocchi nervosi periferici). A causa della superficialità delle strutture nei bambini, dovrebbe essere disponibile una macchina ecografica con sonda ad alta frequenza (> 13 MHz). Quando si scansionano bambini con strutture molto superficiali, un tampone di gel US sterile da 5 mm può consentire una migliore messa a fuoco del raggio US. Le sonde lineari con un ingombro ridotto di circa 25 mm di lunghezza sono una necessità per consentire l'esecuzione di blocchi su neonati e bambini di peso inferiore a 15 kg, poiché le impronte più grandi tendono a essere troppo ingombranti in tali pazienti. A causa dell'ampia gamma di età curate in anestesiologia pediatrica, sarà comunque necessario acquistare una sonda curvilinea per facilitare i blocchi profondi (p. es., blocchi del plesso lombare negli adolescenti).

ANESTETICI LOCALI

Questo capitolo descrive l'uso di soluzioni di anestetico locale nei bambini. È imperativo, tuttavia, ricordare che il dosaggio delle soluzioni di anestetico locale deve essere espresso in milligrammo per chilogrammo e non in base al volume totale utilizzato (vedi Anestesia regionale nei pazienti pediatrici: considerazioni generali, Tabella 2), come spesso avviene in anestesia regionale nella popolazione adulta. Si dovrebbe prendere in considerazione l'uso di un anestetico locale aminoammidico più moderno (p. es., levobupivacaina o ropivacaina), in particolare nei neonati e nei lattanti e quando sono pianificate le infusioni. Il dosaggio deve essere aggiustato al ribasso nei neonati e nei neonati a causa della diminuzione del legame proteico e dell'α₁-glicoproteina acida, consentendo una maggiore quantità della frazione libera del farmaco nella circolazione sistemica. L'aggiunta di epinefrina alla soluzione di anestetico locale può offrire ulteriori vantaggi rivelando il posizionamento intravascolare, in particolare nei bambini in anestesia generale, e prolungando l'azione dell'anestetico locale quando utilizzato per il blocco dei nervi periferici.

La scelta della concentrazione di anestetico locale più appropriata per una determinata situazione è fondamentale. Nei bambini, i blocchi di successo possono essere forniti utilizzando una concentrazione media di aminoammide (p. es., 0.25% di levobupivacaina). Tuttavia, una soluzione più debole (p. es., 0.125%) è più appropriata per i neonati, quando la deambulazione è importante e quando c'è un rischio significativo di sindrome compartimentale. In alcune circostanze può essere indicata la somministrazione di concentrazioni più elevate di anestetico locale (p. es., 0.5%); per esempio, quando gli spasmi muscolari postoperatori sono un problema importante.

METODI DI LOCALIZZAZIONE DEI NERVI

Per assistere i metodi standard basati sui punti di riferimento, è stata sviluppata una varietà di tecniche, tra cui la stimolazione nervosa, la mappatura della superficie e l'ecografia. Tutte le tecniche richiedono una solida conoscenza dell'anatomia.

Mappatura della superficie e stimolazione del nervo periferico percutaneo

Il metodo più comune di localizzazione del nervo prevede l'uso di un ago stimolante (ago rivestito). I nervi misti possono essere identificati per via percutanea (mappatura della superficie) e/o per via sottocutanea utilizzando uno stimolatore nervoso. La mappatura della superficie può ridurre il numero di inserimenti di aghi richiesti. Per ottenere la stimolazione per via percutanea, lo stimolatore nervoso deve avere un'uscita di corrente adeguata (p. es., 5 mA/1 msec). L'elettrodo negativo è attaccato all'ago (nero per bloccare) e l'elettrodo positivo è attaccato al paziente (positivo al paziente). Prima di inserire l'ago stimolatore, è possibile stimolare per via percutanea e quindi identificare la posizione di un nervo superficiale utilizzando una corrente e/o una durata maggiori. Per fornire un contatto efficace, la pelle deve essere coperta con una gelatina lubrificante o pulita con un tampone imbevuto di alcol. Una volta inserito l'ago, il nervo viene localizzato cercando di posizionare l'ago in modo tale che una corrente di 0.5 mA produca una risposta appropriata del gruppo muscolare. Gli svantaggi della stimolazione nervosa sono che si tratta di una tecnica "alla cieca", è insensibile all'iniezione intraneurale, non può essere utilizzata insieme a miorilassanti, è inaffidabile nei bambini con patologie neuromuscolari ed è dolorosa se viene eseguito un blocco del risveglio impostazione del trauma. Per questi motivi, la neurostimolazione viene sostituita dall'ecografia.

ecografia

L'anestesia regionale ecoguidata è con noi da più di un decennio; l'interesse per questa tecnologia per aiutare nella localizzazione dei nervi è aumentato in modo significativo, in coincidenza con la crescente esperienza mondiale e i progressi compiuti nelle apparecchiature portatili statunitensi. L'ecografia ha dimostrato di identificare in modo affidabile i nervi e i piani fasciali nei bambini, pianificare la traiettoria dell'ago più sicura e visualizzare la dispersione dell'anestetico locale all'interno dei piani tissutali desiderati. Questa tecnologia, tuttavia, richiede una formazione e abilità significative per la sua implementazione di successo; il successo delle tecniche statunitensi dipende fortemente dall'operatore. La chiave per l'uso di successo degli Stati Uniti è un modulo di formazione specifico e un tutoraggio da parte di un professionista qualificato. Sebbene i bambini siano generalmente soggetti più facili da scansionare a causa della natura superficiale dei loro nervi, ci sono morbilità difficili (p. es., paralisi cerebrale; Figure 1 ).

FIGURA 1. Confronto di immagini ecografiche delle fosse poplitee in (A) un bambino sano e (B) un bambino con paralisi cerebrale.

Per avere successo con questi pazienti difficili, l'operatore deve avere una routine stabilita per ogni blocco, in modo tale che condizioni di scansione simili vengano utilizzate ogni volta in modo che il pattern US previsto sia facilmente riconosciuto.

Per i nervi molto superficiali, può essere utile utilizzare un cuscinetto in gel US sterile da 5 mm per consentire al raggio US di concentrarsi meglio sul nervo bersaglio. Durante l'apprendimento, e in particolare con i bambini piccoli, è utile utilizzare inizialmente la soluzione salina per identificare il corretto posizionamento dell'ago; in questo modo non si spreca anestetico locale. (Vedi Introduzione a Anestesia regionale guidata da ultrasuoni per una discussione dettagliata delle tecniche statunitensi generali.) Tabella 2 riassume i vantaggi dell'anestesia regionale ecoguidata nei bambini.

Tecniche del catetere nervoso periferico

I cateteri periferici stanno diventando sempre più popolari in anestesia pediatrica, fornendo un'analgesia prolungata per interventi chirurgici associati a dolore postoperatorio da moderato a grave. Sono utilizzati prevalentemente per la chirurgia degli arti, anche se possono essere inseriti per blocchi sul piano fasciale addominale o addirittura per la semplice irrigazione della ferita. Altre indicazioni per l'uso dei cateteri nervosi periferici includono quanto segue:

• Per facilitare la fisioterapia intensiva post-chirurgia degli arti
• Per potenziare la perfusione dopo un intervento chirurgico di reimpianto
• Per il trattamento della CRPS-1
• Per gestire il dolore non chirurgico (p. es., epidermolisi bollosa)
• Per le cure palliative (se il catetere è fissato correttamente, è esperienza dell'autore che i pazienti possono essere gestiti a domicilio per tutti i mesi necessari)

Le complicanze infettive sono rare e anche meno comuni che negli adulti; tuttavia, quando si posizionano i cateteri nervosi periferici dovrebbe essere utilizzata una tecnica rigorosamente asettica. È discutibile se sia utile creare uno spazio attorno al nervo in cui inserire il catetere. Con US, un vantaggio di creare uno spazio con anestetico locale è che l'anestesista sa di aver almeno fornito una singola iniezione affidabile di anestetico locale. La posizione del catetere viene confermata utilizzando un catetere neurostimolante o US. Tuttavia, i cateteri neurostimolanti sono costosi e i loro vantaggi sono insignificanti. Quando si utilizza l'ecografia, è spesso utile identificare la punta del catetere scansionando sia il piano trasversale che quello longitudinale; È quindi possibile iniettare anestetico locale o soluzione salina e valutare la diffusione. Generalmente, non più di 2-3 cm di catetere vengono inseriti oltre la punta dell'ago.

Per garantire la sicurezza del catetere, è necessario eseguire il tunneling per la maggior parte delle tecniche (Figura 2). Inoltre, la colla tissutale deve essere applicata ai siti di puntura originale e secondaria per impedire la fuoriuscita di soluzione di anestetico locale durante l'infusione. La perdita di infusione fa sì che la medicazione si bagni e si sollevi dalla pelle, provocando il distacco del catetere. È possibile utilizzare la colla Indermil o Dermabond; il vantaggio di quest'ultimo è che può essere facilmente rimosso con paraffina gialla. Di solito è una buona idea lavare il catetere una volta che è stato scavato e fissato per assicurarsi che non si sia formato un attorcigliamento sotto la pelle. La pompa per anestetico locale deve essere eseguita intraoperatoriamente in modo da rilevare eventuali occlusioni prima del recupero del paziente.

Poiché la fiducia è cresciuta con le tecniche dei cateteri nervosi, il loro uso nei bambini più grandi a casa viene sempre più descritto; questo è stato aiutato dallo sviluppo di pompe elastomeriche monouso. Una tipica prescrizione per infusione di levobupivacaina o ropivacaina allo 0.125% è di 0.1–0.3 ml/kg/ora. Per i blocchi del piano fasciale che richiedono volume per funzionare, un regime in bolo di anestetico locale può essere preferibile all'esecuzione di un'infusione. La gestione dell'analgesia postoperatoria deve essere chiaramente documentata e consegnata verbalmente al personale di reparto e ai genitori o agli operatori sanitari. Dovrebbe includere l'analgesia di salvataggio (p. es., Oramorph o diazepam 0.1 mg/kg fino a un massimo di 5 mg) per gli spasmi muscolari, un antiemetico e un'ora e una data proposte per interrompere l'infusione del catetere del nervo periferico. Quando l'infusione del catetere del nervo periferico viene interrotta, il paziente deve essere caricato con semplici analgesici. Se il paziente sta gestendo il dolore 4-6 ore dopo, il catetere può essere rimosso.

FIGURA 2. Tunnelling del catetere popliteo. L'immagine in (F) illustra un approccio in piano, mentre (G) illustra un approccio fuori piano.

DIVISIONI ANATOMICHE

Blocchi testa e collo

L'uso di blocchi nervosi per varie procedure della testa e del collo sta guadagnando popolarità, in particolare nella popolazione pediatrica. La maggior parte di questi blocchi sono blocchi dei nervi sensoriali, facili da somministrare (blocchi di campo) e praticamente privi di complicazioni. Possono, tuttavia, fornire un'analgesia di qualità nel periodo postoperatorio, facilitando il recupero postoperatorio immediato e la gestione del dolore. La maggior parte dell'innervazione del viso e del cuoio capelluto deriva dal nervo trigemino (nervo cranico V) e dal plesso cervicale (C2–C4).

V1 Divisione del nervo trigemino I nervi sopraorbitale e sopratrocleare sono rami della prima divisione del nervo trigemino che escono dal forame sopraorbitale. Il nervo sopraorbitale fornisce l'innervazione sensoriale alla porzione anteriore del cuoio capelluto, ad eccezione della porzione mediana della fronte, che è innervata dal nervo sopratrocleare. Questo blocco può essere utilizzato per craniotomie frontali e per procedure chirurgiche minori, inclusa l'escissione dei nevi del cuoio capelluto.

Tecnica Il nervo sopraorbitale può essere facilmente bloccato quando esce dal forame sopraorbitale; la posizione del blocco è facilmente correlata al punto medio della pupilla. Quando viene localizzato il forame, viene eseguita un'iniezione sottocutanea di una soluzione di anestetico locale (1–2 ml di bupivacaina allo 0.25% con 1:200,000 di epinefrina). Una volta iniettata la soluzione di anestetico locale, viene mantenuta una leggera pressione per ridurre il rischio di formazione di ematomi. Le complicazioni con questo blocco sono rare.

V2 Ramo del nervo trigemino La seconda divisione del nervo trigemino viene anche chiamata divisione mascellare del nervo trigemino. Esce dal forame mascellare o dal forame infraorbitale, che si trova a circa 2 cm dalla linea mediana, ed è solitamente allineato con il punto medio delle pupille. Questo nervo fornisce l'apporto sensoriale al labbro superiore, alla coana, al seno mascellare, a parte del setto nasale e alla punta del naso. Questo blocco può essere utilizzato per fornire analgesia per la chirurgia del labbro leporino, la riparazione del setto nasale e la chirurgia endoscopica del seno.

Tecnica Esistono due approcci alla divisione mascellare del nervo trigemino:

1. Via extraorale: L'ago viene diretto nel forame infraorbitale da una posizione esterna del nervo. Il forame si trova esternamente e nel forame viene inserito un ago calibro 27. Dopo l'aspirazione per escludere l'iniezione intravascolare, vengono iniettati 1-2 ml di soluzione di anestetico locale.
2. Via intraorale: Si accede al nervo attraverso l'area subsulcale nella mucosa buccale. Questa è la nostra modalità preferita per bloccare il nervo infraorbitale. Si trova l'incisivo superiore o il secondo premolare dal lato da bloccare; un ago viene fatto passare attraverso una via subsulcale verso la posizione del forame infraorbitale. Dopo un'attenta aspirazione, viene iniettata una soluzione di anestetico locale. Per i neonati in programma per la riparazione del labbro leporino, utilizziamo 0.5 ml di soluzione di anestetico locale per ciascun lato; per i bambini più grandi e gli adolescenti, utilizziamo 1.5-2 ml di soluzione di anestetico locale. È probabile che il labbro superiore rimanga insensibile per diverse ore dopo il blocco, il che può essere sconcertante per i pazienti. È necessario prestare attenzione per evitare di mordere il labbro superiore durante il periodo di emergenza dall'anestesia.

V3 Divisione mandibolare del nervo trigemino La divisione mandibolare del nervo trigemino fornisce analgesia per la mascella inferiore, il labbro inferiore e porzioni delle porzioni temporo-parietali del cuoio capelluto. Il nervo più comune preso di mira nei bambini è il nervo mentale, che esce dal forame mentale situato a livello della linea mediana in linea con la pupilla e i forami sopraorbitali e infraorbitali.

Tecnica Per il posizionamento del blocco del nervo mentale è di nuovo preferibile una via intraorale. L'ago è diretto a livello dell'incisivo inferiore verso il forame infraorbitale; Dopo un'attenta aspirazione vengono quindi iniettati 1.5 ml di soluzione di anestetico locale. Dopo l'iniezione viene effettuato un massaggio delicato dell'area. Il nervo auricolotemporale fornisce il cuoio capelluto laterale ed è bloccato nel punto medio tra il padiglione auricolare e l'angolo dell'occhio. Un blocco di questo nervo comporta un'iniezione sottocutanea di 1-2 ml di soluzione di anestetico locale.

Nervo Occipitale Maggiore Il nervo occipitale maggiore è un ramo della radice cervicale C2. Il nervo perfora l'aponeurosi e attraversa medialmente l'arteria occipitale inferiormente e attraversa l'aspetto laterale dell'arteria superiormente dalla linea nucale mentre innerva le porzioni posteriori del cuoio capelluto. Un blocco del nervo occipitale maggiore può essere utilizzato per fornire un blocco adeguato del cuoio capelluto per le craniotomie della fossa posteriore e per i pazienti con nevralgia occipitale cronica.

Tecnica Si palpa la protuberanza occipitale. Viene identificata la linea mediana e si palpa l'arteria occipitale. Viene inserito un ago calibro 27 e viene eseguita un'iniezione sottocutanea di una soluzione di anestetico locale (1.5–2 ml di bupivacaina allo 0.25% con 1:200,000 di epinefrina). L'area viene massaggiata delicatamente dopo l'iniezione. Le complicazioni sono rare con questa tecnica.

Tecnica ecoguidata La tecnica ecoguidata è la stessa utilizzata per gli adulti (vedi Blocchi nervosi del viso). Una sonda lineare di 10 MHz o più viene utilizzata per identificare l'obliquo del capo e il nervo può essere trovato superficiale al muscolo.

Plesso cervicale superficiale Il plesso cervicale superficiale è un puro nervo sensoriale derivato dalle radici nervose C2-C4. Avvolge il ventre dello sternocleidomastoideo a livello della cricoide e si divide in quattro rami: l'occipitale minore che fornisce l'area auricolare posteriore; il grande padiglione auricolare che rifornisce l'area mastoidea e il padiglione auricolare; la cervicale trasversale che alimenta la porzione anteriore del collo; e la cervicale superficiale che fornisce la pelle sopra la spalla in una distribuzione a mantello sopra l'articolazione della spalla. il blocco del plesso cervicale superficiale può fornire una buona analgesia postoperatoria per chirurgia timpanomastoidea, otoplastica, chirurgia tiroidea e per procedure eseguite sulla porzione anteriore del collo. L'uso di questo blocco nervoso diminuisce l'uso di oppioidi nel periodo perioperatorio, diminuendo così l'incidenza di nausea e vomito.

Tecnica La tecnica è essenzialmente identica a quella utilizzata nel paziente adulto. Viene identificata la testa clavicolare dello sternocleidomastoideo e viene identificata una linea tracciata dalla cartilagine cricoidea per intersecare il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo. Viene eseguita un'iniezione sottocutanea di una soluzione di anestetico locale (1–3 ml di bupivacaina allo 0.25% con epinefrina 1:200,000). È necessario prestare attenzione durante l'iniezione a causa della stretta vicinanza del nervo alla vena giugulare esterna. Le iniezioni profonde devono essere evitate per prevenire la potenziale iniezione nel plesso cervicale profondo, che è associata ad effetti avversi tra cui la paralisi ricorrente del nervo laringeo, la paralisi dell'emidiaframma e la sindrome di Horner a causa del blocco unilaterale del ganglio simpatico. Le complicanze, sebbene rare, sono legate al blocco del plesso cervicale profondo e all'iniezione intravascolare. (Vedere Blocco del plesso cervicale per una descrizione più dettagliata di questa tecnica.)

Tecnica ecoguidata La guida USA è la stessa usata per gli adulti (vedi Blocco del plesso cervicale ecoguidato).

Nervo di Arnold Il nervo di Arnold è il ramo auricolare del nervo vago; fornisce innervazione sensoriale al canale uditivo e alla metà inferiore della membrana timpanica. Un blocco di questo nervo fornisce analgesia per la miringotomia. Usando un ago sottile, 0.5-1 ml di anestetico locale vengono iniettati nella cartilagine del trago posteriore.

Blocchi dell'estremità superiore

Una revisione completa dell'anatomia del plesso brachiale è fornita in Functional Regional Anesthesia Anatomy e Blocco del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni, Blocco del plesso brachiale sopraclavicolare, Blocco del plesso brachiale infraclavicolare ed Blocco del plesso brachiale ascellare. Ci sono molteplici approcci al plesso brachiale nei bambini. Sebbene il blocco interscalenico sia spesso utilizzato negli adulti per le procedure chirurgiche della spalla, questo approccio è usato raramente nei bambini. Ciò è dovuto alle indicazioni limitate e alla maggiore incidenza di complicanze associate all'uso dell'approccio interscalenico nei bambini. Gli approcci più comuni al plesso brachiale nei bambini includono gli approcci sopraclavicolare, infraclavicolare e ascellare. Le complicanze descritte includono ematoma, iniezione intravascolare, iniezione intraneurale e pneumotorace per i blocchi periclavicolari. Fatta eccezione per l'approccio ascellare, tutti gli approcci dovrebbero essere sempre eseguiti sotto la guida degli Stati Uniti. Spesso questi blocchi vengono eseguiti su bambini con gravi disturbi muscolo-scheletrici (p. es., contratture fisse, muscoli assenti o fibrosi); in questi pazienti, l'ecografia è superiore alla neurostimolazione in termini di capacità di definire l'anatomia individuale. Per l'analgesia prolungata, i cateteri periferici possono essere facilmente fissati nella regione sopraclavicolare o infraclavicolare.

Approccio sopraclavicolare Nelle strette relazioni anatomiche dei bambini, sono necessari solo piccoli movimenti della sonda per passare da una vista interscalena a una vista sopraclavicolare. Prima degli Stati Uniti, questo blocco era sottoutilizzato nei bambini a causa della stretta vicinanza della pleura cervicale. Tuttavia, con un'adeguata formazione e tutoraggio, la sonoanatomia (Figure 3 ) diventa facile da capire e il blocco generalmente diventa tecnicamente facile da eseguire. Si consiglia di eseguire questo blocco solo con l'uso di US.

FIGURA 3. Blocco sopraclavicolare nel bambino: posizione della sonda e relativa sonoanatomia.

Tecnica ecoguidata Nell'approccio sopraclavicolare ecoguidato, il bambino viene posizionato supino con un anello per la testa e un rollio delle spalle; questa disposizione crea spazio sufficiente per consentire alla mano pungente dell'anestesista di avvicinarsi dal lato posteriore. Nel bambino più piccolo, la prima costola potrebbe non essere completamente ossificata. Utilizzare sempre Doppler per identificare i vasi potenzialmente pericolosi nella traiettoria dell'ago proposta. La sonda è posizionata parallela e tocca la clavicola ed è angolata caudad, puntando nel torace. Viene impiegata una tecnica di agugliatura in piano dalla direzione posterolaterale a quella anteromediale (vedi Figure 3 ).

Approccio infraclavicolare L'approccio infraclavicolare ecoguidato è la seconda scelta rispetto all'approccio sopraclavicolare poiché il plesso brachiale è generalmente più profondo a questo punto e viene utilizzata una tecnica fuori piano. Tuttavia, un approccio infraclavicolare è indicato se la fossa sopraclavicolare è inaccessibile o se è presente un'infezione locale. La guida statunitense è raccomandata per questo approccio (vedi Blocco del plesso brachiale infraclaveare guidato da ultrasuoni per maggiori dettagli).

Approccio ascellare L'approccio ascellare al plesso brachiale è l'approccio basato sul punto di riferimento più comunemente utilizzato nei bambini e negli adolescenti e viene utilizzato per le procedure sul braccio e sulla mano. Il vantaggio principale dell'approccio ascellare è il rischio relativamente basso di complicanze. Tuttavia, c'è una probabilità del 40-50% di perdere il nervo muscolocutaneo con questo approccio, a causa dell'uscita prossimale di questo nervo dalla guaina ascellare. Pertanto, durante l'esecuzione di un blocco utilizzando questo approccio, il nervo muscolocutaneo deve essere bloccato separatamente quando si cerca l'analgesia del bicipite e dell'avambraccio anteriore. I cateteri nervosi periferici nell'ascella sono difficili da immobilizzare e proteggere dalla colonizzazione batterica. È stata descritta una tecnica ecoguidata, ma differisce poco dalla tecnica per adulti descritta in Blocco del plesso brachiale ascellare guidato da ultrasuoni.

Tecnica Esistono diverse tecniche per posizionare un blocco ascellare. Gli approcci comunemente usati includono l'approccio transarterioso e l'approccio di stimolazione nervosa. Sebbene negli adulti sia stato riportato un maggiore successo con l'approccio transarterioso, questo approccio non è spesso utilizzato nei bambini, a causa della maggiore incidenza di spasmo vasale e dell'aumento del potenziale di ischemia nei bambini rispetto agli adulti. Sebbene molti metodi siano stati segnalati negli adulti, la semplice e comune tecnica a iniezione singola sembra essere efficace nei bambini.

Per questa tecnica, il paziente viene posizionato con il braccio abdotto di 90 gradi. Il gomito è flesso e il braccio è posizionato sopra la testa. Un ago stimolante viene inserito superiormente all'arteria ascellare con un angolo di 30 gradi, con la punta rivolta verso il punto medio della clavicola. Si può avvertire un "pop" quando l'ago entra nella guaina ascellare. Dopo aver suscitato una risposta alla stimolazione nervosa a 0.5 mA, viene iniettata una soluzione di anestetico locale. Si consiglia un volume di 0.3–0.5 ml/kg, fino a un massimo di 20 ml. Quando è necessaria l'anestesia del nervo muscolocutaneo per aumentare questo blocco, l'ago viene diretto sopra il polso dell'arteria ascellare e verso il ventre del muscolo coracobrachiale. La contrazione del bicipite conferma il posizionamento dell'ago vicino al nervo muscolocutaneo.

Blocco nervoso al polso il blocco dei nervi radiale, ulnare e mediano può essere ottenuto a livello del polso. Il vantaggio di questi blocchi periferici è l'assenza di blocco motore. Sono usati principalmente per la chirurgia sulla mano, come la riparazione della sindattilia. Questi blocchi vengono eseguiti insieme all'anestesia generale, poiché il dolore del laccio emostatico non può essere eliminato con questo blocco da solo. (Vedere Blocco polso guidato da ultrasuoni ed Blocco del polso per ulteriori informazioni rispettivamente sulle tecniche guidate dagli Stati Uniti e basate sui punti di riferimento; queste tecniche sono essenzialmente identiche a quelle utilizzate negli adulti.) Con l'ecografia, i nervi possono essere bloccati in qualsiasi punto lungo il loro percorso. La discussione seguente delinea alcune questioni specifiche relative all'applicazione fondamentale dei blocchi da polso nei pazienti pediatrici.

Nervo radiale Il nervo radiale è un nervo sensitivo superficiale prossimale alla testa radiale. Il nervo radiale si divide in due rami: il ramo tenare e il ramo dorsale. Questa divisione avviene prossimalmente all'estremità distale del radio. Questo blocco viene eseguito per i bambini sottoposti a rilascio del pollice con grilletto o procedure chirurgiche minori che coinvolgono il pollice e l'indice.

Tecnica Viene identificata la "tabacchiera" anatomica e l'anestetico locale viene infiltrato per via sottocutanea a circa 2 cm prossimalmente a questa posizione. Un volume di 2 ml è adeguato per fornire una buona analgesia nel periodo postoperatorio.

Nervo mediano Il nervo mediano si trova tra i tendini del palmare lungo e il flessore radiale del carpo. Il nervo può essere bloccato a livello del retinacolo dei flessori oa livello del medio avambraccio. Uno degli importanti vantaggi anatomici del blocco del nervo mediano al polso è la presenza di una borsa a livello del retinacolo dei flessori. Questa borsa comprende il nervo mediano; quindi, il blocco di questo nervo può essere effettuato senza danni al nervo.

Tecnica Vengono identificati i tendini del flessore radiale del carpo e del palmare lungo. La flessione del polso identifica i tendini. Un ago calibro 27 viene inserito al margine mediale del tendine palmare lungo. Si sente un "pop" quando si entra nella borsa. Viene eseguita un'iniezione di 2 ml di soluzione di anestetico locale. Quantità minori vengono utilizzate nei bambini più piccoli e nei neonati.

Nervo ulnare Il ramo cutaneo palmare del nervo ulnare accompagna l'arteria ulnare al polso. Perfora il retinacolo dei flessori e termina nel palmo, comunicando con il nervo mediano.

Tecnica  Il nervo è facilmente bloccato al polso. Viene identificato il tendine flessore ulnare del carpo. Il nervo è bloccato sotto il tendine flessore ulnare del carpo, appena prossimale all'osso pisiforme. Un ago calibro 27 viene fatto passare sotto il flessore del carpo ulnare, prossimale all'osso pisiforme, di circa 0.5 cm. Dopo l'aspirazione, vengono iniettati 2 ml di soluzione di anestetico locale.

Blocchi degli arti inferiori

Il plesso lombare e il plesso sacrale forniscono l'estremità inferiore. Il plesso lombare è contenuto nel compartimento psoas ed è costituito da una piccola porzione di T12 e dai nervi lombari L1–L4. I nervi femorale, cutaneo femorale laterale e otturatori sono rami del plesso lombare e forniscono la maggior parte della coscia e della parte superiore della gamba. La parte inferiore della gamba è innervata dal plesso sacrale, che deriva dai rami anteriori di L4, L5, S1, S2 e S3. Il plesso sacrale dà origine al nervo sciatico, che è il nervo più grande del corpo. Le complicanze descritte dei blocchi degli arti inferiori includono ematoma, iniezione intravascolare e iniezione intraneurale. Il metodo del punto di riferimento/stimolazione nervosa è reso difficile nei pazienti con paralisi cerebrale in cui sono presenti contratture degli arti e muscoli assenti o ipoplastici o fibrosi. Le contratture sono occasionalmente così gravi che è quasi impossibile accedere per eseguire il blocco.

Nervo femorale Il blocco del nervo femorale è il blocco del nervo periferico dell'arto inferiore più comunemente eseguito nei bambini. Viene utilizzato per fornire sollievo dal dolore dopo fratture femorali, posizionamento della struttura di Ilizarov, riallineamento del legamento rotuleo e fissazione dell'epifisi femorale superiore scivolata. Il nervo femorale si trova a livello della piega all'inguine, lateralmente alla pulsazione dell'arteria femorale.

Tecnica La tecnica per questo blocco è simile a quella usata negli adulti (vedi Blocco del nervo femorale). Viene localizzato il polso dell'arteria femorale e l'ago viene inserito immediatamente lateralmente al polso per suscitare una contrazione del muscolo quadricipite. Lo stimolatore nervoso è inizialmente impostato a 1 mA e quindi ridotto a 0.5 mA osservando la contrazione del quadricipite. La posizione dell'ago viene stabilizzata e l'aspirazione viene eseguita ripetutamente mentre vengono iniettati 0.2–0.4 ml/kg di anestetico locale.

Tecnica ecoguidata Il paziente è posizionato supino, con l'anestesista sul lato del blocco nervoso previsto, di fronte alla macchina ecografica di fronte. La sonda lineare è posta appena sotto e parallela al legamento inguinale. Utilizzando una pressione minima del trasduttore per evitare il collasso dei vasi, il Doppler viene utilizzato per identificare l'arteria iliaca circonflessa superficiale, poiché questa arteria passa spesso superficialmente al nervo femorale (Figure 4 ). L'ago viene introdotto in piano da una direzione laterale a quella mediale, con l'obiettivo di "far scoppiare" la fascia iliaca mentre si diffonde sul nervo femorale. Si noti che spesso si avvertono più di due "scoppiettii" e che potrebbero essere necessarie ripetute iniezioni di prova di 0.5 ml per garantire che sia stato individuato il piano corretto. Se necessario, l'ago può quindi essere ruotato di 180 gradi per bloccare il nervo cutaneo femorale laterale.

FIGURA 4. Blocco del nervo femorale in un bambino: posizione della sonda e relativa sonoanatomia.

Nervo cutaneo femorale laterale Il nervo cutaneo femorale laterale è derivato dai segmenti L3 e L4 del plesso lombare. È un nervo sensitivo puro e passa superficialmente lungo il bordo laterale della cresta iliaca. Appare da sotto il legamento inguinale medialmente alla spina iliaca antero-superiore, viaggiando tra la fascia lata e la fascia iliaca. Fornisce la pelle dell'aspetto laterale del gluteo e dell'aspetto anterolaterale della coscia al di sotto del grande trocantere. Un nervo cutaneo femorale laterale è utile per fornire analgesia per la chirurgia sull'aspetto laterale della coscia, comprese le biopsie muscolari e le escissioni di innesto.

Si noti che il nervo cutaneo femorale laterale non fornisce la pelle della coscia sopra il grande trocantere; quest'area è fornita dai rami delle radici nervose L1 e T12. Se l'incisione deve estendere questa cefalea, può essere necessaria un'infiltrazione superficiale attorno alla parte laterale superiore della coscia o un blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) (T12–L1). Laddove i bambini hanno subito un precedente intervento chirurgico all'anca, le cicatrici possono rendere difficili sia le tecniche di riferimento che quelle statunitensi. La tecnica per questo blocco è simile a quella usata negli adulti (vedi Blocco del nervo cutaneo femorale laterale guidato da ultrasuoni).

Tecnica Viene identificata la spina iliaca antero-superiore. Viene identificato un punto 1–2 cm sotto e medialmente alla spina iliaca antero-superiore. Dopo un'attenta preparazione asettica dell'area, un ago smussato viene introdotto nel sito contrassegnato. Una volta che l'ago ha attraversato la pelle, si sente un "pop" quando l'ago perfora la fascia lata. Una volta che l'ago è alloggiato in questo spazio, si può avvertire una perdita di resistenza quando viene iniettata la soluzione di anestetico locale. Viene iniettato un volume totale di 0.1 ml/kg (fino a un massimo di 5 ml) di soluzione di anestetico locale.

Tecnica ecoguidata Una posizione affidabile per identificare il nervo è 10-20 mm sotto la spina iliaca antero-superiore, nel solco tra il muscolo sartorio e il tensore della fascia lata. Il nervo cutaneo femorale laterale è un piccolo nervo iperecogeno (Figure 5 ). Si noti che il nervo può passare attraverso il legamento o lateralmente alla spina iliaca antero-superiore.

FIGURA 5. Nervo cutaneo laterale della coscia in un bambino di 6 anni: posizione della sonda e relativa sonoanatomia.

Nervo sciatico Il plesso sacrale comprende il nervo sciatico e fornisce innervazione alla parte posteriore della coscia, della gamba e della maggior parte del piede, ad eccezione della porzione mediale, che è innervata dal nervo femorale. Un certo numero di tecniche sono utilizzate nei bambini per un blocco del nervo sciatico. Quando si sceglie quale livello bloccare il nervo, è essenziale scegliere l'approccio più distale. Il dolore del laccio emostatico è raramente un problema nei bambini, poiché sono in anestesia generale. Inoltre, è più probabile che i componenti del nervo distale vengano persi se viene eseguito un blocco prossimale, creando così un blocco "a chiazze". Affronteremo due tecniche: l'approccio sottogluteale e quello della fossa poplitea. Tuttavia, con l'ecografia, il nervo sciatico può essenzialmente essere bloccato a qualsiasi livello sia appropriato per l'intervento chirurgico e dove il nervo è più facile da visualizzare.

Approccio sottogluteale Questo approccio è indicato per il rilascio dei muscoli posteriori della coscia e le riparazioni del legamento crociato anteriore. Il posizionamento del catetere è semplice; è utile incanalare il catetere lateralmente per via sottocutanea di 30–40 mm. Posizionare un laccio emostatico sopra il catetere non è problematico, sebbene sia necessario prestare attenzione durante la rimozione del laccio emostatico per prevenire lo spostamento del catetere da parte del chirurgo.

Tecnica Il blocco del nervo sciatico sottogluteo può essere eseguito in posizione laterale (lato operatorio più in alto) o supina con l'arto sollevato. La linea sottoglutea dove è presente la piega glutea è segnata. Viene identificato il tendine del bicipite femorale e viene delineato un punto inferiore alla piega glutea, appena mediale al tendine del bicipite femorale. Un ago rivestito collegato a uno stimolatore nervoso viene introdotto su un piano anteriore e cefalico con un angolo di 60-70 gradi. L'inversione del piede indica il blocco del nervo tibiale.

La corrente viene quindi ridotta a 0.4 mA e, se l'inversione è ancora presente, viene iniettata la soluzione di anestetico locale. Se si nota l'eversione, l'ago viene ritirato sulla pelle e inserito medialmente. Se il tendine del bicipite femorale si sta contraendo, l'ago viene riportato sulla pelle e inserito medialmente, lontano dal ventre muscolare del tendine del bicipite femorale. Anche la flessione plantare è un indicatore di un posizionamento adeguato del blocco, sebbene ciò produca il potenziale per il blocco fallito. Nello spazio viene iniettato un volume di 0.3–0.5 ml/kg (fino a un massimo di 20 ml). All'iniezione iniziale di 1 ml di soluzione di anestetico locale, la contrazione scompare, confermando il corretto posizionamento dell'ago.

Tecnica ecoguidata Una sonda lineare è sufficiente in tutti tranne che nell'adolescente più grande. L'applicazione della pressione della sonda migliora l'immagine ecografica, poiché ciò avvicina il nervo sciatico alla sonda (Figure 6 ). Visualizzare il nervo può essere difficile nei bambini artrogripotici, nei quali può essere oscurato dalla fibrosi. In caso di difficoltà nell'identificazione del nervo, si può tentare una scansione longitudinale da mediale a laterale e posteriore, alla ricerca di una banda di iperecogenicità (Figure 7 ). Una volta identificato il nervo sciatico, ruotare di nuovo la sonda sul piano trasversale. In alternativa, rintracciare distalmente alla fossa poplitea e identificare il nervo prima di tornare sui propri passi. Con l'ecografia è spesso possibile vedere il ramo cutaneo posteriore della coscia, mediale e superficiale del nervo sciatico, ed è importante assicurarsi che l'anestetico locale lo copra. Una tecnica in piano è consigliabile per iniezioni singole, mentre una tecnica fuori piano è spesso migliore per il posizionamento del catetere. Quando si posizionano i cateteri, iniettare prima un terzo dell'anestetico locale disponibile dall'aspetto laterale del nervo; i restanti due terzi sono usati medialmente per fare spazio al catetere. Questa tecnica assicura che il nervo sia circondato.

FIGURA 6. Posizione della sonda e sonoanatomia a livello sottogluteale

FIGURA 7. Scansione longitudinale della coscia che evidenzia il nervo sciatico in un bambino di 6 anni.

Blocco di fossa poplitea Le indicazioni per il blocco popliteo comprendono la chirurgia del trauma e la correzione delle anomalie congenite. In combinazione con un blocco del nervo safeno, l'arto inferiore sotto il ginocchio può essere completamente anestetizzato.

La fossa poplitea è un'area a forma di diamante con il triangolo superiore formato medialmente dai tendini del semitendinoso e del semimembranoso e lateralmente dal tendine del bicipite femorale. Il nervo sciatico si divide nel nervo peroneo comune e nel nervo tibiale. Il nervo peroneo comune esce lateralmente dalla fossa poplitea e il nervo tibiale esce medialmente. La ramificazione del nervo sciatico avviene a vari livelli al di sopra della piega poplitea. È presente una guaina epinevrale comune che avvolge sia il nervo tibiale che il peroneo comune; di conseguenza, potrebbe risultare il blocco completo di entrambi i rami.

Tecnica Il paziente è posizionato lateralmente (lato operatorio più in alto per consentire un migliore accesso dell'ago), con il ginocchio inferiore flesso o prono. L'ago viene inserito all'apice della fossa poplitea, lateralmente all'arteria. Una risposta alla stimolazione nervosa a 0.4 mA conferma la posizione dell'ago e la sua vicinanza al nervo sciatico. Il nervo tibiale è localizzato dalla presenza di inversione e flessione plantare (nervo interno = inversione); il nervo peroneo comune è localizzato dalla presenza di eversione e dorsiflessione (nervo esterno = eversione). Dopo l'aspirazione per escludere il posizionamento intravascolare, viene iniettata una soluzione di anestetico locale. Viene iniettato un volume di 0.5 ml/kg (fino a un volume massimo di 20 ml).

Tecnica ecoguidata Il paziente è posizionato come descritto sopra, tuttavia, in posizione supina, in molti bambini con paralisi cerebrale, la gamba ruoterà esternamente a sufficienza per consentire l'avvicinamento mediale dei nervi. I bambini con deformità in flessione flessa non visualizzeranno il segno "altalena". Per una singola iniezione, si raccomanda una tecnica in piano, dall'aspetto mediale o laterale della gamba. Con gli Stati Uniti, è possibile identificare il livello esatto di ramificazione del nervo sciatico; a questo punto la circonferenza combinata dei due nervi sarà maggiore della circonferenza del nervo “sciatico”; un blocco in questa posizione fornisce un maggiore contatto anestetico locale-nervoso (Figure 8 ). Per l'inserimento del catetere, l'autore preferisce un approccio fuori piano; al fine di infilare il catetere lungo l'asse del nervo, è possibile controllare la posizione nella vista longitudinale. Il catetere deve essere inserito a livello della divisione del nervo sciatico.

FIGURA 8. Blocco popliteo: posizione della sonda e sonoanatomia.

Caviglia Il blocco della caviglia è un blocco molto comune e facile da eseguire nei bambini sottoposti a chirurgia del piede. Ci sono cinque nervi principali da bloccare: il tibiale posteriore, il peroneo profondo, il peroneo superficiale, la safena e il surale (Figure 9 ). Tutti questi nervi sono rami distali del nervo sciatico, ad eccezione del nervo safeno, che è un ramo del nervo femorale. I nervi sono superficiali e quindi non richiedono molto volume. L'adrenalina non deve essere aggiunta alla soluzione di anestetico locale perché le arterie terminali sono presenti nel sito di iniezione (vedere Blocco alla caviglia  per illustrazioni e una descrizione dettagliata del blocco caviglia).

È anche possibile un approccio guidato dagli Stati Uniti. Idealmente, una sonda con un ingombro ridotto e una frequenza di 15 MHz o più dovrebbe essere prontamente disponibile, ma sfortunatamente molte delle sonde a frequenza più alta hanno impronte grandi e non si adattano facilmente a una piccola caviglia. Ancora una volta, un tampone di gel US sterile può aiutare la visualizzazione.

FIGURA 9. Posizione del trasduttore per un blocco del nervo tibiale posteriore (A); (B) nervo peroneo superficiale; e (C) nervo peroneo profondo.

Nervo tibiale Il nervo tibiale è il nervo più grande che fornisce l'aspetto plantare del piede ed è un nervo importante da bloccare per qualsiasi intervento chirurgico al piede. Usiamo abitualmente la mappatura della superficie con una corrente di 5 mA per localizzare il nervo tibiale prima dell'iniezione. Il nervo si trova dietro la pulsazione tibiale posteriore, al di sotto del malleolo mediale. Un ago calibro 27 viene fatto avanzare fino all'osso e leggermente ritirato per evitare l'iniezione nel periostio; Vengono quindi iniettati 2–5 ml di soluzione di anestetico locale. In alternativa, è possibile utilizzare un ago inguainato e prima dell'iniezione può essere provocata la flessione o l'inversione plantare.

Nervo safeno Il nervo safeno è il ramo cutaneo distale del nervo femorale. Si trova superficialmente, anteriormente al malleolo mediale. Un anello superficiale viene iniettato lungo il malleolo mediale e vengono iniettati 2-5 ml di soluzione di anestetico locale. È necessario prestare attenzione per evitare l'iniezione intravascolare, poiché la vena safena scorre lungo il nervo. Il nervo safeno fornisce la pelle sopra l'aspetto mediale della gamba sotto il ginocchio e la caviglia. Quando si esegue un blocco del nervo safeno ecoguidato, può essere più facile trovare il nervo laterale all'arteria, a livello del canale adduttore nella coscia, appena prima che i vasi entrino nel compartimento posteriore (Figure 10 ). A questo livello, verrà bloccato anche il nervo del vasto mediale.

FIGURA 10. Blocco del nervo safeno sottosartoriale.

Nervo peroneo profondo Il nervo peroneo innerva il primo spazio web del piede. Può essere bloccato depositando una soluzione di anestetico locale lateralmente al tendine estensore dell'alluce lungo. L'ago viene fatto avanzare fino a incontrare il periostio della tibia, quindi ritirato leggermente. Viene quindi iniettato un volume di 2-3 ml di soluzione di anestetico locale. Quando si utilizza l'ecografia, il nervo si trova più facilmente identificando l'arteria dorsale del piede e tracciando l'arteria prossimalmente fino a quando non si trova sulla tibia distale; a questo punto, il nervo può essere visto viaggiare sull'arteria.

Peroneo superficiale Nervo Il nervo peroneo superficiale fornisce l'apporto sensoriale al dorso del piede. È superficiale e può essere facilmente bloccato iniettando un anello superficiale di anestesia locale tra il malleolo laterale e il tendine estensore dell'alluce lungo. Questo nervo è più facilmente visualizzabile con l'ecografia a livello del polpaccio, dove si trova sottocutaneamente; può essere facilmente rintracciato nella fossa poplitea, dove si unisce per formare il nervo peroneo comune.

Nervo Surale Il nervo surale fornisce l'innervazione sensoriale all'aspetto laterale del piede. Può essere facilmente bloccato iniettando una soluzione anestetica locale tra il malleolo laterale e il calcagno. Questo nervo è molto difficile da visualizzare con gli Stati Uniti.

Blocchi nervosi digitali

Viene fornito un blocco nervoso digitale per l'analgesia delle dita delle mani e dei piedi. È un blocco ideale per procedure semplici come il rilascio del dito con grilletto e l'escissione dell'unghia incarnita e per la rimozione di corpi estranei e piccole lacerazioni che richiedono sutura. Abbiamo utilizzato questi blocchi con successo per l'analgesia dopo la terapia laser per le verruche nei bambini. La tecnica del blocco nervoso digitale è affrontata Blocco digitale.

Anatomia della mano I nervi digitali comuni della mano derivano dai nervi mediano e ulnare e si dividono nel palmo per fornire le dita. Tutti i nervi digitali sono accompagnati da vasi digitali. Il nervo mediano fornisce tre nervi digitali. Il primo nervo digitale palmare comune si divide nei tre nervi digitali palmari che forniscono il lato del pollice; il secondo nervo digitale palmare comune fornisce lo spazio web tra l'indice e il medio e il terzo nervo digitale palmare comune comunica con il nervo ulnare per fornire lo spazio web tra il medio e l'anulare. Questi nervi diventano quindi i veri nervi digitali che forniscono la pelle della falange distale. Ci sono anche nervi digitali più piccoli derivati ​​dai nervi radiale e ulnare che forniscono il dorso delle dita. I quattro nervi digitali dorsali si trovano sul lato ulnare del pollice e sul lato radiale dell'indice, adiacenti all'indice e al medio. Tutti i nervi digitali terminano in due rami principali: uno che fornisce la pelle sotto la punta delle dita e l'altro che fornisce la polpa sotto l'unghia.

Tecnica I nervi digitali vengono bloccati utilizzando una soluzione non contenente adrenalina su ciascun lato del dito alla biforcazione tra le teste metacarpali. Un'iniezione dorsale o volare ottiene risultati simili. Un ago viene inserito nello spazio web tra il pollice e l'indice a una distanza di circa 1 cm. Un secondo ago viene inserito nell'eminenza tenare sull'aspetto radiale del pollice. Per le altre dita, l'ago viene inserito tra le teste metacarpali. Un ago viene inserito prossimalmente allo spazio web tenare in corrispondenza della piega palmare distale. Dopo l'aspirazione, viene iniettato 1 ml di soluzione di anestetico locale (senza epinefrina).

Complicazioni Un volume elevato di soluzione di anestetico locale è controindicato in quanto può causare compromissione vascolare.

Anatomia dei piedi I nervi digitali ai piedi sono derivati ​​dal ramo cutaneo plantare del nervo tibiale. Il giusto nervo digitale dell'alluce fornisce l'aspetto mediale dell'alluce. I tre nervi digitali comuni si dividono ciascuno in due nervi digitali veri e propri. Il primo fornisce le aree adiacenti dell'alluce e del secondo dito, il secondo fornisce i lati adiacenti del secondo e del terzo dito e il terzo fornisce i lati adiacenti del terzo e del quarto dito. Ognuno di questi termina sulla punta del piede. Un ramo del nervo peroneo superficiale fornisce il dorso del piede. Questo è derivato da due nervi: (1) il nervo cutaneo dorsale, che si divide in due rami, un ramo mediale che fornisce l'alluce e un ramo laterale che fornisce i lati adiacenti del secondo e del terzo dito; e (2) il nervo cutaneo dorsale intermedio, che passa lungo la parte laterale del piede, fornendo l'aspetto laterale del piede e comunicando con il nervo surale. I due rami terminali digitali dorsali alimentano le parti adiacenti del terzo e quarto dito del piede e un altro ramo fornisce i lati adiacenti del quarto e quinto dito del piede.

Tecnica È facile bloccare i nervi digitali accedendo allo spazio web sull'aspetto dorsolaterale del piede. È meglio evitare questi blocchi nei bambini che potrebbero aver compromesso il flusso sanguigno alle dita dei piedi. I vasocostrittori devono essere evitati per tutti questi blocchi.

Blocchi del tronco

Per la maggior parte degli interventi chirurgici che coinvolgono i blocchi tronchi, ci sarà un elemento di dolore viscerale che non è coperto. Pertanto, tutti i bambini devono ricevere alcuni analgesici sistemici aggiuntivi (p. es., paracetamolo e ibuprofene). Ricordare che con i blocchi fasciali ecoguidati, l'assorbimento dell'anestetico locale può essere maggiore rispetto alle tecniche standard basate sui punti di riferimento.

Nervo ileoinguinale/ilioipogastrico Il blocco del nervo ileoinguinale/ileoipogastrico è indicato per la chirurgia dell'ernia inguinale, dell'orchipessi e del varicocele.

Anatomia I nervi ileoinguinale e ileoipogastrico originano dalle radici nervose T12 (nervo sottocostale) e L1 (ileoinguinale, ileoipogastrico) del plesso lombare. Questi nervi perforano l'aponeurosi obliqua interna 2-3 cm medialmente alla spina iliaca antero-superiore. Il nervo ileo-inguinale viaggia tra l'obliquo interno e l'obliquo esterno aponeurosi. Qui accompagna il cordone spermatico e fa parte del fascio neurovascolare dell'area genitale. Studi statunitensi hanno dimostrato che non esiste alcuna relazione tra il peso di un bambino e la profondità o la posizione dei nervi.

Tecnica Viene tracciata una linea tra l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore. Un punto è segnato a 2 mm medialmente dalla spina iliaca antero-superiore. L'ago viene fatto avanzare verso il canale inguinale e fatto passare fino a quando non si sente un "pop". La soluzione di anestetico locale viene quindi iniettata nell'area dopo l'aspirazione. Studi ecografici hanno dimostrato che la somministrazione alla cieca di solito non inietta l'anestetico locale nel corretto piano fasciale tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome; eppure, clinicamente, la maggior parte dei blocchi funziona, presumibilmente per la diffusione dell'anestetico locale. In alternativa, il chirurgo può eseguire un blocco del nervo ileo-inguinale; lo svantaggio di ciò è la necessità di un piano più profondo di anestesia generale durante l'intervento.

Tecnica ecoguidata La sonda è posizionata su una linea dalla spina iliaca antero-superiore all'ombelico, con l'estremità laterale della sonda appoggiata sull'osso (Figure 11). Con la pratica, i nervi possono essere tracciati più prossimalmente verso la linea medioascellare, impedendo che l'anestetico locale si diffonda troppo nel campo del chirurgo e distrugga i loro piani tissutali. Gli esperti in questo campo sono riusciti a bloccare con successo questi nervi con un volume di anestetico locale di appena 0.075 ml/kg.

FIGURA 11. Blocco del nervo ileoinguinale/ileoipogastrico: (A) posizione della sonda; (B) immagine degli Stati Uniti.

Complicazioni Un blocco del nervo ileoinguinale/ileoipogastrico è relativamente sicuro. Tuttavia, può verificarsi perforazione della parete intestinale ed è stata segnalata. Il blocco del nervo femorale può verificarsi fino all'11% dei casi; pertanto, tutti i bambini deambulanti dovrebbero essere sottoposti a test di carico prima della dimissione.

Guaina retta Un blocco della guaina del retto (Figure 12 ) è utile nei bambini per la chirurgia dell'area ombelicale (p. es., ernia ombelicale, piloromiotomia, atresia duodenale). Deve essere eseguito bilateralmente, poiché i nervi attraversano la linea mediana da ciascun lato. La tecnica è essenzialmente la stessa utilizzata negli adulti, ma richiede un maggior grado di finezza quando eseguita nei neonati, nei quali lo spessore muscolare può essere di appena 2 mm.

FIGURA 12. Blocco della guaina del retto neonatale: (A) sonoanatomia; (B) posizione della sonda.

Anatomia L'area ombelicale è innervata dal decimo nervo toraco-addominale intercostale dai lati destro e sinistro. Ogni nervo passa dietro la cartilagine costale e tra l'addome trasverso e i muscoli obliqui interni. Il nervo corre tra la guaina e la parete posteriore del muscolo retto dell'addome e termina al ramo cutaneo anteriore, fornendo la pelle dell'area ombelicale. Il muscolo retto è attaccato anteriormente alla guaina in tre intersezioni intertendinee; tuttavia posteriormente non ci sono attacchi, ed è questo che permette la diffusione dell'anestetico locale.

Tecnica Lo scopo di questo blocco è quello di depositare una soluzione di anestetico locale tra il muscolo e la parte posteriore della guaina. La tecnica è stata ben descritta da Ferguson et al. Un ago calibro 23 viene inserito sopra o sotto l'ombelico, 0.5 cm medialmente alla linea semilunaris su un piano perpendicolare. La guaina del retto anteriore viene identificata muovendo l'ago avanti e indietro fino a quando non si avverte una sensazione di graffio e la guaina del retto viene identificata ed inserita. Dopo che il ventre del muscolo è entrato, l'ago è più avanzato finché l'aspetto posteriore della guaina del retto non viene apprezzato con una sensazione di graffio mentre l'ago viene spostato di nuovo in un movimento avanti e indietro. Una volta palpata, la guaina viene inserita e la soluzione di anestetico locale viene depositata posteriormente alla guaina. La solita profondità di ingresso dell'ago è di circa 5-15 mm. Dopo l'aspirazione, vengono iniettati 0.2–0.3 ml/kg di bupivacaina 0.25%–0.5% su ciascun lato.

Se si avverte resistenza all'iniezione, l'ago viene fatto avanzare più in profondità, poiché la resistenza può indicare che l'ago si trova all'interno del corpo del muscolo. Occorre prestare attenzione, poiché studi statunitensi hanno dimostrato che la profondità dalla pelle alla guaina posteriore è indipendente dall'età e dal peso. Infatti, la distanza è raramente superiore a 10 mm nei bambini di età inferiore ai 10 anni.

Tecnica ecoguidata Questo blocco può essere eseguito con un grado di precisione maggiore con l'assistenza di US. L'anatomia è facile da capire e la sonoanatomia è semplice, senza anisotropia da affrontare. In quanto tale, questo blocco è ideale per insegnare a un principiante, anche se inizialmente i bambini più grandi dovrebbero essere praticati. Con la pratica, l'anestesista dovrebbe essere in grado di bloccare entrambi i lati senza dover scambiare la propria posizione o quella della macchina americana. Una tecnica in-plane è ideale per questo blocco, mirando da laterale a mediale. Occorre prestare attenzione quando si sceglie il punto di inserimento dell'ago; dovrebbe essere sufficientemente laterale per consentire una traiettoria dell'ago poco profonda. In questo modo, la punta dell'ago può essere fatta scivolare nello spazio potenziale tra muscolo e guaina ed evitare una traiettoria verso il basso verso la cavità addominale. Prima dell'agugliatura, il Doppler deve essere utilizzato per valutare la posizione dell'arteria epigastrica inferiore; questo si trova facilmente giacente in profondità al muscolo a livello della linea arcuata. Può quindi essere rintracciato cefalo nella pancia muscolare. Un volume di 0.1 ml/kg è sufficiente per fornire analgesia per un'ernia ombelicale; incisioni più estese della linea mediana richiederanno un volume maggiore. Tenendo la sonda su un piano longitudinale paramediano, la diffusione dell'anestetico locale può essere prontamente valutata passando sotto le intersezioni intertendinee caudale e cefalica.

Anatomia La parete addominale laterale è composta da tre muscoli. Dal peritoneo verso l'esterno ci sono la fascia transversalis e poi il trasverso dell'addome, i muscoli obliqui interni ed obliqui esterni. Il plesso neurovascolare è fissato alla superficie esterna del trasverso dell'addome da uno spesso strato fasciale. Non è chiaro se questo debba essere violato affinché il blocco abbia successo. L'anestetico locale iniettato nel TAP di solito copre i nervi segmentali T11–L1 e copre anche T10 il 50% delle volte.

Tecnica ecoguidata Il paziente è posizionato supino, con l'anestesista in piedi sul lato da bloccare e l'ecografia posizionata di fronte. Per i blocchi bilaterali non è necessario cambiare posizione. La sonda viene posizionata sopra la linea medioascellare, tra la cresta iliaca e il margine costale su un piano trasversale. Conta gli strati muscolari dall'interno verso l'esterno; se gli strati sono identificati dall'esterno all'interno, è facile confondere uno strato sottocutaneo con uno strato muscolare, in particolare nei pazienti obesi. Viene utilizzata una tecnica in piano (Figure 13 ). Se è difficile posizionare la punta dell'ago nel piano corretto, inserire l'ago con cautela nel muscolo trasverso dell'addome; quando ti ritiri, fai iniettare un assistente. Quando la punta dell'ago entra nel piano corretto, si avvertirà una perdita di resistenza.

FIGURA 13. Blocco del piano trasversale dell'addome: (A) posizione della sonda; (B) sonoanatomia. Le frecce indicano il piano TAP tra l'addome trasversale (TA); muscoli obliqui interni (IO); e obliquo esterno (EO).

Nervo Penile Un blocco del nervo penieno è indicato per la circoncisione e la riparazione dell'ipospadia distale (dove un blocco caudale è controindicato). L'innervazione sensoriale del pene deriva dal nervo pudendo. Il nervo pudendo dà origine ai nervi dorsali del pene; questi sono accompagnati da vasi medialmente mentre entrano nello spazio sottopubico a livello della sinfisi pubica prima di viaggiare distalmente per fornire sensazione all'asta del pene. I due nervi ei vasi che li accompagnano sono separati l'uno dall'altro dal legamento sospensivo del pene, da qui la necessità di un approccio bilaterale. Lo spazio sottopubico è coperto dalla fascia di Scarpa, una profonda continuazione membranosa della fascia addominale superficiale. È stata descritta una tecnica ecoguidata ma non ha migliorato l'efficacia della tecnica basata sul punto di riferimento. Le soluzioni contenenti adrenalina e la ropivacaina, con le sue proprietà vasocostrittrici intrinseche, non devono essere utilizzate per i blocchi nervosi del pene.

Tecnica L'approccio subpubico richiede che il pene sia leggermente retratto verso il basso per rendere tesa la fascia di Scarpa. Appena sotto la sinfisi pubica, un ago viene inserito a 5-10 mm lateralmente alla linea mediana e fatto avanzare leggermente caudalmente fino a quando si avverte un "pop" quando l'ago entra nel compartimento fasciale delimitato superficialmente dalla fascia di Scarpa. La profondità varia da 5 a 30 mm ed è indipendente sia dall'età che dal peso del bambino. Dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 0.1 ml/kg di anestetico locale semplice (fino a un massimo di 5 ml). L'iniezione viene quindi ripetuta sull'altro lato della linea mediana. Alcuni anestesisti consigliano di infiltrare l'aspetto ventrale dell'asta del pene per un blocco più affidabile. Un approccio alternativo consiste nel posizionare un blocco ad anello sottocutaneo attorno alla base dell'asta del pene. Sebbene sia una tecnica più semplice, è associata a una maggiore incidenza di inadeguato sollievo dal dolore postoperatorio.

Complicazioni La complicanza più temuta associata al blocco del nervo penieno è la formazione di ematomi.

Spazio paravertebrale toracico I blocchi paravertebrali toracici devono essere eseguiti solo da anestesisti regionali pediatrici specializzati. Sono state descritte sia la tecnica a iniezione singola che quella con catetere. Le indicazioni per questo blocco comprendono dolore da toracotomia postoperatoria, sternotomia e chirurgia addominale unilaterale (p. es., splenectomia a cielo aperto, nefrectomia). Le controindicazioni per questa tecnica includono grave coagulopatia, infezione locale, precedente intervento chirurgico toracico omolaterale (una controindicazione relativa) e precedente pleurectomia totale, poiché l'anestetico locale non rimane all'interno dello spazio paravertebrale. L'empiema o il tumore localizzato vicino al sito di iniezione devono essere considerati attentamente per evitare la semina di cellule maligne o infezioni. Un kit epidurale pediatrico calibro 18 (lunghezza 50 mm con segni di 5 mm) è adatto a tutti i pazienti pediatrici, ad eccezione dei neonati e dei neonati, per i quali è preferibile un kit calibro 19.

Anatomia Lo spazio paravertebrale toracico è a forma di cuneo. La base del cuneo è formata dal corpo vertebrale e dai dischi intervertebrali. Posteriormente, è legato dal legamento costotrasverso; anterolateralmente, è delimitato dalla pleura parietale. Il legamento costotrasverso è attaccato dal bordo inferiore del processo trasverso al bordo superiore del tubercolo costale. Lateralmente è in continuità con la membrana intercostale interna (l'aponeurosi del muscolo intercostale interno). Lo spazio paravertebrale è pieno di tessuto adiposo, attraverso il quale passano i nervi e i vasi intercostali, i rami dorsali, i rami comunicanti e la catena simpatica. Lo spazio paravertebrale è connesso lateralmente allo spazio intercostale e medialmente allo spazio epidurale. Lo spazio paravertebrale è limitato inferiormente a T12 dall'origine del muscolo maggiore psoas.

Tecnica Il paziente è posizionato in decubito laterale in posizione neutra, con il lato operatorio più in alto; per i blocchi bilaterali, il paziente è posizionato prono. L'inserimento dell'ago deve essere a livello di T4 per la sternotomia (è necessario un blocco bilaterale), T6 per la toracotomia, T9 per la chirurgia renale e T12 e L1 per la chirurgia inguinale. La punta dell'ago è tipicamente posizionata 1-2 cm lateralmente alla linea mediana o equivalente alla distanza del processo interspinale del paziente. La profondità dello spazio paravertebrale è stimata in 20 + (0.5 × peso in kg) mm. L'ago viene inserito attraverso la pelle e lo stiletto viene rimosso. Una siringa di soluzione fisiologica è collegata per valutare la perdita di resistenza. L'ago viene fatto avanzare fino al contatto con il processo trasversale. A questo punto, l'ago viene fatto avanzare di 1 cm oltre il processo trasversale. In alternativa, la siringa viene fatta avanzare finché non si apprezza la perdita di resistenza. Viene iniettato un bolo di 0.3–0.5 ml/kg di bupivacaina allo 0.25%. La stessa tecnica può essere utilizzata per inserire un catetere paravertebrale per infusione continua.

Tecnica ecoguidata Il paziente viene posizionato come per la tecnica basata sui punti di riferimento. La sonda viene posizionata su un piano trasversale sopra il processo spinoso al livello desiderato di inserimento dell'ago. Il livello è facilmente determinabile effettuando il conto alla rovescia da C7 (la vertebra prominente). La sonda viene fatta scorrere lateralmente per identificare il processo trasverso e quindi spostata caudad, tra i processi trasversi, per visualizzare lo spazio paravertebrale. La pleura è facilmente identificabile muovendosi con la respirazione; superficiale a questo, che forma il bordo posteriore dello spazio paravertebrale, è la membrana intercostale interna (Figure 14 ).

FIGURA 14. Blocco paravertebrale toracico: (A) posizione della sonda; (B) sonoanatomia.

Viene impiegata una tecnica di puntura laterale-mediale in piano, che richiede eccellenti capacità di visualizzazione dell'ago, poiché l'ago viene diretto verso il midollo spinale. Si vede e si sente un "pop" mentre l'ago penetra nella membrana. La diffusione dell'anestetico locale nella parte caudale e cefalica può essere valutata mediante scansione su un piano longitudinale paramediano. Nei neonati, può essere possibile vedere la diffusione nello spazio epidurale.

Complicazioni Le potenziali complicanze di questo blocco sono gravi e includono il pneumotorace. Pertanto, questo blocco dovrebbe essere eseguito solo da o sotto la supervisione di un anestesista regionale pediatrico. Altre complicazioni includono ipotensione (4.6% dei casi), puntura vascolare e iniezione epidurale o intratecale involontaria.

SOMMARIO

I blocchi nervosi periferici possono essere eseguiti con facilità nei bambini e negli adolescenti. Un'adeguata conoscenza dell'anatomia dell'area insieme a indicazioni appropriate e conoscenza delle complicanze facilitano l'uso dei blocchi nervosi periferici nei bambini. Il timore dell'uso dei blocchi nervosi periferici nei bambini in anestesia generale non è infondato, ma la guida ecografica può rendere le complicanze anche meno frequenti di quanto riportato con i metodi attuali. Con il tempo, gli approcci guidati dagli Stati Uniti diventeranno il gold standard delle tecniche di anestesia regionale.

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