Gestione del dolore acuto e cronico nei bambini - NYSORA

Esplora gratuitamente la knowledge base di NYSORA:

Gestione del dolore acuto e cronico nei bambini

Rishi M.Diwan

GESTIONE DEL DOLORE ACUTO

INTRODUZIONE

Il trattamento e l'attenuazione del dolore costituiscono un diritto umano fondamentale che esiste indipendentemente dall'età. Il dolore è definito come un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale effettivo o potenziale. Le precedenti esperienze e la gestione del dolore, anche fin dalle primissime fasi della vita, alterano le risposte e il comportamento verso ulteriori esperienze ed eventi “dolorosi”. Quindi, non ci sono due persone che sperimentano il dolore allo stesso modo, il che si aggiunge alla complessità della gestione del dolore.

Sfortunatamente, anche quando il dolore è evidente, i bambini spesso non ricevono o ricevono un trattamento inadeguato per il dolore e le procedure dolorose. Il neonato e il bambino in condizioni critiche sono particolarmente vulnerabili a non ricevere cure o sotto-trattamenti. L'idea convenzionale secondo cui i bambini non rispondono né ricordano le esperienze dolorose nella stessa misura in cui lo fanno gli adulti è imprecisa. Molte delle vie nervose essenziali per la trasmissione e la percezione del dolore sono presenti e funzionano entro la 24-29a settimana di gestazione. La ricerca sugli animali appena nati ha rivelato che l'incapacità di fornire analgesia per il dolore provoca il "ricablaggio" delle vie nervose responsabili della trasmissione del dolore nel corno dorsale del midollo spinale, con conseguente aumento della percezione del dolore di futuri insulti dolorosi. Ciò conferma la ricerca sui neonati umani che ha scoperto che l'incapacità di fornire anestesia o analgesia per la circoncisione neonatale ha provocato non solo perturbazioni fisiologiche a breve termine, ma anche cambiamenti comportamentali a lungo termine.

Agli infermieri viene tradizionalmente insegnato o avvertito di diffidare anche degli ordini dei medici e delle richieste dei pazienti per la gestione del dolore. L'ordine di prescrizione più comune per potenti analgesici, "dare secondo necessità" (pro re nata, PRN), in realtà significa "dare il meno frequentemente possibile". L'ordine del PRN significa anche che il paziente deve sapere o ricordarsi di richiedere farmaci antidolorifici o l'infermiere deve essere in grado di identificare quando un paziente soffre. Nessuno dei due requisiti può essere soddisfatto dai bambini che soffrono. I bambini di età inferiore ai 3 anni e i bambini in condizioni critiche possono non essere in grado di verbalizzare adeguatamente quando provano dolore o dove fanno male. Inoltre, potrebbero aver paura di riferire il loro dolore. Diversi studi hanno documentato l'incapacità di infermieri, medici e genitori/tutori di identificare e trattare correttamente il dolore, anche nei pazienti pediatrici postoperatori.

Anche le paure della società per la dipendenza da oppiacei e la mancanza di sostegno sono fattori causali nel sottotrattamento del dolore pediatrico. A differenza dei pazienti adulti, la gestione del dolore nei bambini dipende spesso dalla capacità dei genitori/tutori di riconoscere e valutare il dolore e dalla loro decisione se trattarlo o meno. Le idee sbagliate dei genitori riguardo alla valutazione e alla gestione del dolore possono quindi anche portare a un trattamento del dolore inadeguato. Anche nei pazienti ospedalizzati, la maggior parte del dolore che provano i bambini è gestita dai genitori/tutori. I genitori/tutori possono non segnalare il dolore perché non sono in grado di valutarlo o perché hanno paura delle conseguenze della terapia del dolore. In uno studio, false credenze sulla dipendenza e sull'uso corretto del paracetamolo e di altri analgesici hanno portato all'impossibilità di fornire analgesia ai bambini. In un altro, la convinzione che il dolore fosse utile o che dosi ripetute di analgesici portassero a prestazioni insufficienti dei farmaci ha comportato l'incapacità dei genitori/tutori di fornire o chiedere analgesici prescritti per trattare il dolore dei loro figli. L'educazione dei genitori/tutori è quindi essenziale se i bambini devono essere adeguatamente trattati per il dolore.

Tutti questi fattori rendono i bambini un gruppo estremamente vulnerabile. Fortunatamente, gli ultimi 25 anni hanno visto progressi sostanziali nella ricerca e nell’interesse nella gestione del dolore pediatrico e nello sviluppo di servizi per il dolore pediatrico, principalmente sotto la direzione di anestesisti pediatrici. I team del servizio dolore forniscono la gestione del dolore acuto, postoperatorio, terminale, neuropatico e il dolore cronico. Tuttavia, la valutazione e il trattamento del dolore nei bambini sono aspetti importanti dell’assistenza pediatrica, indipendentemente da chi la fornisce. La mancata fornitura di un adeguato controllo del dolore equivale a una pratica medica inferiore agli standard e non etica.

VALUTAZIONE DEL DOLORE

La percezione del dolore è un'esperienza soggettiva, cosciente; operativamente, può essere definito come "ciò che il paziente dice fa male" ed esiste "quando il paziente dice che lo fa". Neonati, bambini preverbali e bambini di età compresa tra 2 e 7 anni potrebbero non essere in grado di descrivere il loro dolore o le loro esperienze soggettive. Ciò ha portato molti a concludere erroneamente che i bambini non provano dolore allo stesso modo degli adulti. Chiaramente, i bambini non devono conoscere (o essere in grado di esprimere) il significato di un'esperienza per vivere un'esperienza. Pertanto, poiché il dolore è essenzialmente un'esperienza soggettiva, sta diventando sempre più chiaro che la prospettiva del dolore del bambino è un aspetto indispensabile della gestione del dolore pediatrico e un elemento essenziale nello studio specializzato del dolore infantile. A volte c'è un'eccessiva dipendenza da valutazioni oggettive del dolore, sia da parte di un operatore sanitario che da una valutazione del genitore/tutore. Questa valutazione oggettiva, sebbene a volte importante, dovrebbe rimanere solo un partner secondario nella valutazione e nella gestione del dolore, poiché anche le valutazioni oggettive sono soggette a pregiudizi e nozioni preconcette. In effetti, la valutazione e la gestione del dolore sono interdipendenti e l'una è essenzialmente inutile senza l'altra. L'obiettivo della valutazione del dolore è fornire dati accurati sulla posizione e l'intensità del dolore, nonché sull'efficacia delle misure utilizzate per alleviarlo o sradicarlo.

Attualmente esistono strumenti per valutare il dolore nei bambini di tutte le età. In effetti, la sensibilità e la specificità di questi strumenti sono state ampiamente dibattute e hanno portato a una pletora di studi per convalidarne l'affidabilità e la validità. Gli strumenti più comunemente utilizzati misurano la qualità e l'intensità del dolore e sono "misure di autovalutazione" che utilizzano immagini o descrittori di parole per descrivere il dolore. L'intensità o la gravità del dolore può essere misurata nei bambini a partire dai 3 anni di età utilizzando la scala Oucher (sviluppata da Judith E. Beyer, RN, PhD; Antonia M. Villarreal, RN, PhD; e Mary J. Denyes, RN , PhD)—una scala in due parti comprendente sia una scala numerica (da 0 a 100) sia una scala fotografica di sei fotografie del viso di un bambino che esprime gradi crescenti di disagio—o una scala analogica visiva—una linea di 10 cm con una faccia sconvolta e piangente da una parte e una faccia sorridente dall'altra. La scala analogica visiva è stata convalidata sia dal sesso che dalla razza. Nella nostra pratica, utilizziamo la scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES a sei facce (sviluppata dalla dott.ssa Donna Wong e Connie M. Baker), principalmente per la sua semplicità (Figure 1 ). Questa scala è allegata alla registrazione dei segni vitali e agli infermieri viene chiesto di usarla o di una misura di autovalutazione più appropriata all'età ogni volta che vengono presi i segni vitali.

Consigli NYSORA

  • Una valutazione regolare utilizzando strumenti di valutazione del dolore appropriati, coinvolgendo il paziente e gli operatori sanitari nel processo decisionale ed essendo il più flessibile possibile alle esigenze del paziente svolgono tutti un ruolo vitale nel raggiungimento di un risultato positivo.

FIGURA 1. La scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES a sei facce. (Fondazione Wong-Baker FACES (2015). Wong-Baker FACES® Scala di valutazione del dolore. Estratto il 28 gennaio 2017 con il permesso di http://www.WongBakerFACES.or.)

La valutazione del dolore nei bambini preverbali pone sfide in quanto non sono in grado di auto-segnalare. Ci sono molti strumenti di valutazione del dolore disponibili in questa fascia di età, ma nessuno è l'ideale. Il punteggio del dolore CRIES viene spesso utilizzato per valutare il dolore nei neonati (Tabella 1). I bambini con ritardo dello sviluppo, bisogni complessi e/o in terapia intensiva necessitano di speciali strumenti di valutazione del dolore per monitorare il dolore. La maggior parte di questi strumenti incorpora parametri fisiologici per lo stress (cardiaco, respiratorio ed endocrino) con cambiamenti comportamentali associati al dolore (espressioni facciali, pianto, movimenti del corpo e degli arti). Una scala di valutazione del dolore separata chiamata Pediatric Pain Profile (PPP) è disponibile presso il nostro istituto per l'uso nei bambini con bisogni complessi. Viene utilizzato principalmente dai genitori/tutori per misurare il dolore del bambino e incorpora il punteggio dei suddetti cambiamenti comportamentali. Indipendentemente dallo strumento di valutazione del dolore utilizzato in questi gruppi di pazienti, è importante che gli operatori sanitari comprendano le cause del dolore, apprezzino che i pazienti pediatrici percepiscono il dolore e dispongano di una varietà di metodi di valutazione e trattamenti nel loro armamentario per ottenere un controllo efficace del dolore.

TABELLA 1. Scala del dolore CRIES per bambini a partire da 32 settimane di età gestazionale.

012
Pianto
Il caratteristico grido di dolore è acuto
Nessun pianto o pianto che non sia acutoPianto acuto ma il bambino è consolabileIl pianto acuto e il bambino sono inconsolabili
Richiede O2 per mantenere SaO2 > 95
Considera altri cambiamenti nell'ossigenazione
NonRichiede O2 < 30%Richiede O2 > 30%
Aumento dei segni vitali
Prendi la BP per ultima poiché ciò potrebbe causare difficoltà con altre valutazioni
FC e PA +/- 10% del basaleAumento del 10%–20% della pressione arteriosa o della FC> 20% di aumento della FC o della PA
Espressione
Smorfia caratterizzata da rigonfiamento della fronte, occhi chiusi, bocca aperta, solco nasolabiale più profondo
NeutressmorfiaSmorfia/grugnito
Insonnia
Basato sullo stato durante l'ora precedente la valutazione
NonSi sveglia frequentementeCostantemente sveglio
istruzioni: Ognuna delle cinque categorie ha un punteggio di 0, 1 o 2, risultando in un punteggio totale compreso tra 0 e 10.

GESTIONE DEL DOLORE

La gestione del dolore pediatrico acuto è sempre più caratterizzata da un approccio multimodale o "bilanciato" in cui dosi più piccole di analgesici oppioidi e non oppioidi, come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), anestetici locali, antagonisti dell'N-metil-D-aspartato (NMDA) , e gli agonisti α2-adrenergici, sono combinati per massimizzare il controllo del dolore e ridurre al minimo gli effetti collaterali avversi indotti dal farmaco. La gestione del dolore include anche la gestione delle aspettative del paziente e dei genitori/tutori e l'essere consapevoli, aperti e franchi su cosa aspettarsi durante il corso dei periodi postoperatori e riabilitativi. Va riconosciuto che alcune procedure "fanno più male" di altre e che, nonostante i nostri migliori sforzi, non è sempre possibile ottenere "nessun dolore", anche se questo dovrebbe essere sempre l'obiettivo. Allo stesso tempo, la discussione preoperatoria delle varie strategie analgesiche disponibili e la rassicurazione sul fatto che il paziente “sarà assistito” contribuiscono notevolmente al raggiungimento di un risultato soddisfacente per tutti gli interessati. Inoltre, un approccio multimodale utilizza anche terapie di medicina non farmacologica, complementare e alternativa. Queste tecniche includono distrazione, immagini guidate, stimolazione nervosa transcutanea, agopuntura, massaggio terapeutico, tra gli altri.

Consigli NYSORA

  • L'obiettivo della gestione del dolore acuto è fornire un periodo perioperatorio confortevole/indolore al fine di facilitare la deambulazione e la riabilitazione precoci.
  • Le discussioni preoperatorie con il paziente e i suoi genitori/tutori che descrivono in dettaglio l'esito ottenibile, il decorso atteso e le varie modalità di gestione del dolore disponibili svolgono un ruolo importante nel raggiungimento di un risultato soddisfacente per tutti gli interessati.
  • Un approccio multimodale alla gestione del dolore consente di ottenere i migliori risultati.
  • Se possibile, l'anestesia/analgesia regionale dovrebbe essere parte integrante di qualsiasi regime di analgesia multimodale.

Consigli NYSORA

Terapia del dolore in medicina alternativa:

  • Distrazione
  • Immagini guidate
  • Stimolazione nervosa transcutanea
  • Agopuntura
  • Massaggio terapeutico

Il dolore procedurale è spesso un aspetto dimenticato e ignorato della gestione del dolore nei bambini ricoverati in ospedale. Vari interventi e procedure, alcuni dei quali eseguiti ripetutamente, possono infliggere dolore o essere percepiti come dolorosi da un bambino ansioso (p. es., incannulamento, flebotomia, puntura lombare, medicazione e pulizia delle ferite). È essenziale esercitarsi su come spiegare le procedure e come preparare e rassicurare il bambino ei genitori/tutori. Tecniche semplici come creme anestetiche locali e terapia di gioco/distrazione possono aiutare in molte situazioni. Alcuni pazienti possono anche aver bisogno di un intervento psicologico formale e di supporto o ausili farmacologici come la sedazione o il protossido di azoto (N2O), che richiedono tutti tempo e pianificazione. Infine, se è necessaria la sedazione cosciente o l'N2O, devono essere immediatamente disponibili apparecchiature di monitoraggio e emergenza adeguate, inclusi ossigeno, aspirazione e personale appropriato. Le strategie di gestione del dolore per la chirurgia diurna dovrebbero includere infiltrazione di anestetico locale, blocchi regionali, analgesici semplici (p. es., acetominofene/paracetamolo, FANS e oppioidi "più miti" come codeina o tramadolo, se necessario). Gli oppioidi "forti" dovrebbero essere evitati, sebbene non siano controindicati. L'anestesia regionale ecoguidata sta diventando sempre più popolare, fornendo un'anestesia regionale più sicura ed efficace.

Consigli NYSORA

Strategie di gestione del dolore per la chirurgia diurna:

  • Infiltrazione di anestetico locale
  • Anestesia regionale
  • Analgesici non oppioidi (paracetamolo, FANS)
  • Oppioidi lievi (codeina, tramadolo) quando necessario
  • Gli oppioidi più potenti dovrebbero essere evitati quando possibile, ma non sono controindicati

Gli anestesisti devono lavorare a stretto contatto con i colleghi chirurgici per identificare interventi chirurgici diurni appropriati e sviluppare percorsi di cura del paziente con piani di gestione dell'analgesia standard per procedure specifiche.

Per gli interventi di chirurgia maggiore, oltre a tutti gli analgesici sopra citati, possono essere necessarie infusioni di oppioidi e/o anestetici locali. Questi possono essere integrati da altre modalità di trattamento tra cui ketamina, clonidina o diazepam per lo spasmo muscolare dopo interventi chirurgici ortopedici; gabapentin per il dolore acuto; magnesio intraoperatorio; e l'aggiunta di desametasone per via sistemica o ad un anestetico locale per i blocchi nervosi.

Analgesici con attività antipiretica o analgesici non oppioidi ("più deboli").

Gli analgesici “più deboli” o più blandi con attività antipiretica, di cui paracetamolo, ibuprofene, naprossene e diclofenac sono gli esempi classici, costituiscono un gruppo eterogeneo di FANS che sono analgesici non oppioidi (Tabella 2).

Forniscono sollievo dal dolore principalmente bloccando la produzione di prostaglandine periferica e centrale inibendo la ciclossigenasi di tipo I e II. Questi agenti analgesici vengono somministrati principalmente per via enterale per via orale o rettale e sono particolarmente utili per il dolore infiammatorio, osseo e reumatico. Paracetamolo somministrato per via parenterale e FANS, come il ketorolac, sono disponibili per l'uso nei bambini in cui non sono possibili le vie di somministrazione orale o rettale. Sfortunatamente, indipendentemente dalla dose, gli analgesici non oppioidi raggiungono un "effetto soffitto", al di sopra del quale il dolore non può essere alleviato da questi farmaci da soli. Per questo motivo, questi analgesici più deboli sono considerati gli elementi costitutivi di base in un approccio terapeutico multimodale e sono spesso somministrati in forme combinate con oppioidi come codeina, ossicodone, idrocodone o tramadolo. L'aspirina è stata in gran parte abbandonata nella pratica pediatrica a causa del suo possibile ruolo nella sindrome di Reye, dei suoi effetti sulla funzione piastrinica e delle sue proprietà irritanti gastriche.

Consigli NYSORA

  • Gli analgesici non oppioidi hanno un "effetto soffitto", al di sopra del quale il dolore non può essere alleviato da questi farmaci da soli, indipendentemente dalla dose.
  • Gli analgesici non oppioidi sono considerati gli elementi costitutivi di base in un approccio terapeutico multimodale e sono spesso somministrati in forme combinate con oppioidi come codeina, ossicodone, idrocodone o tramadolo.

L'analgesico non oppioide più comunemente usato nella pratica pediatrica rimane il paracetamolo. A differenza dei FANS, il paracetamolo agisce principalmente a livello centrale e ha un'attività antinfiammatoria minima, se non nulla. Se somministrato in dosi normali (10–15 mg · kg–1, PO), il paracetamolo è estremamente sicuro e ha pochissimi effetti collaterali gravi. È un antipiretico e, come tutti i FANS somministrati per via enterale, impiega circa 30 minuti per fornire un'analgesia efficace. Diversi ricercatori hanno riferito che, se somministrato per via rettale, il paracetamolo dovrebbe essere somministrato in dosi significativamente più elevate rispetto a quanto suggerito in precedenza. Tuttavia questo autore non utilizza dosi di carico di paracetamolo quando il farmaco viene somministrato per via rettale. Indipendentemente dalla via di consegna, per prevenire l'epatotossicità, la dose massima giornaliera di paracetamolo nel neonato pretermine, nel neonato a termine e nel bambino più grande è rispettivamente di 30, 60 e 80 mg/kg (Tabella 3). La dose massima per gli adulti è di 4 g/die.

La scoperta di almeno due isoenzimi della ciclossigenasi (COX), denominati COX-1 e COX-2, ha aumentato la nostra conoscenza dei FANS. Questi due isoenzimi COX condividono somiglianze strutturali ed enzimatiche ma sono regolati in modo univoco a livello molecolare e possono essere distinti dalle loro funzioni. Le prostaglandine protettive, che preservano l'integrità del rivestimento dello stomaco e mantengono la normale funzione renale in un rene compromesso, sono sintetizzate dalla COX-1. COX-2 è un'isoforma inducibile. Gli stimoli induttori includono citochine pro-infiammatorie e fattori di crescita, il che implica un ruolo per la COX-2 sia nell'infiammazione che nel controllo della crescita cellulare. Oltre all'induzione della COX-2 nelle lesioni infiammatorie, la COX-2 è presente costitutivamente nel cervello e nel midollo spinale, dove può essere coinvolta nella trasmissione nervosa, in particolare per il dolore e la febbre.

TABELLA 2. Linee guida per il dosaggio degli analgesici non oppioidi di uso comune (le linee guida istituzionali o nazionali possono variare).

Neonati prematuri (32–36 settimane di età postmestrualea)Neonati a termine (> 36–44 settimane di età postmestrualea)Neonati e bambini (> 44 settimane di età postmestrualea e fino a 50 kg)> 12 anni (e peso > 50 kgb)
Acetaminofene (paracetamolo)
Acetaminofene (paracetamolo)15 mg/kg PO/PR ogni 8 ore (max 60 mg/kg/giorno)15 mg/kg PO/PR ogni 6 ore (max 60 mg/kg/giorno)15-20 mg/kg PO/PRbc ogni 4–6 ore (max 90 mg/kg/giorno)1 g PO/PR ogni 4–6 ore (max 4 g/giorno)
IV paracetamolo7.5 mg/kg EV ogni 8 ore (max 25 mg/kg/giorno)7.5 mg/kg EV ogni 6 ore (max 30 mg/kg/giorno)15 mg/kg e.vb ogni 6 ore (max 60mg/kg/giorno)15 mg/kg EV (massimo 1 g) ogni 6 ore
Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)
Prescrivi un solo farmaco.
IbuprofeneNon consigliatoNon consigliatoMeno di 3 mesi di età:
5 mg/kg PO ogni 8 ore
Dai 3 mesi di età:
10 mg/kg PO (massimo 400 mg) ogni 8 ore (massimo 30 mg/kg/giorno)
400 mg PO ogni 8 ore
diclofenacNon consigliatoNon consigliatoDai 6 mesi di età:
1 mg/kg PO/PR ogni 8 ore
50 mg PO/PR ogni 8 ore
NaproxenNon consigliatoNon consigliato5 mg/kg ogni 12 ore5mg/kg ogni 12 ore (max 1g/giorno)
aL'età postmestruale in settimane è l'età gestazionale più l'età postnatale (tempo trascorso dalla nascita).
bPotrebbe essere necessario ridurre le dosi basate sul peso nei pazienti obesi o sull'età nei pazienti sottopeso per evitare il sovradosaggio.
cUna dose maggiore di paracetamolo 20 mg/kg PO/PR ogni 6 ore può essere utilizzata quando il dolore non è controllato con la dose standard (15 mg/kg) quando non esistono controindicazioni. Questa dose deve essere rivista ogni 24 ore. Le dosi di caricamento non sono consigliate per ridurre al minimo il potenziale di errore

Anche le prostaglandine prodotte dalla COX-2 sono importanti nell'ovulazione e nel processo di nascita. La scoperta della COX-2 ha reso possibile la progettazione di farmaci che riducono l'infiammazione senza rimuovere le prostaglandine protettive nello stomaco e nei reni prodotte dalla COX-1. In effetti, lo sviluppo di un inibitore della COX-2 più specifico è stato un obiettivo importante di molte ricerche sui farmaci perché questa classe di farmaci ha tutte le proprietà antinfiammatorie e analgesiche che si desiderano in un farmaco senza effetti collaterali gastrointestinali e antipiastrinici . Sfortunatamente, la crescente controversia sui potenziali rischi cardiovascolari avversi dell'uso prolungato di inibitori della COX-2 ha smorzato gran parte dell'entusiasmo per questi farmaci e ha portato alla rimozione del rofecoxib dal mercato da parte del suo produttore. Altri FANS, in particolare il diclofenac, stanno ora affrontando un esame simile. Molti chirurghi ortopedici sono anche preoccupati per l'effetto negativo di tutti i FANS sulla crescita e sulla guarigione delle ossa. Mentre alcuni chirurghi ortopedici pediatrici hanno raccomandato di non utilizzare questi farmaci nei loro pazienti nel periodo postoperatorio, è opinione di questo autore che, nonostante le controversie, i FANS rimangono farmaci efficaci e utili nella gestione del dolore acuto pediatrico se usati con saggezza e per breve tempo durata.

TABELLA 3. Linee guida per il dosaggio iniziale degli analgesici oppioidi (le linee guida istituzionali o nazionali possono variare).

Dose equianalgesica (mg)Dose e intervallo di partenza IV abitualiDose orale iniziale abituale e intervallo
DrogaIV, MI, SCOrale<50 kg> 50 kg IV/Rapporto Orale<50 kg> 50 kg
Codeina120200NRNR1:20.5-1a mg/kg ogni 4-6 ore0.5-1a mg/kg ogni 4-6 ore
Fentanyl0.1NAbBolo: 0.5–1 mcg/kg, 0.5–2 h (max 50 mcg)
NCA/PCA (concentrazione del farmaco: 1 mcg/kg/mL, max 50 mcg/mL)
ANC: Bolo: 0.5–1 mcg/kg, 30 min–1 h; infusione: 0.5–1 mcg/kg/ora
APC: Bolo: 0.5 mcg/kg, 10 min–1 h;
infusione: 0.5–1 mcg/kg/ora
NANANA
HydrocodoneNA10-20NANANA0.1 mg/kg ogni 3-4 ore5–10 mg ogni 3–4 ore
Idromorfone1.5-23-5c Bolo: 0.02 mg/kg, 0.5–2 h;
infusione: 0.004 mg/kg/ora
Bolo: 1 mg, 0.5–2 h;
infusione: 0.3 mg/ora
1:20.03–0.08 mg/kg ogni 4 ore2-4 mg ogni 4 ore
Metadone1010-200.1 mg/kg ogni 4-8 ore5–10 mg ogni 4–8 ore1:20.2 mg/kg ogni 4-8 ore10 mg ogni 4-8 ore
Morfina 1030-50Bolo: 0.03–0.1 mg/kg, 0.5–2 h (max 10 mg)
NCA/PCA (concentrazione del farmaco 20 mcg/kg/mL, max 1 mg/mL)d
ANC: Bolo: 20 mcg/kg, 15 min–1 h; infusione: 20 mcg/kg/ora
APC: Bolo: 20 mcg/kg (max 1 mg), 5 min; infusione: 4 mcg/kg/ora
1: 2-30.2–0.3 mg/kg ogni 4–6 ore
Rilascio prolungato:
0.4–0.5 mg/kg ogni
8-12 ore
15 mg/kg ogni 4-6 ore
Rilascio prolungato: 30 mg ogni 8–12 ore
OssicodoneNA10-20NANANA0.1 mg/kg ogni 3-4 ore5-10 mg
ogni 3-4 oree
aA causa del problema evidenziato con i "metabolizzatori ultrarapidi", è meglio iniziare con una dose di 0.5 mg/kg.
bDisponibile per via orale transmucosa: dose 10–15 mcg/kg.
cLa dose orale equianalgesica e il rapporto dose parenterale/orale non sono ben stabiliti.
dPer neonati e lattanti di età inferiore a 13 settimane, la concentrazione del farmaco deve essere dimezzata: bolo 5 mcg/kg,1 h; infusione 5–10 mcg/kg/ora.
eÈ disponibile una preparazione a rilascio prolungato.

Selezione di farmaci oppioidi

Quando si decide quale sia l'analgesico oppioide appropriato da somministrare a un paziente pediatrico che soffre di dolore, vengono presi in considerazione molti fattori. Questi includono l'intensità del dolore, l'età del paziente, la malattia coesistente, le potenziali interazioni farmacologiche, la storia del trattamento, le preferenze del medico, le preferenze del paziente e la via di somministrazione. Alcuni oppioidi sono preferiti rispetto ad altri e alcuni potrebbero non essere disponibili a seconda dell'istituto, del paese o del continente, per ragioni non del tutto comprese. L'idea che alcuni oppioidi siano "deboli" (es. codeina) e altri "forti" (es. morfina) è superata. Tutti sono in grado di trattare il dolore indipendentemente dall'intensità se la dose viene regolata in modo appropriato (Tabella 4). A dosi equipotenti, la maggior parte degli oppioidi ha effetti ed effetti collaterali simili. La meperidina (petidina) a una dose equianalgesica ha lo stesso profilo di effetti collaterali della morfina; tuttavia, non è più comunemente prescritto.

TABELLA 4. Linee guida per il dosaggio massimo di anestetico locale.

DrogaDose mg/kg Senza EpinefrinaDose mg/kg con EpinefrinaDurata in oreControindicazioniCommenti
Bupivacainea2.53 3-6Ridurre la dose del 50% nei neonati
Cloroprocainab8101Deficit di colinesterasi plasmaticaMetabolismo rapido e a breve durata d'azione, utile nei neonati e possibilmente nei pazienti con convulsioni o malattie del fegato
Lidocaina571
Ropivacainec3mai mescolato3-6Meno cardiotossicità rispetto alla bupivacaina
aSe somministrato mediante infusione epidurale continua: 0.2–0.4 mg/kg/ora.
bIn infusione continua epidurale neonatale: 10–15 mg/kg/h.c La velocità di infusione è di 0.5 mg/kg per i pazienti pediatrici di età superiore a 4-6 mesi.

Oppioidi orali comunemente usati: codeina, ossicodone, idrocodone, morfina e tramadolo

Codeina, ossicodone e idrocodone sono oppioidi frequentemente usati per trattare il dolore nei bambini e negli adulti, in particolare il dolore meno grave e quando i pazienti vengono convertiti da oppioidi per via parenterale a oppioidi enterali (vedi Tabella 3). La morfina è comunemente usata nei regimi per il dolore cronico (p. es., cancro). Codeina, ossicodone e idrocodone sono più comunemente somministrati per via orale, di solito in combinazione con paracetamolo o aspirina. Sfortunatamente, pochissimi studi di farmacocinetica o dinamici sono stati condotti sui bambini e la maggior parte delle linee guida sul dosaggio sono basate su aneddoticamente. A dosi equipotenti, codeina, ossicodone, idrocodone e morfina sono uguali sia come analgesici che come depressivi delle vie respiratorie (vedi Tabella 3). Inoltre, questi farmaci condividono effetti comuni sul sistema nervoso centrale con altri oppioidi, tra cui sedazione, depressione respiratoria e stimolazione della zona trigger dei chemocettori nel tronco cerebrale, quest'ultimo in particolare nel caso della codeina. Ci sono meno effetti collaterali di nausea e vomito con ossicodone e idrocodone. Codeina, idrocodone e ossicodone hanno una biodisponibilità di circa il 60% dopo l'ingestione orale. Gli effetti analgesici si manifestano già 20 minuti dopo l'ingestione e raggiungono il massimo dopo 60-120 minuti. L'emivita plasmatica di eliminazione è di 2.5-4 ore. La codeina subisce un metabolismo quasi completo nel fegato prima della sua escrezione finale nelle urine. Circa il 10% della codeina viene metabolizzato in morfina (CYP2D6), ed è questo 10% responsabile dell'effetto analgesico della codeina. È interessante notare che circa il 10% della popolazione e la maggior parte dei neonati non possono metabolizzare la codeina in morfina e in questi pazienti la codeina produce poca o nessuna analgesia.

La codeina ha bisogno di una menzione speciale, poiché il suo uso è stato oggetto di un maggiore controllo al momento della stesura di questo capitolo. Alcuni casi di decessi ed episodi di depressione respiratoria pericolosi per la vita sono stati segnalati in bambini che sono "metabolizzatori ultrarapidi" del citocromo P450 CYP2D6 e che hanno ricevuto codeina dopo tonsillectomia o adenoidectomia nel trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno. L'enzima CYP2D6 è soggetto a polimorfismo genetico. Avendo più copie del gene, alcuni pazienti metabolizzano la codeina più rapidamente (e sono quindi definiti "metabolizzatori ultrarapidi") e quindi hanno un rischio maggiore di sperimentare tossicità da morfina, cioè depressione respiratoria. La prevalenza di questo varia a seconda dell'etnia, da un minimo dello 0%–2% negli asiatici fino al 10%–16% negli etiopi e negli arabi sauditi.

La posizione attuale sull'uso della codeina è la seguente. La Federal Drug Administration (FDA) statunitense, il Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) dell'European Medicines Agency (EMA) e l'UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) hanno raccomandato restrizioni sull'uso della codeina nei bambini . Questi includono quanto segue:

  • Limitare l'uso della codeina ai bambini di età superiore ai 12 anni (EMA e MHRA)
  • Evitare l'uso di codeina nei pazienti di età inferiore ai 18 anni sottoposti a tonsillectomia o adenoidectomia, in particolare per l'apnea ostruttiva del sonno (EMA e FDA).
  • In tutti gli altri casi, utilizzare la codeina solo se necessario. Deve essere prescritto solo "al bisogno", con la dose limitata a 0.5 mg/kg (massimo 30 mg) ogni 6 ore e la durata del trattamento limitata.
  • I pazienti che assumono codeina devono essere attentamente monitorati per la depressione respiratoria; gli infermieri e i genitori/tutori dovrebbero essere avvisati di prestare attenzione ai segni di sovradosaggio di morfina.

Per molti anni la codeina è stata più o meno universalmente utilizzata nella pratica pediatrica per il sollievo del dolore moderato, come farmaco di riduzione e come farmaco da portare a casa al momento della dimissione. I possibili dilemmi includono quanto segue:

  • A causa del suo uso diffuso, esistono varie preparazioni e formulazioni "a misura di bambino" per fornire sistemi di consegna versatili per tutte le età. Tuttavia, i recenti sviluppi potrebbero aver portato a scoraggiare lo sviluppo di formulazioni versatili di altri oppioidi di "forza" simili. Pertanto, molti paesi hanno alternative limitate o assenti alla codeina.
  • Le licenze e l'uso di droghe alternative sono in ritardo in alcuni paesi. Ad esempio, il tramadolo non è autorizzato nel Regno Unito per i pazienti di età inferiore ai 12 anni.
  • Ci sono pochi dati per determinare se le alternative disponibili sono efficaci quanto la codeina.
  • Sebbene la morfina sia l'alternativa più logica alla codeina, i problemi che destano preoccupazione includono le normative sui farmaci controllati in alcuni paesi, le pratiche istituzionali e locali e la riluttanza di alcuni operatori sanitari a prescrivere la morfina per via orale a causa delle preoccupazioni sociali e del potenziale abuso percepito.
  • Per le istituzioni e i paesi in cui sono disponibili altre formulazioni sicure, efficaci e versatili di alternative alla codeina, come tramadolo, ossicodone e buprenorfina, potrebbe essere necessario concordare linee guida provvisorie locali (con o senza l'uso continuato di codeina) al fine di continuare a fornire un'analgesia sicura ed efficace alla popolazione pediatrica.
  • Questi problemi possono incoraggiare le aziende farmaceutiche a sviluppare prodotti analgesici più "a misura di bambino" e incoraggiare ricerche simili su altri oppioidi per convalidarne l'efficacia nei bambini.
  • Queste preoccupazioni possono anche portare allo sviluppo di una genotipizzazione dei pazienti commercialmente valida.

Come la codeina e l'ossicodone, la morfina è molto efficace se somministrata per via orale, ma solo il 40% circa di una dose orale di morfina raggiunge la circolazione sistemica. In passato, questo ha portato molti a concludere in modo inappropriato che la morfina è inefficace se somministrata per via orale; invece, la mancanza di efficacia era semplicemente il risultato di un dosaggio PO inadeguato. Pertanto, quando si converte la dose di morfina per via endovenosa richiesta da un paziente in una dose di mantenimento orale, è necessario moltiplicare la dose per via endovenosa per un fattore da 2 a 3.

Consigli NYSORA

  • Quando si converte la dose di morfina per via endovenosa richiesta da un paziente in una dose di mantenimento orale, moltiplicare la dose per via endovenosa per un fattore da 2 a 3.

Mentre la morfina orale viene prescritta da sola, la codeina orale, l'idrocodone, l'ossicodone e il tramadolo vengono generalmente prescritti in combinazione con paracetamolo o aspirina. Il paracetamolo potenzia l'analgesia prodotta dalla codeina (e da altri oppioidi) e consente l'uso di una dose minore dell'oppioide con un'analgesia soddisfacente. In tutte le "preparazioni combinate", fare attenzione a non somministrare inavvertitamente una dose epatotossica di paracetamolo quando si aumentano le dosi di oppioidi per il dolore incontrollato. A causa di questa preoccupazione, si preferisce prescrivere l'oppioide e il paracetamolo (o ibuprofene) separatamente. Sebbene sia un analgesico efficace se somministrato per via parenterale, la codeina intramuscolare non ha alcun vantaggio rispetto alla morfina o a qualsiasi altro oppioide; quindi, il suo uso è sconsigliato. Simile alla codeina, il tramadolo è usato per trattare il dolore da moderato a grave. Sebbene il tramadolo sia spesso classificato come un agonista del recettore μ, ha molteplici meccanismi d'azione proposti. È anche un rilascio della serotonina, un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e un antagonista del recettore NMDA. L'età della licenza del tramadolo varia in base al paese, ma è stata studiata nei bambini di appena 1 anno. Tramadol è prescritto in una dose di 1-2 mg/kg ogni 6 ore fino a un massimo di 400 mg/die (in 4 dosi suddivise per pazienti di peso superiore a 50 kg).

L'idrocodone è prescritto in una dose di 0.05–0.1 mg/kg. Un elisir è disponibile come 2.5 mg/5 ml combinato con paracetamolo 167 mg/5 ml. In compresse, è disponibile in dosi di idrocodone comprese tra 2.5 mg e 10 mg, in combinazione con 500-650 mg di acet-aminofene. L'ossicodone è prescritto in una dose di 0.05-0.1 mg/kg. Sfortunatamente, un elisir non è disponibile nella maggior parte delle farmacie. Quando lo è, viene preparato come 1 mg/mL o 20 mg/mL. Ciò può ovviamente comportare errori di erogazione catastrofici. In forma di compresse, l'ossicodone è comunemente disponibile come compressa da 5 mg o come Tylox (500 mg di paracetamolo e 5 mg di ossicodone) o Percocet (325 mg di paracetamolo e 5 mg di ossicodone). L'ossicodone è disponibile anche senza paracetamolo in una compressa a rilascio prolungato per l'uso nel dolore cronico. Come molte altre compresse a rilascio temporizzato, non deve essere frantumato e quindi non può essere somministrato attraverso un sondino gastrico. La rottura della compressa provoca il rilascio immediato di un'enorme quantità di ossicodone. Come la morfina a rilascio prolungato (vedi sotto), l'ossicodone a rilascio prolungato deve essere utilizzato solo in pazienti tolleranti agli oppioidi con dolore cronico, non per il dolore postoperatorio di routine. Inoltre, si noti che nei pazienti con transito gastrointestinale rapido, i preparati a rilascio prolungato potrebbero non essere assorbiti affatto (il metadone liquido potrebbe essere un'alternativa).

La morfina orale è disponibile come liquido in varie concentrazioni (fino a 20 mg/mL), in compresse (p. es., MSIR [morfina solfato a rilascio immediato], disponibile in compresse da 15 e 30 mg) e in compresse a rilascio prolungato preparazione. Poiché è così concentrato, il liquido è particolarmente facile da somministrare a bambini e pazienti gravemente debilitati. Infatti, nei pazienti terminali che non riescono a deglutire, la morfina liquida fornisce analgesia quando viene semplicemente lasciata cadere nella bocca del paziente.

Analgesia controllata da paziente e genitore/infermiere

Tra le molte ragioni per il sottotrattamento del dolore pediatrico c'è la mancanza di familiarità dei medici (e infermieri) con i farmaci, il dosaggio dei farmaci e le vie di somministrazione appropriati. Quando i farmaci vengono somministrati su richiesta (PRN), c'è un ritardo tra il momento della richiesta del paziente e la risposta dell'infermiere e la preparazione e somministrazione dell'analgesia. Nel dolore da moderato a severo, la somministrazione 4 ore su 1 dell'intervallo di somministrazione (p. es., q2h) non è sempre la risposta, tuttavia, a causa della grande variazione individuale nella percezione del dolore e nel metabolismo degli oppioidi. In effetti, dosi fisse e intervalli di tempo non hanno molto senso. Sulla base della farmacocinetica degli oppioidi, dovrebbe essere chiaro che potrebbe essere necessario somministrare boli di morfina per via endovenosa a intervalli di XNUMX-XNUMX ore per evitare fluttuazioni marcate nei livelli plasmatici del farmaco. Le infusioni endovenose continue possono fornire livelli analgesici stabili, sono preferibili a quelle intramuscolari iniezioni e sono stati usati con grande sicurezza ed efficacia nei bambini. Tuttavia, non sono una panacea perché la percezione e l'intensità del dolore non sono costanti. Ad esempio, un paziente postoperatorio può sentirsi molto a suo agio a riposare a letto e richiedere pochi aggiustamenti nella gestione del dolore. Ma questo stesso paziente può provare un dolore lancinante quando tossisce, svuota o si alza dal letto. Pertanto, la gestione razionale del dolore richiede una qualche forma di titolazione per essere efficace ogni volta che viene somministrato un oppioide. Per dare ai pazienti (in alcuni casi infermieri e, raramente, genitori/tutori) una certa misura di controllo sulla terapia del dolore, sull'analgesia da richiesta o sull'analgesia controllata dal paziente (PCA), sono stati sviluppati dispositivi. Questi dispositivi sono pompe azionate da microprocessore con un pulsante che il paziente preme per autosomministrarsi una piccola dose di oppioide.

I dispositivi PCA consentono ai pazienti di somministrare piccole quantità di analgesico ogni volta che sentono la necessità di un maggiore sollievo dal dolore. L'oppioide, solitamente morfina, idromorfone o fentanil, viene somministrato per via endovenosa o sottocutanea. Il dosaggio dell'oppioide (con o senza infusione di base), il numero di boli all'ora e l'intervallo di tempo tra i boli (il "periodo di blocco") sono programmati nell'apparecchiatura dal medico o dall'infermiere del servizio per il dolore per consentire la massima flessibilità del paziente e un senso di controllo con minimo rischio di sovradosaggio. Generalmente, quando i pazienti più anziani sanno che se hanno un forte dolore, possono ottenere sollievo immediato, molti preferiscono regimi posologici che provocano dolore da lieve a moderato in cambio di minori effetti collaterali come nausea o prurito. Tipicamente, viene prescritta morfina, 20 mcg/kg per bolo (o idromorfone 3–4 mcg/kg/ora o fentanil 0.5 mcg/kg/ora), con un intervallo di blocco da 5 a 15 minuti tra ogni bolo. Le variazioni includono boli più grandi o più piccoli, intervalli di tempo più o meno lunghi e un'infusione di fondo variabile; questi tendono a basarsi sulla pratica e sulle preferenze istituzionali. Il computer della pompa PCA memorizza nella sua memoria il numero di boli che il paziente ha ricevuto e il numero di tentativi che il paziente ha fatto per ricevere i boli. Ciò consente al medico di valutare quanto bene il paziente comprende l'uso della pompa e fornisce informazioni per programmare la pompa in modo più efficiente. La maggior parte delle unità PCA consente infusioni continue a basso "fondo" (p. es., morfina 2–30 mcg/kg/h, idromorfone 3–4 mcg/kg/h, fentanil 0.5-1 mcg/kg/h) oltre a boli autosomministrati . Un'infusione di fondo continua è particolarmente utile di notte e spesso fornisce un sonno più riposante impedendo al paziente di svegliarsi dolorante. Tuttavia, aumenta anche il rischio di sovradosaggio. Sebbene la letteratura per adulti sul dolore non supporti l'uso di infusioni continue di base, la nostra esperienza è stata che le infusioni continue sono essenziali per una buona gestione del dolore nel paziente pediatrico. Infatti, nella nostra pratica, utilizziamo quasi sempre infusioni di fondo continue quando prescriviamo PCA o analgesia controllata dall'infermiere (NCA).

La PCA richiede un paziente con sufficiente intelligenza, destrezza manuale e forza per azionare la pompa. Pertanto, questi dispositivi erano inizialmente limitati agli adolescenti, ma il limite di età inferiore in cui questa modalità di trattamento può essere utilizzata continua a diminuire (attualmente intorno ai 5-6 anni). Le controindicazioni all'uso della PCA includono l'incapacità di premere il pulsante del bolo, l'incapacità di capire come usare la macchina e il desiderio del paziente di non assumersi la responsabilità delle proprie cure. Nei pazienti considerati al di sotto dell'età "competente", neonati, bambini piccoli e pazienti con bisogni complessi, la pratica di consentire a surrogati come gli infermieri di iniziare un bolo di PCA è chiamata analgesia controllata dall'infermiere (NCA). Questa è una pratica standard nel nostro istituto. È stato dimostrato che gli infermieri e, in rari casi, i genitori possono essere autorizzati ad avviare boli di PCA e ad utilizzare questa tecnologia in sicurezza nei bambini, anche in quelli di età inferiore a 1 anno, essendo l'incidenza dei comuni effetti collaterali indotti da oppioidi simile a quello osservato nei pazienti più anziani. Le NCA tendono ad avere una velocità di infusione di fondo leggermente più alta e un periodo di blocco più lungo rispetto ai PCA. Per neonati e bambini di età compresa tra 1 e 3 mesi, utilizziamo la morfina NCA: un'infusione di base di 5 o 10 mcg/kg/h, rispettivamente, con un bolo di 5 mcg/kg e un blocco di 60 minuti.

È interessante notare che la depressione respiratoria è molto rara, ma si verifica, rafforzando la necessità di un attento monitoraggio e di protocolli infermieristici stabiliti. Le difficoltà con l'APC includono il suo aumento dei costi, i limiti di età dei pazienti e gli ostacoli burocratici (protocolli, formazione degli infermieri, disposizioni di archiviazione) che devono essere superati prima della sua attuazione.

Fentanil transmucosale, intranasale e transdermico

Poiché il fentanil è estremamente lipofilo, può essere facilmente assorbito attraverso qualsiasi membrana biologica, compresa la pelle. Pertanto, può essere somministrato indolore attraverso nuove vie di somministrazione del farmaco non endovenose, comprese le vie transmucose (naso e bocca) e transdermica. La via transmucosa di somministrazione di fentanil è estremamente efficace per alleviare il dolore acuto. Quando somministrato per via intranasale (2 mcg/kg), produce una rapida analgesia equivalente al fentanil somministrato per via endovenosa.

In alternativa, il fentanil è stato prodotto in una matrice di caramelle (Actiq) attaccata a un applicatore di plastica (sembra un lecca-lecca) per l'assorbimento transorale/transmucosale. Quando il bambino succhia le caramelle, il fentanil viene assorbito attraverso la mucosa buccale e viene rapidamente assorbito (in 10-20 minuti) nella circolazione sistemica. Se si verifica una sedazione eccessiva, il fentanil viene rimosso dalla bocca del bambino mediante l'applicatore. Questo metodo è più efficiente della normale somministrazione orale-gastrica intestinale perché l'assorbimento transmucosale bypassa l'efficiente metabolismo epatico di primo passaggio del fentanil che si verifica dopo l'assorbimento enterale nella circolazione portale. Actiq è stato approvato dalla FDA per l'uso nei bambini per la premedicazione prima dell'intervento chirurgico e per il dolore correlato alla procedura (p. es., puntura lombare, aspirazione del midollo osseo). È anche utile nel trattamento del dolore da cancro e come supplemento al fentanil transdermico. Quando somministrato per via transmucosa, il fentanil viene somministrato in dosi di 10-15 mcg/kg, è efficace entro 20 minuti e dura circa 2 ore. Viene assorbito circa il 25-33% della dose somministrata. Pertanto, quando somministrato a dosi di 10–15 mcg/kg, si raggiungono livelli ematici equivalenti a 3–5 mcg/kg di fentanil EV. Il principale effetto collaterale, nausea e vomito, si verifica in circa il 20%-33% dei pazienti che lo ricevono.

La via transdermica è spesso utilizzata per somministrare farmaci somministrati cronicamente, tra cui scopolamina, clonidina e nitroglicerina. Molti fattori, come la sede corporea, la temperatura della pelle, i danni alla pelle, il gruppo etnico e l'età, influenzano l'assorbimento dei farmaci somministrati per via transdermica. Posto in un cerotto selettivo a membrana semipermeabile, un serbatoio di farmaco fornisce un assorbimento lento e stazionario del farmaco attraverso la pelle. Il cerotto è attaccato alla pelle da un adesivo a contatto, che spesso provoca irritazione cutanea. L'uso del fentanil transdermico ha rivoluzionato la gestione del dolore da cancro negli adulti. Poiché il fentanil viene assorbito indolore attraverso la pelle, una quantità sostanziale viene immagazzinata negli strati cutanei superiori, che quindi funge da serbatoio secondario. La presenza di un deposito cutaneo ha diverse implicazioni: smorza le fluttuazioni dell'effetto del fentanil, deve essere ragionevolmente riempito prima che si verifichi un significativo assorbimento vascolare e contribuisce a una concentrazione plasmatica residua prolungata di fentanil dopo la rimozione del cerotto. In effetti, la quantità di fentanil che rimane nel sistema e nel deposito cutaneo dopo la rimozione del cerotto è notevole. Al termine di un periodo di 24 ore, circa il 30% della dose totale erogata dal cerotto rimane nel deposito cutaneo. Pertanto, la rimozione del cerotto non interrompe il continuo assorbimento di fentanil nel corpo.

A causa del lungo tempo di insorgenza, dell'incapacità di regolare rapidamente la somministrazione del farmaco e della lunga emivita di eliminazione, l'uso del fentanil transdermico per la gestione del dolore acuto è controverso. Come affermato in precedenza, la sicurezza di questo sistema di somministrazione del farmaco è ulteriormente compromessa perché il fentanil continua ad essere assorbito dal grasso sottocutaneo per quasi 24 ore dopo la rimozione del cerotto. In effetti, l'uso di questo sistema di somministrazione di farmaci per il dolore acuto ha provocato la morte di un paziente altrimenti sano. Il fentanil transdermico è generalmente riservato ai pazienti con dolore cronico (p. es., cancro) ea coloro che tollerano gli oppioidi. Anche quando il fentanil transdermico è appropriato, il veicolo impone i propri vincoli. Il "cerotto" di fentanil a dose più bassa fornisce 25 mcg di fentanil all'ora; gli altri erogano 50, 75 e 100 mcg di fentanil all'ora. I cerotti non possono essere tagliati fisicamente in pezzi più piccoli per fornire meno fentanil. Questo spesso limita l'utilità nei pazienti con peso corporeo inferiore e, come con altri oppioidi, questo sistema di somministrazione di farmaci non è stato testato né approvato per l'uso nei bambini.

Un nuovo metodo non invasivo di PCA transdermico è all'orizzonte. Usando la ionoforesi (elettrotrasporto), piccole dosi di fentanil (40 mcg) possono essere autosomministrate attraverso la pelle (E-Trans, Alza Corporation). La PCA transdermica può offrire vantaggi logistici ai pazienti e al personale infermieristico eliminando la necessità di accesso venoso, tubi per flebo e pompe specializzate.

Complicazioni

Indipendentemente dal metodo di somministrazione, tutti gli oppioidi producono effetti collaterali indesiderati comuni, come prurito, nausea e vomito, stitichezza, ritenzione urinaria, deterioramento cognitivo, tolleranza e dipendenza. In effetti, molti pazienti soffrono inutilmente di un dolore lancinante perché preferirebbero soffrire il dolore piuttosto che sperimentare questi effetti collaterali indotti dagli oppioidi. Inoltre, i medici sono spesso riluttanti a prescrivere oppioidi a causa di questi effetti collaterali e per paura di altri effetti collaterali meno comuni, ma più gravi, come la depressione respiratoria. Diversi studi clinici e di laboratorio hanno dimostrato che le infusioni di naloxone a basso dosaggio (0.25-1 mcg/kg/h) possono trattare o prevenire gli effetti collaterali indotti da oppioidi senza compromettere la qualità dell'analgesia o il fabbisogno di oppioidi.

Alcuni oppioidi, quando somministrati in concomitanza con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della monoamino ossidasi (IMAO) o inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), sono stati associati alla sindrome serotoninergica; questi includono fentanil, ossicodone, idrocodone e tramadolo.

Passaggio ai farmaci orali

Il successo del passaggio dagli analgesici per via endovenosa (o epidurale) ai farmaci per via orale dipende dalla capacità del medico di fornire una terapia alternativa che sia appetibile, accettabile e, soprattutto, ugualmente efficace nel trattamento del dolore. Ci sono molti vantaggi nel fornire farmaci antidolorifici per via orale. La terapia enterale consiste in una via di somministrazione del farmaco meno invasiva e consente ai bambini di tornare più rapidamente alla loro vita normale. Inoltre, i farmaci per via orale sono più facili e meno costosi da somministrare rispetto ai farmaci per via endovenosa e epidurale. Alcuni criteri sono essenziali per il successo del passaggio ai farmaci per via orale. La normale funzione gastrointestinale deve essere presente prima di tentare la terapia enterale. Pertanto, il bambino deve essere in grado di bere e/o mangiare (o avere un sondino gastrico funzionante). Un bambino che è nauseato o vomita dopo aver mangiato semplicemente non tollererà gli analgesici orali. In secondo luogo, il dolore intenso è difficile, se non impossibile, da controllare con i soli analgesici orali. Pertanto, gli analgesici orali dovrebbero essere riservati al trattamento del dolore da lieve a moderato durante l'ultima parte del processo di guarigione. La valutazione del grado di dolore e le modalità di trattamento esistenti sono fasi che aiutano il processo di transizione. Terzo, deve essere disponibile una formulazione orale che sia appetibile e appropriata. Infine, si deve convertire l'attuale dosaggio parenterale di oppioidi in una dose orale più o meno equianalgesica.

Questa conversione è abbastanza semplice anche quando i pazienti ricevono più forme e dosi di oppioidi per via parenterale. Come primo passo, convertire l'intera dose giornaliera di oppioidi somministrati in equivalenti di morfina IV (Esempio 1). Quindi, convertire quella dose di morfina in una dose equianalgesica di morfina orale (1:2) o altro oppioide orale, se lo si desidera. Questa formula in realtà sottovaluta la bioequivalenza dei farmaci ma viene utilizzata per ridurre al minimo il rischio di sovradosaggio durante la transizione.

esempio 1

Un bambino di 5 anni, di 20 kg, è stato vittima di un incidente automobilistico e ha riportato una frattura pelvica. È stato in morfina IV PCA per 2 settimane e sarà dimesso a casa per ulteriore terapia ambulatoriale e recupero. Riceve 2 mg/h di morfina e riceve in media un bolo di 0.5 mg di morfina ogni ora. Non può ingoiare le pillole.

Fase 1: 2 mg/h per 24 ore = 48 mg di morfina/24 ore
Fase 2: 0.5 mg/bolo per 24 boli/giorno = 12 mg di morfina
Passaggio 3: morfina totale nelle 24 ore = 48 mg + 12 mg = 60 mg
Fase 4: 60 mg di morfina EV = 120 mg di morfina PO (in realtà, ciò rappresenta una diminuzione della bioequivalenza del 25%-40%)
Fase 5: prescrivere morfina orale 20 mg ogni 4 ore e un analgesico con attività antipiretica (p. es., paracetamolo o ibuprofene).
Fase 6: interrompere l'infusione basale di oppioidi (PCA) immediatamente o in concomitanza con la dose orale; aumentare la dose orale del 20%–25% se il sollievo dal dolore è ritenuto inadeguato. Se il fabbisogno di oppioidi è elevato, la PCA può essere utilizzata per fornire boli di "salvataggio" solo per il periodo di transizione o per svezzare le dosi di base per infusione/PCA a dosi orali più gestibili.

Anestetici locali

Negli ultimi 25 anni, l'uso degli anestetici locali e delle tecniche di anestesia regionale nella pratica pediatrica ha subito un cambiamento radicale. A differenza della maggior parte dei farmaci utilizzati nella pratica medica, gli anestetici locali devono essere depositati fisicamente nel loro sito d'azione mediante applicazione diretta. Ciò richiede la collaborazione del paziente e l'uso di aghi e attrezzature specializzati; per questo motivo, i bambini sono stati a lungo considerati poveri candidati per le tecniche di anestesia regionale a causa della loro schiacciante paura degli aghi. Tuttavia, una volta riconosciuto che l'anestesia regionale potrebbe essere utilizzata come coadiuvante e non come sostituto dell'anestesia generale, il suo utilizzo è aumentato esponenzialmente. L'anestesia regionale offre molti vantaggi all'anestesista e allo specialista del dolore. Modifica la risposta allo stress neuroendocrino, fornisce un profondo sollievo dal dolore postoperatorio, assicura un recupero più rapido e può ridurre la degenza ospedaliera. Inoltre, poiché i cateteri posizionati nell'epidurale, nell'estremità superiore o inferiore o nel plesso lombare possono essere utilizzati per giorni o mesi, gli anestetici locali vengono sempre più utilizzati non solo per alleviare il dolore postoperatorio, ma anche per scopi medici (p. es., crisi vasoocclusiva falciforme), sollievo dal dolore neuropatico e terminale. Queste tecniche vanno dalla semplice infiltrazione di anestetici locali ai blocchi neuroassiali (p. es., analgesia spinale ed epidurale). Con l'uso della guida ecografica, l'anestesia regionale nella popolazione pediatrica ha guadagnato ulteriore popolarità. I blocchi nervosi periferici possono anche fornire un significativo sollievo dal dolore dopo molte procedure pediatriche comuni e hanno il potenziale per sostituire o fornire un'alternativa al trattamento epidurale "gold standard". Ciò è particolarmente vero nella popolazione neonatale dove il blocco paravertebrale per una toracotomia o un blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) per una laparotomia può sostituire un'epidurale per un efficace sollievo dal dolore ed evitare i rischi associati al blocco neuroassiale. Per essere utilizzati in sicurezza, è necessaria una conoscenza pratica dell'anatomia, dei limiti della tecnica e delle differenze nel modo in cui gli anestetici locali vengono metabolizzati nei neonati e nei bambini. Tutti gli aspetti degli anestetici locali sono discussi in dettaglio nei capitoli precedenti.

Altri coadiuvanti in un regime di analgesia multimodale

Gabapentin

Il gabapentin è ben consolidato nella gestione del dolore cronico. Alcuni studi hanno dimostrato che il gabapentin perioperatorio riduce il consumo postoperatorio acuto di oppioidi nei pazienti sottoposti a una varietà di interventi chirurgici, tra cui il bypass coronarico e l'artroplastica del ginocchio. In uno studio, è stato dimostrato che il gabapentin riduce l'uso perioperatorio di oppioidi ma non gli effetti collaterali correlati agli oppioidi nei pazienti pediatrici sottoposti a fusione spinale posteriore. Il dosaggio varia da una singola dose perioperatoria al trattamento per 1-2 settimane. Nel nostro istituto utilizziamo il gabapentin per interventi chirurgici di fusione spinale e interventi chirurgici selezionati in cui il sollievo dal dolore postoperatorio è considerato impegnativo. Normalmente somministriamo gabapentin alla dose di 5-10 mg/kg ogni 8 ore per 5 giorni. Per i pazienti con bisogni complessi, potrebbe essere necessario ridurre le dosi, poiché in alcuni casi il gabapentin può produrre una notevole sedazione o sonnolenza.

Ketamina

La ketamina è un noto anestetico che produce anestesia dissociativa ma fornisce anche un'analgesia di ottima qualità a dosi molto basse attraverso la sua attività antagonista del recettore NMDA. Gli operatori sanitari restano tuttavia diffidenti nei confronti della ketamina, a causa del suo spiacevole effetto collaterale delle allucinazioni e delle sue recenti implicazioni nella neuroapoptosi nel cervello in via di sviluppo. Queste preoccupazioni hanno ora portato a evitare l'uso di ketamina nei pazienti di età inferiore a 1 anno e hanno anche ridotto la popolarità della ketamina come additivo nei blocchi caudali ed epidurali.

Tuttavia, nei bambini più grandi e negli adolescenti, la ketamina è ancora ampiamente utilizzata con buoni effetti. La ketamina può anche essere aggiunta alla morfina PCA in un rapporto 1:1. Presso il nostro istituto, una singola dose bassa di ketamina (0.1–0.25 mg/kg) fa parte di un regime analgesico intraoperatorio bilanciato per l'adenotonsillectomia e gli interventi chirurgici maggiori. L'infusione di ketamina viene anche utilizzata come analgesico EV di seconda linea per condizioni complesse e dolorose e nei casi di dolore acuto o cronico in cui altri trattamenti non sono riusciti a produrre un'analgesia efficace. La dose di infusione di ketamina utilizzata è di 0.05–0.2 mg/kg/h (utilizzando una concentrazione di farmaco di 0.1 mg/kg/ml, fino a un massimo di 250 mg in 50 ml).

Magnesio

Il magnesio è utilizzato in una varietà di emergenze e trattamenti medici. È stato riportato che l'uso endovenoso di magnesio migliora l'analgesia postoperatoria. Sebbene il meccanismo d'azione non sia ancora completamente compreso, si ritiene che le proprietà analgesiche del magnesio siano dovute alla regolazione dell'afflusso di calcio nella cellula e all'attività antagonista del recettore NMDA. Le prove sono state tuttavia equivoche e, sebbene relativamente sicuro, il magnesio non è privo di effetti collaterali. Una recente meta-analisi ha concluso che il magnesio perioperatorio per via endovenosa riduce il consumo di oppioidi e, in misura minore, i punteggi del dolore, nelle prime 24 ore dopo l'intervento, senza che siano stati riportati gravi effetti avversi. L'uso del magnesio, sia come bolo che per infusione (alla dose di 30-50 mg/kg), per interventi chirurgici importanti, in particolare fusioni spinali, e per altri interventi chirurgici ortopedici e generali importanti, è una pratica standard presso il nostro istituto.

GESTIONE DEL DOLORE CRONICO

LA TRANSIZIONE DAL DOLORE ACUTO AL DOLORE CRONICO

Il dolore acuto si è evoluto come meccanismo di difesa vitale, avvertendo l'animale di lesioni e danni fisici al fine di interrompere l'esposizione alle lesioni, come con il riflesso del dolore o per segnalare la necessità di riposo per consentire la guarigione. Il dolore cronico, tuttavia, non svolge alcuna funzione protettiva. Il dolore cronico è considerato un dolore che si estende oltre il periodo di guarigione previsto. Ci sono sempre più studi nella letteratura per adulti che dimostrano lo sviluppo del dolore cronico postoperatorio, che è poi associato a significative conseguenze negative per l'individuo, in termini di salute sia fisica che mentale, e per la società in generale, in termini sia economici e oneri delle risorse sanitarie. L'incidenza del dolore postoperatorio cronico varia a seconda del tipo di intervento chirurgico, con stime comprese tra il 5% e il 50% nelle procedure chirurgiche più comuni, tra cui la riparazione dell'ernia, la sostituzione dell'anca e la colecistectomia, contro fino all'85% nelle amputazioni. Sebbene la letteratura sullo sviluppo del dolore cronico postoperatorio sia scarsa nelle fasce di età pediatrica, gli studi stanno iniziando a indicare che si verifica, sebbene la sua incidenza possa essere inferiore rispetto alla popolazione adulta.

Fortier ha studiato 113 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni che erano stati sottoposti a chirurgia urologica o ortopedica generale e ha scoperto che il 13.3% riportava dolore cronico derivante da un intervento chirurgico. Gli interventi chirurgici maggiormente correlati allo sviluppo del dolore cronico erano ortopedici. Oltre un quarto ha segnalato interferenze nei modelli di sonno e nelle attività extrascolastiche e 1 su 6 ha segnalato interferenze nelle attività scolastiche. Il dolore cronico negli adulti dopo chirurgia inguinale ha un'incidenza segnalata del 5%–35%; tuttavia, nei bambini, gli studi suggeriscono che l'incidenza potrebbe essere inferiore. Un particolare intervento chirurgico negli adolescenti associato a un'elevata incidenza di dolore persistente è la scoliosi, dove sono riportate stime del 50%. Uno studio di Wong ha dimostrato una tendenza per coloro che hanno sperimentato un dolore postoperatorio più grave ad avere una maggiore tendenza a sviluppare dolore persistente; solo il 39% di quelli con dolore postoperatorio lieve ha sviluppato dolore persistente rispetto al 74% di quelli con dolore postoperatorio grave. Gli studi hanno indicato che il dolore persistente può essere una complicazione fino a 12 mesi dopo l'intervento chirurgico; tuttavia, la toracotomia nell'infanzia è stata associata a dolore persistente nell'età adulta fino a 30 anni dopo. Questo rischio appare minore quando l'intervento chirurgico viene eseguito in giovane età e aumenta con l'età in cui viene eseguito l'intervento chirurgico. Sebbene i meccanismi per il passaggio dal dolore acuto a quello cronico siano complessi, alcuni fattori di rischio identificati nella letteratura per adulti (in assenza di molti studi sui bambini) possono essere rilevanti anche per la popolazione pediatrica. Questi includono la presenza di dolore preoperatorio, la gravità del dolore postoperatorio acuto e la chirurgia a cielo aperto rispetto a quella laparoscopica. Una buona gestione del dolore multimodale postoperatorio gioca quindi un ruolo importante negli sforzi per prevenire il successivo sviluppo di dolore persistente nei bambini.

Consigli NYSORA

  • Il dolore cronico può essere una complicanza postoperatoria nella popolazione pediatrica.
  • Il dolore cronico ha un impatto negativo sul sonno, sulle attività, sulla frequenza scolastica e sui risultati scolastici.
  • I rischi per lo sviluppo del dolore cronico comprendono il dolore preoperatorio, la gravità del dolore postoperatorio acuto e la chirurgia aperta rispetto a quella laparoscopica.

LA GESTIONE DEL DOLORE ACUTO SU CRONICO

La gestione dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con dolore cronico preoperatorio può essere problematica e la presenza di dolore preoperatorio aumenta la percezione del dolore nel postoperatorio. È importante una buona preparazione e pianificazione preoperatoria, che incorpori l'educazione sia per il bambino che per i genitori/tutori e li coinvolga nel processo decisionale. Interventi psicologici, come la terapia cognitivo comportamentale e la decatastrofizzazione possono essere una preparazione benefica. I pazienti che avvertono dolore preoperatorio possono assumere farmaci analgesici adiuvanti, alcuni dei quali non devono essere interrotti bruscamente, come anticonvulsivanti (p. es., gabapentin). Altri farmaci possono avere interazioni significative con i farmaci analgesici comunemente usati; per esempio, la combinazione di amitriptilina e tramadolo ha provocato la sindrome serotoninergica. C'è un piccolo numero di pazienti pediatrici che si presentano per un intervento chirurgico con oppioidi a lungo termine e non tutti questi pazienti saranno palliativi. Le somministrazioni prolungate di oppioidi possono verificarsi nei bambini in terapia intensiva, in quelli che richiedono interventi chirurgici frequenti e ripetuti (p. es., per ustioni), in quelli con frequenti esacerbazioni della malattia (p. es., anemia falciforme), negli adolescenti che usano oppioidi illecitamente e in un piccolo numero di bambini con dolore inspiegabile dal punto di vista medico. Le raccomandazioni per la gestione di tali pazienti sono principalmente estrapolate dalla letteratura per adulti a causa della mancanza di prove nei bambini (Tabella 5).

TABELLA 5. Considerazioni per la gestione perioperatoria dei bambini in trattamento con oppioidi a lungo termine.

Educare e coinvolgere il bambino ei suoi genitori/tutori nella pianificazione preoperatoria.
Continuare il mantenimento degli oppioidi o considerare la conversione agli oppioidi parenterali
La supplementazione con oppioidi sistemici (orali o endovenosi) può essere necessaria se viene utilizzata una tecnica neuroassiale.
Titolare gli oppioidi nel postoperatorio.
Potrebbe essere necessario che la dose sia del 30%–100% superiore a quella dei pazienti naïve agli oppioidi.
Utilizzare una terapia multimodale, inclusi farmaci adiuvanti (p. es., ketamina) e tecniche non farmacologiche.
Utilizzare tecniche di anestesia regionale ove possibile.
Quando si passa dagli oppioidi per via parenterale alla somministrazione orale, calcolare il fabbisogno di dose totale nelle 24 ore. Fornire il 50% della dose orale stimata come azione prolungata e il resto come svolta.
Ridurre lentamente gli oppioidi orali alle dosi preoperatorie, in un periodo di 2-4 settimane.
- Nelle prime 24 ore postoperatorie, ridurre la dose del 20–40%.
- Dopo le prime 24 ore postoperatorie, ridurre la dose del 5–20% (usare una dose più lenta in presenza di segni di astinenza).
Garantire che il servizio per il dolore cronico sia coinvolto nella transizione alla gestione del dolore a lungo termine.
Fonte: Riprodotto con le autorizzazioni di Geary T, Negus A, Anderson BJ, et al: Gestione perioperatoria del bambino con oppioidi a lungo termine. Pediatr Anaesth. 2012 marzo;22(3):189-202.

SOMMARIO

Gli ultimi 25 anni hanno visto un'esplosione nella ricerca e nell'interesse per la gestione del dolore pediatrico. In questa breve rassegna, abbiamo cercato di consolidare in modo completo alcuni degli agenti e delle tecniche più comunemente usati nella pratica corrente.

BIBLIOGRAFIA

  • Schechter NL, Berde CB, Yaster M: Dolore nei neonati, nei bambini e negli adolescenti, 2a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
  • Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, et al: Manuale per la gestione del dolore e la sedazione pediatrica. Maryland Heights, MI: Mosby; 1997.
  • Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ: Termini del dolore: un elenco con definizioni e note sull'uso. Raccomandato dalla sottocommissione IASP sulla tassonomia. Dolore 1979;6:249–252.
  • Anand KJ, Hickey PR: Dolore e suoi effetti nel neonato e nel feto umani. N Inglese J Med 1987;317:1321–1329.
  • Stevens B, Gibbins S, Franck LS: Trattamento del dolore nell'unità di terapia intensiva neonatale. Pediatr Clin North Am 2000;47:633–650.
  • Fitzgerald M: Neurobiologia del dolore fetale e neonatale. In: Wall PD, Melzack R (a cura di): Textbook of Pain, 3a ed. Londra: Churchill Livingstone; 1994: 153–164.
  • Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, et al: Dolore fetale: una revisione sistematica multidisciplinare delle prove. JAMA 2005;294:947–954.
  • Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G: Effetto della circoncisione neonatale sulla risposta al dolore durante la successiva vaccinazione di routine. Lancetta 1997;349:599–603.
  • Taddio A, Katz J: Gli effetti dell'esperienza del dolore precoce nei neonati sulle risposte al dolore nell'infanzia e nell'infanzia. Farmaci pediatrici 2005;7:245–257.
  • Forward SP, Brown TL, McGrath PJ: atteggiamenti e comportamenti delle madri nei confronti della cura del dolore dei bambini. Dolore 1996;67:469–474.
  • Finley GA, McGrath PJ, Forward SP, et al: Gestione da parte dei genitori del dolore dei bambini dopo un intervento chirurgico "minore". Dolore 1996;64:83–87.
  • Varni JW, Thompson KL, Hanson V: The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire. I. Dolore muscoloscheletrico cronico nell'artrite reumatoide giovanile. Dolore 1987;28:27–38.
  • Thompson KL, Varni JW: Un approccio cognitivo-biocomportamentale dello sviluppo alla valutazione del dolore pediatrico. Dolore 1986;25:283–296.
  • Beyer JE, Wells N: La valutazione del dolore nei bambini. Pediatr Clin North Am 1989;36:837–854.
  • Beyer JE, Denyes MJ, Villarruel AM: La creazione, la convalida e lo sviluppo continuo dell'Oucher: una misura dell'intensità del dolore nei bambini. J Pediatr Nurs 1992;7:335–346.
  • Wong DL, Baker CM: Dolore nei bambini: confronto delle scale di valutazione. Pediatr Nurs 1988;14:9–17.
  • Franck LS, Greenberg CS, Stevens B: valutazione del dolore nei neonati e nei bambini. Pediatr Clin North Am 2000;47:487–512.
  • Anthony KK, Schanberg LE: Sindromi dolorose pediatriche e gestione del dolore nei bambini e negli adolescenti con malattie reumatiche. Pediatr Clin North Am 2005;52:611–639, vii.
  • Krecher SW, Bildner J. CRIES: un punteggio di misurazione del dolore postoperatorio neonatale. Test iniziale di validità e affidabilità. Paediatr Anaesth 1995;5:53–65.
  • Cunliffe M, Roberts SA: Gestione del dolore nei bambini. Curr Anaesth Crit Care 2004;15:272–283.
  • Hunt A, Goldman A, Seers K, et al: Validazione clinica del profilo del dolore pediatrico. Dev Med Child Neurol 2004;46(1):9–18.
  • Rusy LM, Weisman SJ: Terapie complementari per la gestione del dolore pediatrico acuto. Pediatr Clin North Am 2000;47:589–599.
  • Berde CB, Sethna NF: Analgesici per il trattamento del dolore nei bambini. N Inglese J Med 2002;347:1094–1103.
  • Yaster M: Farmaci antinfiammatori non steroidei. In: Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF (a cura di): Manuale sulla gestione del dolore e sulla sedazione pediatrica. Maryland Heights, MI: Mosby; 1997: 19–28.
  • Tobias JD: analgesici deboli e agenti antinfiammatori non steroidei nella gestione dei bambini con dolore acuto. Pediatr Clin North Am 2000;47:527–543.
  • Maunuksela EL, Kokki H, Bullingham RE: Confronto di ketorolac per via endovenosa con morfina per il dolore postoperatorio nei bambini. Clin Pharmacol Ther 1992;52:436–443.
  • Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK, et al: farmacocinetica di ventiquattro ore del paracetamolo rettale nei bambini: un vecchio farmaco con nuove raccomandazioni. Anestesiologia 1997;87:244–252.
  • Rusy LM, Houck CS, Sullivan LJ, et al: Una valutazione in doppio cieco di ketorolac trometamina rispetto al paracetamolo nella tonsillectomia pediatrica: analgesia e sanguinamento. Anesth Analg 1995;80:226–229.
  • Vane JR, Botting RM: meccanismo d'azione dei farmaci antinfiammatori non steroidei. Am J Med 1998;104:2S–8S; discussione 21S–2.
  • Vane JR, Botting RM: meccanismo d'azione dei farmaci simili all'aspirina. Semin Arthritis Rheum 1997;26:2–10.
  • Jouzeau JY, Terlain B, Abid A, et al: Isoenzimi della ciclo-ossigenasi. Come le scoperte recenti influenzano il pensiero sui farmaci antinfiammatori non steroidei. Droghe 1997;53:563–582.
  • Cashman JN: I meccanismi d'azione dei FANS nell'analgesia. Droghe 1996;52(Suppl 5):13–23.
  • Vane JR, Bakhle YS, Botting RM: Cicloossigenasi 1 e 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998;38:97–120.
  • Johnsen SP, Larsson H, Tarone RE, et al: Rischio di ospedalizzazione per infarto del miocardio tra gli utilizzatori di rofecoxib, celecoxib e altri FANS: uno studio caso-controllo basato sulla popolazione. Arch Intern Med 2005;165:978–984.
  • Levesque LE, Brophy JM, Zhang B: Il rischio di infarto del miocardio con gli inibitori della ciclossigenasi-2: uno studio sulla popolazione degli anziani. Ann Intern Med 2005;142:481–489.
  • Dahners LE, Mullis BH: Effetti dei farmaci antinfiammatori non steroidei sulla formazione ossea e sulla guarigione dei tessuti molli. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:139–143.
  • Simon AM, Manigrasso MB, O'Connor JP: La funzione della ciclo-ossigenasi 2 è essenziale per la guarigione delle fratture ossee. J Bone Miner Res 2002;17:963–976.
  • Einhorn TA: Cox-2: Dove siamo nel 2003? Il ruolo della cicloossigenasi-2 nella riparazione ossea. Artrite Res Ther 2003;5:5–7.
  • Radnay PA, Duncalf D, Novakovic M, Lesser ML: la pressione del dotto biliare comune cambia dopo fentanil, morfina, meperidina, butorfanolo e naloxone. Anesth Analg 1984;63:441–444.
  • Krane EJ, Yaster M: Transizione alla terapia meno invasiva. In: Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, et al (a cura di): Manuale di gestione del dolore e sedazione pediatrica. Maryland Heights, MI: Mosby; 1997: 147–162.
  • Ciszkowski C, Madadi P. Codeine, genotipo del metabolismo ultrarapido e morte postoperatoria. N Inglese J Med 2009;361(8):827–828.
  • Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, et al. Più morti per codeina dopo tonsillectomia nei bambini nordamericani. Pediatria 2012;129(5): e1343–1347. doi: 10.1542/peds.2011-2538.
  • Ingelman-Sundberg M, Oscarson M, McLellan RA. Enzimi polimorfici del citocromo P450 umano: un'opportunità per il trattamento farmacologico individualizzato. Tendenze Pharmacol Sci 1999;20(8):342–349.
  • Food and Drug Administration (FDA) statunitense. Comunicazioni sulla sicurezza dei farmaci: aggiornamento sulla revisione della sicurezza dell'uso della codeina nei bambini; nuova avvertenza in scatola e controindicazione all'uso dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf. Pubblicato il 20 febbraio 2013. Accesso il 26 febbraio 2013.
  • Agenzia europea per i medicinali (EMA). Il PRAC raccomanda di limitare l'uso della codeina quando usata per alleviare il dolore nei bambini. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/06/WC500144444.pdf. Pubblicato il 14 giugno 2013. Accesso al 18 giugno 2013.
  • Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Dibattito pro-con: la codeina è un farmaco che ha ancora un ruolo utile nella pratica pediatrica? Paediatr Anaesth 2010;20(2):183–194.
  • Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ: Disavventure terapeutiche con paracetamolo: epatotossicità dopo dosi multiple nei bambini. J Pediatr 1998;132:22–27.
  • Viitanen H, Annila P: Efficacia analgesica del tramadolo 2 mg kg–1 per l'adenoidectomia pediatrica diurna. Fr. J Anaesth 2001;86(4):572–575.
  • Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D: Analgesia controllata dal paziente nei bambini e negli adolescenti: un confronto prospettico randomizzato con la somministrazione intramuscolare di morfina per l'analgesia postoperatoria. J Pediatr 1991;118:460–466.
  • Yaster M, Billett C, Monitto C: analgesia controllata dal paziente per via endovenosa. In: Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, et al (a cura di): Manuale di gestione del dolore e sedazione pediatrica. Maryland Heights, MI: Mosby; 1997: 89–112.
  • Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S, et al: La sicurezza e l'efficacia dell'analgesia controllata da genitore/infermiere in pazienti di età inferiore ai sei anni. Anesth Analg 2000;91:573–579.
  • Galinkin JL, Fazi LM, Cuy RM, et al: Uso del fentanil intranasale nei bambini sottoposti a miringotomia e posizionamento del tubo durante l'anestesia con alotano e sevoflurano. Anestesiologia 2000;93:137–383.
  • Schechter NL, Weisman SJ, Rosenblum M, et al: L'uso del citrato di fentanil transmucoso orale per procedure dolorose nei bambini. Pediatria 1995;95:335–339.
  • Goldstein-Dresner MC, Davis PJ, Kretchman E, et al: confronto in doppio cieco del fentanil citrato transmucosale orale con meperidina orale, diazepam e atropina come farmaco preanestetico nei bambini con cardiopatia congenita. Anestesiologia 1991;74:28–33.
  • Streisand JB, Stanley TH, Hague B, et al: Premedicazione orale transmucosa con fentanil citrato nei bambini. Anesth Analg 1989;69:28–34.
  • Stanley TH, Hague B, Mock DL, et al: Premedicazione orale transmucosa di fentanil citrato (lecca-lecca) in volontari umani. Anesth Analg 1989;69:21–27.
  • Ashburn MA, Lind GH, Gillie MH, et al: Citrato di fentanil transmucosale orale (OTFC) per il trattamento del dolore postoperatorio. Anesth Analg 1993;76:377–381.
  • Streisand JB, Varvel JR, Stanski DR, et al: Assorbimento e biodisponibilità del citrato di fentanil transmucosale orale. Anestesiologia 1991;75:223–229.
  • Dsida RM, Wheeler M, Birmingham PK, et al: premedicazione di pazienti con tonsillectomia pediatrica con fentanil citrato transmucoso orale. Anesth Analg 1998;86:66–70.
  • Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al: Citrato di fentanil transmucosale orale (OTFC) per il trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti oncologici: uno studio di titolazione della dose controllata. Dolore 1999;79:303–312.
  • Epstein RH, Mendel HG, Witkowski TA, et al: La sicurezza e l'efficacia del citrato di fentanil transmucosale orale per la sedazione preoperatoria nei bambini piccoli. Anesth Analg 1996;83:1200–1205.
  • Grond S, Radbruch L, Lehmann KA: farmacocinetica clinica degli oppioidi transdermici: focus sul fentanil transdermico. Clin Pharmacokinet 2000;38:59–89.
  • Chelly JE, Grass J, Houseman TW, et al: La sicurezza e l'efficacia di un sistema transdermico controllato dal paziente con fentanil per l'analgesia postoperatoria acuta: uno studio multicentrico, controllato con placebo (tabella). Anesth Analg 2004;98:427–433.
  • Yaster M, Kost-Byerly S, Maxwell LG: agonisti e antagonisti degli oppioidi. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M (a cura di: Pain in Infants, Children, and Adolescents, 2a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 181–224.
  • Watcha MF, White PF: nausea e vomito postoperatori. La sua eziologia, trattamento e prevenzione. Anestesiologia 1992;77:162–184.
  • Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS, et al: Effetti di risparmio di oppioidi di un'infusione a basse dosi di naloxone in solfato di morfina somministrato dal paziente. Anestesiologia 1997;87:1075–1081.
  • Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S, et al: Gli effetti di un'infusione di naloxone a piccole dosi sugli effetti collaterali e sull'analgesia indotti da oppioidi in bambini e adolescenti trattati con analgesia per via endovenosa controllata dal paziente: un doppio cieco, prospettico, randomizzato, studio controllato. Anesth Analg 2005;100:953–958.
  • Dalens B: Anestesia regionale nei bambini. Anesth Analg 1989;68:654–672.
  • Giaufre E, Dalens B, Gombert A: Epidemiologia e morbilità dell'anestesia regionale nei bambini: un'indagine prospettica di un anno della Società di anestesisti pediatrici di lingua francese. Anesth Analg 1996;83:904–912.
  • Yaster M, Maxwell LG: Anestesia regionale pediatrica. Anestesiologia 1989;70:324–338.
  • Ross AK, Eck JB, Tobias JD: Anestesia regionale pediatrica: oltre la caudale. Anesth Analg 2000;91:16–26.
  • Golianu B, Krane EJ, Galloway KS, Yaster M: gestione del dolore acuto pediatrico. Pediatr Clin North Am 2000;47:559–587.
  • Dauri M, Faria S, Gatti A, et al: Gabapentin e pregabalin per la gestione del dolore post-operatorio acuto. Una revisione sistematica-narrativa delle recenti evidenze cliniche. Obiettivi della droga attuali 2009;10:716–733.
  • Ucak A, Onan B, Sen H, Selcuk I, Turan A, Yilmaz AT: Gli effetti del gabapentin sul dolore postoperatorio acuto e cronico dopo un intervento chirurgico di bypass coronarico. J Cardiothorac Vasc Anaesth 2011;25:824–829.
  • Clarke H, Pereira S, Kennedy D, et al: Gabapentin riduce il consumo di morfina e migliora il recupero funzionale dopo l'artroplastica totale del ginocchio. Pain Res Manag 2009;14:217–222.
  • Rusy LM, Hainswork KR, Nelson TJ, et al. Uso di gabapentin nei pazienti pediatrici con fusione spinale: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato. Anesth Analg 2010;110:1393–1398.
  • Green SM, Cote CJ: Ketamina e neurotossicità: prospettiva clinica e implicazioni per la medicina d'urgenza. Ann Emerg Med 2009;54:181–190.
  • Bambrink AM, Evers AS, Avidan MS, et al: neuroapoptosi indotta da ketamina nel cervello del macaco rhesus fetale e neonatale. Anestesia 2012; 116: 372–384.
  • Iseri LT, francese JH. Magnesio: calcio-bloccante fisiologico della natura. Am Heart J 1984;108:188–193.
  • Woolf CJ, Thompson SW. L'induzione e il mantenimento della sensibilizzazione centrale dipendono dall'attivazione del recettore dell'acido N-metil-D-aspartico: implicazioni per il trattamento degli stati di ipersensibilità al dolore post-lesione. Dolore 1991;44:293–299.
  • Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R: Somministrazione endovenosa peri-operatoria di solfato di magnesio e dolore post-operatorio: una meta-analisi. Anestesia 2013;68:79–90.
  • Turk, DC, Okifuji A. Dolore e termini e tassonomie. In: Loeser D, Butler SH, Chapman JJ, et al. Bonica's Management of Pain, 3a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 18–25.
  • Fortier MA, Chou J, Muarer EL, Kain ZN. Dolore postoperatorio da acuto a cronico nei bambini: risultati preliminari. J Ped Surg 2011;46:1700–1705.
  • Wong GTC, Yuen VMY, Chow BFM, Irwin MG. Dolore persistente nei pazienti dopo un intervento chirurgico per la scoliosi. Eur Spine J 2007;18:1551–1556.