INTRODUZIONE

L'anestesia regionale è una parte essenziale della moderna pratica anestesiologica pediatrica, poiché offre molti vantaggi significativi al paziente e all'ospedale (Tabella 1). Tuttavia, nonostante un forte corpus di prove che mettano in evidenza i vantaggi dell'anestesia regionale, è stato solo relativamente di recente che l'anestesia regionale ha iniziato a diventare un luogo più comune nella pratica anestetica. Ampi studi prospettici della Società di anestesiologi pediatrici di lingua francese (ADARPEF) non hanno dimostrato alcun aumento del rischio per i bambini di avere blocchi eseguiti in anestesia generale. Tuttavia, le complicanze erano quattro volte maggiori nei bambini di età inferiore a 6 mesi rispetto a quelli di età superiore a 6 mesi.

Storicamente, si pensava che i neonati richiedessero poca o nessuna analgesia. Tuttavia, un'analgesia inadeguata nel neonato può causare cambiamenti biocomportamentali che possono modulare le risposte future al dolore durante l'infanzia. Di conseguenza, le tecniche avanzate di anestesia regionale (p. es., l'analgesia epidurale) sono diventate sempre più utilizzate nei bambini di tutte le età. È interessante notare che gli studi ADARPEF hanno identificato che ora c'è una tendenza ad allontanarsi dai blocchi neuroassiali centrali verso le tecniche di catetere nervoso periferico. Questo cambiamento potrebbe essere stato influenzato dai progressi nella chirurgia mininvasiva e dalla somministrazione più prevedibile di tecniche di catetere periferico nella moderna pratica dell'anestesia regionale.

Tutte le tecniche di anestesia regionale possono essere eseguite in sicurezza nella popolazione pediatrica con una formazione adeguata e attrezzature moderne.

DIFFERENZE ANATOMICHE TRA BAMBINI E ADULTI

Per quanto riguarda l'anatomia, la fisiologia e la farmacologia, gli adolescenti possono essere considerati "piccoli adulti"; tuttavia, neonati e bambini necessitano di un'attenzione speciale. Anatomicamente, la principale differenza sta nella colonna vertebrale e nel suo contenuto; questo argomento è descritto più dettagliatamente in Anestesia e analgesia epidurale e spinale pediatrica. Fisiologicamente, ci sono una serie di differenze riscontrate nel sistema nervoso pediatrico in via di sviluppo rispetto agli adulti. La mielinizzazione è incompleta alla nascita e il completamento del processo può richiedere 12 anni; di conseguenza, concentrazioni più basse di anestetico locale possono essere efficacemente utilizzate nella popolazione pediatrica, riducendo così anche il rischio di tossicità. Sebbene le vie nocicettive siano fondamentalmente le stesse nei bambini e negli adulti, ci sono differenze che possono causare un dolore maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Nei bambini, il campo ricettivo di un neurone può essere maggiore, portando a una scarsa localizzazione del dolore. Le vie inibitorie discendenti sono immature e ciò può consentire input nocicettivi non modulati alle vie del dolore spinale ascendente. Le immaturità fisiologiche del fegato neonatale in associazione con una gittata cardiaca relativamente elevata producono differenze farmacologiche che si combinano per aumentare il rischio di tossicità da anestetico locale nei neonati.

FARMACOLOGIA DEGLI ANESTETICI LOCALI NEI PAZIENTI PEDIATRICI

Esistono due gruppi principali di farmaci anestetici locali utilizzati nell'anestesia regionale pediatrica: gli amino esteri e le amino ammidi. (Una discussione dettagliata di questi farmaci può essere trovata in Farmacologia clinica degli anestetici locali.) La farmacocinetica dell'anestetico locale nei bambini è relativamente scarsa, e specialmente nei neonati, è limitata; sfortunatamente, è questa fascia di età che è a maggior rischio di tossicità da farmaci anestetici locali.

Anestetici locali di tipo aminoammidico

Il gruppo di anestetici locali più comunemente usati nella pratica pediatrica sono le amino ammidi: lidocaina, bupivacaina, ropivacaina e levobupivacaina. Gli anestetici locali aminoammidici subiscono un metabolismo epatico. Tuttavia, il fegato neonatale è immaturo, con i sistemi citocromici che maturano a velocità variabili: il CYP3A4 entro i primi 9 mesi di vita rispetto al CYP1A2, che può richiedere fino a 8 anni di età per maturare. Il volume di distribuzione allo stato stazionario nei neonati è maggiore che negli adulti. I compartimenti fluidi cambiano drasticamente con l'età, l'80% del peso corporeo è costituito da acqua in un neonato prematuro, il 75% in un neonato a termine, il 65% in un neonato e il 60% nei bambini più grandi. Con l'aumentare dell'età, il fluido intracellulare aumenta dal 20% del peso corporeo nei neonati prematuri al 30% osservato negli adulti; entro questo lasso di tempo, i fluidi extracellulari sono dimezzati. Gli anestetici locali sono solubili in acqua; pertanto, i cambiamenti legati all'età nella composizione del compartimento dei fluidi sono significativi. I neonati hanno livelli più bassi di proteine ​​che legano l'anestetico locale (p. es., alfa-1-glicoproteina acida e albumina), il che porta a un aumento della frazione di anestetico locale non legato e quindi a un rischio maggiore di tossicità. Tuttavia, nelle prime 48 ore dopo l'intervento, c'è un aumento della glicoproteina alfa-1-acida che può agire per proteggere il neonato. La clearance di questi farmaci è diminuita in quelli di età inferiore ai 3 mesi, raggiungendo gradualmente i livelli degli adulti entro gli 8 mesi di età. Di conseguenza, le emivite di eliminazione degli anestetici locali sono più lunghe nei neonati e nei lattanti rispetto agli adulti.

Bupivacaine

La bupivacaina è un isomero con l- e d-enantiomero, il d-enantiomero che causa la maggior parte degli effetti avversi che si osservano nell'uomo. Dato che la bupivacaina è il più tossico tra gli anestetici locali aminoammidici, si dovrebbe prendere in considerazione l'utilizzo di un'alternativa più sicura, in particolare per i neonati e quando vengono somministrate tecniche di infusione continua attraverso cateteri a permanenza. La farmacocinetica e la farmacodinamica della bupivacaina sono state ben documentate in letteratura. La concentrazione preferita per i bambini è dello 0.25% per i blocchi nervosi periferici e dello 0.1% per le infusioni continue. I bambini più grandi possono tollerare una dose maggiore di soluzione di anestetico locale (0.4 mg/kg/ora) rispetto a neonati e lattanti (0.2 mg/kg/ora). Il dosaggio di bupivacaina è limitato a 2–4 ​​mg/kg per un'iniezione singola e 0.2–0.4 mg/kg per un'infusione continua.

Ropivacaine

La ropivacaina è un nuovo anestetico locale amidico che viene utilizzato più frequentemente in chirurgia pediatrica. È un l-enantiomero con meno effetti collaterali cardiovascolari e sul sistema nervoso centrale rispetto alla bupivacaina. La ropivacaina ha lievi proprietà vasocostrittive che possono spiegare il Tmax più lungo quando somministrata per via caudale rispetto alla bupivacaina. Sono disponibili dati di farmacocinetica nei bambini sull'uso di ropivacaina in infusioni continue e per iniezioni singole. Gli studi pediatrici hanno dimostrato una durata d'azione più lunga con la ropivacaina rispetto alla mepivacaina quando usata per il blocco dei nervi periferici. Si deve prestare attenzione anche durante l'uso di ropivacaina nei bambini, poiché sono stati segnalati casi di tossicità cardiovascolare.

Levobupivacaina

La levobupivacaina è un nuovo l-enantiomero con un rischio potenzialmente minore di grave tossicità cardiovascolare. Sono disponibili dati di farmacocinetica nei bambini e l'intervallo di dosaggio è simile a quello della bupivacaina. Gli esperimenti sugli animali hanno dimostrato che la levobupivacaina provoca una minore depressione miocardica e una minore incidenza di indurre aritmie fatali rispetto alla bupivacaina. Sebbene questo farmaco offra al medico la possibilità di un farmaco meno cardiotossico, è comunque necessario prestare attenzione.

Anestetici locali di tipo estere

A causa della loro breve durata d'azione e della propensione a provocare reazioni allergiche, gli amino esteri (p. es., procaina, 2-cloroprocaina, tetracaina) sono il gruppo di anestetici locali meno comunemente usato. A differenza degli anestetici locali aminoammidici, gli amino esteri sono metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche. Di conseguenza, il metabolismo degli anestetici locali a base di esteri dipende dai livelli di colinesterasi plasmatica. Pertanto, nelle popolazioni con livelli di colinesterasi plasmatica ridotti, come neonati e bambini, il livello plasmatico di questi farmaci può essere aumentato, portando potenzialmente a livelli di farmaci tossici. La presenza della colinesterasi plasmatica limita anche la durata d'azione di questi farmaci, portando ad un'attività ridotta. Gli anestetici locali esteri più comuni utilizzati nei neonati e nei bambini sono la cloroprocaina e la tetracaina. Questi farmaci sono usati occasionalmente nei bambini come coadiuvante dell'anestesia spinale in neonati precedentemente prematuri sottoposti ad anestesia spinale o come unica soluzione anestetica per l'analgesia caudale. La tetracaina è stata segnalata nell'anestesia spinale, specialmente nei neonati prematuri, come unico anestetico per la riparazione dell'ernia inguinale. La 2-cloroprocaina è stata ampiamente utilizzata nei bambini per l'analgesia nello spazio neuroassiale centrale.

DOSAGGIO DI ANESTETICI LOCALI NEI PAZIENTI PEDIATRICI

La maggior parte delle dosi di farmaco nei pazienti pediatrici si basa sul peso del paziente (Tabella 2), sebbene sia spesso dibattuto se il peso corporeo totale o la massa corporea magra siano più appropriati per i calcoli dei farmaci. Tuttavia, questo potrebbe non essere applicabile a considerazioni sull'anestesia locale; studi condotti su neonati sottoposti ad anestesia spinale hanno rilevato un fabbisogno maggiore di soluzione anestetica locale (in scala di peso) rispetto alle loro controparti adulte che utilizzano bupivacaina o tetracaina.

Anche la concentrazione di anestetico locale somministrato deve essere attentamente considerata. Viene spesso utilizzata una concentrazione più bassa di anestetico locale a lunga durata d'azione (p. es., 0.25% di levobupivacaina) poiché anche il bambino sta ricevendo un anestetico generale; pertanto, il blocco viene utilizzato solo per l'analgesia. Tuttavia, in alcuni scenari, devono essere somministrate concentrazioni inferiori o superiori di anestetico locale. Concentrazioni più basse (p. es., 0.125% di levobupivacaina) sono utili per ridurre il rischio di tossicità nei neonati e hanno meno probabilità di mascherare la sindrome compartimentale o ritardare la deambulazione. Concentrazioni più elevate di anestetico locale (p. es., levobupivacaina allo 0.5%) dovrebbero essere prese in considerazione quando è desiderabile un blocco motorio profondo (p. es., un intervento chirurgico di trasferimento del tendine degli arti inferiori nei bambini con paralisi cerebrale).

TOSSICITÀ DEI FARMACI ANESTETICI LOCALI

La tossicità degli anestetici locali nei bambini comprende la tossicità cardiovascolare e del sistema nervoso centrale (Tabella 3) e reazioni allergiche alle soluzioni di anestetico locale a base di esteri. Le differenze farmacocinetiche già discusse, insieme all'immaturità della barriera ematoencefalica, possono rendere più probabile la tossicità del sistema nervoso centrale nei neonati. Tuttavia, la co-somministrazione di anestesia generale può mascherare i primi segni e sintomi di tossicità sistemica. La dose di anestetico locale per i bambini è sempre calcolata su base milligrammo per chilogrammo, piuttosto che sui volumi previsti come nell'anestesia regionale per adulti. Sebbene sia riconosciuto che, tra i pazienti pediatrici, i neonati sono a più alto rischio di tossicità sistemica, la cautela dovrebbe essere la norma per i bambini di tutte le età, poiché negli adolescenti sono state registrate concentrazioni più elevate di alcuni anestetici locali rispetto agli adulti. Sono stati riportati anche livelli plasmatici tossici a seguito di dosi sicure di anestetico locale utilizzato per i blocchi caudali e ileo-inguinali, quindi si raccomanda la dose minima efficace.

È interessante notare che Weintraud et al. hanno scoperto che i blocchi ileoina-guinali guidati dagli Stati Uniti determinavano concentrazioni plasmatiche più elevate rispetto alle tecniche basate sui punti di riferimento. Ciò può essere dovuto a una maggiore superficie di assorbimento creata posizionando l'anestetico locale precisamente su un piano fasciale rispetto ai depositi multipli all'interno del muscolo che spesso si verificano con un metodo basato sul punto di riferimento.

FIGURA 1. Protocollo dell'Associazione degli anestesisti di Gran Bretagna e Irlanda (AAGBI) per la tossicità da anestetico locale.

ANESTESIA TOPICA

È importante discutere l'uso dell'anestesia topica nei bambini perché è comunemente usata nella pratica clinica per fornire analgesia per il posizionamento del catetere endovenoso, la puntura lombare e altre procedure invasive (p. es., la circoncisione nei neonati). Le preparazioni più comuni includono lidocaina, tetracaina, benzocaina e prilocaina. La soluzione anestetica topica permea attraverso la pelle per fornire analgesia. Le tre preparazioni più comuni disponibili includono la miscela eutettica di anestetici locali e locali (EMLA), LMX-4 (soluzione liposomiale di lidocaina al 4%) e Ametop (gel di ametocaina al 4%). EMLA contiene lidocaina e prilocaina e deve essere applicato almeno un'ora prima dell'incannulamento. La sua durata d'azione è di soli 30–60 minuti, anche se può essere lasciata in posa per 4–5 ore. LMX-4 richiede solo 30 minuti per avere effetto e può anche essere lasciato acceso per 4-5 ore. Ametop richiede 45 minuti per avere effetto e deve essere rimosso entro un'ora dall'applicazione; la sua durata d'effetto è fino a 3 ore, poiché si lega alle proteine ​​nello strato corneo. Ametop è vasodilatatore, che può aiutare l'incannulamento. Tuttavia, Ametop può causare eritema ed edema, che possono oscurare le vene.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

La visita preoperatoria è un'opportunità per valutare e preparare il paziente e la famiglia all'intervento chirurgico e alla tecnica anestetica proposti. È importante che l'anestesista comprenda l'intervento chirurgico previsto in modo che possa essere presa la decisione di eseguire una tecnica di anestesia regionale a iniezione singola o continua. In generale, dovrebbe essere scelto il blocco più periferico, poiché questo in genere ha il rischio più basso e il minor numero di effetti collaterali e avrà quindi una maggiore accettabilità sia per il paziente che per i genitori o gli operatori sanitari. Una tecnica di catetere è raccomandata per interventi chirurgici da moderati a maggiori, procedure che richiedono una fisioterapia postoperatoria prolungata e per bambini con dolore cronico. È anche importante garantire che ci sia personale infermieristico formato per gestire le tecniche di anestesia regionale continua.

L'anestesista dovrebbe cercare potenziali controindicazioni (p. es., comorbidità) a una data tecnica di anestesia regionale. Dovrebbe essere presa un'anamnesi completa del dolore, cercando specificamente una storia di dolore cronico o spasticità muscolare. I bambini con bisogni speciali possono essere particolarmente difficili e l'anestesista deve sapere come il bambino affronta ed esprime il dolore. L'esame anestetico preoperatorio standard dovrebbe includere un esame del sito di inserimento del blocco proposto per identificare elementi quali difficoltà anatomiche (p. es., scoliosi) e infezione locale. Nei bambini con malattie neurologiche, deve essere documentato il loro deficit neurologico pre-operatorio. L'anestesista dovrebbe spiegare i vantaggi, gli effetti collaterali e le potenziali complicanze del piano anestetico proposto al bambino e ai genitori/caregiver; è prudente anche discutere un “piano B” in caso di fallimento della tecnica proposta. Dovrebbero essere discusse strategie analgesiche alternative in modo da poter fornire il consenso informato. In particolare, le parestesie postoperatorie della tecnica regionale dovrebbero essere spiegate ai bambini in termini comprensibili, poiché spesso si tratta di un'esperienza che trovano difficile affrontare. Se verrà utilizzata una tecnica di anestesia regionale continua, rassicurare il bambino che la rimozione del catetere non sarà dolorosa. I genitori o gli operatori sanitari in genere forniscono il consenso per una procedura per il loro bambino. Tuttavia, se il bambino ha la capacità cognitiva di discernere il bene dal male, si suggerisce di ottenere anche il consenso del bambino per una tecnica regionale. Si discute su quando o quale possa essere questa età. Se un bambino rifiuta di sottoporsi a una procedura regionale nonostante l'insistenza dei genitori o di chi si prende cura di loro, è importante che l'anestesista fornisca una modalità alternativa di sollievo dal dolore.

Deve essere presa in considerazione la premedicazione analgesica con paracetamolo (paracetamolo) e un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), soprattutto quando è noto che il blocco non fornirà un'analgesia totale (p. es., un blocco del piano trasverso dell'addome [TAP] per appendicectomia). Le istruzioni postoperatorie devono essere fornite prima dell'intervento e rafforzate dopo l'intervento al momento della dimissione.

ANESTESIA REGIONALE: SVEGLIO O SONNO?

Se sia meglio che il paziente sia sveglio o addormentato durante l'anestesia regionale è stata una questione controversa negli adulti e questo dibattito un tempo permeava il regno della pratica dell'anestesia regionale pediatrica. Posizionare un blocco regionale in un bambino sveglio è difficile a causa dell'incapacità del bambino di cooperare e dell'incapacità cognitiva del bambino di relazionarsi con sintomi come parestesie o dolore. Pertanto, è meglio fornire al bambino una tecnica regionale in sedazione profonda o dopo l'induzione dell'anestesia generale; questa pratica è da tempo il consenso degli anestesisti pediatrici negli Stati Uniti e all'estero.

Tuttavia, ci sono due scenari in cui le tecniche regionali sveglie vengono utilizzate nei bambini. In primo luogo, si pensava che, evitando l'anestesia generale nei neonati prematuri sottoposti a interventi chirurgici minori, si potesse ridurre l'incidenza dell'apnea postoperatoria. Questo è probabilmente un problema minore ora che i polmoni prematuri neonatali sono meglio protetti e con la disponibilità di nuovi agenti inalatori che forniscono un'emergenza più rapida.

In secondo luogo, il bambino più maturo può essere considerato idoneo per una tecnica regionale in stato di veglia quando viene sottoposto a un intervento chirurgico minore se preferisce o quando un'anestesia generale è considerata troppo rischiosa (p. es., biopsia linfonodale in un adolescente con una massa mediastinica). Per i pazienti più anziani è fondamentale preparare il bambino ei genitori o chi si prende cura di loro per tutta la visita in sala operatoria, non solo per l'inserimento del blocco. L'inserimento del blocco può essere reso più confortevole applicando una crema anestetica topica (EMLA ha la migliore penetrazione) sul sito di iniezione proposto. Durante la visita in sala operatoria, il bambino dovrebbe essere sostenuto e distratto da un'infermiera o da uno specialista del gioco. Il bambino può anche trovare un'utile distrazione nell'uso di un lettore DVD o MP3. Potrebbe essere necessario utilizzare protossido di azoto (Entonox) o dosi ansiolitiche di propofol o remifentanil per facilitare il procedimento. Marhofer et al. hanno dimostrato che nello scenario traumatologico pediatrico, i blocchi del plesso brachiale sono inseriti più comodamente con l'ecografia che con la stimolazione nervosa. Negli ospedali pediatrici, è necessario ricordare al personale di sala operatoria e al chirurgo che il paziente sarà sveglio e che i farmaci e le attrezzature necessarie per passare all'anestesia generale devono essere pronti.

GESTIONE PERIOPERATIVA DEL BLOCCO

Alcune semplici regole devono essere seguite quando si esegue qualsiasi tecnica di anestesia regionale nei bambini. Un assistente qualificato dovrebbe essere sempre presente e questa persona dovrebbe comprendere i principi di base dell'anestesia regionale, in particolare la necessità di aspirare regolarmente prima dell'iniezione, la necessità di avvertire l'anestesista della resistenza all'iniezione. Inoltre, l'assistente dovrebbe essere in grado di apportare modifiche di base allo stimolatore del nervo periferico (SNP) e alle macchine ecografiche.

Il bambino deve disporre di vie aeree sicure, accesso endovenoso e monitoraggio completo prima di iniziare il blocco. Nell'ambito della checklist per la sicurezza chirurgica dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), il consenso e il lato dell'intervento chirurgico vengono controllati e, appena prima dell'inserimento del blocco, il sito deve essere nuovamente confermato con l'assistente dell'anestesista.

Il bambino, la macchina ecografica (se utilizzata), l'attrezzatura e l'anestesista devono essere posizionati in modo ergonomico.

C'è un certo dibattito sugli standard minimi per l'asepsi per l'anestesia regionale. Per le tecniche a iniezione singola è sufficiente strofinarsi le mani, indossare guanti sterili, applicare una soluzione alcolica sulla pelle del paziente e coprire la sonda ecografica. Per le tecniche con catetere, si consiglia una tecnica asettica più rigorosa. Quando si esegue qualsiasi tecnica di catetere, è utile quando si drappeggia il bambino per avere un'ampia area anatomica visibile; ciò consente all'anestesista spazio sufficiente per eseguire una mappatura/scansione esplorativa e anche una migliore visione, e quindi apprezzamento, dell'anatomia del paziente (particolarmente importante quando si posiziona l'epidurale nei bambini con scoliosi). Può essere utile eseguire il tunneling del catetere, poiché ciò facilita la fissazione e, in alcuni casi, può ridurre il rischio di infezione (p. es., con un catetere caudale, il catetere può essere incanalato lontano dall'area del pannolino.

Non esiste una dose di prova ideale; pertanto, si suggerisce un'aspirazione ripetuta e frequente durante l'iniezione. Quando non si prevede che il blocco copra tutti gli aspetti del dolore chirurgico (p. es., un blocco della guaina del retto per la piloromiotomia), si deve prendere in considerazione la somministrazione di paracetamolo per via endovenosa e/o di un FANS per retto per aiutare l'analgesia. Altri adiuvanti possono rivelarsi utili (p. es., il solfato di magnesio intraoperatorio 50 mg/kg può ridurre gli spasmi muscolari postoperatori nei pazienti con paralisi cerebrale infantile sottoposti a chirurgia degli arti inferiori).

È opinione dell'autore che, ove possibile, l'efficacia della tecnica di anestesia regionale non debba essere oscurata dalla somministrazione di oppioidi o di protossido di azoto. È importante nella valutazione intraoperatoria del blocco che eventuali variazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna siano annotate e correlate allo specifico intervento chirurgico in quel momento. Ciò consente la pianificazione dei blocchi di soccorso al termine della procedura. Anche con blocchi riusciti, possono verificarsi risposte cardiovascolari occasionali a stimoli chirurgici, poiché i blocchi vengono generalmente eseguiti utilizzando una concentrazione inferiore di anestetico locale (p. es., 0.25% levobupivacaina) e, se si utilizza un laccio emostatico, un aumento graduale della frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si verificherà dopo i primi 30-40 minuti.

Il grado di stabilità cardiovascolare intraoperatoria aiuta l'anestesista a decidere se l'eventuale sofferenza del paziente durante la prima fase del recupero è dovuta al dolore o ad un'altra causa (p. es., delirio di emergenza). sconvolto, allora si dovrebbe presumere che il paziente stia soffrendo, e questo dovrebbe essere affrontato rapidamente somministrando un oppiaceo ad azione rapida (p. es., fentanil).

CURA POSTOPERATORIA

I consigli postoperatori relativi alla protezione dell'area anestetizzata devono essere forniti verbalmente prima dell'intervento e ripetuti dopo l'intervento e devono essere fornite anche istruzioni scritte alla famiglia. La famiglia e il bambino dovrebbero essere avvertiti della debolezza muscolare e della diminuzione della sensibilità. Le imbracature devono essere fornite ai pazienti pediatrici con blocchi degli arti superiori. I bambini ambulatoriali con blocchi degli arti inferiori dovrebbero avere i mezzi per mobilitarsi e tornare a casa organizzati. Ogni istituto deve disporre di linee guida per l'assistenza infermieristica ospedaliera e il monitoraggio delle tecniche di anestesia regionale e il personale deve ricevere una formazione regolare sulla gestione dei blocchi regionali nel postoperatorio e sulla cura dell'estremità anestetizzata. In genere è più economico e sicuro collocare i pazienti che ricevono anestesia regionale e analgesia in reparti specifici. (Per ulteriori informazioni su questo argomento, vedere Gestione del dolore acuto e cronico nei bambini.)

FORMAZIONE

La formazione degli anestesisti in anestesia e anatomia regionale pediatrica è essenziale per la sua attuazione sicura e di successo. Ove possibile, ogni dipartimento dovrebbe fornire un approccio strutturato all'insegnamento dei blocchi semplici comuni: guaina caudale, peniena, femorale, ascellare, ileo-inguinale e del retto. La formazione dovrebbe includere le tecniche di scansione e agugliatura degli Stati Uniti. Una volta che le abilità di base dell'agugliatura negli Stati Uniti sono state apprese sui fantasmi e le abilità di scansione sviluppate su volontari adulti, queste abilità possono quindi essere trasferite al contesto clinico. In genere, queste tecniche sono più facili e più sicure eseguite prima sui pazienti più anziani.

SOMMARIO

L'anestesia regionale migliora l'esperienza postoperatoria sia dei bambini che dei genitori o degli operatori sanitari e facilita l'uso efficiente delle strutture ospedaliere e si prevede che l'uso dell'anestesia regionale nei bambini continuerà a crescere in popolarità. Le tecniche di anestesia regionale dovrebbero fornire il corretto equilibrio tra rischi e benefici per i bambini e la chirurgia di oggi. Gli Stati Uniti stanno consentendo a una gamma più ampia di blocchi periferici di essere utilizzati in modo più sicuro e affidabile nei bambini. La tecnologia è importante, ma non sostituisce una solida comprensione dell'anatomia e un elevato standard di pratica generale sicura.

Aggiornamenti clinici

Carley et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio retrospettivo su 3,627 anestesie spinali con mepivacaina a dose singola, condotto su bambini di età compresa tra 5 e 18 anni sottoposti a chirurgia ortopedica, ha evidenziato che il dosaggio di mepivacaina (mg/kg) diminuiva con l'aumentare dell'età e del peso, stabilizzandosi intorno ai 15 anni, mentre le dosi assolute aumentavano modestamente con la durata dell'intervento chirurgico. La bupivacaina era predominante nei bambini di età inferiore ai 10 anni, mentre la mepivacaina era più comunemente utilizzata nei bambini più grandi e negli adolescenti. La conversione all'intubazione è risultata rara (≈1.3%), a supporto della fattibilità dell'anestesia spinale con agenti a durata d'azione intermedia. Questi dati forniscono il primo riferimento di dosaggio pediatrico per la mepivacaina spinale e ne supportano l'uso come alternativa a breve durata d'azione alla bupivacaina nella chirurgia pediatrica ambulatoriale.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI. 

Reysner et al. (2025, Regional Anesthesia & Pain Medicine) hanno riportato uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che valutava il desametasone perineurale come adiuvante al blocco del nervo sciatico popliteo con ropivacaina in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni sottoposti a chirurgia del piede o della caviglia. L'aggiunta di desametasone 0.1 mg/kg ha prolungato significativamente il tempo alla prima analgesia oppioide di soccorso (≈18.4 ore) rispetto a 0.05 mg/kg (≈16.3 ore) e alla sola ropivacaina (≈8.5 ore). La durata del blocco motorio è risultata analogamente prolungata in modo dose-dipendente e il consumo totale di oppioidi entro 48 ore è risultato ridotto rispetto al gruppo di controllo. I punteggi del dolore sono risultati inferiori nel periodo postoperatorio precoce con il desametasone. I livelli di glicemia e i marcatori di stress infiammatorio (NLR, PLR) sono rimasti invariati tra i gruppi. Non sono state osservate lesioni nervose o effetti avversi clinicamente rilevanti, a conferma dell'efficacia e della sicurezza metabolica del desametasone perineurale come adiuvante per il blocco nervoso pediatrico.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.

Barnett et al. (Migliori pratiche e ricerca in anestesiologia clinica, 2024Questo studio ha esaminato lo stato attuale dell'anestesia regionale pediatrica e della gestione del dolore acuto, evidenziando un importante orientamento verso i blocchi nervosi periferici ecoguidati. Ampi dati di registro dimostrano che l'anestesia regionale eseguita in anestesia generale nei bambini presenta una bassissima incidenza di gravi lesioni neurologiche e di tossicità sistemica da anestetici locali. I blocchi periferici sono sempre più preferiti alle tecniche neurassiali per via dei minori tassi di complicanze e della comparabile efficacia analgesica. L'anestesia regionale riduce costantemente il consumo di oppioidi, migliora i punteggi del dolore postoperatorio e facilita il recupero secondo i protocolli ERAS. Le controversie ancora aperte, tra cui il rischio di sindrome compartimentale, il dosaggio di prova dell'anestesia epidurale e i blocchi caudali per la correzione dell'ipospadia, vengono affrontate con evidenze a supporto dell'uso cauto ma continuato delle tecniche regionali.

Baskin et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2023È stata esaminata l'evidenza attuale sull'anestesia spinale ecoguidata nei neonati. L'ecografia fornisce un'eccellente visualizzazione dell'anatomia spinale infantile, inclusi la dura madre, lo spazio subaracnoideo e il cono midollare, con una qualità dell'immagine superiore a quella ottenuta nei bambini più grandi e negli adulti. Le evidenze che valutano direttamente l'anestesia spinale ecoguidata nei neonati sono limitate a piccoli studi osservazionali e case report, ma suggeriscono la fattibilità e i potenziali benefici in termini di sicurezza. L'ecografia è particolarmente utile per identificare l'anatomia della linea mediana e il cono midollare in posizione bassa, sebbene non predica in modo affidabile la profondità dello spazio intratecale. La guida ecografica continua in tempo reale può migliorare il controllo dell'ago e la sicurezza, ma gli studi di alta qualità che valutano i tassi di successo e gli esiti rimangono limitati.