Sindrome compartimentale acuta dell'arto: implicazioni per l'anestesia regionale - NYSORA | NYSORA

Sindrome compartimentale acuta dell'arto: implicazioni per l'anestesia regionale

INTRODUZIONE

La sindrome compartimentale è un'emergenza ortopedica. Si tratta di una condizione acuta degli arti in cui la pressione di isolati o gruppi di compartimenti muscolari poco cedevoli aumenta drasticamente e limita la perfusione locale dei tessuti molli fino al punto di compromissione motoria e sensoriale e necrosi ischemica neuronale e tissutale. Sebbene si pensi spesso che l'anestesia regionale ritardi la diagnosi e il trattamento della sindrome compartimentale acuta (SCA), ci sono solo casi clinici isolati e una mancanza di informazioni basate sull'evidenza per guidare la pratica clinica.
Indipendentemente da ciò, i professionisti devono essere consapevoli dei fattori di rischio del paziente, della presentazione clinica e della gestione di questa condizione potenzialmente pericolosa per gli arti. Le strutture muscolo-scheletriche degli arti sono racchiuse all'interno di compartimenti creati investendo strati fasciali con una limitata capacità di allungamento. Questi compartimenti racchiudono i muscoli scheletrici insieme alle strutture neurovascolari che passano attraverso i compartimenti. Se mancata, la sindrome compartimentale può essere una condizione pericolosa per gli arti e per la vita.
La sindrome compartimentale è più comune nella parte inferiore della gamba e nell'avambraccio, sebbene possa verificarsi anche nella mano, nel piede, nella coscia e nella parte superiore del braccio. In teoria, i muscoli della parte superiore della gamba sono a minor rischio di lesioni rispetto ai muscoli più piccoli della parte inferiore della gamba, perché i muscoli della coscia possono dissipare le grandi forze del trauma diretto, causando meno lesioni muscolari e conseguente edema. La sindrome compartimentale acuta si verifica più comunemente in uno dei quattro compartimenti più piccoli della parte inferiore della gamba.
Le conseguenze di pressioni intracompartimentali persistentemente elevate sono state descritte per la prima volta da Richard von Volkmann, che ha documentato la lesione del nervo e la contrattura muscolare tardiva dalla sindrome compartimentale dopo la frattura sopracondiloidea dell'omero distale. Jepson ha descritto contratture ischemiche nelle zampe posteriori del cane, risultanti dall'ipertensione degli arti dopo l'ostruzione venosa indotta sperimentalmente. Solo dopo circa 40 anni (dagli anni '1970) l'importanza della misurazione delle pressioni compartimentali diventa evidente.

Eziologia

Qualsiasi condizione che può ridurre il volume del compartimento o aumentare le dimensioni del contenuto del compartimento può portare a una sindrome compartimentale acuta. Esempi di fattori che portano a questi cambiamenti sono presentati in Tabella 1.

fisiopatologia

La sindrome compartimentale è essenzialmente un'ischemia dei tessuti molli, generalmente associata a traumi, fratture con successivo gesso, malposizionamento prolungato durante l'intervento chirurgico o lesioni da riperfusione. Tuttavia, l'intero meccanismo della sindrome compartimentale non è chiaro. Poiché vari compartimenti osteofasciali hanno un volume relativamente fisso, l'introduzione di liquidi in eccesso o la costrizione esterna aumenta la pressione all'interno del compartimento e diminuisce la perfusione tissutale (Figura 1). All'aumentare della pressione compartimentale, l'ipoperfusione tissutale provoca ipossia tissutale che impedisce il metabolismo cellulare. Se si verifica un danno tissutale mioneurale prolungato e permanente. In circostanze fisiologiche, la pressione venosa supera quella del tessuto interstiziale, sostenendo il deflusso venoso. Tuttavia, all'aumentare della pressione tissutale, la pressione luminale venosa estrinseca viene superata, con conseguente collasso della vena. La pressione alla quale ciò si verifica non è nota; tuttavia, è generalmente accettato che pressioni compartimentali superiori a 30 mm Hg richiedano un intervento emergente perché l'ischemia è imminente. La lesione ipossica induce le cellule a rilasciare radicali liberi, aumentando la permeabilità endoteliale. Questo, a sua volta, porta a un circolo vizioso di continua perdita di liquidi, aumentando ulteriormente la pressione e le lesioni dei tessuti. La diminuzione del flusso sanguigno ai nervi locali si manifesta dapprima come cambiamenti sensoriali.

TABELLA 1. Fattori che portano alla sindrome compartimentale.

Condizioni che aumentano il volume del compartimento
• Trauma diretto dei tessuti molli con o senza osso lungo
frattura (incidenza 10%–20% dopo frattura chiusa)
• Fratture chiuse della diafisi tibiale (40%) e avambraccio chiuso
fratture (12%)
• Lesioni da schiacciamento dei tessuti molli senza fratture nel 23% dei casi
casi di sindrome compartimentale5,6
• Fratture aperte, che dovrebbero teoricamente decomprimersi
i vani adiacenti, possono portare al vano
sindrome7
• Emorragia: danno vascolare, coagulopatia
• Terapia anticoagulante8
• Rivascolarizzazione dell'arto dopo ischemia
• Traumi ad alta energia, come da autoveicolo ad alta velocità
incidente o schiacciamento
• Aumento della permeabilità capillare dopo ustioni (soprattutto
circonferenziale)
• Infusioni o iniezioni ad alta pressione (ad es. regionali
blocchi, pistole di vernice)
• Stravasi di liquido artroscopico (p. es., dopo la routine
artroscopia del ginocchio9)
• Riperfusione dopo periodi prolungati di ischemia
• Uso di steroidi anabolizzanti, con conseguente ipertrofia muscolare10
• Diminuzione dell'osmolarità sierica (p. es., sindrome nefritica11)
• Esercizio faticoso, soprattutto in precedenza sedentario
persone
Condizioni che portano ad una riduzione del volume di
Compartimenti di tessuto
• Medicazioni circonferenziali strette (p. es., possono verificarsi con
imbottitura in getto di cotone da sola)
• Chiusura di difetti fasciali12
• Cast o splint, soprattutto se posizionato prima della rimozione
laccio emostatico chirurgico
• Compressione prolungata degli arti, come in Trendelenburg e
posizioni di decubito laterale6,13 o in pazienti ottusi
dall'abuso di alcol o droghe
• Eccessiva trazione agli arti fratturati14

Le parestesie si sviluppano entro 30 minuti dall'inizio dell'ischemia. Il danno irreversibile del nervo inizia dopo 12-24 ore di ischemia totale. I cambiamenti irreversibili nei muscoli iniziano dopo solo 4-8 ore, portando alla morte delle fibre muscolari e alla miocontrattura tardiva.

DIAGNOSI DELLA SINDROME COMPARTIMALE

La sindrome compartimentale è spesso una diagnosi basata principalmente sulla variazione dei segni e sintomi clinici del paziente negli esami sequenziali. Il dolore sproporzionato rispetto alla lesione, in particolare con l'allungamento passivo dei muscoli nel compartimento o arto sospetto, è uno degli indicatori più significativi.
Anche un'estremità palpabilmente tesa rispetto all'arto illeso è un reperto importante.

FIGURA 1. Fisiopatologia della sindrome compartimentale acuta. CPP, pressione di perfusione capillare.

Tuttavia, nessuno di questi segnali di pericolo si è dimostrato affidabile. Le altre P classiche di pallore, mancanza di polso e paresi hanno un valore predittivo molto scarso. Infatti, pallore e mancanza di polso sono raramente presenti nella sindrome compartimentale e, nel momento in cui si manifesta la paresi, il danno è in gran parte irreversibile. D'altra parte, il dolore episodico intenso in un paziente con un blocco continuo precedentemente ben funzionante può essere un segnale di allarme precoce di SCA.

Perla clinica

• Il dolore sproporzionato rispetto alla lesione è un sintomo importante.

In generale, la definizione della diagnosi basata sul solo giudizio clinico può essere difficile. Invece, la diagnosi dovrebbe essere supportata da una misurazione obiettiva delle pressioni compartimentali con un ago e un trasduttore di linea arteriosa o altri dispositivi di misurazione della pressione. Assumendo che sia identificato il compartimento corretto, la misurazione delle pressioni tissutali interstiziali rimane l'unico metodo di riferimento oggettivo per la diagnosi di SCA ed è particolarmente utile nel paziente che non risponde, ottuso o anestetizzato (Figure 2 e 3).
Un valore assoluto superiore a 30 mmHg nel paziente normoteso è coerente con la sindrome compartimentale.

FIGURA 2. Misurazione della pressione intramuscolare con la tecnica Whiteside. (1) Ago intramuscolare, calibro 18. (2) Linea di perfusione.(3) Siringa da 20 ml. (4) Manometro a mercurio.

Questo valore è diminuito nel paziente ipoteso in quanto la pressione arteriosa più bassa rende gli arti ancora più suscettibili al danno ischemico. La spettroscopia nel vicino infrarosso è un altro metodo non invasivo suggerito per monitorare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina e della mioglobulina nel tessuto a rischio (Figura 4). Più recentemente, il monitoraggio del pH intramuscolare è stato introdotto come strumento diagnostico aggiuntivo per identificare con precisione le SCA.

L'arto superiore

Ci sono diversi compartimenti dell'arto superiore che, se feriti, possono causare una sindrome compartimentale che richiede la fasciotomia del braccio, dell'avambraccio o della mano. Il braccio ha due compartimenti: anteriore e posteriore (Figura 5).
L'avambraccio ha tre compartimenti: il compartimento volare e dorsale e il compartimento contenente i muscoli della borra mobile. Mubarak et al. hanno dimostrato che questi compartimenti sono interconnessi, a differenza dei compartimenti della gamba (Figure 6 e 7).

FIGURA 3. La spettroscopia nel vicino infrarosso è un metodo non invasivo per monitorare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina e della mioglobulina.

Di conseguenza, la sola decompressione del compartimento volare può diminuire la pressione negli altri due compartimenti. Indipendentemente da ciò, la fasciotomia del compartimento dorsale deve essere comunque eseguita se il compartimento dorsale rimane teso dopo la decompressione volare. I muscoli del compartimento volare dell'avambraccio includono i flessori digitali e del polso e i pronatori dell'avambraccio. Questi muscoli vengono testati mediante estensione passiva delle dita e del polso e mediante supinazione dell'avambraccio.

Il compartimento dorsale dell'avambraccio contiene gli estensori dell'articolazione metacarpo-falangea del pollice e del dito, gli estensori del polso ulnare e i supinatori dell'avambraccio ed è testato dalla flessione passiva di dito, pollice e polso e dalla pronazione dell'avambraccio. La borra mobile comprende il brachioradiale ei due estensori radiali del polso ed è testata mediante flessione passiva del polso.
Ci sono 10 compartimenti nella mano, il più prominente è il compartimento interosseo dorsale e palmare, di cui sono rispettivamente quattro e tre (Figura 8). Gli altri compartimenti sono l'ipotenare, il tenare e l'adduttore. Il compartimento contenente il muscolo adduttore del pollice viene spesso trascurato quando si eseguono fasciotomie. Gli studi che utilizzano il colorante Renografin non hanno mostrato alcuna connessione tra l'interossei dorsale e gli altri compartimenti, dimostrando che ogni compartimento deve essere decompresso separatamente.
Il dito è racchiuso in una fascia avvolgente stretta ed è compartimentato dalla fascia e dalla pelle volare alla piega del flessore. Sebbene nessun ventre muscolare sia distale dalle articolazioni metacarpo-falangee, l'ischemia e l'ingorgo possono portare alla perdita di tessuto (Figura 9).

L'arto inferiore

Coscia
I muscoli della coscia sono divisi in tre compartimenti investiti da una fascia spessa: anteriore, mediale e posteriore (Figure 10 e 11). Poiché la sindrome compartimentale della coscia è rara, potrebbe non essere riconosciuta. Una storia di uso di anticoagulanti è comune nei pazienti con sindrome compartimentale della coscia.

FIGURA 4. Dispositivo di monitoraggio della pressione intracompartimentale con display digitale.

Segni e sintomi includono una storia di gonfiore della coscia e/o ematoma e dolore dopo una lesione lieve in un paziente che è stato sottoposto a terapia anticoagulante. Sebbene rara, la sindrome della coscia può verificarsi anche in pazienti dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell'articolazione. La combinazione di traumi minori e anticoagulanti produce sanguinamento negli spazi muscolari e tissutali, portando ad un aumento della pressione compartimentale. Il dolore varia da lieve a grave e può manifestarsi solo quando l'anca e il ginocchio sono flessi ed estesi. Altri reperti di occlusione vascolare (perdita del polso, pallore, parestesie e paralisi) sono frequentemente assenti.

parte inferiore della gamba

La parte inferiore della gamba contiene quattro scomparti, ciascuno investito da fascia anelastica (Figure 12 e 13). Ogni compartimento contiene un nervo principale: il peroneo profondo nel compartimento anteriore, il peroneo superficiale nel compartimento laterale, il safeno nel compartimento posteriore superficiale e il tibiale nel compartimento posteriore profondo. Il gonfiore nel compartimento laterale o anteriore può comprimere sia i nervi peronei profondi che superficiali contro il collo del perone.
Il nervo peroneo superficiale di solito si trova nell'intervallo tra i due muscoli peronei per una breve distanza e poi emerge anteriormente al peroneo breve. Perfora la fascia del compartimento laterale alla giunzione del terzo medio e distale della gamba.

FIGURA 5. Scomparti di tessuto del braccio.

L'anatomia dei compartimenti posteriori superficiale e profondo è alquanto variabile, ma entrambi i compartimenti, e in particolare il compartimento profondo, sono frequentemente coinvolti nella sindrome compartimentale.

Calcio

Il piede ha numerosi compartimenti rigidamente legati e anche un lieve sanguinamento in questi spazi può aumentare notevolmente le pressioni (Figura 14). Secondo Manoli e Weber, ci sono nove scomparti nel piede. Tre scomparti percorrono l'intera lunghezza del piede (mediale, laterale e superficiale).
Cinque scomparti sono contenuti all'interno dell'avampiede (adduttore e quattro interossei). Il compartimento calcaneare è limitato al retropiede ma comunica con il compartimento posteriore della gamba. Questo compartimento contiene il muscolo quadrato e il fascio neurovascolare plantare laterale. I compartimenti clinicamente più rilevanti sono quello mediale, centrale, laterale e interossei.

Un ampio spettro di lesioni può provocare la sindrome compartimentale del piede, le più probabili sono lesioni da schiacciamento, in particolare quelle associate a fratture metatarsali multiple.
Spesso, l'unico metodo diagnostico affidabile è il sospetto clinico e la misurazione delle pressioni intracompartimentali.
La perdita del polso tibiale posteriore o del pedis dorsale è notoriamente inaffidabile nella diagnosi precoce della sindrome compartimentale. I primi risultati clinici sono l'ischemia muscolare e nervosa e il dolore. Sebbene questo dolore possa essere confuso con il dolore della lesione stessa, può essere esacerbato da una leggera e passiva dorsiflessione delle dita dei piedi, che allunga i muscoli intrinseci del piede.

FIGURA 6. Compartimenti tissutali dell'avambraccio.

FIGURA 7. Scomparti dell'avambraccio.

FIGURA 8. Sezione trasversale del palmo che mostra i compartimenti della mano.

FIGURA 9. Sezione trasversale del dito.

FIGURA 10. Compartimenti della parte superiore della coscia.

La mancanza di sensibilità è generalmente accettata come un segno importante di ischemia nervosa, ma non è affidabile se confrontata con una discriminazione in due punti e un tocco leggero sull'aspetto plantare del piede e delle dita dei piedi.

Perla clinica


• La misurazione della pressione compartimentale è l'unico test oggettivo e accurato per diagnosticare e monitorare la sindrome compartimentale.

La misurazione della pressione compartimentale è l'unico test oggettivo e accurato per diagnosticare e registrare la sindrome compartimentale, in particolare perché i cambiamenti nelle pressioni compartimentali possono precedere i segni clinici della sindrome compartimentale.
Il compartimento centrale può essere misurato facendo passare un ago tra il muscolo metatarsale e l'abduttore dell'alluce alla base del primo metatarso. Il compartimento interossei viene misurato in due posizioni introducendo l'ago attraverso gli spazi intermetatarsali, preferibilmente tra il secondo e il quarto spazio web per evitare forature alla dorsale del piede all'interno della prima regione intermetatarsale.

FIGURA 11. Compartimenti della coscia.

FIGURA 12. Contenuto dei quattro scomparti della parte inferiore della gamba.

Il compartimento calcaneare o quadrato si misura inserendo l'ago 5 cm distalmente e 2 cm sotto il malleolo mediale e avanzando attraverso il muscolo abduttore.

Sindrome compartimentale acuta e anestesia regionale

C'è un aspetto medico-legale significativo della SCA e il suo esito nella pratica clinica; nel 50% di tutti i casi e reclami relativi a ACS, i dati mostrano che le decisioni sono pronunciate a favore dell'attore (il paziente). Diversi case report e serie di casi suggeriscono che l'anestesia regionale potrebbe aver ritardato la diagnosi di SCA. Al contrario, ci sono anche numerosi casi e revisioni che suggeriscono che l'anestesia regionale potrebbe non mascherare una diagnosi tempestiva e, in effetti, potrebbe persino facilitare il rilevamento di SCA. Di conseguenza, l'uso di una tecnica di anestesia regionale di fronte ai fattori di rischio per SCA rimane controverso.

FIGURA 13. Scomparti per la parte inferiore delle gambe: distribuzione spaziale.

FIGURA 14. Sezione coronale del piede attraverso la base dei metatarsali raffigurante i compartimenti mediale, centrale, laterale e interosseo.

Nella letteratura recente, sono state suggerite “regole di buona pratica” per ridurre il rischio di perdere una sindrome compartimentale nei bambini sottoposti a intervento chirurgico con anestesia regionale perioperatoria; queste regole possono essere applicabili anche agli adulti. Va notato che, sebbene queste raccomandazioni appaiano succinte, sono in gran parte considerazioni teoriche per aiutare a guidare il processo decisionale clinico; non sono stati messi alla prova nella pratica clinica.

Perla clinica


Quando è prevista l'analgesia regionale per il trattamento del dolore intrattabile in pazienti a rischio di sindrome compartimentale:
• Ridurre la concentrazione di anestetici locali (da 0.1% a 0.25% di bupivacaina, levobupivacaina o ropivacaina) poiché è meno probabile che concentrazioni più basse mascherino il dolore ischemico.
• Per le infusioni continue di bupivacaina, levobupivacaina o ropivacaina, le concentrazioni devono essere limitate allo 0.1%.
• Negli interventi chirurgici ad alto rischio per la sindrome compartimentale (ad es. chirurgia del compartimento tibiale), è consigliabile limitare sia il volume che la concentrazione.
• I pazienti devono essere seguiti attentamente dai servizi per il dolore acuto per consentire l'individuazione precoce di potenziali segni e sintomi (h).
• Se si sospetta clinicamente una SCA, è obbligatoria la misurazione tempestiva della pressione compartimentale.

TRATTAMENTO DELLA SINDROME COMPARTAMENTALE

La fasciotomia d'urgenza rimane il trattamento definitivo per una diagnosi di sindrome compartimentale grazie ai suoi risultati ben documentati che salvano gli arti. È universalmente accettato come la migliore opportunità per il completo recupero e per la prevenzione di ulteriori necrosi tissutali. Il trattamento si basa principalmente sul quadro clinico insieme a misurazioni della pressione compartimentale corroboranti (Figura 15). Il chirurgo dovrebbe procedere in emergenza con una fasciotomia decompressiva quando clinicamente indicato perché l'esatta pressione alla quale dovrebbe essere eseguita la fasciotomia rimane controversa. La maggior parte degli studi ha dimostrato che la fasciotomia è indicata quando la pressione compartimentale raggiunge i 30 mm Hg. La fasciatomia è consigliata anche quando la pressione compartimentale è entro 30 mm Hg dalla pressione diastolica del paziente.
Dopo una fasciotomia completa, raramente sono necessari rilasci aggiuntivi. Le incisioni della fasciotomia vengono sempre lasciate aperte con chiusura della ferita ritardata per un minimo di 5 giorni. Il paziente viene seguito clinicamente a meno che non sia anestetizzato o ottuso, nel qual caso devono essere effettuate misurazioni regolari della pressione compartimentale.

Perla clinica


• La fasciotomia d'urgenza rimane il trattamento definitivo per la sindrome compartimentale.
• I suoi risultati salva-arto lo rendono universalmente accettato come la migliore opportunità per il completo recupero e per la prevenzione di ulteriori necrosi tissutali.
• La fasciatomia è indicata quando la pressione del compartimento raggiunge i 30 mm Hg.
• Dopo aver eseguito una fasciotomia completa, raramente è necessario un rilascio aggiuntivo.

SOMMARIO

Un intervento chirurgico prolungato, soprattutto nei pazienti sottoposti a procedure in posizione di Trendelenburg o di decubito laterale, presenta un rischio di sindrome compartimentale. La posizione di Trendelenburg richiede

FIGURA 15. Diagnosi e gestione della sindrome compartimentale. pressione sanguigna, pressione sanguigna; PIC, pressione all'interno del vano; TAD-PIC, pressione diastolica.

che le gambe siano legate a un livello più alto del cuore. Questo può essere evitato riposizionando e riadattando le gambe, oppure, se ciò non è possibile, la posizione di inclinazione a testa in giù dovrebbe essere invertita ogni 2 ore in modo che possa verificarsi la riperfusione degli arti inferiori. Nella posizione di decubito laterale, il braccio in basso e la gamba in basso devono essere ben imbottiti per evitare una compressione eccessiva.
Sulla recente analisi dei fattori di rischio, l'età sembrava essere un forte predittore dello sviluppo di SCA (P <0.001), con la prevalenza più alta tra 12-19 anni e 20-29 anni. L'occupazione e il tipo di impianto sono stati gli unici altri fattori che sono rimasti significativi dopo l'adeguamento per età.
I pazienti in terapia anticoagulante tendono ad avere un alto rischio di sindrome compartimentale della coscia, anche con traumi relativamente minori o interventi chirurgici. Questo scenario clinico deve essere affrontato con un alto indice di sospetto.
In conclusione, l'uso dell'anestesia regionale nei pazienti a rischio di sindrome compartimentale è controverso. Pertanto, i blocchi regionali dovrebbero essere eseguiti in consultazione con il paziente e con l'équipe chirurgica. Quando ritenuto utile per la cura del paziente, l'anestesia regionale può essere utilizzata quando indicata per alleviare il dolore intenso; tuttavia, dovrebbero essere presi in considerazione una gestione accorta, il monitoraggio dei tessuti compartimentali e forse concentrazioni e volumi inferiori di anestetici locali.

Continua a leggere: Complicanze e prevenzione del danno neurologico con blocchi nervosi periferici

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