Anestesia regionale ostetrica

Jason Choi, Liane Germond e Alan C. Santos

INTRODUZIONE

La maggior parte delle donne avverte dolore da moderato a severo durante il travaglio e il parto, che spesso richiede una qualche forma di analgesia farmacologica. La mancanza di un'adeguata preparazione psicologica combinata con paura e ansia può aumentare notevolmente la sensibilità del paziente al dolore e aumentare ulteriormente il disagio durante il travaglio e il parto. Tuttavia, l'analgesia ostetrica condotta abilmente, oltre ad alleviare il dolore e l'ansia, può giovare alla madre in molti altri modi. Questo capitolo si concentra sulla gestione delle pazienti ostetriche con un focus primario sulle tecniche di anestesia regionale.

Cambiamenti fisiologici della gravidanza

La gravidanza provoca cambiamenti significativi che interessano la maggior parte dei sistemi di organi materni (Tabella 1). Questi cambiamenti sono avviati dagli ormoni secreti dal corpo luteo e dalla placenta. Tali cambiamenti hanno importanti implicazioni per l'anestesista che si prende cura della paziente incinta. Questo capitolo esamina i cambiamenti fisiologici più rilevanti della gravidanza e discute l'approccio alla gestione ostetrica mediante l'anestesia regionale.

Cambiamenti nel sistema cardiovascolare

Il consumo di ossigeno aumenta durante la gravidanza, poiché il sistema cardiovascolare materno è necessario per soddisfare le crescenti richieste metaboliche di un feto in crescita. Il risultato finale di questi cambiamenti è un aumento della frequenza cardiaca (15%–25%) e della gittata cardiaca (fino al 50%) rispetto ai valori prima della gravidanza. Inoltre, una minore resistenza vascolare si trova nei letti uterini, renali e altri vasi vascolari. Questi cambiamenti determinano un abbassamento della pressione arteriosa a causa di una diminuzione della resistenza periferica, che supera l'aumento della gittata cardiaca. La diminuzione della resistenza vascolare è principalmente dovuta alla secrezione di estrogeni, progesterone e prostaciclina. Aumenti particolarmente significativi della gittata cardiaca si verificano durante il travaglio e nell'immediato periodo post-partum a causa dell'aggiunta di volume sanguigno dall'utero contratto.

Dal secondo trimestre in poi, la compressione aortocavale da parte dell'utero allargato diventa progressivamente più importante, raggiungendo il suo massimo effetto a 36-38 settimane, dopodiché può essere leggermente alleviata quando la testa del feto scende nel bacino. La gittata cardiaca può diminuire quando i pazienti sono in posizione supina ma non in posizione di decubito laterale. L'occlusione venosa da parte del feto in crescita provoca la sindrome ipotensiva supina nel 10% delle donne in gravidanza e si manifesta come tachicardia materna, ipotensione arteriosa, svenimento e pallore.

La compressione dell'aorta inferiore in questa posizione può ridurre ulteriormente la perfusione uteroplacentare e provocare asfissia fetale. Lo spostamento uterino o l'inclinazione pelvica laterale devono essere applicati di routine durante la gestione dell'anestesia della paziente incinta. Lo spostamento uterino si ottiene al meglio mettendo il paziente in posizione di decubito laterale sinistro. In questa posizione, l'attività vagale cardiaca sarà aumentata rispetto alla posizione supina. Il posizionamento di un cuneo sotto la pelvi ossea è stato utilizzato per ottenere l'inclinazione uterina. Tuttavia, è stato recentemente dimostrato che l'inclinazione uterina è più efficace quando la madre viene posta nella posizione di decubito laterale sinistro completo e poi viene girata supina sul cuneo pelvico.

I cambiamenti nell'elettrocardiogramma sono comuni nella tarda gravidanza. L'asse QRS può inizialmente spostarsi a destra durante il primo trimestre, ruotando verso l'asse sinistro entro il terzo trimestre a causa dell'espansione dell'utero. Sono inoltre presenti un accorciamento degli intervalli PR e QT e un aumento della frequenza cardiaca. L'accorciamento dell'intervallo QT può avere implicazioni per le donne con sindrome del QT lungo. Infatti, Seth et al. hanno riscontrato un rischio ridotto (rapporto di rischio [RR] = 0.38) di eventi cardiaci durante la gravidanza in donne con sindrome del QT prolungato. Tuttavia, è stato riscontrato anche un aumento del rischio di eventi cardiaci postpartum nei primi nove mesi dopo il parto, il che suggerisce che l'intervallo QT si prolunga nuovamente nel primo periodo successivo al parto. Vi è anche una tendenza a contrazioni atriali premature, tachicardia sinusale e tachicardia parossistica sopraventricolare.

Cambiamenti nel sistema respiratorio

La ventilazione minuto aumenta dall'inizio della gravidanza fino a un massimo del 50% al di sopra del normale a termine. Questo è principalmente il risultato di un aumento del 40% del volume corrente e un piccolo aumento della frequenza respiratoria. Lo spazio morto non cambia in modo significativo durante la gravidanza; quindi, la ventilazione alveolare è aumentata del 70% a termine. Dopo il parto, quando i livelli di progesterone nel sangue diminuiscono, la ventilazione torna alla normalità entro 1-3 settimane.

L'elevazione del diaframma si verifica con un aumento delle dimensioni dell'utero. Il volume di riserva espiratoria, il volume residuo e la capacità funzionale residua (FRC) diminuiscono entro il terzo trimestre di gravidanza. Tuttavia, poiché vi è anche un aumento del volume di riserva inspiratoria, la capacità polmonare totale rimane invariata. Un FRC ridotto è tipicamente asintomatico nelle partorienti sane. Quelli con alterazioni preesistenti del volume di chiusura a causa di fumo, obesità, scoliosi o altre malattie polmonari possono sperimentare la chiusura precoce delle vie aeree con l'avanzare della gravidanza, portando all'ipossiemia. Anche le posizioni Trendelenburg e supina esacerbano la relazione anormale tra volume di chiusura e FRC. Il volume residuo e FRC tornano alla normalità poco dopo la consegna.

Le donne incinte hanno spesso difficoltà con la respirazione nasale. La friabilità delle mucose durante la gravidanza può causare gravi emorragie, soprattutto sulla strumentazione delle vie aeree. Questi cambiamenti sono causati da un aumento del liquido extracellulare e dall'ingorgo vascolare. Può anche essere difficile eseguire la laringoscopia in partorienti obese con collo corto e seno ingrossato. L'uso di un laringoscopio a manico corto si è dimostrato utile.

Cambiamenti metabolici

Il consumo di ossigeno aumenta all'inizio della gravidanza, con un aumento complessivo del 20% a termine. Indipendentemente da ciò, l'aumento della ventilazione alveolare che si verifica durante la gravidanza porta effettivamente a una riduzione della pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue arterioso (PaCO2) a 32 mm Hg e ad un aumento della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) a 106 mm Hg. La base del tampone plasmatico diminuisce da 47 a 42 mEq; di conseguenza, il pH rimane praticamente invariato. L'assorbimento materno e l'eliminazione degli anestetici inalatori sono migliorati a causa della maggiore ventilazione alveolare e della diminuzione della FRC. Tuttavia, la diminuzione della FRC e l'aumento del tasso metabolico predispongono la madre allo sviluppo di ipossiemia durante i periodi di apnea o ipoventilazione.

Cambiamenti nel sistema gastrointestinale

Gli effetti della gravidanza sul sistema gastrointestinale sono controversi. È stato proposto che una maggiore produzione di progesterone provochi una diminuzione della motilità gastrointestinale e un più lento assorbimento del cibo. Le secrezioni gastriche sono più acide e il tono dello sfintere esofageo inferiore è diminuito. Tuttavia, studi più recenti che utilizzano tecniche radiografiche, ecografiche e di diluizione del colorante hanno dimostrato che lo svuotamento gastrico di materiali liquidi e solidi non diminuisce in nessun momento durante la gravidanza.

Il rischio di rigurgito all'induzione dell'anestesia generale dipende, in parte, dal gradiente tra lo sfintere esofageo inferiore e le pressioni intragastriche. Nelle partorienti con "bruciore di stomaco", il tono dello sfintere esofageo inferiore è notevolmente ridotto. Nessun singolo regime profilattico di routine può essere raccomandato con certezza. L'efficacia degli antiacidi non particolati profilattici è ridotta da una miscelazione inadeguata con il contenuto gastrico, da tempi di somministrazione impropri e dalla tendenza degli antiacidi ad aumentare il volume gastrico. La somministrazione di antagonisti del recettore dell'istamina (H2), come la cimetidina e la ranitidina, richiede anticipazione e tempi accurati poiché il loro inizio d'azione è relativamente lento. Nelle donne a maggior rischio, si può argomentare la somministrazione di metoclopramide per via endovenosa (IV) prima del parto cesareo elettivo. Questo antagonista della dopamina accelera lo svuotamento gastrico e aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore a riposo sia nelle donne non gravide che in quelle in gravidanza. Tuttavia, ci sono stati dati contrastanti sulla sua efficacia (forse a causa dei tempi di somministrazione) e sulla frequenza degli effetti collaterali, come reazioni extrapiramidali e disfunzioni neurologiche transitorie.

Cambiamenti endocrini che influenzano il volume plasmatico, la composizione del sangue e il metabolismo del glucosio

Il volume plasmatico e il volume totale del sangue iniziano ad aumentare all'inizio della gestazione, determinando un aumento rispettivamente del 40%–50% e del 25%–40% a termine. Questi cambiamenti sono dovuti a un'aumentata attività mineralcorticoide durante la gravidanza, che si traduce in ritenzione di sodio e aumento del contenuto di acqua corporea. L'aumento relativamente minore del volume dei globuli rossi (20%) spiega una riduzione relativa dell'emoglobina (a 11–12 g/L) e dell'ematocrito (al 35%); la conta piastrinica, invece, rimane invariata. Le concentrazioni plasmatiche di fibrinogeno aumentano durante la gravidanza normale di circa il 50%, mentre l'attività del fattore della coagulazione è variabile. I fattori della coagulazione I, VII, VIII, IX, X e XII aumentano durante la gravidanza, mentre le concentrazioni dei fattori XI e XIII diminuiscono e le concentrazioni dei fattori II e V rimangono invariate durante la gravidanza.

L'attività della colinesterasi sierica diminuisce a un livello del 20% inferiore al normale a termine e raggiunge il nadir nel puerperio. L'effetto netto di questi cambiamenti nella colinesterasi sierica è di importanza trascurabile per il metabolismo delle dosi clinicamente utilizzate di succinilcolina o anestetici locali di tipo estere (2-cloroprocaina). Il rapporto albumina-globulina diminuisce a causa della riduzione relativamente maggiore della concentrazione di albumina. Una diminuzione della concentrazione di proteine ​​sieriche può essere clinicamente significativa in quanto ci si può aspettare un aumento delle frazioni libere dei farmaci legati alle proteine.

Il lattogeno placentare umano e il cortisolo aumentano la tendenza all'iperglicemia e alla chetosi, che possono esacerbare il diabete mellito preesistente. La capacità del paziente di gestire un carico di glucosio è ridotta e il passaggio transplacentare del glucosio può stimolare la secrezione fetale di insulina, portando, a sua volta, all'ipoglicemia neonatale nell'immediato periodo postpartum.

Risposte ai farmaci alterate in gravidanza

La gravidanza provoca un aumento mediato dal progesterone della sensibilità neurale agli anestetici locali. Sono necessarie dosi più basse di anestetico locale per segmento dermatomico del blocco epidurale o spinale. Ciò è stato attribuito a una maggiore diffusione dell'anestetico locale negli spazi epidurale e subaracnoideo a causa dell'ingorgo venoso epidurale e di una maggiore sensibilità al blocco dell'anestetico locale dovuto al progesterone. La concentrazione alveolare minima per gli agenti inalatori è diminuita entro 8-12 settimane di gestazione e può essere correlata a un aumento dei livelli di progesterone.

TRASFERIMENTO PLACENTALE DI ANESTETICI LOCALI

Gli anestetici locali attraversano prontamente la placenta per semplice diffusione. Diversi fattori influenzano il trasferimento placentare dei farmaci, comprese le caratteristiche fisico-chimiche del farmaco stesso, le concentrazioni del farmaco materno nel plasma, le proprietà della placenta e gli eventi emodinamici all'interno dell'unità fetomaterna. I farmaci altamente liposolubili, come gli anestetici locali, membrane biologiche più facilmente e il grado di ionizzazione è importante perché la parte non ionizzata di un farmaco è più lipofila del farmaco ionizzato. Gli anestetici locali sono basi deboli, con un grado di ionizzazione relativamente basso e una notevole liposolubilità. Le concentrazioni relative di farmaco esistenti nelle forme non ionizzate e ionizzate possono essere stimate dall'equazione di Henderson-Hasselbalch:

pH = pK_a + ceppo (base)/(catione)

Il rapporto tra base e catione diventa particolarmente importante con gli anestetici locali perché la forma non ionizzata penetra nelle barriere tissutali, mentre la forma ionizzata è farmacologicamente attiva nel bloccare la conduzione nervosa. Il pK_a (costante di dissociazione acida) è il pH al quale le concentrazioni di base libera e catione sono uguali. Per gli anestetici locali ammidici, il pK_a i valori (7.7–8.1) sono sufficientemente vicini al pH fisiologico in modo che i cambiamenti nello stato biochimico materno o fetale possano alterare significativamente la proporzione di farmaco ionizzato e non ionizzato (Figure 1 ). Allo stato stazionario, le concentrazioni di anestetici locali non ionizzati nel plasma fetale e materno sono uguali. Con l'acidosi fetale, c'è una maggiore tendenza al farmaco a esistere nella forma ionizzata, che non può diffondersi attraverso la placenta. Ciò provoca l'accumulo di una maggiore quantità totale di anestetico locale nel plasma e nei tessuti fetali. Questo è chiamato intrappolamento ionico.

FIGURA 1. Strutture chimiche degli anestetici locali. MW = peso molecolare; PK = costante ionizzante.

Gli effetti del legame delle proteine ​​plasmatiche materne sulla velocità e sulla quantità di anestetico locale che si accumula nel feto non sono sufficientemente compresi. Studi sugli animali hanno dimostrato che la velocità di trasferimento è più lenta per i farmaci che sono ampiamente legati alle proteine ​​plasmatiche materne, come la bupivacaina. Tuttavia, con la somministrazione prolungata di farmaci altamente legati alle proteine, come la bupivacaina, può verificarsi un sostanziale accumulo di farmaco nel feto.

Il gradiente di concentrazione del farmaco libero tra il sangue materno e quello fetale è un fattore significativo. Sul versante materno, la dose somministrata, la modalità e il sito di somministrazione e l'uso di vasocostrittori possono influenzare l'esposizione fetale. Altrettanto importanti sono i tassi di distribuzione, metabolismo ed escrezione del farmaco, che possono variare. Dosi più elevate determinano concentrazioni nel sangue materno più elevate. Il tasso di assorbimento può variare con il sito di iniezione. Ad esempio, un bolo EV determina la massima concentrazione nel sangue. Una volta si credeva che la somministrazione intratecale determinasse concentrazioni plasmatiche trascurabili di anestetici locali. Tuttavia, ora sappiamo che l'anestesia spinale indotta con 75 mg di lidocaina provoca concentrazioni plasmatiche materna simili a quelle riportate da altri dopo l'anestesia epidurale. Inoltre, livelli significativi del farmaco possono essere trovati nella vena ombelicale alla nascita. La somministrazione ripetuta può comportare elevate concentrazioni nel sangue materno, a seconda della dose e della frequenza della reiniezione, oltre alle caratteristiche cinetiche del farmaco. L'emivita degli agenti anestetici locali amidici è relativamente lunga, per cui l'iniezione ripetuta può portare ad un accumulo nel plasma materno (Figure 2 ). Al contrario, la 2-cloroprocaina, un anestetico locale estere, subisce una rapida idrolisi enzimatica in presenza di pseudo-colinesterasi. Dopo l'iniezione epidurale, l'emivita media nella madre è di circa 3 minuti; dopo la reiniezione, la 2-cloroprocaina può essere rilevata nel plasma materno per soli 5-10 minuti e non si è verificato alcun accumulo di questo farmaco.

La gravidanza è associata a cambiamenti fisiologici che possono anche influenzare la farmacocinetica materna e l'azione dei farmaci anestetici. Questi cambiamenti possono essere progressivi nel corso della gestazione e sono spesso difficili da prevedere per un singolo farmaco. Tuttavia, l'emivita di eliminazione della bupivacaina dopo l'iniezione epidurale ha dimostrato di essere simile nelle donne in gravidanza e non in gravidanza.

I cambiamenti del flusso sanguigno regionale fetale possono anche influenzare la quantità di farmaco assunta dai singoli organi. Ad esempio, durante l'asfissia e l'acidosi, una percentuale maggiore della gittata cardiaca fetale perfonde il cervello, il cuore e la placenta del feto. L'infusione di lidocaina ha determinato un aumento dell'assorbimento di farmaci nel cuore, nel cervello e nel fegato dei feti di babbuino asfissiati rispetto ai feti di controllo non asfissiati.

FIGURA 2. Aumento della concentrazione nel sangue materno di anestetico locale dopo dosi ripetute (300 mg) di mepivacaina.

Rischio di esposizione a farmaci: feto contro neonato

Il feto può espellere gli anestetici locali nella circolazione materna dopo che il gradiente di concentrazione del farmaco libero attraverso la placenta è stato invertito. Ciò può verificarsi anche se la concentrazione plasmatica totale del farmaco nella madre supera quella nel feto, poiché il legame proteico nel plasma fetale è inferiore. La 2-cloroprocaina è l'unico farmaco che viene metabolizzato nel sangue fetale così rapidamente che anche con l'acidosi si evita un'esposizione sostanziale nel feto.

Sia i neonati a termine che quelli pretermine hanno gli enzimi epatici necessari per la biotrasformazione degli anestetici locali amidici. In uno studio comparativo, la farmacocinetica della lidocaina tra pecore adulte e agnelli fetali/neonatali ha indicato che la clearance metabolica nel neonato era simile e la clearance renale maggiore di quella dell'adulto. Tuttavia, l'emivita era più lunga nel neonato; ciò è correlato a un maggior volume di distribuzione e assorbimento tissutale, così che, in un dato momento, il fegato ei reni del neonato sono esposti a una frazione minore di lidocaina accumulata nell'organismo. Risultati simili sono stati riportati in un altro studio che coinvolge la somministrazione di lidocaina a bambini umani in un'unità di terapia intensiva neonatale.

La depressione neonatale si verifica a concentrazioni ematiche di mepivacaina o lidocaina che sono circa il 50% inferiori a quelle che producono tossicità sistemica nell'adulto. Tuttavia, i neonati iniettati accidentalmente in utero con mepivacaina (destinata all'anestesia caudale materna) hanno smesso di convulsioni quando il livello di mepivacaina è sceso al di sotto della soglia per le convulsioni nell'adulto. La tossicità relativa del sistema nervoso centrale e la tossicità cardiorespiratoria degli anestetici locali sono state studiate negli ovini. Le dosi richieste per produrre tossicità nell'agnello fetale e neonato erano maggiori di quelle richieste nella pecora. Nel feto, questa differenza è stata attribuita alla clearance placentare del farmaco nella madre e al miglior mantenimento della tensione ematica durante le convulsioni, mentre nell'agnello neonato un volume di distribuzione maggiore era probabilmente responsabile delle dosi più elevate necessarie per indurre effetti tossici.

È stato suggerito che la bupivacaina possa essere implicata come una possibile causa di ittero neonatale a causa della sua elevata affinità per le membrane eritrocitarie fetali, con conseguente diminuzione della filtrabilità e deformabilità che rende i soggetti più inclini all'emolisi. Tuttavia, uno studio più recente non è riuscito a mostrare una produzione dimostrabile di bilirubina nei neonati le cui madri hanno ricevuto bupivacaina per l'anestesia epidurale durante il travaglio e il parto.

Studi neurocomportamentali hanno rivelato sottili cambiamenti nella funzione neurologica e adattativa del neonato con l'anestesia regionale. Nel caso della maggior parte degli agenti anestetici, questi cambiamenti sono minori e transitori e durano solo 24-48 ore.

ANESTESIA PER LAVORO E PARTENZA VAGINALE

Nella prima fase del travaglio, il dolore è causato dalle contrazioni uterine legate alla dilatazione della cervice e alla distensione del segmento uterino inferiore. Gli impulsi del dolore sono trasportati nelle fibre afferenti viscerali di tipo C, che accompagnano i nervi simpatici. All'inizio del travaglio, sono interessati solo i dermatomi toracici inferiori (T11–T12). Tuttavia, con la progressiva dilatazione cervicale durante la fase di transizione, possono essere coinvolti dermatomi adiacenti e il dolore riferito da T10 a L1. Durante la seconda fase, ulteriori impulsi dolorosi dovuti alla distensione della volta vaginale e del perineo vengono trasportati nel nervo pudendo, che è composto da fibre sacrali inferiori (S2–S4).

L'analgesia regionale può giovare alla madre in altri modi oltre ad alleviare il dolore e l'ansia. Negli studi sugli animali, il dolore può causare ipertensione materna e riduzione del flusso sanguigno uterino. L'analgesia epidurale attenua gli aumenti della gittata cardiaca materna, della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna che si verificano con le contrazioni uterine dolorose e gli sforzi di "appoggiamento". Riducendo la secrezione materna di catecolamine, l'analgesia epidurale può convertire un modello di travaglio precedentemente disfunzionale in uno normale. L'analgesia regionale può giovare al feto eliminando l'iperventilazione materna con il dolore, che spesso porta a una riduzione della tensione dell'ossigeno arterioso fetale a causa di uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina materna.

I metodi più frequentemente scelti per alleviare il dolore del parto sono la psicoprofilassi, i farmaci sistemici e l'analgesia regionale. L'analgesia inalatoria, l'analgesia spinale convenzionale e il blocco paracervicale sono meno comunemente usati. L'anestesia generale è raramente necessaria, ma può essere indicata per il rilassamento uterino in alcuni parti complicati.

Analgesia sistemica

I vantaggi degli analgesici sistemici includono la facilità di somministrazione e l'accettabilità da parte del paziente. Tuttavia, il farmaco, la dose, i tempi e il metodo di somministrazione devono essere scelti con attenzione per evitare la depressione materna e neonatale. I farmaci usati per l'analgesia sistemica sono oppioidi, tranquillanti e occasionalmente ketamina.

Oppioidi sistemici

In passato, la meperidina era l'analgesico sistemico più comunemente usato per alleviare il dolore durante la prima fase del travaglio. Può essere somministrato per iniezione endovenosa (analgesia efficace in 5-10 minuti) o per via intramuscolare (effetto di picco in 40-50 minuti). Era anche comunemente usato per il dolore postoperatorio nella popolazione generale. Ma con la popolarità della sua somministrazione, iniziarono ad emergere inquietanti effetti collaterali. Uno degli effetti collaterali più gravi è stato il verificarsi di convulsioni sia dall'effetto primario del farmaco che dal metabolita del farmaco, normeperidina. Nella paziente incinta a rischio di convulsioni, cioè con ipertensione o preeclampsia indotta dalla gravidanza, la confusione del quadro dovuta alla somministrazione di un farmaco noto per causare convulsioni complica la cura del paziente. Altri effetti collaterali sono nausea e vomito, depressione della ventilazione dose-correlata, ipotensione ortostatica, potenziale depressione neonatale ed euforia sproporzionata rispetto all'effetto analgesico, che porta a un uso improprio del farmaco. La meperidina può anche causare alterazioni transitorie della frequenza cardiaca fetale, come una diminuzione della variabilità da battito a battito e tachicardia. Tra gli altri fattori, il rischio di depressione neonatale è correlato all'intervallo tra l'ultima iniezione di farmaco e la somministrazione. Il trasferimento placentare di un metabolita attivo, normeperidina, che ha una lunga emivita di eliminazione nel neonato (62 ore), è stato anche implicato nel contribuire alla depressione neonatale e alla sottile disfunzione neurocomportamentale neonatale. Gli effetti della meperidina somministrata per via sistemica sul decorso del travaglio sono controversi. È stato suggerito che la somministrazione di meperidina può prolungare la fase latente del travaglio ma ridurre la durata cumulativa della prima fase del travaglio. Tuttavia, uno studio recente non ha mostrato alcun beneficio alla somministrazione di meperidina al fine di abbreviare possibilmente la prima fase del travaglio nelle donne con distocia.

L'esperienza con i nuovi oppioidi sintetici, come il fentanil e l'alfentanil, è stata limitata. Sebbene siano potenti, la loro utilità durante il travaglio è limitata dalla loro breve durata d'azione. Tuttavia, questi farmaci offrono un vantaggio quando è necessaria un'analgesia di rapida insorgenza ma di breve durata (p. es., con l'applicazione del forcipe). Ad esempio, una singola iniezione endovenosa di fentanil, fino a 1 mcg/kg, provoca un rapido sollievo dal dolore senza una grave depressione neonatale, ma per un breve periodo di tempo. L'alfentanil può essere associato a una maggiore depressione neonatale rispetto all'equivalente analgesia controllata dal paziente (PCA) con meperidina. In un altro studio, l'alfentanil PCA non ha fornito un'adeguata analgesia rispetto al fentanil PCA. Per un'analgesia più prolungata, il fentanil può essere somministrato con dispositivi di somministrazione controllati dal paziente. Più comunemente, fentanil (15–25 mcg) e sufentanil (5–10 mcg) sono stati usati con anestetici locali in una dose spinale iniziale con un anestetico locale durante il posizionamento di un'epidurale spinale continua per il travaglio con eccellente sollievo dal dolore.

Il remifentanil è un oppioide che viene rapidamente metabolizzato dalle colinesterasi sieriche e tissutali e, di conseguenza, ha un breve tempo parziale (3 minuti) sensibile al contesto. Se utilizzato in bolo (0.3–0.8 mcg/kg per bolo), è stato riscontrato che il remifentanil ha un livello accettabile di effetti collaterali materni e un effetto minimo sul neonato. Il remifentanil attraversa la placenta e sembra essere rapidamente metabolizzato o ridistribuito nel neonato. In uno studio, i punteggi di Apgar e neurocomportamentali erano buoni nei neonati le cui madri avevano ricevuto un'infusione endovenosa di remifentanil, 0.1 mcg/kg/min, durante il parto con taglio cesareo in anestesia epidurale. Quando somministrato mediante PCA, è stato riscontrato che il remifentanil fornisce un migliore sollievo dal dolore, una stabilità emodinamica equivalente, una minore sedazione e una minore desaturazione di ossigeno rispetto alla meperidina. In un recente studio in doppio cieco, remifentanil PCA è stato confrontato con l'epidurale lombare per un'analgesia equivalente. Il 56% delle donne nel gruppo remifentanil ha riportato punteggi del dolore accettabili rispetto al XNUMX% delle donne che hanno ricevuto analgesia epidurale lombare. Nei paesi al di fuori degli Stati Uniti, il protossido di azoto intermittente è stato utilizzato per l'analgesia del travaglio. Confrontando il remifentanil con il protossido di azoto, è stato riscontrato che il remifentanil fornisce un migliore sollievo dal dolore con minori effetti collaterali. Tuttavia, il remifentanil può causare ipoventilazione e ipossiemia, pertanto la saturazione di ossigeno deve essere monitorata di routine durante la PCA con remifentanil IV.

Anche gli agonisti-antagonisti degli oppioidi, come il butorfanolo e la nalbufina, sono stati usati per l'analgesia ostetrica. Questi farmaci hanno i vantaggi proposti di una minore incidenza di nausea, vomito e disforia, nonché un "effetto soffitto" sulla depressione della ventilazione. La nalbufina intramuscolare (IM) è stata confrontata con la meperidina in uno studio in doppio cieco. L'analgesia era comparabile in entrambi i gruppi; tuttavia, la nalbufina era associata ad un aumento della sedazione materna rispetto alla meperidina. Il butorfanolo è probabilmente il più popolare dei misti agonisti-antagonisti; a differenza della meperidina, viene metabolizzata in metaboliti inattivi e ha un effetto tetto sulla depressione della ventilazione a dosi superiori a 2 mg. Il butorfanolo si traduce in un sollievo dal dolore materno comparabile alla meperidina e nessuna differenza nei punteggi di Apgar. Tuttavia, l'uso di butorfanolo è stato associato a un minor numero di effetti collaterali materni, come nausea, vomito e vertigini, rispetto alla meperidina. Un potenziale svantaggio è un'elevata incidenza di sedazione materna. La dose raccomandata è di 1-2 mg per iniezione endovenosa o intramuscolare. La nalbufina 10 mg EV o IM è un'alternativa al butorfanolo. Il naloxone, un antagonista oppioide puro, non deve essere somministrato alla madre poco prima del parto per prevenire la depressione ventilatoria neonatale perché inverte l'analgesia materna nel momento in cui è più necessaria. In alcuni casi, è stato segnalato che il naloxone causa edema polmonare materno e persino arresto cardiaco. Se necessario, il farmaco deve essere somministrato direttamente al neonato IM (0.1 mg/kg).

Ketamina

La ketamina è un potente analgesico. Tuttavia, può anche indurre un'amnesia inaccettabile che può interferire con il ricordo della nascita da parte della madre. Tuttavia, la ketamina è un utile coadiuvante dell'analgesia regionale incompleta durante il parto vaginale o per le manipolazioni ostetriche. A basse dosi (0.2-0.4 mg/kg), la ketamina fornisce un'analgesia adeguata senza causare depressione neonatale.

Tecniche di analgesia regionale

Le tecniche regionali forniscono un'eccellente analgesia con effetti depressivi minimi nella madre e nel feto. Le tecniche più comunemente utilizzate per l'anestesia del travaglio includono blocchi neuroassiali centrali (spinale, epidurale e combinato spinale-epidurale), paracervicali e pudendo e, meno frequentemente, blocchi simpatici lombari. L'ipotensione risultante dalla simpatectomia è la complicanza più comune che si verifica con il blocco neuroassiale centrale. Pertanto, la pressione sanguigna materna deve essere monitorata a intervalli regolari, in genere ogni 2-5 minuti per circa 15-20 minuti dopo l'inizio del blocco e successivamente a intervalli di routine. L'analgesia regionale può essere controindicata in presenza di grave coagulopatia, ipovolemia acuta o infezione nel sito di inserimento dell'ago. La corioamnionite senza sepsi non è una controindicazione al blocco neuroassiale centrale.

Analgesia epidurale

Un'analgesia efficace per la prima fase del travaglio si ottiene bloccando i dermatomi T10-Ll con una bassa concentrazione di anestetico locale, spesso in combinazione con un oppioide liposolubile. Per la seconda fase del travaglio, a causa del dolore dovuto alla distensione vaginale e alla pressione perineale, il blocco dovrebbe essere esteso per includere i segmenti pudendo, S2–4 (Figure 3 ed 4Si teme che l'inizio precoce dell'analgesia epidurale durante la fase latente del travaglio (dilatazione cervicale di 2-4 cm) possa comportare un prolungamento della prima fase del travaglio e una maggiore incidenza di distocia e parto cesareo, in particolare in donne nullipare. In generale, la prima fase del travaglio non è prolungata dall'analgesia epidurale, a patto di evitare la compressione aortocavale. Castagno et al. hanno dimostrato che l'incidenza del parto cesareo non era diversa nelle donne nullipare che avevano iniziato l'analgesia epidurale durante la fase latente (a 4 cm di dilatazione) rispetto alle donne la cui analgesia era iniziata durante la fase attiva. Altri hanno dimostrato che l'analgesia epidurale non è associata a un'aumentata incidenza di parto cesareo rispetto a IV PCA nelle donne nullipare.

FIGURA 3. Vie del dolore in una partoriente.

FIGURA 4. Livello dermatomico del basso addome, dell'area perineale, dell'anca e della coscia.

Tuttavia, nelle donne nullipare è stato segnalato un prolungamento della seconda fase del travaglio, probabilmente a causa di una diminuzione delle forze espulsive o del malposizionamento del feto.

Pertanto, con l'uso dell'analgesia epidurale, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha definito una seconda fase del travaglio anormalmente prolungata come più lunga di 3 ore nelle donne nullipare e più lunga di 2 ore nelle donne multipare.

Una seconda fase più lunga del travaglio può essere ridotta al minimo mediante l'uso di una soluzione anestetica locale ultra-diluita in combinazione con un oppioide. Le ammidi a lunga durata d'azione, come bupivacaina, ropivacaina e levobupivacaina, sono usate più frequentemente perché producono un'eccellente analgesia sensoriale risparmiando la funzione motoria, in particolare alle basse concentrazioni utilizzate per l'analgesia epidurale.

L'analgesia per la prima fase del travaglio può essere ottenuta con 5–10 ml di bupivacaina, ropivacaina o levobupivacaina (0.125%–0.25%), seguiti da un'infusione continua (8–12 ml/h) di 0.0625% di bupivacaina o levobupivacaina, o 0.1% di ropivacaina. Si possono aggiungere 1–2 mcg/mL di fentanil o 0.3–0.5 mcg/mL di sufentanil. Durante il parto effettivo, il perineo può essere bloccato con 10 ml di bupivacaina allo 0.5%, lidocaina all'1% o, se è richiesto un effetto rapido, cloroprcaina al 2% in posizione semisdraiata. Vi è controversia sulla necessità di una dose di prova quando utilizzando una soluzione diluita di anestetico locale.

La sola aspirazione del catetere non è sempre diagnostica. Per questo motivo, alcuni autori ritengono che debba essere somministrata una dose di prova per migliorare il rilevamento di un catetere epidurale posizionato per via intratecale o intravascolare. Se iniettati in un vaso sanguigno, 15 mcg di epinefrina provocano una variazione della frequenza cardiaca di 20-30 bpm con un leggero aumento della pressione sanguigna entro 30 secondi dalla somministrazione. La durata è di circa 30 secondi. L'anestesista deve osservare il pulsossimetro durante il primo minuto dopo l'iniezione per determinare se si è verificata un'iniezione intravascolare accidentale. Tuttavia, la tachicardia associata a una dose di prova endovenosa di adrenalina non è un indicatore affidabile di iniezione intravascolare durante il travaglio perché può essere confusa in coincidenza con una contrazione uterina dolorosa. Inoltre, l'adrenalina non è affidabile nei pazienti che hanno ricevuto un antagonista del recettore beta-adrenergico. Altri sottili segni di iniezione intravascolare possono includere una sensazione di apprensione o disagio o palpitazioni. È importante frazionare la dose totale di anestetico locale e osservare il paziente a intervalli di un minuto.

L'analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA) è un'alternativa sicura ed efficace al bolo convenzionale o alle tecniche di infusione. L'accettazione materna è eccellente e le richieste di manodopera per l'anestesia possono essere ridotte. Gli studi hanno dimostrato che la PCEA con un'infusione epidurale continua relativamente bassa e rabbocchi richiedeva meno interventi anestetici rispetto alla PCEA senza un'infusione epidurale a velocità basale. L'analgesia iniziale si ottiene con dosi in bolo di anestetico locale. Una volta che la madre si sente a proprio agio, la PCEA può quindi essere iniziata con un'infusione di mantenimento (8–12 ml/h) di anestetico locale (bupivacaina, levobupivacaina o ropivacaina 0.0625%–0.125%) con o senza un oppioide (fentanil 1–2 mcg /mL o sufent-anil 0.3–0.5 mcg/mL). La macchina può essere programmata per somministrare un bolo epidurale a richiesta di 8 ml con un periodo di blocco di 10 minuti tra le dosi.

L'approccio caudale, anziché lombare, può determinare un inizio più rapido dell'analgesia perineale e pertanto può essere preferibile all'approccio epidurale lombare quando è previsto un imminente parto vaginale. Tuttavia, l'analgesia caudale non è più popolare a causa del posizionamento occasionalmente doloroso dell'ago, dell'alto tasso di insuccesso, della potenziale contaminazione nel sito di iniezione e dei rischi di iniezione fetale accidentale. Prima dell'iniezione caudale, è necessario eseguire un esame rettale digitale per escludere il posizionamento dell'ago nella parte di presentazione fetale. Il "blocco della sella" spinale basso ha praticamente eliminato la necessità dell'anestesia caudale nella pratica moderna.

Analgesia spinale

Una singola iniezione intratecale, solitamente di un oppioide e una piccola dose di anestetico locale, per l'analgesia del travaglio ha i vantaggi di un'analgesia affidabile e rapida per la prima fase del travaglio. Tuttavia, possono essere necessarie ripetute iniezioni intratecali per un lungo travaglio, aumentando così il rischio di cefalea post-puntura. Inoltre, il blocco motorio può essere scomodo per alcune donne e può prolungare la seconda fase del travaglio. Questa tecnica è particolarmente utile per le partorienti multipare che stanno rapidamente progredendo nel travaglio e richiedono analgesia o anestesia di breve durata prima della completa dilatazione cervicale e del parto vaginale anticipato o in contesti in cui non è possibile l'analgesia epidurale continua.

I microcateteri sono stati introdotti per l'anestesia spinale continua negli anni '1980. Successivamente sono stati ritirati quando si è scoperto che erano associati a deficit neurologici, probabilmente correlati a una cattiva distribuzione di anestetico locale nella regione della cauda equina. Fortunatamente, in un recente studio multiistituzionale, non si sono verificati casi di sintomi neurologici dopo l'uso di microcateteri calibro 28 per l'analgesia spinale continua nelle donne in travaglio. L'anestesia spinale è anche un'alternativa sicura ed efficace all'anestesia generale per l'erogazione strumentale.

Analgesia combinata spinale-epidurale

L'analgesia combinata spinale-epidurale (CSE) è una tecnica analgesica ideale da utilizzare durante il travaglio. Combina l'insorgenza rapida e affidabile di una profonda analgesia derivante dall'iniezione spinale con la flessibilità e la maggiore durata delle tecniche epidurali. In una recente meta-analisi, l'inizio dell'analgesia per CSE è stato significativamente più veloce rispetto a una tecnica epidurale (2-5 minuti contro 10-15 minuti).

Tecnica

Dopo aver identificato lo spazio epidurale utilizzando un ago epidurale convenzionale (o specializzato), un ago spinale più lungo (127 mm), a punta di matita, viene fatto avanzare nello spazio subaracnoideo attraverso l'ago epidurale. Dopo l'iniezione intratecale, l'ago spinale viene rimosso e viene inserito un catetere epidurale. L'iniezione intratecale di fentanil 10–25 mcg o sufentanil 2.5–5 mcg, da soli o in combinazione con un massimo di 1 ml di bupivacaina isobarica 0.25%, produce un'analgesia profonda della durata di 60–120 minuti con blocco motorio minimo.

Va notato che l'incidenza del prurito è maggiore con la somministrazione intratecale di oppioidi rispetto alla somministrazione epidurale di oppioidi. Un oppioide da solo può fornire un sollievo sufficiente per la fase latente precoce, ma l'aggiunta di bupivacaina è quasi sempre necessaria per un'analgesia soddisfacente durante il travaglio avanzato. Sono stati utilizzati anche altri coadiuvanti. L'aggiunta di coadiuvanti, come clonidina e neostigmina, è stata deludente. Un'infusione epidurale di bupivacaina 0.03%–0.0625% con un oppioide può essere iniziata entro 10 minuti dall'iniezione spinale. In alternativa, la componente epidurale può essere attivata quando necessario. Le donne con stabilità emodinamica e funzione motoria preservata che non richiedono un monitoraggio fetale continuo possono deambulare con assistenza. Prima della deambulazione, le donne devono essere osservate per 30 minuti dopo la somministrazione intratecale o epidurale del farmaco per valutare il benessere materno e fetale. Uno studio recente ha indicato che la somministrazione precoce di analgesia CSE a donne nullipare non ha aumentato il tasso di parto cesareo.

Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi intratecali sono prurito, nausea, vomito e ritenzione urinaria. La diffusione rostrale con conseguente depressione respiratoria ritardata è rara con fentanil e sufentanil e di solito si verifica entro 30 minuti dall'iniezione. Possono verificarsi modelli transitori di frequenza cardiaca fetale non rassicuranti a causa dell'iperstimolazione uterina, presumibilmente come risultato di una rapida diminuzione delle catecolamine materne con conseguente effetti incontrastati dell'ossitocina.

Uno studio preliminare di O'Gorman et al. suggerisce che la bradicardia fetale può verificarsi in assenza di iperstimolazione o ipotensione uterina e non è correlata all'insufficienza utero-placentare. L'incidenza di anomalie della frequenza cardiaca fetale può essere maggiore nelle donne multipare con un travaglio doloroso in rapida progressione. La maggior parte degli studi ha dimostrato che l'incidenza del parto cesareo d'urgenza non è maggiore con l'analgesia CSE rispetto all'analgesia epidurale convenzionale. Il mal di testa da puntura postdurale è sempre un rischio dopo l'iniezione intratecale. Tuttavia, l'incidenza del mal di testa non è maggiore con l'analgesia CSE rispetto all'analgesia epidurale standard.

Anche il posizionamento involontario del catetere intratecale attraverso il sito di puntura durale è raro dopo l'uso di un ago spinale calibro 27 per l'analgesia CSE. Esiste la possibilità che il farmaco somministrato per via epidurale fuoriesca per via intratecale attraverso la puntura durale, in particolare se vengono iniettati rapidamente grandi volumi di farmaco. Infatti, il fabbisogno di farmaci epidurali è circa il 30% in meno con l'analgesia CSE rispetto alle tecniche epidurali lombari standard per il parto con taglio cesareo. Alcuni medici non sostengono la tecnica dell'analgesia CSE per il travaglio a causa della preoccupazione per un catetere epidurale "non provato" che potrebbe dover essere utilizzato in emergenza per il parto cesareo. Il paziente può avere un blocco parziale insufficiente per un intervento chirurgico con un'epidurale che può funzionare o meno. Viene presentato un algoritmo per la gestione del paziente in caso di epidurale incompleta Figure 5 .

FIGURA 5. Algoritmo di gestione per una paziente ostetrica con anestesia neuroassiale inadeguata. CSE, combinato spinale-epidurale.

Blocco paracervicale

Recentemente, nel 2001, solo il 2%-3% delle partorienti negli Stati Uniti ha ricevuto un blocco paracervicale durante il travaglio. Sebbene il blocco paracervicale allevia efficacemente il dolore durante la prima fase del travaglio, ora è usato raramente negli Stati Uniti a causa della sua associazione con un'elevata incidenza di bradicardia fetale, in particolare con l'uso di bupivacaina. Ciò può essere correlato alla costrizione dell'arteria uterina o all'aumento del tono uterino.

È stato dimostrato che l'uso della levobupivacaina rispetto alla bupivacaina racemica provoca un minor numero di bradicardie fetali. Il blocco paracervicale è una tecnica utile per fornire analgesia per il curettage uterino. La tecnica è molto semplice e prevede un'iniezione sottomucosa di anestetico locale al fornice vaginale vicino alle fibre neurali che innervano l'utero (Figure 6 ).

FIGURA 6. (A) ed (B): Blocco paracervicale per curettage uterino. La tecnica prevede un'iniezione sottomucosa di anestetico locale al fornice vaginale, vicino alle fibre neurali che innervano l'utero.

Blocco simpatico lombare paravertebrale

Il blocco simpatico lombare paravertebrale è una ragionevole alternativa al blocco neuroassiale centrale. Il blocco simpatico lombare interrompe efficacemente la trasmissione dolorosa degli impulsi cervicali e uterini durante la prima fase del travaglio. Leighton et al. hanno mostrato che le donne che hanno ricevuto blocchi simpatici lombari avevano un tasso più rapido di dilatazione cervicale durante le prime due ore di analgesia e una seconda fase del travaglio più breve rispetto all'analgesia epidurale. Tuttavia, non vi era alcuna differenza nel tasso di dilatazione durante la fase attiva del travaglio. Sebbene il rischio di bradicardia fetale con blocco simpatico lombare sia inferiore rispetto al blocco paracervicale, le difficoltà tecniche associate all'esecuzione del blocco e i rischi dell'iniezione intravascolare ne hanno ostacolato l'uso di routine. L'ipotensione può verificarsi anche con blocchi simpatici lombari.

Blocco del nervo pudendo

I nervi pudendo derivano dalle radici del nervo sacrale inferiore (S2-4) e forniscono la volta vaginale, il perineo, il retto e le sezioni della vescica. I nervi sono facilmente bloccati per via transvaginale dove si avvolgono attorno alle spine ischiatiche.

Uno studio recente ha dimostrato che un blocco del nervo pudendo non fornisce un'analgesia affidabile per il secondo stadio del travaglio, probabilmente correlato al fatto che la vagina superiore è innervata da fibre lombari, piuttosto che sacrali. Tuttavia, il blocco è utile per l'episiotomia e la riparazione. Potrebbero esserci anche benefici post-partum del blocco del nervo pudendo. Ad esempio, un blocco del nervo pudendo guidato da uno stimolatore nervoso unilaterale con ropivacaina è stato associato a una diminuzione del dolore e a una minore necessità di analgesia supplementare durante le prime 48 ore dopo l'esecuzione dell'episiotomia mediolaterale al parto vaginale.

ANESTESIA PER CONSEGNA DEL SEZIONE CESAREO

Le indicazioni più comuni per il parto con taglio cesareo includono la mancata progressione, lo stato fetale non rassicurante, la sproporzione cefalopelvica, la presentazione errata, la prematurità e un precedente intervento chirurgico uterino che coinvolge il corpo. La scelta dell'anestesia dovrebbe dipendere dall'urgenza della procedura oltre che dalle condizioni della madre e del feto. Dopo una discussione approfondita dei rischi e dei benefici di tutte le opzioni di anestesia, dovrebbero essere presi in considerazione i desideri della madre. Prima di iniziare qualsiasi tecnica anestetica, devono essere rese disponibili attrezzature per la rianimazione per madre e neonato (Tabella 2).

Vantaggi dell'anestesia regionale nel paziente ostetrico

Il parto cesareo rappresenta oltre il 30% di tutte le nascite ed è la procedura chirurgica più comune eseguita negli Stati Uniti, con oltre 1 milione eseguito ogni anno. Un'indagine del 1992 sulle pratiche di anestesia ostetrica negli Stati Uniti ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti sottoposti a taglio cesareo lo fa in anestesia spinale o epidurale.

Le tecniche regionali presentano diversi vantaggi: riducono il rischio di aspirazione gastrica, evitano l'uso di farmaci anestetici depressivi e consentono alla madre di rimanere sveglia durante il parto. La perdita di sangue operatorio può anche essere ridotta con l'anestesia regionale rispetto all'anestesia generale. In generale, con le tecniche regionali, la durata dell'anestesia antepartum non influisce sull'esito neonatale, a condizione che non vi sia compressione aortocavale prolungata o ipotensione. Il rischio di ipotensione può essere maggiore rispetto al parto vaginale perché il blocco sensoriale deve estendersi almeno fino al dermatomo T4. Gli studi hanno dimostrato che il precarico con cristalloidi non previene in modo affidabile l'ipotensione indotta dall'anestesia neuroassiale. In effetti, studi recenti indicano che il co-caricamento endovenoso al momento dell'iniezione intratecale è efficace quanto la preidratazione prima del neuroblocco. Se si verifica ipotensione nonostante queste misure, lo spostamento dell'utero sinistro deve essere aumentato, la velocità di infusione endovenosa aumentata e l'efedrina endovenosa 5-15 mg (o fenilefrina 25-50 mcg) somministrata in modo incrementale. Il maggior successo nella prevenzione dell'ipotensione è stato riscontrato con un'infusione continua a basse dosi di fenilefrina fino al parto.

Anestesia spinale

Il blocco subaracnoideo è probabilmente l'anestetico regionale più comunemente somministrato per il parto cesareo a causa della sua velocità di insorgenza e affidabilità. È diventata anche un'alternativa all'anestesia generale per il taglio cesareo d'urgenza.

Sono state utilizzate soluzioni iperbariche di lidocaina 5%, tetracaina 1.0% o bupivacaina 0.75%. Tuttavia, la bupivacaina è ora diventata il farmaco più utilizzato per l'anestesia spinale durante il parto cesareo. Utilizzando lo 0.75% di bupivacaina iperbarica, Norris ha dimostrato che non è necessario aggiustare la dose del farmaco in base all'altezza del paziente. Inoltre, l'età, il peso e la lunghezza della colonna vertebrale del paziente non influiscono sul blocco neuroassiale risultante. Studi recenti sull'uso della ropivacaina spinale hanno mostrato una minore ipotensione e un recupero più rapido, ma un inizio più lento rispetto alla bupivacaina. Tuttavia, è stato messo in dubbio se la ropivacaina produca un'anestesia spinale di qualità simile a quella della bupivacaina. Il monitoraggio emodinamico durante il taglio cesareo dovrebbe essere simile a quello utilizzato per altre procedure chirurgiche, con l'eccezione che la pressione sanguigna deve essere monitorata almeno ogni 3 minuti prima della nascita del bambino. Prima del parto, l'ossigeno deve essere somministrato di routine per ottimizzare l'ossigenazione fetale. Segnalazioni di sindrome neurologica transitoria e/o sindrome della cauda equina sono state associate a lidocaina in dosi superiori a 60 mg, sia in una preparazione al 5% che al 2%. Ciò ha portato alcuni medici a evitare l'uso della lidocaina per la somministrazione intratecale (vedere "Tossicità sistemica degli anestetici locali" di seguito). Tabella 3 elenca gli anestetici locali e i dosaggi comunemente usati per il parto con taglio cesareo con blocco subaracnoideo.

Nonostante un livello dermatomico adeguato, le donne possono avvertire vari gradi di disagio viscerale, in particolare durante l'esteriorizzazione dell'utero e la trazione sui visceri addominali. Una migliore analgesia perioperatoria può essere fornita dall'aggiunta di 20 mcg di fentanil o 0.1 mg di morfina senza conservanti alla soluzione di anestetico locale. La morfina senza conservanti produce un'analgesia significativa a dosi comprese tra 0.1 e 0.25 mg. Dosi più elevate di morfina spinale provocano un maggiore prurito. La depressione respiratoria ritardata può verificarsi con la morfina spinale, ma è estremamente rara e più spesso associata a condizioni di comorbidità come l'obesità. La depressione respiratoria è dovuta alla diffusione rostrale della morfina subaracnoidea. In uno studio retrospettivo su 1915 partorienti che hanno ricevuto 0.15 mg di morfina spinale per parto cesareo, cinque pazienti (0.26%) hanno manifestato bradipnea e una paziente ha richiesto naloxone. Inoltre, la clonidina spinale, in dosi da 60 a 150 mcg, migliora l'analgesia intraoperatoria e riduce i brividi nelle donne sottoposte a parto cesareo. Tuttavia, con la clonidina spinale sono stati segnalati ipotensione e sedazione e possono limitarne l'uso di routine. Nausea e vomito possono essere alleviati dalla somministrazione di ondansetron o metoclopramide. La sedazione materna dovrebbe essere evitata se possibile. Se il blocco iniziale non è adeguato, esiste la preoccupazione per un'iniezione spinale ripetuta e il potenziale per anestetico spinale alto involontario. Vedere Figure 5 per una gamma di opzioni disponibili in situazioni in cui l'anestesia spinale non si dimostra adeguata per la chirurgia.

Anestesia epidurale lombare

L'anestesia epidurale ha un inizio d'azione più lento e una maggiore richiesta di farmaci per stabilire un blocco sensoriale adeguato rispetto all'anestesia spinale. I vantaggi sono una riduzione del rischio percepito di cefalea post-punturale e la capacità di titolare l'anestetico locale attraverso il catetere epidurale. Tuttavia, sono essenziali il corretto posizionamento del catetere epidurale ed evitare l'iniezione intratecale o intravascolare involontaria.

L'aspirazione del catetere epidurale per il sangue o il liquido cerebrospinale non è affidabile al 100% per rilevare il posizionamento errato del catetere. Per questo motivo, viene spesso utilizzata una "dose di prova" per escludere il posizionamento involontario di un catetere intravascolare o intratecale. Una piccola dose di anestetico locale, lidocaina 45 mg o bupivacaina 5 mg, produce un blocco sensoriale e motorio facilmente identificabile se iniettato per via intratecale. Tuttavia, uno studio recente ha suggerito che la ropivacaina 15 mg non fosse una dose di prova intratecale utile perché un inizio lento del blocco motorio può precludere la diagnosi tempestiva dell'iniezione intratecale. L'aggiunta di 15 mcg di epinefrina con un attento monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna può preannunciare un'iniezione intravascolare con un aumento transitorio della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. Tuttavia, una dose di test dell'adrenalina non è affidabile perché i risultati falsi positivi si verificano sotto forma di tachicardia correlata a contrazioni uterine dolorose. Inoltre, l'adrenalina può potenzialmente ridurre la perfusione uteroplacentare in alcuni pazienti. L'elettrocardiografia e l'applicazione di un criterio di frequenza cardiaca picco-picco possono migliorare il rilevamento (10 battiti sulla frequenza cardiaca massima prima dell'iniezione di adrenalina). L'iniezione rapida di 1 ml di aria con monitoraggio Doppler precordiale simultaneo sembra essere un indicatore affidabile del posizionamento del catetere intravascolare. Soprattutto, un test negativo, sebbene rassicurante, non elimina la necessità della somministrazione frazionata di anestetico locale.

Scelte anestetiche locali

Gli agenti anestetici locali più comunemente usati sono 2-cloro-procaina 3%, bupivacaina 0.5% e lidocaina 2% con epinefrina 1:200,000. Di solito è possibile ottenere un'anestesia adeguata con 15-25 ml di anestetico locale somministrato in dosi frazionate. Il paziente deve essere monitorato come con l'anestesia spinale. A causa del suo tasso di metabolismo estremamente elevato nel plasma materno e fetale, la 2-cloroprocaina fornisce un blocco affidabile a rapida insorgenza con un rischio minimo di tossicità sistemica. È l'anestetico locale di scelta in presenza di acidosi fetale e quando un blocco epidurale preesistente deve essere esteso rapidamente per un parto cesareo urgente. Deficit neurologici dopo una massiccia somministrazione intratecale involontaria del farmaco si sono verificati con la formulazione contenente una concentrazione relativamente alta di bisolfito di sodio a un pH basso.

In una nuova formulazione di 2-cloroprocaina (Nesacaina-MPF), l'acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) è stato sostituito al bisolfito di sodio. Tuttavia, è stato descritto un grave mal di schiena spasmodico dopo l'iniezione epidurale di grandi volumi di Nesacaina-MPF nelle pazienti chirurgiche, ma non nelle partorienti. Ciò è stato attribuito a una lisciviazione di calcio indotta da EDTA dai muscoli paravertebrali. La formulazione più recente di 2-cloroprocaina non contiene additivi ed è confezionata in una fiala color ambra per prevenire l'ossidazione.

La bupivacaina allo 0.5% fornisce un'anestesia profonda con esordio più lento per il parto cesareo ma con una durata d'azione più lunga. Una notevole attenzione è stata concentrata sul farmaco perché è stato riferito che l'iniezione intravascolare involontaria potrebbe causare non solo convulsioni ma anche un arresto cardiaco quasi simultaneo, con pazienti spesso refrattari alla rianimazione. È stata accertata la maggiore cardiotossicità della bupivacaina (ed etidocaina) rispetto ad altri anestetici locali ammidici. Quando si utilizzano potenti anestetici locali ammidici a lunga durata d'azione, il frazionamento della dose di induzione è fondamentale. La lidocaina ha un inizio e una durata intermedie a quelle della 2-cloroprocaina e della bupivacaina. La necessità di includere l'adrenalina nella soluzione anestetica locale per garantire un'adeguata anestesia lombosacrale limita l'uso della lidocaina nelle donne con ipertensione materna e insufficienza uteroplacentare.

Un sollievo dal dolore postoperatorio prolungato può essere fornito dalla somministrazione epidurale di un oppioide, come la morfina 4 mg, o dall'uso di PCEA. Con l'uso di morfina può verificarsi depressione respiratoria ritardata; quindi, il paziente deve essere attentamente monitorato nel periodo postoperatorio. Recentemente, una preparazione di morfina incapsulata in lipidi (DepoDur) è stata approvata per l'analgesia post-cesareo. Può essere utilizzato solo per via epidurale, può durare fino a 48 ore e il paziente deve essere monitorato per la depressione respiratoria ritardata. Una potenziale limitazione in ostetricia è che una volta somministrato il farmaco, l'ulteriore anestetico locale non può essere iniettato per via epidurale per un periodo fino a un'ora poiché l'anestetico locale può causare un rilascio incontrollato di morfina dal lipide. Carvalho et al. hanno valutato la somministrazione epidurale di 5, 10 e 15 mg di morfina a rilascio prolungato per l'analgesia post-cesareo e hanno dimostrato che le dosi di 10 mg e 15 mg fornivano una buona analgesia fino a 48 ore dopo l'intervento chirurgico. Non sono stati osservati effetti collaterali significativi. Un altro studio ha mostrato punteggi del dolore più bassi e un minor fabbisogno di analgesia supplementare per i pazienti che ricevevano morfina a rilascio prolungato rispetto alla morfina senza conservanti. Non sono state osservate differenze nei punteggi di nausea, prurito o sedazione. Inoltre, è stato riscontrato che la somministrazione in bolo di fentanil epidurale (50-100 mcg) provoca attività nei siti d'azione sia spinali che sopraspinali e migliora la qualità dell'anestesia.

COMPLICANZE ANESTETICHE

Mortalità materna

Uno studio sui decessi correlati all'anestesia negli Stati Uniti tra il 1979 e il 1990 ha mostrato che il tasso di mortalità con l'anestesia generale era 16.7 volte maggiore di quello con l'anestesia regionale. La maggior parte dei decessi correlati all'anestesia è stata il risultato di un arresto cardiaco dovuto all'ipossiemia quando si sono incontrate difficoltà nel fissare le vie aeree. I cambiamenti anatomici e fisiologici indotti dalla gravidanza, come la riduzione della FRC, l'aumento del consumo di ossigeno e l'edema orofaringeo possono esporre la paziente a gravi rischi di desaturazione durante i periodi di apnea e ipoventilazione.

Aspirazione polmonare

Il rischio di inalazione del contenuto gastrico è aumentato nelle donne in gravidanza, in particolare se si incontrano difficoltà a stabilire le vie aeree o se i riflessi delle vie aeree sono ottusi. Le misure per ridurre i rischi di aspirazione includono una valutazione completa delle vie aeree, la somministrazione profilattica di antiacidi non particolati e l'uso preferito dell'anestesia regionale. Se si verifica l'aspirazione, la gestione comprende il trattamento immediato dell'ipossiemia con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e possibile broncoscopia rigida. Studi recenti non supportano la somministrazione di corticosteroidi o il lavaggio polmonare con soluzione salina e bicarbonato per neutralizzare l'acidità. Gli antibiotici profilattici non sono raccomandati perché il contenuto gastrico è sterile.

Ipotensione

L'anestesia regionale può essere associata all'ipotensione, che è correlata al grado e alla rapidità della simpatolisi indotta dall'anestetico locale. Pertanto, una maggiore stabilità emodinamica può essere osservata con l'anestesia epidurale, dove la graduale titolazione dell'anestetico locale consente un migliore controllo del livello di blocco nonché un tempo adeguato per la somministrazione di vasopressori in previsione della riduzione della pressione sanguigna.

Il rischio di ipotensione è più basso nelle donne in travaglio rispetto alle donne che non lavorano. La preidratazione materna con 15 ml/kg di soluzione di Ringer lattato prima dell'inizio dell'anestesia regionale e l'evitare la compressione aortocavale può ridurre l'incidenza dell'ipotensione. È stato dimostrato che per un'efficace prevenzione dell'ipotensione, l'aumento del volume sanguigno dovuto al precarico deve essere sufficiente a determinare un aumento significativo della gittata cardiaca. Ciò è stato possibile solo con la somministrazione di etaamido 0.5-1 L. Tuttavia, esistono controversie sull'efficacia del carico di volume nella prevenzione dell'ipotensione. Uno studio recente che utilizza un'infusione profilattica di fenilefrina combinata con un rapido co-carico di cristalloidi somministrato al momento dell'iniezione intratecale ha ridotto notevolmente l'incidenza dell'ipotensione indotta dall'anestesia spinale. Se si verifica ipotensione nonostante la preidratazione, le misure terapeutiche dovrebbero includere l'aumento dello spostamento dell'utero, la rapida infusione di liquidi EV, la titolazione dell'efedrina EV (5-10 mg) e la somministrazione di ossigeno. In presenza di tachicardia materna, la fenilefrina 25-50 mcg può essere sostituita dall'efedrina nelle donne con normale funzione uteroplacentare. La continua vigilanza e la gestione attiva dell'ipotensione possono prevenire gravi sequele sia nella madre che nel neonato.

Anestesia spinale alta

L'anestesia spinale elevata o totale è una rara complicanza dell'iniezione intratecale nella pratica moderna. Si verifica con un'eccessiva diffusione cefalica di anestetico locale nello spazio subaracnoideo. Anche la somministrazione intratecale involontaria di farmaci epidurali a seguito di puntura durale o migrazione del catetere può causare questa complicanza. Per ottenere la stabilità emodinamica possono essere necessari lo spostamento dell'utero sinistro e la somministrazione continua di liquidi e vasopressori. La posizione di Trendelenburg inversa non impedisce la diffusione cefalica e può causare collasso cardiovascolare a causa del pool venoso correlato alla simpatectomia. È essenziale un rapido controllo delle vie aeree e può essere necessaria l'intubazione endotracheale per garantire l'ossigenazione senza aspirazione.

Tossicità sistemica degli anestetici locali

L'iniezione intravascolare involontaria o l'accumulo di farmaci dopo ripetute iniezioni epidurali possono causare livelli sierici elevati di anestetico locale. Un rapido assorbimento di anestetico locale da siti di iniezione altamente vascolari può verificarsi anche dopo blocchi paracervicali e pudendo. L'attrezzatura per la rianimazione dovrebbe essere sempre disponibile quando viene intrapreso un blocco nervoso importante. L'accesso IV, l'attrezzatura per le vie aeree, i farmaci di emergenza e l'attrezzatura per l'aspirazione devono essere immediatamente accessibili. Per evitare la tossicità sistemica degli agenti anestetici locali, è essenziale attenersi rigorosamente ai dosaggi raccomandati ed evitare l'iniezione intravascolare involontaria.

Nonostante queste precauzioni, possono verificarsi convulsioni pericolose per la vita e, più raramente, collasso cardiovascolare. L'attività convulsiva è stata trattata con tiopentale EV 25-50 mg o diazepam 5-10 mg. Nella pratica clinica attuale, sono più comunemente usati propofol 20–50 mg o midazolam 2–4 mg. Le vie aeree dovrebbero essere valutate e l'ossigenazione mantenuta. Se si verifica un collasso cardiovascolare, è necessario seguire l'algoritmo di supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS). In un case report del 2006, l'emulsione lipidica è stata utilizzata per trattare l'arresto cardiaco refrattario derivante dalla tossicità della bupivacaina. Il meccanismo d'azione non è chiaro ma può derivare dalla maggiore affinità della bupivacaina per il lipide o perché il lipide fornisce un substrato per un sistema energetico mitocondriale avvelenato dalla bupivacaina. Sono necessari ulteriori studi per determinare l'efficacia di questo trattamento. Tuttavia, sembrerebbe prudente che il trattamento di una donna incinta intossicata da bupivacaina includa la somministrazione di emulsione lipidica nelle prime fasi della rianimazione. L'attuale protocollo raccomandato per il salvataggio dei lipidi (vedi http://www.lipidrescue.org) prevede un'emulsione lipidica al 20%: un bolo iniziale di 1.5 ml/kg, seguito da 0.25 ml/kg/min per 30-60 minuti. È stato anche dimostrato che la somministrazione precoce di lipidi previene la progressione verso l'arresto cardiaco quando la bupivacaina è stata iniettata per via intravascolare.

Ogni volta che si verifica un arresto cardiaco materno, indipendentemente dalla causa, il feto deve essere partorito precocemente, di solito entro 5 minuti, se i tentativi di rianimazione non hanno successo nell'alleviare la compressione aortocavale e nel garantire l'efficienza del massaggio cardiaco.

Mal di testa da puntura postdurale

Le donne in gravidanza hanno un rischio maggiore di sviluppare un mal di testa da puntura postdurale (PDPH) in caso di puntura durale involontaria. In una recente meta-analisi, il rischio di PDPH era del 52.1% (intervallo di confidenza 95% [CI], 51.4-52.8%) dopo una puntura durale accidentale con un ago epidurale. La ridotta pressione epidurale aumenta il rischio di perdita di liquido cerebrospinale attraverso l'apertura durale. Russel et al. hanno riferito che il posizionamento di un catetere intratecale dopo una puntura durale accidentale non ha ridotto l'incidenza di mal di testa o la necessità di cerotto sanguigno rispetto alla ripetizione di un'epidurale. L'incidenza del mal di testa era maggiore con l'uso di un ago per epidurale calibro 16 rispetto a un ago per epidurale calibro 18. La fisiopatologia e la gestione della cefalea post-punturale sono discusse in maggior dettaglio in Mal di testa da puntura postdurale.

Complicanze neurologiche

Sono state riportate sequele neurologiche del blocco neuroassiale centrale, sebbene rare. La pressione esercitata da un ago o da un catetere sulle radici dei nervi spinali produce dolore immediato e richiede il riposizionamento. Infezioni come l'ascesso epidurale e la meningite sono molto rare e possono essere una manifestazione di sepsi sistemica. Negli ultimi anni sono stati segnalati diversi casi di ascesso epidurale dopo cateterizzazione epidurale in pazienti ostetriche.

I potenziali fattori di rischio identificati da questi casi sono infezioni al punto di ingresso da organismi causali comuni (p. es., Staphylococcus aureus), possibili fonti sistemiche di infezione, scarsa tecnica asettica e cateterizzazione prolungata. Può verificarsi anche ematoma epidurale, solitamente in associazione a difetti della coagulazione. Tuttavia, l'ematoma epidurale può verificarsi anche spontaneamente, non correlato alla strumentazione. La patogenesi può essere dovuta a un'architettura vascolare epidurale indebolita. L'irritazione della radice nervosa può avere un recupero prolungato, che dura settimane o mesi. Anche in assenza di tecnica neuroassiale possono verificarsi lesioni del nervo periferico a seguito di strumentazione, posizione litotomica o compressione da parte della testa del feto.

ANESTESIA REGIONALE IN GRAVIDANZA COMPLICATA

Gravidanza e parto sono considerati ad alto rischio se accompagnati da condizioni sfavorevoli al benessere della madre o del feto, o di entrambi. I problemi materni possono essere legati alla gravidanza; cioè, preeclampsia-eclampsia, disturbi ipertensivi della gravidanza o emorragia antepartum derivanti da placenta previa o abruptio placentae. Diabete mellito; problemi cardiaci, renali cronici e neurologici; anemia falciforme; asma; obesità; e l'abuso di droghe non sono correlati alla gravidanza, ma spesso ne sono influenzati. Prematurità (gestazione inferiore a 37 settimane), postmaturità (gestazione pari o superiore a 42 settimane), ritardo della crescita intrauterina e gestazione multipla sono condizioni fetali associate a rischio. Durante il travaglio e il parto, la presentazione errata del feto (p. es., culatta, bugia trasversale), il distacco di placenta, la compressione del cordone ombelicale (p. es., prolasso, cordone nucale), il travaglio precipitoso o l'infezione intrauterina (p. es., rottura prolungata delle membrane) possono aumentare il rischio per la madre o il feto. In generale, la gestione anestetica della partoriente ad alto rischio si basa sulle stesse considerazioni materne e fetali della gestione di madri e feti sani. Tuttavia, c'è meno spazio per gli errori perché molte di queste funzioni possono essere compromesse prima dell'induzione dell'anestesia.

Preeclampsia-Eclampsia Fisiopatologia e Segni e Sintomi

I disturbi ipertensivi si verificano in circa il 7% di tutte le gravidanze e sono una delle principali cause di mortalità materna. Il criterio diagnostico più recente per la preeclampsia è indicato come "aumento proteico della pressione sanguigna". La presenza o assenza di edema non è più considerata uno dei criteri richiesti. Piuttosto che un aumento specifico della pressione sanguigna, una pressione sanguigna che è costantemente del 15% al ​​di sopra del valore basale è ora considerata diagnostica. L'aspetto aggiuntivo delle convulsioni è diagnostico per l'eclampsia. La preeclampsia-eclampsia è una malattia unica nell'uomo, che si verifica principalmente nelle giovani donne nullipare. I sintomi di solito compaiono dopo la ventesima settimana di gestazione, occasionalmente prima con un neo idatiforme. Il parto del neonato e della placenta è l'unico trattamento efficace; di conseguenza, la preeclampsia è una delle principali cause di parto pretermine iatrogeno nei paesi sviluppati.

L'origine della preeclampsia-eclampsia è sconosciuta, ma tutti i pazienti manifestano ischemia placentare. Una diminuzione della perfusione placentare si verifica all'inizio della gravidanza nelle donne destinate a diventare preeclamptiche e si verifica un fallimento della normale invasione trofoblastica. Nella gravidanza normale, il diametro delle arterie a spirale aumenta di circa quattro volte per creare tubi flaccidi che forniscono un percorso a bassa resistenza allo spazio intervilloso. Questa angiogenesi è il risultato dell'invasione del trofoblasto nei segmenti deciduo e miometriale delle arterie spirali. Tuttavia, nelle donne preeclamptiche, il miometrio non è invaso. Ciò provoca l'impianto placentare superficiale, con conseguente diminuzione della perfusione placentare e ischemia correlata alle arterie spirali muscolari rigide. L'ischemia placentare provoca un rilascio di renina uterina, un aumento dell'attività dell'angiotensina e una diffusa vasocostrizione arteriolare che causa ipertensione, ipossia tissutale e danno endoteliale (Figure 7 ). La fissazione delle piastrine nei siti di danno endoteliale provoca coagulopatie, occasionalmente in coagulazione intravascolare disseminata. L'aumentata secrezione di aldosterone mediata da angioten-sin determina un aumento del riassorbimento di sodio e dell'edema. La proteinuria, segno di preeclampsia, è anche attribuita all'ischemia placentare, che porta alla degenerazione dei tessuti locali e al rilascio di tromboplastina con successiva deposizione di fibrina nei vasi glomerulari ristretti. Di conseguenza, si verifica una maggiore permeabilità all'albumina e ad altre proteine ​​plasmatiche. Inoltre, vi è una ridotta produzione di prostaglandina E, un potente vasodilatatore secreto nel trofoblasto, che normalmente bilancia gli effetti ipertensivi del sistema renina-angiotensina.

FIGURA 7. Fisiopatologia della preeclampsia e dell'eclampsia.

Molti dei sintomi associati alla preeclampsia, tra cui l'ischemia placentare, la vasocostrizione sistemica e l'aumento dell'aggregazione piastrinica, possono derivare da uno squilibrio tra la produzione placentare di prostaciclina e trombossano. Durante la gravidanza normale, la placenta produce quantità uguali delle due, ma in una gravidanza preeclamptica c'è sette volte più trombossano rispetto alla prostaciclina.

Secondo l'ultima teoria, il danno delle cellule endoteliali è fondamentale per lo sviluppo della preeclampsia. Questa lesione si verifica a causa della ridotta perfusione placentare, che porta alla produzione e al rilascio di sostanze (possibilmente perossidasi lipidiche) che causano danni alle cellule endoteliali. La funzione anormale delle cellule endoteliali contribuisce ad un aumento della resistenza periferica e di altre anomalie osservate nella preeclampsia attraverso il rilascio di fibronectina, endotelina e altre sostanze.

In modelli di roditori, sono state identificate due proteine ​​antiangiogeniche placentari che probabilmente svolgono un ruolo nella patogenesi della preeclampsia. La tirosina chinasi-1 (sFlt-1) solubile simile a fms è sovraregolata nella placenta delle donne preeclamptiche. I livelli elevati di proteina sFlt-1 antagonizzano e riducono il fattore di crescita vascolare end-teliale (VEGF) e il fattore di crescita placentare (PlGF). Levine et al. hanno dimostrato che l'aumento dei livelli di sFlt-1 e la riduzione dei livelli di PlGF predicevano il successivo sviluppo di preeclampsia. Un'altra proteina antiangiogenica, l'endoglin solubile (sEng), è elevata nei casi di sindrome HELLP (che consiste in emolisi, enzimi epatici elevati e bassa conta piastrinica).

Nella preeclampsia-eclampsia grave, tutti i principali sistemi di organi sono colpiti a causa del diffuso vasospasmo. Il flusso sanguigno cerebrale globale non è diminuito, ma non si può escludere l'ipoperfusione focale. L'esame post mortem ha rivelato necrosi emorragica in prossimità di precapillari trombizzati, suggerendo un'intensa vasocostrizione. Edema e piccoli focolai di degenerazione sono stati attribuiti all'ipossia. Le emorragie petecchiali sono comuni dopo l'inizio delle convulsioni. I sintomi correlati ai cambiamenti di cui sopra includono mal di testa, vertigini, cecità corticale, iperreflessia e convulsioni. L'emorragia cerebrale e l'edema sono le principali cause di morte nella preeclampsia-eclampsia, che insieme rappresentano circa il 50% dei decessi. L'insufficienza cardiaca può verificarsi nei casi più gravi a causa della vasocostrizione periferica e dell'aumento della viscosità del sangue dovuto all'emoconcentrazione. La diminuzione dell'afflusso di sangue al fegato può portare a necrosi periportale di entità e gravità variabili. Le emorragie sottocapsulari spiegano il dolore epigastrico riscontrato nei casi più gravi. Nei reni, c'è gonfiore delle cellule endoteliali glomerulari e deposizione di fibrina, che porta a una costrizione del lumina capillare. Il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare diminuiscono, con conseguente riduzione della clearance dell'acido urico e, nei casi più gravi, aumento della creatinina.

Sebbene la preeclampsia sia accompagnata da un'eccessiva ritenzione di acqua e sodio, lo spostamento di liquidi e proteine ​​dal compartimento intravascolare a quello extravascolare può provocare ipovolemia, ipoproteinemia ed emoconcentrazione, che possono essere ulteriormente aggravate dalla proteinuria. Il rischio di ipoperfusione uteroplacentare e scarso esito fetale è correlato al grado di deplezione proteica e plasmatica materna.

L'aderenza piastrinica nei siti di danno endoteliale può causare coagulopatia da consumo, che si sviluppa in circa il 20% dei pazienti con preeclampsia. Il reperto più comune è una lieve trombocitopenia, con una conta piastrinica di 100,000–150,000/mm25. Il prolungamento dei tempi di protrombina e di tromboplastina parziale indica un consumo di procoagulanti. Il tempo di sanguinamento, prolungato in circa il XNUMX% dei pazienti con conta piastrinica normale, non è più considerato un test affidabile di coagulazione. La sindrome HELLP è una forma particolare di preeclampsia grave caratterizzata da emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse.

Gli obiettivi della gestione del paziente con preeclamp-sia-eclampsia sono prevenire o controllare le convulsioni, migliorare la perfusione d'organo, normalizzare la pressione sanguigna e correggere le anomalie della coagulazione. Il cardine della terapia anticonvulsivante negli Stati Uniti è il solfato di magnesio. La sua efficacia nel prevenire le convulsioni è stata ben dimostrata, ma il suo meccanismo d'azione rimane controverso. Il paziente di solito riceve una dose di carico di 4 g in una soluzione al 20%, somministrata in 5 minuti, seguita da un'infusione continua di 1–2 g/h.

La terapia antipertensiva nella preeclampsia viene utilizzata per ridurre il rischio di emorragia cerebrale nella madre mantenendo, o addirittura migliorando, la perfusione tissutale. Non ci sono prove che suggeriscano che la terapia antipertensiva ritardi la progressione della malattia o migliori l'esito perinatale. L'espansione del volume plasmatico unita alla vasodilatazione soddisfa questi obiettivi. L'idralazina è il vasodilatatore più comunemente usato perché aumenta i flussi sanguigni uteroplacentari e renali. Tuttavia, gli effetti collaterali includono tachicardia, palpitazioni, mal di testa e trombocitopenia neonatale. Il nitroprussiato viene utilizzato durante la laringoscopia e l'intubazione per prevenire pericolosi aumenti della pressione sanguigna. Il trimetafano, un agente bloccante dei gangli, è utile nelle emergenze ipertensive quando l'edema cerebrale e l'aumento della pressione intracranica sono un problema perché non provoca vasodilatazione nel cervello. Altri agenti che sono stati usati per controllare la pressione sanguigna materna includono α-metildopa, nitroglicerina e, ora più frequentemente, labetalolo.

La coagulopatia da consumo può richiedere l'infusione di sangue intero fresco, concentrati piastrinici, plasma fresco congelato e crioprecipitato. Il parto è indicato nei casi refrattari o se la gravidanza è prossima al termine. Nei casi più gravi, la gestione aggressiva dovrebbe continuare per almeno 24-48 ore dopo il parto.

Gestione dell'anestesia

Ci sono pochissime controindicazioni per l'anestesia epidurale durante il travaglio e il parto. In presenza di gravi anomalie della coagulazione o di un grave deficit di volume plasmatico, il rapporto rischio-beneficio favorisce altre forme di anestesia. Nei pazienti con deplezione di volume posizionati con spostamento uterino sinistro, l'anestesia epidurale non provoca una riduzione inaccettabile della pressione sanguigna e porta ad un miglioramento significativo della perfusione placentare. Con l'uso dello xeno radioattivo, è stato dimostrato che il flusso sanguigno intervillo è aumentato di circa il 75% dopo l'induzione dell'analgesia epidurale (10 ml di bupivacaina 0.25%). La clearance totale del corpo materno degli anestetici locali amidici è prolungata in preeclampsia e la somministrazione ripetuta di questi farmaci può portare a concentrazioni ematiche più elevate rispetto ai pazienti normotesi.

Per il parto cesareo, il livello sensoriale dell'anestesia regionale deve estendersi a T3-4, rendendo ancora più vitali un'adeguata fluidoterapia e lo spostamento dell'utero sinistro.

L'anestesia epidurale è stata preferita all'anestesia spinale nelle donne preeclamptiche a causa della sua più lenta insorgenza d'azione e controllabilità. In passato, la rapida insorgenza della simpatectomia correlata all'anestesia spinale era associata all'ipotensione, in particolare nei pazienti con deplezione di volume. Tuttavia, in due studi recenti, l'incidenza di ipotensione, somministrazione perioperatoria di liquidi ed efedrina e condizioni neonatali sono risultate simili nelle donne preeclamptiche che hanno ricevuto anestesia epidurale o spinale per parto cesareo. Aya et al. ha condotto uno studio di coorte prospettico che ha mostrato che il rischio di una significativa ipotensione indotta dall'anestesia spinale era significativamente inferiore nelle donne preeclamptiche rispetto alle donne in gravidanza normotesi. C'è una maggiore sensibilità ai vasopressori nella preeclampsia; pertanto, per correggere l'ipotensione sono solitamente necessarie dosi più basse di efedrina e fenilefrina.

Emorragia antepartum

L'emorragia antepartum si verifica più comunemente in associazione con placenta previa (impianto anomalo della placenta sul segmento uterino inferiore e occlusione da parziale a totale dell'orifizio cervicale interno) e abruptio placentae. La placenta previa si verifica nello 0.11% di tutte le gravidanze, con un'incidenza fino allo 0.9% di mortalità materna e un'incidenza del 17-26% di mortalità perinatale. Può essere associato a presentazione fetale anormale, come bugia trasversale o culatta. La placenta previa deve essere sospettata ogni volta che una paziente si presenta con sanguinamento vaginale rosso vivo indolore, di solito dopo il settimo mese di gravidanza. La diagnosi è confermata dall'ecografia. A meno che il bordo placentare più basso non sia a più di 2 cm dall'orifizio cervicale interno, è solitamente necessario un parto addominale. Se l'emorragia non è abbondante e il feto è immaturo, la gestione ostetrica è conservativa per prolungare la gravidanza. Nei casi più gravi o se il feto è maturo all'esordio dei sintomi, è indicato il parto tempestivo, di solito con taglio cesareo. Un'isterectomia d'urgenza può essere necessaria a causa di una grave emorragia, anche dopo il parto della placenta, a causa dell'atonia uterina. Nelle pazienti che hanno subito un precedente intervento chirurgico all'utero, in particolare un precedente parto cesareo, il rischio di grave emorragia è ancora maggiore, a causa di una maggiore incidenza di placenta acreta (penetrazione del miometrio da parte dei villi placentari).

L'abruptio placentae si verifica nello 0.2-2.4% delle donne in gravidanza, di solito nelle ultime 10 settimane di gestazione e in associazione con malattie ipertensive. Le complicanze comprendono l'utero di Couvelaire (che si verifica quando il sangue stravaso si disseziona tra le fibre miometriali), l'insufficienza renale, la coagulazione intravascolare disseminata e la necrosi dell'ipofisi anteriore (cioè la sindrome di Sheehan). La mortalità materna è alta (1.8–11.0%) e il tasso di mortalità perinatale è ancora più alto (superiore al 50%). La diagnosi di distacco della placenta si basa sulla presenza di dolorabilità uterina, ipertono e sanguinamento vaginale di sangue scuro e coagulato. Il sanguinamento può essere nascosto se i margini placentari sono rimasti attaccati alla parete uterina. Se la perdita di sangue è grave, possono verificarsi cambiamenti nella pressione sanguigna materna e nella frequenza cardiaca, indicativi di ipovolemia. I movimenti fetali possono aumentare durante l'ipossia acuta e diminuire se l'ipossia è graduale. Possono verificarsi bradicardia fetale e morte.

Gestione dell'anestesia

Di solito è necessario stabilire un monitoraggio invasivo (linea arteriosa, catetere venoso centrale) e la sostituzione del volume sanguigno tramite un catetere calibro 14 o 16. Se esistono anomalie della coagulazione, possono essere necessari emocomponenti e plasma fresco congelato, crioprecipitato e concentrati piastrinici. La scelta dell'anestetico per una donna con distacco di placenta dipende dalle condizioni materne e fetali e dall'urgenza con cui deve essere eseguita la procedura. L'anestesia generale è indicata in presenza di emorragie incontrollate e anomalie della coagulazione.

Può essere utilizzata l'anestesia epidurale, in particolare se è presente un'epidurale funzionante durante il travaglio al momento del distacco e non vi è instabilità emodinamica. Vincenzo et al. osservato che l'anestesia epidurale ha peggiorato significativamente l'ipotensione materna, il flusso sanguigno uterino e la PaO2 e il pH fetali durante l'emorragia non trattata nelle pecore gravide. Tuttavia, si trattava di ipotensione non corretta, che, con l'emodinamica di sostituzione del fluido intravascolare, è tornata alla normalità anche con l'anestesia epidurale.

Consegna pretermine

Il travaglio e il parto pretermine rappresentano una sfida significativa per l'anestesista perché sia ​​la madre che il bambino possono essere a rischio. La definizione di prematurità è stata modificata per distinguere tra il neonato pretermine, nato prima della trentasettesima settimana di gestazione, e il neonato piccolo per l'età gestazionale, che può nascere a termine ma il cui peso è inferiore di oltre 2 deviazioni standard la media. Sebbene il parto pretermine avvenga nell'8-10% di tutte le nascite, rappresenta circa l'80% dei decessi neonatali precoci. Gravi complicazioni, come la sindrome da distress respiratorio, l'emorragia intracranica, l'ipoglicemia, l'ipocalcemia e l'iperbilirubinemia, sono inclini a svilupparsi nei neonati pretermine. Gli ostetrici spesso cercano di inibire il travaglio pretermine per ottenere il tempo per la maturità polmonare fetale. Ritardare il parto anche di 24-48 ore può essere utile se i glucocorticoidi vengono somministrati alla madre per migliorare la maturità polmonare del feto. Vari agenti sono stati utilizzati per sopprimere l'attività uterina (tocolisi), come etanolo, solfato di magnesio, inibitori delle prostaglandine, β-simpaticomimetici e bloccanti dei canali del calcio. I farmaci β-adrenergici, come la ritodrina e la terbutalina, sono i tocolitici più comunemente usati. Il loro effetto predominante è la stimolazione del recettore β2, che si traduce in inibizione miometriale, vasodilatazione e broncodilatazione. A seguito di questi tocolitici sono state riportate numerose complicazioni materne, tra cui ipotensione, ipopotassiemia, iperglicemia, ischemia miocardica, edema polmonare e morte.

Gestione dell'anestesia

Possono verificarsi complicazioni a causa delle interazioni con farmaci e tecniche anestetiche. Con l'uso dell'anestesia regionale, la vasodilatazione periferica causata dalla stimolazione β-adrenergica aumenta il rischio di instabilità emodinamica in presenza di tachicardia, ipotensione e ipokaliemia preesistenti. Il neonato prematuro è noto per essere più vulnerabile del termine neonato agli effetti dei farmaci usati nell'analgesia ostetrica e nell'anestesia. Tuttavia, ci sono stati pochi studi sistemici per determinare la farmacocinetica e la dinamica materna e fetale dei farmaci durante la gestazione.

Ci sono diverse cause postulate di una maggiore sensibilità ai farmaci nel neonato pretermine: meno proteine ​​disponibili per il legame del farmaco; livelli più elevati di bilirubina, che possono competere con il farmaco per il legame proteico; maggiore accesso ai farmaci al sistema nervoso centrale a causa di una barriera ematoencefalica poco sviluppata; maggiore acqua corporea totale e minor contenuto di grassi; e una ridotta capacità di metabolizzare ed espellere i farmaci. Tuttavia, la maggior parte dei farmaci utilizzati in anestesia mostra gradi di legame da bassi a moderati nel siero fetale: circa il 50% per la bupivacaina, il 25% per la lidocaina, il 52% per la meperidina e il 75% per il tiopentale. Nella selezione dei farmaci anestetici e delle tecniche per la somministrazione un bambino pretermine, le preoccupazioni relative agli effetti dei farmaci sul neonato sono molto meno importanti della prevenzione dell'asfissia e dei traumi al feto. Per il parto vaginale, un'anestesia epidurale ben condotta è vantaggiosa per fornire un buon rilassamento perineale. Prima dell'induzione del blocco epidurale, l'anestesista deve accertarsi che il feto non sia né ipossico né acido. L'asfissia provoca una ridistribuzione della gittata cardiaca fetale, che aumenta l'apporto di ossigeno agli organi vitali come il cervello, il cuore e le ghiandole surrenali. Indipendentemente da ciò, questi cambiamenti nel feto pretermine possono essere meglio preservati con bupivacaina o cloroprocaina che con lidocaina. I neonati pretermine con presentazione podalica vengono solitamente consegnati con taglio cesareo. L'anestesia regionale può essere utilizzata con successo, con nitroglicerina disponibile per il rilassamento uterino, se necessario.

L'analgesia regionale durante il travaglio e il parto vaginale è diventata la tecnica preferita per alleviare il dolore in pazienti selezionati ad alto rischio perché previene l'ottundimento della madre e la depressione del feto e riduce molti dei potenziali effetti fisiologici avversi del travaglio, come l'aumento del consumo di ossigeno e alterazioni emodinamiche. Per il parto cesareo, l'anestesia regionale è emersa come una tecnica sicura ed efficace nelle partorienti ad alto rischio, in parte a causa della maggiore capacità di fornire un'analgesia postoperatoria prolungata.

CHIRURGIA NON OSTETRICA NELLA DONNA IN GRAVIDANZA

Circa l'1.6-2.2% delle donne in gravidanza si sottopone a un intervento chirurgico per ragioni non correlate al parto. Oltre al trauma, le emergenze più comuni sono aneurismi addominali, intracranici, valvulopatie cardiache e feocromocitoma.

Quando si presenta la necessità di un intervento chirurgico, le considerazioni anestetiche sono legate alle alterazioni delle condizioni fisiologiche materne con l'avanzare della gravidanza, alla teratogenicità dei farmaci anestetici, agli effetti indiretti dell'anestesia sul flusso sanguigno uteroplacentare e al potenziale aborto o parto prematuro. I rischi devono essere bilanciati per fornire il risultato più favorevole per madre e figlio. Cinque studi principali hanno tentato di mettere in relazione la chirurgia e l'anestesia durante la gravidanza umana con l'esito fetale determinato da anomalie, travaglio prematuro o morte intrauterina. Sebbene questi studi non siano riusciti a correlare la chirurgia e l'esposizione all'anestetico con anomalie congenite, tutti gli studi hanno dimostrato un'aumentata incidenza di morte fetale, in particolare dopo gli interventi chirurgici eseguiti nel primo trimestre. Nessun agente anestetico o tecnica particolare è stato implicato. La condizione che necessitava di un intervento chirurgico era il fattore più rilevante, con la mortalità fetale maggiore a seguito di chirurgia pelvica o procedure eseguite per indicazioni ostetriche; cioè, incompetenza cervicale.

La citotossicità degli agenti anestetici è strettamente associata alla biodegradazione, che, a sua volta, è influenzata dall'ossigenazione e dal flusso sanguigno epatico. Pertanto, le complicanze associate all'anestesia - ipossia materna, ipotensione, somministrazione di vasopressori, ipercapnia, ipocapnia e disturbi elettrolitici - possono essere fattori maggiori nella teratogenesi rispetto all'uso degli stessi agenti.

L'evidenza sperimentale sull'esposizione a farmaci e agenti specifici viene discussa brevemente, con la consapevolezza che è difficile estrapolare i dati di laboratorio alla situazione clinica nell'uomo. Un numero molto elevato di pazienti deve essere esposto a un sospetto teratogeno prima di poterne accertare la sicurezza. I fattori complicanti includono la frequenza dell'esposizione materna a una molteplicità di farmaci; la difficoltà nel separare gli effetti del processo patologico sottostante e del trattamento chirurgico da quelli del farmaco somministrato; diversi gradi di rischio con la fase di gestazione; e la varietà, piuttosto che la consistenza, delle anomalie che appaiono in associazione con un agente. Per quanto riguarda gli agenti anestetici regionali, non è stato dimostrato che gli anestetici locali siano teratogeni negli animali o nell'uomo.

È stata prestata cautela con i sedativi prima del posizionamento del blocco a causa di diversi rapporti che descrivono una relazione specifica tra diazepam e schisi orali; tuttavia, altri studi non lo hanno confermato. Uno studio prospettico su 854 donne che hanno ingerito diazepam durante il primo trimestre non ha dimostrato un rischio più elevato di palatoschisi o labbro leporino. Attualmente, il diazepam non è un teratogeno provato.

Recentemente, sono emerse preoccupazioni relative agli effetti neurocognitivi avversi nei bambini esposti ad anestetici durante la vita fetale. Infatti, i ratti neonatali esposti all'anestesia generale in utero presentavano un grado maggiore di deficit neuroadattativi rispetto a un gruppo di controllo. Allo stesso modo, è stato riscontrato che anche i bambini nati in anestesia generale per parto cesareo mostrano un lieve deterioramento della cognizione rispetto all'anestesia regionale. La difficoltà di questo studio è che era di natura retrospettiva ed esisteva il potenziale pregiudizio per la selezione dei pazienti. Ad esempio, l'uso dell'anestesia generale è riservato a situazioni di emergenza, come lo stato fetale non rassicurante o il distacco di placenta, che, a nostro avviso, influenzerebbero la neurocognizione più dell'anestetico. La cosa più preoccupante è che i bambini nati tramite parto vaginale avevano profili simili ai bambini nati con parto cesareo in anestesia generale. Tuttavia, sembrerebbe prudente evitare l'anestesia generale preferendo le tecniche regionali durante la gravidanza a causa delle considerazioni materne e fetali discusse in precedenza. Ci sono pochi dati per guidare il processo decisionale medico, ma la modifica del tipo di tecnica chirurgica (p. es., la conversione dall'appendicectomia laparoscopica a quella aperta) dovrebbe essere presa in considerazione per facilitare l'uso dell'anestesia regionale. Poiché il dolore e l'apprensione materna possono causare una diminuzione del flusso sanguigno uterino e un deterioramento del feto (simile alle infusioni di epinefrina o norepinefrina), deve essere preso in considerazione un intervento precoce per alleviare il dolore postoperatorio con tecniche regionali (es. blocco dei nervi periferici o infusione epidurale).

SOMMARIO

La gravidanza provoca una serie di cambiamenti fisiologici significativi che richiedono un aggiustamento delle tecniche di anestesia e analgesia per la gestione sicura ed efficace della paziente incinta. È prudente ritardare l'intervento chirurgico, quando possibile, fino a dopo la nascita del bambino. Durante il primo trimestre dovrebbe essere preso in considerazione solo un intervento chirurgico d'urgenza. Le tecniche regionali sono diventate le più accettate per alleviare il dolore durante il travaglio e il parto vaginale. Allo stesso modo, le tecniche neuroassiali sono ora le tecniche più utilizzate per somministrare anestetici per il parto cesareo. I progressi nell'anestesia regionale e il suo diffuso uso di routine hanno portato a una sicurezza materna significativamente migliorata rispetto a quella dell'anestesia generale.

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