Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione

Amanda M. Monahan e Brian M. Ilfeld

INTRODUZIONE

I blocchi nervosi periferici continui si ottengono mediante infusione o boli intermittenti di soluzioni di anestetico locale. È disponibile una travolgente pletora di opzioni per quasi ogni aspetto della somministrazione di infusione continua, dalla scelta dell'infusione alla scelta della velocità di infusione e del regime del bolo, alla selezione della pompa di infusione. Una soluzione ideale di anestetico locale perineurale fornirebbe analgesia riducendo al minimo i deficit sensoriali, motori e propriocettivi. Inoltre, gli attributi desiderabili includono un profilo di tossicità favorevole e un rapporto costo-efficacia. La strategia di infusione ottimale può essere modificata per il gran numero di scenari clinici che l'anestesista regionale incontrerà nella pratica quotidiana. Le considerazioni includono l'indicazione per il posizionamento del catetere perineurale, il numero e la posizione dei cateteri, il peso del paziente e lo stato di degenza rispetto a quello di degenza.

INFUSA E CONCENTRAZIONE ANESTETICA LOCALE

Gli anestetici locali sono stati descritti nelle infusioni perineurali continue già nel 1946. Sono stati utilizzati anestetici locali di durata intermedia come la mepivacaina, ma sono descritti più frequentemente anestetici locali a lunga durata d'azione come ropivacaina, bupivacaina e levobupivacaina. Questi agenti a lunga durata d'azione forniscono un favorevole blocco sensoriale-motorio differenziale. Al termine di un'infusione, è auspicabile che il blocco sensoriale e motorio si risolva in modo rapido e prevedibile. Gli studi hanno suggerito che il blocco sensoriale e motorio regredisce più velocemente con la ropivacaina che con la bupivacaina. Al momento non è chiaro se la concentrazione di anestetico locale, o semplicemente la dose totale erogata, influenzi gli effetti di blocco continuo. Mentre l'evidenza suggerisce che per le infusioni che coinvolgono il nervo femorale, la concentrazione di anestetico locale è di minima importanza rispetto alla dose totale, i dati per il nervo sciatico sono carenti e le informazioni sul plesso brachiale sono contrastanti. Pertanto, in questo momento non è noto se esiste una concentrazione "ottimale" di anestetico locale. Le concentrazioni comunemente descritte includono ropivacaina 0.1%–0.4%, bupivacaina 0.125%–0.15% e levobupivacaina 0.1%–0.125%.

STRATEGIE LOCALI DI CONSEGNA DI ANESTETICI

Gli infusi vengono generalmente somministrati utilizzando una pompa per infusione con un'infusione basale, una dose in bolo o una combinazione delle due modalità. I regimi sono spesso riportati come velocità basale (mL/ora)/volume del bolo (mL)/tempo di blocco del bolo (minuti). Il regime di somministrazione dovrebbe ridurre al minimo il consumo totale di anestetico locale, il fabbisogno supplementare di oppioidi e i disturbi del funzionamento quotidiano/del sonno. Nessun singolo regime di consegna si è dimostrato ideale per tutte le sedi anatomiche e situazioni cliniche. In molti casi, fornire un'infusione basale riduce al minimo il dolore episodico intenso e il fabbisogno analgesico supplementare. L'aggiunta di un bolo controllato dal paziente di solito riduce l'incidenza della velocità di infusione basale richiesta di un'estremità insensibile e il consumo di anestetico locale, l'ultimo consentendo una durata dell'infusione più lunga in ambito ambulatoriale. Ad esempio, nell'estremità superiore, un'infusione interscalenica che include un'infusione basale è risultata superiore a un regime di solo bolo. Per quanto riguarda i tassi di infusione basali specifici, l'evidenza è mista, con molti studi che riportano poche differenze tra i vari tassi. Uno studio che ha coinvolto cateteri interscalenici ha suggerito che una velocità basale relativamente grande con dosi di bolo di piccolo volume (8 ml/h basale, bolo da 2 ml, blocco di 60 minuti) fornisce un'analgesia e un funzionamento migliori, ma con un consumo complessivo di anestetico locale più elevato rispetto a una velocità basale più lenta e dosi di bolo maggiori. Nella sede infraclavicolare, l'utilizzo di un'infusione basale con bolo (rispetto al solo basale o al solo bolo) è stato riscontrato anche per fornire un'analgesia migliorata con gravità e incidenza ridotte di dolore episodico intenso, disturbi del sonno e maggiore soddisfazione del paziente. Gli studi sui cateteri ascellari sono misti. Nell'estremità inferiore, alcune differenze negli effetti del dosaggio sono state riscontrate in studi randomizzati controllati (RCT) che hanno esaminato le posizioni sciatiche femorali rispetto a quelle poplitee. I risultati di RCT nella sede femorale o della fascia iliaca non hanno dimostrato una preferenza schiacciante per un regime specifico. Gli effetti sensoriali e motori sono simili quando si confrontano dosi orarie ripetute in bolo programmate con un'infusione basale continua dello stesso volume orario e dose. Quasi tutti gli studi hanno riportato la dose totale di anestetico locale ridotta con il solo dosaggio in bolo.

INFO ADDITIVI E COADIUVANTI

All'infuso di anestetico locale sono stati aggiunti farmaci adiuvanti nel tentativo di migliorare la qualità dell'analgesia, risparmiare il consumo di anestetico locale e ridurre al minimo il blocco motorio. Molte sostanze sono state descritte con tecniche regionali a singola iniezione. Tuttavia, non sono stati dimostrati benefici analoghi e clinicamente rilevanti per i blocchi nervosi periferici continui. Inoltre, nessun farmaco additivo è attualmente approvato per la somministrazione perineurale continua e alcuni additivi che sono stati riportati negli studi clinici hanno effetti collaterali inaccettabili.

POMPE DI INFUSIONE

Mentre i boli intermittenti somministrati dal medico sono teoricamente possibili, semplicemente considerazioni logistiche spiegano perché la maggior parte dell'anestetico locale viene somministrata utilizzando una pompa per infusione. Il dispositivo utilizzato per somministrare un'infusione continua deve essere accurato, affidabile, portatile e programmabile. È auspicabile che la pompa sia silenziosa, economica e facile da ricaricare. Nell'ambiente ambulatoriale, il serbatoio di anestetico locale dovrebbe contenere una quantità sufficiente di infuso per 2 o 3 giorni. Le pompe possono essere arbitrariamente classificate come non elettroniche ed elettroniche (Figure 1 ). Esempi di meccanismi non elettronici includono dispositivi a molla ea vuoto, nonché pompe elastomeriche.

FIGURA 1. Esempi di tre pompe per infusione progettate per l'infusione di anestetico locale perineurale. A: Un dispositivo elastomerico con velocità di infusione basale regolabile e funzione bolo da 5 ml controllata dal paziente (ON-Q* C-bloc con ONDEMAND* e Select-A-Flow*, I-Flow/Kimberly-Clark, Lake Forest, CA ). B: un dispositivo elettronico con velocità di infusione basale programmabile, bolo controllato dal paziente, durata del blocco e volume infuso totale massimo (ambIT Preset, Summit Medical Products, Sandy, UT). C: Un dispositivo elastomerico con una velocità di infusione basale determinata/fissata dal produttore senza una funzione di bolo controllata dal paziente (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL). 

A causa di problemi di precisione/coerenza e volume del serbatoio, i modelli a molla e a vuoto non vengono in genere utilizzati ai fini dei blocchi nervosi periferici continui. Le pompe elastomeriche sono state studiate in profondità ai fini dell'anestesia regionale continua. Il silenzio acustico di questa modalità può essere desiderabile per molti pazienti per ridurre al minimo i disturbi del sonno. Per quanto riguarda la precisione, questi dispositivi infonderanno il 110%–130% della velocità basale impostata nelle prime 3–8 ore e ripeteranno questa velocità elevata nelle ultime ore prima dello svuotamento della pompa. Alcuni modelli consentono una velocità basale regolabile e un dosaggio del bolo controllato dal paziente. La fisica del serbatoio interno dei dispositivi elastomerici limita la capacità di ricaricare la pompa e, anche quando tecnicamente possibile, non è né raccomandato dai produttori né approvato dagli organismi di regolamentazione. Si dice che le pompe elettroniche siano le più accurate e coerenti per la durata di un'infusione, di solito entro il 5% della velocità basale programmata. Esistono più modelli altamente programmabili, con varie opzioni di blocco per l'analgesia regionale controllata dal paziente (PCRA) basale. Queste pompe possono emettere rumore durante l'infusione basale regolare e se/quando viene attivato un allarme. Per i modelli con serbatoio esterno, la sostituzione del serbatoio di anestetico locale è facile per fornire infusioni prolungate. Sono state sviluppate linee guida farmacologiche nazionali per la preparazione di soluzioni di anestesia locale per anestesia regionale. Queste linee guida richiedono che il serbatoio della pompa debba essere riempito in un ambiente "ISO (Organizzazione internazionale per la standardizzazione) classe 5". Ciò comporta il compounding da parte di una farmacia utilizzando un banco da lavoro a flusso laminare "camera bianca". Indipendentemente dal tipo di attrezzatura, è importante educare i pazienti sia prima che dopo l'intervento sull'uso appropriato delle funzioni della pompa. È auspicabile una consulenza preoperatoria prima della somministrazione di qualsiasi sedazione e idealmente dovrebbe essere presente un custode oltre al paziente. L'istruzione dovrebbe includere i dettagli di base e la durata dell'infusione perineurale. Devono essere fornite istruzioni su quando e come utilizzare una funzione di bolo controllata dal paziente. Ai pazienti viene mostrato dove si trova il pulsante del bolo e come dispiegarlo. Si consiglia loro di utilizzare il pulsante del bolo ogni volta che hanno dolore intenso e di aspettarsi un ritardo tra il bolo e l'effetto dell'anestetico locale. Esiste il rischio che i pazienti abbiano confusione sui ruoli delle infusioni perineurali continue e degli oppioidi come parte del loro piano analgesico multimodale. Ai pazienti può essere richiesto di utilizzare il pulsante del bolo e, se il dolore non è a un livello accettabile dopo 20 minuti, di aggiungere un oppioide orale (o aumentare la velocità di infusione basale, a seconda delle capacità della pompa).

GESTIONE POSTOPERATORIA E STRATEGIE DI INFUSIONE

La strategia di infusione dell'anestetico locale può essere modificata per gestire problemi postoperatori comuni, come il dolore intenso o un'estremità insensibile. Per adattare la strategia di infusione a un paziente specifico, devono essere affrontati gli obiettivi analgesici generali. Ad esempio, un paziente sottoposto a chirurgia ortopedica importante può richiedere un'analgesia costante, 48 ore su 34, meglio fornita con un'infusione basale continua oltre a dosi di bolo controllate dal paziente. Al contrario, un paziente dopo un intervento chirurgico per ustioni può richiedere principalmente i benefici di una dose in bolo maggiore per i cambi giornalieri della medicazione al letto del paziente e di un'infusione basale molto bassa, se presente. Poiché gli anestetici locali sono batteriostatici o tossici, una velocità di infusione basale continua è teoricamente utile nel ridurre il rischio di infezione. La durata dell'infusione di anestetico locale è un'importante considerazione postoperatoria. Sebbene numerosi benefici dell'infusione siano stati dimostrati dall'RCT, una maggiore durata dell'infusione (superiore a 85 ore) è stata associata a un aumento del rischio di infezione. Tuttavia, sono stati descritti casi clinici di infusioni prolungate (XNUMX-XNUMX giorni) senza infezione identificata.

SOMMARIO

Una strategia di somministrazione e infusione di anestesia regionale continua ideale dovrebbe fornire un'analgesia affidabile con effetti avversi minimi. In questo momento, gli anestetici locali a lunga durata d'azione sono preferiti per il desiderio di ridurre al minimo il blocco motorio. Nessun additivo farmacologico o adiuvante ha dimostrato benefici aggiuntivi. Sono state descritte numerose strategie di somministrazione, la maggior parte delle quali combinando un'infusione basale con un'opzione in bolo controllato dal paziente. Sia le pompe elettroniche che quelle non elettroniche sono in grado di fornire questi regimi. L'uso ottimale da parte del paziente della funzione di infusione e bolo della pompa richiede un'adeguata consulenza e supporto perioperatorio. Infine, la durata dell'infusione deve bilanciare i benefici analgesici e funzionali con il rischio di infezione.

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