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Lesione nervosa perioperatoria non correlata al blocco nervoso

Steven L. Orebaugh

INTRODUZIONE

La lesione al nervo periferico è una complicanza relativamente rara ma potenzialmente grave dell'anestesia regionale. La paura di lesioni neurologiche con blocchi nervosi può influenzare alcuni professionisti e pazienti a evitare blocchi nervosi periferici. I meccanismi attraverso i quali i blocchi nervosi possono causare lesioni neurali, insieme alla valutazione e alla gestione, sono discussi in capitoli separati. Invece, questo capitolo discute altre potenziali cause di danno nervoso poiché un certo numero di possibili fattori può causare sintomi neurologici nel periodo perioperatorio.

Per capire come il periodo perioperatorio possa influenzare negativamente i nervi delle estremità, anche in modi sottili, vengono discusse le lesioni del nervo ulnare riportate nella letteratura anestesiologica oltre un decennio fa. La lesione al nervo ulnare può essere la lesione nervosa più comune associata all'anestesia generale e una fonte significativa di contenzioso. Queste lesioni sembrano verificarsi in assenza di traumi evidenti all'estremità coinvolta e sono spesso ritardate nella loro presentazione clinica. La compressione, la pressione e l'allungamento a livello del gomito probabilmente giocano tutti un ruolo nella fisiopatologia e anche la compromissione neurale preesistente può essere una considerazione. Gli effetti deleteri dello stiramento o della pressione sul nervo ulnare in un paziente anestetizzato possono essere prevenuti con semplici manovre; per esempio, è stato riscontrato che posizionare l'avambraccio esteso in supinazione, piuttosto che in pronazione, protegge un paziente privo di sensi dalla lesione del nervo ulnare.

Tuttavia, quando un'estremità è essa stessa il sito dell'intervento chirurgico, molti altri fattori aggiuntivi possono cospirare per provocare una lesione del nervo. Inizialmente, la pelle viene sottoposta a dure soluzioni antimicrobiche dopo la tosatura o la rasatura. Per questi interventi chirurgici viene spesso posizionato un laccio emostatico pneumatico, con conseguente ischemia distale e pressioni elevate sui nervi dell'estremità prossimale. L'intervento chirurgico stesso offre il potenziale per traumi acuti, contundenti o termici, che potrebbero influire negativamente sui nervi, sia a livello di piccoli rami cutanei locali vicino alle incisioni che a livello dei tronchi nervosi periferici. Può verificarsi una posizione del corpo non fisiologica e mantenuta per lunghi periodi, coinvolgendo tipicamente l'estremità chirurgica, ma a volte anche quelle non chirurgiche. Nella fase postoperatoria, lunghi periodi di immobilizzazione in posizioni non fisiologiche possono potenzialmente causare stiramento o compressione dei nervi, così come i dispositivi di immobilizzazione, specialmente in presenza di edema post-traumatico inevitabile dipendente. In combinazione con la mancanza di percezione dovuta all'anestesia generale o agli analgesici oppioidi postoperatori, nonché a qualsiasi perdita di sensibilità causata dagli anestetici locali, esiste il rischio di disfunzione o lesione neurale o alterazioni della funzione sensoriale (Tabelle 1 e 2).

TORNI CHIRURGICI

L'uso del laccio emostatico pneumatico per la chirurgia delle estremità presenta numerosi vantaggi, tra cui il controllo della perdita di sangue e il miglioramento delle condizioni operative per i chirurghi (Figura 1). Tuttavia, la pressione creata da questi dispositivi può provocare lesioni muscolari o nervose e le raccomandazioni per un uso sicuro (e una tecnologia sicura) continuano ad evolversi. L'incidenza riportata di complicanze legate all'uso di un laccio emostatico in un rapporto è stata dello 0.15%. Tuttavia, altri database di grandi dimensioni hanno segnalato un minor rischio di lesioni. Se si utilizzano anomalie elettrofisiologiche e subcliniche come criterio per l'incidenza di disturbi neurologici, l'incidenza potrebbe essere molto più elevata, specialmente con pressioni elevate del laccio emostatico. Ad esempio, Saunders et al hanno notato cambiamenti nell'elettromiografia (EMG), che durano in media 51 giorni, nel 62.5% dei pazienti con artrotomia del ginocchio sottoposti a pressioni del laccio emostatico fissate tra 350 e 450 mm Hg. In uno studio randomizzato e controllato su 48 pazienti sottoposti ad artroscopia del ginocchio, Dobner et al hanno notato denervazione all'EMG nel 71% dei casi con lacci emostatici, che avevano una pressione media della cuffia di 393 mm Hg, rispetto a nessun cambiamento nel gruppo di controllo, che aveva nessun laccio emostatico per l'intervento chirurgico. Queste anomalie elettrofisiologiche erano correlate con un ritardato ritorno della funzione e sono durate diversi mesi.

TABELLA 1. Possibili cause intraoperatorie di danno nervoso.

Laccio emostatico chirurgico (pressione, durata, misura/misura del bracciale)
Posizionamento dell'estremità operatoria
Posizionamento delle estremità
Incisione/dissezione affilata
Retrazione/stiramento/pressione sui nervi
Lesione termica da elettrocauterizzazione
Inserimento di fissatori o altra strumentazione tagliente
Sovraestensione o malposizione dell'arto/articolare

Mentre l'ischemia può contribuire a lesioni nervose con i lacci emostatici, l'effettiva compressione fisica del tessuto sotto il bracciale può essere l'insulto dominante. Negli studi sui primati, la lesione al nervo è stata trovata principalmente in profondità e ai bordi del polsino. Tali lesioni nervose sono caratterizzate da lesioni microvascolari, formazione di edema, interruzione della mielina e degenerazione assonale.

La pressione di gonfiaggio, la durata del gonfiaggio del bracciale e la forma e le dimensioni del bracciale sono tutte variabili significative legate al trauma tissutale con lacci emostatici pneumatici. Le prove esistenti non sono sufficienti per stabilire raccomandazioni esatte sulla durata del gonfiaggio per garantire che non si verifichino danni ai nervi. In generale, periodi di gonfiaggio più lunghi sembrano predisporre a una maggiore frequenza di lesioni nervose; la maggior parte degli studi sugli animali ha suggerito che 2 ore è una soglia oltre la quale il danno cellulare può diventare irreversibile. Oltre questo tempo, si raccomandano periodicamente la deflazione e la reinflazione, sebbene non ci siano prove cliniche che colleghino questo a risultati migliori.

Le pressioni del bracciale del laccio emostatico sono spesso fissate a 150 mmHg sopra la pressione sistolica per l'estremità inferiore e 100 sopra la pressione sistolica per l'estremità superiore. Tuttavia, i livelli di sicurezza assoluta sono difficili da determinare. Semplici prescrizioni di gonfiaggio a 250 mm Hg per l'estremità inferiore, con un livello leggermente inferiore per l'estremità superiore, per un massimo di 2 ore non tengono conto di tutti i potenziali rischi di questi dispositivi. Se vengono applicati in modo errato, dimensioni inadeguate o utilizzo per una durata prolungata, i lacci emostatici possono portare alla neuroprassia.

TABELLA 2. Possibili cause postoperatorie di danno nervoso.

Alterazioni infiammatorie/neuropatia infiammatoria post-chirurgica
Dispositivi di immobilizzazione, come calchi/ortesi, a compressione diretta
Posizionamento delle estremità
Immobilizzazione prolungata in posizione di estremità non fisiologica
Edema dell'estremità, all'interno di un dispositivo immobilizzante
Mancanza di percezione del dolore o della pressione dovuta a oppioidi o estremità intorpidite

FIGURA 1. L'applicazione e l'uso di un laccio emostatico chirurgico devono tenere conto delle dimensioni degli arti, delle dimensioni e della forma del bracciale e della pressione arteriosa. Se possibile, si dovrebbe ottenere una pressione di occlusione dell'arto, che consenta di ridurre le pressioni della cuffia intraoperatoria mantenendo un campo esangue.

Il riconoscimento che pressioni più elevate causano più danni ai tessuti e aumentano il rischio di lesioni nervose ha portato a una raccomandazione per l'uso di pressioni più basse del laccio emostatico negli ultimi due decenni, nonché all'interesse a trovare modi per ridurre il flusso sanguigno al sito chirurgico mentre mantenendo bassa la pressione del bracciale. La cessazione del flusso sanguigno a un'estremità è in realtà una funzione della pressione di occlusione dell'arto (LOP), piuttosto che semplicemente della pressione arteriosa sistolica; la LOP è determinata dalla forma e dimensione dell'estremità e dalla sede e conformazione del laccio emostatico, insieme alla pressione di afflusso arterioso. È interessante notare che la LOP non varia direttamente con la pressione arteriosa. In quanto tale, è unico per ogni paziente ed estremità, suggerendo che è difficile prescrivere raccomandazioni universali per l'impostazione della pressione del bracciale in base alla pressione sanguigna sistolica.

I lacci emostatici pneumatici esistenti possono essere modificati per determinare il LOP. Alcuni sistemi di laccio emostatico più recenti dispongono anche di un mezzo integrato per determinare la LOP, nonché di raccomandazioni, basate su questo parametro, per impostare la pressione ottimale del bracciale del laccio emostatico. I polsini più larghi e sagomati consentono anche pressioni più basse, il che può contribuire alla sicurezza del paziente.

Sebbene non ci siano linee guida specifiche suggerite dalle società di specialità ortopediche per la gestione dei lacci emostatici, altre società di specialità hanno emesso raccomandazioni per un uso sicuro di questi dispositivi. Tabella 3 riassume le linee guida e le raccomandazioni esistenti dalla letteratura. L'Associazione dei tecnici chirurgici raccomanda che i lacci emostatici sull'estremità inferiore non siano gonfiati a un valore superiore a 100 mm Hg al di sopra della pressione arteriosa sistolica per l'estremità inferiore e 50 mm Hg al di sopra della pressione sistolica per l'estremità superiore, significativamente inferiore a quanto potrebbe suggerire la saggezza prevalente.

TABELLA 3. Raccomandazioni per le pressioni di gonfiaggio del laccio emostatico.

AST25 UE: ​​50 mm Hg sopra la pressione sistolica
LE: 100 mm Hg sopra la pressione sistolica
AORN27 Determina LOP; 40 mm Hg sopra LOP per un LOP inferiore a 130 mm Hg, 60 mm Hg sopra LOP per LOP tra 130 e 190 mm Hg, 80 mm Hg sopra LOP se LOP superiore a 190 mm Hg
Crenshaw57 50-75 mm Hg sopra la pressione sistolica per UE 100-150 mm Hg sopra la pressione sistolica per LE
Noordin22 Determina LOP; basare la pressione del bracciale sul livello di LOP
Estersohn58 90-100 mm Hg sopra la pressione sistolica per LE

Alcune linee guida per la gestione del laccio emostatico si basano specificamente sulla determinazione del LOP. L'impostazione del laccio emostatico a questo livello di pressione, con l'aggiunta di un fattore di sicurezza (in caso di aumento della pressione sanguigna durante il caso), consente una pressione del bracciale complessivamente inferiore per controllare il flusso sanguigno, con un effetto potenzialmente benefico sulla sicurezza del paziente. In una serie, quando la LOP è stata utilizzata in pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore, le pressioni del bracciale del laccio emostatico sono diminuite di oltre la metà rispetto all'uso delle pressioni di gonfiaggio standard basate esclusivamente sulla pressione sanguigna sistolica. L'American Society of Operating Room Nurses (AORN) raccomanda la determinazione della LOP, con l'aggiunta di un grado di pressione variabile, a seconda della pressione sistolica del paziente (per pressioni del paziente più elevate vengono aggiunte pressioni maggiori). Alcuni autori nella letteratura ortopedica hanno suggerito l'uso di LOP anche per influenzare favorevolmente gli esiti dei pazienti (Tabella 3).

Poiché la trasmissione della pressione ai tessuti profondi è correlata alla quantità di tessuto che si trova direttamente sotto la cuffia, l'effetto di pressione/taglio del laccio emostatico è mitigato da un maggiore spessore di tessuto tra la cuffia e il nervo. Ciò spiega la necessità di pressioni della cuffia più elevate nelle estremità più grandi per controllare il flusso sanguigno nel campo chirurgico e la raccomandazione per l'uso di pressioni della cuffia più basse nel braccio degli adulti (rispetto alla gamba) e nei pazienti pediatrici. In generale, è probabile che le pressioni più basse efficaci per il controllo del flusso sanguigno, insieme alla durata più breve possibile, siano le più sicure per il paziente. Ciò consente l'uso di LOP, che tengono conto delle dimensioni e della forma degli arti, nonché delle pressioni di afflusso arteriose prevalenti.

La lesione nervosa correlata al laccio emostatico a causa della pressione impartita direttamente dalla cuffia sul nervo sottostante (al contrario dell'insulto ischemico distale) provoca spesso un grado maggiore di perdita motoria rispetto alla perdita sensoriale, da qui il termine storico paralisi del laccio emostatico. Nell'estremità inferiore, la lesione del laccio emostatico colpisce più comunemente il nervo sciatico, mentre nel braccio, il nervo radiale sembra essere più vulnerabile.

Fortunatamente, molte di queste lesioni si risolvono nel tempo e le lesioni permanenti sono rare. Va anche notato che, mentre l'uso del laccio emostatico pneumatico è stato oggetto di molte ricerche, la combinazione di stress da taglio e ischemia del laccio emostatico, insieme all'interruzione temporanea della normale fisiologia del nervo da parte della somministrazione di anestetico locale, non è stata sufficientemente studiata.

NEUROPATIA INFIAMMATORIA POSTCHIRURGICA

Un'altra potenziale causa di danno ai nervi che può verificarsi in seguito all'intervento chirurgico, senza alcuna relazione apparente con il blocco dei nervi periferici, è la neuropatia infiammatoria post-chirurgica (PSIN). In questa entità patologica, il trauma chirurgico con danno tissutale determina una stimolazione immunitaria, che si esprime principalmente come infiammazione del tessuto neurale. Questa disfunzione del nervo infiammatorio può verificarsi nella regione dell'intervento chirurgico, in un sito distante nella stessa estremità o in un sito completamente remoto del corpo.

PSIN può anche svilupparsi in modo diffuso in più siti. I nervi colpiti mostrano evidenza di edema, squilibri microvascolari, danno e perdita di mielina e danno assonale, con afflusso di cellule infiammatorie acute. La biopsia è necessaria per la diagnosi definitiva di PSIN; tuttavia, la risonanza magnetica è di supporto alla diagnosi e, insieme all'evidenza clinica, può consentire una diagnosi e una terapia presuntiva (Figure 2 e 3). Il trattamento con corticosteroidi è utile in molti casi e, sebbene la maggior parte degli episodi di PSIN migliori gradualmente nel tempo, sono state segnalate sequele permanenti. Nel 2011, Staff et al. ha riassunto la più ampia banca dati di casi di PSIN fino ad oggi. Sono stati coinvolti una varietà di diversi tipi chirurgici, comprese procedure ortopediche, chirurgia generale e persino casi dentali. Nessuno dei 33 pazienti aveva ricevuto un blocco dei nervi periferici. La presentazione tipica era dolore e debolezza nel territorio dei nervi colpiti; anche i cambiamenti sensoriali erano comuni. Ventuno dei casi sono stati confermati dalla biopsia.

FIGURA 2. Caratteristiche della risonanza magnetica per immagini della neuropatia infiammatoria postchirurgica. A: Iperintensità T2 e lieve ingrossamento dei nervi sciatici bilaterali, a destra più che a sinistra (frecce). B: iperintensità T2 e lieve allargamento della radice C8 sinistra e del tronco inferiore (freccia). C: iperintensità T2 e moderato allargamento dei nervi femorali bilaterali (punte di freccia) e lieve ingrossamento dei nervi sciatici (frecce). D: Iperintensità T2 e grave ingrossamento del nervo sciatico sinistro (cerchiato).

FIGURA 3. Degenerazione assonale e perdita di fibre focali nella neuropatia infiammatoria postchirurgica. A: Preparazione della fibra presa in giro che mostra più filamenti con degenerazione assonale tardiva fulminante. B: Preparazione della fibra presa in giro che mostra più filamenti strettamente allineati di degenerazione assonale precoce fulminante. C: Sezione del nervo epossidico blu di metilene a bassa potenza che illustra la perdita di fibre multifocali. D: Sezioni epossidiche blu di metilene ad alta potenza che mostrano una prominente degenerazione assonale di grandi fibre mielinizzate.

Gli autori hanno notato che le lesioni nervose a volte possono essere attribuite in modo inappropriato a cause meccaniche durante l'intervento chirurgico, quando i meccanismi immunitari sono in realtà la causa insospettata e che i PSIN possono essere alla base di tali sintomi di compromissione neurale molto più comunemente di quanto non venga riconosciuto. Dato questo potenziale, è probabile che le lesioni nervose gravi dovrebbero essere valutate, non solo con l'EMG e gli studi sulla conduzione nervosa, che sono relativamente aspecifici a meno che non sia possibile stabilire chiaramente un livello di lesione, ma anche con la neurografia a risonanza magnetica, che può fornire ulteriori informazioni sulla gravità , estensione e posizione degli insulti neurali. Se non è possibile stabilire una diagnosi, dovrebbe essere presa in considerazione la biopsia del nervo.

 

CAUSE CHIRURGICHE DI DANNO NERVOSO

Data la natura invasiva delle procedure chirurgiche, le lesioni non intenzionali alle strutture anatomiche non sono sorprendenti. Le lesioni ai nervi dovute a traumi chirurgici, dovute a una dissezione acuta o all'inserimento di dispositivi chirurgici o di fissazione, rappresentano un rischio potenziale di molti tipi di procedure. Ad esempio, nella chirurgia della spalla, possono verificarsi lesioni ai nervi accessori soprascapolare, ascellare, muscolocutaneo, sottoscapolare o spinale da procedure aperte o artroscopiche. Le lesioni del nervo femorale nel periodo perioperatorio sono comunemente correlate all'ischemia da stiramento o retrazione che si verifica durante le procedure addominali o pelviche. Durante l'artroscopia dell'anca, può verificarsi una lesione del nervo sciatico ed è più strettamente correlata alla forza di distrazione sulla gamba operata40 (Figura 4). Durante il prelievo del tendine del tendine del ginocchio per la ricostruzione del legamento crociato anteriore con autotrapianto, nel 74% dei pazienti si verifica una lesione del ramo infrapatellare o sartoriale del nervo safeno, con conseguenti deficit sensoriali. I dispositivi di fissaggio, come i fili K, possono inavvertitamente causare traumi anche ai nervi. Un'anatomia aberrante può causare posizioni imprevedibili dei nervi, mettendoli a rischio durante procedure altrimenti di routine.

FIGURA 4. La chirurgia dell'artroscopia dell'anca richiede una forte distrazione della gamba operata, che rappresenta un rischio di lesione del nervo sciatico.

Posizionamento per la chirurgia

Il posizionamento chirurgico in sala operatoria può svolgere un ruolo cruciale nella lesione del nervo e dovrebbe essere preso in considerazione quando vengono segnalati nuovi sintomi nervosi, specialmente quando vengono utilizzate posizioni diverse da quella supina. È noto che la posizione prona, la litotomia e gravi gradi di Trendelenburg predispongono a lesioni nervose. Inoltre, è più probabile che la posizione laterale provochi una lesione del nervo del plesso brachiale rispetto alla posizione su sedia a sdraio per le procedure alle spalle (Figura 5). In posizione seduta, casi prolungati hanno provocato neuroprassia a uno o entrambi i nervi sciatici, inclusa la perdita sensoriale e la debolezza motoria invalidante.Figura 6). L'inclinazione laterale della testa in posizione seduta può provocare un allungamento del plesso brachiale, con il potenziale anche di compromissione del nervo.

FIGURA 5. La posizione laterale per la chirurgia della spalla è associata a una maggiore incidenza di lesioni nervose.

 

FIGURA 6. La posizione su sedia a sdraio, se adottata per periodi prolungati, può causare lesioni da compressione del nervo sciatico.

Immobilizzazione postoperatoria

Anche il posizionamento dell'estremità dopo un'operazione può contribuire alla compromissione del nervo. Mentre l'immobilizzazione in una posizione relativamente neutra all'anca, al ginocchio e alla caviglia è normale per le procedure degli arti inferiori, questo non è il caso dell'estremità superiore. Nelle procedure ortopediche per mano, polso, spalla e alcune condizioni del gomito, tenere l'estremità in flessione al gomito per lunghi periodi, in un'imbracatura o in un immobilizzatore della spalla, aiuta a proteggere l'estremità lesa e ridurre la gravità dell'edema postoperatorio. Tuttavia, l'immobilizzazione prolungata in flessione, a volte per settimane, può essere dannosa per il nervo ulnare, che è posizionato in un certo grado di allungamento (Figura 7).

La combinazione di questa posizione con relativa immobilità e l'inevitabile edema postoperatorio che si verifica può predisporre all'intrappolamento ulnare, alla compressione e alla sindrome del solco ulnare Un'altra preoccupazione nel periodo postoperatorio è il dispositivo di immobilizzazione stesso. Stecche, gessi e tutori, se applicati indipendentemente dai nervi sottostanti, possono rappresentare un pericolo. Anche se posizionato con cura per potenziali pressioni o costrizioni, l'inevitabile edema che si verifica all'indomani di un trauma chirurgico, in particolare con la dipendenza, può servire a rendere un dispositivo confortevole abbastanza stretto (Figura 8). La sindrome compartimentale può verificarsi quando tali apparecchi estinguere completamente il flusso sanguigno ai tessuti sottostanti, e questo è discusso in modo più completo in Sindrome compartimentale acuta dell'arto: implicazioni per l'anestesia regionale.

Tuttavia, anche in assenza di tale grave imbarazzo circolatorio, può verificarsi pressione su un nervo, con conseguente paralisi. Un esempio è la possibilità che una ginocchiera, posizionata dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, interferisca sul nervo peroneo sopra il collo del perone, con conseguente intorpidimento sopra la parte superiore del piede e debolezza della dorsiflessione (Figura 9). I dispositivi di immobilizzazione della spalla, con cinghie aderenti sull'estremità distale o ritagli circolari che si trovano alla base del pollice, possono portare a cambiamenti sensoriali nella punta di un dito, che in genere si risolvono rapidamente quando viene affrontata questa costrizione, come sperimentato nel mio la pratica

FIGURA 7. Gli interventi chirurgici alla spalla e altre procedure agli arti superiori richiedono solitamente un periodo prolungato di immobilizzazione in flessione al gomito, in imbracature o altri dispositivi. Ciò può causare disfunzioni o lesioni del nervo ulnare.

FIGURA 8. I calchi o le stecche postoperatorie devono essere posizionati con cura per evitare una solida apposizione sulla pelle o una pressione sulle protuberanze ossee o sui nervi superficiali, tenendo in considerazione il probabile edema dell'estremità colpita.

FIGURA 9. Durante il posizionamento di una ginocchiera dopo l'intervento chirurgico, è necessario prestare attenzione per evitare un adattamento stretto o una pressione direttamente sul nervo peroneo comune, che può causare la perdita sensoriale o motoria del piede.

Pressione cutanea prolungata

La pressione su un nervo digitale o più consistente può portare a deficit sensoriali o motori nel territorio di quel nervo. Tuttavia, il contatto prolungato con una chiazza di pelle sottostante causato da una stecca, un tutore o un gesso immobilizzante può portare a deficit sensoriali in quella regione, semplicemente come risultato della compressione a lungo termine dei recettori sensoriali nella pelle. Non ci si aspetterebbe che tali anomalie della sensazione causino cambiamenti né nell'EMG né negli studi sulla conduzione nervosa. Sebbene questi effetti sulla funzione nervosa non siano, di per sé, correlati agli interventi di anestesia, la semplice presenza di un periodo prolungato di alterazione sensoriale dovuta al blocco dei nervi periferici (applicato dall'anestesista o dal chirurgo) può rendere difficile per il paziente percepire la pressione causata sulla pelle o su un nervo sottocutaneo, contribuendo al potenziale danno o disfunzione temporanea di questi minuscoli nervi. Di particolare interesse sono l'ischemia e l'ulcerazione del tallone dopo un riposo prolungato del tallone nei pazienti che hanno ricevuto il blocco del nervo sciatico. Pertanto, è essenziale seguire attentamente le istruzioni per la casa e il follow-up di tali pazienti.

Sindrome dolorosa regionale complessa

La sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) dopo l'intervento chirurgico è solitamente il risultato dell'evento traumatico stesso, sebbene possa verificarsi anche a causa di una lesione nervosa, la cosiddetta CRPS di tipo 2. Sebbene questa entità di solito si manifesti con dolore e disfunzione degli arti, i disturbi sensoriali possono essere sintomi primari all'inizio del suo decorso. I casi gravi possono anche causare atrofia e debolezza. È possibile distinguere la CRPS precoce da una lesione nervosa con un attento esame neurologico, test sensoriali quantitativi, il test quantitativo del riflesso sudomotorio dell'assone (QSART) e l'apprezzamento di altri cambiamenti che derivano da questa malattia. I disturbi sensoriali nella CRPS non saranno probabilmente limitati al territorio di un singolo nervo periferico, come ci si aspetta con la lesione del nervo periferico.

VALUTAZIONE POSTOPERATIVA

La determinazione dell'eziologia di una lesione nervosa richiede l'integrazione dell'esame obiettivo, dell'elettrofisiologia o dell'imaging. Quando tutte le modalità diagnostiche sono attentamente esaminate, la maggior parte delle lesioni nervose postoperatorie sono infatti causate da fattori diversi dalla tecnica regionale. L'utilità dell'EMG come test dipende sia dalla tolleranza del paziente alla procedura che dall'abilità e dall'esperienza dell'esaminatore. I risultati fisici possono aggiungere ulteriori informazioni specifiche sul livello della lesione nervosa effettiva.

Ad esempio, nella lesione del nervo femorale, il livello della lesione può essere determinato in modo affidabile al di sopra o al di sotto del legamento inguinale valutando se i muscoli flessori dell'anca (muscoli iliaco e psoas), che sono innervati in alto nel bacino, sono interessati, insieme agli estensori del ginocchio, che sono innervati nella coscia stessa, al di sotto del livello di arborizzazione del nervo. Una lesione che si verifica prossimalmente, nella pelvi, come una plessopatia lombare infiammatoria, con debolezza della flessione dell'anca e dell'estensione del ginocchio non può essere correlata a un danno strutturale del nervo femorale causato da un blocco periferico a livello della piega femorale. Allo stesso modo, una lesione del nervo sciatico con perdita dell'innervazione del tendine del ginocchio non potrebbe essere attribuibile a un trauma da un blocco popliteo/sciatico, che si verifica a una distanza significativa al di sotto del rilascio dei rami a questi muscoli.

SOMMARIO

Ci sono numerose potenziali cause di danno o disfunzione neurologica nel periodo perioperatorio. Gli anestesisti dovrebbero assumere il ruolo di primo piano nello stabilire la causa del danno neurologico postoperatorio per guidare la terapia così come per ragioni medico-legali. Ciò richiede un approccio multidisciplinare con esame motorio e sensoriale dettagliato, neurologia o rinvio di medicina fisica, test elettrofisiologici appropriati e imaging, come dettagliato in Valutazione delle complicanze neurologiche dell'anestesia regionale.

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