Meccanismi e gestione dell'anestesia spinale fallita - NYSORA | NYSORA

Meccanismi e gestione dell'anestesia spinale fallita

John D. Rae e Paul DW Fettes

INTRODUZIONE

Nella pratica clinica impegnata, non è raro che l'iniezione intratecale di anestetico locale nel tentativo di realizzare anestesia spinale, perfettamente eseguito, fallisce. Infatti, nonostante l'affidabilità della tecnica, la possibilità di fallimento non può mai essere completamente eliminata. Gestire un paziente con un anestetico spinale inefficace o inadeguato può essere difficile e prevenire è meglio che curare. In questa sezione, discutiamo sistematicamente i potenziali meccanismi con cui l'anestesia spinale può fallire: strategie dettagliate per ridurre il tasso di fallimento e protocolli per la gestione di un anestetico spinale incompleto.

Consigli NYSORA

  • Incapacità di raggiungere lo spazio subaracnoideo, errori nella preparazione o iniezione del farmaco, diffusione insoddisfacente dell'iniettato all'interno del liquido cerebrospinale (CSF), azione del farmaco inefficace sul tessuto neurale e difficoltà relative alle aspettative del paziente e alla psicologia piuttosto che al vero e proprio fallimento del blocco.

Il blocco neuroassiale denso ottenuto dalla somministrazione di un'iniezione spinale (intratecale) di anestetico locale è ampiamente ritenuto essere tra le tecniche regionali più affidabili. L'anatomia è generalmente semplice da palpare e identificare, la tecnica per l'inserimento dell'ago è semplice e facile da insegnare e la presenza di liquido cerebrospinale funge sia da punto finale definito per l'agugliatura che da mezzo per il trasporto dell'anestetico locale all'interno dello spazio subaracnoideo. La semplicità della procedura è stata sinteticamente descritta da Labat, uno dei pionieri dell'anestesia regionale, quasi 100 anni fa.

"Sono quindi assolutamente necessarie due condizioni per produrre l'anestesia spinale: la puntura della dura madre e l'iniezione subaracnoidea di un agente anestetico". – Gaston Labat, 1922

Eppure, nonostante questa semplicità, il fallimento non è raro. Cosa costituisce un fallimento? Al livello più elementare si è tentato un anestetico spinale ma non si ottengono le condizioni soddisfacenti per procedere con l'intervento chirurgico. Il fallimento comprende uno spettro che include la totale assenza di qualsiasi blocco neuroassiale o lo sviluppo di un blocco parziale di altezza, durata o qualità insufficienti.

In mani esperte, la maggior parte degli anestesisti si aspetterebbe che il tasso di fallimento dell'anestesia spinale sia basso, probabilmente inferiore all'1%. Un'analisi retrospettiva di quasi 5000 anestetici spinali da parte di Horlocker e colleghi ha riportato un'anestesia inadeguata in meno del 2% dei casi e sono stati descritti tassi di fallimento inferiori all'1%. Tuttavia, la "spina dorsale fallita" mostra una notevole variazione interistituzionale e, in alcuni rapporti pubblicati, potrebbe essere molto più alta. Un ospedale universitario americano ha citato un sorprendente tasso di insuccesso del 17%, con la maggior parte degli insuccessi ritenuti "evitabili". Un secondo istituto ha riportato un tasso di fallimento del 4%, più in linea con le aspettative, ma comunque significativo. Analizzando i loro fallimenti, gli "errori di giudizio" sono stati ritenuti il ​​principale fattore causale. Il suggerimento di questi rapporti è che con una meticolosa attenzione ai dettagli e una gestione appropriata, la maggior parte dei fallimenti dell'anestesia spinale potrebbe essere prevenuta.

I pazienti sottoposti a un'operazione sotto blocco spinale si aspettano un'anestesia chirurgica affidabile e un blocco inadeguato genererà ansia sia per il paziente che per il medico. Inoltre, conducendo questa procedura invasiva, come l'anestesia spinale, sottoponiamo i pazienti a rischi piccoli ma ben consolidati. Per queste ragioni e per migliorare la nostra pratica clinica, dobbiamo sforzarci di ridurre al minimo l'incidenza del fallimento, e per fare questo dobbiamo capire perché si verifica il fallimento. In generale, ci sono tre aree in cui possono verificarsi carenze: tecnica difettosa, mancanza di esperienza sufficiente per risolvere i problemi "in movimento" e mancanza di attenzione ai dettagli. È utile distillare la procedura in cinque fasi distinte e analizzare le chiavi del successo in ciascuna fase. In sequenza, queste fasi sono la puntura lombare, l'iniezione di soluzione di anestetico locale, la diffusione della soluzione attraverso il liquido cerebrospinale, l'azione del farmaco sul tessuto neurale e la gestione del paziente.

MECCANISMI DI FALLIMENTO

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Infografica sui meccanismi di anestesia spinale fallita.

Puntura lombare fallita

La causa più evidente del fallimento è l'impossibilità di accedere con successo allo spazio subaracnoideo. Ciò può verificarsi a causa di una tecnica di puntura errata, di un posizionamento errato del paziente, di anomalie anatomiche o di fattori correlati all'attrezzatura. I primi due fattori dipendono dall'operatore e dall'esperienza e quindi possono essere considerati modificabili. Difficoltà anatomiche come scoliosi, cifosi, collasso vertebrale, legamenti calcificati o obesità possono aumentare la difficoltà della puntura lombare, in particolare nella popolazione geriatrica, ma possono essere superate almeno in una certa misura da un buon posizionamento e dall'esperienza clinica. Problemi con l'attrezzatura possono causare una mancanza di flusso del liquido cerebrospinale nonostante il corretto posizionamento dell'ago all'interno dello spazio subaracnoideo. I problemi di fabbricazione che determinano un ago con un lume ostruito sono una possibilità teorica, ma è più probabile che l'ostruzione del lume da parte di coaguli o tessuto sia più probabile. Per questi motivi, l'ago e lo stiletto devono essere controllati visivamente prima di iniziare la procedura e, per evitare il blocco, lo stiletto deve essere sempre in posizione quando l'ago è avanzato.

Consigli NYSORA

  • L'ago e il mandrino devono essere controllati visivamente prima di iniziare la procedura.
  • L'impossibilità di ottenere il flusso del liquido cerebrospinale nonostante un posizionamento/i dell'ago apparentemente riuscito dovrebbe far sorgere il sospetto di un blocco dell'ago e un immediato ritiro dell'ago e un "test di lavaggio" per assicurare la pervietà.

Posizionamento

Il posizionamento ottimale è fondamentale per facilitare il posizionamento dell'ago, in particolare nei casi più difficili. La scelta della posizione seduta o laterale è di preferenza personale. La posizione seduta può consentire una più facile identificazione della linea mediana, in particolare negli obesi, ed è spesso vista come la posizione d'elezione per le spine "difficili"; tuttavia, può anche essere vero il contrario. In ogni caso, il paziente deve trovarsi su una barella o su un letto stabile e livellato che può essere regolato in altezza per facilitare l'ergonomia. Al paziente dovrebbe essere chiesto di rannicchiarsi, flettendo l'intera colonna vertebrale per massimizzare lo spazio per l'inserimento dell'ago tra i processi spinosi. La flessione dei fianchi, delle ginocchia e del collo aumenta l'efficacia di questa procedura. La presenza di un assistente esperto per “allenare” il paziente e scoraggiare qualsiasi movimento laterale o rotatorio è inestimabile.

Consigli NYSORA

  • Un utile consiglio di posizione è chiedere al paziente di “cercare di toccarsi le ginocchia con il mento”.
  • Questo porta tipicamente a una flessione soddisfacente della colonna vertebrale e facilita il passaggio dell'ago nello spazio epidurale o subaracnoidale.

Inserimento dell'ago

Il sito classicamente descritto per la puntura lombare si trova nella linea mediana tra i processi spinosi della terza e della quarta vertebra lombare. Questo livello può essere stimato tracciando una linea tra le spine iliache antero-superiori: la linea di Tuffier. L'evidenza ha dimostrato che questo punto di riferimento può essere molto accurato per stimare il loro livello di inserimento dell'ago e una palpazione più dettagliata e assicurarsi che il presunto livello L3/4 abbia senso ("verifica della realtà"). Va sottolineato che occorre prestare molta attenzione all'inserimento dell'ago al di sotto del cono midollare, che in alcuni individui può arrivare fino al secondo interspazio lombare. L'ago deve essere perpendicolare alla pelle su entrambi i piani e avanzato con cautela. Se si incontra un'ostruzione, possono essere necessarie regolazioni fini dell'angolo dell'ago, con una leggera angolazione cefalica più comunemente richiesta. Possono essere necessarie alterazioni laterali dell'angolo dell'ago, specialmente nei pazienti con scoliosi significativa e quando il contatto con l'osso dell'ago avviene a una profondità maggiore (oltre il processo spinale), suggerendo il contatto dell'ago con le lamine e la necessità di riaggiustare il percorso dell'ago lateralmente. mediale. Una chiara conoscenza dell'anatomia spaziale 3D vertebrale e un'immagine mentale di dove si pensa si trovi la punta dell'ago aiuteranno l'operatore a interpretare il feedback tattile dell'ago e guideranno le alterazioni dell'angolo dell'ago.

Oltre alla tecnica della linea mediana, possono essere utilizzati approcci laterali o paramediani. Questi hanno il vantaggio di evitare i legamenti ossificati della linea mediana, in particolare un problema negli anziani, ma sono procedure tecnicamente più impegnative. In caso di difficoltà, si applicano gli stessi principi di base: assicurarsi che il paziente sia posizionato in modo ottimale e che una comprensione approfondita del percorso dell'ago e del probabile ostacolo possa produrre risultati.

Aggiunte

Il mezzo ideale per raggiungere la posizione ottimale della colonna vertebrale è con un paziente che sia a proprio agio e calmo, capisca cosa gli viene chiesto e abbia piena fiducia nell'operatore dell'anestesia. La consulenza pre-procedurale, l'instaurazione di un rapporto e un modo rassicurante e professionale possono facilitare questo durante la procedura spinale. Una piccola dose di farmaci ansiolitici può aiutare il procedimento, ma la sedazione deve essere titolata con attenzione sulla base del fatto che è più facile somministrare più farmaco che mitigare gli effetti di un sovradosaggio. Occorre prestare attenzione per infiltrare l'anestetico locale per fornire un'analgesia efficace senza distorcere l'anatomia spinale; un'iniezione intradermica iniziale aiuterà a facilitare questo. Lo scopo di questi accessori è quello di raggiungere la posizione ideale, alleviare la preoccupazione del paziente e ridurre al minimo i movimenti, fornendo così le migliori condizioni possibili per la puntura lombare.

Ultrasuono

L'uso onnipresente degli ultrasuoni nell'anestesia regionale non è stato adottato come procedura neuroassiale di routine, ma ha diversi vantaggi da offrire rispetto a una tecnica di riferimento. Una scansione pre-procedura può essere utile in pazienti con anatomia anormale o impalpabile per identificare la linea mediana e il livello di iniezione e per valutare la profondità della dura dalla pelle. È stato dimostrato che il suo utilizzo nelle tecniche epidurali aumenta le percentuali di successo, riduce la necessità di punture multiple e migliora il comfort del paziente; sembra logico che ciò si traduca in un maggiore successo con l'anestesia spinale. È stata descritta la scansione in tempo reale del posizionamento dell'ago per l'inserimento epidurale, ma non è una tecnica ampiamente utilizzata. I principali ostacoli all'assorbimento degli ultrasuoni in un blocco neuroassiale sono la mancanza di consapevolezza della tecnica e la formazione limitata in quest'area, con la tecnica che richiede la conoscenza della sonoanatomia della colonna vertebrale e un alto grado di destrezza.

Pseudopuntura lombare riuscita

Raramente, il flusso di un fluido limpido di origine non cerebrospinale attraverso l'ago spinale può simulare una puntura lombare riuscita senza che ciò si sia verificato. Esistono due scenari in cui ciò può verificarsi. Il "rabbocco" di un'epidurale lombare nella pratica ostetrica per un taglio cesareo può comportare un serbatoio di anestetico locale nello spazio epidurale. È stata segnalata anche una diffusione epidurale di iniettato a seguito di blocco del plesso lombare. Questo può essere scambiato per liquido cerebrospinale alla successiva iniezione spinale.

Tradizionalmente, per distinguere questo fluido dal liquido cerebrospinale è stato consigliato il test al letto del paziente per il glucosio; tuttavia, un test del glucosio positivo non conferma definitivamente la presenza di liquido cerebrospinale poiché il liquido nello spazio epidurale si equilibrerà rapidamente con il liquido extracellulare. Un'altra potenziale fonte di liquido cerebrospinale che imita il liquido cerebrospinale è la presenza di una cisti aracnoidea congenita. Le cisti di Tarlov sono dilatazioni meningee della radice del nervo spinale posteriore, presenti nel 4.5%–9% della popolazione. Una tale cisti potrebbe causare il flusso del liquido cerebrospinale attraverso l'ago, ma l'anestetico iniettato potrebbe non provocare l'anestesia. L'effettiva rilevanza clinica e il verificarsi di un'anestesia spinale fallita a causa del flusso di "falso liquido cerebrospinale" dalle cisti aracnoidali è sconosciuta.

Errori di iniezione della soluzione

Il successo della puntura lombare è un requisito assoluto per l'anestesia spinale, ma non preclude il fallimento da parte di una serie di altri meccanismi. Per garantire un blocco idoneo alla chirurgia, è necessario calcolare, preparare e somministrare al sito di azione una dose adeguata di anestetico locale.

Selezione della dose

La ricerca sulla diffusione intratecale del farmaco ha dimostrato che, fornendo una dose all'interno dell'intervallo terapeutico, le alterazioni della dose del farmaco hanno un ruolo relativamente minore nell'altezza del blocco spinale raggiunto, ma sono significative nel governare la durata e la qualità del risultato. La dose selezionata è dettata da una serie di fattori, tra cui la scelta dell'anestetico locale, la baricità della soluzione, il posizionamento del paziente, la natura del blocco desiderato e l'estensione e la durata dell'intervento chirurgico pianificato. Per scegliere una dose adeguata, il medico deve conoscere le caratteristiche cliniche e la farmacocinetica degli anestetici locali iniettati per via intratecale.

Prove di dosaggio di farmaci durante l'anestesia intratecale continua hanno dimostrato che è possibile ottenere un blocco soddisfacente con dosi di anestetico relativamente basse. Dato che il fallimento di un "single shot" spinale è doloroso per il paziente e può essere associato a un aumento della morbilità (p. es., la necessità di anestesia generale e gestione delle vie aeree durante il taglio cesareo), le dosi utilizzate nella pratica sono spesso deliberatamente superiori al minimo indispensabile. Il medico deve valutare le difficoltà di gestione dell'ipotensione o dell'anestesia prolungata rispetto al rischio di fallimento del blocco.

Gli studi hanno dimostrato che in molte circostanze, dosi inferiori a quelle comunemente utilizzate (cioè 5-10 mg anziché 15 mg di bupivacaina iperbarica) possono essere utilizzate in misura sufficiente per ottenere un blocco efficace. Ciò ha il vantaggio di ridurre potenzialmente l'ipotensione e, aumentando la velocità di regressione del blocco, aiuta la mobilità postoperatoria o diminuisce la necessità di cateterizzazione vescicale. Sebbene queste tecniche possano essere utilizzate con successo in mani esperte e in casi opportunamente selezionati, il margine di errore è significativamente ridotto. Diventa indispensabile che l'intero volume della siringa venga erogato con successo nello spazio subaracnoideo. La perdita anche di una piccola quantità di iniettato tramite versamento (vedere la sezione successiva) o semplicemente nello spazio morto dell'ago e del mozzo può risultare in un anestetico inefficace.

Perdita di iniettato

Può verificarsi una perdita nella connessione Luer tra ago e siringa o da una carenza nel giunto tra il mozzo dell'ago e lo stelo. Considerando i piccoli volumi coinvolti, anche la più piccola perdita della soluzione può comportare una significativa diminuzione della dose di farmaco erogata. Questa trappola può essere evitata assicurando una buona connessione tra la siringa e il mozzo dell'ago e verificando visivamente che non si verifichino perdite.

Iniezione fuori luogo

È fondamentale che durante il processo per garantire una connessione ermetica tra ago e siringa, venga prestata meticolosa attenzione per evitare movimenti accidentali dell'ago. Una volta che la siringa è collegata saldamente, è possibile utilizzare l'aspirazione del liquido cerebrospinale per confermare che la punta sia ancora all'interno dello spazio subaracnoideo. Questa manovra di per sé comporta il potenziale per lo spostamento dell'ago, così come l'iniezione di soluzione anestetica. Per questo motivo, è imperativo che l'operatore fissi la posizione dell'ago prima di qualsiasi ulteriore manipolazione. Ciò può essere ottenuto stabilizzando il dorso di una mano contro la schiena del paziente e ancorando il mozzo dell'ago tra il pollice e l'indice mentre l'altra mano ha il controllo della siringa. Molti anestesisti sosterrebbero l'aspirazione post-iniezione del liquido cerebrospinale per garantire che la posizione dell'ago non si sia spostata durante il processo. Sebbene non ci siano prove che suggeriscano che ciò riduca il tasso di fallimento, potrebbe almeno avvisare l'anestesista della possibilità che non tutto il farmaco abbia raggiunto la destinazione prevista.

Consigli NYSORA

  • Aspirazione delicata di 0.5-1 ml prima dell'iniezione per assicurare il recupero del liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoidale.
  • È possibile eseguire un'aspirazione delicata di 0.5-1 ml al termine dell'iniezione spinale per garantire che la punta dell'ago rimanga nello spazio subaracnoidale durante tutto il processo di iniezione.
  • I 0.5 ml-1 ml aspirati vengono quindi reiniettati e l'ago viene ritirato.


La stabilizzazione dell'ago durante l'iniezione è importante con tutti i tipi di aghi spinali, ma in particolare con gli aghi a punta di matita comunemente in uso. In questi aghi, l'apertura attraverso la quale fuoriesce l'iniettato è ad una certa distanza prossimale alla punta; pertanto, uno spostamento posteriore minimo dell'ago può comportare che questa apertura si trovi al di fuori dello spazio subaracnoideo e il conseguente fallimento del blocco. Poiché la lunghezza dell'apertura degli aghi a punta di matita è significativamente più lunga della smussatura di un ago di Quincke, è anche possibile che la dura madre colmi questa apertura (Figura 1).

Immagine 1. Posizionamento corretto dell'ago con (A) tutto il farmaco erogato al liquido cerebrospinale e (B) malposizionamento in cui parte del farmaco viene perso nello spazio epidurale.

Questo problema può essere aggravato dal funzionamento della dura madre come valvola a cerniera. La pressione di apertura del liquido cerebrospinale determina un flusso iniziale di liquido cerebrospinale attraverso l'ago (Figura 2a), ma al momento dell'iniezione, la dura madre avanza e una parte della soluzione scorre nello spazio epidurale (Figura 2b). Come per la perdita tra l'ago e la siringa, dati i piccoli volumi coinvolti, la perdita anche di una piccola quantità di iniettato può influenzare sostanzialmente la qualità del blocco.

Se la punta dell'ago è posizionata male in modo tale che la madre aracnoidea agisca da valvola a cerniera, l'anestetico locale si diffonderà nello spazio subdurale (Figura 2c). Il blocco subdurale è ben riconosciuto come un potenziale effetto collaterale dell'anestesia epidurale (dove può provocare un effetto più esteso, prolungato o imprevedibile a causa del volume maggiore di anestetico locale utilizzato per l'anestesia epidurale), ma è stato anche registrato come conseguenza del tentativo di anestesia spinale. L'iniezione subdurale è osservata relativamente frequentemente durante la mielografia e la sua presenza nella pratica clinica quotidiana di anestesiologia è probabilmente sottostimata. A causa del flusso iniziale di liquido cerebrospinale e delle distanze minime tra gli strati della dura madre, questi sottili errori di posizionamento sono difficili da identificare o eliminare. Una soluzione suggerita, una volta che il liquido cerebrospinale è stato localizzato con successo, è ruotare l'ago di 360° prima di aspirare. Teoricamente, questo potrebbe ridurre la possibilità che gli strati della dura si impiglino nell'apertura dell'ago.

A causa del flusso iniziale di liquido cerebrospinale e delle distanze minime tra gli strati della dura madre, questi sottili errori di posizionamento sono difficili da identificare o eliminare. Una soluzione suggerita, una volta che il liquido cerebrospinale è stato localizzato con successo, è ruotare l'ago di 360° prima di aspirare. Teoricamente, questo potrebbe ridurre la possibilità che gli strati di dura si impiglino nell'apertura dell'ago.

Immagine 2. L'effetto della valvola a lembo: (A) il liquido cerebrospinale viene aspirato ma all'iniezione gli strati meningei si muovono, determinando (B) iniezione epidurale o (C) subdurale del farmaco.

Diffusione intratecale inadeguata

Anche quando l'intero volume di iniettato viene erogato con successo nello spazio intratecale, la diffusione della soluzione all'interno del liquido cerebrospinale può essere alquanto imprevedibile. Il professionista deve avere una comprensione dei fattori comuni che influenzano la diffusione intratecale e del grado in cui possono essere manipolati.

Anomalia anatomica

La dispersione dell'iniettato all'interno del liquido cerebrospinale è dettata dalla complessa interazione tra l'anatomia del canale spinale, le proprietà fisiche della soluzione e la gravità.

Le normali curvature cifotiche e lordotiche della colonna vertebrale sono importanti fattori anatomici che influenzano la diffusione della soluzione e la presenza di anomalie anatomiche, inclusa la scoliosi, lo altereranno. L'esame preoperatorio del paziente può consentire l'identificazione di tali anomalie anatomiche. L'effetto effettivo delle deviazioni anatomiche sulla qualità del blocco è imprevedibile; la variabilità nell'altezza del blocco è probabilmente più comune del fallimento del blocco.

Per ottenere un blocco simmetrico uniforme, l'anestetico locale dovrebbe diffondersi liberamente all'interno del liquido cerebrospinale, senza barriere anatomiche. Ad esempio, è anche possibile che i legamenti che sostengono il midollo spinale formino una barriera alla diffusione dell'anestetico all'interno dello spazio subaracnoideo. Agendo come setti, queste anomalie, sebbene non comuni, possono causare un blocco unilaterale o una diffusione limitata delle cefalee. Altri esempi di patologie spinali che possono impedire la diffusione o l'effetto dell'iniettato includono stenosi spinale e aderenze da chirurgia spinale o da precedente somministrazione di chemioterapia intratecale.

In un caso clinico, due casi di anestesia spinale fallita nello stesso paziente sono stati studiati con la risonanza magnetica (MRI) e hanno rivelato un volume del liquido cerebrospinale più grande del normale nel sacco durale al di sotto della terminazione del midollo. Da allora è stato dimostrato che il volume di liquido cerebrospinale all'interno dello spazio subaracnoideo è una causa importante della variazione interindividuale del grado di diffusione cefalica dell'anestetico. Studi di risonanza magnetica hanno trovato una correlazione negativa tra il volume del liquido cerebrospinale lombosacrale e l'altezza di picco del blocco sensoriale. Un quadro simile può essere riscontrato in pazienti con malattie del tessuto connettivo, inclusa la sindrome di Marfan, che possono sviluppare ectasia durale, un ingrossamento patologico della dura.

Densità della soluzione anestetica locale

La densità della soluzione iniettata rispetto al liquido cerebrospinale è un altro importante determinante della diffusione intratecale. La bupivacaina "normale" è comunemente considerata isobarica, sebbene in realtà sia leggermente ipobarica rispetto al liquido cerebrospinale a 37°C. La sua diffusione attraverso il liquido cerebrospinale è dovuta a correnti turbolente e diffusione locali, il che si traduce in un blocco di diffusione alquanto imprevedibile (in alcuni casi non superiore al secondo dermatomo lombare) con un inizio relativamente lento fino all'altezza massima del blocco. Tuttavia, tende a fornire un'anestesia affidabile agli arti inferiori con una diffusione limitata a livello toracico. La combinazione dell'inizio lento e dell'altezza del blocco inferiore si traduce in un minor rischio di instabilità cardiovascolare.

L'uso di soluzioni iperbariche per influenzare la diffusione all'interno del liquido cerebrospinale è stato descritto più di 100 anni fa da Barker, uno dei primi sostenitori del blocco neuroassiale nel Regno Unito. Ciò si ottiene in genere mediante l'aggiunta di destrosio per ottenere una densità superiore a quella del liquido cerebrospinale. Le preparazioni commerciali di anestetico locale iperbarico contengono fino all'8% di glucosio, sebbene anche le preparazioni contenenti l'1% di glucosio provochino un blocco prevedibile.

A seguito dell'iniezione di una soluzione iperbarica a livello di L3/L4 in un soggetto supino, questa soluzione viaggia prevalentemente per flusso di massa sotto l'influenza della gravità “verso il basso” lungo la curvatura della colonna vertebrale. Si sposta naturalmente alla concavità della curva toracica (Figura 3), esponendo il tessuto neuroassiale ad anestetico locale. Se, tuttavia, il livello di iniezione è più caudale, la soluzione iperbarica può scendere al di sotto della lordosi lombare e non diffondersi più cefalea (Figura 4), in particolare se l'iniezione viene eseguita stando seduti e il paziente non viene posizionato rapidamente supino.

Questo si manifesta clinicamente come un blocco delle sole radici del nervo sacrale, come riportato con cateteri spinali posizionati caudalmente. In alcune circostanze, si cerca intenzionalmente un blocco "sella".  

Immagine 3. L'iniezione nel secondo o terzo interspazio lombare comporterà normalmente una frazione significativa del farmaco che si diffonde cranialmente dal punto di iniezione (ma un'iniezione troppo alta rischia di danneggiare inavvertitamente il midollo spinale).

Immagine 4. L'iniezione nel quarto interspazio o inferiore riduce il rischio di danni al midollo, ma può causare una diffusione prevalentemente caudale del farmaco e un blocco inadeguato per l'intervento chirurgico.

Fallimento della droga

Supponendo che la puntura lombare abbia successo, un'adeguata somministrazione del farmaco e un'anatomia normale, l'ultima possibile causa di un anestetico spinale inefficace è l'incapacità del farmaco di mostrare un blocco sul tessuto neurale.

Iniezione di farmaco scorretto

Gli anestetici per uso intratecale sono comunemente forniti in fiale di soluzione acquosa, pronte per l'uso. Le preparazioni di anestetici locali specificamente realizzati per l'uso in anestesia spinale riducono al minimo la possibilità di errori durante la preparazione del farmaco. Tuttavia, la presenza di altre soluzioni chiare sul vassoio spinale dà il potenziale di confusione e iniezione involontaria del farmaco sbagliato, con conseguente fallimento del blocco o neurotossicità. L'anestetico locale utilizzato per la preparazione della pelle è il colpevole comune; può essere presente anche una soluzione di clorexidina, anche se recenti linee guida consigliano di separarla dall'area procedurale a causa del rischio di contaminazione e possibile aracnoidite adesiva. L'incidenza relativamente alta dei cosiddetti scambi di siringhe nella pratica anestetica generale ha portato all'uso quasi universale delle etichette delle siringhe. Il potenziale di scambi di siringhe può essere ulteriormente ridotto mediante una preparazione meticolosa, riducendo il numero di fiale di farmaco non necessarie sul vassoio e adottando un sistema coerente per elaborare le soluzioni, ad esempio, utilizzando sempre una certa dimensione di siringa per ogni particolare farmaco.

Incompatibilità fisico-chimica

La pratica comune di utilizzare coadiuvanti dell'anestetico locale nelle iniezioni spinali richiede la miscelazione di soluzioni, introducendo la possibilità di una reazione chimica, riducendo potenzialmente l'efficacia. L'esperienza clinica ha dimostrato che gli oppioidi comunemente usati sembrano compatibili con gli anestetici locali, ma ci sono pochi dati concreti a sostegno di questo e ancor meno per la miscelazione con altri coadiuvanti, come midazolam, clonidina o ketamina.

La miscelazione di tre sostanze per iniezione intratecale, non rara nella pratica odierna, deve aumentare ulteriormente l'opportunità di interazione chimica. Questa reazione potrebbe comportare la formazione di un precipitato, che sarebbe evidente all'interno della siringa, ma meno evidente sarebbe una riduzione del pH della soluzione. Ciò potrebbe diminuire la frazione di farmaco non ionizzato all'interno dell'iniettato, riducendo così la massa di anestetico locale in grado di diffondersi nel tessuto neurale e disponibile per il blocco neurale. Un esempio di questo effetto può essere illustrato da un caso clinico di un più alto tasso di fallimento in seguito all'aggiunta di vasocostrittore alla soluzione di anestetico locale.

Soluzione anestetica locale inattiva

Gli anestetici locali ammidici come bupivacaina, ropivacaina e lidocaina sono composti stabili, che sono sterilizzati a caldo in soluzione e possono essere conservati per anni senza un impatto significativo sulla loro efficacia. Indipendentemente da ciò, sono stati pubblicati diversi casi di fallimento dell'anestesia spinale ritenuti correlati all'inattività dell'anestetico locale. L'inattività dell'anestetico locale può essere più comune con gli agenti anestetici di tipo estere, che sono chimicamente meno stabili e nel tempo possono subire idrolisi, degradandone l'efficacia.

Resistenza all'anestetico locale

Diversi casi di anestesia spinale fallita sono stati attribuiti alla resistenza all'anestetico locale. Questi autori hanno ipotizzato che le cause fossero l'attività alterata dell'anestetico locale nel canale del sodio a causa della mutazione del canale del sodio. Questa attività alterata, tuttavia, non è stata dimostrata a livello cellulare, né sono state riscontrate mutazioni nei pazienti descritti. Si verificano mutazioni dei canali del sodio (calopatie), ma sono rare e sono associate a malattie neurologiche significative.

Nello specifico, Nav1.1 mutazioni sono associate con epilessia intrattabile e Nav1.7 mutazioni sono associate al dolore cronico. A nostra conoscenza, tuttavia, non esistono mutazioni del canale del sodio negli individui asintomatici.

Fallimento della gestione successiva

Un anestetico spinale ben eseguito si traduce in genere in un'anestesia affidabile. Tuttavia, la gestione perioperatoria di un paziente in anestesia spinale è altrettanto importante per il successo. Ad esempio, il paziente può percepire le sensazioni non bloccate di movimento, pressione o trazione sperimentate durante l'intervento come esperienze dolorose o scomode. Questa probabilità è accresciuta dalla consapevolezza dell'ambiente clinico e dei punti di vista, delle paure e delle aspettative sottostanti del paziente rispetto all'ambiente ospedaliero, potenziata dallo stress di sottoporsi a una procedura chirurgica. L'incapacità di affrontare questi aspetti psicologici dell'anestesia spinale può portare a ansia, angoscia e alla necessità di convertire un anestetico spinale adeguato in anestesia generale.

Anche per i pazienti più composti, sdraiarsi supini in sala operatoria completamente svegli durante un intervento chirurgico può essere un'esperienza innaturale e ansiogena. L'intervento chirurgico può richiedere al paziente di rimanere sdraiato in una posizione scomoda per molto tempo (p. es., durante l'artroplastica dell'anca). I tavoli operatori sono progettati principalmente per fornire buone condizioni chirurgiche e sono spesso stretti e scomodi. La manipolazione dei visceri intra-addominali può provocare l'attivazione dei nervi parasimpatici non bloccati e l'esperienza di sensazioni spiacevoli. Anche la selezione dei pazienti e la gestione delle aspettative sono importanti per il successo. Un'adeguata consulenza pre-procedura al paziente, suggerimenti positivi e un modo di supporto e rassicurante intraoperatorio sono tutti ingredienti essenziali per il successo. Un uso giudizioso di farmaci sedativi aggiuntivi come le benzodiazepine e le infusioni intraoperatorie di propofol e remifentanil possono ulteriormente contribuire all'accettazione da parte del paziente dell'anestesia spinale, alla soddisfazione e al miglioramento dell'esperienza perioperatoria complessiva. Con un monitoraggio appropriato e un dosaggio prudente, ci sono poche situazioni al di fuori dell'anestesia ostetrica per le quali la sedazione sarebbe controindicata. Alcuni pazienti possono anche trarre vantaggio o preferire tecniche di distrazione alternative, come l'ascolto di musica.

Testare il blocco

Esistono ampie variazioni nella pratica per quanto riguarda la valutazione dell'adeguatezza di un anestetico spinale, ma viene comunemente eseguita una qualche forma di test, in particolare in anestesia ostetrica. Le tecniche comuni includono il test dell'effetto motorio chiedendo al paziente di muovere le gambe e quindi testando le diverse modalità sensoriali, come il tocco leggero, il freddo o la sensazione di puntura di spillo. Se eseguita bene, questa può essere una procedura di rafforzamento della fiducia; tuttavia, può anche instillare dubbi nel paziente sulla qualità del blocco o nell'anestesista. Se il test viene iniziato prematuramente, senza concedere un tempo adeguato all'"anestesia spinale", il paziente può presumere che l'anestetico abbia fallito e diventare ansioso. Per ragioni simili, si raccomanda di iniziare il test nei dermatomi inferiori, dove l'inizio del blocco sarà più rapido. Spostando la cefalea da questo punto, è possibile dimostrare lo sviluppo dell'anestesia e prevenire l'ansia.

Si segnala che il raggiungimento di un blocco altezza adeguato per la chirurgia non garantisce che il qualità del blocco è sufficiente per la chirurgia, in particolare quando la puntura di spillo o la percezione del freddo sono utilizzate come modalità di test. A condizione che il paziente non sia profondamente sedato, la qualità del blocco può essere valutata chiedendo all'operatore di applicare di nascosto uno stimolo doloroso prima dell'incisione senza avvisare il paziente. Ciò può essere ottenuto pizzicando la pelle con una pinza chirurgica fuori dalla visuale del paziente.

Tecniche combinate spinale-epidurale e catetere

Più comunemente, le tecniche di anestesia intratecale utilizzano un'iniezione una tantum che, come discusso, potrebbe non fornire sempre un'anestesia chirurgica soddisfacente. Il posizionamento di un catetere intratecale o di una tecnica combinata spinale-epidurale (CSE) può essere utile per estendere l'altezza del blocco o prolungarne la durata, il che aggiunge versatilità. La presenza di un catetere posizionato accuratamente consentirà di integrare un blocco inadeguato o di utilizzare l'infusione di anestetico locale per fornire un'analgesia continua. Il posizionamento e la manutenzione di questi cateteri, tuttavia, richiede un livello più elevato di conoscenza e competenza tecnica da parte dell'operatore. L'iniezione subaracnoidea durante CSE richiede un piccolo volume di anestetico locale, quindi le questioni discusse per cui una parte dell'iniettato viene persa a causa di perdite o spazio morto rimangono pertinenti. L'uso di cateteri intratecali è diminuito negli ultimi tempi a causa dell'aumento del potenziale di infezione con l'introduzione di un catetere nel liquido cerebrospinale e a causa di casi di aracnoidite derivanti dall'effetto concentrato dell'anestetico locale sulle radici nervose.

L'inserimento può essere tecnicamente impegnativo e lasciare una lunghezza eccessiva del catetere in situ può causare un ristagno di anestetico locale nella porzione caudale del sacco durale. Infine, l'uso relativamente raro dei cateteri spinali può essere correlato al potenziale rischio di errore per cui il catetere intratecale potrebbe essere confuso con un catetere epidurale, che è molto più comunemente usato nella pratica clinica. Ciò può comportare un errore di “rabbocco” e sovradosaggio con conseguente sviluppo di un'anestesia spinale elevata.

ANESTESIA SPINALE FALLITA

Nonostante la tecnica meticolosa e l'anestetico locale e la selezione della dose, l'iniezione subaracnoidea comporta un piccolo rischio di anestesia spinale fallita. Inoltre, anche quando il livello del blocco spinale sembra essere adeguato durante il test, l'anestesia spinale può non fornire condizioni operative adeguate durante l'intervento. Per il paziente, questo può essere fonte di dolore, ansia e traumi psicologici e per l'operatore dell'anestesia una fonte di stress, lamentele e potenziali sequele medico-legali. Per questo motivo, la possibilità di un fallimento del blocco dovrebbe essere discussa con tutti i pazienti come parte del processo di consenso per garantire che entrambe le parti siano consapevoli della possibilità che ciò si verifichi e delle misure da adottare in tal caso. Se la durata o l'entità della procedura pianificata non è chiara, dovrebbe essere presa in considerazione una tecnica alternativa. Nei pazienti con comorbidità gravi, compromissione respiratoria o vie aeree difficili, la tradizionale conversione all'anestesia generale può essere pericolosa. Per questi motivi, prevenire è meglio che curare e la meticolosa attenzione ai dettagli è fondamentale.

Gestione dell'anestesia spinale fallita

Dal Compendio dell'anestesia regionale: gestione dell'infografica sull'anestesia spinale fallita.

La strategia per la gestione di un anestetico spinale inadeguato è dettata da due fattori: il momento in cui viene rilevato il fallimento e la natura del fallimento. Dopo l'iniezione subaracnoidea, l'operatore dell'anestesia deve monitorare attentamente il paziente per i segni previsti di blocco neuroassiale. Le conseguenze del blocco del sistema nervoso autonomo, come la diminuzione della pressione sanguigna con o senza la presenza di tachicardia compensatoria, forniscono un indizio precoce dell'inizio dell'anestesia spinale anche senza alcun test formale. La mancanza di risposta autonomica o lo sviluppo più lento del previsto del blocco motorio o sensoriale dovrebbero avvisare il medico del potenziale di un'anestesia spinale inadeguata o fallita. Sebbene di solito rapido, lo sviluppo dell'anestesia può essere più graduale in alcuni pazienti e prima di iniziare l'intervento chirurgico o presumere un fallimento dovrebbe essere contemplato un tempo di osservazione aggiuntivo. Se sono trascorsi 15 minuti dall'iniezione intratecale e il blocco spinale non segue uno schema di insorgenza tipico previsto, è altamente probabile che l'anestetico spinale sarà inadeguato per la chirurgia e saranno necessari ulteriori interventi anestetici. Vengono delineati i possibili difetti del blocco, le loro probabili origini e le soluzioni suggerite (Tabella 1):

1. Nessun blocco: È stata iniettata una soluzione errata, la soluzione è stata iniettata in una posizione anatomica errata o l'anestetico locale è difettoso. Le opzioni sono ripetere il processo o somministrare un anestetico generale. Se si ripete l'iniezione spinale, è necessario lasciare trascorrere un tempo sufficiente (20 minuti) per garantire che non si sviluppi davvero alcun blocco. Se viene eseguita una seconda iniezione dopo una prima procedura di successo ma che si sviluppa lentamente, potrebbe verificarsi una "vertebra totale".

2. Blocco spinale di altezza insufficiente: Le potenziali cause sono la perdita dell'anestetico locale durante l'iniezione (p. es., perdita nella connessione ago-siringa), la puntura lombare si trovava in un interspazio lombare troppo basso o una barriera anatomica impedisce la diffusione dell'anestetico. Manipolare la postura e utilizzare la gravità può superare queste difficoltà. Se è stata utilizzata la formulazione iperbarica, il paziente deve essere posto in posizione Trendelenburg con le anche e le ginocchia flesse. Ciò appiattirà la lordosi lombare, consentendo all'iniettato di viaggiare cefalea. È improbabile che il cambiamento di posizione dopo l'iniezione di bupivacaina isobarica abbia successo.

3. Blocco unilaterale: Il problema più comune è la posizione del paziente, anche se una barriera anatomica alla diffusione formata dai legamenti longitudinali potrebbe portare all'anestesia spinale unilaterale. La diffusione bilaterale del blocco può essere incoraggiata spostando il paziente in modo che il lato non bloccato sia rivolto verso il basso (sebbene, ancora una volta, è meno probabile che il cambiamento di posizione sia utile quando sono state utilizzate soluzioni semplici). Un blocco unilaterale dovrebbe essere sufficiente per la chirurgia ipsilaterale dell'arto inferiore, ma il chirurgo deve essere avvertito che l'altro arto non è anestetizzato.

4. Blocco irregolare: Questo descrive un blocco che sembra essersi diffuso adeguatamente ma è di qualità incoerente con blocco motorio e sensoriale variabile. Le possibili spiegazioni sono molteplici, ma la più comune è la somministrazione di una dose insufficiente di farmaco anestetico, a causa di un sottodosaggio o di una soluzione che non raggiunge il target. Un'ulteriore sedazione e analgesia con oppiacei possono rivelarsi efficaci soprattutto se l'ansia è un fattore importante. In alternativa, potrebbe essere necessaria la conversione in anestesia generale.

5. Durata inadeguata: Il colpevole più probabile è la somministrazione di una dose insufficiente di anestetico locale. Un'altra possibilità è uno "scambio di siringhe" mediante il quale viene iniettato un agente a breve durata d'azione come la lidocaina invece della bupivacaina prevista. Infine, la procedura potrebbe essere durata più del previsto. Come affermato in precedenza, le uniche soluzioni realistiche sono l'analgesia endovenosa aggiuntiva, la sedazione o l'anestesia generale.

TABELLA 1. Meccanismi di guasto e gestione suggerita.

Presentazione clinicaCausa possibile
Gestione consigliata
Nessun bloccoIniezione non nel liquido cerebrospinale
Scambio di siringhe
Anestetico locale difettoso
Ripetere l'iniezione (con cautela)
Anestesia generale
Altezza o densità del blocco insufficientiFarmaco somministrato insufficiente
Sito di iniezione troppo basso
Anomalia anatomica
Manovre posturali
Analgesia/sedazione endovenosa
Blocco unilateralePosizionamento del paziente
Anomalia anatomica
Manovre posturali
Procedere con cautela (se il lato corretto è bloccato)
Blocco irregolareFarmaco somministrato insufficiente
Anomalia anatomica
Ripetere l'iniezione (con cautela)
Analgesia/sedazione endovenosa
Anestesia generale
Durata inadeguataFarmaco somministrato insufficiente
Scambio di siringhe
Procedura lunga
Analgesia/sedazione endovenosa
Ammessa l'anestesia generale

In tutti questi scenari, l'uso giudizioso di analgesia e sedazione si rivelerà prezioso nella gestione del blocco insoddisfacente. Le infusioni endovenose di propofol e remifentanil possono essere utilizzate a basse concentrazioni con buoni risultati. La documentazione postoperatoria degli eventi e il follow-up del paziente sono importanti

Ripetere il blocco

Se non si vede alcun blocco apprezzabile a 15-20 minuti, il passaggio più logico è ripetere l'iniezione, adottando misure per eliminare la causa proposta del precedente fallimento. A meno che l'iniezione precedente non sia un completo fallimento, la ripetizione dell'iniezione subaracnoidea non deve essere eseguita di routine. Questo perché alte concentrazioni di anestetico locale per via intratecale possono essere neurotossiche e la ripetizione della procedura può portare a tale concentrazione, in particolare se è presente una barriera anatomica che impedisce la diffusione. Sono state riportate lesioni della cauda equina a seguito di iniezioni multiple tramite un catetere intratecale a permanenza.

La ripetizione della procedura, in particolare nel contesto di un blocco irregolare o basso, può portare a un'estesa diffusione della cefalea imprevedibile con il potenziale di instabilità cardiovascolare, imbarazzo respiratorio o anestesia spinale totale.

Inoltre, se il fallimento del blocco è secondario a fattori anatomici, è improbabile che l'iniezione ripetuta produca un risultato più favorevole. Un blocco unilaterale ritenuto secondario a una barriera anatomica longitudinale può indurre l'anestesista a eseguire una seconda iniezione sul lato opposto, ma non vi è alcuna garanzia che questa non segua il percorso del primo tentativo. Un'ostruzione alla diffusione intratecale può anche distorcere lo spazio epidurale, quindi l'anestesia epidurale potrebbe non avere più successo.

Gestione postoperatoria

Documentazione e follow-up

Alla visita postoperatoria, al paziente deve essere fornita una spiegazione completa degli eventi. Un resoconto dettagliato delle procedure dovrebbe essere documentato nella cartella clinica per informare le future procedure anestetiche. Raramente, schemi insoliti di fallimento possono segnalare la presenza di una grave patologia neurologica e, se ci sono altri segni o sintomi, si consiglia la consultazione neurologica. Se un paziente ha subito il fallimento dell'anestesia spinale in più di un'occasione, la risonanza magnetica della colonna vertebrale può essere utilizzata per escludere o delineare un'anatomia anormale.

Indagine sull'anestetico locale "difettoso".

Sebbene il fallimento dell'anestesia spinale sia un evento raro, alcune circostanze possono indurre l'anestesista a esaminare attentamente l'agente anestetico locale. La mancanza di effetto a seguito di una procedura tecnicamente non impegnativa o più guasti all'interno dello stesso teatro o reparto solleva la possibilità di un lotto difettoso di anestetico locale. La bupivacaina iperbarica è il colpevole più comunemente riportato, molto probabilmente a causa della sua prevalenza nella pratica corrente. Gli anestetici locali ammidici sono composti chimicamente stabili che vengono sottoposti a sterilizzazione a caldo come parte della normale preparazione. Oltre a ciò, le moderne procedure di controllo della qualità fanno sì che il fallimento del farmaco sia un evento raro, ma se tutti gli altri fattori vengono eliminati, è necessario tenerne conto. Se l'anestetico utilizzato nella procedura è stato mantenuto, alcune autorità consigliano di infiltrarsi nella pelle per testarne l'efficacia. La conferma con i rapporti dei colleghi, della farmacia e di altri ospedali aiuterà a stabilire se altri hanno avuto problemi simili, sebbene le preoccupazioni relative al fallimento dell'anestetico siano state raramente confermate dai casi clinici.

SOMMARIO

Con una tecnica adeguata, un addestramento e una meticolosa attenzione ai dettagli, il tasso di fallimento dell'anestesia spinale dovrebbe essere inferiore all'1%. Una buona comunicazione e una gestione adeguata possono attenuare molte delle difficoltà comuni. Anche le migliori pratiche non possono eliminare completamente la possibilità di fallimento; pertanto, dovrebbe sempre essere presa in considerazione l'attenta valutazione dell'adeguatezza del blocco spinale e della strategia di gestione nel caso in cui il fallimento si verifichi intraoperatoriamente.

Maggiori informazioni sull'anestesia spinale a questo link su NYSORA: Anestesia spinale

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