Anestesia regionale orale e maxillo-facciale - NYSORA | NYSORA

Anestesia regionale orale e maxillo-facciale

Benaifer D. Preziosi, Adam T. Hershkin, Paul J. Seider e Gregory M. Casey

INTRODUZIONE

Le procedure chirurgiche e odontoiatriche orali sono spesso eseguite in an impostazione ambulatoriale. L'anestesia regionale è il metodo più comune per anestetizzare il paziente prima delle procedure ambulatoriali.
Diverse tecniche altamente efficaci e pratiche possono essere utilizzate per ottenere l'anestesia della dentatura e circondando i tessuti duri e molli della mascella e della mandibola. Il tipo di procedura da eseguire e la posizione della procedura determinano la tecnica di anestesia da utilizzare. Tecniche di anestesia orofacciale possono essere classificati in tre categorie principali: infiltrazione locale, blocco di campo e blocco nervoso.
La tecnica di infiltrazione locale anestetizza le terminazioni nervose terminali del plesso dentale (Figura 1).

Figura 1. Anatomia del nervo trigemino. La radice sensoriale del nervo trigemino dà origine alla divisione oftalmica (V1), alla divisione mascellare (V2) e alla divisione mandibolare (V3) dal ganglio trigemino.

Questa tecnica è indicata quando un singolo dente o una specifica area isolata richiede l'anestesia. La procedura viene eseguita nelle immediate vicinanze del sito di infiltrazione.
Il blocco di campo anestetizza i rami nervosi terminali nell'area da trattare. Il trattamento può quindi essere eseguito in un'area leggermente distale rispetto al sito di iniezione. I dentisti e i dentisti maxillo-facciali utilizzano spesso la deposizione di anestetico locale all'apice di un dente allo scopo di ottenere l'anestesia della polpa e dei tessuti molli. Anche se questo è comunemente chiamato "infiltrazione locale", dal momento che il terminal. I rami terminali dei nervi vengono anestetizzati in questa tecnica, tale infiltrazione è più correttamente definita blocco di campo. Al contrario, il blocco nervoso anestetizza il ramo principale di un nervo specifico, consentendo di eseguire il trattamento nella regione innervata dal nervo.
Questa sezione esamina l'anatomia essenziale dei nervi orofacciali e descrive in dettaglio gli approcci pratici all'esecuzione dei blocchi nervosi e dell'anestesia per infiltrazione per una varietà di procedure chirurgiche in questa regione.

ANATOMIA DEL NERVO TRIGEMINO

considerazioni generali

L'anestesia dei denti e dei tessuti molli e duri del cavo orale può essere ottenuta con il blocco dei rami del nervo trigemino (quinto nervo cranico). Infatti, l'anestesia regionale, di campo e locale della mascella e della mandibola si ottiene mediante la deposizione della soluzione anestetica vicino a rami nervosi terminali o a un tronco nervoso principale del nervo trigemino.
Il più grande di tutti i nervi cranici, il nervo trigemino dà origine a una piccola radice motoria, originaria del nucleo motorio all'interno del ponte e midollo allungato, e una radice sensoriale più grande, che trova la sua origine nella faccia anteriore del ponte (vedi Figura 1). Il nervo viaggia in avanti dalla fossa cranica posteriore alla porzione petrosa dell'osso temporale all'interno della fossa cranica media. Qui, la radice sensoriale forma il ganglio trigemino (semilunare o gasserian), situato all'interno della cavità di Meckel sulla superficie anteriore della porzione petrosa dell'osso temporale. I gangli sono accoppiati, con uno che innerva ciascun lato della faccia. La radice sensoriale del nervo trigemino dà origine alla divisione oftalmica (V1), alla divisione mascellare (V2) e alla divisione mandibolare (V3) dal ganglio trigemino (vedi Figura 1).
La radice motoria viaggia dal tronco cerebrale insieme, ma separata da, la radice sensoriale. Lascia quindi la fossa cranica media attraverso il forame ovale dopo essere passato sotto il ganglio trigemino in direzione laterale e inferiore. La radice motoria esce dalla fossa cranica media insieme alla terza divisione della radice sensoriale: il nervo mandibolare. Si unisce quindi al nervo mandibolare per formare un unico tronco nervoso dopo essere uscito dal cranio. Le fibre motorie forniscono i muscoli della masticazione (massetere, temporale, pterigoideo mediale e pterigoideo laterale) e il miloioideo, ventre anteriore dei muscoli digastrico, tensore velo palatino e tensore del timpano.

La Divisione Oftalmica

La più piccola delle tre divisioni, la divisione oftalmica (V1) è puramente sensoriale e viaggia anteriormente nella parete laterale del seno cavernoso nella fossa cranica media fino alla parte mediale della fessura orbitaria superiore. Prima del suo ingresso nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore, il nervo oftalmico si divide in tre rami: frontale, nasociliare e lacrimale.
Il nervo frontale è il ramo più grande della divisione oftalmica e viaggia anteriormente nell'orbita, terminando come nervi sopratrocleare e sopraorbitale. Il nervo sopratrocleare si trova medialmente al nervo sopraorbitale e fornisce la pelle e la congiuntiva della porzione mediale della palpebra superiore e la pelle sopra la fronte inferiore vicino alla linea mediana. Il nervo sopraorbitale fornisce la pelle e la congiuntiva della porzione centrale della palpebra superiore, la pelle della fronte e il cuoio capelluto fino all'osso parietale e alla sutura lambdoidea.
Il ramo nasociliare viaggia lungo l'aspetto mediale del tetto orbitale, emanando vari rami. La cavità nasale e la pelle all'apice e all'ala del naso sono innervate dall'etmoide anteriore e dai nervi nasali esterni. Il nervo nasale interno innerva la membrana mucosa della porzione anteriore del setto nasale e la parete laterale della cavità nasale. Il ramo infratrocleare innerva la pelle del sacco lacrimale, della caruncola lacrimale e della porzione adiacente del lato del naso. Il nervo etmoidale posteriore fornisce i seni etmoide e sfenoide. I nervi ciliari corti e lunghi innervano il bulbo oculare.
Il nervo lacrimale fornisce la pelle e la congiuntiva della porzione laterale della palpebra superiore ed è il ramo più piccolo della divisione oftalmica.

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La divisione mascellare

Anche la divisione mascellare (V2) del nervo trigemino è una divisione puramente sensoriale. Nascendo dal ganglio trigemino nella fossa cranica media, il nervo mascellare viaggia in avanti lungo la parete laterale del seno cavernoso. Poco dopo aver originato dal ganglio trigemino, il nervo mascellare emette l'unico ramo all'interno del cranio: il nervo meningeo medio. Quindi lascia il cranio attraverso il forame rotundum, situato nell'ala maggiore dell'osso sfenoide. Dopo essere uscito dal forame rotundum, il nervo entra in uno spazio situato dietro e sotto la cavità orbitaria nota come fossa pterigopalatina. Dopo aver emesso diversi rami all'interno della fossa, il nervo entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore, a quel punto diventa il nervo infraorbitale. Scorrendo lungo il pavimento dell'orbita nel solco infraorbitale, il nervo entra nel canale infraorbitale ed emerge sulla faccia attraverso il forame infraorbitale.
Il nervo meningeo medio è l'unico ramo della divisione mascellare all'interno del cranio; fornisce innervazione sensoriale alla dura madre nella fossa cranica media. All'interno della fossa pterigopalatina vengono emessi diversi rami, inclusi i nervi alveolare pterigopalatino, zigomatico e posteriore superiore. I nervi pterigopalatino sono due nervi corti che si fondono all'interno del ganglio pterigopalatino e poi danno origine a diversi rami. Contengono fibre parasimpatiche postgangliari, che passano lungo il nervo zigomatico fino al nervo lacrimale che innerva la ghiandola lacrimale, nonché fibre sensoriali all'orbita, al naso, al palato e alla faringe. Le fibre sensoriali dell'orbita innervano il periostio orbitale.

I rami nasali innervano l'aspetto posteriore del setto nasale, la membrana mucosa della conca superiore e media e il seno etmoide posteriore. Il setto nasale anteriore, il pavimento del naso e la premascella da canino a canino sono innervati da un ramo noto come nervo nasopalatino. Il nervo naso-palatino scorre verso il basso e in avanti dal tetto della cavità nasale al pavimento per entrare nel canale incisivo. Quindi entra nella cavità orale attraverso il forame incisivo per fornire la mucosa palatale della premascella.

Il palato duro e quello molle sono innervati dai rami palatini: i nervi palatini maggiore (anteriore) e minore (medio e posteriore). Dopo essere disceso attraverso il canale pterigopalatino, il nervo palatino maggiore esce dal forame palatino maggiore sul palato duro. Il nervo fornisce l'innervazione sensoriale alla mucosa palatale e all'osso del palato duro e molle. I nervi palatini minori emergono dal forame palatino minore per innervare il palato molle e la regione tonsillare.
Il ramo faringeo lascia il ganglio pterigopalatino dal suo aspetto posteriore per innervare il rinofaringe.
Il nervo zigomatico dà origine a due rami dopo essere passato anteriormente dalla fossa pterigopalatina all'orbita. Il nervo passa attraverso la fessura orbitaria inferiore e si divide nei nervi zigomaticofacciale e zigomaticotemporale, fornendo rispettivamente la pelle sopra la prominenza malare e la pelle sul lato della fronte. Il nervo zigomatico comunica anche con la divisione oftalmica attraverso il nervo lacrimale, inviando fibre alla ghiandola lacrimale.

Il nervo alveolare posteriore superiore (PSA) si dirama all'interno della fossa pterigopalatina prima che il nervo mascellare entri nell'orbita. Il PSA viaggia verso il basso lungo l'aspetto posteriore della mascella per fornire la dentizione molare mascellare, inclusi il legamento parodontale e i tessuti pulpari, nonché la gengiva adiacente e il processo alveolare. Il PSA innerva anche la membrana mucosa del seno mascellare. È di importanza clinica notare che il PSA non sempre innerva la radice mesiobuccale del primo molare. Sono stati eseguiti diversi studi di dissezione tracciando l'innervazione del primo molare fino al tronco genitore. Questi studi hanno dimostrato le variazioni nei modelli di innervazione del primo molare e questo è di importanza clinica quando si desidera l'anestesia di questo dente.

In uno studio di Loetscher e Walton, 29 mascelle umane sono state sezionate per osservare i modelli di innervazione del primo molare. Lo studio ha valutato i pattern di innervazione dei nervi alveolari posteriori, medi e antero-superiori sul primo molare.

I nervi alveolari posteriori e antero-superiori sono stati trovati nel 100% (29/29) dei campioni. Il nervo alveolare medio superiore (MSA) è risultato essere presente il 72% delle volte (21/29 campioni). I nervi sono stati tracciati dal primo molare ai rami genitori in 18 degli esemplari. È stato riscontrato che il nervo PSA fornisce innervazione nel 72% (13/18) dei campioni. Il nervo MSA ha fornito innervazione nel 28% (5/18) dei campioni, mentre il nervo alveolare antero-superiore non ha fornito innervazione al primo molare in nessuno dei campioni. In assenza del nervo MSA, il nervo PSA può fornire innervazione alla regione premolare. In uno studio di McDaniel, 50 mascelle sono state decalcificate e sezionate per dimostrare i modelli di innervazione dei denti mascellari. È stato riscontrato che il nervo PSA innerva la regione premolare nel 26% delle dissezioni quando il nervo MSA non era presente. Tabella 1 elenca i rami delle divisioni oftalmiche, mascellari e mandibolari.

TABELLA 1. Filiali di tre divisioni principali.

Divisione Oftalmica
Divisione mascellare
Divisione mandibolare
1. Frontale
• Sopratrocleare
• Sopraorbitale
1. Meningea media1. Tronco principale
• Spinoso nervoso
• Nervo allo pterigoideo
2. Nasociliare
• Etmoide anteriore
• nasale esterno
• Nasale interna
• Infratrocleare
• Etmoide posteriore
• Cigliare corto e lungo
2. Nervi pterigopalati
• Fibre sensoriali all'orbita
• Rami nasali
• Nervo nasopalatino
• Nervo palatino maggiore
• Nervo palatino minore
• Ramo faringeo
2.Divisione anteriore
• Massetere
• Profondo temporale
• Pterigoide laterale
• Nervo buccale
3. Lacrimale3.Zigomatico
• Zigomatico facciale
• Zigomaticotemporale
3.Divisione posteriore
• Auricolotemporale
• Linguale
• Alveolare inferiore
• Nervo al miloioideo
4. Nervo alveolare superiore posteriore
5.Infraorbitale
• Alveolare medio superiore
• Alveolare anteriore superiore
• Palpebrale inferiore
• Nasale laterale
• Labiale superiore

All'interno del canale infraorbitale, la divisione mascellare è nota come nervo infraorbitale ed emette i nervi alveolari medio e antero-superiore. Quando presente, il nervo MSA discende lungo la parete laterale del seno mascellare per innervare il primo e il secondo premolare. Fornisce sensazioni al legamento parodontale, ai tessuti pulpari, alla gengiva e al processo alveolare della regione premolare, nonché in alcuni casi alla radice mesiobuccale del primo molare. In uno studio di Heasman, sono state eseguite dissezioni di 19 teste di cadaveri umani e l'MSA è risultato essere presente in sette campioni. Loetscher e Walton3 hanno scoperto che la posizione mesiale o distale in cui il nervo MSA si unisce al plesso dentale (un'anastomosi dei nervi alveolari posteriore, medio e antero-superiore descritta di seguito) determina il suo contributo all'innervazione del primo molare. È stato riscontrato che i campioni in cui l'MSA si è unito al plesso mesiale al primo molare hanno innervazione del primo molare da parte del PSA e dei premolari da parte dell'MSA.

I campioni in cui l'MSA si è unito al plesso distale al primo molare hanno dimostrato l'innervazione del primo molare da parte dell'MSA. In sua assenza, la regione premolare trae la sua innervazione dal PSA e dai nervi alveolari antero-superiori. Il nervo alveolare anteriore superiore discende all'interno della parete anteriore del seno mascellare. Un piccolo ramo terminale del nervo alveolare antero-superiore comunica con l'MSA per fornire una piccola area della parete laterale e del pavimento del naso. Fornisce inoltre l'innervazione sensoriale del legamento parodontale, del tessuto pulpare, della gengiva e del processo alveolare degli incisivi centrali e laterali e dei canini. In assenza dell'MSA, è stato dimostrato che il nervo alveolare anteriore superiore fornisce innervazione ai denti premolari. Nello studio precedentemente citato di McDaniel, è stato dimostrato che il nervo alveolare anteriore superiore fornisce innervazione alla regione premolare nel 36% dei campioni in cui non è stato trovato alcun nervo MSA.
I tre nervi alveolari superiori si anastomizzano per formare una rete nota come plesso dentale, che comprende rami terminali che si staccano dai tronchi nervosi più grandi. Questi rami terminali sono conosciuti come i nervi dentale, interdentale e interdicolare. I nervi dentali innervano ogni radice di ogni singolo dente nella mascella entrando nella radice attraverso il forame apicale e fornendo sensazione alla polpa. I rami interdentali e interdicolari forniscono sensazioni ai legamenti parodontali, alle papille interdentali e alla gengiva buccale dei denti adiacenti.
Il nervo infraorbitale si divide in tre rami terminali dopo essere emerso attraverso il forame infraorbitale sulla faccia. I nervi palpebrale inferiore, nasale esterno e labiale superiore forniscono innervazione sensoriale rispettivamente alla pelle della palpebra inferiore, all'aspetto laterale del naso e alla pelle e alle mucose del labbro superiore.

La divisione mandibolare

Il ramo più grande del nervo trigemino, il ramo mandibolare (V3), è sia sensoriale che motorio (Figura 2). La radice sensoriale nasce dal ganglio trigemino, mentre la radice motoria nasce dal nucleo motorio del ponte e del midollo allungato. La radice sensoriale passa attraverso il forame ovale quasi immediatamente dopo essersi staccata dal ganglio del trigemino. La radice motoria passa sotto il ganglio e attraverso il forame ovale per unirsi alla radice sensoriale appena fuori dal cranio, formando il tronco principale del nervo mandibolare. Il nervo si divide quindi in divisioni anteriori e posteriori. Il nervo mandibolare emette rami dal suo tronco principale e dalle divisioni anteriore e posteriore.

Figura 2. Anatomia del nervo mandibolare.

Il tronco principale emette due rami noti come nervus spinosus (ramo meningeo) e il nervo allo pterigoideo mediale. Dopo essersi diramato dal tronco principale, il nervo spinoso rientra nel cranio, insieme all'arteria meningea media, attraverso il forame spinoso. Il nervo spinoso fornisce le meningi della fossa cranica media e le cellule aeree mastoidi. Il nervo dello pterigoideo mediale è un piccolo ramo motorio che fornisce il muscolo pterigoideo mediale (interno). Emana due rami che forniscono i muscoli tensore timpano e tensore velo palatino. Tre rami motori e un ramo sensoriale sono emessi dalla divisione anteriore del nervo mandibolare. I nervi masseterico, temporale profondo e pterigoideo laterale forniscono rispettivamente i muscoli massetere, temporale e pterigoideo laterale (esterno). La divisione sensoriale nota come nervo buccale (buccinatore o buccale lungo), corre in avanti tra le due teste del muscolo pterigoideo laterale, insieme all'aspetto inferiore del muscolo temporale fino al bordo anteriore del muscolo massetere. Qui passa anterolateralmente per entrare nel muscolo buccinatore; tuttavia, non innerva questo muscolo. Il muscolo buccinatore è innervato dal ramo buccale del nervo facciale. Il nervo buccale fornisce l'innervazione sensoriale alla pelle della guancia, della mucosa buccale e della gengiva buccale nella regione del molare mandibolare. La divisione posteriore del ramo mandibolare dà origine a due rami sensoriali (i nervi auricolotemporale e linguale) e un ramo costituito da fibre sia sensoriali che motorie (il nervo alveolare inferiore).

Il nervo auricolotemporale attraversa la porzione superiore della ghiandola parotide, salendo dietro l'articolazione temporo-mandibolare e rilasciando numerosi rami sensoriali sulla pelle del padiglione auricolare, del meato uditivo esterno, della membrana timpanica, della regione temporale, dell'articolazione temporo-mandibolare e della ghiandola parotide attraverso il secretomotorio parasimpatico postgangliare fibre dal ganglio otico.
Il nervo linguale viaggia inferiormente nello spazio pterigomandibolare tra l'aspetto mediale del ramo della mandibola e l'aspetto laterale del muscolo pterigoideo mediale. Quindi viaggia anteromedialmente al di sotto del bordo inferiore del muscolo costrittore faringeo superiore in profondità fino al rafe pterigomandibolare. Il nervo linguale prosegue poi anteriormente nella regione sottomandibolare lungo il muscolo ioglosso, attraversando il dotto sottomandibolare inferiormente e medialmente per terminare in profondità fino alla ghiandola sublinguale. Il nervo linguale fornisce l'innervazione sensoriale ai due terzi anteriori della lingua, alla mucosa del pavimento della bocca e alla gengiva linguale.

Il ramo alveolare inferiore del nervo mandibolare discende nella regione compresa tra l'aspetto laterale del legamento sfenomandibolare e l'aspetto mediale del ramo della mandibola. Viaggia insieme, ma lateralmente e posteriormente al nervo linguale. Mentre il nervo linguale continua a scendere all'interno dello spazio pterigomandibolare, il nervo alveolare inferiore entra nel canale mandibolare attraverso il forame mandibolare. Poco prima di entrare nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore emette un ramo motorio noto come nervo miloioideo (discusso di seguito). Il nervo accompagna l'arteria alveolare inferiore e la vena all'interno del canale mandibolare e si divide nei rami del nervo mentale e incisivo al forame mentale. Il nervo alveolare inferiore fornisce la sensazione ai denti posteriori mandibolari.

Il nervo incisivo è un ramo del nervo alveolare inferiore che continua all'interno del canale mandibolare per fornire l'innervazione sensoriale ai denti anteriori mandibolari.
Il nervo mentale emerge dal forame mentale per fornire l'innervazione sensoriale alla mucosa nella regione premolare/canina, nonché alla pelle del mento e del labbro inferiore.
Il nervo miloioideo si dirama dal nervo alveolare inferiore prima del suo ingresso nel canale mandibolare. Viaggia all'interno del solco miloioideo e lungo l'aspetto mediale del corpo della mandibola per rifornire il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del muscolo digastrico.

ATTREZZATURA PER ANESTESIA REGIONALE MAXILLARE E MANDIBOLARE

La somministrazione dell'anestesia regionale della mascella e della mandibola si ottiene mediante l'uso di una siringa dentale, un ago e una cartuccia di anestetico. Sono disponibili diversi tipi di siringhe dentali. Tuttavia, la più comune è la siringa aspirante a caricamento posteriore, metallica, del tipo a cartuccia. La siringa comprende un anello per il pollice, un'impugnatura per le dita, una canna contenente il pistone con un arpione e un adattatore per l'ago (Figura 3). Un ago è attaccato all'adattatore dell'ago, che impegna il diaframma in gomma della cartuccia dentale (Figura 4). La cartuccia dell'anestetico viene inserita lateralmente nella canna della siringa (caricamento podalico). La canna contiene un pistone con un arpione che impegna il tappo di gomma all'estremità della cartuccia anestetico (Figura 5). Dopo che l'ago e la cartuccia sono stati fissati, viene dato un colpetto rapido sul retro dell'anello del pollice per assicurarsi che l'arpione abbia agganciato il tappo di gomma all'estremità della cartuccia dell'anestetico (Figura 6).

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Figura 3. Siringa a caricamento posteriore, metallica, a cartuccia, aspirante.

 

Figura 4. Montaggio ago-siringa. Un ago è attaccato all'adattatore dell'ago.

 

Figura 5. A: Montaggio ago-siringa. La cartuccia dell'anestetico viene inserita lateralmente nel cilindro della siringa (carico podalico). B: Un pistone con un arpione impegna il tappo di gomma all'estremità della cartuccia di anestetico mentre l'adattatore dell'ago impegna il diaframma di gomma della cartuccia dentale.

Figura 6. A e B: Montaggio ago-siringa. Un rapido colpetto viene dato alla parte posteriore dell'anello del pollice per garantire che l'arpione abbia agganciato il tappo di gomma all'estremità della cartuccia dell'anestetico. C: Una siringa per anestetico completamente carica.

Gli aghi dentali sono indicati in termini di calibro, che corrisponde al diametro del lume dell'ago. L'aumento del calibro corrisponde a un diametro del lume più piccolo. Gli aghi di calibro 25 e 27 sono più comunemente usati per l'anestesia regionale mascellare e mandibolare e sono disponibili in lunghezze lunghe e corte. La lunghezza dell'ago viene misurata dalla punta dell'ago al mozzo. L'ago lungo convenzionale è di circa 40 mm di lunghezza, mentre l'ago corto è di circa 25 mm. Esistono variazioni nella lunghezza dell'ago, a seconda del produttore.

Le cartucce per anestetico sono cilindri di vetro preriempiti da 1.8 ml con un tappo di gomma a un'estremità e un cappuccio in alluminio con un diaframma all'altra estremità (Figura 7). Il contenuto di una cartuccia di anestetico è l'anestetico locale, il vasocostrittore (è disponibile anche un anestetico senza vasocostrittore), il conservante per il vasocostrittore (bisolfito di sodio), il cloruro di sodio e l'acqua distillata. Gli anestetici più comuni utilizzati nella pratica clinica sono gli anestetici ammidici: lidocaina e mepivacaina. Altri anestetici ammidici disponibili per l'uso sono prilocaina, articaina, bupivacaina ed etidocaina. Gli anestetici ester non sono così comunemente usati ma rimangono disponibili. Procaina, procaina più propossicaina, cloroprocaina e tetracaina sono alcuni comuni anestetici esteri (Tabella 2). Ulteriori armamenti includono garza asciutta, antisettico topico e anestetico. Il sito di iniezione deve essere asciugato con una garza e deve essere utilizzato un antisettico topico per pulire l'area. L'anestetico topico viene applicato nell'area di iniezione per ridurre al minimo il disagio durante l'inserimento dell'ago nella mucosa (Figura 8). I preparati topici comuni includono benzocaina, butacaina solfato, cocaina cloridrato, diclonina cloridrato, lidocaina e tetracaina cloridrato.

Figura 7. A: Cartucce dentali. Il tappo in gomma si trova all'estremità destra della cartuccia mentre il cappuccio in alluminio con il diaframma si trova all'estremità sinistra della cartuccia. B: Contenitori di anestetico dentale.

Il medico dovrebbe sempre osservare le precauzioni universali; questi includono l'uso di guanti protettivi, maschera e protezione per gli occhi. Dopo aver ritirato l'ago quando un blocco è stato completato, l'ago deve essere sempre accuratamente richiuso per evitare lesioni accidentali da puntura dell'ago all'operatore.

La retrazione dei tessuti molli per la visualizzazione del sito di iniezione deve essere eseguita con l'uso di uno specchio dentale o di uno strumento di retrazione. Questo è raccomandato per tutte le tecniche regionali mascellari e mandibolari discusse di seguito. L'uso di uno strumento anziché delle dita aiuta a prevenire lesioni accidentali da puntura dell'ago all'operatore.

Figura 8. Anestesia topica. Prima dell'iniezione, è possibile applicare un anestetico topico sulla mucosa nell'area di iniezione per ridurre al minimo il disagio del paziente.

TECNICHE DI ANESTESIA MAXILLARE REGIONALE

Le tecniche più comunemente utilizzate nell'anestesia mascellare comprendono l'infiltrazione sopraperiostale (locale), l'iniezione del legamento parodontale (intraligamentare), il blocco del nervo PSA, il blocco del nervo MSA, il blocco del nervo alveolare anteriore superiore, il blocco del nervo palatino maggiore, il blocco del nervo nasopalatino, l'infiltrazione locale del palato , e iniezione intrapulpale (Tabella 3). Di minore applicazione clinica sono il blocco del nervo mascellare e l'iniezione intrasettale.

TABELLA 3. Tecniche di anestesia per il trattamento di un'area localizzata o di uno o due denti.

Tecnica
Area anestetizzata
Iniezione sopraperiostaleDenti singoli e tessuti molli vestibolari
Iniezione del legamento parodontaleDenti singoli e tessuti molli vestibolari
Iniezione intrasettaleTessuto molle localizzato
Iniezione intrapulpaleDente individuale

Infiltrazione sopraperiostale (locale).

L'infiltrazione sopraperiostale, o locale, è una delle tecniche più semplici e comunemente utilizzate per ottenere l'anestesia della dentizione mascellare. Questa tecnica è indicata quando si deve trattare qualsiasi singolo dente o tessuto molle in un'area localizzata. Controindicazioni a questa tecnica sono la necessità di anestetizzare più denti adiacenti l'uno all'altro (in tal caso un blocco nervoso è una tecnica preferita), l'infiammazione acuta e l'infezione nell'area da anestetizzare e, meno significativamente, la densità dell'osso sovrastante il apici dei denti. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura
Identificare il dente da anestetizzare e l'altezza della piega mucobuccale sopra il dente. Questo sarà il sito di iniezione. L'operatore destrorso dovrebbe stare nella posizione dalle ore 9 alle ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare nella posizione dalle ore 2 alle ore 3. Ritrarre il labbro e orientare la siringa con lo smusso verso l'osso. Ciò impedisce il disagio dell'ago che entra in contatto con l'osso e riduce al minimo il rischio di lacerazione del periostio con la punta dell'ago. Inserire l'ago all'altezza della piega mucobuccale sopra il dente a una profondità non superiore a pochi millimetri e aspirare (Figura 9). Se l'aspirazione è negativa, iniettare lentamente da un terzo a metà (0.6–1.2 ml) di una cartuccia di soluzione anestetica nel corso di 30 secondi. Estragga la siringa e richiuda l'ago. Una corretta somministrazione fornisce l'anestesia al dente e ai tessuti molli associati entro 2-4 minuti. Se non è stata raggiunta un'anestesia adeguata, ripetere la procedura e depositare da un terzo a metà della cartuccia di soluzione anestetica.

Figura 9. A: Individuare l'altezza della piega mucobuccale sul dente da anestetizzare. B: Quadro clinico raffigurante un'infiltrazione locale del dente incisivo centrale sinistro mascellare. Notare la penetrazione dell'ago all'altezza della piega mucobuccale sopra l'incisivo centrale sinistro mascellare.

Iniezione del legamento parodontale (intraligamentare).

L'iniezione del legamento parodontale, o intraligamentare, è un'utile aggiunta all'iniezione sopraperiostale o un blocco nervoso. Spesso, viene utilizzato per integrare queste tecniche per ottenere un'anestesia profonda dell'area da trattare. Le indicazioni per l'uso della tecnica di iniezione intraligamentare sono la necessità di anestetizzare uno o più singoli denti, la necessità di un'anestesia dei tessuti molli nelle immediate vicinanze di un dente e l'anestesia parziale dopo un blocco di campo o un blocco nervoso. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura
Identificare il dente o l'area dei tessuti molli da anestetizzare. Il solco tra la gengiva e il dente è il sito di iniezione per l'iniezione del legamento parodontale. Posizionare il paziente in posizione supina. Per l'operatore destrorso, ritrarre il labbro con uno strumento di retrazione tenuto nella mano sinistra e posizionarsi dove il dente e la gengiva sono chiaramente visibili. Lo stesso vale per l'operatore mancino, tranne per il fatto che lo strumento di retrazione è tenuto nella mano destra. Tenere la siringa parallela all'asse lungo del dente sul lato mesiale o distale. Inserire l'ago (smusso rivolto verso la radice) fino alla profondità del solco gengivale (Figura 10). Far avanzare l'ago finché non si incontra resistenza. Quindi, somministrare una piccola quantità di anestetico (0.2 ml) lentamente nel corso di 20-30 secondi. È normale sperimentare resistenza al flusso dell'anestetico. L'esecuzione riuscita di questa tecnica fornisce l'anestesia della polpa e dei tessuti molli al singolo dente o ai denti da trattare.

 

Figura 10. Quadro clinico raffigurante un'iniezione del legamento parodontale. Notare la posizione dell'ago tra il solco gengivale e il dente con l'ago parallelo all'asse lungo del dente.

Blocco del nervo alveolare superiore posteriore

Il blocco nervoso PSA, altrimenti noto come blocco della tuberosità o blocco zigomatico, viene utilizzato per ottenere l'anestesia dei molari mascellari fino al primo molare, ad eccezione in alcuni casi della sua radice mesiobuccale. Una possibile complicazione di questa tecnica è il rischio di formazione di ematomi per iniezione di anestetico nel plesso pterigoideo delle vene o per puntura accidentale dell'arteria mascellare. L'aspirazione prima dell'iniezione è indicata quando viene somministrato il blocco PSA. Le indicazioni per questa tecnica sono la necessità di anestetizzare più molari. L'anestesia può essere ottenuta con un minor numero di penetrazioni dell'ago rispetto alla tecnica sopraperiostale, offrendo un maggiore comfort al paziente. Il blocco PSA può essere somministrato per fornire l'anestesia dei molari mascellari quando sono presenti infiammazione acuta e infezione.

Se si ottiene un'anestesia inadeguata tramite la tecnica sopraperiostale, il blocco PSA può essere utilizzato per ottenere un'anestesia più profonda di durata maggiore. Il blocco PSA prevede anche l'anestesia della regione premolare in una certa percentuale di pazienti in cui l'MSA è assente. Le controindicazioni alla procedura sono legate al rischio di formazione di ematomi. Negli individui con disturbi della coagulazione, occorre prestare attenzione per evitare l'iniezione nel plesso pterigoideo o la puntura dell'arteria mascellare. Per questa tecnica si preferisce un ago corto da 25 o 27 gauge.

Procedura
Identificare l'altezza della piega mucobuccale sul secondo molare. Questo è il sito di iniezione. L'operatore destrorso dovrebbe stare nella posizione dalle ore 9 alle ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare nella posizione dalle ore 2 alle ore 3. Ritrarre il labbro con uno strumento di retrazione. Tenere la siringa con lo smusso verso l'osso. Inserire l'ago all'altezza della piega mucobuccale sopra il secondo molare mascellare con un angolo di 45 gradi diretto superiormente, medialmente e posteriormente (un movimento continuo). Far avanzare l'ago fino a una profondità di tre quarti della sua lunghezza totale (Figura 11). Non si dovrebbe avvertire resistenza mentre si fa avanzare l'ago attraverso il tessuto molle. Se viene stabilito un contatto con l'osso, l'angolazione mediale è eccessiva. Ritrarre lentamente l'ago (senza rimuoverlo) e portare il cilindro della siringa verso il piano occlusale. Ciò consente all'ago di essere angolato leggermente più lateralmente rispetto all'aspetto posteriore della mascella. Far avanzare l'ago, aspirare e iniettare una cartuccia di soluzione anestetica lentamente nell'arco di 1 minuto, aspirando frequentemente durante la somministrazione.

Figura 11. A: Posizione del nervo alveolare posteriore superiore (PSA). B: Posizione dell'ago durante il blocco nervoso del PSA. L'ago viene inserito all'altezza della piega mucobuccale sopra il secondo molare mascellare con un angolo di 45 gradi rivolto superiormente, medialmente e posteriormente.

Prima dell'iniezione, si dovrebbe aspirare su due piani per evitare l'iniezione accidentale nel plesso pterigoideo. Dopo la prima aspirazione, l'ago deve essere ruotato di un quarto di giro. L'operatore deve quindi aspirare nuovamente. Se si verifica un'aspirazione positiva, ritrarre lentamente l'ago e aspirare nuovamente su due piani. Una tecnica di iniezione di successo comporta l'anestesia dei molari mascellari (con l'eccezione della radice mesiobuccale del primo molare in alcuni casi) e dei tessuti molli associati sull'aspetto vestibolare.

Blocco del nervo alveolare medio superiore

Il blocco nervoso MSA è utile per le procedure in cui i premolari mascellari o la radice mesiobuccale del primo molare richiedono l'anestesia. Sebbene non sia sempre presente, è utile se i blocchi del nervo alveolare posteriore o anteriore superiore o l'infiltrazione sopraperiostale non riescono a ottenere un'anestesia adeguata.

Per gli individui in cui il nervo MSA è assente, il PSA e il nervo alveolare anteriore superiore forniscono l'innervazione ai denti premolari mascellari e alla radice mesiobuccale del primo molare. Controindicazioni alla procedura includono infiammazione acuta e infezione nell'area di iniezione o una procedura che coinvolge un dente in cui sarà sufficiente un'infiltrazione locale. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Identificare l'altezza della piega mucobuccale sopra il secondo premolare mascellare. Questo è il sito di iniezione. L'operatore destrorso dovrebbe stare nella posizione dalle ore 9 alle ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare nella posizione dalle ore 2 alle ore 3. Ritrarre il labbro con uno strumento di retrazione e inserire l'ago fino a quando la punta è sopra l'apice del secondo dente premolare (Figura 12). Aspirare e iniettare lentamente due terzi in una cartuccia di soluzione anestetica nel corso di 1 minuto. L'esecuzione riuscita di questa tecnica prevede l'anestesia della polpa, dei tessuti molli circostanti e dell'osso del primo e del secondo premolare e della radice mesiovestibolare del primo molare.

Figura 12. A: Localizzazione del nervo alveolare medio superiore. B: L'ago viene inserito all'altezza della piega mucobuccale sopra il secondo premolare mascellare.

Blocco nervoso alveolare (infraorbitale) anteriore superiore

Il blocco nervoso alveolare anteriore superiore, o infraorbitale, è una tecnica utile per ottenere l'anestesia degli incisivi centrali e laterali mascellari e dei canini, nonché dei tessuti molli circostanti sull'aspetto buccale. Nei pazienti che non hanno un nervo MSA, il nervo alveolare anteriore superiore può innervare anche i denti premolari e la radice mesiobuccale del primo molare. Le indicazioni per l'uso di questa tecnica includono procedure che coinvolgono più denti e un'anestesia inadeguata dalla tecnica sopraperiostale. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25.

Procedura
Mettere il paziente in posizione supina. Identificare l'altezza della piega mucobuccale sopra il primo premolare mascellare. Questo è il sito di iniezione. L'operatore destrorso dovrebbe stare a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare a ore 2. Identificare la tacca infraorbitale sul bordo orbitale inferiore (Figura 13a). Il forame infraorbitale si trova appena al di sotto della tacca, solitamente in linea con il secondo premolare. Il paziente avverte un leggero fastidio quando viene esercitata una pressione digitale sul forame. È utile, ma non necessario, segnare la posizione del forame infraorbitale. Ritrarre il labbro con uno strumento di retrazione, annotando la posizione del forame. Orientare lo smusso dell'ago verso l'osso e inserire l'ago all'altezza della piega mucobuccale sopra il primo premolare (Figura 13b).

Figura 13. A: Localizzazione del nervo infraorbitale. B: L'ago viene mantenuto parallelo all'asse lungo del primo premolare mascellare e inserito all'altezza della piega mucobuccale sopra il primo premolare.

La siringa deve essere angolata verso il forame infraorbitale e mantenuta parallela all'asse lungo del primo premolare per evitare di colpire prematuramente l'osso mascellare. L'ago viene fatto avanzare nel tessuto molle fino a quando non viene stabilito il contatto con l'osso sopra il tetto del forame. Questa è circa la metà della lunghezza dell'ago; tuttavia, la lunghezza varia da individuo a individuo. Dopo l'aspirazione, circa da metà a due terzi (0.9–1.2 ml) della cartuccia di anestetico vengono depositati lentamente nel corso di 1 minuto. Si raccomanda di mantenere la pressione sul sito di iniezione per facilitare la diffusione della soluzione anestetica nel forame. L'esecuzione riuscita di questa tecnica provoca l'anestesia della palpebra inferiore, dell'aspetto laterale del naso e del labbro superiore. Si ottiene anche l'anestesia pulpare degli incisivi centrali e laterali mascellari, dei canini, dei tessuti molli vestibolari e dell'osso. In una certa percentuale di persone vengono anestetizzati anche i premolari e la radice mesiovestibolare del primo molare.

Blocco del nervo palatino maggiore

Il blocco del nervo palatino maggiore è utile quando è necessario un trattamento sull'aspetto palatale del premolare mascellare e della dentizione molare. Questa tecnica mira all'area appena anteriore al canale palatino maggiore. Il nervo palatino maggiore esce dal canale e viaggia in avanti tra l'osso e i tessuti molli del palato.

Controindicazioni a questa tecnica sono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione supina con il mento inclinato verso l'alto per la visibilità dell'area da anestetizzare. L'operatore destrorso dovrebbe stare a ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare a ore 4. Utilizzando un batuffolo di cotone, localizzare il grande forame palatino posizionandolo sul tessuto palatale a circa 1 cm medialmente alla giunzione del secondo e terzo molare (Figura 14). Sebbene questa sia la posizione abituale per il forame, può trovarsi leggermente anteriormente o posteriormente a questa posizione. Premere delicatamente il tampone nel tessuto fino a sentire la depressione creata dal forame.

Figura 14. A: Localizzazione del nervo palatino maggiore. B: L'area di inserimento del blocco del nervo palatino maggiore è 1 cm medialmente alla giunzione del secondo e terzo molare mascellare.

Malamed e Trieger hanno scoperto che il forame si trova mediale alla metà anteriore del terzo molare circa il 50% delle volte, mediale alla metà posteriore del secondo molare circa il 39% delle volte e mediale alla metà posteriore del terzo molare circa il 9% delle volte. L'area di circa 1–2 mm anteriormente al forame è il sito di iniezione target. Usando il batuffolo di cotone, esercitare pressione sull'area del forame fino a quando il tessuto non sbiadisce. Puntare la siringa perpendicolarmente al sito di iniezione, che è 1–2 mm anteriormente al forame. Mantenendo la pressione sul forame, iniettare piccoli volumi di soluzione anestetica mentre l'ago viene fatto avanzare attraverso il tessuto fino al contatto con l'osso. Il tessuto sbiancherà nell'area circostante il sito di iniezione. La profondità di penetrazione non è solitamente superiore a pochi millimetri. Una volta stabilito il contatto con l'osso, aspirare e iniettare circa un quarto (0.45 ml) della soluzione anestetica. La resistenza al deposito di soluzione anestetica è normalmente avvertita dall'operatore. Questa tecnica prevede l'anestesia della mucosa palatale e del palato duro dal primo premolare anteriormente all'aspetto posteriore del palato duro e alla linea mediana medialmente.

Blocco nervoso nasopalatino

Il blocco del nervo nasopalatino, altrimenti noto come blocco del nervo incisivo o blocco del nervo sfenopalatino, anestetizza i nervi nasopalatino bilateralmente. In questa tecnica, la soluzione anestetica viene depositata nell'area del forame incisivo. Questa tecnica è indicata quando il trattamento richiede l'anestesia dell'aspetto linguale di più denti anteriori. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione supina con il mento inclinato verso l'alto per la visibilità dell'area da anestetizzare. L'operatore destrorso dovrebbe essere a ore 9, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere a ore 3. Identificare le papille incisive. L'area direttamente laterale alla papilla incisiva è il sito di iniezione. Con un batuffolo di cotone, mantenere la pressione sulla papilla incisiva. Inserire l'ago appena lateralmente alla papilla con lo smusso contro il tessuto (Figura 15). Far avanzare l'ago lentamente verso il forame incisivo depositando piccoli volumi di anestetico e mantenendo la pressione sulla papilla. Una volta stabilito il contatto con l'osso, ritrarre l'ago di circa 1 mm, aspirare e iniettare un quarto (0.45 ml) di una cartuccia di soluzione anestetica nel corso di 30 secondi. Sono normali lo sbiancamento dei tessuti circostanti e la resistenza alla deposizione di soluzione anestetica. L'anestesia viene fornita al tessuto molle e duro dell'aspetto linguale dei denti anteriori dal distale del canino su un lato al distale del canino sul lato opposto.

Figura 15. A: Localizzazione del nervo naso-palatino. B: L'inserimento dell'ago è appena laterale alla papilla incisiva per il blocco del nervo nasopalatino.

Infiltrazione palatale locale

La somministrazione di anestetico locale per l'anestesia palatale di uno o due denti è comune nella pratica clinica. Quando un blocco è indesiderabile, l'infiltrazione locale fornisce un'efficace anestesia palatale dei singoli denti da trattare. Le controindicazioni comprendono l'infiammazione acuta e l'infezione nell'area da anestetizzare. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione supina con il mento inclinato verso l'alto per la visibilità dell'area da anestetizzare. Identificare l'area da anestetizzare. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe trovarsi a ore 2. L'area di penetrazione dell'ago è di 5-10 mm palatale al centro della corona. Applicare pressione direttamente dietro il sito di iniezione con un batuffolo di cotone. Inserire l'ago con un angolo di 45 gradi rispetto al sito di iniezione con lo smusso inclinato verso il tessuto molle (Figura 16). Mantenendo la pressione dietro il sito di iniezione, far avanzare l'ago e depositare lentamente la soluzione anestetica mentre il tessuto molle viene penetrato. Far avanzare l'ago fino a quando non viene stabilito il contatto con l'osso. La profondità di penetrazione non è solitamente superiore a pochi millimetri. Il tessuto è molto saldamente aderente al periostio sottostante in questa regione, causando resistenza alla deposizione di anestetico locale. Non sono necessari più di 0.2-0.4 ml di soluzione anestetica per fornire un'adeguata anestesia palatale. Lo sbiancamento del tessuto nel sito di iniezione segue immediatamente la deposizione di anestetico locale. La corretta somministrazione di anestetico utilizzando questa tecnica provoca emostasi e anestesia del tessuto palatale nell'area di iniezione.

Figura 16. Infiltrazione locale sull'aspetto palatale del primo premolare mascellare destro. L'ago viene inserito a circa 5-10 mm palatali al centro della corona.

Iniezione intrapulpale

L'iniezione intrapulpale comporta l'anestesia del nervo all'interno del canale pulpare del singolo dente da trattare. Quando il controllo del dolore non può essere ottenuto con nessuno dei metodi sopra menzionati, il metodo intrapulpale può essere utilizzato una volta che la camera pulpare è aperta. Non ci sono controindicazioni all'uso di questa tecnica in quanto a volte è l'unico metodo efficace di controllo del dolore. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione supina con il mento inclinato verso l'alto per la visibilità dell'area da anestetizzare. Identificare il dente da anestetizzare. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe trovarsi a ore 2. Supponendo che la camera pulpare sia stata aperta da un dentista esperto, posizionare l'ago nella camera pulpare e depositare una goccia di anestetico. Far avanzare l'ago nel canale pulpare e depositare altri 0.2 ml di soluzione di anestetico locale. Potrebbe essere necessario piegare l'ago per poter accedere alla camera, specialmente con i denti posteriori. Il paziente di solito avverte un breve periodo di dolore significativo quando la soluzione entra nel canale, seguito da un immediato sollievo dal dolore.

Blocco del nervo mascellare

Meno utilizzato nella pratica clinica, il blocco del nervo mascellare (blocco di seconda divisione) fornisce l'anestesia di un'emimascella. Questa tecnica è utile per procedure che richiedono l'anestesia di più denti e dei tessuti molli vestibolari e palatali circostanti in un quadrante o quando l'infiammazione acuta e l'infezione precludono la corretta somministrazione dell'anestesia con i metodi sopra menzionati. Esistono due tecniche che si possono utilizzare per ottenere il blocco del nervo mascellare: l'approccio ad alta tuberosità e l'approccio al canale palatino maggiore. L'approccio ad alta tuberosità comporta il rischio di formazione di ematomi ed è quindi controindicato nei pazienti con disturbi della coagulazione. L'arteria mascellare è il vaso di interesse primario con l'approccio ad alta tuberosità.

Entrambe le tecniche sono controindicate quando sono presenti infiammazione acuta e infezione nel sito di iniezione.

Approccio ad alta tuberosità

Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25. Il paziente deve essere in posizione supina con il mento inclinato verso l'alto per la visibilità dell'area da anestetizzare. Identificare l'area da anestetizzare. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe trovarsi a ore 2. Questa tecnica anestetizza il nervo mascellare mentre viaggia attraverso la fossa pterigopalatina. Identificare l'altezza della piega mucobuccale appena distale al secondo molare mascellare. Questo è il sito di iniezione. L'ago deve entrare nel tessuto con un angolo di 45 gradi rivolto posteriormente, superiormente e medialmente, come nel blocco nervoso PSA (Figura 11b). Lo smusso dovrebbe essere orientato verso l'osso. L'ago viene fatto avanzare a una profondità di circa 30 mm o pochi millimetri rispetto al mozzo.

A questa profondità, l'ago si trova all'interno della fossa pterigopalatina. L'operatore deve quindi aspirare, ruotare l'ago di un quarto di giro e aspirare di nuovo. Dopo aver stabilito l'aspirazione negativa su due piani, iniettare lentamente una cartuccia di soluzione anestetica nel corso di 1 minuto. L'ago viene quindi ritirato lentamente e ricapitolato.

La corretta somministrazione di anestetico utilizzando l'approccio ad alta tuberosità fornisce l'anestesia all'intera emimascella sul lato omolaterale del blocco. Ciò include l'anestesia pulpare ai denti mascellari; i tessuti molli vestibolari e palatali fino alla linea mediana; e la pelle del labbro superiore, dell'aspetto laterale del naso e della palpebra inferiore.

Approccio al Canale Maggiore del Palatino

Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25. Mettere il paziente in posizione supina. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe trovarsi a ore 2. Identificare il forame palatino maggiore come descritto nella tecnica per il blocco del nervo palatino maggiore. Il tessuto direttamente sopra il grande forame palatino è il bersaglio per l'iniezione. Questa tecnica anestetizza il nervo mascellare mentre viaggia attraverso la fossa pterigopalatina attraverso il canale palatino maggiore. Applicare pressione sull'area sopra il grande forame palatino con un applicatore con punta di cotone.

Somministrare un blocco del nervo palatino maggiore utilizzando la tecnica sopra menzionata (vedi Figura 14b). Quando si ottiene un'adeguata anestesia palatale, sondare delicatamente il forame palatino maggiore con la punta dell'ago. Per questa tecnica, la siringa deve essere tenuta in modo che l'ago sia puntato posteriormente. Potrebbe essere necessario modificare l'angolazione dell'ago per localizzare il forame.
In un caso di studio condotto da Malamed e Trieger, la maggior parte dei canali era inclinata di 45–50 gradi. Una volta individuato il forame, far avanzare l'ago fino a una profondità di 30 mm. Se si incontra resistenza, ritirare l'ago di alcuni millimetri e rientrare con un'angolazione diversa. Malamed e Trieger hanno riscontrato ostruzioni ossee che impedivano il passaggio dell'ago in circa il 5-15% dei canali. Se la resistenza viene incontrata precocemente e l'operatore non è in grado di far avanzare l'ago nel canale per più di pochi millimetri, la procedura deve essere interrotta e deve essere considerato l'approccio ad alta tuberosità. Se non si incontra resistenza e la penetrazione del canale ha successo, aspirare su due piani come descritto sopra e depositare lentamente una cartuccia di soluzione di anestetico locale. Come con l'approccio ad alta tuberosità, l'emimascella sul lato omolaterale durante l'iniezione viene anestetizzata con l'esecuzione riuscita di questa tecnica.

Iniezione intrasettale

La tecnica intrasettale è un'utile aggiunta alle tecniche sopra menzionate (sopraperiostale, PSA, MSA e alveolare antero-superiore). Sebbene non venga utilizzata così spesso nella pratica clinica, la tecnica offre l'ulteriore vantaggio dell'emostasi nell'area di iniezione. Le terminazioni nervose terminali nei tessuti duri e molli circostanti dei singoli denti vengono anestetizzate con questa tecnica. Le controindicazioni alla procedura comprendono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione. Per questa tecnica si preferisce un ago corto calibro 27.

Procedura

Mettere il paziente in posizione supina. L'area target è la palpilla interdentale 2-3 mm apicale all'apice del triangolo papillare (Figura 17). L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi a ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe trovarsi a ore 2. L'operatore può chiedere al paziente di girare la testa per una visibilità ottimale. La siringa è tenuta ad un angolo di 45 gradi rispetto all'asse lungo del dente con lo smusso rivolto verso l'apice della radice. L'ago viene inserito nel tessuto molle e viene fatto avanzare fino al contatto con l'osso. In questo momento devono essere somministrate alcune gocce di anestetico. L'ago viene quindi fatto avanzare nel setto interdentale e vengono depositati 0.2 ml di soluzione anestetica. È prevista resistenza al flusso della soluzione anestetica e poco dopo la somministrazione della soluzione anestetica si verifica ischemia dei tessuti molli che circondano il sito di iniezione.
Tabella 4 elenca le tecniche di anestesia mascellare e mandibolare per il trattamento di un quadrante o di più denti.

TABELLA 4. Tecniche di anestesia per il trattamento di un quadrante o di più denti.

Tecnica
Area anestetizzata
Mascellare
Blocco del nervo alveolare posteriore superioreMolari mascellari (tranne la radice mesiovestibolare del primo molare mascellare in alcuni casi), tessuto duro e molle sull'aspetto vestibolare
Blocco del nervo alveolare medio superioreRadice mesiobuccale del primo molare mascellare (in alcuni casi), dei premolari e dei tessuti molli e duri circostanti sull'aspetto vestibolare
Blocco del nervo alveolare (infraorbitale) anteriore superioreIncisivi centrali e laterali mascellari e canini, tessuto duro e molle circostante sull'aspetto vestibolare, radice mesiobuccale del primo molare mascellare (in alcuni casi)
Blocco del nervo palatino maggioreMucosa palatale e palato duro dal primo premolare anteriormente al lato posteriore del palato duro e alla linea mediana medialmente
Blocco del nervo nasopalatinoTessuto duro e molle dell'aspetto linguale dei denti anteriori mascellari dal distale del canino su un lato al distale del canino sul lato controlaterale
Blocco del nervo mascellareEmimascella sul lato dell'iniezione (denti; tessuto duro e molle, buccale e linguale)
Mandibolare
Blocco del nervo alveolare inferioreDenti mandibolari sul lato dell'iniezione, tessuti duri e molli vestibolari e linguali, labbro inferiore
Blocco del nervo buccaleTessuto molle vestibolare della regione molare
Blocco del nervo mandibolare di Gow-GatesDenti mandibolari alla linea mediana; tessuto duro e molle dell'aspetto buccale e linguale; due terzi anteriori della lingua; pavimento della bocca; pelle sopra lo zigoma, l'aspetto posteriore della guancia e la regione temporale sul lato dell'iniezione
Vazirani-Akinosi a bocca chiusaDenti mandibolari alla linea mediana, tessuto duro e molle dell'aspetto buccale, due terzi anteriori della lingua, pavimento della bocca
Blocco del nervo mentaleTessuto molle vestibolare anteriore al forame mentale, labbro inferiore, mento
Blocco nervoso incisivoPremolari, canini, incisivi, labbro inferiore, pelle sopra il mento, tessuti molli vestibolari anteriori al forame mentale

Figura 17. Tecnica intrasettale. Notare la posizione dell'ago 3 mm apicale rispetto all'apice del triangolo papillare.

TECNICHE DI ANESTESIA REGIONALE MANDIBOLARE

Le tecniche utilizzate nella pratica clinica per l'anestesia dei tessuti duri e molli della mandibola comprendono la tecnica sopraperiostale, l'iniezione del legamento parodontale, l'anestesia intrapulpale, l'iniezione intrasettale, il blocco del nervo alveolare inferiore, il blocco del nervo lungo vestibolare, la tecnica di Gow-Gates, Vazirani-Akinosi blocco mandibolare a bocca chiusa, blocco del nervo mentale e blocco del nervo incisivo.

Le tecniche sopraperiostale, parodontale, intrapulpale e intrasettale vengono eseguite nello stesso modo descritto per l'anestesia mascellare. Durante l'anestesia della mandibola, il paziente deve essere in posizione semisupina o reclinata. L'operatore destrorso dovrebbe stare nella posizione dalle ore 9 alle ore 10, mentre l'operatore mancino dovrebbe stare nella posizione dalle ore 3 alle ore 4.

Blocco del nervo alveolare inferiore

Il blocco del nervo alveolare inferiore è una delle tecniche più comunemente utilizzate nell'anestesia regionale mandibolare. È estremamente utile quando più denti in un quadrante richiedono un trattamento. Sebbene efficace, questa tecnica comporta un alto tasso di fallimento anche quando viene mantenuta la stretta aderenza al protocollo. L'obiettivo di questa tecnica è il nervo mandibolare mentre viaggia lungo l'aspetto mediale del ramo prima del suo ingresso nel forame mandibolare. Vengono anestetizzati anche i nervi linguale, mentale e incisivo. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi nella posizione delle ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere nella posizione delle ore 4.
Con la bocca del paziente aperta al massimo, identificare la tacca coronoidea e il rafe pterigomandibolare. Tre quarti della distanza anteroposteriore tra questi due punti di riferimento e circa 6–10 mm sopra il piano occlusale è il sito di iniezione. Utilizzare uno strumento di retrazione per ritrarre la guancia e portare l'ago al sito di iniezione dalla regione premolare controlaterale. Quando l'ago attraversa i tessuti molli, depositare 1 o 2 gocce di soluzione anestetica. Far avanzare l'ago fino a quando non viene stabilito il contatto con l'osso. Quindi, ritirare l'ago di 1 mm e reindirizzare l'ago posteriormente portando il cilindro della siringa verso il piano occlusale (Figure 18a18b). Far avanzare l'ago a tre quarti della sua profondità, aspirare e iniettare tre quarti di una cartuccia di soluzione anestetica lentamente nel corso di 1 minuto. Quando l'ago viene ritirato, continuare a depositare il restante quarto di soluzione anestetica in modo da anestetizzare il nervo linguale (Figura 18c). L'esecuzione riuscita di questa tecnica comporta l'anestesia dei denti mandibolari sul lato omolaterale rispetto alla linea mediana, dei tessuti molli buccali e linguali associati, dell'aspetto laterale della lingua sul lato omolaterale e del labbro inferiore sul lato omolaterale.

Figura 18. A: Posizione del nervo alveolare inferiore. B: Dopo essere entrato in contatto con l'osso, l'ago viene reindirizzato posteriormente portando il cilindro della siringa verso il piano occlusale. L'ago viene quindi fatto avanzare fino a tre quarti della sua profondità. C: Posizione del nervo linguale, che viene anestetizzato durante la somministrazione di un blocco del nervo alveolare inferiore.

Blocco del nervo buccale

Il blocco del nervo buccale, altrimenti noto come blocco buccale lungo o buccinatore, è un'utile aggiunta al blocco del nervo alveolare inferiore quando è indicata la manipolazione del tessuto molle buccale nella regione dei molari mandibolari. L'obiettivo di questa tecnica è il nervo buccale che passa sopra l'aspetto anteriore del ramo. Le controindicazioni alla procedura comprendono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25.

Procedura
Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe essere a ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere a ore 4. Identificare il molare più distale sul lato da trattare. Il tessuto appena distale e vestibolare rispetto all'ultimo dente molare è l'area target per l'iniezione (Figura 19). Utilizzare uno strumento di retrazione per ritrarre la guancia. Lo smusso dell'ago deve essere verso l'osso e la siringa deve essere tenuta parallela al piano occlusale sul lato dell'iniezione. L'ago viene inserito nel tessuto molle e vengono somministrate alcune gocce di soluzione anestetica. L'ago viene fatto avanzare di circa 1–2 mm fino a quando non viene stabilito il contatto con l'osso. Una volta stabilito il contatto con l'osso e l'aspirazione è negativa, vengono depositati 0.2 ml di soluzione di anestetico locale. L'ago viene ritirato e ricapitolato. L'esecuzione riuscita di questa tecnica provoca l'anestesia dei tessuti molli vestibolari della regione del molare mandibolare.

Figura 19. A: Localizzazione del nervo buccale. B: Il tessuto appena distale e vestibolare rispetto all'ultimo dente molare è l'area target per l'iniezione.

Tecnica di Gow-Gates

La tecnica di Gow-Gates, o blocco nervoso di terza divisione, è un'utile alternativa al blocco del nervo alveolare inferiore e viene spesso utilizzata quando quest'ultimo non riesce a fornire un'anestesia adeguata. I vantaggi di questa tecnica rispetto alla tecnica alveolare inferiore sono il suo basso tasso di fallimento e la sua bassa incidenza di aspirazione positiva. La tecnica di Gow-Gates anestetizza i nervi auricolotemporale, alveolare inferiore, buccale, mentale, incisivo, miloioideo e linguale. Le controindicazioni comprendono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione e nei pazienti trismatici. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe essere a ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere a ore 4. L'area bersaglio di questa tecnica è il collo del condilo al di sotto dell'area di inserzione del muscolo pterigoideo laterale. Uno strumento di retrazione viene utilizzato per ritrarre la guancia. Al paziente viene chiesto di aprire al massimo e viene identificata la cuspide mesiolinguale del secondo molare mascellare sul lato dell'anestesia desiderata. Il sito di inserimento dell'ago deve essere appena distale rispetto al secondo molare mascellare a livello della cuspide mesiolinguale. Portare l'ago nel sito di inserimento su un piano parallelo a una linea immaginaria tracciata dalla tacca intertragica all'angolo della bocca dallo stesso lato dell'iniezione (Figura 20). L'orientamento dello smusso dell'ago non è importante in questa tecnica. Far avanzare l'ago attraverso i tessuti molli di circa 25 mm fino a stabilire un contatto con l'osso. Questo è il collo del condilo. Una volta stabilito il contatto con l'osso, ritirare l'ago di 1 mm e aspirare. Reindirizzare l'ago verso l'alto e respirare. Se l'aspirazione su due piani è negativa, iniettare lentamente una cartuccia di soluzione di anestetico locale nel corso di 1 minuto. L'esecuzione riuscita di questa tecnica prevede l'anestesia dei denti mandibolari omolaterali fino alla linea mediana e dei tessuti duri e molli vestibolari e linguali associati. I due terzi anteriori della lingua; il pavimento della bocca; e anche la pelle sopra lo zigoma, la parte posteriore della guancia e la regione temporale sul lato omolaterale dell'iniezione sono anestetizzate.

Figura 20. A: Al paziente viene chiesto di aprire la bocca al massimo. La cuspide mesiolinguale del secondo molare mascellare è il punto di riferimento per l'altezza dell'iniezione. B: L'ago viene quindi spostato distalmente e tenuto parallelo a una linea immaginaria tracciata dalla tacca intertragica all'angolo della bocca.

Blocco mandibolare a bocca chiusa Vazirani-Akinosi

Il blocco mandibolare a bocca chiusa Vazirani-Akinosi è una tecnica utile per i pazienti con apertura limitata a causa del trisma o dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare. L'apertura mandibolare limitata preclude la somministrazione del blocco del nervo alveolare inferiore o l'uso della tecnica di Gow-Gates, che richiedono entrambi un'apertura massima del paziente. Altri vantaggi di questa tecnica sono il rischio minimo di trauma al nervo alveolare inferiore, all'arteria e alla vena e al muscolo pterigoideo; un basso tasso di complicanze; e minimo disagio al momento dell'iniezione. Controindicazioni a questa tecnica sono l'infiammazione acuta e l'infezione nello spazio pterigomandibolare, la deformità o il tumore nella regione della tuberosità mascellare e l'incapacità di visualizzare l'aspetto mediale del ramo. Per questa tecnica si preferisce un ago lungo calibro 25.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe essere a ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere a ore 4. Il margine gengivale sopra il secondo e terzo molare mascellare e il rafe pterigomandibolare servono come punti di riferimento per questa tecnica. Uno strumento di retrazione viene utilizzato per allungare la guancia lateralmente. Il paziente deve occludere delicatamente i denti posteriori. L'ago viene tenuto parallelo al piano occlusale a livello del margine gengivale del secondo e terzo molare mascellare. Lo smusso è diretto lontano dall'osso rivolto verso la linea mediana. L'ago viene fatto avanzare attraverso la membrana mucosa e il muscolo buccinatore per entrare nello spazio pterigomandibolare. L'ago viene inserito da circa metà a tre quarti della sua lunghezza. A questo punto, l'ago si troverà nella sezione mediana dello spazio ptyerygomandibolare. Aspirare; se negativo, una cartuccia di soluzione di anestetico locale viene depositata nell'arco di 1 minuto. La diffusione e la gravitazione della soluzione di anestetico locale anestetizzano i nervi linguale e buccale lungo oltre al nervo alveolare inferiore. L'esecuzione riuscita di questa tecnica prevede l'anestesia dei denti mandibolari omolaterali fino alla linea mediana e dei tessuti duri e molli vestibolari e linguali associati. Anche i due terzi anteriori della lingua e il pavimento della bocca sono anestetizzati.

Blocco nervoso mentale

Il blocco del nervo mentale è indicato per le procedure in cui è necessaria la manipolazione dei tessuti molli vestibolari anteriormente al forame mentale. Controindicazioni a questa tecnica sono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe trovarsi nella posizione delle ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere nella posizione delle ore 4. L'area target è l'altezza della piega mucobuccale sopra il forame mentale (Figure 21a e 21b). Il forame può essere palpato manualmente esercitando una leggera pressione delle dita sul corpo della mandibola nell'area degli apici premolari. Il paziente avvertirà un leggero disagio alla palpazione del forame. Utilizzare uno strumento di retrazione per ritrarre il tessuto molle. L'ago è diretto verso il forame mentale con lo smusso rivolto verso l'osso. Penetrare il tessuto molle a una profondità di 5 mm, aspirare e iniettare circa 0.6 ml di soluzione anestetica. L'esecuzione riuscita di questa tecnica comporta l'anestesia dei tessuti molli vestibolari anteriormente al forame, al labbro inferiore e al mento sul lato dell'iniezione.

Figura 21. A: Localizzazione dei nervi mentali e incisivi. B: Blocco dei nervi mentali e incisivi. L'ago viene inserito all'altezza della piega mucobuccale sopra il forame mentale sia per il blocco del nervo mentale che per il blocco del nervo incisivo.

Blocco nervoso incisivo

Il blocco nervoso incisivo non è così frequentemente utilizzato nella pratica clinica; tuttavia, si rivela molto utile quando il trattamento è limitato ai denti anteriori mandibolari e non è necessaria l'anestesia del quadrante completo. La tecnica è quasi identica al blocco del nervo mentale ma con un passaggio aggiuntivo. Sia il nervo mentale che quello incisivo vengono anestetizzati utilizzando questa tecnica. Controindicazioni a questa tecnica sono l'infiammazione acuta e l'infezione nel sito di iniezione. Per questa tecnica è preferibile un ago corto calibro 25 o 27.

Procedura

Il paziente deve essere in posizione semisupina. L'operatore destrorso dovrebbe essere a ore 8, mentre l'operatore mancino dovrebbe essere a ore 4. L'area bersaglio è l'altezza della piega mucobuccale sopra il forame mentale (vedi Figura 21b). Identificare il forame mentale come descritto in precedenza. Somministrare al paziente un blocco del nervo mentale come descritto sopra e applicare una pressione digitale nel sito di iniezione durante la somministrazione della soluzione anestetica. Continuare ad applicare la pressione digitale nel sito di iniezione 2–3 minuti dopo il completamento dell'iniezione per aiutare l'anestetico a diffondersi nel forame. Una corretta implementazione di questa tecnica prevede l'anestesia dei premolari, dei canini, degli incisivi, del labbro inferiore, della pelle del mento e dei tessuti molli vestibolari anteriori al forame mentale.

RIFERIMENTI

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  • Snell RS: anatomia clinica per studenti di medicina, 5a ed. New York: Piccolo, Marrone, 1995
  • Loetscher CA, Walton RE: Modelli di innervazione del primo molare mascellare: uno studio di dissezione. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65:86–90
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  • Malamed SF, Trieger N: Blocco del nervo mascellare intraorale: uno studio anatomico e clinico. Anestesia Programma 1983;30:44–48
  • Poore TE, Carney F: Blocco del nervo mascellare: una tecnica utile. J Oral Surg 1973;31:749–755
  • Gow-Gates GAE: Anestesia di conduzione mandibolare: una nuova tecnica che utilizza punti di riferimento extraorali. Surg orale 1973;36:321–328
  • Akinosi JO: un nuovo approccio al blocco del nervo mandibolare. Br J Oral Maxillofacciale Surg 1977;15:83–87
  • Vazirani SJ: Blocco del nervo mandibolare a bocca chiusa: una nuova tecnica. Dent Digest 1960;66:10–13