Blocco digitale - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione nervosa - NYSORA | NYSORA

Blocco digitale: punti di riferimento e tecnica dello stimolatore nervoso

Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets e Jerry D. Vloka

INTRODUZIONE

Strauss ha fornito la prima descrizione del blocco digitale nel 1889 per la condizione di un'unghia incarnita, utilizzando il 20% di cocaina alla base e sotto l'unghia. Nel 1905, Heinrich Braun riferì del vantaggio sinergico dell'aggiunta di epinefrina agli anestetici locali. Tuttavia, l'uso dell'adrenalina nell'anestesia a blocchi digitali è stato evitato a causa del rischio teorico di ischemia e possibile cancrena. Tuttavia, Bradon Wilhelmi e colleghi hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia dell'anestetico locale contenente epinefrina per il blocco digitale.

Il blocco digitale è una delle tecniche di blocco dei nervi più comuni. Viene spesso utilizzato nel pronto soccorso e nelle strutture di assistenza primaria per varie procedure come lacerazioni delle dita delle mani o dei piedi, rimozione delle unghie, riparazione del letto ungueale, drenaggio della paronichia, rimozione di corpi estranei e qualsiasi altra procedura dolorosa sulle dita.

Nel 1990, quasi un secolo dopo la prima pubblicazione sul blocco digitale tradizionale, David Chiu descrisse una tecnica di blocco digitale che produceva un'anestesia completa delle dita con una singola iniezione nella guaina del tendine flessore a livello della piega palmare distale. Nelle indagini anatomiche, ha mostrato che dopo l'iniezione di blu di metilene nella guaina del tendine flessore c'era "una colorazione completa dell'intera guaina del tendine flessore e la diffusione centrifuga del colorante blu che circoscrive l'intera circonferenza della falange prossimale" (vedi Blocco digitale transtecale) .

I vantaggi di questa tecnica sono (1) un rapido inizio dell'azione, (2) è richiesto solo un piccolo volume di soluzione anestetica, (3) è necessaria solo una singola iniezione e (4) l'assenza di rischio di traumi diretti al neurovascolare gruppi.

Sebbene Chevaleraud e colleghi non abbiano riscontrato in tutti i casi l'anestesia del dorso del dito, alcuni ricercatori ritengono che il metodo transtecale sia efficace quanto un tradizionale blocco nervoso digitale. Altri hanno scoperto che si traduce in un'anestesia paragonabile ai nuovi blocchi digitali sottocutanei a iniezione singola, sia in situazioni sperimentali che cliniche.

L'anestesia transtecale sembra essere sicura ed efficace senza causare danni a lungo termine alla guaina tendinea. Sono disponibili diverse tecniche di blocco digitale e relative modifiche: In questo capitolo vengono descritte le due più comunemente utilizzate nel nostro istituto.

ANATOMIA DELL'ANESTESIA REGIONALE

I nervi digitali comuni derivano dai nervi mediano e ulnare e si dividono nel palmo distale nell'aspetto volare, nella punta e nell'area del letto ungueale (Figure 1 ). I principali nervi digitali, accompagnati dai vasi digitali, corrono sulla faccia ventrolaterale del dito immediatamente lateralmente alla guaina del tendine flessore (Figure 2 ). Piccoli nervi digitali dorsali corrono sull'aspetto dorsolaterale del dito e forniscono innervazione al dorso delle dita fino all'articolazione prossimale.

Immagine 1. L'origine e la distribuzione dei nervi digitali

Figure 2 . Sezione trasversale dell'anatomia della falange.

MACCHINE

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

  • Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici garze
  • Una siringa controllata da 10 ml con anestetico locale
  • Un ago da 1.5 pollici, calibro 25                    

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

TECNICA

Blocco dei nervi digitali volanti e dorsali alla base del dito

Un calibro 25, 1.5 pollici. l'ago viene inserito in un punto dell'aspetto dorsolaterale della base del dito e viene sollevato un piccolo pomfo cutaneo. L'ago viene quindi diretto anteriormente verso la base della falange (Figure 3 e 4 ). L'ago viene fatto avanzare fino a toccare la falange, mentre l'anestesista osserva l'eventuale sporgenza dal derma palmare direttamente di fronte al percorso dell'ago (Figura 5 A e B). Viene iniettato un millilitro di soluzione quando l'ago viene ritirato di 1–2 mm dal contatto con l'osso. Un ulteriore 1 ml viene iniettato continuamente mentre l'ago viene ritirato sulla pelle.

FIGURA 3. Angolo di inserimento dell'ago per blocco digitale transtecale.

FIGURA 4. L'ago è mostrato inserito alla base della falange prossimale per bloccare il nervo digitale mediale.

FIGURA 5. Quando l'ago viene inserito e viene eseguita l'iniezione, l'operatore osserva l'area palmare per fermare l'avanzamento dell'ago se si vede una sporgenza dal derma palmare opposto alla punta del nervo.

La stessa procedura viene ripetuta su ciascun lato della base del dito per ottenere l'anestesia dell'intero dito (Figura 6 A e B).

FIGURA 6. A e B: La procedura identica viene ripetuta sul lato radiale della falange prossimale per bloccare il ramo radiale del nervo digitale.

Blocco digitale transtecale

Il blocco digitale transtecale viene posizionato utilizzando la guaina del tendine flessore per l'iniezione di anestetico locale. In questa tecnica, la mano del paziente è supinata e si trova il tendine flessore. Utilizzando un calibro da 25 a 27, 1 pollice. ago, 2 ml di anestetico locale vengono iniettati nella guaina del tendine flessore a livello della piega palmare distale (Figure 3 e 7). L'ago dovrebbe perforare la pelle con un angolo di 45 gradi. La resistenza all'iniezione suggerisce che la punta dell'ago sia contro il tendine flessore. Il ritiro attento dell'ago provoca il libero flusso del farmaco poiché viene inserito lo spazio potenziale tra il tendine e la guaina. Viene quindi applicata una pressione prossimale sulla superficie volare per la durata dell'iniezione per la diffusione del farmaco attraverso la guaina sinoviale

Consigli NYSORA

  • Il vantaggio di questo approccio è la fornitura dell'anestesia all'intero dito con una singola iniezione e un tasso di successo riferito più alto.
  • Per un intervento chirurgico più esteso al dito, può essere vantaggioso combinare entrambi gli approcci discussi in questo capitolo per una maggiore percentuale di successo e una distribuzione più ampia dell'anestesia.

FIGURA 7. Blocco digitale transtecale. L'ago viene inserito nella guaina del tendine flessore. Per confermare il corretto posizionamento dell'ago nella guaina tendinea, l'ago può essere posizionato senza la siringa, nel qual caso l'operatore flette e flette il dito. Ciò dovrebbe comportare un'oscillazione libera e sostanziale dell'ago.

DINAMICA A BLOCCHI E GESTIONE PERIOPERATIVA

Un pomfo cutaneo nel punto di inserimento dell'ago riduce significativamente il disagio durante il posizionamento del blocco. Un blocco digitale richiede una piccola dose di sedativo o narcotico durante il posizionamento. Il tempo tipico di insorgenza di questo blocco è di 10-20 minuti, a seconda della concentrazione e del volume dell'anestetico locale utilizzato.

SCELTA DELL'ANESTETICO LOCALE

La scelta del tipo e della concentrazione di anestetico locale per un blocco digitale si basa sulla durata del blocco desiderata (Tabella 1).

TABELLA 1. Tempi di inizio e durata dell'anestesia per alcune miscele di anestetici locali di uso comune.

 Esordio (min)Anestesia (h)Analgesia(h)
1.5% di mepivacaina
(+HCO3
-)
15-202-3 3-5
2% Lidocaina (+ HCO3
-)
10-20 2-5 3-8
0.5% di ropivacaina 15-30 4-8 5-12
0.75% di ropivacaina 10-155-106-24
0.5% di bupivacaina
(o L-bupivacaina)
15-30 5-15 6-30

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Una complicazione specifica dei blocchi digitali è l'insufficienza vascolare e la cancrena. Questa catastrofe è il risultato dell'occlusione dell'arteria digitale insieme all'insufficienza circolatoria collaterale. Una serie di fattori causali è spesso coinvolta nella produzione di questa rara ma grave complicanza (Tabella 2).

TABELLA 2. Complicazioni dei blocchi digitali.

InfezioneQuesto dovrebbe essere molto raro con l'uso di una tecnica asettica.
Ematoma Evitare l'inserimento di più aghi. Utilizzare un ago calibro 25 (o più piccolo) ed evitare di perforare le vene superficiali.
Altro Istruire il paziente sulla cura del dito insensibile.
Cancrena delle cifre L'uso di soluzioni contenenti adrenalina per questo blocco è evitato da molti; la sicurezza dei suoi
l'uso è controverso.
Limitare il volume di iniezione a 3 ml su ciascun lato.
Gli effetti della pressione meccanica dell'iniezione della soluzione in uno spazio potenzialmente ristretto dovrebbero
da tenere sempre a mente, in particolare nei blocchi alla base della cifra.
Nei pazienti con malattia dei piccoli vasi, forse dovrebbe essere ricercato un metodo alternativo
oltre a evitare il laccio emostatico digitale.
Lesione del nervo Le parestesie residue sono rare e possono essere dovute a un'iniezione intraneuronale involontaria.
La tossicità sistemica è rara a causa della posizione distale del blocco e della piccola dose di locale
anestetico utilizzato.
Non iniettare quando il paziente lamenta dolore o quando è presente un'elevata resistenza all'iniezione
incontrato.

RIFERIMENTI

  • Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. [Dissertazione inaugurale]. Berlino, Germania: G. Schade, 1910.
  • Braun H: Zur Anwendung des Adrenalins bei anaethesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
  • Geddes IC: una rassegna di anestetici locali. Fr. J Anaesth 1954;26:208.
  • Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: non usare l'adrenalina blocchi digitali: mito o verità? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
  • Chiu DTW: blocco digitale transtecale: guaina tendinea flessore utilizzata per infusione di anestetico. J Hand Surg 1990;15:471–473.
  • Morrison WG: Blocco digitale transtecale. Arch Emerg Med 1993; 10: 35-38.
  • Morros C, Perez D, Raurell A, et al: Anestesia digitale attraverso il guaina del tendine flessore a livello palmare. Int Orthop 1994;17: 273-274.
  • Ramamurathy S Hickey, R: Anestheisa. In verde D (a cura di): Operativo Chirurgia della mano, 3a ed. Churchill Livingstone. New York, NY: 1993, pag 41.
  • Chevaleraud E, Ragot JM, Brunelle E, et al: Anesthesie locale digitale par la gains des flechisseurs. [Anestesia locale del dito mediante flessore guaina tendinea.] Ann padre Anesth Reanim 1993;12:237–240.
  • Hill RG, Patterson JW, Parker JC, et al: Confronto del digitale transtecale blocco e blocco digitale tradizionale per l'anestesia del dito. Anna Emerg Med 1995; 25: 604-607.
  •  Whetzel TP, Mabourakh S, Barkhorder R: digitale transtecale modificato bloccare. J Hand Surg 1997;22A:361–363.
  •  CK basso, Vartany A, Engstrom JW, et al: Confronto tra transtecale etecniche di blocco digitale sottocutaneo a singola iniezione. J Hand Surg 1997a;22A:901–905.
  • CK basso, HP Wong, YP basso: confronto tra iniezione singola blocchi digitali transtecali e sottocutanei. J Hand Surg 1997b;22B:582-584.
  • Vinycomb TI, Sahhar LJ. Confronto di anestetici locali per il nervo digitale blocchi: una revisione sistematica. J Hand Surg Am. 2014;39(4):744-–751.
  • De Monaco D, De Monaco A, Kammer E, Noever G. Blocco nervoso digitale anestesia: sviluppo storico e due casi di necrosi del polpastrello, a rara complicazione. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34(1):59–64. Revisione."