Blocco del plesso brachiale infraclavicolare - Tecnica dei punti di riferimento e stimolatore nervoso - NYSORA | NYSORA

Blocco del plesso brachiale infraclavicolare - Tecnica dei punti di riferimento e stimolatore nervoso

Laura Clark

INTRODUZIONE

Il blocco del plesso brachiale infraclavicolare fornisce un blocco del braccio sotto la spalla. non mi piace il approccio ascellare, può essere eseguito senza abduzione del braccio, rendendolo utile per i pazienti con mobilità ridotta della spalla. È suscettibile di posizionamento continuo del catetere essendo più accessibile e più comodo per un catetere rispetto all'ascella. Si ritiene che Georg Hirschel, nel 1911, abbia effettuato il primo blocco ascellare percutaneo perché si è avvicinato al plesso dall'ascella. Il suo obiettivo era posizionare l'anestetico locale sopra la prima costola attraverso l'ascella. Scoprì dopo le proprie dissezioni del plesso la ragione dell'incompletezza del blocco ascellare e fu il primo a descrivere che i nervi ascellari e muscolocutanei si separavano dal plesso molto più in alto che nell'ascella. Tuttavia, gli aghi all'inizio del 1900 non erano abbastanza lunghi per raggiungere quest'area per bloccare quei nervi.

Per rimediare a questo problema nel 1911, Diedrich Kulenkampff's sopraclavicolare la descrizione sarebbe presto seguita. Sentiva che la sua tecnica era più sicura e accurata di quella di Hirschel, ma dopo il successo iniziale seguirono le segnalazioni di complicanze del pneumotorace. Nel 1914, Bazy descrisse l'iniezione sotto la clavicola appena mediale al processo coracoideo lungo una linea che si collega al tubercolo di Chassaignac. La traiettoria dell'ago era puntata lontano dall'ascella, vicino alla clavicola, e si sentiva che presentava poche possibilità di danno pleurico. Diverse modifiche si sono verificate negli 8 anni successivi. Babitszky ha affermato che "discutere la relazione anatomica e la tecnica in modo più completo sarebbe superfluo, poiché è consuetudine familiarizzare con l'anatomia del campo in questione sul cadavere ogni volta che si tende a utilizzare una tecnica non familiare". Gaston Labat, nel 1922, essenzialmente ridescrisse la tecnica di Bazy nel suo libro di testo Anestesia regionale, come fece Achille Dogliotti nel 1939. Tuttavia, la tecnica sembrò svanire nell'oscurità. Ad esempio, il blocco infraclavicolare non è stato incluso nel blocco regionale di Daniel Moore nel 1981 o nel blocco neurale di Michael Cousins ​​e Phillip Bridenbaugh in anestesia clinica e gestione del dolore.

Prithvi Raj è accreditato di aver reintrodotto l'approccio nel 1973 con modifiche rispetto alle descrizioni precedenti. Descrisse il punto di ingresso iniziale nel punto medio della clavicola e diresse l'ago lateralmente verso l'ascella usando un stimolatore nervoso. I suoi dati suggerivano una virtuale assenza di rischio di pneumotorace con la tecnica. e un blocco più completo dei nervi muscolocutanei e ulnari. Tuttavia, questi risultati non erano riproducibili nella pratica clinica di altri professionisti. Kurt Whiffler, nel 1981, descrisse quello che oggi viene comunemente chiamato il blocco coracoideo. Il sito di iniezione era molto vicino a quello descritto da Sims, ma Whiffler sentiva che la spalla doveva essere depressa con la testa girata sul lato opposto e il braccio rapito di 45 gradi dalla parete toracica per rendere il plesso più vicino al processo coracoideo. Per stimare la profondità del plesso si individuano due punti. Uno è il punto oltre il punto medio della clavicola dove il polso succlavio scompare. Il secondo punto si trova determinando il polso più alto dell'arteria nell'ascella e appoggiando il pollice della stessa mano sulla superficie anteriore della parete toracica che corrisponde a quel punto. Questi punti sono collegati e l'ago viene quindi inserito inferiormente e medialmente al processo coracoideo su quella linea alla profondità che è stata stimata per il plesso. Whiffler non ha utilizzato uno stimolatore nervoso perché sentiva che "questo approccio più semplice non richiede uno stimolatore nervoso". Iniezioni incrementali sono state utilizzate per un volume totale di 40 ml, ritirando l'ago di 1 cm una o due volte.

Nel 1983, il libro di Alon Winnie, Plexus Anesthesia, descrive diversi approcci infraclavicolari tra cui le tecniche di Raj (1973), Sims (1977) e Whiffler (1981), sebbene non dedichi una sezione al blocco infraclavicolare. Afferma che "nessuna delle tecniche infraclavicolari sembra offrire vantaggi significativi rispetto alle tecniche perivascolari più consolidate..." e documenta ancora una volta che la guaina può essere inserita a qualsiasi livello. Il blocco infraclavicolare ha guadagnato popolarità negli anni '1990 insieme all'impennata dell'anestesia regionale. Oivind Klaastad, nel 1999, ha eseguito uno studio di risonanza magnetica (MRI) e ha stabilito che, se seguito esattamente come descritto, l'ago non era in prossimità delle corde. In un numero significativo di casi le corde erano caudali e posteriori al bersaglio. Inoltre, la distanza più breve della traiettoria dell'ago dalla pleura era di soli 10 mm e in un caso ha colpito la pleura. Klaastad ha concluso che un approccio più laterale lo renderebbe più preciso e ridurrebbe il rischio di complicanze. Questo era in realtà ciò che Raj aveva trovato clinicamente e stava suggerendo nelle lezioni, ma non aveva pubblicato. Aveva cambiato il punto di inserimento dell'ago in modo che fosse su una linea tra la pulsazione dell'arteria succlavia e brachiale ea 2.5 cm da questa linea, incrociando il bordo inferiore della clavicola. Questo è ciò che viene comunemente chiamato approccio Raj modificato In questo capitolo verranno descritti quattro approcci: (1) blocco infraclavicolare verticale come descritto da Kilka e colleghi, (2) l'approccio coracoide descritto da Whiffler11 e modificato da Wilson e colleghi, (3) l'approccio Raj modificato e (4) l'approccio laterale e sagittale descritto da Klaastad e collaboratori spesso utilizzato per gli ultrasuoni.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Consigli NYSORA

  • La distribuzione dell'anestesia consiste nella mano, nel polso, nell'avambraccio, nel gomito e nella maggior parte della parte superiore del braccio.
  • Le indicazioni sono simili a quelle per il blocco ascellare; chirurgia della mano, dell'avambraccio, del gomito e della fistola artero-venosa.
  • Questo approccio offre una maggiore applicabilità grazie alla maggiore copertura ed ovvia alla necessità di un posizionamento speciale del braccio (abduzione).

Le indicazioni per il blocco infraclavicolare sono le stesse di blocco ascellare ma l'anestesia completa del braccio si ottiene dalla spalla inferiore alla mano, rendendola applicabile a qualsiasi intervento chirurgico fino alla spalla esclusa. Un laccio emostatico è ben tollerato senza l'integrazione del nervo intercostobrachiale. I blocchi bilaterali possono essere eseguiti senza timore di bloccare il nervo frenico. Il processo coracoideo e i punti di riferimento della clavicola sono facilmente palpabili anche nei pazienti obesi. La tecnica è anche favorevole al posizionamento continuo del catetere e all'infusione a lungo termine. A parte le controindicazioni obbligatorie dell'infezione in corrispondenza o in prossimità del sito o della coagulopatia esistente, non ci sono controindicazioni specifiche del blocco al blocco infraclavicolare. Coagulopatia è una controindicazione relativa e si basa sul rapporto rischio-beneficio.

ANATOMIA FUNZIONALE

Consigli NYSORA

  • Il blocco si verifica a livello delle corde del plesso brachiale sotto la clavicola.
  • Tre corde circondano l'arteria ascellare.
  • L'anatomia del plesso brachiale è complessa in quest'area ed esiste variabilità.
  • Il cordone laterale è il più superficiale, il cordone posteriore si incontra successivamente, il cordone mediale è il più profondo ed è al di sotto dell'arteria ascellare.
  • Il cordone laterale e il cordone mediale contengono ciascuno metà del nervo mediano.
  • Il cordone posteriore contiene tutto il nervo radiale.
  • Il nervo muscolocutaneo è spesso esterno ma molto vicino al cordone laterale.

L'anatomia pertinente è illustrata in Figura 1. Le divisioni esistono come il plesso brachiale attraversa la prima costola nell'area infraclavicolare. Provengono dai tronchi e si dividono in divisioni anteriori e posteriori, da qui l'origine della divisione del nome. Le divisioni anteriori di solito forniscono i muscoli flessori (che sono spesso posizionati anteriormente) e le divisioni posteriori di solito forniscono i muscoli estensori (che sono generalmente posteriori). Il plesso brachiale compie la maggior parte dei suoi principali cambiamenti nell'area infraclavicolare in pochi centimetri mentre si attorciglia e gira da un corso parallelo nel collo per circondare circonferenzialmente l'arteria ascellare nell'area infraclavicolare e progredisce nell'ascella come nervi terminali. Si verifica la mescolanza dei nervi e la sua organizzazione può essere piuttosto complessa. Figura 2 mostra il decorso del plesso brachiale dall'interscaleno all'area infraclavicolare. I termini anatomici per le corde si basano con il corpo in posizione anatomica e rispetto al suo centro; non è così che si incontra clinicamente il plesso brachiale. Molti libri di testo presentano diagrammi bidimensionali piuttosto che tridimensionali del plesso in quest'area, il che contribuisce alla confusione. Tuttavia, una solida comprensione dell'organizzazione tridimensionale del plesso è forse il fattore più importante per il successo del suo blocco.

FIGURA 1. Organizzazione del plesso brachiale.

FIGURA 2. Relazione tra plesso brachiale, clavicola e processo coracoideo.

Divisioni, rami, cavi e nervi terminali

Le divisioni anteriori del tronco superiore (C5 e C6) e medio (C7) si uniscono per formare il cordone laterale, che si trova lateralmente all'arteria ascellare e più superficiale al torace anteriore. Le divisioni anteriori del tronco inferiore (C8 e T1) formano il cordone mediale. Si trova medialmente all'arteria ascellare ed è il più profondo dalla parete toracica. Il cordone posteriore è formato da tutte le divisioni posteriori (da C5 a T1) e si trova posteriormente all'arteria appena sotto il cordone laterale. Le corde terminano in rami terminali che sono nervi misti, che contengono componenti sia sensoriali che motori. Sono i rami muscolocutanei, ulnare, mediano, ascellare e radiale. Anche altri rami escono dal plesso prima della formazione dei nervi terminali. Non sono misti e sono unici in quanto sono nervi sensoriali o motori. Questi nervi spesso non vengono indirizzati ma sono importanti perché i rami motori possono essere stimolati durante l'esecuzione di un blocco e sapere dove hanno origine aiuterà a determinare dove posizionare la punta dell'ago. Tabelle 1 e 2 elenca i rami del plesso brachiale e la loro innervazione.

TABELLA 1. Rami del plesso brachiale.

 Innervazione motoria Movimento osservato Innervazione sensoriale
Laterale
Nervo pettorale laterale
Pettorale Contrazione del pettorale
Nervo scapolare dorsale Romboide maggiore e
minore; elevatore delle scapole
Adduce e ruota la spalla,
solleva la scapola
più tardi
Sottoscapolare superiore

sottoscapolare
(parte supermediale)
Rotazione mediale o braccio
toracodorsale latissimus dorsi Abduzione del braccio
Sottoscapolare inferiore Sottoscapolare (parte laterale),
teres maggiore
Rotazione interna, adduzione
di spalla
Ascellare Deltoide, teres minor Elevazione della parte superiore del braccio Pelle del braccio laterale superiore
mediano
pettorale mediale Pettorale minore e maggiore Contrazione del pettorale
Cutanea mediale
nervo del braccio
Pelle del lato mediale o
braccio
Nervo cutaneo mediale dell'avambraccio
Pelle del lato mediale o
avambraccio

TABELLA 2. Nervi terminali del plesso brachiale.

 Innervazione motoria Movimento osservato Innervazione sensoriale
Laterale
Muscolocutaneo Coracobrachiale, bicipite brachiale,
brachiale
Flessione del gomito
Pelle del lato laterale dell'avambraccio
Mediano flessore superficiale delle dita—
tutto, pronatore rotondo, flessore del carpo
radiale palmare lungo
Flessione delle prime dita,
opposizione del pollice
Pelle della metà radiale del palmo e
lato palmer di tre radiali e a
mezze cifre
più tardi
Radiale Brachioradiale, abduttore del pollice
longus, muscoli estensori di
il polso e le dita
Abduzione del pollice,
estensione del polso e
dita
Pelle del braccio posteriore, avambraccio e
cura
mediano
Ulnare Abduttore del pollice interossei
muscoli intrinseci della mano
Contrazione del 4° e
5° dito e pollice
rapimento
Pelle del lato mediale del polso e
mano e ulner uno e mezzo
cifre
Mediano flessore superficiale delle dita—
tutti, pronatore leres, flessore del carpo
radiale palmare lungo
Flessione delle prime 31/2 dita,
opposizione del pollice
Pelle della metà radiale del palmo e
lato palmer di tre radiali e a
mezze cifre

NOTA: Tutti i rami del midollo mediale portano fibre C8 e T1 e quello dei segmenti spinali superiori nel plesso brachiale (da C5 a C6) tende a innervare i muscoli più prossimali dell'estremità superiore, mentre i segmenti inferiori (C8, T1) tendono a innervano i muscoli più distali, come quelli della mano (T1). La variazione anatomica e l'unione di fibre sia dai cordoni laterali che da quelli mediali rende impossibile dire con certezza quale cordone viene stimolato con la risposta del nervo mediano distale.

ANATOMIA CLINICA

Un diagramma schematico semplificato del plesso è mostrato in Figura 1. Questo diagramma descrive il plesso come esiste effettivamente e una rappresentazione più clinica di come si incontra quando si esegue il blocco infraclavicolare. Come mostrato, il cordone posteriore non è in realtà il cordone più posteriore ma si trova invece tra il cordone laterale e quello mediale. L'immagine anatomica più utile è sul piano sagittale, come mostrato in Figura 3. Questa figura illustra il plesso brachiale a livello del blocco infraclavicolare per mostrare questa relazione. La relazione mostrata in Figura 3 è utile per guidare il posizionamento dell'ago durante l'esecuzione di questo blocco. La vista sagittale mostrata qui illustra le corde in una vista ravvicinata che circonda l'arteria.

FIGURA 3. Vista ravvicinata del rapporto delle corde del plesso brachiale a livello del blocco infraclavicolare con l'arteria succlavia/ascellare.

Una volta appresa questa relazione, la capacità di cambiare le direzioni dell'ago per il corretto posizionamento si basa sull'anatomia e la necessità di passaggi successivi per ottenere un posizionamento corretto diminuisce. Il cordone che più spesso si incontra per primo quando si esegue il blocco infraclavicolare è il cordone laterale perché è il più superficiale. Appena oltre il cordone laterale c'è il cordone posteriore, che è molto vicino ma appena un po' più profondo del cordone laterale. Il cordone mediale è in realtà caudale o al di sotto dell'arteria ascellare, come si può vedere nella vista sagittale in Figura 3. Il diagramma schematico del cavo mostrato in Figura 4 dimostra l'angolo di 90 gradi di inserimento dell'ago per il cordone laterale e posteriore. Questa figura illustra anche la vicinanza dell'arteria e il rischio di perforare l'arteria quando si tenta di incontrare il cordone mediale. L'anatomia del plesso varia ampiamente tra gli individui. Lo studio MRI di Sauter ha rivelato che i cordoni si trovano entro 2 cm dal centro dell'arteria, approssimativamente entro i due terzi di un cerchio Figura 5.

FIGURA 4. Schema del rapporto delle corde del plesso brachiale con l'arteria succlavia/ascellare.

FIGURA 5. Variazioni anatomiche del plesso brachiale infraclavicolare tra gli individui.

Il cordone laterale

Il cordone laterale fornisce la metà laterale del nervo mediano e i rami del nervo muscolocutaneo e pettorale (vedi Tabelle 1 e 2). Questa porzione laterale del nervo mediano è l'innervazione motoria dei muscoli flessori dell'avambraccio, del flessore radiale del carpo, del pronatore rotondo (pronazione dell'avambraccio) e del muscolo tenare del pollice. Fornisce l'innervazione sensoriale per il pollice alla metà laterale del quarto dito comprese le punte dorsali. La risposta motoria più distale sarebbe la flessione delle dita o la flessione e l'opposizione del pollice. Il pollice ha anche l'innervazione motoria del nervo ulnare, che può creare confusione se si cerca di interpretare la contrazione isolata del pollice. Il nervo ulnare fornisce l'adduttore del pollice, il flessore breve del pollice e il primo muscolo interosseo dorsale. Questi muscoli adducono radialmente il pollice. Il flessore breve del pollice aiuta in opposizione al pollice. L'innervazione del nervo mediano del flessore lungo del pollice, dell'abduttore breve del pollice e dell'opponente del pollice sono i principali flessori dell'opposizione del pollice.

Il nervo muscolocutaneo ha solo rami muscolari sopra il gomito ed è puramente sensoriale sotto il gomito in quanto diventa il nervo cutaneo antebrachiale laterale. La risposta motoria è la flessione del gomito mediante la contrazione del bicipite e la sensazione dalla parte mediana a quella mediana dell'avambraccio. La relazione anatomica del nervo muscolocutaneo con le corde e il processo coracoideo è pertinente al blocco infraclavicolare. Potrebbe essere considerato un ramo perché esce presto, ma è più simile a un nervo terminale perché ha innervazioni sensoriali e motorie. Le variazioni nell'anatomia del plesso brachiale sono comuni. Poiché il nervo muscolocutaneo esce molto spesso dal midollo laterale abbastanza presto, la stimolazione di questo nervo è considerata un indicatore inaffidabile della stimolazione del midollo laterale. Spesso si sovrappone al cordone laterale, che sarà stimolato con un avanzamento più profondo dell'ago mentre passa il punto di stimolazione del nervo muscolocutaneo. Figura 6 raffigura il cordone laterale con la sua risposta motoria stimolata della mano.

FIGURA 6. Organizzazione e risposta motoria del cordone laterale.

La corda posteriore

Il cordone posteriore è appena profondo o inferiore al cordone laterale. I nervi ascellare, toracodorsale e sottoscapolare superiore e inferiore sono i rami del cordone posteriore. Sono coinvolti nel movimento della parte superiore del braccio e nel movimento e nella rotazione della spalla, nonché nell'adduzione della spalla e nell'abduzione del braccio. Il ramo che si incontra più spesso è il nervo ascellare perché spesso si è separato dal midollo prima del processo coracoideo. Il nervo ascellare al deltoide eleva la parte superiore del braccio. Oltre ai suoi rami, il cordone posteriore è responsabile del nervo radiale completo. Le risposte distali alla stimolazione sono l'abduzione del pollice e l'estensione del polso e delle dita (Figura 7). Il muscolo brachioradiale è innervato dal nervo radiale ed è classificato come estensore. La sua stimolazione dovrebbe essere caratterizzata perché può essere confusa come una risposta del nervo mediano perché flette effettivamente l'articolazione del gomito. La flessione del gomito con deviazione radiale del polso rappresenta la stimolazione del muscolo brachioradiale e una risposta del cordone posteriore. L'ago deve essere regolato nuovamente per ottenere una risposta più distale del nervo radiale.

FIGURA 7. Organizzazione e risposta motoria del midollo posteriore.

Il cordone mediale

Il cordone mediale si ramifica nel nervo ulnare e nella metà mediale del nervo mediano. I rami includono il pettorale mediale, il nervo cutaneo brachiale mediale e il nervo cutaneo antebrachiale mediale. Questi rami innervano la pelle delle superfici anteriore e mediale dell'avambraccio al polso. Il nervo ulnare innerva metà del quarto e del quinto dito, l'adduttore del pollice e tutto l'interossei, il che provoca la contrazione del quarto e del quinto dito e l'adduzione del pollice. La stimolazione del nervo mediano provoca la flessione e la sensazione delle prime tre dita e mezzo, l'opposizione del pollice e la sensazione del palmo (Figura 8). A differenza del blocco ascellare, le risposte alla stimolazione del nervo mediano durante il blocco infraclavicolare potrebbero plausibilmente derivare dal midollo laterale o mediale.

FIGURA 8. Organizzazione e risposta motoria del midollo mediale.

Gli studi classici sulla topografia delle fibre del nervo mediano di Sunderland hanno identificato le fibre del pronatore rotondo e il flessore radiale del carpo nella radice laterale, insieme ai nervi del flessore profondo delle dita, del flessore lungo del pollice e ai muscoli tenari intrinseci nella radice mediale. Studi sulle lesioni nervose suggeriscono anche che le fibre mediane ai flessori delle dita si trovano molto probabilmente nel midollo mediale e nella radice mediale del nervo mediano. Con l'anatomia del plesso più comune, la flessione del dito identifica molto probabilmente la stimolazione del midollo mediale (o della radice), ma la flessione del polso può derivare dalla stimolazione del midollo mediano o laterale (o della radice). Tabelle 1 e 2 riassumere le corde, i rami, i nervi terminali e la loro risposta allo stimolo motorio. A causa della variabilità anatomica e della mescolanza del nervo mediano tra il cordone mediale e quello laterale, vengono elencate le stesse risposte per entrambi i nervi. Salvo rare varianti, il nervo ulnare è trasportato all'interno del cordone mediale. Scopri di più sulla distribuzione del plesso brachiale in Anatomia funzionale dell'anestesia regionale. 

PUNTI DI RIFERIMENTO E TECNICA

Linee guida generali

I punti di riferimento ossei utilizzati nella maggior parte degli approcci sono la clavicola, la fossa giugulare o tacca, l'articolazione acromioclavicolare e il processo coracoideo, raffigurato in Figura 9.

FIGURA 9. Relazione tra la tacca giugulare (sternale), la clavicola e il processo coracoideo.

APPROCCIO RAJ MODIFICATO

È necessaria una piccola quantità, circa 5 ml o meno, di anestetico locale per la pelle e il tessuto sottocutaneo. Bisogna fare attenzione per evitare la pleura non dirigendo mai l'ago in direzione mediale. Se il plesso non viene incontrato, l'ago deve essere ritirato e reindirizzato in sequenza di un fattore di 10 gradi in direzione cefalica o caudale. Se tali manovre non hanno successo, i punti di riferimento dovrebbero essere rivalutati prima di tentare un altro passaggio. Impostazioni iniziali su stimolatore nervoso sono 1.5 mA, con una risposta accettabile che si verifica a meno di 0.5 mA. Sono preferibili le risposte motorie distali (sotto il gomito). Il blocco infraclavicolare è un blocco di grande volume e sono necessari 30 ml di anestetico locale per bloccare l'intero plesso brachiale. Alcune soluzioni di anestetico locale comunemente usate sono elencate in Tabella 3.

TABELLA 3. Soluzioni anestetiche locali per blocco infraclavicolare.

Durata Anestetico 
Corti
(1.5–3.0 ore)
3% di cloroprocaina
1.5% di lidocaina
Non iniettare quando il paziente
lamenta dolore o 1.0%–1.5%
mepivacaina
Intermedio
(4–5 ore)
2% lidocaina +
epinefrina
1.0% -1.5%
mepivacaina
Di lunga durata
(10–14 ore)
0.25% -0.50%
bupivacaina
(0.0625%–0.1%
per infusione)
0.50% di ropivacaina 0.1%–0.2% per
infusione)

Il paziente è in posizione supina con la testa girata. L'arteria succlavia viene palpata nel punto in cui attraversa la clavicola o viene segnato il punto medio della clavicola. L'arteria brachiale è palpata e marcata al margine laterale del muscolo pettorale. Viene tracciata una linea che unisce questi due punti con l'inserimento dell'ago a 2.5–3.0 cm sotto il punto medio della clavicola con un angolo di 45-65 gradi verso l'arteria ascellare (Figura 10). L'operatore si trova sul lato opposto rispetto al sito di posizionamento del blocco. La pelle viene infiltrata con anestetico locale nella pelle e nel muscolo pettorale. Le prime due dita della mano palpante ancorano la pelle nel punto di inserimento e l'ago viene fatto avanzare con un angolo di 45-65 gradi verso il punto di pulsazione brachiale o parallelo a una linea che collega la testa clavicolare mediale con la coracoide processo se la pulsazione non può essere percepita (Figura 11). Se il plesso non viene incontrato, l'ago deve essere ritirato e reindirizzato di 10 gradi cefalica o caudale, a seconda dell'angolo di inserimento originario. In nessun momento l'ago deve essere puntato medialmente o posteriormente verso il polmone.

FIGURA 10. Approccio Raj: punti di riferimento e piano di inserimento dell'ago.

FIGURA 11. Approccio Raj: inserimento e orientamento dell'ago.

BLOCCO INFRACLAVICOLARE VERTICALE

Il blocco infraclavicolare verticale è stato descritto da Kilka e collaboratori nel 1995. I punti di riferimento sono il punto medio di una linea dal centro della tacca giugulare e il processo ventrale dell'acromion (Figura 12). Il paziente è sdraiato in posizione supina con l'avambraccio rilassato sul petto con la testa leggermente girata di lato.

  • L'inserimento dell'ago avviene nel punto medio della linea dalla fossa giugulare all'articolazione acromioclavicolare.
  • L'inserimento è appena sotto la clavicola.
  • L'ago presuppone un angolo dell'ago di 90 gradi.
  • Viene utilizzato un ago da 50 mm

FIGURA 12. A E B. Approccio verticale: inserimento e orientamento dell'ago.

Un ago da 50 mm viene inserito vicino alla clavicola con un angolo di 90 gradi (vedi Figura 12). L'anestetico locale viene iniettato dopo aver ottenuto uno stimolo distale pari o inferiore a 0.5 mA. Se al primo passaggio l'ago non incontra il plesso, cambia solo l'angolo mantenendo lo stesso piano di 10 gradi caudali o cefalici. L'ago non è mai diretto in modo mediale.

Consigli NYSORA

I tre errori più comuni che aumentano il rischio di pneumotorace sono:

  • Inserimento dell'ago troppo mediale
  • Profondità di inserimento dell'ago >6 cm
  • Direzione mediale dell'ago

Adams ha descritto un tasso di successo migliorato spostando il sito di puntura di 1 cm lateralmente. Il tasso di blocco non riuscito (definito come necessità di ulteriore analgesico o sedazione) è stato ridotto all'8.3%, sebbene ciò possa dipendere dalle dimensioni del paziente. Utilizzando la valutazione ecografica, Greher e colleghi hanno dimostrato l'anatomia topografica in volontari e hanno confrontato l'approccio classico con un sito di puntura determinato dalla posizione ecografica ad alta risoluzione del plesso. È stata trovata una chiara tendenza a un sito di puntura più laterale, specialmente nelle donne. Hanno scoperto che quando la linea dalla fossa giugulare all'acromion misurava 22.0-22.5 cm il sito della puntura era esattamente al centro di questa linea. Tuttavia, per ogni 1 cm di diminuzione della lunghezza di questa linea il sito di puntura si spostava lateralmente di 2 mm dal centro e per ogni aumento di 1 cm il sito di puntura si spostava di 2 mm medialmente.

TECNICA CORACOID (BLOCCO)

Il blocco coracoideo, come descritto da Whiffler11 nel 1981, utilizzava un sito di ingresso dell'ago che è il più delle volte inferiore e mediale al processo coracoideo. Nel 1998, Wilson ha esaminato la risonanza magnetica e ha individuato un punto 2 cm mediale al processo coracoideo e 2 cm caudale. In questo sito di ingresso della pelle, l'inserimento posteriore diretto dell'ago entra in contatto con le corde a un intervallo medio di 4.24 cm ± 1.49 (2.25–7.75 cm) negli uomini e 4.01 ± 1.29 cm (2.25–6.5 cm) nelle donne. Come mostrato in Figura 13, si palpa la punta laterale del processo coracoideo (non il bordo mediale). Kapral,19 nel 1999, ha descritto un approccio laterale con il paziente nella stessa posizione. Il punto di inserimento dell'ago è laterale al punto laterale del processo coracoideo. Dopo aver identificato il processo coracoideo toccando l'osso, l'ago da 7 cm viene ritirato di 2–3 mm e reindirizzato sotto il processo coracoideo di 2–3 cm fino a raggiungere il plesso brachiale. La distanza abituale era di 5.5–6.5 cm. Rodriguez ha descritto la sua serie di blocchi coracoidi come più vicini al processo coracoideo rendendo il sito di puntura 1 cm inferiore e 1 cm mediale al processo coracoideo. Ha riportato un tasso di successo simile.

FIGURA 13. Approccio coracoideo: punti di riferimento.

I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA TECNICA LATERALE E SAGITTALE

Nel 2004, Klaastad e colleghi hanno descritto questa tecnica e l'hanno testata in un modello di risonanza magnetica. Il punto di inserimento dell'ago è l'intersezione tra la clavicola e il processo coracoideo (vedi Figura 2). L'ago viene fatto avanzare di 15 gradi posteriormente, sempre rigorosamente sul piano sagittale vicino al processo coracoideo mentre si appoggia al bordo antero-inferiore della clavicola. Tutte le direzioni dell'ago in questo metodo aderiscono rigorosamente al piano sagittale attraverso questa prominenza coracoidea. Il cordone posteriore e il cordone mediale sono stati raggiunti più spesso rispetto al cordone laterale. La profondità di inserimento non deve essere superiore a 6.5 ​​cm. Sebbene le corde vengano solitamente raggiunte prima dell'arteria e della vena ascellare, è sempre possibile la puntura di questi vasi e della vena cefalica.

Klaastad e colleghi hanno riferito di aver occasionalmente bisogno di inserire l'ago per più di 6.5 cm (la loro profondità massima di sicurezza stimata) per ottenere un contatto nervoso soddisfacente e non ha avuto un caso di pneumotorace. L'ago può incontrare una nave. Sebbene inizialmente utilizzato con a stimolatore nervoso, questa tecnica è diventata il metodo preferito per l'uso con la localizzazione ecografica dei cordoni del plesso brachiale. Le corde sono superiori e posteriori all'arteria ascellare, più comunemente a una profondità di 4-6 cm. Sebbene sia sempre possibile perforare l'arteria, la traiettoria di questo approccio sembra evitare la perforazione dei vasi ascellari perché i cordoni si incontrano cefalea all'arteria e 2-3 cm cefala alla cavità pleurica. L'uso degli ultrasuoni può migliorare il successo del blocco e ridurre la morbilità rispetto al solo stimolatore nervoso.

INIEZIONE SINGOLA CONTRO INIEZIONE MULTIPLA E TECNICA CONTINUA

È stato riportato che la stimolazione singola ha tassi di successo dall'82% al 100%. Gaertner e colleghi hanno confrontato la singola stimolazione con la stimolazione di tutti e tre i cavi. La multistimolazione ha richiesto più tempo (9.0 vs 7.5 min); tuttavia, 2 dei 40 pazienti nel gruppo multistimolazione sono stati esclusi perché non è stato possibile localizzare tre cordoni entro 15 minuti. Una risposta distale nella mano o nel polso è stata considerata adeguata con 10 ml di anestetico locale iniettati in ciascun sito. Nel gruppo a stimolazione singola, sono stati iniettati 30 ml di anestetico locale dopo aver identificato una singola risposta da qualsiasi cordone, (Figura 14). Sebbene il loro tasso di successo complessivo fosse basso per entrambe le tecniche (40.0% per stimolazione singola e 72.5% per stimolazione multipla), Gaertner e colleghi hanno riferito che la stimolazione multipla ha avuto un successo significativamente maggiore rispetto a quella singola. La quantità di anestetico locale, 30 ml, potrebbe aver contribuito alla riduzione complessiva del tasso di successo. Tuttavia, questi ricercatori hanno attribuito la maggior parte della differenza nel successo complessivo alla diversa definizione di successo nella letteratura.

FIGURA 14. Distribuzione dell'anestetico locale dopo l'iniezione attraverso un catetere a permanenza.

La chirurgia della mano costituisce una parte importante degli interventi chirurgici in questi studi. La maggior parte della chirurgia della mano può essere eseguita con due o tre dei nervi della mano bloccati se si trovano nella corretta distribuzione dell'intervento. Gaertner e colleghi hanno ritenuto che dovessero essere utilizzati criteri più rigorosi. Un blocco motorio e sensoriale completo di tutti i nervi era necessario per i loro criteri di successo rispetto al successo definito come completamento della procedura senza supplementazione o necessità di anestesia generale. Un esempio di questo criterio è dimostrato da Rodriguez e collaboratori21 in uno studio randomizzato che ha confrontato l'iniezione di 42 ml di mepivacaina utilizzando una tecnica di iniezione singola, doppia o tripla. È stato riscontrato un blocco motore significativamente meno completo con l'iniezione singola rispetto all'iniezione doppia o tripla. Nessuna differenza significativa è stata trovata nei gruppi a doppia o tripla iniezione. In un altro studio, confrontando la stimolazione singola e doppia, il 22% del gruppo di stimolazione singola ha avuto una risposta muscolocutanea o ascellare.

I ricercatori affermano che le raccomandazioni per non accettare queste risposte si basano su un rapporto aneddotico pubblicato su un approccio non coracoide. La doppia iniezione è stata suggerita come il miglior equilibrio tra efficacia e comfort per i pazienti e ha comportato tempi di esecuzione del blocco più brevi e una diminuzione dei tassi di puntura vascolare rispetto a quella dell'iniezione a tripla stimolazione. Deluze e colleghi hanno riscontrato un tasso efficace simile confrontando la stimolazione singola con la stimolazione tripla utilizzando 40 ml di ropivacaina allo 0.75%.

Tecnica continua

Il blocco infraclavicolare è adatto per il blocco nervoso continuo. Comfort del paziente e catetere il fissaggio è più facile con un catetere infraclavicolare piuttosto che una medicazione nel ascellare la zona. Se la distribuzione del dolore è nel nervo ascellare o nelle aree muscolocutanee, la possibilità di un blocco sensoriale costante di quelle aree e di sollievo dal dolore è maggiore.

Tutti gli approcci sono stati utilizzati con successo con una tecnica continua e non ci sono prove schiaccianti a favore di un approccio particolare.

Consigli NYSORA

  • Il processo coracoideo può essere facilmente riscontrato anche nei pazienti obesi. Il dito medio è posizionato appena sotto la clavicola e la mano è spostata lateralmente verso la spalla. La prima prominenza ossea percepita dal dito indice è il processo coracoideo. La testa del paziente deve essere girata sul lato opposto.

SOMMARIO

Il blocco infraclavicolare fornisce un'utile alternativa al blocco ascellare per la chirurgia del braccio. Il blocco è affidabile per la chirurgia e suscettibile di tecnica ad ultrasuoni e può essere utilizzato per tecniche continue e singole.

Per una rassegna più completa del blocco infraclavicolare, cfr Blocco del plesso brachiale infraclavicolare ecoguidato.

 

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