Blocco nervoso del plesso brachiale sovraclaveare ecoguidato

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez e Catherine Vandepitte

FATTI

• Indicazioni: chirurgia del braccio, gomito, avambraccio, mano; è possibile anche l'anestesia per la chirurgia della spalla (Figure 1 ).
• Posizione del trasduttore: trasversale sul collo, superiore alla clavicola nel punto medio (Figure 1 )
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale attorno al plesso brachiale, posteriore e superficiale all'arteria succlavia
• Anestetico locale: 20–25 ml

FIGURA 1. Prevista distribuzione sensoriale del blocco nervoso del plesso brachiale sopraclaveare.

CONSIDERAZIONI GENERALI

In questa posizione, la vicinanza del plesso brachiale alla cavità toracica e alla pleura erano state preoccupanti (Figure 2 ) fino a quando la guida ecografica (US) non ha rinnovato l'interesse per l'approccio sopraclavicolare al blocco nervoso del plesso brachiale. La capacità di visualizzare il plesso, la costola, la pleura e l'arteria succlavia con US ha una maggiore sicurezza grazie al migliore monitoraggio dell'anatomia e del posizionamento dell'ago. Poiché i tronchi e le divisioni del plesso brachiale sono relativamente vicini mentre passano sopra la prima costola, l'estensione e la qualità dell'anestesia sono favorevoli. Per questi motivi, il blocco del nervo sopraclavicolare è diventato una tecnica comunemente utilizzata per la chirurgia dell'arto superiore distale alla spalla.

FIGURA 2. Anatomia del plesso brachiale sopraclavicolare con corretto posizionamento del trasduttore leggermente obliquo sopra la clavicola (Cl). Freccia gialla: plesso brachiale (BP). SA, arteria succlavia.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

L'arteria succlavia attraversa la prima costola tra le inserzioni dei muscoli scaleni anteriore e medio, posteriormente al punto medio della clavicola. L'arteria succlavia è immediatamente evidente come una struttura rotonda anecoica, mentre la pleura parietale e la prima costola possono essere viste come una struttura iperecogena lineare immediatamente laterale e profonda rispetto all'arteria succlavia (Figure 3 ). La costola proietta un'ombra acustica in modo che il campo dell'immagine in profondità rispetto alla costola appaia anecoico.2 Il plesso brachiale può essere visto come un fascio di noduli rotondi ipoecogeni appena posteriori e superficiali all'arteria (Figure 3 ed 4). Spesso è possibile vedere la guaina fasciale dei muscoli che circondano il plesso brachiale. Regolando l'orientamento del trasduttore, i tronchi superiore, medio e inferiore del plesso brachiale possono essere identificati individualmente, poiché si uniscono nello spazio costoclavicolare. Per visualizzare la parte inferiore del tronco, il trasduttore è orientato sul piano sagittale, fino a quando la prima costola è vista in profondità fino al plesso e all'arteria. (Figure 4 ). Anteriormente o posteriormente alla prima costola si trova la pleura iperecogena, con tessuto polmonare in profondità. Questa struttura può essere confermata osservando un “scorrevole” movimento dei visceri pleura in sincronia con la respirazione del paziente. Il plesso brachiale è in genere visualizzato a una profondità compresa tra 1 e 2 cm in questa posizione. La presenza di due gruppi separati di elementi del plesso brachiale può essere più o meno evidente, a volte con separazione da parte di un vaso sanguigno (Figure 4 ). L'arteria scapolare dorsale passa comunemente attraverso o nelle vicinanze del plesso brachiale. È importante riconoscere che i rami più superficiali e laterali provengono da C5–C7 (spalla, lato laterale del braccio e avambraccio) e possono essere tracciati fino all'area interscalena, mentre il contingente più profondo e mediale sono i rami di C8 e T1 (mano e aspetto mediale dell'avambraccio). Un'adeguata diffusione dell'anestetico locale in entrambe le aree è necessaria per il successo del blocco nervoso del braccio e della mano. Per ulteriori informazioni vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

FIGURA 3. Plesso brachiale sopraclavicolare (BP; frecce gialle) visto leggermente superficiale e posterolaterale all'arteria succlavia (SA). Il plesso brachiale è avvolto da una guaina di tessuto connettivo. Notare la posizione intima della pleura e del polmone rispetto al plesso brachiale e all'arteria succlavia. MSM, muscolo scaleno medio.

FIGURA 4. Immagini ecografiche del plesso brachiale cefalico alla clavicola. (A) Vista sagittale: i tronchi superiore (UT), Medio (MT) e inferiore (LT) del plesso brachiale sono visti posteriormente all'arteria succlavia (SA) e superficiali alla prima costola. (B) Vista obliqua: il tronco superiore (UT) è posizionato tra i muscoli scaleni anteriore (ASM) e medio (MSM). Il tronco inferiore (LT) e l'arteria succlavia sono superficiali alla pleura.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del plesso brachiale sopraclavicolare. 

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DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

L'approccio sopraclavicolare al blocco del plesso brachiale provoca l'anestesia dell'arto superiore, inclusa spesso la spalla, poiché tutti i tronchi e le divisioni possono essere anestetizzati da questa posizione. La cute della parte prossimale del lato mediale del braccio (nervo intercostobrachiale, T2), tuttavia, non viene mai anestetizzata da nessuna tecnica di blocco del nervo del plesso brachiale e, quando necessario, può essere bloccata da un'ulteriore iniezione sottocutanea appena distale a l'ascella (Figure 1 ). Per una rassegna più completa dell'anatomia e della distribuzione del plesso brachiale, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

ATREZZATURA

L'attrezzatura necessaria per un blocco nervoso del plesso brachiale sopraclaveare include quanto segue:
• Macchina a ultrasuoni con trasduttore lineare (8–18 MHz), guaina sterile e gel (o altro agente di accoppiamento acustico, ad es. soluzione fisiologica)
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• 20–25 ml di anestetico locale
• Ago stimolatore isolato da 5 cm, calibro 22, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Apertura del sistema di monitoraggio della pressione di iniezione
• Guanti sterili

Scopri Attrezzatura per blocchi nervosi periferici qui.

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

È appropriata qualsiasi posizione che consenta un comodo posizionamento del trasduttore ecografico e l'avanzamento dell'ago. Questo blocco nervoso può essere eseguito con il paziente in posizione supina, semiseduta o leggermente laterale, con la testa del paziente girata lontano dal lato da bloccare. Quando possibile, chiedere al paziente di raggiungere il ginocchio ipsilaterale deprimerà leggermente la clavicola e consentirà un migliore accesso alle strutture del collo anterolaterale. La conoscenza dell'anatomia sottostante e della posizione del plesso brachiale in relazione all'arteria succlavia, alla prima costola e alla pleura è importante per il successo e la sicurezza della tecnica. La scansione viene solitamente avviata appena sopra la clavicola, approssimativamente nel suo punto medio.

GOAL

L'obiettivo di questo blocco nervoso è posizionare l'ago all'interno della guaina del plesso brachiale posteriormente all'arteria succlavia e iniettare anestetico locale per circondare i tronchi e le divisioni del plesso brachiale a questo livello.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del plesso brachiale sopraclavicolare con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). SCM, muscolo sternocleidomastoideo; ASM, muscolo scaleno anteriore; SA, arteria succlavia; MSM, muscolo scaleno medio.

TECNICA

Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato sul piano trasverso immediatamente prossimale alla clavicola, leggermente posteriormente al suo punto medio. Il trasduttore è inclinato caudalmente, come per visualizzare il contenuto del torace, per ottenere una vista in sezione trasversale dell'arteria succlavia (Figure 5 ). Il plesso brachiale è visto come un insieme di strutture ovali ipoecogene posteriori e superficiali all'arteria. Color Doppler deve essere utilizzato di routine prima dell'inserimento dell'ago per escludere il passaggio di grandi vasi (cioè, arteria scapolare dorsale, arteria cervicale trasversale, arteria soprascapolare) nella traiettoria prevista dell'ago.

Consigli NYSORA

FIGURA 5. Blocco nervoso del plesso brachiale sopraclavicolare: posizione del trasduttore appena prossimale alla clavicola e inserimento dell'ago. Il plesso brachiale è molto poco profondo in questa posizione, tipicamente 1–3 cm; pertanto, l'inclinazione dell'ago dovrebbe essere ugualmente bassa. L'immagine mostra anche l'inclinazione caudale utile per ottenere la migliore immagine del plesso

• Per ottenere la migliore visuale possibile, spesso il trasduttore deve essere inclinato leggermente verso il basso (vedere le frecce in Figure 5 ). L'obiettivo è vedere l'arteria succlavia nella prospettiva trasversale e il plesso brachiale appena superficiale e posteriore all'arteria succlavia, racchiuso all'interno della guaina del plesso brachiale. La rotazione del trasduttore in senso orario spesso facilita l'imaging ottimale dello spazio tissutale (guaina) contenente il plesso.

FIGURA 6. Blocco nervoso del plesso brachiale sopraclavicolare: percorso dell'ago e due iniezioni separate necessarie per il blocco nervoso del plesso brachiale. Due posizioni dell'ago (1 e 2) vengono utilizzate per iniettare anestetico locale all'interno della guaina del tessuto connettivo (frecce) contenente il plesso brachiale (BP).

Stimolazione nervosa (0.5 mA, 0.1 msec), è spesso associato a una risposta motoria del braccio, dell'avambraccio o della mano. Si noti, tuttavia, che la risposta motoria potrebbe essere assente nonostante il posizionamento accurato dell'ago. L'inserimento dell'ago nella guaina è spesso associato a un palpabile "pop". Dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il corretto posizionamento dell'ago. Quando l'iniezione sposta il plesso brachiale lontano dall'ago, può essere necessario un ulteriore avanzamento dell'ago di 1-2 mm più vicino al plesso per ottenere un'adeguata diffusione dell'anestetico locale (Figure 7, 8, ed 9). Quando l'iniezione di anestetico locale non sembra provocare una diffusione intorno al plesso brachiale, può essere necessario riposizionare l'ago. In genere, sono necessari 20-25 ml di anestetico locale per un adeguato blocco nervoso. È stato suggerito che volumi inferiori possono essere utilizzati nei pazienti più anziani. (vedere Figure 7 ). È possibile trovare video supplementari relativi a questo blocco nervoso all'indirizzo Video sul blocco nervoso del plesso brachiale sovraclaveare guidato da ultrasuoni.

FIGURA 7. La diffusione desiderata dell'anestetico locale (aree ombreggiate in blu) in due diverse posizioni dell'ago per realizzare il blocco nervoso del plesso brachiale (BP). L'anestetico locale dovrebbe diffondersi all'interno della guaina del tessuto connettivo determinando la separazione dei tronchi del plesso brachiale posteriormente all'arteria succlavia (SCA).

FIGURA 8. Immagine ecografica che simula il percorso dell'ago e la prevista diffusione dell'anestetico locale dopo una singola iniezione all'interno della guaina del tessuto connettivo che circonda il plesso brachiale. Si raccomanda un monitoraggio aggiuntivo (p. es., stimolazione nervosa e pressione di iniezione) per ridurre il rischio di iniezione intrafascicolare.

FIGURA 9. Blocco nervoso del plesso brachiale sopraclavicolare ecoguidato che simula una singola iniezione tra l'arteria succlavia (SA) e la prima costola.

CONSIGLI

• Non è necessaria una risposta motoria alla stimolazione nervosa se il plesso, l'ago e la diffusione dell'anestetico locale sono ben visualizzati.
• Il collo è un'area altamente vascolare e occorre prestare attenzione per evitare il posizionamento dell'ago o l'iniezione nelle strutture vascolari. Di particolare importanza è da notare l'arteria succlavia e l'arteria scapolare dorsale, in posizione intima, che spesso attraversano il plesso brachiale a questo livello. Altri vasi possono essere trovati in prossimità del plesso brachiale, come l'arteria soprascapolare e l'arteria cervicale trasversale. L'utilizzo di color doppler prima del posizionamento dell'ago e dell'iniezione è altamente raccomandato.
• Pneumotorace (La presenza di aria o gas nella cavità tra i polmoni e la parete toracica, causando il collasso del polmone) è anche una complicanza rara ma possibile, in genere ritardata piuttosto che immediata, pertanto è fondamentale mantenere la punta dell'ago sempre visibile.
• Non iniettare mai contro un'elevata resistenza all'iniezione. L'impossibilità di avviare l'iniezione con un pressione di iniezione di apertura inferiore a 15 psi può segnalare un'iniezione intrafascicolare.
• Iniezioni multiple
• Può aumentare la velocità di insorgenza e la percentuale di successo.
• Può consentire una riduzione del volume richiesto di anestetico locale.
• Può comportare un rischio maggiore di lesioni nervose.

BLOCCO NERVOSO SOPRACLAVICOLARE CONTINUO GUIDATO DA ULTRASUONI

Il blocco nervoso sopraclavicolare continuo ecoguidato è per molti versi simile alla tecnica utilizzata posizionamento del catetere interscalenico. L'obiettivo è posizionare il catetere in prossimità dei tronchi e delle divisioni del plesso brachiale adiacenti all'arteria succlavia. La procedura si compone di tre fasi: (1) posizionamento dell'ago; (2) avanzamento del catetere; e (3) fissare il catetere. Per le prime due fasi della procedura, ultrasuono può essere utilizzato per garantire la precisione nella maggior parte dei pazienti. L'ago viene tipicamente inserito nel piano dalla direzione laterale-mediale in modo che la punta sia appena posteriormente alla guaina del plesso brachiale. L'ago viene quindi fatto avanzare per perforare la guaina, seguito dal posizionamento del catetere. Per ulteriori informazioni vedere Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione.

Due principali svantaggi del tunneling sono il rischio di dislocazione del catetere durante il tunneling e la potenziale formazione di cicatrici. Sono disponibili in commercio numerosi dispositivi per aiutare a proteggere il catetere. Il regime di infusione iniziale è tipicamente di 5-8 ml/h di ropivacaina 0.2% di bupivacaina 0.125% con boli controllati dal paziente da 3-5 ml ogni ora. È stata anche descritta una tecnica catetere su ago.

Per saperne di più su questo blocco nervoso, vedere Blocco nervoso del plesso brachiale sopraclavicolare - Tecnica dei punti di riferimento e dello stimolatore nervoso

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Lettura aggiuntiva

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