Blocco della caviglia - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo - NYSORA | NYSORA

Blocco della caviglia – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Joseph Kay, Rick Delmonte e Paul M. Greenberg

INTRODUZIONE

L'anestesia del piede può essere realizzata bloccando i cinque nervi periferici che innervano l'area a livello della caviglia. Questa tecnica si basa su punti di riferimento anatomici facilmente identificabili. Non richiede attrezzature speciali, elicitazione di parestesie, stimolazione nervosa, posizionamento speciale o cooperazione del paziente. Il blocco caviglia può essere utilizzato per tutti i tipi di chirurgia del piede ed è sicuro, affidabile e ha un'elevata percentuale di successo.

Il blocco della caviglia compromette la deambulazione sulla gamba interessata, ma in misura minore rispetto al blocco sciatico o popliteo e i pazienti possono essere dimessi a casa prima che il blocco svanisca. Gli anestetici locali a lunga durata d'azione con blocco della caviglia possono fornire un'eccellente analgesia postoperatoria.

Indicazioni e controindicazioni

Tutti i tipi di interventi chirurgici al piede possono essere eseguiti con blocco della caviglia, tra cui allucectomia, ricostruzione dell'avampiede, artroplastica, osteotomia e amputazione. Il blocco della caviglia può anche fornire analgesia per fratture e lesioni dei tessuti molli e/o per l'artrite della gotta. Inoltre, può essere utilizzato per scopi diagnostici e terapeutici con equinovaro spastico e dolore simpaticamente mediato. Poiché si evita il blocco motorio della gamba prossimale e del polpaccio, il blocco della caviglia può essere preferibile al blocco del nervo sciatico/femorale (safeno) per la chirurgia ambulatoriale dell'avampiede.

Il blocco della caviglia deve essere evitato nei pazienti con infezione locale, infezione, edema, ustione, trauma dei tessuti molli o anatomia distorta con cicatrici nell'area di posizionamento del blocco.

Consigli NYSORA

  • Il blocco della caviglia è adatto per la chirurgia ambulatoriale del piede.
  • Il blocco della caviglia può salvare la vita evitando i rischi dell'anestesia generale in pazienti molto malati sottoposti a chirurgia del piede (ad es. amputazione delle dita dei piedi, debridment).

Anatomia Clinica

Il piede è innervato da cinque nervi (Figure 1 e 2). L'aspetto mediale è innervato dal nervo safeno, un ramo terminale del nervo femorale (Figura 3). Il resto del piede è innervato dai rami del nervo sciatico:

  • La faccia laterale è innervata dal nervo surale che nasce dai rami peroneali tibiali e comunicanti superficiali (figura 4).
  • Le strutture ventrali profonde, i muscoli e la pianta del piede sono innervati dal nervo tibiale posteriore, derivante dal ramo tibiale (Figura 5).
  • Il dorso del piede è innervato dal nervo peroneo superficiale, derivante dal ramo peroneo comune (Figura 6).
  • Le strutture dorsali profonde e lo spazio web tra il primo e il secondo dito del piede sono innervati dal nervo peroneo profondo (vedi Figura 2).

FIGURA 1. Innervazione sensoriale della pianta del piede.

FIGURA 2. Innervazione sensoriale dell'aspetto mediale del piede.

 

FIGURA 3. Nervo safeno a livello della caviglia (freccia bianca).

FIGURA 4. Nervo surale a livello della caviglia.

FIGURA 5. Nervo tibiale a livello della caviglia.

FIGURA 6. Nervo peroneo superficiale. Viene mostrata l'emergenza del nervo superficiale e la sua distribuzione sul dorso del piede. 1, nervo peroneo superficiale; 2, nervo surale.

A livello dei malleoli, i nervi safeno, peroneo superficiale e surale sono relativamente superficiali e sottocutanei. I nervi tibiale posteriore e peroneo profondo sono profondi rispettivamente rispetto ai retinacoli flessori ed estensori e sono più difficili da localizzare. Il nervo tibiale posteriore passa con l'arteria posteriore al malleolo mediale in profondità fino al retinacolo flessore, emettendo un ramo calcaneare mediale per fornire la superficie inferiore e posteriore del tallone. Il nervo e l'arteria diventano quindi superficiali e più accessibili mentre si curvano dietro e sotto il sustentaculum tali, una cresta ossea sul calcagno circa 2-3 cm sotto il malleolo mediale. Il nervo si divide quindi in nervi plantari mediali e laterali.

Il nervo peroneo profondo passa lateralmente all'arteria tibiale anteriore, all'estensore lungo dell'alluce e ai tendini tibiale anteriore e medialmente al tendine dell'estensore lungo delle dita, in profondità al retinacolo dell'estensore. Diventa più superficiale viaggiare sustenaculum tali (una cresta ossea calcaneare mediale 2–3 cm sotto il malleolo).

Per il blocco a livello dei malleoli, i nervi safeno, surale e peroneo superficiale vengono bloccati con un'iniezione sottocutanea circonferenziale di 10-15 ml di anestetico locale insieme a una linea appena prossimale ai malleoli e anteriormente dal tendine di Achille medialmente a lateralmente (Figure 8 attraverso le 10). Il nervo peroneo profondo viene bloccato mediante iniezione di 5 ml di anestetico locale appena lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce in profondità al retinacolo lungo la stessa linea circonferenziale (Figura 11). Il nervo tibiale posteriore viene bloccato mediante iniezione dello stesso volume di anestetico locale appena posteriormente all'arteria tibiale posteriore se palpabile, o a metà strada tra il tendine di Achille e il malleolo mediale in profondità al retinacolo (Figura 12).

Per il blocco a livello mediotarsale, i nervi safeno, surale e peroneo superficiale vengono bloccati con un'iniezione sottocutanea circonferenziale di 10-15 ml di anestetico locale lungo una linea distale ai malleoli dal tendine di Achille medialmente a lateralmente. Il nervo peroneo profondo è bloccato appena lateralmente al tendine dell'estensore lungo dell'alluce e medialmente all'arteria dorsale del piede. Il nervo tibiale posteriore è bloccato su entrambi i lati dell'arteria tibiale posteriore (se palpabile).

 

FIGURA 7. Manovra per accentuare i punti di riferimento per il blocco del nervo peroneo profondo. 1, estensore lungo dell'alluce; 2, estensore lungo delle dita; 3, malleolo mediale; 4, malleolo laterale.

FIGURA 8. Il blocco del nervo safeno si ottiene mediante iniezione di 5 ml di anestetico locale per via sottocutanea a livello del melleolo mediale.

FIGURA 9. Blocco peroneo superficiale.

FIGURA 10. Blocco del nervo surale.

FIGURA 11. Blocco del nervo peroneo profondo.

FIGURA 12. Blocco del nervo tibiale posteriore.

Attrezzatura

Per il blocco della caviglia non è richiesta alcuna attrezzatura speciale diversa da disinfettante, garza e siringhe da 10 ml con aghi calibro 1.5 da 25 pollici. Sebbene la stimolazione nervosa non sia necessaria per gli approcci distali, è stata descritta per l'approccio prossimale al nervo tibiale posteriore.

Se è necessario un laccio emostatico per un intervento chirurgico, è necessario utilizzare un laccio emostatico pneumatico per caviglia anziché un bendaggio Esmarch, poiché le pressioni con quest'ultimo sono variabili, sconosciute e possono essere estremamente elevate, fino a 380 mmHg.

Le pressioni del laccio emostatico appena sopra i malleoli tra 200 e 250 mmHg dovrebbero garantire un campo senza sangue e massimizzare la sicurezza. I lacci emostatici alla caviglia sono tollerati meglio di quelli posizionati a metà polpaccio o coscia, con meno dolore e nessun aumento delle complicanze neurologiche. Un audit di 1000 casi di blocco della caviglia ha rivelato che con l'applicazione corretta del laccio emostatico e l'opzione della sedazione, solo il 3.1% dei pazienti si lamentava del dolore del laccio emostatico. I fattori di rischio per il dolore del laccio emostatico erano l'età superiore a 70 anni e i tempi del laccio emostatico superiori a 30 minuti.

Consigli NYSORA

Assicurarsi sempre che quando è necessario un laccio emostatico, venga utilizzato un laccio emostatico per caviglia imbottito per massimizzare il comfort del paziente, ridurre al minimo la sedazione e prevenire l'anestesia generale.

Tecnica

Esistono diverse tecniche per eseguire il blocco della caviglia; possono essere classificati come blocchi perimalleolari o midtarsali (inframalleolari). La posizione del blocco determina le procedure che possono essere eseguite; la chirurgia dell'avampiede è facilmente eseguibile sotto un blocco mesotarsale, ma la chirurgia del mesopiede e del piede più prossimale richiede un blocco perimalleolare. Le percentuali di successo sono più elevate con la tecnica mediotarsale perché il peroneo profondo e il nervo tibiale posteriore sono più superficiali, quindi questa tecnica è preferibile per la chirurgia dell'avampiede.

Per tutti gli approcci, il paziente può essere supino, con un cuscino sotto il polpaccio per facilitare l'accesso.

Blocchi del nervo safeno, peroneo superficiale e surale

I nervi safeno, peroneo superficiale e surale sono già sottocutanei appena prossimali ai malleoli e tutti possono essere bloccati da un anello sottocutaneo di anestetico locale in questa posizione da appena anteriormente al tendine di Achille, medialmente e lateralmente (vedi Figure 8 attraverso le 10). Il vantaggio di bloccare questi nervi qui è che l'area sotto un laccio emostatico alla caviglia sarà anestetizzata e il dolore del laccio emostatico è meno probabile. Iniettando lentamente e continuamente avanzando un ago da 1.5 pollici, calibro 25 nell'area precedentemente iniettata, il numero di iniezioni e il disagio da esse possono essere ridotti al minimo. Questo anello sottocutaneo di anestetico locale può essere eseguito anche distalmente ai malleoli per un blocco mediotarsale.

Blocco del nervo peroneo profondo

Per l'approccio perimalleolare, al paziente viene chiesto di estendere l'alluce, che tenderà e identificherà il tendine estensore dell'alluce (vedi Figura 7). Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 viene inserito immediatamente lateralmente al tendine, perpendicolare alla tibia, e viene fatto avanzare fino a quando non entra in contatto con l'osso (vedi Figura 11). L'ago viene quindi ritirato di alcuni millimetri e, dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 5 ml di anestetico locale. Per l'approccio mediotarsale, il tendine estensore dell'alluce è identificato come sopra menzionato, ma più distalmente, e anche il polso dell'arteria dorsale del piede è identificato nella parte superiore del piede. Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 viene inserito immediatamente lateralmente al tendine e medialmente all'arteria e, dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 5 ml di anestetico locale.

Blocco del nervo tibiale posteriore

Per l'approccio perimalleolare, viene inserito un ago da 1.5 pollici, calibro 25 appena posteriormente al polso dell'arteria tibiale posteriore dietro il malleolo mediale o, se non può essere palpato, a metà strada tra il tendine di Achille e la faccia posteriore del malleolo mediale (v Figura 12). L'ago è diretto verso la tibia con un angolo di 45 gradi per entrare in contatto con l'osso. L'ago viene quindi ritirato di alcuni millimetri e, dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 5 ml di anestetico locale. Per l'approccio mediotarsale, ci sono due approcci. O viene identificata l'arteria tibiale posteriore al di sotto e distale al malleolo mediale sul calcagno, oppure viene identificato il sustentaculum tali. L'ago è diretto verso il calcagno, leggermente sotto la mensola ossea del sustentaculum tali, o su entrambi i lati dell'arteria tibiale. Dopo il contatto con l'osso, l'ago viene ritirato di 2 mm e vengono iniettati 5 ml di anestetico locale.

Consigli NYSORA

Poiché l'arteria tibiale posteriore non è palpabile in tutti gli individui, il sustentaculum tali è un punto di riferimento più coerente e facilmente palpabile per il blocco del nervo tibiale posteriore.

BLOCCO MAYO

Anatomia Clinica

Il blocco Mayo è una combinazione del blocco nervoso e di un blocco di campo che comporta l'infiltrazione dell'anestesia locale attraverso i tessuti prossimali a un sito chirurgico a forma di anello attorno al primo metatarso (più comunemente) o una base metatarsale minore. Quando il blocco Mayo viene utilizzato intorno alla prima base metatarsale, i nervi che vengono anestetizzati includono il nervo cutaneo dorsale mediale e il nervo peroneo profondo sull'aspetto dorsale. Il primo e il secondo ramo dei nervi digitali plantari comuni, che sono rami superficiali del nervo plantare mediale, forniscono sensazioni all'aspetto plantare del primo metatarso.

indicazioni

Il blocco Mayo è comunemente usato nella chirurgia dell'ufficio podiatrico per anestetizzare l'area prima di eseguire la chirurgia dell'alluce o dell'alluce. L'iniezione può essere utilizzata con o senza adrenalina.

Tecnica

Il blocco Mayo consiste in tre o quattro iniezioni separate. Il blocco viene eseguito sollevando un pomfo di anestetico locale prossimalmente e dorsalmente nel primo spazio intermetatarsale e facendo avanzare l'ago in direzione plantare iniettando 3-5 ml di anestetico locale (Figura 13). L'ago viene quindi ritirato parzialmente e reindirizzato medialmente, sollevando un pomfo sottocutaneo lungo il suo percorso (3–5 ml) (Figura 14). L'ago viene quindi rimosso, reinserito e diretto lateralmente per sollevare un pomfo sottocutaneo lungo il percorso (3–5 ml) (Figura 15). Infine, l'ago viene rimosso e diretto plantare-medialmente al metatarso e iniettato da mediale a laterale sotto l'osso metatarsale (3-5 ml) (Figura 16). Il blocco circonda l'intero osso metatarsale.

FIGURA 13. Blocco Mayo, passaggio 2. Dopo che un pomfo di anestesia locale è stato sollevato a livello del primo spazio intermetatarsale, l'ago viene fatto avanzare in direzione plantare e vengono iniettati 3-5 ml di anestetico locale. (Freccia, primo osso metatarsale; X, primo spazio metatarsale.)

FIGURA 14. Blocco Mayo, passaggio 1. L'ago viene inserito per via sottocutanea dorsomedialmente sollevando un pomfo lungo il percorso. (Freccia, primo osso metatarsale; X, primo spazio metatarsale.)

FIGURA 15. Blocco Mayo, passaggio 3. L'ago viene diretto medialmente a lateralmente per via sottocutanea e vengono iniettati 3-5 ml. (Freccia, primo osso metatarsale; X, primo spazio metatarsale.)

FIGURA 16. Blocco Mayo, passaggio 4. L'ago viene diretto medialmente a laterale e plantare sotto l'osso metatarsale mentre si iniettano 3-5 ml di anestetico locale. (Freccia, primo osso metatarsale; X, primo spazio metatarsale.)

Scelta dell'anestetico locale

La decisione su quale soluzione anestetica locale utilizzare dipende dalla durata prevista dell'intervento chirurgico e dal grado di dolore postoperatorio. Le soluzioni comunemente utilizzate includono lidocaina 2% per procedure più brevi e meno dolorose e ropivacaina 0.5% per procedure più lunghe o più dolorose.

I livelli ematici di anestetico locale semplice sono ben al di sotto dei livelli di tossicità, anche quando vengono utilizzate grandi quantità. I blocchi midtarsali bilaterali eseguiti con un massimo di 30 ml di bupivacaina normale allo 0.75% hanno determinato livelli ematici di picco di 0.5 mcg/ml, mentre 13 ml di lidocaina al 2% per il blocco unilaterale hanno prodotto 1.1 mcg/ml. Non sono stati segnalati effetti avversi di anestetico locale in una serie di 66 pazienti che hanno ricevuto blocchi di caviglia bilaterali con miscele di lidocaina semplice e ropivacaina 0.75%, ropivacaina 0.75% o ropivacaina 0.75% con clonidina 1 mcg/kg. L'aggiunta di epinefrina con blocco della caviglia rimane controversa. La preponderanza della letteratura suggerisce che l'adrenalina non dovrebbe essere utilizzata in anestesia locale degli arti distali. Tuttavia, basse concentrazioni di epinefrina nelle soluzioni di anestetico locale sono state utilizzate con notevole sicurezza. L'incidenza complessiva di gravi complicanze vascolari dopo l'iniezione di anestetici locali contenenti epinefrina è stata stimata in 1 ogni 132,000 iniezioni.

Si noti che l'uso di 1:100,000 soluzioni di adrenalina ha un rischio maggiore di complicanze di 2.5 rispetto a 1:200,000, suggerendo che quando è indicata l'adrenalina, dovrebbe essere usata solo come concentrazioni diluite (cioè 1:300,000 o meno). Indipendentemente da ciò, l'adrenalina è probabilmente meglio evitare del tutto nei pazienti con malattia vascolare periferica o circolazione compromessa.

L'elevata efficacia, l'analgesia postoperatoria prolungata e la sicurezza della bupivacaina e della ropivacaina semplici suggeriscono che questi farmaci dovrebbero essere la scelta per un intervento chirurgico in cui è previsto dolore postoperatorio. Tuttavia, i blocchi devono essere eseguiti 30 minuti prima dell'intervento chirurgico (minimo 20 minuti) quando si utilizza bupivacaina o ropivacaina per massimizzare la percentuale di successo. In un'analisi prospettica di 1000 pazienti, il tasso di fallimento era significativamente più basso dopo aver atteso 20 minuti dopo l'iniezione, con il tasso di fallimento più basso che si verificava dopo 50 minuti.

Consigli NYSORA

Quando si utilizza ropivacaina o bupivacaina, eseguire il blocco almeno 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per consentire un tempo adeguato per l'insorgenza del blocco.

GESTIONE PERIOPERATIVA

Poiché l'esecuzione di un blocco della caviglia richiede più di un'iniezione e richiede un'infiltrazione sottocutanea, può causare più disagio rispetto ai blocchi a iniezione singola. Oltre all'iniezione delicata e lenta, i pazienti di solito traggono beneficio dall'ansiolisi e dall'analgesia con midazolam 1–4 mg e fentanil 25–100 mcg. Prima di iniziare l'intervento chirurgico, il blocco deve essere controllato in tutte e cinque le distribuzioni nervose e, se necessario, può essere iniettato un anestetico locale supplementare.

I lacci emostatici dovrebbero avere una fodera o un'imbottitura morbida e dovrebbero essere posizionati appena sopra i malleoli. I lacci emostatici alla caviglia sono tollerati meglio di quelli posizionati a metà polpaccio o coscia, con meno dolore e nessun aumento delle complicanze neurologiche. Un audit su 1000 casi di blocco della caviglia ha rivelato che con una corretta applicazione del laccio emostatico e l'opzione della sedazione, solo il 3.1% dei pazienti si lamentava del dolore del laccio emostatico.

La supplementazione intraoperatoria da parte del chirurgo può salvare un blocco incompleto. Dopo l'intervento, il paracetamolo e un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) possono essere continuati di routine. A seconda dell'entità e del tipo di intervento chirurgico, piccole dosi di un oppioide a lunga durata d'azione come l'ossicodone a rilascio controllato possono fornire una transizione graduale dall'analgesia di blocco all'analgesia postoperatoria e possono facilitare la riabilitazione. La deambulazione con le stampelle è possibile subito dopo l'intervento chirurgico. L'elevazione della gamba, quando non è in deambulazione, può ridurre ulteriormente il dolore postoperatorio.

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Poiché la maggior parte degli interventi chirurgici viene eseguita con laccio emostatico, è difficile differenziare la causa delle complicanze neurologiche. In uno studio retrospettivo su 3027 pazienti con laccio emostatico pneumatico della caviglia a pressioni relativamente elevate di 325 mmHg, si sono verificati tre casi (0.1%) di sindrome post-laccio emostatico. I lacci emostatici della caviglia sono stati utilizzati di routine con una pressione di appena 200 mmHg, sebbene un campo chirurgico senza sangue possa richiedere 218.6 ± 34.6 mmHg, con pazienti normotesi più giovani che richiedono solo 203.9 ± 22.3 mmHg. Pertanto, non è necessaria una pressione superiore a 250 mm Hg e una pressione maggiore potrebbe essere dannosa.

L'incidenza di complicanze dopo il blocco della caviglia è bassa e di solito si presenta sotto forma di parestesie transitorie, che quasi sempre si risolvono. L'incidenza è generalmente inferiore all'1%, sebbene vada dallo 0% al 10%, a seconda della fonte dei dati. Possono verificarsi complicazioni dall'iniezione o dall'applicazione del laccio emostatico. In un'indagine prospettica su 284 pazienti con blocco tibiale, surale e safeno posteriore alla caviglia e blocco peroneo comune al ginocchio, nessun paziente ha sviluppato nevralgia post-anestesia o altre complicanze. In altri tre studi con un totale di 120 pazienti che hanno ricevuto blocchi di caviglia, nessun paziente ha sviluppato complicazioni. Dopo il blocco della caviglia mediotarsale in 71 dei 100 pazienti disponibili per il follow-up, 1 paziente ha sviluppato una parestesia tibiale posteriore transitoria, che si è risolta in 4 settimane. In un altro studio su 40 pazienti, 1 ha sviluppato parestesie della durata di 6 settimane, che si sono risolte. In uno studio retrospettivo su 1373 pazienti che hanno ricevuto un blocco della caviglia seguito da un catetere del nervo tibiale posteriore per l'analgesia postoperatoria, 5 pazienti hanno avuto parestesie transitorie, con 1 paziente che ha sviluppato neurolisi (probabilmente correlata all'inserimento del catetere) ma con guarigione completa. In uno studio prospettico randomizzato su 32 pazienti (40 piedi totali) sottoposti a chirurgia dell'avampiede con laccio emostatico della caviglia (pressione di gonfiaggio 100 mmHg sopra sistolica) sotto blocco completo o selettivo della caviglia di cui 26 pazienti (33 piedi totali) erano disponibili per il follow-up dell'iniezione o laccio emostatico, 1 aveva dolore alla caviglia e 1 aveva le dita dei piedi fredde.

La tossicità sistemica dell'anestetico locale dovrebbe essere rara, dati i bassi livelli ematici dopo l'iniezione. Nella serie retrospettiva di 1373 pazienti menzionati in precedenza, 1 paziente ha avuto una convulsione, ritenuta secondaria a un'iniezione intravascolare. In un'altra serie di 1295 pazienti che hanno ricevuto blocchi di caviglia standard e modificati, nonché blocchi nervosi digitali, 3 pazienti hanno avuto reazioni vasovagali e 1 ha avuto un episodio di ipotensione e tachicardia sopraventricolare, ritenuti dai ricercatori dovuti alla tossicità della lidocaina. Non sono state osservate altre complicazioni in questa serie.

Sono stati segnalati singoli casi di complicanze correlate all'iniezione come un'avulsione del tendine d'Achille da blocco del nervo tibiale in un paziente con piede equinovaro spastico e sindrome compartimentale acuta da blocco della caviglia in un paziente con precedenti cicatrici da artroplastica dell'avampiede.

Entrambi questi pazienti avevano un'anatomia alterata, che potrebbe averli predisposti alla complicazione.

Consigli NYSORA

  • Assicurarsi che l'anatomia del paziente sia normale prima dell'iniezione ed evitare di iniettare in aree cicatriziali o gonfie.
  • Evitare l'iniezione di grandi volumi; la maggior parte dei blocchi di caviglia può essere eseguita con meno di 30 ml di anestetico locale.
  • Non ci dovrebbe essere resistenza all'iniezione in qualsiasi momento. Se c'è, interrompa l'iniezione e riposiziona l'ago.

 

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