Blocco nervoso alla caviglia guidato da ultrasuoni

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael e Hassanin Jalil

FATTI

• Indicazioni: chirurgia distale del piede e della punta
• Posizione del trasduttore: intorno alla caviglia; dipende dal nervo da bloccare
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale che circonda ogni singolo nervo
• Anestetico locale: 3–5 ml per nervo

CONSIDERAZIONI GENERALI

Utilizzando anno tecnica ecoguidata (US). offre al professionista la possibilità di ridurre il volume di anestetico locale richiesto per il blocco della caviglia. Poiché i nervi coinvolti si trovano relativamente vicini alla superficie, i blocchi nervosi della caviglia sono facili da eseguire; tuttavia, la conoscenza del anatomia della caviglia è essenziale per garantire il successo.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il blocco del nervo della caviglia comporta l'anestesia di cinque nervi separati: due nervi profondi e tre superficiali. I due nervi profondi sono il nervo tibiale e il nervo peroneo profondo, mentre i tre nervi superficiali sono i nervi peroneo superficiale, surale e safeno. Tutti i nervi, eccetto il safeno, sono rami terminali del nervo sciatico; il nervo safeno è un ramo sensoriale del nervo femorale.

Nervo tibiale

Il nervo tibiale è il più grande dei cinque nervi a livello della caviglia e fornisce l'innervazione al tallone e alla pianta del piede. Con il trasduttore lineare posizionato trasversalmente (o appena prossimale) al livello del malleolo mediale, il nervo può essere visto immediatamente posteriormente all'arteria tibiale posteriore (Figure 1, 2, ed 3). Color Doppler può essere molto utile per localizzare l'arteria tibiale posteriore quando non è immediatamente evidente. Il nervo appare tipicamente iperecogeno con pattern a nido d'ape. Un utile mnemonico per le strutture rilevanti nelle vicinanze è Tom, Dick E Harry, che si riferisce, da anteriore a posteriore, al tendine tibiale posteriore, tendine flessore lungo delle dita, arteria/nervo/vena e tendine flessore lungo dell'alluce. Questi tendini possono assomigliare al nervo in apparenza, il che può creare confusione. L'intima relazione del nervo con l'arteria dovrebbe essere tenuta a mente per evitare errori di identificazione. In caso di dubbio, seguire la struttura prossimalmente: i tendini si trasformeranno in pance muscolari, mentre il nervo non cambierà aspetto.

FIGURA 1. Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per un blocco nervoso del nervo tibiale utilizzando una tecnica in piano.

FIGURA 2. Anatomia trasversale del nervo tibiale a livello della caviglia. Sono mostrate l'arteria tibiale posteriore (PTA) e la vena (PTV) dietro il malleolo mediale, il tibiale posteriore (TP) e il flessore lungo delle dita (FDL). Il nervo tibiale (TN) è appena posteriore ai vasi tibiali posteriori e superficiale al muscolo flessore lungo dell'alluce (FHL). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. Il nervo tibiale (TN) è visto posteriormente e in profondità rispetto all'arteria tibiale posteriore (PTA). TP, tibiale posteriore; FDL, flessore lungo delle dita; FHL, flessore lungo dell'alluce; PTV, vena tibiale posteriore.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo tibiale a livello della caviglia.

Nervo peroneo profondo

Questo ramo del nervo peroneo comune innerva i muscoli estensori della caviglia, l'articolazione della caviglia e lo spazio web tra il primo e il secondo dito del piede. Quando si avvicina alla caviglia, il nervo attraversa l'arteria tibiale anteriore da una posizione mediale a quella laterale. Un trasduttore posizionato in orientamento trasversale a livello del retinacolo estensore mostrerà il nervo che giace immediatamente lateralmente all'arteria, sulla superficie della tibia (Figure 4, 5, ed 6). In alcuni individui il nervo scorre lungo il lato mediale dell'arteria. Il nervo di solito appare ipoecogeno con un bordo iperecogeno, ma è piccolo e spesso difficile da distinguere dal tessuto circostante.

FIGURA 4. La posizione del trasduttore e l'inserimento dell'ago nel nervo bloccano il nervo peroneo profondo a livello della caviglia.
(Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 5. Anatomia trasversale del nervo peroneo profondo a livello della caviglia. Il nervo peroneo profondo (DPN) si trova appena lateralmente all'arteria tibiale anteriore (ATA) e tra l'estensore lungo dell'alluce (EHL) e la tibia. Notare la vicinanza dell'estensore lungo delle dita (EDL) e del tibiale anteriore (TA), che possono fungere da importante punto di riferimento; per individuarlo, flettere ed estendere manualmente l'alluce del paziente. Il nervo peroneo profondo appare diviso in questa sezione. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York:McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 6. Immagine ecografica del nervo peroneo profondo (DPN), visto sulla superficie della tibia appena lateralmente all'arteria tibiale anteriore (ATA). Il nervo è diviso in questa immagine. I tendini circostanti sono l'estensore lungo dell'alluce (EHL) e l'estensore lungo delle dita (EDL). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo peroneo profondo a livello della caviglia.

Nervo peroneo superficiale

Il nervo peroneo superficiale innerva il dorso del piede. Emerge a giacere superficiale alla fascia 10-20 cm sopra l'articolazione della caviglia sulla superficie anterolaterale della gamba e si divide in due o tre piccoli rami. Un trasduttore posizionato trasversalmente sulla gamba, a circa 5-10 cm prossimale e anteriormente al malleolo laterale, identificherà i rami nervosi iperecogeni che giacciono nel tessuto sottocutaneo immediatamente superficiale alla fascia (Figure 7, 8, ed 9). Per identificare il nervo prossimale alla sua divisione, il trasduttore può essere tracciato prossimalmente fino a quando, all'aspetto laterale, si possono vedere l'estensore lungo delle dita e il muscolo peroneo brevis con un solco prominente tra loro che porta al perone (Figure 10 ).

FIGURA 7. La posizione del trasduttore e l'inserimento dell'ago nel nervo bloccano il nervo peroneo superficiale.

FIGURA 8. Anatomia trasversale del nervo peroneo superficiale (SPN). EDL, muscolo estensore lungo delle dita; PBM, muscolo peroneo breve. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 9. Anatomia americana del nervo peroneo superficiale (SPN). PBM, muscolo peroneo breve. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 10. Anatomia ecografica del nervo peroneo superficiale con strutture etichettate. EDL, muscolo estensore lungo delle dita; PBM, muscolo peroneo breve; SPN, nervo peroneo superficiale.

Il nervo peroneo superficiale si trova in questo solco, appena in profondità rispetto alla fascia. Una volta identificato in questa posizione più prossimale, il nervo può essere tracciato distalmente alla caviglia o può essere bloccato a questo livello. Poiché i nervi superficiali sono piuttosto piccoli, la loro identificazione con gli Stati Uniti non è sempre possibile.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo peroneo superficiale a livello della caviglia. 

Nervo Surale

Il nervo surale innerva il margine laterale del piede e della caviglia. Prossimale al malleolo laterale, il nervo surale può essere visualizzato come una piccola struttura iperecogena intimamente associata alla piccola vena safena superficiale alla fascia profonda.

Il nervo surale, può essere ricondotto lungo la faccia posteriore della gamba, correndo nella linea mediana superficiale al tendine di Achille e ai muscoli gastrocnemio (Figure 11, 12, ed 13). Un laccio emostatico per polpacci può essere utilizzato per aumentare le dimensioni della vena e facilitarne l'imaging; il nervo si trova spesso nelle immediate vicinanze della vena.

FIGURA 11. La posizione del trasduttore e l'inserimento dell'ago nel nervo bloccano il nervo surale. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 12. Anatomia trasversale del nervo surale a livello della caviglia. Viene mostrato il nervo surale (SuN) nelle immediate vicinanze della piccola vena safena (SSV). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 13. Anatomia americana del nervo surale (SuN). Sono mostrati il ​​muscolo peroneo breve (PBM) e la piccola vena safena (SSV).

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo surale a livello della caviglia.

Nervo safeno

Il nervo safeno innerva il malleolo mediale e una porzione variabile dell'aspetto mediale della gamba sotto il ginocchio. Il nervo viaggia lungo la gamba mediale lungo la vena grande safena. Poiché è un piccolo nervo, è meglio visualizzarlo a 10-15 cm prossimalmente al malleolo mediale, usando la vena grande safena come punto di riferimento (Figure 14, 15, ed 16). Un laccio emostatico per polpaccio prossimale può essere utilizzato per aumentare le dimensioni della vena.

FIGURA 14. La posizione del trasduttore e l'inserimento dell'ago nel nervo bloccano il nervo safeno. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 15. Anatomia trasversale del nervo safeno (SaN) a livello della caviglia. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 16. Anatomia americana del nervo safeno (SaN). Sono mostrati la vena grande safena (SaV) e il malleolo mediale (Med. Mall.). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Il nervo appare come una piccola struttura iperecogena, vicino alla vena. A questo livello il nervo ha spesso diversi rami.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo safeno a livello della caviglia.

Per una rassegna più completa della distribuzione di ciascun nervo, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Un blocco del nervo della caviglia provoca l'anestesia dell'intero piede.

ATREZZATURA

L'attrezzatura consigliata per un blocco nervoso della caviglia è:

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–18 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Tre siringhe da 10 ml contenenti anestetico locale
• Un ago da 1.5 pollici, calibro 22-25 con tubo di prolunga a basso volume
• Guanti sterili

Scopri  Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Questo blocco nervoso viene solitamente eseguito con il paziente in posizione supina con un poggiapiedi sotto il polpaccio per facilitare l'accesso alla caviglia, in particolare per i blocchi nervosi tibiale e surale. Un assistente è utile per mantenere la rotazione interna o esterna della gamba secondo necessità.

GOAL

L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago immediatamente adiacente a ciascuno dei cinque nervi e depositare Anestetico locale fino a quando non si ottiene la diffusione attorno a ciascun nervo.

TECNICA

Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata. Per ciascuno dei blocchi nervosi, è possibile inserire anche l'ago in piano o fuori piano. L'ergonomia spesso determina quale approccio è più efficace.

Un blocco nervoso riuscito è previsto dalla diffusione dell'anestetico locale immediatamente adiacente al nervo. Il reindirizzamento per ottenere la diffusione circonferenziale non è necessario perché questi nervi sono piccoli e l'anestetico locale si diffonde rapidamente nel tessuto neurale. Un 3-5 ml di anestetico locale per nervo è in genere sufficiente per un efficace blocco nervoso.

CONSIGLI

• • Se non si vedono i nervi superficiali più piccoli (surrale, safeno e peroneo superficiale), questi possono essere bloccati semplicemente iniettando anestetico locale nel tessuto sottocutaneo come un "pomfo cutaneo"; per il nervo surale, iniettare dal tendine di Achille al malleolo laterale; per il peroneo superficiale e la safena, iniettare anteriormente da un malleolo all'altro, avendo cura di non ferire la vena grande safena.
  • Il blocco del nervo safeno può essere omesso in chirurgia sull'avampiede e sulle dita dei piedi. Nel 97% dei pazienti, l'innervazione del nervo safeno non si estende oltre il mesopiede. Tuttavia, uno studio anatomico ha rilevato rami del nervo safeno che raggiungono il primo metatarso nel 28% dei campioni.

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