Blocco del plesso lombare – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Jerry D. Vloka, Tony Tsai e Admir Hadzic

INTRODUZIONE

Il plesso lombare è una tecnica avanzata di anestesia regionale, praticata da relativamente pochi anestesisti regionali esperti. Questo perché queste tecniche sono state difficili da padroneggiare e hanno provocato frequenti fallimenti. Dogliotti ha sottolineato che «i tronchi nervosi del plesso lombare che confluiscono nell'estremità inferiore sono molto distanziati tra loro, tanto che per produrre l'anestesia sono necessarie più procedure con iniezioni separate, per ciascun tronco nervoso. " Quindi, gli anestesisti preferivano le tecniche più efficienti in termini di tempo, più semplici e affidabili di spinale or anestesia epidurale. Sono state proposte diverse varianti della tecnica originale, le differenze principali in questi vari approcci sono il livello del blocco e la distanza dalla linea mediana per l'inserimento dell'ago. Tuttavia, data la posizione profonda del plesso lombare, vari approcci spesso rappresentano minuscole variazioni tecniche piuttosto che modifiche clinicamente rilevanti. Ad esempio, si ritiene che l'approccio di Chayen determini un'incidenza troppo elevata di un blocco epidurale, ma un'altra tecnica proposta ha anche portato a un'incidenza del 15% di blocco epidurale. Sebbene la guida ecografica possa consentire la visualizzazione del plesso lombare, la tecnica ecoguidata richiede ancora esperienza ed è tecnicamente impegnativa; Ecografia e considerazioni sul blocco del plesso lombare ecoguidato. Indipendentemente dalla tecnica seguita, è necessario utilizzare alcune precauzioni di sicurezza per un uso efficace e sicuro di questa tecnica.

INDICAZIONI
Il blocco del plesso lombare è stato utilizzato per numerose procedure agli arti inferiori. Si è dimostrato particolarmente utile per le fratture della diafisi femorale e del collo, per le procedure del ginocchio e per le procedure che coinvolgono la parte anteriore della coscia. Tuttavia, il blocco del plesso lombare da solo non può fornire un'anestesia adeguata per un intervento chirurgico maggiore dell'arto inferiore a causa dell'innervazione che contribuisce al nervo sciatico. In un referto, anche quando combinato plesso lombare-blocchi sciatici sono utilizzati per l'anestesia in pazienti sottoposti ad artroplastica totale di ginocchio, il 22% dei pazienti necessitava ancora di anestesia generale.

ANATOMIA E GESTIONE DELL'ANESTESIA REGIONALE
I plesso lombare è costituito da cinque nervi per lato, il primo dei quali emerge tra la prima e la seconda vertebra lombare e l'ultimo tra l'ultima vertebra lombare e la base dell'osso sacro. Quando le radici L2, L3 e L4 del plesso lombare si separano dai loro nervi spinali ed emergono dai forami intervertebrali, entrano nel muscolo maggiore psoas (Figura 1). All'interno del muscolo, queste radici si dividono poi in divisioni anteriori e posteriori, che si riuniscono per formare i singoli rami (nervi) del plesso. I rami principali del plesso lombare sono il nervo genitofemorale, nervo cutaneo femorale laterale, nervo femoralee nervo otturatore (Figura 2). All'interno del muscolo maggiore psoas, i nervi femorale cutaneo e femorale laterali sono separati dal nervo otturatore da una piega muscolare in oltre il 50% dei pazienti; sono comuni anche variazioni anatomiche. Il nervo femorale è formato dalle divisioni posteriori di L2–L4 e discende dal plesso laterale al muscolo psoas. Le divisioni anteriori delle stesse radici si uniscono per formare l'altro ramo principale del plesso lombare, il nervo otturatore. Si fa riferimento al lettore Anestesia Funzionale Regionale per discussioni più approfondite di anatomia.

FIGURA 1. Il muscolo psoas (1) è mostrato esposto dall'interno della cavità addominale con rami del plesso lombare (2, 3).

FIGURA 2.Il muscolo psoas (1) è mostrato esposto dall'interno della cavità addominale con rami del plesso lombare (2, 3).

Distribuzione dell'anestesia
L'iniezione di anestetico locale durante il blocco del plesso lombare si traduce più comunemente in una diffusione dell'iniettato all'interno del corpo del muscolo psoas attorno ai rami lombari (L2–L4), con cefalea diffusa alle radici del nervo lombare.
Il nervo femorale fornisce fibre motorie al muscolo quadricipite (estensione del ginocchio), alla pelle della coscia anteromediale e all'aspetto mediale della gamba sotto il ginocchio e il piede. Il nervo otturatore invia rami motori agli adduttori dell'anca e un'area cutanea altamente variabile sull'articolazione mediale della coscia o del ginocchio. I nervi cutanei femorali laterali e genitofemorali sono nervi puramente cutanei. Figure 3 illustra l'innervazione cutanea del plesso lombare.

FIGURA 3. Distribuzione dell'anestesia e dell'analgesia dopo un blocco del plesso lombare riuscito.

Scelta dell'anestetico locale
Il blocco del plesso lombare richiede un volume relativamente grande di anestetico locale. La scelta del tipo e della concentrazione dell'anestetico locale dovrebbe essere basata sul fatto che il blocco sia pianificato per l'anestesia chirurgica o per la gestione del dolore. A causa della natura vascolare dell'area e del potenziale per iniezione intravascolare involontaria, il rapido assorbimento dai letti muscolari profondi e diffusione epidurale, allora si dovrebbero evitare iniezioni rapide e violente. L'adrenalina è usata quasi di routine come marker vascolare. L'anestetico locale più comunemente usato per questo blocco nel nostro istituto per le procedure brevi è la 2-cloroprocaina alcalinizzata al 3% con 1:300,000 di epinefrina nei pazienti sottoposti a artroscopia del ginocchio. Alcune scelte comuni di anestetici locali per questo blocco sono elencate nella Tabella 1.

Tecnica
Il paziente è in posizione di decubito laterale con una leggera inclinazione in avanti (Figura 4). Il piede sul lato da bloccare deve essere posizionato sopra la gamba dipendente in modo da poter vedere facilmente le contrazioni del muscolo quadricipite e/o della rotula.

FIGURA 4. Posizione del paziente per blocco del plesso lombare.

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

• Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici confezioni di garze
• Siringhe da 20 ml con anestetico locale
• Guanti sterili, pennarello ed elettrodo di superficie
• Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 per infiltrazione cutanea
• Un ago stimolante isolato, lungo 10 cm, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Monitor della pressione di iniezione

Ulteriori informazioni su Attrezzatura per blocchi nervosi periferici.

I punti di riferimento per il blocco del plesso lombare includono Figure 5 :
1. Midline (processi spinosi)
2. Cresta iliaca
3. Inserimento dell'ago etichettato 4 cm lateralmente all'intersezione dei punti di riferimento 1 e 2

Dopo la pulizia con una soluzione antisettica, la pelle viene anestetizzata infiltrando l'anestetico locale per via sottocutanea. Le dita della mano palpante vengono premute contro i muscoli paravertebrali per stabilizzare il punto di riferimento e ridurre la distanza pelle-nervo. L'ago viene inserito ad angolo perpendicolare alla pelle (Figura 6 A e B). stimolatore nervoso dovrebbe essere inizialmente impostato per fornire un'intensità di corrente di 1.5 mA. Quando l'ago è avanzato, si ottengono prima le contrazioni locali dei muscoli paravertebrali a una profondità di pochi centimetri. L'ago viene quindi fatto avanzare ulteriormente fino a ottenere contrazioni del muscolo quadricipite (di solito alla profondità di 6-8 cm). Dopo aver ottenuto le contrazioni, la corrente deve essere abbassata per ottenere una stimolazione tra 0.5 e 1.0 mA. A questo punto, vengono iniettati lentamente 25-35 ml di anestetico locale aspirando frequentemente per escludere un posizionamento intravascolare involontario dell'ago. Da notare, mentre la guida ecografica ha consentito una riduzione del volume e della dose di anestetici locali per la maggior parte delle procedure di blocco nervoso, questo non è il caso del blocco del plesso lombare.

FIGURA 5. Punti di riferimento per il blocco del plesso lombare.

FIGURA 6. A e B. Inserimento dell'ago per il blocco del plesso lombare. L'ago viene inserito perpendicolarmente al piano del corpo o con un leggero orientamento mediale (mostrato) (A). La tecnica di posizionamento del catetere è preceduta da una tecnica simile con l'ago (B).

• La stimolazione a correnti inferiori a 0.5 mA non dovrebbe essere ricercata perché la stimolazione con una corrente bassa può indicare il posizionamento dell'ago all'interno di un manicotto durale. Un'iniezione all'interno di questa guaina può provocare una diffusione dell'anestetico locale verso lo spazio epidurale o subaracnoideo.

Quando l'inserimento dell'ago non provoca la stimolazione del muscolo quadricipite, devono essere seguite le manovre descritte nella Tabella 2.

Block Dynamics e gestione perioperatoria
Un blocco del plesso lombare è scomodo per i pazienti a causa del passaggio dell'ago attraverso più piani muscolari ed è necessaria un'adeguata premedicazione. In genere, utilizziamo il midazolam 2-4 mg dopo che il paziente è stato posizionato e l'alfentanil 500-750 mcg appena prima dell'inserimento dell'ago. Il tempo tipico di insorgenza di questo blocco è di 15-25 minuti, a seconda del tipo, della concentrazione e del volume dell'anestetico locale e del livello a cui viene posizionato l'ago. Ad esempio, sebbene sia possibile ottenere un inizio quasi immediato dell'anestesia nella parte anteriore della coscia e del ginocchio con un'iniezione a livello L3, è necessario altro tempo affinché l'anestetico locale blocchi il lato della coscia (L1) o il nervo otturatore (L5). Il primo segno dell'inizio di un blocco è solitamente la perdita di sensibilità nel territorio del nervo safeno (pelle mediale sotto il ginocchio).

BLOCCO CONTINUO DEL PLESSO Lombare

Il blocco continuo del plesso lombare è una tecnica avanzata di anestesia regionale e un'adeguata esperienza con la tecnica single-shot è un prerequisito per garantirne l'efficacia e la sicurezza. In caso contrario, la tecnica è simile all'iniezione a colpo singolo, tranne per il fatto che è preferibile l'ago con punta in stile Tuohy. L'apertura dell'ago deve essere cefalica per facilitare l'infilatura del catetere. Questa tecnica può essere utilizzata per la gestione del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia dell'anca, del femore e del ginocchio. Tuttavia, poiché per ottenere l'analgesia è necessario un grande volume di anestetico locale, l'infusione continua richiede boli intermittenti per avere successo. Di conseguenza, alcuni ritengono che i suoi vantaggi rispetto al blocco femorale per l'analgesia postoperatoria siano nella migliore delle ipotesi discutibili e che il blocco del plesso lombare continuo non dovrebbe essere utilizzato di routine per l'analgesia postoperatoria. Maggiori informazioni su Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione.

Materiale
Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

• Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici confezioni di garze
• Siringa da 20 ml con anestetico locale
• Guanti sterili, pennarello ed elettrodo di superficie
• Uno da 1.5 pollici. Ago calibro 25 per infiltrazione cutanea
• Un ago stimolante isolato lungo 10 cm (preferibilmente punta in stile Tuohy)
• Catetere
• Stimolatore del nervo periferico

Scopri Attrezzatura per blocchi nervosi periferici continui.

Tecnica
La pelle e i tessuti sottocutanei vengono anestetizzati con anestetico locale. L'ago è attaccato al stimolatore nervoso (1.5 mA, 2 Hz, 100 μsec) e ad una siringa con anestetico locale. La mano palpante deve essere saldamente premuta e ancorata ai muscoli paraspinali per facilitare l'inserimento dell'ago e il reindirizzamento dell'ago quando necessario. Un ago a blocco continuo con punta in stile Tuohy da 10 cm viene inserito ad angolo perpendicolare e fatto avanzare fino a ottenere la risposta di contrazione del quadricipite a 0.5–1.0 mA di corrente. A questo punto si inietta il volume iniziale di anestetico locale (p. es., 15–25 ml) e si inserisce il catetere a circa 8–10 cm oltre la punta dell'ago. L'ago viene quindi ritirato a livello della pelle, mentre il catetere viene fatto avanzare contemporaneamente. Questo metodo impedisce la rimozione involontaria del catetere e il posizionamento intravascolare e intratecale mediante test di aspirazione negativo.

Infusione Continua
Educazione infusione inizia dopo un bolo iniziale di anestetico locale diluito attraverso il catetere. A tale scopo, utilizziamo di routine la ropivacaina allo 0.2% (15–20 ml). L'infusione viene mantenuta a 10 ml/h o 5 ml/h quando è pianificata una dose di analgesia controllata dal paziente (PCA) (5 ml/q60min). Le figure 7 e 8 mostrano la dispersione di 20 ml di una soluzione di contrasto all'interno della guaina psoas.

FIGURA 7. Distribuzione di 20 ml di iniettato dopo il blocco del plesso lombare. Si osserva una tipica distribuzione fusiforme all'interno del muscolo psoas.

FIGURA 8. Un'immagine MRI che dimostra la distribuzione dell'anestetico locale dopo il blocco del plesso lombare. (A, anteriore; I, inferiore; IC, cresta iliaca; P, muscolo psoas; SP, processo spinoso; VCI, vena cava inferiore.)

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Il blocco del plesso lombare è una tecnica avanzata con il potenziale di gravi complicazioni. Le complicanze più comuni riportate con il blocco del plesso lombare sono la diffusione epidurale con rischio di elevata anestesia neuroassiale, ipotensione, tossicità da anestetico locale, anestesia spinale o ileopsoas o ematoma renale. Sebbene le concentrazioni plasmatiche di anestetici locali non siano significativamente più elevate dopo il blocco del plesso lombare rispetto ad altri blocchi nervosi periferici, esiste il potenziale per un rapido assorbimento e una canalizzazione intravascolare a causa dei grandi volumi richiesti per questo blocco e della posizione intramuscolare dell'ago. Inoltre, questo blocco è meglio evitare nei pazienti anticoagulati a causa del rischio di ematoma. La tabella 3 fornisce alcune istruzioni generali e specifiche su possibili complicazioni e metodi da evitare.

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