Infiltrazione intraarticolare e periarticolare di anestetici locali - NYSORA

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Infiltrazione intraarticolare e periarticolare di anestetici locali

Johan Raeder e Ulrich J. Spreng

INTRODUZIONE

L'infiltrazione o l'instillazione di anestetici locali intorno e nell'articolazione come coadiuvante analgesico per il dolore da chirurgia articolare postoperatoria è stata utilizzata per decenni. Tuttavia, c'è stato un rinnovato interesse per l'analgesia da infiltrazione locale (LIA), in parte dovuto al lavoro nel 2008 di Kerr e Kohan, che hanno dimostrato un'analgesia superiore dopo artroplastica totale del ginocchio o dell'anca con infiltrazione estesa e diluita di anestesia locale con epinefrina e ketorolac iniezioni aggiunte e ripetute attraverso cateteri intraarticolari. L'interesse per l'uso della LIA nella chirurgia del ginocchio e dell'anca può anche essere dovuto alla mancanza delle alternative di anestesia regionale più semplici che esistono per altre articolazioni. Ad esempio, l'analgesia dopo un intervento chirurgico alla spalla e agli arti superiori può essere ottenuta con un semplice blocco di iniezione del plesso brachiale, mentre l'analgesia per le articolazioni dell'anca e del ginocchio richiede blocchi nervosi multipli e tecnicamente più impegnativi. Inoltre, mentre la debolezza motoria è comune con i blocchi nervosi, l'analgesia da infiltrazione in genere risparmia la funzione motoria.

IL CONCETTO DI INFILTRAZIONE LOCALE
ANALGESIA

Ci sono tre componenti di base del concetto di LIA: alto volume di anestetico locale diluito a lunga durata d'azione; adiuvanti anestetici non locali; e iniezioni di bolo con catetere (ricariche) per 1-3 giorni.

Alto volume di diluito ad azione prolungata
Farmaco anestetico

Un problema con l'infiltrazione di anestetico locale per la chirurgia maggiore è che devono essere infiltrate molte strutture e strati diversi. In tal modo, è necessario un certo volume minimo di anestetico locale affinché un'efficace infiltrazione locale copra tutte le strutture rilevanti. Con concentrazioni convenzionali di soluzioni di anestetico locale, volumi così elevati comportano un rischio inaccettabile di tossicità sistemica (vedi Tossicità sistemica anestetica locale). Tuttavia, l'anestesia delle piccole terminazioni nervose dentro e intorno alle articolazioni non richiede anestetico locale ad alta concentrazione. Pertanto, la concentrazione di anestetico locale può essere abbassata e il volume aumentato, mantenendo la dose totale entro limiti di sicurezza. Inoltre, poiché le articolazioni principali sono prive di vasi sanguigni principali, il rischio di iniezione involontaria di un grande bolo direttamente in circolo è ridotto.

Coadiuvanti anestetici non locali

Poiché vengono effettuate accurate iniezioni di anestetico locale vicino al sito della lesione chirurgica, esiste la possibilità di mirare alla fonte del dolore causato dall'infiammazione locale e dal dolore per fornire un trattamento efficace vicino all'origine del dolore. Questa è un'alternativa all'approccio sistemico all'analgesia per il quale è necessaria una dose totale di farmaco potenzialmente più elevata e comporta un maggiore potenziale di effetti collaterali generali. Sono stati utilizzati adiuvanti anestetici non locali come agenti antinfiammatori, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS - inibitori tradizionali o della ciclossigenasi [COX] 2) e steroidi, nonché oppioidi e ketamina. Il ruolo dell'adrenalina o della clonidina nella miscela di LIA, tuttavia, non è stato ben studiato. Sebbene entrambi i farmaci abbiano un effetto analgesico sui recettori α2 spinali quando somministrati per via epidurale o spinale, non vi è alcuna documentazione su alcun effetto analgesico specifico o meccanismo bersaglio di questi farmaci quando usati periferici. L'adrenalina è spesso inclusa empiricamente "per ogni evenienza" a causa del potenziale effetto prolungato di altri farmaci localmente attivi poiché la loro eliminazione dal sito locale è ritardata a causa della vasocostrizione indotta dall'adrenalina.

Ricariche del catetere da 1 a 3 giorni

Gli anestetici locali a lunga durata d'azione utilizzati per l'infiltrazione, le iniezioni perioperatorie e l'infiltrazione hanno tutti una durata limitata e svaniscono entro poche ore dall'iniezione. Poiché l'iniezione ripetuta dell'anestetico locale è dolorosa o scomoda, un approccio consiste nel lasciare uno o più cateteri nella ferita o nell'articolazione per fornire il veicolo per i boli o l'infusione continua di anestetico locale. L'uso di cateteri in un contesto di sostituzione articolare importante, tuttavia, è controverso a causa del potenziale rischio di infezione. L'uso di routine del catetere è anche messo in discussione negli Stati Uniti dal recente sviluppo e dall'approvazione della FDA della bupivacaina di deposito a lunga durata d'azione (bupivacaina liposomiale), sebbene il ruolo e il potenziale di questo farmaco nel concetto di LIA richiedano un esame più approfondito.

INFORMAZIONE BASATA SULL'EVIDENZA SULL'EFFICACIA E LA SICUREZZA DELL'ANALGESIA DA INFILTRAZIONE LOCALE

Come spesso accade con nuovi metodi e tecniche, l'entusiasmo iniziale per la LIA espresso nelle pratiche cliniche, negli incontri professionali e nei case report,1 attende un esame basato sull'evidenza prima di poter formulare raccomandazioni per l'uso clinico quotidiano. Le seguenti sono domande importanti che devono essere esaminate:

1.Il metodo è sufficientemente efficace?
2.Quali componenti del nuovo metodo sono efficienti?
3. Come si confronta LIA con altri metodi comuni in termini di sicurezza, qualità e costi?

Se un nuovo metodo viene testato come componente di un regime multimodale e mostra superiorità rispetto ai controlli, potremmo avere la risposta alla prima domanda, ma le domande 2 e 3 rimangono senza risposta. I prossimi passi logici sono mettere alla prova ogni componente individualmente (mantenendo tutto il resto invariato e standardizzato) in condizioni controllate e standardizzate per chiarire quali componenti del protocollo multimodale sono effettivamente vantaggiosi. La LIA dovrebbe essere confrontata con le migliori potenziali alternative utilizzate in condizioni ottimali: oppioide intratecale, analgesia epidurale, blocco del nervo femorale, altri blocchi nervosi o semplicemente analgesia multimodale ottimale, inclusa l'infiltrazione della ferita da anestesia locale. Sappiamo che l'infiltrazione di anestetici locali conferisce analgesia dopo l'intervento di sostituzione del ginocchio, supponendo che l'anestetico locale sia abilmente infiltrato in tutti i tessuti rilevanti. In uno studio sulla riparazione dell'ernia con analgesia da infiltrazione di bupivacaina, Aasboe et al hanno mostrato un miglioramento del sollievo dal dolore fino a 1 settimana dopo la procedura. Tuttavia, tali risultati sono in una certa misura specifici della procedura e non sono riprodotti con LIA da altri. Nello studio di Andersen et al sull'artroplastica del ginocchio, l'infiltrazione preoperatoria di ropivacaina era superiore al placebo a 6 ore ma non a 24 ore. Il successo della LIA può dipendere dall'estensione della tecnica di infiltrazione locale in termini di inclusione di tutte le strutture rilevanti, non solo degli strati superficiali della ferita. Con tutti i nuovi concetti, è necessario trovare un equilibrio tra l'incorporazione rapida dei benefici nella pratica quotidiana mentre si attende una documentazione oggettiva da studi di qualità. Gli studi condotti finora sull'efficacia della LIA non hanno il potere, la standardizzazione o la qualità per fornire una risposta chiara o addirittura fornire dati aggregati di qualità per le meta-analisi.

Uno dei motivi della scarsità di prove è che gli studi randomizzati e in cieco che incorporano la LIA sono alquanto difficili da progettare perché tutte le iniezioni, i cateteri e il riempimento devono essere eseguiti anche nel gruppo placebo. Anche in questo caso, un tale gruppo placebo non sarebbe rilevante perché nella pratica clinica non si verificherebbero iniezioni saline nelle strutture della ferita e nei cateteri, e tuttavia, le iniezioni saline da sole potrebbero avere benefici analgesici. Questo perché l'infiltrazione di soluzione fisiologica nell'articolazione del ginocchio ha un effetto analgesico, possibilmente mediante il raffreddamento e la diluizione delle proteine ​​locali infiammatorie, o placebo. Poiché ci sono molti fattori confondenti, gli studi ideali sull'efficacia della LIA dovrebbero affrontare solo uno o pochi elementi specifici alla volta, controllando o standardizzando gli altri. Tali elementi specifici includono un tipo specifico di chirurgia, controlli sistemici per tutti i farmaci attivi nella miscela di LIA e infusioni o ricariche fittizie o placebo durante il test della LIA postoperatoria. Gli effetti analgesici di ketorolac e ropivacaina quando somministrati per via sistemica sono ben noti. Allo stesso modo, anche la somministrazione intra-articolare risulterà in assorbimento sistemico ed effetti sistemici. Va ricordato che la LIA potrebbe non essere mai ben standardizzata come dose definita di un singolo farmaco per via endovenosa o di un blocco nervoso specifico per alcuni motivi.

In primo luogo, diversi tipi di chirurgia e articolazioni variano in base alla composizione anatomica, all'accettabilità e alla diffusione della LIA e al grado di dolore postoperatorio. In secondo luogo, le differenze nelle tecniche di infiltrazione possono influenzare i benefici analgesici. L'impressione clinica suggerisce che l'iniezione mattutina il giorno dopo l'intervento chirurgico sembra avere un effetto analgesico sui pazienti con dolore, sebbene ciò non sia stato dimostrato in modo convincente in studi controllati. Ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti di controllo negli studi di solito ricevono un'iniezione di placebo e spesso hanno un dolore da basso a moderato e quindi non molto potere potenziale o statistico per mostrare miglioramenti per l'intero gruppo. Due ulteriori aspetti dell'interpretazione clinica degli studi sono importanti: se il gruppo di controllo riceve un regime analgesico multimodale efficace con conseguente basso punteggio del dolore, rende difficile dimostrare ulteriori benefici di un nuovo metodo. Tuttavia, se un nuovo metodo è ugualmente efficace ma non migliore, ciò non significa che il nuovo metodo non abbia alcun valore. Al contrario, questo fornisce semplicemente una scelta tra due diversi metodi con differenze nel profilo degli effetti collaterali, nei rischi e negli aspetti pratici ed economici. I vantaggi della LIA possono risiedere in vari aspetti dell'assistenza infermieristica, minore necessità di compliance del paziente, minore dose totale di FANS, minore necessità di oppioidi, minore necessità di gabapentinoidi e dei loro potenziali effetti collaterali e così via. Tuttavia, il numero di pazienti in molti studi è troppo basso per affrontare le questioni della sicurezza e degli effetti collaterali meno frequenti. Gli studi devono esaminare attentamente gli effetti collaterali gravi, ma rari, nonché come utilizzare la LIA come strumento per migliorare la riabilitazione, abbreviare la degenza ospedaliera e ottenere un migliore risultato funzionale.

Quali sono le alternative alla LIA per l'artroplastica del ginocchio o dell'anca? In termini di sollievo dal dolore "più efficace", è difficile migliorare l'analgesia epidurale. Tuttavia, l'analgesia epidurale non fornisce alcun beneficio analgesico oltre il periodo di utilizzo attivo. Inoltre, durante il trattamento analgesico, la tecnica richiede risorse e compromette la mobilizzazione e la fisioterapia. Ci sono anche rischi di ritenzione urinaria, ipotensione ed ematoma epidurale. Il blocco del nervo femorale per l'artroplastica del ginocchio fornisce un trattamento più specifico ma non copre tutti i nervi coinvolti nell'innervazione del ginocchio e provoca debolezza muscolare del quadricipite.

Come per il blocco epidurale, questa tecnica può essere associata a danni ai nervi molto rari ma gravi. In un recente studio che ha confrontato LIA e blocco femorale per l'artroplastica del ginocchio, Affas et al hanno mostrato meno dolore con l'attività con LIA a 24 ore e un vantaggio in termini di facilità di esecuzione e costi inferiori. Altri blocchi nervosi possono fornire sollievo dal dolore al ginocchio singolo più mirato senza blocco motorio, come un blocco del canale adduttore dei nervi safeno e otturatore. Anche l'oppioide intratecale, come utilizzato nello studio di Essving et al., può essere utile. La morfina sembra essere il miglior farmaco in termini di effetto prolungato dopo una singola iniezione. Tuttavia, una dose superiore a 0.1 mg può in alcuni casi prolungare l'effetto, ma con un rischio maggiore di effetti collaterali. La raccomandazione esperta, basata sull'evidenza e specifica per la procedura per l'artroplastica del ginocchio (vedi http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) è la combinazione di anestesia spinale senza oppioidi o anestesia generale con blocco femorale come la prima scelta per l'anestesia. Entrambi dovrebbero essere integrati con paracetamolo più FANS più un oppioide per il dolore episodico intenso. La raccomandazione per evitare la morfina intratecale era basata sulla nausea in uno studio con una dose di morfina di 0.25 mg e potrebbe non essere rilevante con la dose di 0.1 mg usata da Essving et al. Sebbene utilizzati da alcuni, non ci sono dati convincenti che steroidi o gabapentinoidi conferiscano ulteriori benefici analgesici.

PRO E CONTRO POTENZIALI E DOCUMENTATI DI ANALGESIA E ALTERNATIVE DA INFILTRAZIONE LOCALE

Vantaggi

Uno dei principali vantaggi della LIA è la mancanza di compromissione motoria spesso osservata con tecniche alternative di blocchi nervosi, come blocchi del nervo femorale o sciatico o analgesia epidurale. Con la LIA c'è anche un rischio minore di formazione di ematomi, che è una temuta complicanza dei blocchi profondi, come il blocco lombare o l'analgesia epidurale. Inoltre, la LIA non è controindicata nei casi di aumentato rischio di sanguinamento dovuto ad altre cause, come l'anticoagulazione terapeutica, l'inibizione piastrinica o persino l'uso di FANS tradizionali o di acido acetilsalicilico a basso dosaggio. Un altro argomento a favore di LIA è la sua semplicità; l'infiltrazione può essere eseguita dal chirurgo intraoperatorio o dai fornitori di anestesia mediante ultrasuoni. Le ricariche postoperatorie di uno o più cateteri possono essere eseguite facilmente da un'infermiera del reparto.

Svantaggi

Alcuni dei contro specifici della LIA hanno a che fare con i potenziali pericoli della fornitura di un potente farmaco vicino a delicate strutture articolari. L'anestetico locale può essere neurotossico per i piccoli nervi se somministrato ripetutamente, sebbene la ropivacaina diluita si sia dimostrata sicura per 2-3 giorni di infusione continua. Una preoccupazione più seria potrebbe essere l'effetto condrotossico, specialmente con la bupivacaina. Poiché nella maggior parte degli interventi chirurgici di sostituzione dell'anca e del ginocchio la cartilagine viene rimossa come parte della procedura, questa considerazione potrebbe non essere di interesse pratico. L'aggiunta di FANS, inibitori della COX-2 o glucocorticoidi può rallentare o compromettere la guarigione o la crescita dei tessuti, sebbene l'impatto pratico non sia stato ancora dimostrato negli studi clinici sull'uomo in pazienti sottoposti a sostituzione dell'anca o del ginocchio. È stata espressa preoccupazione in merito a un potenziale aumento del rischio di infezione da LIA. Questa preoccupazione deriva principalmente dall'uso postoperatorio di un catetere con il rischio di contaminazione da iniezioni multiple e migrazione di batteri lungo il catetere a permanenza, piuttosto che dall'infiltrazione sterile eseguita durante l'intervento chirurgico. Si ipotizza inoltre che l'adrenalina possa ostacolare la circolazione, l'ossigenazione e la funzione dei macrofagi. Per ridurre al minimo il rischio di infezione, è importante utilizzare rigorose procedure asettiche per tutti i rabbocchi e le ricariche di infusi.

ANALGESIA DA INFILTRAZIONE LOCALE PER ARTROPLASTICA D'ANCA

Kehlet et al hanno esaminato sei studi disponibili nel 2011, mentre McCarthy e Iohom hanno esteso la revisione includendo ulteriori studi aggiuntivi. Da allora sono stati pubblicati anche i due studi di Rikalainen-Salimi e Murphy et al. I primi studi di Kerr e Kohan et al e Otte et al hanno riportato un'analgesia favorevole e una rapida mobilitazione con LIA; tuttavia, non c'erano gruppi di controllo. Negli studi Parvataneni et al e Busch et al, la LIA è stata confrontata con l'analgesia oppioide per via endovenosa. Entrambi gli studi hanno riportato punteggi del dolore più bassi con LIA; lo studio Parvataneni et al ha ridotto la degenza ospedaliera di 1 giorno con LIA. Quattro studi hanno confrontato la LIA con il placebo.

Il primo studio controllato con placebo di Bianconi et al del 2003 utilizzava solo 40 ml di ropivacaina 5 mg/ml per l'infiltrazione, ma l'infusione di 10 mg/h è continuata per 35 ore. Il gruppo LIA aveva punteggi del dolore più bassi a riposo e durante la mobilizzazione fino a 72 ore dopo l'intervento e una minore necessità di oppioidi. Lo studio di Andersson et al. ha utilizzato l'infiltrazione, seguita da un bolo il giorno successivo, e ha dimostrato un minor dolore e consumo di oppioidi da 4 ore dopo l'intervento fino a 2 settimane, mentre la funzione articolare è stata migliorata a 1 settimana. Murphy et al. hanno confrontato l'infiltrazione con 60 ml di levobupivacaina 2.5 mg/ml rispetto al placebo. Il consumo di morfina è stato ridotto del 4% nel gruppo LIA durante le prime 12 ore, ma la qualità dell'analgesia e gli effetti collaterali erano simili. Nello studio controllato con placebo di Lunn et al, il gruppo placebo ha ricevuto un regime analgesico multimodale ottimale di paracetamolo, elecoxib e gabapentin con risultati uguali a quelli del gruppo LIA. Andersen et al hanno confrontato la LIA con iniezioni di rabbocco con l'analgesia epidurale e hanno riscontrato un minor consumo di oppioidi, una migliore mobilitazione e una degenza ospedaliera più breve con la LIA. Specht et al hanno scoperto che un bolo di rabbocco a 10 e 22 ore non era migliore del placebo nei pazienti che avevano ricevuto LIA perioperatoria. Rikalainen-Salmi et al. hanno confrontato LIA con un rabbocco la mattina dopo l'intervento chirurgico con morfina 0.1 mg somministrata come parte dell'anestetico spinale. La tecnica LIA ha comportato un minor consumo di oppioidi il giorno dell'intervento e una migliore mobilizzazione precoce, senza alcuna differenza nei punteggi del dolore e nella soddisfazione del paziente; la ricarica LIA, invece, non ha conferito alcun beneficio. Nel complesso, LIA sembra essere migliore del placebo per la chirurgia sostitutiva dell'anca, mentre rispetto ad altri metodi ottimizzati, i risultati sono contrastanti. Non è stato studiato adeguatamente nella chirurgia dell'anca se i coadiuvanti nelle soluzioni LIA abbiano un effetto locale specifico rispetto alla somministrazione sistemica.

ANALGESIA DA INFILTRAZIONE LOCALE PER ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO

Nella letteratura recente è stata descritta un'ampia gamma di tecniche LIA per l'artroplastica totale del ginocchio. In studi precedenti, il volume della miscela di anestetici locali e adiuvanti utilizzato era inferiore a 50 ml. Nello studio di Kerr e Kohan, una miscela di ropivacaina (2 mg/mL, massimo 300 mg), ketorolac (30 mg) ed epinefrina (10 μg/mL) è stata diluita con soluzione salina a un volume di 150-170 mL. La miscela è stata iniettata nelle diverse strutture del ginocchio durante l'artroplastica del ginocchio in tre fasi: dopo la preparazione delle superfici ossee (30–50 ml), dopo l'inserimento dei componenti della protesi (35–50 ml) e nel tessuto sottocutaneo (25–50 ml). ml). Al termine dell'intervento chirurgico, è stato inserito un catetere epidurale calibro 18 con la punta del catetere posizionata anteriormente alla capsula posteriore e sono stati iniettati 10-15 ml della miscela. Questo catetere è stato utilizzato per un'ulteriore iniezione 15-20 ore dopo l'intervento, quando altri 50 ml della miscela sono stati iniettati attraverso il catetere.

A nostra conoscenza, i primi studi randomizzati riguardanti l'iniezione di farmaci multimodali intra o periarticolari ad alto volume nell'artroplastica totale del ginocchio sono stati pubblicati da Busch et al e Vendittoli el al. Di recente sono state pubblicate diverse recensioni sulla LIA dopo l'artroplastica totale del ginocchio. La revisione più recente di Gibbs et al includeva un totale di 29 studi randomizzati. Tuttavia, questo numero nella revisione di Gibbs e colleghi includeva anche alcuni studi di infiltrazione locale in cui sono stati utilizzati bassi volumi di LIA (<100 ml). La maggior parte degli studi individuali mancava di un'adeguata cecità. Tuttavia, quando si confrontano diverse modalità di trattamento (p. es., LIA e analgesia epidurale), uno studio adeguato richiederebbe procedure invasive nel gruppo placebo, che potrebbero non essere etiche e quindi difficili da eseguire. Andersen e colleghi hanno condotto uno studio in doppio cieco, controllato con placebo in pazienti sottoposti a protesi totale di ginocchio bilaterale e hanno dimostrato l'efficacia della tecnica LIA. Tuttavia, sulla base delle informazioni attuali, l'efficacia di una dose supplementare postoperatoria è discutibile e può comportare un rischio di infezione. Indipendentemente da ciò, diversi autori hanno riferito che le iniezioni supplementari postoperatorie sono associate a un minor consumo di oppioidi e punteggi più bassi del dolore. Ad oggi, nessuno studio ha riportato un aumento dell'incidenza di infezioni postoperatorie con cateteri LIA.

Consigli NYSORA


La LIA ha un beneficio clinico sufficiente per giustificare un uso clinico di routine?
A. Chirurgia di sostituzione dell'anca
La LIA non è migliore dell'anestesia spinale preoperatoria seguita da analgesia multimodale con paracetamolo + inibitore FANS/COX-2 + glucocorticoide o gabapentinoide.
Nei pazienti in cui la terapia multimodale è controindicata, la LIA può essere un valido metodo analgesico, riducendo la necessità di oppioidi di salvataggio.
B. Chirurgia di sostituzione del ginocchio
Sì, anche con un'ottima analgesia preoperatoria spinale (o altri blocchi nervosi) e un'analgesia sistemica multimodale a tre componenti, la LIA preoperatoria fornisce comunque un'analgesia aggiuntiva per 24-48 ore.

Rispetto a nessuna iniezione o iniezione salina, tutti gli studi hanno mostrato che la LIA ha un effetto analgesico benefico. I due studi che hanno confrontato la LIA al blocco del nervo femorale, tuttavia, hanno mostrato risultati contrastanti. Mentre Toftdahl e colleghi hanno concluso che la LIA era superiore a un blocco del nervo femorale continuo per quanto riguarda il consumo di oppioidi e i punteggi del dolore durante la prima giornata postoperatoria, Carli et al hanno suggerito che il nervo femorale è migliore. Da notare, i pazienti nello studio Carli et al. hanno ricevuto un'infiltrazione con ropivacaina, ketorolac ed epinefrina nella capsula posteriore dell'articolazione del ginocchio durante l'intervento chirurgico (oltre a LIA o blocco del nervo femorale). Entrambi gli studi hanno confrontato la LIA con l'analgesia epidurale (Tabella 1) hanno dimostrato che la LIA può ridurre sia il consumo postoperatorio di oppioidi che i punteggi del dolore postoperatorio.

TABELLA 1. Confronto dell'analgesia da infiltrazione locale con altre tecniche.

Autore (Riferimento
Numero)
pazienti
(N)
ATTIVITA' E GRUPPI
Intraoperatoria
Trattamento intraoperatorioATTIVITA' E GRUPPI
Postoperatorio
Trattamento postoperatorio I risultati di LIA
1. Studi che confrontano LIA senza iniezioni o iniezioni saline
Busch et al
(2006) 37
64 LIA (100 ml)
Nessuna iniezione
400 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
5 mg di epimorfina
0.6 mg di epinefrina
Tutti i pazienti Nessuna iniezione nel ginocchio
Morfina PCA
Consumo di oppiacei ↓
(0–24 ore)
Dolore ↓ (0–4 ore)
Vendittoli et al
(2006) 38
42 LIA (160 ml)
Nessuna iniezione
275 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
0.5 mg di epinefrina
LIA (15 ml)
Nessuna iniezione
150 mg di ropivacaina dopo 16-24 hConsumo di oppiacei ↓
(0–48 ore)
Dolore ↓ (0–48 ore)
Andersen et al
(2008) 8
12 (24
ginocchia)
LIA (170 ml)
Control
340 mg di ropivacaina
1.7 mg di epinefrina
Soluzione salina (170 ml)
LIA
Control
8 ore: 40 mg di ropivacaina + 0.2 mg
epinefrina (20 ml)
24 ore: 100 mg di ropivacaina + 0.5 mg
epinefrina (50 ml)
8 h + 24 h: soluzione fisiologica (20 + 50 ml)
Dolore ↓ (0–24 ore)
Kazak et al
(2010) 45
60LIA (150 ml)
LIA (150 ml)
Control
200 mg di bupivacaina 0.5 mg
epinefrina
200 mg di levobupivacaina
0.5 mg di epinefrina
Soluzione salina (150 ml)
LIA (25 ml)
LIA (25 ml)
Control
10 ore + 22 ore: 120 mg di bupivacaina
10 ore + 22 ore: 120 mg di levobupivacaina +
0.5 mg di epinefrina
10 h + 22 h: soluzione fisiologica (25 ml + 25 ml)
Consumo di oppiacei ↓
(0–48 ore)
Dolore ↓ (0–48 ore)
Esving et al
(2010) 43
48 LIA (166 ml)
Nessuna iniezione
400 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
0.5 mg di epinefrina
LIA (22 ml)
Control
21 ore: 200 mg di ropivacaina + 30 mg
ketorolac + 0.1 mg di epinefrina
21 h: soluzione fisiologica (22 ml)
Consumo di oppiacei ↓
(0–48 ore)
Dolore ↓ (0–27 ore)
2. Studi che confrontano la LIA con il blocco del nervo femorale
Carli et al (2010)46 40LIA (102 ml)
→ peri- e
intra-articolare
FNB (8 ml)
Tutti i pazienti:
→ Infiltrazione
postoperatorio
capsula (51 ml)
200 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
0.5 mg di epinefrina + 8 ml di soluzione fisiologica
nel catetere femorale
16 mg di ropivacaina + 100 ml
salino in periarticolare
catetere
100 mg di ropivacaina
15 mg di ketorolac
0.25 mg di epinefrina
LIA (50) ml
FNB
24 ore: 250 mg di ropivacaina + 30 mg
ketorolac + 0.25 mg di epinefrina +
8 ml/h di soluzione fisiologica attraverso il femore
catetere per 48 h
Ropivacaina 2 mg/mL 8mL/h per
48 h + 50 ml di soluzione fisiologica in periarticolare
catetere 24 h dopo l'intervento chirurgico
Consumo di oppiacei
↑ (0–48 h) per LIA
gruppo (peri- e
intra-articolare
infiltrazioni)
Toftdahl et al (2007) 4477LIA (152 ml)
FNB (20 ml)
300 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
0.5 mg di epinefrina
200 mg di ropivacaina
4 mg di morfina + 50 mg di bupivacaina attraverso il drenaggio (intra-articolare)
LIA (22 ml)
FNB
12 ore + 24 ore: 200 mg di ropivacaina + 30 mg di ketorolac + 0.5 mg di epinefrina
Ropivacaina 2 mg/mL a 10 mL/h per 48 h
Consumo di oppiacei ↓ (0–24 h)
Dolore ↓ (0–24 ore)
3. Studi che confrontano la LIA con l'analgesia epidurale
Andersen et al (2010)4740LIA (152 ml)
eda
300 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
0.5 mg di epinefrina
Dose di prova 3 ml: lidocaina + epinefrina
LIA
eda
Infusione continua a 4 ml/h per 48 h (380 mg di ropivacaina, 60 mg di ketorolac)
Infusione continua a 4 ml/h per 48 h (ropivacaina 2 mg/ml)
Ketorolac 15 mg EV × 6
Consumo di oppiacei ↓ (0–48 h)
Dolore ↓ (0–72 ore)
Spreng et al (2010)14
99LIA (150 ml)
LIA IV (150 ml)
eda
150 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
5 mg di morfina
0.5 mg di epinefrina
6 ml di soluzione fisiologica IV
150 mg di ropivacaina
0.5 mg di epinefrina
6 ml di soluzione fisiologica (LIA)
30 mg di ketorolac IV
5 mg di morfina IV
Dose di prova 3 ml: lidocaina + epinefrina
LIA (20 ml)
LIA IV (20 ml)
eda
22–24 ore: 142.5 mg di ropivacaina + 30 mg di ketorolac
1 ml di soluzione fisiologica IV
22–24 ore: 142.5 mg di ropivacaina + 1 ml di soluzione fisiologica (LIA)
1 ml di ketorolac IV
6–10 mL/h per 48 ore: fentanil 2 μg/mL + bupivacaina 1 mg/mL + epinefrina 1 μg/mL
Consumo di oppiacei ↓ (0–72 h)
Dolore ↓ (24–72 ore)
4. Studi che confrontano diverse tecniche LIA
Andersen et al (2008)4948LIA ± bendaggio compressivo340 mg di ropivacaina
1 mg di epinefrina
(170 ml)
LIA ± bendaggio compressivo6 ore + 12 ore: 40 mg di ropivacaina + 0.2 mg di epinefrina (20 ml)
24 ore: 100 mg di epinefrina (50 ml)
Dolore ↓ (0–8h) con bendaggio compressivo
Andersen et al (2010; p984)43Tutti i pazienti:
LIA (150 ml)
300 mg di ropivacaina
1 mg di epinefrina
LIA (20 ml)
LIA (10 ml)
6 ore + 24 ore: ropivacaina 5 mg/mL
6 ore + 24 ore: ropivacaina 10 mg/mL
Nessuna differenza tra i gruppi
Andersen et al (2010; p543)4216 (32 ginocchia)LIA (150 ml)
LIA (100 ml)
200 mg di ropivacaina
1 mg di epinefrina
100 mg di ropivacaina negli strati superficiali
200 mg di ropivacaina
1 mg di epinefrina
50 ml di soluzione salina a strati superficiali
LIA (20 ml)
Controllo (20 ml)
24 h: 100 mg di ropivacaina per via sottocutanea
24 h: soluzione fisiologica per via sottocutanea
Dolore ↓ (0–6 h) con infiltrazione degli strati superficiali, ma nessuna differenza dopo 24 h
Andersen et al
(2010;p904)
60
Tutti i pazienti:
LIA (150 ml)
300 mg di ropivacaina 1 mg
epinefrina
LIA (20 ml)
intracapsulare
LIA (20 ml)
intra-articolare
6 ore + 24 ore: 100 mg di ropivacainaNessuna differenza
tra i gruppi
Andersen et al
(2008;p800)49
32Tutti i pazienti:
LIA (170 ml)
340 mg di ropivacaina 1.2 mg
epinefrina
LIA
LIA
6 ore + 12 ore + 24 ore: 40 mg di ropivacaina
+ 0.2 mg di epinefrina (20 ml).
Ulteriori 60 mg di ropivacaina +
0.3 mg di epinefrina (30 ml) durante
retrazione del catetere
6 ore + 12 ore + 24 ore: 40 mg di ropivacaina
+ 0.2 mg di epinefrina (20 ml).
Ulteriori 30 ml di soluzione fisiologica durante
retrazione del catetere
Nessuna differenza
tra i gruppi
Spreng et al
(2010) 14
99LIA (150 ml)
LIA IV (150 ml)
eda
150 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
5 mg di morfina
0.5 mg di epinefrina
6 ml di soluzione fisiologica IV
150 mg di ropivacaina
0.5 mg di epinefrina
6 ml di soluzione fisiologica (LIA)
30 mg di ketorolac IV
5 mg di morfina IV
Dose di prova 3 ml: lidocaina +
epinefrina
LIA (20 ml)
LIA IV (20 ml)
eda
22–24 ore: 142.5 mg di ropivacaina + 30 mg
ketorolac
1 ml di soluzione fisiologica IV
22–24 ore: 142.5 mg di ropivacaina + 1 ml
soluzione salina (LIA)
1 ml di ketorolac IV
6–10 mL/h per 48 h (fentanil 2 μg/mL +
bupivacaina 1 mg/mL + epinefrina
1 mg/ml)
Consumo di oppiacei
↓ (0–72 ore) quando
ketorolac e
erano la morfina
infiltrato nel
ginocchio
Dolore ↓ (0–72 h) quando
ketorolac e
erano la morfina
infiltrato nel
ginocchio
Andersen et al
(2013) 48
60LIA (151 ml)
LIA (151 ml)
300 mg di ropivacaina
30 mg di ketorolac
300 mg di ropivacaina
1 ml di soluzione fisiologica
LIA (10 ml)
LIA (10 ml)
Ogni 6 h per 48 h: 100 mg di ropivacaina
+ 15 mg di ketorolac
Ogni 6 h per 48 h: 100 mg di ropivacaina
+ 1 ml
Consumo di oppiacei
↓ (0–48 h) nel
gruppo ketorolac
Dolore ↓ (0–48 h) nel
gruppo ketorolac

EDA = analgesia epidurale; IV = endovenoso; LIA = analgesia da infiltrazione locale; FNB = blocco del nervo femorale; PCA = analgesia controllata dal paziente.

Inoltre, la LIA è stata associata a una mobilitazione più rapida e a una preparazione anticipata per la dimissione dall'ospedale. La ricetta LIA (cioè volume, contenuto, nonché uso di coadiuvanti) non è ben definita. Due studi pubblicati di recente hanno dimostrato che il ketorolac è un fattore importante nella miscela di LIA. Inoltre, Spreng e colleghi hanno dimostrato che anche la somministrazione locale di ketorolac e morfina può avere un effetto locale. Anche l'applicazione di un bendaggio compressivo per 24 ore dopo l'intervento e l'infiltrazione degli strati superficiali dell'articolazione del ginocchio con anestetici locali sono importanti per l'efficacia della LIA. Diversi studi recenti sono stati pubblicati sull'infusione continua di anestetici locali con o senza adiuvanti. Gomez-Cardero e Rodriguez-Merchán50 hanno confrontato la LIA continua per 60 ore (ropivacaina) con il placebo e hanno riscontrato una riduzione del consumo di oppioidi e dei punteggi del dolore per i primi 3 giorni dopo l'intervento chirurgico. Ong e colleghi hanno esaminato l'uso dell'infusione intra-articolare continua o della dose in bolo e hanno dimostrato un consumo ridotto di oppioidi e punteggi del dolore inferiori rispetto al solo trattamento del dolore per via endovenosa.

RICETTE DI ANALGESIA PER INFILTRAZIONI LOCALI

LIA nell'artroplastica totale del ginocchio
La ricetta LIA

La soluzione, che viene infiltrata nel ginocchio, deve essere preparata in condizioni asettiche (Figure 1 ). Il volume totale della soluzione è 150 ml e contiene quanto segue:
•200 mg di ropivacaina (2 mg/mL) (la quantità di ropivacaina infiltrata negli studi pubblicati variava: 150 mg, 200 mg, 300 mg,1 400 mg)
•30 mg di ketorolac (30 mg/mL)
•0.5 mg di epinefrina (1 mg/mL)
•Salina isotonica (diluizione a 150 ml in totale)

FIGURA 1. In sala operatoria, una sacca sterile con ropivacaina della farmacia riceve l'aggiunta di 30 mg (1 ml) di ketorolac e 0.5 mg (0.5 ml) di epinefrina.

Consigli NYSORA


Sebbene esistano numerose ricette, la seguente formula è efficace sia per la chirurgia sostitutiva del ginocchio che dell'anca:
• Volume totale 150 ml (aggiungere normale soluzione fisiologica in base al numero di millilitri utilizzati dagli altri farmaci)
• 200 mg di ropivacaina (usare qualsiasi preparato pratico: 2, 5, 7.7 mg/mL, diluire)
• 30 mg di ketorolac

L'aggiunta di adrenalina (p. es., 0.5 mg in 150 ml) può avere un effetto benefico sull'emostasi.

Anche la soluzione, che viene infiltrata nel catetere del ginocchio dopo l'intervento (dose di riempimento), deve essere preparata in condizioni asettiche. Il volume totale della soluzione deve essere di 15–20 ml per ciascuna iniezione e contiene quanto segue:
•150 mg di ropivacaina (5–7.5 mg/mL)
•30 mg di ketorolac (30 mg/mL)
•Salina isotonica (diluizione a 15–20 ml in totale)

Tecnica di iniezione

• Dopo la preparazione chirurgica dell'articolazione del ginocchio, 40 ml della soluzione LIA vengono infiltrati nelle strutture della capsula posteriore dal chirurgo ortopedico. È preferibile una “tecnica dell'ago mobile” (Figure 2 , zona contrassegnata con I).
• Dopo la sostituzione dell'articolazione, 50–60 ml di soluzione vengono infiltrati circolarmente intorno alla protesi (Figure 2 , area contrassegnata IIa e IIb).
• Un catetere epidurale calibro 18 con filtro batterico può essere posizionato dal lato laterale nell'articolazione del ginocchio (opzionale) (Figura 2, linea sinusoidale, contrassegnata III;Figure 3 ).
• Dopo la chiusura della capsula, altri 50 ml della soluzione vengono infiltrati nella fascia e nel sottocute (Figure 4 ).
• Se si utilizza un catetere, al termine dell'intervento chirurgico vengono iniettati 10 ml della soluzione attraverso il catetere per ginocchio per verificare il flusso del fluido (Figure 5 ).

• Iniezioni di riempimento asettico nel catetere per ginocchio (15–20 ml, a seconda delle dimensioni effettive del ginocchio) dopo 8, 16 e 24 ore (Figure 6 ).
• Il catetere del ginocchio viene rimosso durante l'ultima iniezione con successiva diffusione nella fascia e nel sottocute.

 

FIGURA 2. Tecnica di iniezione LIA in quattro fasi in pazienti con protesi di ginocchio.

FIGURA 3. Il catetere viene posizionato lateralmente nel ginocchio.

FIGURA 4. La fascia e il tessuto sottocutaneo vengono infiltrati con 50 ml. della soluzione LIA.

FIGURA 5. L'ultima iniezione attraverso il catetere: 10 ml per l'analgesia e per il test del catetere.

FIGURA 6. Siti per l'infiltrazione di LIA nell'artroplastica dell'anca: area blu trasparente per la prima iniezione (vedi testo) e area verde trasparente per la seconda iniezione.

LIA in artroplastica totale dell'anca
Il cocktail LIA

La soluzione cocktail LIA, che viene infiltrata nell'anca, deve essere preparata in condizioni asettiche (Figure 1 ). Il volume totale della soluzione è 100 ml e contiene quanto segue:
• 200 mg di ropivacaina (2 mg/mL)
• 30 mg di ketorolac (30 mg/mL)
• 0.5 mg di epinefrina (1 mg/mL)
• Soluzione salina isotonica (diluizione a 100 ml in totale)

Tecnica di iniezione

A seconda delle dimensioni dell'incisione chirurgica e della scelta dell'approccio chirurgico, vengono iniettati 100 ml della soluzione LIA in due fasi:
• Dopo la preparazione chirurgica dell'acetabolo, 50 mL della soluzione vengono infiltrati nelle strutture della capsula (se rimanenti), nei muscoli adduttori e nel muscolo gluteo medio.

Consigli NYSORA

Dovremmo includere cateteri per infusione/rabbocchi peri- o intra-articolari quando si usa la LIA?
• No, ci sono prove evidenti dell'assenza di beneficio del catetere dopo la protesi d'anca.
• Dopo la protesi di ginocchio, l'evidenza è più contrastante, indicando per lo più nessun effetto aggiuntivo rispetto all'analgesia sistemica multimodale ottimale, ma vengono utilizzati alcuni effetti se non tutte le componenti dei regimi multimodali.
• Un recente rapporto di un aumento del tasso di infezioni con cateteri, aggiunto a rapporti aneddotici di risultati simili, si è aggiunto all'evidenza a sfavore dell'uso del catetere.

• Dopo l'inserimento della componente femorale, altri 50 ml vengono infiltrati nei rotatori esterni (muscolo quadrato del femore, muscolo otturatore e tendine del muscolo gluteo massimo) (Figure 6 ).

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