Blocco paravertebrale toracico e lombare - Landmark e tecnica di stimolazione del nervo - NYSORA | NYSORA

Blocco paravertebrale toracico e lombare – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Manoj K. Karmakar, Roy A. Greengrass, Malikah Latmore e Matthew Levin

BLOCCO PARAVERTEBRALE TORACICO

Il blocco paravertebrale toracico (TPVB) è la tecnica di iniezione di anestetico locale lungo la vertebra toracica vicino al punto in cui i nervi spinali emergono dal forame intervertebrale. Questo produce un blocco nervoso unilaterale, segmentale, somatico e simpatico, che è efficace per l'anestesia e nel trattamento del dolore acuto e cronico di origine unilaterale dal torace e dall'addome. Si ritiene che Hugo Sellheim di Lipsia (1871–1936) sia stato il pioniere del TPVB nel 1905. Kappis, nel 1919, sviluppò la tecnica dell'iniezione paravertebrale, che è paragonabile a quella nell'uso attuale.

Sebbene il blocco paravertebrale (PVB) fosse abbastanza popolare all'inizio del 1900, sembrava essere caduto in disgrazia durante la seconda parte del secolo; il motivo per cui non è noto. Nel 1979, Eason e Wyatt hanno reso popolare la tecnica dopo aver descritto il posizionamento del catetere paravertebrale. La nostra comprensione della sicurezza e dell'efficacia di TPVB è migliorata in modo significativo negli ultimi 25 anni, con un rinnovato interesse per questa tecnica. Attualmente viene utilizzato non solo per l'analgesia ma anche per l'anestesia chirurgica e la sua applicazione è stata estesa ai bambini. Introduzione di ultrasuono alla pratica dell'anestesia regionale ha portato a rinnovati sforzi per aumentare la sicurezza e la coerenza dei PVB.

Anatomia

Lo spazio paravertebrale toracico (TPVS) è uno spazio a forma di cuneo situato su entrambi i lati della colonna vertebrale (Figura 1). La pleura parietale forma il confine anterolaterale. La base è formata dal corpo vertebrale, dal disco intervertebrale e dal forame intervertebrale con il suo contenuto.

Il processo trasverso e il legamento costotrasverso superiore formano il confine posteriore. Tra la pleura parietale anteriormente e il legamento costotrasverso superiore posteriormente si trova una struttura fibroelastica, la fascia endotoracica, che è la fascia profonda del torace (Figure 1 attraverso le 3). Medialmente, la fascia endotoracica è attaccata al periostio del corpo vertebrale. Uno strato di tessuto connettivo areolare lasso, la fascia sottosierosa, si trova tra la pleura parietale e la fascia endotoracica.

Pertanto, ci sono due potenziali compartimenti fasciali nel TPVS: il compartimento paravertebrale extrapleurico anteriore e il compartimento paravertebrale subendotoracico posteriore (vedi Figure 1 e 2). Il TPVS contiene tessuto adiposo all'interno del quale si trovano il nervo intercostale (spinale), il ramo dorsale, i vasi intercostali e i rami comunicanti e anteriormente la catena simpatica. I nervi spinali sono segmentati in piccoli fasci e giacciono liberamente nel tessuto adiposo del TPVS, il che li rende accessibili alle soluzioni di anestetico locale iniettate nel TPVS. Il TPVS comunica con lo spazio epidurale medialmente e con lo spazio intercostale lateralmente.

I TPVS su entrambi i lati della vertebra toracica comunicano tra loro anche attraverso lo spazio epidurale e prevertebrale. L'estensione cranica del TPVS è difficile da definire e può variare in modo significativo; tuttavia, vi è una diffusione paravertebrale diretta del mezzo di contrasto radiopaco dallo spazio paravertebrale toracico a quello cervicale, indicando continuità anatomica. Il TPVS comunica anche caudalmente attraverso i legamenti arcuati mediali e laterali con lo spazio retroperitoneale dietro la fascia transversalis, dove si trovano i nervi spinali lombari.

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FIGURA 1. Anatomia dello spazio paravertebrale toracico, cavità toracica e nervi intercostali.

FIGURA 2. Anatomia trasversale della vertebra e della parete toracica che dimostra la relazione tra lo spazio paraveretbrale, i gangli simpatici, i nervi spinali e intercostali.

FIGURA 3. Sezione sagittale attraverso lo spazio paravertebrale toracico.

Meccanismo di blocco e distribuzione dell'anestesia

TPVB produce un blocco nervoso somatico e simpatico omolaterale (Figura 4) a causa di un effetto diretto dell'anestetico locale sui nervi somatici e simpatici nel TPVS, estensione nello spazio intercostale lateralmente e nello spazio epidurale medialmente. Il contributo complessivo della diffusione epidurale alla distribuzione dermatomatica dell'anestesia dopo un TPVB non è ben definito. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti si verifica probabilmente un certo grado di diffusione ipsilaterale dell'anestetico locale verso lo spazio epidurale, determinando una maggiore distribuzione dell'anestesia rispetto alla sola diffusione paravertebrale. La distribuzione dermatomatica dell'anestesia dopo una singola iniezione di un grande volume varia ed è spesso imprevedibile, ma le soluzioni iniettate di solito diffondono sia cefalea che caudale al sito di iniezione in una certa misura (Figura 5). Tuttavia, la tecnica di iniezione multipla, in cui piccoli volumi (3-4 ml) di anestetico locale vengono iniettati a diversi livelli toracici contigui, è preferibile rispetto all'iniezione singola di grande volume. Ciò è particolarmente importante quando si desidera un'anestesia affidabile su diversi dermatomi toracici ipsilaterali, come quando si utilizza TPVB per l'anestesia durante un intervento chirurgico al seno. L'anestesia segmentaria controlaterale, adiacente al sito di iniezione, si verifica in circa il 10% dei pazienti dopo TPVB a iniezione singola e può essere dovuta alla diffusione epidurale o prevertebrale.

FIGURA 4. Anestesia segmentale toracica ottenuta con blocchi paravertebrali.

FIGURA 5. Diffusione di 3 ml di soluzione di anestetico locale dopo un blocco paravertebrale (colonna lombare).

Può verificarsi un'anestesia simmetrica bilaterale dovuta all'estesa diffusione epidurale o all'iniezione intratecale involontaria in un manicotto durale, in particolare quando l'ago è diretto medialmente o quando viene utilizzato un volume maggiore di anestetico locale (>25 ml). Per questo motivo, i pazienti devono essere monitorati utilizzando la stessa vigilanza e gli stessi metodi utilizzati per l'iniezione utilizzando il sistema di iniezione singola a grande volume tecnica epidurale. Occasionalmente possono essere coinvolti anche i nervi ileoinguinale e ileoipogastrico omolaterale dopo iniezioni paravertebrali toraciche inferiori. Ciò è dovuto alla diffusione epidurale o alla diffusione fasciale subendotoracica estesa allo spazio retroperitoneale dove si trovano i nervi spinali lombari. L'effetto della gravità sulla diffusione dermatomatica dell'anestesia dopo TPVB è sconosciuto, ma potrebbe esserci una tendenza a un raggruppamento preferenziale della soluzione iniettata verso i livelli dipendenti.

  • Tecnica

È preferibile eseguire la TPVB con il paziente in posizione seduta perché l'anatomia della superficie è visualizzata meglio e spesso i pazienti sono più a loro agio. Tuttavia, quando ciò non è possibile o pratico, la TPVB può essere eseguita anche con il paziente in posizione laterale o prona. Il numero e i livelli delle iniezioni sono selezionati in base alla diffusione desiderata dell'anestesia locale. In questo esempio viene descritta la descrizione del TPVB per la chirurgia mammaria. I punti di riferimento di superficie sono identificati e contrassegnati con un marker cutaneo prima del posizionamento del blocco (Figura 6). I segni cutanei sono anche fatti a 2.5 cm lateralmente alla linea mediana ai livelli toracici che devono essere bloccati.

FIGURA 6. Reperti di superficie per blocchi paravertebrali toracici.

Questi segni indicano i siti di inserimento dell'ago e dovrebbero trovarsi sopra il processo trasversale della vertebra (Figura 7). Il vassoio standard per anestesia regionale è preparato e deve essere mantenuta una rigorosa asepsi durante il posizionamento del blocco. Si consiglia un ago Tuohy calibro 22 per TPVB (Figura 8). Idealmente, l'ago dovrebbe avere segni di profondità sul suo stelo. In alternativa, una guardia di profondità (vedi Figura 8) è raccomandato. Un set epidurale viene utilizzato se è previsto l'inserimento di un catetere nel TPVS. TPVB richiede un'adeguata premedicazione per garantire l'accettazione e il comfort del paziente durante il posizionamento del blocco.

 

FIGURA 7. Relazione tra processi spinosi e trasversali.

FIGURA 8. Aghi comunemente usati per un blocco paravertebrale toracico a iniezione singola o multipla. Notare la protezione di profondità che è attaccata all'ago per la valutazione della profondità.

Tecnica della perdita di resistenza

Esistono diverse tecniche di TPVB. La tecnica classica prevede la perdita di resistenza. La pelle e il tessuto sottostante vengono infiltrati con lidocaina all'1% e l'ago del blocco viene inserito perpendicolarmente alla pelle in tutti i piani per entrare in contatto con il processo trasverso della vertebra. Si noti che a causa dell'angolazione acuta delle spine toraciche nella regione mediotoracica, il processo trasversale che viene contattato è quello della vertebra inferiore (Figure 9 e 10).

FIGURA 9. Relazione tra i processi spinoso e trasverso a livello toracico. A causa della ripida angolazione verso il basso dei processi spinosi a livello toracico, l'ago inserito a livello del processo spinoso entra in contatto con il processo trasversale che appartiene alla vertebra sottostante.

FIGURA 10. Tecnica di "spostamento" del processo trasversale. A: L'ago viene mostrato mentre entra in contatto con il processo trasversale. B: Viene mostrato l'ago che si allontana dall'aspetto superiore del processo trasversale. L'allontanamento dall'inferiore può essere più sicuro a livello toracico.

La profondità alla quale viene contattato il processo trasversale varia (3-4 cm) e dipende dalla corporatura dell'individuo e dal livello a cui viene inserito l'ago. La profondità è più profonda a livello della colonna cervicale e lombare e meno profonda a livello toracico.

Durante l'inserimento dell'ago, è possibile saltare il processo trasversale e perforare inavvertitamente la pleura. Pertanto, è imperativo cercare e prendere contatto con il processo trasversale prima di far avanzare l'ago troppo in profondità e rischiare la puntura pleurica. Per ridurre al minimo questa complicanza, l'ago del blocco deve essere inizialmente inserito solo fino a una profondità massima di 4 cm a livello toracico e 5 cm a livello cervicale e lombare. Se l'osso non viene contattato, si dovrebbe presumere che l'ago si trovi tra due processi trasversali adiacenti. L'ago deve essere ritirato nel tessuto sottocutaneo e reinserito con una direzione cefalica o caudale alla stessa profondità (4 cm) fino a contatto con l'osso.

Se l'osso non si incontra ancora, l'ago viene fatto avanzare di un ulteriore centimetro e la procedura sopra descritta viene ripetuta fino a identificare il processo trasversale. L'ago viene quindi camminato sopra o sotto (più sicuro) il processo trasversale e fatto avanzare gradualmente fino a quando non viene provocata una perdita di resistenza mentre l'ago attraversa il legamento costotrasverso superiore nel TPVS (Figura 11; vedere Figura 3).

FIGURA 11. Tecnica del blocco paravertebrale. L'ago (1) viene prima fatto avanzare per entrare in contatto con il processo trasversale (4), quindi reindirizzato cefalica (2) o caudale per allontanarsi dal processo trasversale ed entrare nello spazio paravertebrale. Altre strutture mostrate sono il processo spinoso (3) e la dispersione del colorante nello spazio paravertebrale e nel solco intercostale.

Consigli NYSORA

  • Si consiglia di "camminare" dall'aspetto inferiore del processo trasversale nel caso in cui l'ago sia entrato in contatto con la costola piuttosto che con il processo trasversale. Quando ciò accade, allontanarsi dalla cefalea costale può causare pneumotorace.
  • Questo di solito si verifica entro 1.0–1.5 cm dal bordo superiore del processo trasversale (vedi Figura 3). Sebbene un sottile "pop" o "dare" possa essere apprezzato mentre l'ago attraversa il processo costotrasverso superiore, questo non dovrebbe essere completamente invocato. Invece, la profondità del posizionamento dell'ago dovrebbe essere guidata dal contatto osseo iniziale (processo cutaneo-trasverso + 1.0–1.5 cm).

Tecnica a distanza predeterminata

La TPVB può essere eseguita anche facendo avanzare l'ago di una distanza fissa predeterminata (1 cm) una volta che l'ago è uscito dal processo trasversale, senza provocare perdita di resistenza (Figura 12A e B). I fautori di questa tecnica l'hanno utilizzata con molto successo con un basso rischio di pneumotorace. Si raccomanda l'uso di un marcatore di profondità per evitare punture pleuriche o polmonari involontarie.

FIGURA 12. Angolo dell'ago per entrare in contatto con il processo trasversale (A) e per allontanarsi dal processo trasversale inferiormente (B). Una volta che il processo trasversale è stato contattato, l'ago viene allontanato e inserito a 1.5 cm più in profondità prestando attenzione ai segni di profondità o utilizzando un tappo di gomma (Figura 8).

Consigli NYSORA

  • Eseguire TPVB con il paziente in posizione seduta.
  • I punti di riferimento della superficie devono essere sempre identificati e contrassegnati con un pennarello cutaneo.
  • Utilizzare aghi con segni di profondità per facilitare la stima della profondità di inserimento.
  • È imperativo cercare e stabilire un contatto con il processo trasversale prima di far avanzare ulteriormente l'ago.
  • La profondità alla quale viene contattato il processo trasverso varia nello stesso paziente a diversi livelli toracici. È più profondo nella regione toracica cervicale, superiore e inferiore e più superficiale nella regione mediotoracica.
  • L'ago non deve essere avanzato di oltre 1.5 cm oltre il contatto con il processo trasversale.
  • Evitare di dirigere l'ago medialmente per prevenire un'involontaria disavventura epidurale o intratecale dell'ago.

  • Posizionamento del catetere paravertebrale toracico

Se è previsto un TPVB continuo (CTPVB), a catetere viene inserito attraverso un ago Tuohy nel TPVS. A differenza del cateterismo epidurale, durante l'inserimento del catetere paravertebrale si incontra comunemente una certa resistenza. Ciò può essere facilitato iniettando 5–10 ml di soluzione fisiologica per creare uno spazio prima dell'inserimento del catetere. Un passaggio insolitamente continuo del catetere dovrebbe destare il sospetto di un posizionamento interpleurico. Forse il metodo più sicuro e semplice per posizionare un catetere nel TPVS è posizionarlo sotto la visione diretta dall'interno della cavità toracica aperta. Ovviamente, questo richiede un torace aperto e, quindi, viene eseguito esclusivamente nei pazienti sottoposti a toracotomia.

Questa tecnica consiste nel riflettere la pleura parietale dal margine posteriore della ferita sui corpi vertebrali su diversi segmenti toracici, creando così una tasca paravertebrale extrapleurica (Figura 13) in cui viene posizionato un catetere inserito per via percutanea contro gli angoli delle costole esposte. La pleura si riposiziona alla parete toracica e il torace è chiuso. Questo metodo può essere combinato in modo molto efficace con un'iniezione paravertebrale toracica percutanea preincisionale, a colpo singolo, per fornire un'analgesia perioperatoria durante la chirurgia toracica.

FIGURA 13. A: Posizionamento extrapleurico del catetere paravertebrale sotto visione diretta in un neonato. La figura mostra una pinza per arteria curva che è stata inserita nella tasca paravertebrale extrapleurica che è stata creata riflettendo la pleura parietale dal margine posteriore della ferita sui corpi vertebrali su diversi dermatomi toracici. B: Posizionamento extrapleurico del catetere paravertebrale sotto visione diretta in un neonato. La figura mostra un ago di Tuohy che è stato inserito dallo spazio intercostale inferiore nello spazio paravertebrale toracico; .ie, la tasca paravertebrale extrapleurica precedentemente creata. Un catetere viene quindi inserito attraverso l'ago di Tuohy e fissato in posizione contro gli angoli delle costole esposte, dopodiché la pleura viene riposizionata e il torace viene chiuso.

Consigli NYSORA

  • L'iniezione di soluzione fisiologica o la dose in bolo dell'anestetico locale prima dell'inserimento del catetere facilita l'inserimento del catetere.
  • Un passaggio molto facile del catetere (>6 cm) dovrebbe far sorgere il sospetto di un posizionamento intrapleurico.- Il catetere non deve essere inserito >3 cm per impedirne la migrazione verso lo spazio epidurale.

indicazioni

TPVB è indicato per l'anestesia e l'analgesia per procedure chirurgiche unilaterali al torace e all'addome. Le indicazioni comunemente riportate sono elencate in tavolo 1. È stato segnalato anche l'uso di TPVB bilaterale.

TABELLA 1. Indicazioni per il blocco paravertebrale toracico.

Anestesia
Chirurgia del seno
Erniorrafia (anestesia toracolombare)
Esplorazione della ferita al torace
Analgesia postoperatoria (come parte di un regime analgesico equilibrato)
toracotomia
Chirurgia toraco-addominale esofagea
Chirurgia toracoscopica video-assistita
colecistectomia
Chirurgia renale
Chirurgia del seno
Erniorrafia
Resezione epatica
Appendicectomia
Cardiochirurgia mininvasiva
Cardiochirurgia convenzionale (TPVB bilaterale)
Gestione del dolore cronico
Nevralgie benigne e maligne
Varie ed eventuali
Nevralgia posterpetica
Sollievo dal dolore toracico pleurico
Costole fratturate multiple
Trattamento dell'iperidrosi
Dolore alla capsula epatica dopo trauma addominale contusivo
Abbreviazione: TPVB, blocco paravertebrale toracico.

Controindicazioni

Le controindicazioni per TPVB includono l'infezione nel sito di iniezione, allergia al farmaco anestetico locale, empiema e una massa neoplastica che occupa lo spazio paravertebrale. Coagulopatia, disturbi emorragici o pazienti che ricevono anticoagulante i farmaci sono una controindicazione relativa per TPVB. Si deve prestare attenzione nei pazienti con cifoscoliosi o spina dorsale deformata e in coloro che hanno subito un precedente intervento chirurgico al torace. La deformità toracica nel primo può predisporre a puntura tecale o pleurica involontaria e l'alterata anatomia paravertebrale dovuta all'obliterazione fibrotica dello spazio paravertebrale o alle aderenze del polmone alla parete toracica nel secondo può predisporre alla puntura polmonare.

Scelta dell'anestetico locale

Poiché TPVB non provoca debolezza motoria delle estremità, con TPVB è quasi sempre desiderabile un'analgesia di lunga durata. Di conseguenza, vengono in genere utilizzati farmaci anestetici locali a lunga durata d'azione. Questi includono bupivacaina o levobupivacaina 0.5% e ropivacaina 0.5%. Per TPVB a iniezione singola, vengono iniettati 20–25 ml di anestetico locale in aliquote, mentre per TPVB a iniezione multipla, vengono iniettati 4–5 ml di anestetico locale a ciascun livello pianificato. La dose massima di anestetico locale deve essere aggiustata nei pazienti anziani, scarsamente nutriti e fragili.

Il TPVS è ben vascolarizzato, portando ad un assorbimento relativamente rapido dell'anestetico locale nella circolazione sistemica. Di conseguenza, la concentrazione plasmatica di picco dell'agente anestetico locale viene raggiunta rapidamente. L'adrenalina (2.5–5.0 mcg/mL) contenente soluzioni di anestetico locale può essere utilizzata durante l'iniezione iniziale poiché riduce l'assorbimento sistemico e quindi riduce il potenziale di tossicità.

L'adrenalina aiuta anche ad aumentare la dose massima consentita di anestetico locale. La durata dell'anestesia dopo TPVB varia da 3 a 4 h, ma l'analgesia spesso dura molto più a lungo (8-18 h). Se è prevista una TPVB continua (CTPVB), ad es. per l'analgesia postoperatoria dopo toracotomia o per alleviare il dolore continuo per le costole fratturate multiple, infusione di bupivacaina o levobupivacaina 0.25% o ropivacaina 0.2% a 0.1–0.2 ml/kg/h viene iniziata dopo l'iniezione iniziale in bolo e continuata per 3–4 giorni o come indicato. Secondo la nostra esperienza, l'uso di una maggiore concentrazione di anestetico locale (p. es., bupivacaina 0.5% invece di 0.25%) per il CTPVB non si traduce in una migliore qualità dell'analgesia e può aumentare il potenziale di Anestetico locale tossicità.

Consigli NYSORA

  • Prendere in considerazione l'uso di lidocaina o cloroprocaina per l'infiltrazione cutanea e sottocutanea per ridurre la dose totale dell'anestetico locale più tossico ad azione prolungata.
  • Utilizzare un anestetico locale a lunga azione contenente epinefrina (p. es., 1:200 000 o 1:400 000) perché riduce l'assorbimento sistemico e, quindi, il potenziale di tossicità sistemica.
  • La dose di anestetico locale deve essere aggiustata negli anziani e in quelli con compromissione della funzionalità epatica e renale.

Gestione pratica del blocco paravertebrale toracico

Chirurgia del seno

L'iniezione paravertebrale toracica di anestetico locale a più livelli (da C7 a T6) in combinazione con la sedazione endovenosa è efficace per l'anestesia chirurgica durante un intervento chirurgico al seno maggiore (Figura 14). Il processo spinoso C7 è il processo spinoso cervicale più prominente; il bordo inferiore della scapola corrisponde a T7. Rispetto ai pazienti che ricevono solo anestesia generale (GA), i pazienti che ricevono un TPVB a iniezione multipla per un intervento chirurgico al seno maggiore hanno meno dolore postoperatorio, richiedono meno analgesici e hanno meno nausea e vomito dopo l'intervento chirurgico.

FIGURA 14. A: Intervento chirurgico di ricostruzione mammaria esteso eseguito sotto blocco paravertebrale. B: Il paziente viene sedato mediante infusione di propofol. Le immagini dimostrano quanto i blocchi paravertebrali possano essere potenti sia come tecniche anestetiche che analgesiche.

Tuttavia, per utilizzare in modo efficace la tecnica TPVB a iniezioni multiple per l'anestesia durante l'intervento chirurgico al seno, è necessario comprendere la complessa innervazione del seno. La parete toracica anteriore e laterale riceve l'innervazione sensoriale dai rami cutanei anteriori e laterali dei nervi intercostali (da T2 a T6), dall'ascella (T1–T2), dalla regione infraclavicolare dai nervi sopraclavicolari (C4–C5) e dal pettorale muscoli dei nervi pettorali laterale (C5–C6) e mediale (C7–C8).

Potrebbe esserci anche un'innervazione sensoriale sovrapposta dal lato controlaterale del torace. Questa complessa innervazione del seno dai segmenti spinali C4-T6 spiega perché il TPVB potrebbe non fornire un'anestesia completa per la dissezione sul muscolo pettorale o sulla regione infraclavicolare. Tuttavia, questo può essere superato con un'adeguata sedazione durante l'intervento chirurgico, nonché con iniezioni di anestetico locale da parte del chirurgo durante l'intervento nelle aree sensibili. Iniezione di un anestetico locale per via sottocutanea lungo il bordo inferiore della clavicola o per eseguire superfici ipsilaterali blocco del plesso cervicale per anestetizzare i nervi sopraclavicolari (C4–C5) ridurrà al minimo il disagio e il fabbisogno di sedativi e analgesici durante l'intervento chirurgico.

Una combinazione di midazolam, infusione di propofol o oppioide EV può essere utilizzata per fornire conforto ai pazienti durante l'intervento. La dexmedetomidina, un agonista del recettore α2 altamente selettivo, con le sue proprietà sedative, analgesiche e di depressione respiratoria minima o assente, è un'utile alternativa alla sedazione durante un intervento chirurgico al seno in TPVB.

In combinazione con l'anestesia generale, può essere utilizzata una singola iniezione di TPVB con ropivacaina (2 mg/kg diluiti a 20 ml con soluzione salina allo 0.9%) con 1:200 di epinefrina, eseguita prima dell'induzione di GA. Ciò fornisce un'eccellente analgesia postoperatoria, riduce il fabbisogno analgesico postoperatorio, riduce il vomito postoperatorio, facilita la ripresa più precoce dell'assunzione di liquidi per via orale, riduce il declino postoperatorio della funzione respiratoria e aumenta il recupero della meccanica respiratoria postoperatoria.

Sollievo dal dolore post-toracotomia
CTPVB è un metodo efficace per fornire analgesia dopo la toracotomia (Figura 15). Idealmente, il TPVB dovrebbe essere stabilito prima dell'incisione della toracotomia, tramite un catetere inserito per via percutanea, e continuato per 4-5 giorni dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, se un catetere paravertebrale extrapleurico viene posizionato sotto la visione diretta dall'interno del torace durante l'intervento chirurgico, è possibile eseguire una TPVB a iniezione singola a livello dell'incisione della toracotomia prima dell'incisione chirurgica e viene iniziata un'infusione continua di anestetico locale dopo il posizionamento del catetere. L'analgesia ottenuta da CTPVB è paragonabile a analgesia epidurale ma con meno ipotensione, ritenzione urinaria e gli effetti collaterali comunemente osservati con la somministrazione epidurale di oppioidi. Il fabbisogno di oppioidi con un tale approccio è significativamente ridotto dal CTPVB e l'analgesia è superiore alla sola IVPCA.

FIGURA 15. Blocchi paravertebrali toracici in pazienti dopo toracotomia. Una sequenza tipica di toccare il processo trasversale (A) e allontanarsi di 1 cm più in profondità verso il processo trasversale superiormente o inferiormente (B).

Costole fratturate multiple
TPVB è un metodo efficace per fornire sollievo dal dolore nei pazienti con costole fratturate multiple unilaterali. Una singola iniezione paravertebrale toracica di 25 ml di bupivacaina 0.5% produce sollievo dal dolore per una durata media di 10 h e migliora la funzione respiratoria e l'emogasanalisi. Per evitare il ripetersi del dolore e il deterioramento della funzione respiratoria, è possibile inserire un catetere paravertebrale toracico a metà strada tra la costola fratturata più alta e quella più bassa e si può iniziare un CTPVB dopo la somministrazione dell'iniezione iniziale in bolo.

La CTPVB in combinazione con un FANS fornisce un sollievo dal dolore continuo e produce un miglioramento sostenuto dei parametri respiratori e dell'ossigenazione arteriosa. Poiché il TPVB non provoca ritenzione urinaria o altera la funzione motoria degli arti inferiori, è utile in pazienti con costole fratturate multiple che hanno anche un trauma spinale lombare concomitante poiché consente anche valutazione neurologica per segni di compressione del midollo spinale.

Considerazioni farmacocinetiche

Durante la CTPVB vengono comunemente utilizzate dosi relativamente elevate di anestetici locali. Pertanto, c'è il potenziale per tossicità da anestetico locale, e i pazienti devono essere attentamente monitorati durante la CTPVB e l'infusione deve essere interrotta se si sviluppano segni. Durante un'infusione paravertebrale toracica prolungata si verifica un progressivo accumulo di anestetico locale nel plasma e la concentrazione plasmatica del farmaco può superare la soglia di tossicità del sistema nervoso centrale (p. es., 2.0–4.5 mcg/mL per bupivacaina). Nonostante l'accumulo sistemico, la tossicità dell'anestetico locale è rara. Questo può essere il caso perché, sebbene la concentrazione plasmatica totale dell'anestetico locale aumenti nel postoperatorio, la frazione libera del farmaco rimane invariata e potrebbe essere dovuta all'aumento postoperatorio della concentrazione di glicoproteina acida α1, la proteina che si lega ai farmaci anestetici locali . C'è anche un maggiore aumento dell'enantiomero S-bupivacaina, che è associato a una tossicità inferiore, rispetto all'enantiomero R. A causa delle preoccupazioni relative all'accumulo sistemico e alla tossicità dell'anestetico locale con l'infusione paravertebrale prolungata, è preferibile utilizzare un anestetico locale con un potenziale di tossicità inferiore, come la ropivacaina. Bisogna anche prestare attenzione nel anziano e pazienti fragili così come nei pazienti con funzionalità epatica e renale compromessa.

Complicazioni e come evitarle

Sulla base dei dati pubblicati, l'incidenza delle complicanze dopo TPVB è relativamente bassa e varia dal 2.6% al 5%. Questi includono puntura vascolare (3.8%), ipotensione (4.6%), puntura pleurica (1.1%) e pneumotorace (0.5%). A differenza del torace anestesia epidurale, l'ipotensione è rara nei pazienti normovolemici dopo TPVB perché il blocco simpatico è unilaterale. Tuttavia, TPVB può smascherare l'ipovolemia e provocare ipotensione. Pertanto, TPVB deve essere usato con cautela nei pazienti ipovolemici o emodinamicamente labili. Tuttavia, l'ipotensione è rara anche dopo TPVB bilaterale, probabilmente a causa della natura segmentaria del blocco simpatico bilaterale.

La puntura pleurica e il pneumotorace sono due complicazioni che spesso dissuadono gli anestesisti dall'eseguire un TPVB. La puntura pleurica involontaria è rara dopo TPVB e potrebbe non provocare un pneumotorace, che di solito è minore e può essere gestito in modo conservativo. Indizi che suggeriscono una puntura pleurica durante un TPVB pronunciata perdita di resistenza quando l'ago entra nella cavità toracica, tosse, insorgenza di dolore acuto al torace o alla spalla o iperventilazione improvvisa. Contrariamente alla credenza comune, l'aria non può essere aspirata attraverso l'ago a meno che anche il polmone non venga perforato inavvertitamente o non venga aspirata aria che potrebbe essere entrata nella cavità pleurica durante la rimozione dello stiletto. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati per il possibile sviluppo di un pneumotorace. Va tenuto presente che lo pneumotorace può essere ritardato nell'esordio e una radiografia del torace eseguita troppo presto per escludere un pneumotorace potrebbe non essere conclusiva. Anche uno studio di contrasto radiologico mediante radiografia del torace può essere di difficile interpretazione perché il contrasto intrapleurico si disperde rapidamente, non definisce alcun piano anatomico specifico e tende a diffondersi agli angoli diaframmatici o alla fessura orizzontale. Tossicità sistemica da anestetico locale può verificarsi a causa di un'iniezione intravascolare involontaria o dall'uso di una dose eccessiva di anestetico locale. La soluzione di anestetico locale deve essere iniettata in aliquote e il dosaggio deve essere aggiustato nel paziente anziano e fragile. Si suggerisce una soluzione di anestetico locale contenente epinefrina per consentire il riconoscimento dell'iniezione intravascolare e ridurre l'assorbimento dell'anestetico locale nella circolazione sistemica. Involontario epidurale, iniezione subdurale o intratecale e anestesia spinale può anche verificarsi. I dati pubblicati suggeriscono che queste complicazioni sono più frequenti quando l'ago è diretto medialmente, ma possono verificarsi anche con un ago posizionato normalmente a causa della stretta vicinanza dell'ago alla cuffia durale e al forame intervertebrale. Pertanto, l'ago non deve mai essere diretto medialmente e occorre prestare attenzione per escludere l'iniezione intratecale eseguendo regolarmente un test di aspirazione prima dell'iniezione. La sindrome di Horner omolaterale transitoria può occasionalmente svilupparsi dopo TPVB. Ciò è dovuto alla diffusione cefalica dell'anestetico locale al ganglio stellato o alle fibre pregangliari dei primi segmenti del midollo spinale toracico. È stata anche segnalata la sindrome di Horner bilaterale e può essere dovuta alla diffusione epidurale o prevertebrale al ganglio stellato controlaterale. Dopo un TPVB possono verificarsi anche alterazioni sensoriali nel braccio e negli arti inferiori. Il primo è dovuto alla diffusione dell'anestetico locale ai componenti inferiori del plesso brachiale omolaterale (C8 e T1), e il secondo è dovuto alla diffusione fasciale subendotoracica estesa allo spazio retroperitoneale omolaterale dove si trovano i nervi spinali lombari (discusso in precedenza) , ma la diffusione epidurale come causa non può essere esclusa. Il blocco motorio o l'anestesia simmetrica bilaterale che coinvolgono l'arto inferiore sono rari. In genere suggerisce una significativa diffusione epidurale e può essere più comune se vengono iniettati grandi volumi di anestetico locale (>25–30 ml) a un unico livello. Pertanto, se si desidera un'ampia diffusione segmentale dell'anestesia, è preferibile eseguire la tecnica dell'iniezione multipla o iniettare un volume inferiore di anestetico locale a più livelli a pochi dermatomi l'uno dall'altro.

BLOCCO PARAVERTEBRALE LOMBARE

Il blocco paravertebrale lombare (LPVB) è tecnicamente simile a un TPVB ma a causa delle differenze anatomiche tra lo spazio paravertebrale toracico e lombare le due tecniche paravertebrali sono descritte separatamente. LPVB è usato più comunemente in combinazione con un TPVB, come blocco paravertebrale toracolombare, per l'anestesia chirurgica durante l'erniorrafia inguinale.

Anatomia

Lo spazio paravertebrale lombare (LPVS) è limitato anterolateralmente dal muscolo maggiore psoas; medialmente dai corpi vertebrali, dai dischi intervertebrali e dal forame intervertebrale con il suo contenuto; e posteriormente dal processo trasverso e dai legamenti che sono interposti tra i processi trasversi adiacenti. A differenza del TPVS, che contiene tessuto adiposo, il LPVS è occupato principalmente dal muscolo maggiore psoas. Il muscolo maggiore psoas è costituito da una parte anteriore carnosa che costituisce la maggior parte del muscolo e da una sottile parte posteriore accessoria. La massa principale ha origine dalla superficie anterolaterale dei corpi vertebrali e la parte accessoria ha origine dalla superficie anteriore del processo trasverso. Le due parti si fondono per formare il muscolo maggiore psoas tranne vicino ai corpi vertebrali dove le due parti sono separate da una fascia sottile all'interno della quale si trovano le radici del nervo spinale lombare e le vene lombari ascendenti. I rami ventrali delle radici del nervo spinale lombare si estendono lateralmente in questo piano intramuscolare formato dalle due parti del muscolo psoas maggiore e formano il plesso lombare all'interno della sostanza del muscolo psoas maggiore. Il muscolo psoas è avvolto da una guaina fibrosa, "la guaina psoas", che continua lateralmente come la fascia che copre il muscolo quadrato lomborum. Durante un LPVB l'anestetico locale viene iniettato anteriormente al processo trasverso in uno spazio triangolare tra le due parti del muscolo psoas maggiore contenenti la radice del nervo spinale lombare. L'LPVS comunica medialmente con lo spazio epidurale.

Una serie di archi tendinei si estende attraverso le parti ristrette dei corpi vertebrali lombari, che sono attraversate dalle arterie e dalle vene lombari e dalle fibre simpatiche. Questi archi tendinei possono fornire un percorso per la diffusione dell'anestetico locale dal LPVS alla superficie anterolaterale del corpo vertebrale, lo spazio prevertebrale e il lato controlaterale e possono essere il percorso attraverso il quale la catena simpatica lombare omolaterale può essere occasionalmente coinvolta.

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  • Meccanismo di blocco e distribuzione di
    Anestesia

Un'iniezione paravertebrale lombare produce un'anestesia dermatomale ipsilaterale (Figura 16) per effetto diretto dell'anestetico locale sui nervi spinali lombari e per estensione mediale nello spazio epidurale attraverso il forame intervertebrale. Il contributo di diffusione epidurale alla distribuzione complessiva dell'anestesia dopo un LPVB è sconosciuta, ma probabilmente si verifica nella maggior parte dei pazienti e dipende dal volume di anestetico locale iniettato a un determinato livello.

FIGURA 16. Distribuzione segmentale dell'anestesia con livelli paravertebrali lombari.

Il blocco simpatico omolaterale può verificarsi anche a causa della diffusione epidurale o della diffusione dell'anestetico locale anteriormente attraverso gli archi tendinei ai rami comunicanti o alla catena simpatica lombare.

  • Tecnica

Il blocco paravertebrale lombare può essere eseguito con il paziente in posizione seduta, laterale o prona. I punti di riferimento della superficie devono essere identificati e contrassegnati con un pennarello prima del posizionamento del blocco. Il processo spinoso della vertebra ai livelli da bloccare rappresenta la linea mediana, la cresta iliaca corrisponde all'interspazio L3-L4 e la punta della scapola corrisponde al processo spinoso T7. I segni cutanei sono anche realizzati a 2.5 cm lateralmente alla linea mediana ai livelli che devono essere bloccati (Figura 17A) oppure si può tracciare una linea di 2.5 cm di lato rispetto alla linea mediana ed eseguire le iniezioni lungo questa linea (Figura 17B e C).

FIGURA 17. A: Punti di riferimento di superficie e siti di inserimento dell'ago per il blocco paravertebrale lombare. B e C: Inserimento dell'ago.

A anestesia regionale standard il vassoio è preparato; l'asepsi rigorosa deve essere mantenuta durante il posizionamento del blocco. Un ago con punta Tuohy da 8 cm, calibro 22 (vedi Figura 1–8) viene utilizzato per LPVB. Analogamente alle raccomandazioni per TPVB, l'uso di aghi con segni di profondità sull'asta dell'ago o una protezione che indica la profondità (vedi Figura 1–8) è raccomandato. L'avanzamento dell'ago di una distanza fissa predeterminata (1.5–2.0 cm) oltre il processo trasversale, senza provocare parestesie, è il metodo più comunemente utilizzato per eseguire LPVB. L'ago del blocco viene inserito perpendicolarmente alla pelle fino a quando non viene contattato il processo trasversale. La profondità alla quale viene contattato il processo trasversale è variabile (4–6 cm) e dipende dalla corporatura del paziente. Una volta identificato il processo trasversale, viene annotato il segno sull'ago o l'indicatore di profondità viene regolato in modo che sia 1.5–2.0 cm oltre la profondità del processo cutaneo-trasversale. L'ago viene quindi ritirato nel tessuto sottocutaneo e reinserito con un angolo superiore o inferiore di 10-15 gradi in modo che scivoli via dal bordo superiore o inferiore del processo trasverso, in modo simile alla tecnica nel blocco paravertebrale toracico (vedi Figura 11). L'ago viene fatto avanzare di ulteriori 1.5–2.0 cm oltre il contatto con il processo trasversale o fino al raggiungimento del marcatore di profondità. Dopo l'aspirazione negativa di sangue o liquido cerebrospinale (CSF), viene iniettato l'anestetico locale. Poiché la diffusione dell'anestetico locale dopo una singola iniezione paravertebrale lombare di grande volume è imprevedibile, la tecnica dell'iniezione multipla in cui vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale a ciascun livello è più comunemente utilizzata.

Scelta dell'anestetico locale

Come per TPVB, agenti anestetici locali a lunga durata d'azione come bupivacaina 0.5%, ropivacaina 0.5% o levobupivacaina 0.5% sono comunemente usati per LPVB. Durante un'iniezione multipla LPVB, vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale a ciascun livello. L'anestesia si sviluppa in circa 15-30 minuti e dura 3-6 h. Anche l'analgesia è di lunga durata (12-18 h) e generalmente sopravvive alla durata dell'anestesia. Non ci sono dati sulla farmacocinetica dell'anestetico locale dopo LPVB. Tuttavia, l'aggiunta di epinefrina (2.5–5.0 mcg/mL) all'anestetico locale può ridurre l'assorbimento sistemico e ridurre il potenziale di tossicità.

Indicazioni e controindicazioni

LPVB è comunemente usato in combinazione con TPVB (da T10 a L2) per l'anestesia chirurgica durante l'erniorrafia inguinale. Può anche essere efficace per il soccorso in pazienti con dolore severo dopo la sostituzione totale dell'anca. Può essere utilizzato anche a scopo diagnostico durante la valutazione del dolore inguinale o genitale, come quello successivo alla sindrome da intrappolamento dei nervi dopo un'erniorrafia inguinale.

Le controindicazioni per LPVB sono simili a TPVB, ma occorre prestare attenzione nei pazienti che lo sono anticoagulato o stanno assumendo anticoagulanti profilattici poiché è stato segnalato ematoma di psoas con plessopatia lombare.

Complicazioni e come evitarle
I dati pubblicati suggeriscono che le complicanze sono rare dopo LPVB. Tuttavia, è possibile iniettare inavvertitamente anestetico locale negli spazi intravascolari, epidurali o intratecali durante la LPVB e questo può essere più comune se l'ago è diretto medialmente. Pertanto, la direzione dell'ago del blocco deve essere mantenuta perpendicolare alla pelle durante l'inserimento e deve essere evitata l'angolazione mediale. Possono verificarsi anche iniezione intraperitoneale o danno viscerale (renale), sebbene ciò possa verificarsi solo a causa di un grave errore tecnico. Se il nervo spinale L2 è bloccato (nervo femorale L2–L4) può verificarsi debolezza motoria che coinvolge il muscolo quadricipite omolaterale.

SOMMARIO

È necessaria una formazione adeguata per acquisire le tecniche stereotassiche necessarie per garantire un'elevata percentuale di successo. Il blocco paravertebrale toracico produce un blocco del nervo somatico e simpatico unilaterale che è adeguato per l'anestesia chirurgica durante l'intervento chirurgico al seno e per l'analgesia quando il dolore è di origine unilaterale dal torace o dall'addome. È stato anche descritto come una terapia analgesica di salvataggio in pazienti con fratture costali e compromissione respiratoria. Il blocco paravertebrale lombare è meno comunemente usato nella pratica clinica. Come blocco paravertebrale toracolombare, è efficace per l'anestesia chirurgica durante l'erniorrafia inguinale.

La stabilità emodinamica viene solitamente mantenuta dopo un blocco paravertebrale a causa della natura unilaterale del blocco simpatico. Anche la funzione motoria della vescica e degli arti inferiori viene preservata e non è necessaria un'ulteriore vigilanza infermieristica durante il periodo postoperatorio. Sono state riportate anche applicazioni cliniche di successo di un blocco paravertebrale bilaterale.

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