Blocchi nervosi del piano trasverso dell'addome e del quadrato lomborum guidati da ultrasuoni - NYSORA | NYSORA

Blocchi nervosi trasverso dell'addome e Quadratus Lumborum guidati da ultrasuoni

Hesham Elsharkawy e Thomas F. Bendtsen

INTRODUZIONE

Il blocco nervoso del piano trasverso dell'addome (TAP) ecoguidato è diventato un metodo analgesico comune dopo un intervento chirurgico che coinvolge la parete addominale. Poiché il blocco TAP è limitato all'anestesia somatica della parete addominale e fortemente dipendente dalla diffusione interfasciale, sono state proposte varie tecniche più recenti per migliorare l'analgesia, in aggiunta al blocco nervoso TAP o come modalità singola. In particolare, le varianti dei blocchi nervosi del quadrato del lombo (QLB) sono state proposte come metodi più coerenti con l'obiettivo di ottenere un'analgesia somatica e viscerale dell'addome. Le prove attuali, principalmente case report, suggeriscono che diverse varianti di QLB hanno effetti analgesici e meccanismi d'azione diversi, sebbene ciò non sia stato formalmente convalidato. In particolare, il QLB transmuscolare e il cosiddetto QLB2 possono provocare un blocco sensoriale più ampio e più lungo rispetto al blocco nervoso TAP (T4–L1 per il blocco nervoso QL vs. T6–T12 per i blocchi nervosi TAP) (Figure 1 e 2). Questo capitolo si concentra sui principi alla base del blocco TAP e delle nuove tecniche QLB, con la consapevolezza che le informazioni su queste ultime si basano su scarse prove di qualità limitata poiché non sono ancora disponibili studi basati sui risultati.

FIGURA 1. Il nervo del piano trasverso dell'addome (TAP) e del quadrato dei lombi 1 (QL1) blocca la vista anteriore. L'iniezione di 20 ml di contrasto nel blocco nervoso TAP ha provocato la diffusione posterolaterale dalla dodicesima costola alla cresta iliaca. Il blocco nervoso QL12 dopo l'iniezione di 1 ml di contrasto ha determinato la diffusione del contrasto verso il processo trasverso cefalico lungo la fascia toracolombare all'20° e 11° spazio intercostale.

FIGURA 2. Blocchi nervosi del piano trasverso dell'addome (TAP) e del quadrato dei lombi 1 (QL1): vista posteriore. L'iniezione di 20 ml di contrasto nel blocco nervoso TAP ha provocato la diffusione posterolaterale dalla dodicesima costola alla cresta iliaca. Dopo l'iniezione di 12 ml di contrasto, il blocco nervoso QL20 ha provocato la diffusione del contrasto verso il processo trasverso cefalico lungo la fascia toracolombare all'1° e 11° spazio intercostale.

ANATOMIA

Il piano trasverso dell'addome è il piano fasciale superficiale al muscolo trasverso dell'addome, lo strato muscolare più interno della parete addominale anterolaterale. La parte anteriore fibrosa superiore del muscolo si trova posteriormente al muscolo retto dell'addome e raggiunge il processo xifoideo. Le aponeurosi posteriori del trasverso dell'addome e dei muscoli obliqui interni si fondono e si attaccano alla fascia toracolombare (TLF). Nella TAP, i nervi segmentali intercostali, sottocostali e L1 comunicano per formare i plessi TAP superiore e inferiore, che innervano la parete addominale anterolaterale, compreso il peritoneo parietale. Pertanto, il blocco TAP richiede l'anestesia del plesso TAP superiore (noto anche come sottocostale o intercostale), nonché del plesso TAP inferiore, situato in prossimità dell'arteria iliaca circonflessa profonda.

L'approccio sottocostale al blocco nervoso TAP anestetizza idealmente i nervi intercostali T6–T9 tra la guaina del retto dell'addome e il muscolo trasverso dell'addome. Il blocco nervoso TAP laterale nella linea medioascellare tra la gabbia toracica e la cresta iliaca nonché tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome dovrebbe idealmente raggiungere i nervi intercostali T10–T11 e il nervo sottocostale T12. Da notare che l'ombelico è innervato dal nervo intercostale T10. I nervi segmentali L1 nella TAP non sono coperti dal blocco nervoso TAP laterale e richiedono un blocco nervoso TAP anteriore medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. È stato anche descritto un approccio posteriore al blocco nervoso dei plessi TAP attraverso il triangolo di Petit. I blocchi nervosi TAP forniscono analgesia somatica della parete addominale compreso il peritoneo parietale.

Il muscolo quadrato lomborum (QL) si trova nella parete addominale posteriore dorsolaterale al muscolo psoas maggiore (Figura 3). Il muscolo QL ha origine dalla parte posteriore della cresta iliaca e dal legamento ileo-lombare e si inserisce sulla 12a costa e sui processi trasversi delle vertebre L1–L5. Il muscolo QL aiuta nella flessione laterale della colonna lombare.

FIGURA 3. Il muscolo quadrato lomborum (QL) in quattro viste: A: Muscolo QL dal dorso coperto dai muscoli erettori della spina dorsale e gran dorsale. B: Muscolo QL dalla schiena, con i muscoli ES e LD rimossi per mostrare l'origine e l'inserimento del muscolo QL. C: Muscolo QL dalla parte anteriore, sul lato sinistro viene tagliato il muscolo psoas, mostrando che i rami ventrali delle radici del nervo spinale passano davanti al QL. D: Sezione trasversale del muscolo QL che mostra i muscoli circostanti e la relazione QL con il rene.

fascia toracolombare è costituito da strati anteriore, medio e posteriore (Figura 4). Lo strato posteriore del TLF forma un attacco alla forte aponeurosi membranosa del latissimus dorsi. I tre strati del TLF sono continui con l'aponeurosi posteriore fusa dei muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome.

FIGURA 4. I diversi strati della fascia toracolombare (TLF).

Lo strato posteriore del TLF copre il lato superficiale delle spine erettori. Nella regione lombare, lo strato posteriore si estende dai processi spinosi medialmente al margine laterale dell'erettore spinale, dove si fonde con lo strato intermedio del TLF e forma il cosiddetto rafe laterale, che è un denso pilastro connettivo che si estende dalla cresta iliaca alla dodicesima costola. La lamina più profonda dello strato posteriore è chiamata guaina retinacolare paraspinale (PRS), che incapsula i muscoli erettori della spina dorsale. Il triangolo interfasciale laterale (LIFT)s è formato dal margine laterale del muscolo erettore spinale (base), dal PRS con gli strati posteriori e medi sovrastanti del TLF (lati) e dal rafe laterale (apice). Lo strato intermedio del TLF separa il QL e i muscoli erettori della spina dorsale. Lo strato anteriore del TLF copre l'aspetto anteriore del muscolo QL.

fascia trasversale (TF) investe il tessuto areolare sottoperitoneale parietale nella cavità addominale. La superficie esterna del TF riveste il lato profondo del trasverso dell'addome, del QL e dei muscoli maggiori dello psoas. Il TF comunica con la fascia endotoracica posteriormente al diaframma dove il TF è ispessito come i legamenti arcuati mediali e laterali, con possibilità di diffusione dell'iniettato dai compartimenti muscolari maggiori QL e psoas allo spazio paravertebrale toracico (Figura 5). Di conseguenza, quando l'anestetico locale viene iniettato nel piano fasciale tra questi muscoli nella regione lombare, potrebbe diffondersi cranialmente allo spazio paravertebrale toracico. Lo strato anteriore del TLF è fuso con il TF. I nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e sottocostale che attraversano il muscolo QL si trovano tra questo muscolo e il TF. Il quattro arterie lombari su ciascun lato passa posteriormente ai muscoli psoas major e QL, perfora l'aponeurosi del muscolo trasverso dell'addome e finisce all'interno del TAP (Figura 6).

FIGURA 5. Una sezione sagittale che mostra le relazioni fasciali dello spazio paravertebrale subendotoracico toracico inferiore e lo spazio retroperitoneale.

FIGURA 6. Sezione trasversale del muscolo quadrato lomborum (QL) e la sua relazione con i rami ventrali delle radici del nervo spinale (giallo) e i rami addominali delle arterie lombari (rosso).

Il polo inferiore del rene si trova anteriormente al muscolo QL e può raggiungere il livello L4 con una profonda inspirazione. Pertanto, questo dovrebbe essere controllato quando si esegue il blocco del nervo QL poiché il rene può essere separato dal muscolo QL solo dal grasso perinefrico, dallo strato posteriore della fascia renale, dal TF e dallo strato anteriore del TLF. In sintesi, il rene dovrebbe sempre essere visualizzato con blocchi nervosi QL per evitare danni ai reni.

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POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE E SELEZIONE DELL'ATTREZZATURA

Per i blocchi nervosi QL, la posizione di decubito laterale è preferita rispetto alla posizione supina in quanto fornisce una migliore ergonomia e immagini sonore rilevanti delle strutture neuroassiali. Per visualizzare i tre strati muscolari della parete addominale laterale e il muscolo QL è preferibile utilizzare un trasduttore a ultrasuoni ad array curvo a bassa frequenza (da 5 a 2 MHz) in asse trasversale.

Per la tecnica a iniezione singola si consiglia un ago a smusso corto calibro 22, mentre per i cateteri viene utilizzato un ago Tuohy calibro 18-21 e 10 cm con tubo di estensione. Uno stimolatore del nervo periferico può essere utile come segnale di avvertimento per prevenire un ulteriore avanzamento dell'ago nel caso in cui l'ago fosse posizionato erroneamente troppo in profondità e vicino al plesso lombare.

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TECNICHE DI SCANSIONE E BLOCCO NERVOSO

Blocco nervoso sottocostale TAP

Un trasduttore lineare è posizionato lungo il margine inferiore della gabbia toracica il più mediale e cranico possibile per il blocco nervoso TAP sottocostale (Figura 7a). Il muscolo retto dell'addome e la sua guaina del retto posteriore vengono visualizzati insieme al muscolo trasverso dell'addome in profondità fino alla guaina del retto posteriore.

FIGURA 7. Posizione del paziente e del trasduttore per diversi approcci di blocco nervoso TAP: sottocostale (A), laterale (B), sopra (C), e posteriore (D).

L'obiettivo è il piano fasciale tra la guaina del retto posteriore e il muscolo trasverso dell'addome. L'ago viene inserito sopra il retto addominale vicino alla linea mediana e avanzato da mediale a laterale (in alternativa, da laterale a mediale). L'endpoint dell'iniezione è la diffusione dell'anestetico locale tra la guaina del retto posteriore e il margine anteriore del muscolo trasverso dell'addome. Segui il link a Blocchi nervosi tronchi e cutanei per imparare come eseguire un blocco del nervo della guaina del retto.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco TAP sottocostale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, trasverso dell'addome; RA, retto addominale; IO, obliquo interno; EO, muscoli obliqui esterni.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco TAP sottocostale. 

Blocco nervoso TAP laterale

Per il blocco nervoso TAP laterale, un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale sulla linea medioascellare tra il margine sottocostale e la cresta iliaca (Figura 7b). Vengono visualizzati i tre strati dei muscoli della parete addominale: obliquo esterno ed interno e il muscolo trasverso dell'addome. L'obiettivo è il piano fasciale tra l'obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome. L'ago viene inserito nella linea ascellare anteriore e la punta dell'ago viene fatta avanzare fino a raggiungere il piano fasciale tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome approssimativamente nella linea medioascellare.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco TAP laterale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; muscoli trasverso dell'addome.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco TAP laterale. 

Blocco nervoso TAP anteriore

Un trasduttore lineare è posizionato medialmente alla spina iliaca antero-superiore puntando verso l'ombelico con una caudale inclinare per il blocco nervoso TAP anteriore (Figura 7c). Vengono visualizzati i tre muscoli della parete addominale (vedi discussione per il blocco nervoso TAP laterale). L'obiettivo è lo stesso piano fasciale a livello dell'arteria iliaca circonflessa profonda. L'ago viene inserito medialmente alla spina iliaca antero-superiore. La punta dell'ago viene avanzata fino a quando non viene posizionata tra i muscoli obliqui interni e trasverso dell'addome adiacenti all'arteria iliaca circonflessa profonda.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco TAP anteriore con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; muscoli trasverso dell'addome.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Priming cognitivo per un blocco TAP anteriore.

Blocco nervoso TAP posteriore

Per il blocco nervoso TAP posteriore, il trasduttore lineare è posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente al limite più posteriore del TAP tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome (Figura 7d). Il target è l'estremità più posteriore del TAP. L'ago viene inserito nella linea medioascellare e fatto avanzare posteriormente fino a raggiungere l'estremità posteriore del TAP.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco TAP posteriore con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, trasverso dell'addome; IO, obliquo interno; EO, obliquo esterno; QL, muscoli del quadrato lomborum.

 Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco TAP posteriore.

Blocco nervoso QL transmuscolare

Un trasduttore ad array curvo per il blocco nervoso transmuscolare QL (TQL) è posizionato sul piano assiale sul fianco del paziente appena craniale rispetto alla cresta iliaca. Viene visualizzato il "segno del trifoglio": il processo trasversale della vertebra L4 è lo stelo, mentre l'erettore spinale posteriormente, QL lateralmente e psoas major anteriormente rappresentano le tre foglie del trifoglio. Il target per l'iniezione è il piano fasciale tra il QL e i muscoli principali dello psoas (Figura 8). L'ago viene inserito utilizzando una tecnica in-plane dall'estremità posteriore del trasduttore attraverso il muscolo QL (Figura 9). L'iniettato dovrebbe idealmente diffondersi dal sito di iniezione all'interno del piano fasciale tra i muscoli principali QL e psoas allo spazio paravertebrale toracico con l'obiettivo di realizzare un'analgesia segmentale somatica e viscerale da T4 a L1. Gli approcci dell'ago dei QLB sono mostrati in Figura 10.

FIGURA 8. Sezione trasversale con la posizione della sonda ecografica. B: Immagine ecografica della parete addominale laterale. QL = quadrato lomborum; PM = psoas maggiore; ES = erettore spinale; TP = processo trasversale; VB = corpo vertebrale (L4); TA = trasversale dell'addome; IO = obliquo interno; EO = obliquo esterno; LD = latissimus dorsi; RP = spazio retroperitoneale; P = spazio peritoneale; A = aorta; frecce = plesso lombare; punte di freccia = aponeurosi del trasverso dell'addome.

FIGURA 9. Posizione del paziente e del trasduttore per QLB transmuscolare.

FIGURA 10. Traiettoria dell'ago per tutti e tre gli approcci del blocco nervoso del quadrato lomborum (QL) (QLB1, QLB2 e QLB3).

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco QL transmuscolare con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; QL, quadrato lomborum; PMM, psoas maggiore; ESP, muscoli erettori della spina dorsale.

 Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco QL transmuscolare.

Blocco nervoso di tipo 1 QL

Per il blocco nervoso di tipo 1 QL (QL1), un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente fino a quando l'aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell'addome diventa visibile come un forte riflettore speculare. Il bersaglio è appena profondo all'aponeurosi ma superficiale al TF al margine laterale del muscolo QL. Questo è solo laterale al compartimento grasso pararenale. Il blocco nervoso QL1 è identico al blocco nervoso del piano della fascia trasversale. L'ago viene inserito dall'estremità anteriore o posteriore del trasduttore e fatto avanzare fino a quando la punta dell'ago non penetra appena nell'aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell'addome. L'anestetico locale viene iniettato tra l'aponeurosi e il TF al margine laterale del muscolo QL. L'effetto principale è l'anestesia dei rami cutanei laterali dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e sottocostale (T12–L1).

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco QL1.

Blocco nervoso di tipo 2 QL

Nel blocco nervoso di tipo 2 QL (QL2), un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente come nel blocco nervoso QL1, fino a quando il LIFT, che incapsula i muscoli paraspinali, diventa visibile tra il gran dorsale e muscoli QL.

L'obiettivo è lo strato profondo (il PRS) dello strato intermedio del TLF. L'ago viene inserito dall'estremità laterale del trasduttore. La punta dell'ago viene fatta avanzare finché non si trova all'interno dello strato intermedio del TLF vicino al LIFT. L'anestetico locale viene iniettato per via intrafasciale e apparentemente fornisce un'analgesia equivalente al blocco nervoso TQL ma con insorgenza più rapida. Il meccanismo d'azione non è ben compreso.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco QL1 e QL2 con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; QL, quadrato lomborum; ESP, muscoli erettori della spina dorsale.

 Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco QL2.

DOSE E VOLUME DI ANESTETICO LOCALE

I blocchi nervosi TAP così come il blocco nervoso TQL e QLB1 sono blocchi nervosi sul "piano tissutale" e quindi richiedono grandi volumi di anestetico locale per ottenere un blocco affidabile. Per ciascuno dei blocchi nervosi TAP, si raccomanda un volume minimo di 15 ml. La dose di anestetico locale deve essere considerata in base alle dimensioni del paziente per garantire che non venga superata una dose massima di sicurezza, specialmente con i doppi blocchi nervosi TAP bilaterali. La regione QL è relativamente vascolare poiché le arterie lombari si trovano posteriormente al muscolo. L'assorbimento dell'anestetico locale nella circolazione dipende principalmente dalla vascolarizzazione del sito di deposizione. Poiché il muscolo QL è ben vascolarizzato ed è necessario un grande volume di anestetico locale, la dose deve essere calcolata accuratamente per prevenire concentrazioni plasmatiche di picco elevate di anestetici locali in questo tipo di blocco nervoso.

Per ulteriori informazioni seguire il link a Farmacologia clinica degli anestetici locali

INDICAZIONI

La maggior parte delle indicazioni per i blocchi nervosi QL si basano su casi clinici ed esperienze aneddotiche cliniche. Non ci sono studi che confrontino la sicurezza e l'efficacia dei tre tipi di blocco del nervo QL. Tabella 1 confronta e riassume i tre tipi di blocchi nervosi QL.

TABELLA 1. Caratteristiche principali dei blocchi nervosi QL.

 QLB1
QLB2
TQLB
Indicazioni clinicheChirurgia addominale sotto l'ombelico.Chirurgia addominale sopra o sotto l'ombelico (qualsiasi tipo di operazione che richieda la copertura del dolore viscerale intra-addominale e incisioni della parete addominale fino a T6)Chirurgia addominale sopra o sotto l'ombelico (qualsiasi tipo di operazione che richieda la copertura del dolore viscerale intra-addominale e incisioni della parete addominale fino a T6)
Dermatomi copertiL1da T4 a T12-L1; blocca i rami cutanei anteriori e laterali dei nervida T4 a T12-L1; blocca i rami cutanei anteriori e laterali dei nervi
Debolezza degli arti inferioriNon riportatoNon riportatoPotenziale
Diffondere al plesso lombareNon riportatoNon riportatoPotenziale
Entrata e avvicinamento dell'agoAddome laterale vicino alla linea ascellare posteriore, sotto il margine costale e sopra la cresta iliaca e inserendo l'ago in piano con la sonda ad array curva orientata assialmente.Addome laterale vicino alla linea ascellare posteriore, sotto il margine costale e sopra la cresta iliaca e inserendo l'ago in piano con la sonda ad array curva orientata assialmente.Addome laterale vicino alla linea ascellare posteriore, sotto il margine costale e sopra la cresta iliaca e inserendo l'ago in piano con la sonda ad array curva orientata assialmente.
Potenziali complicazioniLe complicazioni sono legate alla mancanza di comprensione anatomica e di competenza sugli aghi. È possibile perforare strutture intra-addominali come reni, fegato e milza.Le complicazioni sono legate alla mancanza di comprensione anatomica e di competenza sugli aghi. È possibile perforare strutture intra-addominali come reni, fegato e milza.Le complicazioni sono legate alla mancanza di comprensione anatomica e di competenza sugli aghi. È possibile perforare strutture intra-addominali come reni, fegato e milza.
Sito di iniezioneSpazio potenziale mediale ai muscoli della parete addominale e laterale al muscolo QL, margine anterolaterale del muscolo QL, alla giunzione con la fascia trasversalis, al di fuori dello strato anteriore del TLF e della fascia trasversalisPosteriormente al muscolo QL, al di fuori dello strato intermedio del TLFAnteriormente al muscolo QL, tra il QL e i muscoli maggiori dello psoas, al di fuori dello strato anteriore del TLF e della fascia trasversalis, vicino al forame intervertebrale
Livello di difficoltàIntermedioIntermedioAvanzate

I vari blocchi nervosi QL condividono le stesse indicazioni del blocco nervoso TAP. Alcuni esempi sono i seguenti:

  • Resezione dell'intestino crasso, appendicectomia aperta/laparoscopica e colecistectomia
  • Taglio cesareo, isterectomia addominale totale
  • Prostatectomia a cielo aperto, chirurgia del trapianto renale, nefrectomia, addominoplastica, innesto osseo cresta iliaca
  • ileostomia
  • Laparotomia esplorativa, blocchi nervosi bilaterali per incisioni della linea mediana

Consigli NYSORA


• In prossimità del processo trasverso, il muscolo QL appare sottile in quanto visualizzato antero-posteriore; visualizzato dal fianco, il muscolo sembra molto più ampio.
• Utilizzare il color Doppler prima dell'inserimento dell'ago per rilevare le arterie lombari sulla parte posteriore del muscolo QL o qualsiasi altro grande vaso.
• Il QL è identificato medialmente al muscolo trasverso dell'addome. I muscoli gran dorsale ed erettore della spina dorsale sono superficiali e più iperecogeni.

SOMMARIO

I vari blocchi nervosi TAP possono fornire analgesia somatica per la chirurgia della parete addominale. I blocchi nervosi QL possono fornire analgesia somatica e viscerale sia della parete addominale che dei segmenti inferiori della parete toracica e quindi potrebbero essere un'utile modalità analgesica per interventi chirurgici addominali selezionati. I blocchi nervosi QL possono fornire analgesia viscerale a causa della loro diffusione paravertebrale e possibilmente epidurale. Le informazioni in questo capitolo si basano sulle conoscenze attuali, con la consapevolezza che raccomandazioni più specifiche sono in attesa di una base di prove più solide.

RIFERIMENTI

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