INTRODUZIONE

Una migliore comprensione di alcune caratteristiche della struttura fine dei nervi periferici può fornirci informazioni essenziali che possono essere utili nella pratica clinica anestetica. Questo capitolo esamina l'ultrastruttura dei tessuti connettivi dei nervi periferici per facilitare la comprensione del suo ruolo come barriera di diffusione perineuriale e delle implicazioni nell'anestesia regionale.

FASCICOLI

Nervi e loro rami principali (Figure 1 a 3) sono costituiti da fasci paralleli di fibre nervose (fascicoli nervosi, fascicoli). La dimensione, il numero e il modello dei fascicoli variano tra i nervi ea distanze diverse dalla loro origine. Quando il tessuto connettivo del nervo periferico viene rimosso, in genere si osservano 20 o più strutture tubolari o fasci.

FIGURA 1. Nervo sciatico a livello della fossa poplitea. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×25. 

FIGURA 2. Immagine al microscopio elettronico a scansione dei fasci del nervo tibiale umano e del tessuto adiposo che tra i fascicoli.
Ingrandimento ×75. 

FIGURA 3. Nervo sciatico a livello della fossa poplitea. Colorazione con ematossilina-eosina. 

All'interno di ciascun nervo, gli assoni formano un plesso intraneurale in modo tale che un assone possa contribuire a diversi fasci lungo la lunghezza del nervo (Figure 4 ). In altre parole, un assone può viaggiare da una posizione periferica a una posizione più centrale, nonché scambiare i fascicoli del tutto lungo la sua discesa in modo più periferico. In effetti, l'anatomia della sezione trasversale dei nervi a distanza ravvicinata l'uno dall'altro dimostra che la posizione e il numero dei fascicoli all'interno dei nervi sono molto variabili (vedi Figure 3 ) con presenza di plessi intraneurali (Figure 5 e 6). Anche il numero, le dimensioni e la posizione dei fascicoli nei nervi periferici sono variabili anche all'interno di un singolo nervo e possono variare fino a volte lungo una lunghezza di nervo compresa tra 4 e 5 cm.

FIGURA 4Schema di un plesso intraneurale racchiuso in un nervo periferico.

FIGURA 5. Plesso intraneurale all'interno di un nervo periferico, proveniente dal plesso brachiale. Ematossilina-eosina. 

FIGURA 6. Plesso intraneurale all'interno di un nervo periferico. Connessione interfascicolare degli assoni tra due fascicoli, ottenuta dal plesso brachiale. Ematossilina-eosina. 

In una sezione trasversale di un nervo sciatico, i fascicoli costituiscono il 25-75% dell'area della sezione trasversale (vedi Figure 1 e 3). Questa proporzione varia nei diversi nervi ea diversi livelli dello stesso nervo. Fino al 50% dell'area della sezione trasversale è costituita da tessuto non neurale, compreso il fluido endoneurale e lo stroma connettivo. Il numero di fascicoli aumenta a livello di ramificazione nervosa. In prossimità delle articolazioni i fascicoli sono più sottili, più numerosi e presentano un perineurio più spesso, che può conferire una migliore protezione contro la pressione e lo stiramento.

GUAINE DEL TESSUTO CONNETTIVO DEI NERVI PERIFERICI

Il tessuto connettivo all'interno dei nervi funziona per sostenere e proteggere i vasi sanguigni e linfatici dei nervi (vedi Figure 1 e 2). Il tessuto connettivo dei nervi periferici assume nomi diversi a seconda della sua posizione. All'esterno di ciascun nervo periferico è presente del tessuto collagene: epinevrio. Circondando ogni fascicolo all'interno del nervo è il perineurio. Le singole fibre nervose all'interno dei fascicoli sono incorporate nell'endoneurio, che riempie lo spazio delimitato dal perineurio. Quando il nervo periferico si divide e il numero di fascicoli diminuisce, le guaine del tessuto connettivo diventano progressivamente più sottili. Ad esempio, nei nervi monofascicolari l'epineurio è assente, distribuito irregolarmente o appare integrato con il perineurio. Il tessuto connettivo che collega i nervi alle strutture circostanti è più sottile e si disperde, perdendo spesso qualsiasi caratteristica distinguibile da quella del tessuto connettivo generale.

ENDONEURIO

L'endoneurio (Figure 7 e 8) circonda intimamente le cellule di Schwann e riempie lo spazio delimitato esternamente dal perineurio. L'endoneurio contiene fibre di collagene, fibroblasti, capillari e alcuni mastociti e macrofagi. Le fibre di collagene sono permeabili e concentrate in una zona sotto il perineurio e intorno alle fibre nervose e ai vasi sanguigni. Le fibre di collagene circondano le fibre nervose mieliniche e non mieliniche. Tuttavia, le guaine endoneuriche attorno alle fibre mieliniche più piccole e attorno ad alcuni assoni non mielinizzati sono meno ben organizzate (Figure 9 ).

FIGURA 7. Endonevrio a forma di molteplici canalicoli, che racchiudono fascicoli del nervo tibiale. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×900. 

FIGURA 8. In un nervo periferico, l'endonevrio avvolge gli assoni mielinizzati in fascicoli. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×3300. 

FIGURA 9. Assoni mielinizzati e non mielinizzati racchiusi dall'endonevrio. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×20000. 

I fibroblasti sono tra i tipi cellulari più abbondanti dell'endoneurio. Sono responsabili della formazione delle fibre e della produzione di sostanza fondamentale. Quando sono sezionati trasversalmente, i fibroblasti endoneuriali hanno perikaria triangolare o rettangolare. L'aspetto dei fibroblasti varia a seconda della loro attività funzionale. Quando la cellula è metabolicamente attiva, come nel caso della crescita e della rigenerazione dei tessuti dopo la lesione, il nucleo è più grande ei nucleoli sono più prominenti. Il citoplasma si colora anche più profondamente ed è basofilo in contrasto con il citoplasma leggermente colorato e leggermente acidofilo di una cellula relativamente inattiva. Come quelli nell'epinevrio, i fibroblasti nell'endoneurio mancano di una lamina basale.

I mastociti sono particolarmente numerosi lungo il corso dei vasi sanguigni. I granuli dei mastociti sono solubili in acqua e quindi non sono facilmente visibili nelle sezioni preparate di routine con ematossilina ed eosina. Dopo un'adeguata fissazione, i granuli si colorano con la maggior parte dei coloranti di base e diventano metacromatici dopo alcuni coloranti, come il blu di toluidina. Le microfotografie elettroniche mostrano che i granuli secretori sono legati alla membrana e le matrici dei granuli hanno densità variabili e pattern caratteristici di tipo elicoidale (Figure 10 ). I macrofagi si trovano frequentemente anche intorno all'endoneurio perivascolare (Figure 11 ). L'endoneurio contribuisce alla stabilità del mezzo interno in cui si trovano le cellule e gli assoni di Schwann. L'endoneurio dei nervi cutanei contiene più fibre di collagene rispetto ai nervi profondi; questo probabilmente è legato al suo ruolo protettivo. Si ritiene che il collagene endoneurale provenga dalle cellule di Schwann, che sono 9:1 più prominenti dei fibroblasti. Le cellule di Schwann rappresentano il 90% delle cellule intrafascicolari, mentre i fibroblasti rappresentano meno del 5% del numero rimanente. L'endoneurio insieme all'epinevrio e al perineurio contribuiscono alla protezione del nervo contro l'allungamento sotto sforzo. Le traiettorie sinuose degli assoni conferiscono ulteriore protezione ai nervi. Le guaine endoneuriche attorno agli assoni sono dimostrate in figure 7, 8 e 9. Invece di strati endoneuriali di forma individuale, l'endoneurio appare piuttosto come un continuum, formando diversi canalicoli in cui sono incorporati gli assoni.

FIGURA 10. Mastocita all'interno di fascicoli del nervo tibiale. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×7000. 

FIGURA 11. Macrofago all'interno dei fascicoli come visto sulla microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×7000.

PERINEURIO

Ogni fascicolo è circondato da una guaina di tessuto connettivo, il perineurio. Il perineurio è costituito da strati concentrici di cellule appiattite separate da strati di collagene (Figure 12 a 16). Il numero di strati cellulari perineurali dipende dalle dimensioni del fascicolo. Possono essere presenti fino a 8-16 strati concentrici attorno ai grandi fasci nervosi, ma un singolo strato di cellule perineurali circonda i piccoli fasci distali. Nei nervi periferici più grandi, strati cellulari concentrici si alternano a strati di fibre di collagene disposte longitudinalmente, simili a quelle dell'epinevrio. Le fibre di collagene sono più sottili di quelle dell'epinevrio e solo poche fibre elastiche sono sparse tra di esse. Le cellule perineurali hanno una lamina basale su ciascun lato che può essere considerevolmente densa. In siti noti come emidesmosomi, la membrana plasmatica delle cellule perineuriali aderisce fortemente alla lamina basale.

FIGURA 12. Strati perineurali concentrici. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×30,000.

FIGURA 13. Strati perineurali e giunzioni specializzate. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×20,000.

FIGURA 14. Fibre di collagene tra gli strati perineurali. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×30,000.

FIGURA 15. Perinevrio e fascicoli: caratteristiche tridimensionali degli strati perineurali. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×150. 

FIGURA 16. Immagine tridimensionale degli strati perineurali. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×500. 

Con la microscopia elettronica, le cellule perineurali sono viste come sottili fogli di citoplasma contenenti piccole quantità di reticolo endoplasmatico, filamenti e numerose vescicole endocitiche. Si osservano anche giunzioni strette e giunzioni gap tra cellule adiacenti all'interno dello stesso strato di perineurio. Simili giunzioni strette possono anche apparire tra strati successivi del perineurio quando le loro cellule sono molto vicine. Le giunzioni strette negli strati interni del perineurio e le giunzioni strette nei capillari endoneurici formano una struttura di barriera emato-nervosa (Figure 17 e 18). La barriera emato-nervosa non è equivalente alla barriera emato-encefalica poiché gli astrociti della barriera emato-encefalica aiutano a regolare il flusso di composti tra il sangue e il cervello. Le cellule perineurali sono metabolicamente attive e i loro citoplasmi contengono enzimi come l'ATPasi (adenosina trifosfatasi), la 5-nucleotidasi e così via. Queste cellule probabilmente svolgono un ruolo nel mantenimento dell'equilibrio elettrolitico e del glucosio attorno alle cellule nervose.

FIGURA 17. Endonevrio e capillari all'interno dei fascicoli dei nervi periferici. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×3000.

FIGURA 18. Cellula endoteliale di un capillare intrafascicolare. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×20,000.

Il perineurio forma un involucro tubolare che permette alcuni movimenti assonali all'interno dei fascicoli. Lo spessore dell'epinevrio varia tra 1 e 100 μm. All'aumentare del numero di fascicoli all'interno di un nervo, lo spessore del perineurio generalmente diminuisce. Ad esempio, lungo la traiettoria del nervo mediano, l'epinevrio appare proporzionalmente più spesso nel polso che nell'ascella. Ci sono tre aree in cui il perineurio è assente e l'epinevrio entra in contatto con l'endoneurio: le terminazioni nervose, intorno ai vasi sanguigni e nelle aree in cui le fibre reticolari penetrano nel perineurio.

Il ruolo del perineurio è di mantenere la pressione intrafascicolare e di contribuire all'effetto barriera. La pressione esercitata sul perineurio viene trasmessa all'endoneurio e, infine, alle fibre nervose (assoni). Il perineurio aumenta di spessore intorno ai punti di ramificazione nervosa per fornire una protezione aggiuntiva. Il perineurio può anche essere protettivo nel limitare l'estensione dell'infezione e le reazioni infiammatorie. Ad esempio, quando un nervo con perineurio intatto attraversa un'area infetta, il nervo risponde generalmente ispessendo il suo strato perineuriale. Al contrario, quando il perineurio non è intatto, l'infezione si diffonde facilmente attraverso i fasci nervosi. La lesione all'epineurio, tuttavia, non compromette nella stessa misura la sicurezza assonale. Söderfelt ha dimostrato che l'effetto barriera dell'epinevrio si conserva fino a 22 ore dopo la morte in condizioni di ischemia. Olsson ha studiato la perdita dell'effetto barriera nervosa in vivo dopo una lesione nervosa. Ha anche dimostrato il recupero dell'effetto tra 2 e 30 giorni dopo l'infortunio.

EPINEURIO

La guaina più esterna dell'epineurio è costituita da tessuto connettivo moderatamente denso che lega i fasci nervosi (Figure 3, 19e 20). L'epinevrio si fonde con il tessuto adiposo che circonda i nervi periferici, in particolare nel tessuto sottocutaneo. La quantità di tessuto epinevriale varia lungo un nervo ed è più abbondante intorno alle articolazioni. Lo spessore dell'epinevrio varia in diversi nervi e in diverse posizioni dello stesso nervo. Ad esempio, lo spessore medio dell'epineurio è del 22% del nervo ulnare a livello del gomito e dell'88% del nervo sciatico a livello dei glutei.

FIGURA 19. Epinerio nel nervo tibiale umano. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×20. 

FIGURA 20. Epinerio nel nervo tibiale umano. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×180. 

In generale, l'epinevrio rappresenta tra il 30% e il 75% dell'area della sezione trasversale di un nervo. La proporzione di epinevrio è maggiore nei nervi più grandi con un numero crescente di fasci nervosi. Tuttavia, l'epinevrio è assente intorno ai nervi monofascicolari e alle terminazioni nervose. L'epinevrio contiene adipociti, fibroblasti, fibre di tessuto connettivo, mastociti, piccoli vasi sanguigni e linfatici e piccole fibre nervose che innervano i vasi. L'epinevrio è una struttura permeabile e i suoi fibroblasti sono ultrastrutturalmente identici ai fibroblasti in altre parti del corpo. Sparsi in tutto l'epineurio, i fibroblasti formano il collagene epinevriale, il componente più importante di questo strato. Poiché il collagene è una proteina colorata dalla maggior parte dei coloranti acidi, le fibre di collagene diventano rosa tenue con l'eosina nelle preparazioni colorate con ematossilina-eosina. Al microscopio elettronico, le fibre di collagene maturo hanno bande incrociate frequenti. Sono presenti anche fibre elastiche, notevolmente più compatte delle fibre di collagene. Si colorano di rosa tenue in sezioni colorate con ematossilina ed eosina, marrone con orceina e blu-viola con resorcina-fucsina. Nella micrografia elettronica, le fibre di elastina appaiono tipicamente più macchiate (più scure) alla periferia e sono incorporate in una sostanza contenente filamenti di elastina più sottili. L'epineurio di alcuni nervi contiene una notevole quantità di grasso, come nel caso del nervo sciatico. I nervi peroneo e tibiale comuni, tuttavia, contengono meno grasso del nervo sciatico e di solito il primo contiene meno grasso del secondo.

Viste al microscopio, le cellule adipose intraneurali assomigliano a favi, con vacuoli vuoti a causa della dissoluzione del grasso, durante il processo di fissazione (Figure 21 ). I mastociti sono distribuiti in tutto il tessuto connettivo e spesso si trovano in prossimità di piccoli vasi sanguigni. I vasi nervosi che forniscono i nervi periferici derivano dai rami delle arterie regionali. I rami di queste arterie entrano nell'epinevrio per formare un plesso vascolare (Figure 22 e 23). Dal plesso, i vasi penetrano nel perineurio ed entrano nell'endoneurio come arteriole e capillari. Nei nervi costituiti da diversi fascicoli, arterie, vene e linfatici corrono longitudinalmente e parallelamente ai fasci nervosi.

L'epinevrio proietta anche "ondulazioni" longitudinali lungo la sua traiettoria, fornendo elasticità soprattutto nei nervi che forniscono innervazione alle estremità.

FIGURA 21. Adipociti nel tessuto interfascicolare del nervo sciatico. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×400. 

FIGURA 22. Tessuto interfascicolare e vasi nel nervo sciatico. Microscopia elettronica a scansione. Ingrandimento ×50.

FIGURA 23. Vaso sanguigno all'interno del tessuto interfascicolare del nervo sciatico. Microscopia elettronica a trasmissione. Ingrandimento ×7000. (Usato con il permesso di Miguel Angel Reina, MD.)

GUAINE PARANEURALI E GUAINE EPINEURALI COMUNI

Mentre le descrizioni anatomiche grossolane dei nervi periferici distali identificano accuratamente ogni strato connettivo che racchiude assoni (endoneurio), fasci nervosi o fasci di assoni (perineurio) e singoli nervi periferici (epineurio), questo diventa più complesso quando il tessuto connettivo lega più di un nervo . Un esempio di questo è il nervo sciatico alla fossa poplitea. Vari termini, come paraneurium, guaine paraneurali, guaina epineurale comune, conjuctiva nervorum o avventizia, sono usati in modo intercambiabile per riferirsi allo stesso tessuto connettivo. I piccoli nervi formati da un singolo gruppo di fascicoli presentano uno strato di perineurio che racchiude ciascun fascicolo insieme a scarse quantità di tessuto adiposo. Un tessuto connettivo noto come epinevrio composto da fibre collagene racchiude il nervo. Tecniche specifiche consentono l'identificazione del perineurio mediante metodi di colorazione positivi per EMA (antigene di membrana epiteliale) e del collagene con colorazione tricromica di Masson e colorazione EMA-negativa.

Allo stesso modo, le tecniche di colorazione aiutano nell'identificazione di strutture in nervi più complessi, come il nervo sciatico, dove sono presenti gruppi di numero variabile di fascicoli. In questi tipi di nervi, la colorazione EMA rivela che il perineurio racchiude ciascun fascicolo nervoso, al contrario del tessuto connettivo costituito da fibre di collagene tipicamente presenti nell'epineurio che racchiude gruppi di fascicoli (rilevato con la colorazione tricromica di Masson). L'analisi microscopica di strutture nervose complesse come il nervo sciatico in posizioni sempre più prossimali mostra che i rami nervosi all'interno di queste strutture nervose appaiono divisi dai rispettivi strati epinevriali anche prima che si materializzi la divisione dei rami fisici. Ciascun nervo periferico sia nel plesso che nei siti terminali è circondato da grappoli concentrici di tessuto adiposo, che compaiono appena prima della divisione del nervo (Figure 24 e 25). Il tessuto adiposo si estende lungo i suoi rami collaterali o terminali. La quantità e la forma del tessuto adiposo variano lungo il nervo, perdendo progressivamente il loro contorno concentrico e distribuendosi in modo non uniforme. Lo strato di collagene, simile all'epineurio, che avvolge le componenti nervose e il tessuto adiposo intermedio è stato definito da diversi autori paraneurium, guaina paraneurale, guaina epinevrale comune, conjuctiva nervorum o avventizia.

FIGURA 24. Nervo sciatico e parenchima polmonare circostante a livello della fossa poplitea. Colorazione con ematossilina-eosina. 

FIGURA 25. Nervo tibiale, nervo peroneo e relativo paraneurio nella fossa poplitea. Colorazione con ematossilina-eosina. 

Nella pratica clinica, l'iniezione ecoguidata di anestetici locali consente l'identificazione indiretta del paraneurio poiché lo spazio tra questo strato e il nervo si espande mostrando una forma concentrica. Gli strati neurali che circondano fascicoli, gruppi di fascicoli, nervi e strutture nervose più complesse hanno una morfologia simile e sono composti principalmente da fibre di collagene. Pertanto, può sembrare ragionevole unificare la terminologia osservando che le attuali denominazioni basate sulla posizione anatomica di ciascuna fascia neurale sembrano piuttosto confuse. Tuttavia, epinevrio e paraneurio possono meglio usare termini avitti per evitare l'attuale confusione. Sia l'epinevrio che il paraneurio hanno funzioni simili, che includono l'isolamento e la protezione dei nervi dalle lesioni. I compartimenti paraneurali facilitano lo spostamento longitudinale dei nervi che controllano il movimento del corpo. Questo movimento è necessario per neutralizzare la compressione laterale modificandone la forma. Se il tessuto è esposto a un'irritazione esterna, reagisce, portando alla fibrosi interfascicolare.

In relazione alle caratteristiche anatomiche dei nervi sciatici, Andersen et al. hanno riscontrato che la guaina che circonda il nervo sciatico era una sottile struttura trasparente che era chiaramente distintiva, sia macroscopicamente che microscopicamente diversa dall'epinevrio. La guaina ha facilitato la diffusione dell'iniettato lungo il nervo. Tuttavia, le sue proiezioni non circondavano completamente il nervo. Gli strati interni del paraneurio attorno al nervo sciatico avevano una struttura simile di quella guaina. Vloka et al. usarono il termine guaina epineurale comune. Tran et al hanno confrontato l'efficacia del blocco del nervo sciatico in relazione a quella che hanno chiamato iniezione "subepineurale" alla "biforcazione", che riempie un compartimento paraneurale comune condiviso dai nervi tibiale e peroneo vicino alla loro divisione macroscopica.

Orebaugh et al hanno riferito che il posizionamento della punta dell'ago nella regione interscalenica e l'iniezione di soluzione anestetica avvenivano frequentemente all'interno dell'epineurio. Ciò si è verificato in circa il 50% dei blocchi nervosi senza evidenza di danno fascicolare o assonale e nessuna traccia di colorante all'interno dei fascicoli per suggerire che l'ago li avesse attraversati Spinner et al hanno dimostrato che l'iniezione intraepineuriale di colorante provoca la sua dissezione lungo percorsi di minor resistenza, suggerendo la presenza di vincoli anatomici tra i compartimenti epinevriali. Quando Spinner ha iniettato l'epinevrio interno, il colorante si è espanso all'interno dello stesso compartimento ma non ha attraversato o esteso lo spazio epinevriale esterno comune. Pertanto, il concetto di “iniezione intraneurale” dovrebbe essere rivisto per ciascun nervo esaminato, evitando estrapolazioni basate su studi di un singolo nervo a causa della notevole variabilità anatomica tra i nervi periferici.

BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO

La diffusione dell'anestetico negli assoni è influenzata dalla presenza e dalle caratteristiche delle guaine del tessuto connettivo (p. es., perineurio, mielina) e dalla dimensione e posizione degli assoni all'interno dei fascicoli. Durante l'anestesia periferica endovenosa (blocco di Bier), l'anestetico locale molto probabilmente raggiunge le terminazioni nervose periferiche attraverso la rete capillare intraneurale. Il perineurio e l'endotelio capillare endoneurale proteggono gli assoni dalle sostanze estranee grazie alle loro strette giunzioni tra le cellule endoteliali e tra le cellule perineurali. L'anestetico locale iniettato all'esterno dell'epineurio di un nervo deve attraversare sia l'epineurio che il perineurio per raggiungere gli assoni. Successivamente, solo una piccola parte dell'anestetico iniettato entra in contatto diretto con gli assoni portando a un blocco neurale ritardato, incompleto o fallito. Ad esempio, Popitz e collaboratori hanno iniettato l'1% di lidocaina nel nervo sciatico dei ratti e hanno scoperto che quando il blocco era completo, la quantità intraneurale di anestetico locale era di circa l'1.6% della dose iniettata.

SOMMARIO

La composizione e la disposizione del tessuto connettivo dei nervi periferici svolgono un ruolo importante nella protezione dei nervi periferici e nella pratica dell'anestesia regionale. Le caratteristiche e la variabilità del tessuto connettivo possono influenzare sostanzialmente la diffusione dell'anestetico locale durante l'iniezione del blocco nervoso e quindi la dinamica e la qualità del blocco neurale. Il video supplementare relativo a questo argomento può essere trovato all'indirizzo Video di anatomia del blocco nervoso.

Franco e Sala-Blanch (Curr Opin Anaesthesiol, 2019Gli autori chiariscono l'anatomia funzionale dei nervi periferici e ridefiniscono il posizionamento ottimale dell'ago per un'anestesia regionale sicura. Sottolineano che l'integrità dell'epinevrio definisce il confine dell'iniezione "intraneurale" e che qualsiasi violazione di questo strato, sia essa intrafascicolare o extrafascicolare, costituisce un'invasione nervosa. Gli autori distinguono la vera iniezione intraneurale dalle iniezioni all'interno dei compartimenti del plesso o della guaina paraneurale del nervo sciatico, dove la deposizione tra i singoli nervi senza rottura dell'epinevrio rimane perineurale. Sostengono che le segnalazioni di iniezione intraneurale-extrafascicolare benigna siano limitate e potenzialmente classificate erroneamente. Sulla base dei principi anatomici e dei dati di sicurezza accumulati, raccomandano vivamente l'iniezione perineurale (extraneurale) come la tecnica ottimale e più sicura per i blocchi di singoli nervi, plessi e nervo sciatico.