एपिड्यूरल एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया - NYSORA

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एपिड्यूरल एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया

 

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रौलहैक डी. टोलेडानो और मार्क वैन डे वेल्डे*

*लेखक माइकल ए मैलोनी, एमबी, बीएओ, सीएचबी को उनकी मदद के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं टेबल और आंकड़े।

परिचय

पिछले कई दशकों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के नैदानिक ​​संकेतों का काफी विस्तार हुआ है। एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का उपयोग अक्सर सामान्य एनेस्थेसिया (जीए) के पूरक के लिए किया जाता है, जो सभी उम्र के रोगियों में मध्यम से गंभीर कोमोरिड रोग के साथ शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए होता है; इंट्राऑपरेटिव, पोस्टऑपरेटिव में एनाल्जेसिया प्रदान करें, पेरिपार्टम, और जीवन के अंत की सेटिंग्स; और मीडियास्टिनम से निचले छोरों तक की सर्जरी के लिए प्राथमिक संवेदनाहारी के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। इसके अलावा, नैदानिक ​​प्रक्रियाओं, तीव्र दर्द चिकित्सा, और पुराने दर्द के प्रबंधन के लिए एपिड्यूरल तकनीकों का तेजी से उपयोग किया जाता है। एपिड्यूरल ब्लॉक सर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया, कैंसर पुनरावृत्ति के जोखिम, पेरिऑपरेटिव थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की घटनाओं और संभवतः, प्रमुख सर्जरी से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर को कम कर सकता है।

इस अध्याय में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया की अनिवार्यता को शामिल किया गया है। एकल-शॉट से निरंतर एपिड्यूरल कैथेटर तकनीकों में परिवर्तन के एक संक्षिप्त इतिहास के बाद, यह समीक्षा करता है (1) एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए संकेत और मतभेद; (2) एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए बुनियादी शारीरिक विचार; (3) एपिड्यूरल ब्लॉक के शारीरिक प्रभाव; (4) एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं का औषध विज्ञान; (5) सफल एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए तकनीकें; और (6) एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़ी बड़ी और छोटी जटिलताएं। यह अध्याय एपिड्यूरल तकनीकों से संबंधित विवाद के कई क्षेत्रों को भी संबोधित करता है। इनमें एपिड्यूरल स्पेस एनाटॉमी, पारंपरिक एपिनेफ्रिन परीक्षण खुराक, एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियों और जीए की तुलना में एपिड्यूरल तकनीकों के साथ विशेष नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार किया जा सकता है, के बारे में विवाद शामिल हैं। स्थानीय एनेस्थेटिक्स (एलए) के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी, न्यूरैक्सियल ब्लॉक की व्यवस्था, the संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तकनीक, प्रसूति संज्ञाहरण, तथा जटिलताओं केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिंक निम्नलिखित लिंक प्रदान किए गए हैं।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: एपिड्यूरल एनेस्थेसिया इन्फोग्राफिक।

संक्षिप्त इतिहास

न्यूरोलॉजिस्ट जे। लियोनार्ड कॉर्निंग ने एक संवेदनाहारी समाधान को इंजेक्शन लगाने का प्रस्ताव रखा एपिड्यल स्पेस 1880 के दशक में, लेकिन मुख्य रूप से सबराचनोइड तंत्रिका ब्लॉकों के लिए अपने शोध को समर्पित किया। स्पाइनल एनेस्थीसिया शब्द गढ़ने के बावजूद, वह अनजाने में एपिड्यूरल स्पेस की जांच कर रहा होगा। फ्रांसीसी चिकित्सकों जीन सिकार्ड और फर्नांड कैथेलिन को एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के पहले जानबूझकर प्रशासन का श्रेय दिया जाता है। 20वीं सदी के मोड़ पर, उन्होंने स्वतंत्र रूप से परिचय दिया एकल-शॉट दुम तंत्रिका ब्लॉक क्रमशः न्यूरोलॉजिक और जेनिटोरिनरी प्रक्रियाओं के लिए कोकीन के साथ।

उन्नीस साल बाद, स्पैनिश सर्जन फिदेल पेजेस मिरावे ने "पेरिड्यूरल" एनेस्थीसिया के लिए एकल-शॉट थोरैकोलंबर दृष्टिकोण का वर्णन किया, जो स्नायुबंधन में सूक्ष्म स्पर्श भेद के माध्यम से एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करता है। एक दशक के भीतर और प्रतीत होता है कि पेजेस के काम के ज्ञान के बिना, इतालवी सर्जन अकिल डोग्लियोटी ने एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य हानि-प्रतिरोध (एलओआर) तकनीक को लोकप्रिय बनाया। समकालीन रूप से, अर्जेंटीना के सर्जन अल्बर्टो गुतिरेज़ ने एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के लिए "ड्रॉप का संकेत" का वर्णन किया।

यूजीन अबुरेल, रॉबर्ट हिंगसन, वाल्डो एडवर्ड्स और जेम्स साउथवर्थ द्वारा कई नवाचारों ने एकल-शॉट एपिड्यूरल तकनीक को लम्बा करने का प्रयास किया। हालांकि, क्यूबा के एनेस्थेसियोलॉजिस्ट मैनुअल मार्टिनेज कर्बेलो को 1947 में एपिड्यूरल स्पेस के लिए एडवर्ड टुही की निरंतर सबराचनोइड तकनीक को अपनाने का श्रेय दिया जाता है। उनके प्रयासों को शरीर रचना विज्ञान के व्यापक ज्ञान, मेयो क्लिनिक में टुही को देखने का पहला अनुभव, और उपलब्धता की सुविधा प्रदान की गई थी। 16-गेज Tuohy सुई और छोटे, वर्गीकृत 3.5-फ्रेंच मूत्रवाहिनी कैथेटर, जो सुई की नोक से बाहर निकलते ही घुमावदार हो गए। टुही सुई के कई संशोधन, जो स्वयं ह्यूबर सुई का एक संशोधन है, तब से सामने आए हैं।
एपिड्यूरल कैथेटर भी अपने मूल से एक संशोधित मूत्रवाहिनी कैथेटर के रूप में विकसित हुआ है। कई निर्माता वर्तमान में उपयुक्त तन्य शक्ति और कठोरता के पतले, गुत्थी-प्रतिरोधी कैथेटर का उत्पादन करने के लिए नायलॉन मिश्रणों का उपयोग करते हैं। तार-प्रबलित कैथेटर एपिड्यूरल कैथेटर डिजाइन में सबसे हालिया तकनीकी प्रगति का प्रतिनिधित्व करता है। एक नायलॉन या पॉलीयूरेथेन कैथेटर के भीतर एक परिधीय स्टेनलेस स्टील कॉइल के अलावा मानक नायलॉन कैथेटर की तुलना में अधिक लचीलापन प्रदान करता है और शिरापरक कैनुलेशन, इंट्राथेकल प्लेसमेंट, कैथेटर माइग्रेशन और पेरेस्टेसिया की घटनाओं को कम कर सकता है।

संकेत

यह खंड निचले छोर, जननांग, संवहनी, स्त्री रोग, कोलोरेक्टल और कार्डियोथोरेसिक सर्जरी में काठ और वक्ष एपिड्यूरल ब्लॉक के उपयोग के लिए सामान्य और विवादास्पद संकेत प्रस्तुत करता है। यह एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लिए कम सामान्य और नए संकेतों की भी समीक्षा करता है, जिसमें सेप्सिस और असामान्य चिकित्सा विकारों के रोगियों के उपचार के लिए भी शामिल है।टेबल 1).

सारणी 1। एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए अनुप्रयोगों के उदाहरण।

विशेषता
शल्य चिकित्सा की प्रक्रिया
आर्थोपेडिक सर्जरी
प्रमुख कूल्हे और घुटने की सर्जरी, पैल्विक फ्रैक्चर
प्रसूति सर्जरी
सिजेरियन डिलीवरी, लेबर एनाल्जेसिया
स्त्री रोग सर्जरी
हिस्टरेक्टॉमी, पेल्विक फ्लोर प्रक्रियाएं
जनरल सर्जरी
स्तन, यकृत, गैस्ट्रिक, कोलोनिक सर्जरी
बाल चिकित्सा सर्जरी
वंक्षण हर्निया की मरम्मत, आर्थोपेडिक सर्जरी
एम्बुलेटरी सर्जरी
पैर, घुटने, कूल्हे, एनोरेक्टल सर्जरी
कार्डियोथोरेसिक शल्य - चिकित्सा
थोरैकोटॉमी, एसोफैगेक्टोमी, थाइमेक्टोमी, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (पंप पर और बंद)
यूरोलॉजिक सर्जरी
प्रोस्टेटेक्टॉमी, सिस्टेक्टोमी, लिथोट्रिप्सी, नेफरेक्टोमी
संवहनी सर्जरी
निचले छोर का विच्छेदन, पुनरोद्धार प्रक्रियाएं
चिकित्सा की स्थिति
ऑटोनोमिक हाइपररिफ्लेक्सिया, मायस्थेनिया ग्रेविस, फियोक्रोमोसाइटोमा, ज्ञात या संदिग्ध घातक अतिताप

लम्बर एपिड्यूरल ब्लॉक

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया को आमतौर पर निचले अंगों, श्रोणि, पेरिनेम और निचले पेट से जुड़ी प्रक्रियाओं के लिए प्रशासित किया गया है, लेकिन तेजी से एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में या प्रक्रियाओं की अधिक विविधता के लिए जीए के पूरक के रूप में उपयोग किया जा रहा है। यह खंड काठ का एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए कई सामान्य संकेतों की जांच करता है, जिसमें निचले छोर की आर्थोपेडिक सर्जरी, इन्फ्राइंगिनल वैस्कुलर प्रक्रियाएं, और जननांग और योनि स्त्री रोग संबंधी सर्जरी शामिल हैं। जब लागू हो, यह विशिष्ट प्रक्रियाओं के लिए जीए बनाम न्यूरैक्सियल तकनीकों के उपयोग के लाभों और कमियों की समीक्षा करता है।

लोअर एक्स्ट्रीमिटी मेजर ऑर्थोपेडिक सर्जरी
पेरिऑपरेटिव एंटीकोआगुलेंट थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों पर बढ़ती निर्भरता दोनों ने निचले छोर की सर्जरी के लिए निरंतर लम्बर एपिड्यूरल ब्लॉक के वर्तमान उपयोग को प्रभावित किया है। फिर भी, न्यूरैक्सियल ब्लॉक एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में या जीए या परिधीय तकनीकों के पूरक के रूप में अभी भी व्यापक रूप से निचले छोरों की प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए उपयोग किया जाता है। पेरिफेरल या न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक्स या दो तकनीकों के संयोजन द्वारा प्रदान किया गया प्रभावी पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण, रोगी की संतुष्टि में सुधार करता है, शुरुआती एम्बुलेशन की अनुमति देता है, कार्यात्मक स्वास्थ्य में तेजी लाता है, और अस्पताल में रहने को छोटा कर सकता है, विशेष रूप से प्रमुख घुटने की सर्जरी के बाद। जीए के बदले न्यूरैक्सियल ब्लॉक के उपयोग के अन्य संभावित लाभों में कुल कूल्हे और घुटने की रिप्लेसमेंट सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों में डीप वेन थ्रॉम्बोसिस (डीवीटी) की घटनाओं में कमी, पोस्टऑपरेटिव कॉग्निटिव फंक्शन में सुधार, और इंट्राऑपरेटिव ब्लड लॉस और ट्रांसफ्यूजन आवश्यकताओं में कमी शामिल है। हाल ही में एक मेटा-विश्लेषण ने ऑपरेटिव समय में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी का भी प्रदर्शन किया जब वैकल्पिक कुल हिप प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रहे रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक का उपयोग किया गया था, हालांकि लेखक रीढ़ की हड्डी और एपिड्यूरल तकनीकों के बीच अंतर नहीं करते थे।

प्रमुख आर्थोपेडिक प्रक्रियाएं जिन्हें एपिड्यूरल के तहत किया जा सकता है, सीएसई, या एकीकृत एपिड्यूरल और जीए में प्राथमिक कूल्हे या घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी, कूल्हे के फ्रैक्चर के लिए सर्जरी, संशोधन आर्थ्रोप्लास्टी, द्विपक्षीय कुल घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी, एसिटाबुलर बोन ग्राफ्टिंग, और लंबे तने वाले ऊरु कृत्रिम अंग का सम्मिलन शामिल है।टेबल 2). रीढ़ की हड्डी संज्ञाहरण इनमें से कुछ मामलों में पसंदीदा तकनीक हो सकती है, खासकर अगर प्रत्याशित पोस्टऑपरेटिव दर्द मामूली या नगण्य है (उदाहरण के लिए, कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी) या यदि एक पूरक परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की योजना बनाई गई है।

सारणी 2। एपिड्यूरल, संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल या एकीकृत एपिड्यूरल-जनरल एनेस्थीसिया के लिए उपयुक्त आर्थोपेडिक सर्जरी।

प्रक्रिया
संवेदी स्तर
अपेक्षित
बंद कमी और बाहरी
श्रोणि का निर्धारण
तंत्रिका तंत्र तकनीक
शायद ही कभी पर्याप्त
सर्जरी के लिए;
एपिड्यूरल उपयोगी
पश्चात के लिए
व्यथा का अभाव
हिप आर्थ्रोप्लास्टी, आर्थ्रोडिसिस,
सिनोवेक्टोमी
T10
खुली कमी आंतरिक निर्धारण
एसिटाबुलर फ्रैक्चर के
T10
खुली कमी आंतरिक निर्धारण
फीमर, टिबिया, टखने, या पैर की
T12
बंद कमी और बाहरी
फीमर और टिबिया का निर्धारण
T12
ऊपर- और नीचे-घुटने
विच्छेदन
T12 (T8 के साथ .)
टूर्निकेट)
घुटने का आर्थ्रोटॉमी T12 (T8 के साथ .)
टूर्निकेट)
घुटने की आर्थोस्कोपी T12
घुटने की मरम्मत/पुनर्निर्माण
स्नायुबंधन
T12
कुल घुटने का प्रतिस्थापन T12 (T8 के साथ .)
टूर्निकेट)
डिस्टल टिबिया, टखने, और पैर
प्रक्रिया
T12
टखने की आर्थ्रोस्कोपी, आर्थ्रोटॉमी,
संधिस्थिरीकरण
T12
ट्रांसमेटाटार्सल विच्छेदनT12

इन प्रक्रियाओं में से अधिकांश के लिए एल10 से एल3 पर सुई लगाने के साथ टी4 से एनेस्थीसिया पर्याप्त है।
प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया का उपयोग जोखिम और चुनौतियों के बिना नहीं है। बुजुर्ग रोगी, आघात पीड़ित, और हीमोफिलिया वाले व्यक्ति जो अपने जोड़ों में आवर्तक रक्तस्राव से जटिलताओं का विकास करते हैं, वे क्षेत्रीय ब्लॉक के लिए उपयुक्त उम्मीदवार नहीं हो सकते हैं। सामान्य तौर पर, एपिड्यूरल प्रक्रियाओं को उम्र से संबंधित कॉमरेडिडिटी वाले रोगियों में अच्छी तरह से सहन किया जाता है, जैसे कि प्रतिबंधात्मक फुफ्फुसीय रोग, दवाओं की लंबे समय तक यकृत निकासी, उच्च रक्तचाप (एचटीएन), कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी), और गुर्दे की कमी। बुजुर्ग रोगियों को कम पोस्टऑपरेटिव भ्रम और क्षेत्रीय संज्ञाहरण से जुड़े प्रलाप से लाभ हो सकता है, बशर्ते इंट्राऑपरेटिव हाइपोटेंशन को न्यूनतम रखा जाए। हालांकि, अत्यधिक सहानुभूति-प्रेरित हेमोडायनामिक परिवर्तनों की रोकथाम चुनौतीपूर्ण हो सकती है, क्योंकि ये रोगी हाइपोटेंशन का जवाब देने में कम सक्षम हैं और तेजी से द्रव प्रशासन के जवाब में कार्डियक अपघटन और फुफ्फुसीय एडिमा के लिए अधिक प्रवण हैं। टी10 से नीचे संवेदी स्तर वाली एपिड्यूरल तकनीक, जैसा कि कई आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए उपयुक्त है, और तरल पदार्थ और वैसोप्रेसर्स का विवेकपूर्ण प्रशासन इन जोखिमों को कम कर सकता है।

बुजुर्ग मरीज आमतौर पर थक्कारोधी या एंटीप्लेटलेट दवाओं पर सर्जरी के लिए उपस्थित होते हैं और केंद्रीय तंत्रिका संबंधी ब्लॉक से संबंधित तंत्रिका संबंधी चोट के लिए जोखिम पैदा कर सकते हैं। यदि इन या अन्य उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए एक एपिड्यूरल तकनीक का चयन किया जाता है, तो थक्कारोधी दवा प्रशासन के समय के सापेक्ष ब्लॉक दीक्षा और कैथेटर हटाने दोनों के उपयुक्त समय को ध्यान में रखा जाना चाहिए। आघात के रोगियों के लिए, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के प्रशासन के लिए उचित स्थिति प्राप्त करना एक चुनौती पेश कर सकता है। पार्श्व स्थिति में तंत्रिका अवरोध की शुरुआत से सफलता की संभावना में सुधार हो सकता है। अंतःक्रियात्मक रूप से, रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ टूर्निकेट दर्द का अनुमान लगाया जा सकता है, लेकिन बाद वाले के साथ अधिक बार होता है। जबकि तंत्र को कम समझा जाता है, यह आमतौर पर टूर्निकेट मुद्रास्फीति के एक घंटे के भीतर प्रस्तुत होता है, समय के साथ तीव्रता में वृद्धि होती है, और टैचीकार्डिया और उच्च रक्तचाप के साथ होता है। इंट्राथेकल या एपिड्यूरल प्रिजर्वेटिव-फ्री मॉर्फिन का प्रशासन टूर्निकेट दर्द की शुरुआत में देरी कर सकता है।

लोअर लिम्ब वैस्कुलर सर्जरी
निचले छोर की संवहनी प्रक्रियाओं के लिए न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के उपयोग के कई संभावित लाभ हैं।
संवहनी सर्जरी से गुजरने वाले मरीजों में आमतौर पर कई प्रमुख प्रणालीगत रोग होते हैं, जैसे कि सीएडी, सेरेब्रोवास्कुलर रोग (सीवीडी), मधुमेह मेलेटस (डीएम), पुरानी गुर्दे की कमी, पुरानी एचटीएन, और पुरानी प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग (सीओपीडी)। धमनी एम्बोलेक्टोमी के लिए उपस्थित मरीजों में ऐसी स्थितियां भी हो सकती हैं जो उन्हें इंट्राकार्डियक थ्रोम्बस गठन, जैसे माइट्रल स्टेनोसिस या एट्रियल फाइब्रिलेशन के रूप में पेश करती हैं। इस उच्च जोखिम वाले रोगी आबादी में जीए से बचना संभवतः ग्राफ्ट की सहनशीलता को बढ़ाता है, पुन: अन्वेषण की आवश्यकता को कम करता है और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम को कम करता है; ये क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करने के कुछ फायदे हैं। हालांकि, इन व्यक्तियों का प्रबंधन अक्सर उच्च संभावना से जटिल होता है कि वे प्रीसर्जिकल एंटीप्लेटलेट या एंटीकोगुलेटर दवाएं ले रहे हैं और अतिरिक्त सिस्टमिक एंटीकोगुलेशन इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रूप से आवश्यकता होगी। इस प्रकार, इन रोगियों को एपिड्यूरल हेमेटोमा के बढ़ते जोखिम पर माना जाता है; एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने से पहले एक सावधानीपूर्वक जोखिम-लाभ विश्लेषण आवश्यक है।

प्रदर्शन की जाने वाली संवहनी प्रक्रिया के प्रकार, प्रक्रिया की प्रत्याशित लंबाई, आक्रामक निगरानी की संभावित आवश्यकता और मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा में संक्रमण से पहले एपिड्यूरल कैथेटर को समय पर हटाने पर भी विचार किया जाना चाहिए। नॉर्मोथर्मिया को बनाए रखना, यह सुनिश्चित करना कि मोटर की ताकत का तुरंत पश्चात मूल्यांकन किया जा सकता है, और लंबी प्रक्रियाओं के दौरान उचित बेहोश करने की क्रिया प्रदान करना अतिरिक्त चुनौतियां हैं।

एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए उपयुक्त इन्फ्राइंगिनल वैस्कुलर प्रक्रियाओं में धमनी बाईपास सर्जरी, धमनी एम्बोलेक्टोमी, और शिरापरक थ्रोम्बेक्टोमी या शिरा छांटना शामिल है।टेबल 3).

सारणी 3। एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ किए गए संवहनी प्रक्रियाओं के उदाहरण।

उदर महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत (न्यूरैक्सियल तकनीक शायद ही कभी एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में पर्याप्त होती है)
एओर्टोफेमोरल बाईपास
गुर्दे की धमनी बाईपास
मेसेंटरिक धमनी बाईपास
सैफनस नस या सिंथेटिक ग्राफ्ट के साथ इन्फ्राइंगिनल धमनी बाईपास
embolectomy
थ्रोम्बेक्टोमी
एंडोवास्कुलर प्रक्रियाएं (स्टेंट प्लेसमेंट के साथ इंट्राल्यूमिनल बैलून फैलाव; एन्यूरिज्म की मरम्मत)

हेमोडायनामिक स्थिरता बनाए रखते हुए, T8-T10 स्तर प्राप्त करने के लिए LAs का धीमा अनुमापन इष्टतम है। एलएएस में एपिनेफ्रीन को शामिल करना इस चिंता के कारण विवादास्पद है कि इसका वाहिकासंकीर्णन प्रभाव रीढ़ की हड्डी को पहले से ही कमजोर रक्त आपूर्ति को खतरे में डाल सकता है। इन प्रक्रियाओं के लिए जीए की तुलना में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के उपयोग के साथ हृदय और फुफ्फुसीय रुग्णता और मृत्यु दर में अंतर प्रदर्शित करने में आज तक के अध्ययन विफल रहे हैं, हालांकि एपिड्यूरल तकनीक भ्रष्टाचार के अस्तित्व को बढ़ावा देने के लिए बेहतर हो सकती है।

निचली जननांग प्रक्रियाएं
लम्बर एपिड्यूरल ब्लॉक या तो प्राथमिक संवेदनाहारी के रूप में या जीए के सहायक के रूप में विभिन्न प्रकार की जननांग प्रक्रियाओं के लिए एक उपयुक्त विकल्प है। T9-T10 संवेदी स्तर के साथ एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग प्रोस्टेट (TURP) के ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन के लिए किया जा सकता है, हालांकि स्पाइनल एनेस्थीसिया को इसके बेहतर त्रिक कवरेज, सघन संवेदी ब्लॉक और कम अवधि के कारण पसंद किया जा सकता है। दोनों तकनीकों को कई कारणों से GA से बेहतर माना जाता है, जिसमें TURP सिंड्रोम से जुड़े मानसिक स्थिति में बदलाव का पहले पता लगाना शामिल है; यदि प्रोस्टेटिक कैप्सूल या मूत्राशय के वेध जैसी कोई अप्रिय जटिलता उत्पन्न होती है, तो रोगी की सफलता के दर्द को संप्रेषित करने की क्षमता; रक्तस्राव में कमी की संभावना; और पेरिऑपरेटिव थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं और द्रव अधिभार के जोखिम में कमी (टेबल 4) इसके अलावा, इस और अन्य प्रोस्टेट सर्जरी के लिए पेश होने वाले मरीज़ आम तौर पर बुजुर्ग होते हैं, जिनमें कई सहवर्ती रोग होते हैं, और न्यूरैक्सियल ब्लॉक की कुछ जटिलताओं के लिए कम जोखिम होता है, जैसे पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच)।

सारणी 4। प्रोस्टेट के ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन के लिए सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक बनाम जनरल एनेस्थीसिया के लाभ।

मानसिक स्थिति में परिवर्तन का शीघ्र पता लगाना
प्रारंभिक दर्द का पता लगाना (कैप्सुलर/मूत्राशय वेध का संकेत)
कम रक्त हानि
गहरी शिरा घनास्त्रता की घटनाओं में कमी
संचार अधिभार की घटनाओं में कमी
बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण

अन्य ट्रांसयूरेथ्रल प्रक्रियाएं, जैसे कि सिस्टोस्कोपी और यूरेटरल स्टोन निष्कर्षण, जीए, सामयिक संज्ञाहरण, या न्यूरैक्सियल ब्लॉक के तहत किया जा सकता है, जो प्रक्रिया की सीमा और जटिलता, रोगी कोमोरिडिटीज, और रोगी, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और सर्जन वरीयता के आधार पर किया जा सकता है। ध्यान दें, पैरापेलिक और क्वाड्रिप्लेजिक रोगियों में रोगियों का एक सबसेट शामिल होता है जो बार-बार सिस्टोस्कोपी और स्टोन निष्कर्षण प्रक्रियाओं के लिए उपस्थित होते हैं; स्वायत्त हाइपररिफ्लेक्सिया (एएच) के जोखिम के कारण इन रोगियों में अक्सर न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया को प्राथमिकता दी जाती है (इस विषय पर अलग अनुभाग देखें)।
चूंकि ये प्रक्रियाएं आउट पेशेंट के आधार पर की जाती हैं, इसलिए लंबे समय तक अवशिष्ट एपिड्यूरल ब्लॉक से बचा जाना चाहिए। यद्यपि कुछ अंतर-व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता है, मूत्रवाहिनी को शामिल करने वाली प्रक्रियाओं के लिए T8 जितना उच्च संवेदी स्तर आवश्यक है, जबकि T9-T10 संवेदी स्तर मूत्राशय से जुड़ी प्रक्रियाओं के लिए उपयुक्त है (टेबल 5).

सारणी 5। जननांग प्रक्रियाओं के लिए आवश्यक संवेदी स्तर।

प्रक्रिया
संवेदी स्तर की आवश्यकता
nephrectomy
संयुक्त सामान्य-एपिड्यूरल एनेस्थेसिया पर विचार करें
cystectomy
T4
अति - भौतिक आघात तरंग लिथोट्रिप्सी
T6
प्रोस्टेटेक्टॉमी खोलें
T8
यूरेरल स्टोन निष्कर्षणT8
मूत्राशयदर्शन
T9
प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर
T9
वृषण शामिल सर्जरी
T10
लिंग से जुड़ी सर्जरी
L1
मूत्रमार्ग प्रक्रियाएं
त्रिक ब्लॉक

योनि स्त्री रोग सर्जरी
एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ कई योनि स्त्री रोग संबंधी सर्जरी की जा सकती हैं, हालांकि सिंगल-शॉट स्पाइनल या जीए और, कुछ मामलों में, पैरासेर्विकल नर्व ब्लॉक या टोपिकल एनेस्थीसिया अधिक उपयुक्त हो सकता है (टेबल 6) एक फैलाव और इलाज (डी एंड सी) पैरासर्विकल तंत्रिका ब्लॉक, जीए, या न्यूरैक्सियल ब्लॉक के तहत किया जा सकता है।

सारणी 6। एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए उपयुक्त योनि स्त्री रोग संबंधी प्रक्रियाएं।

डाइलेशन और क्यूरेटेज
हिस्टेरोस्कोपी (डिस्टेंस मीडिया के साथ या बिना)
मूत्र असंयम प्रक्रियाएं
हिस्टरेक्टॉमी

यदि न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया का चयन किया जाता है, तो एक T10 संवेदी स्तर उपयुक्त होता है। जबकि आउट पेशेंट डायग्नोस्टिक हिस्टेरोस्कोपी एलए के तहत किया जा सकता है, डिस्टेंस मीडिया के साथ हिस्टेरोस्कोपी को आमतौर पर सामान्य या न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया की आवश्यकता होती है।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया में जीए की तुलना में बढ़े हुए ग्लाइसिन अवशोषण का नुकसान हो सकता है। हालांकि, जाग्रत रोगियों में हाइपोटोनिक सिंचाई समाधान के अवशोषण से संबंधित मानसिक स्थिति में परिवर्तन अधिक आसानी से पाए जाते हैं। मूत्र असंयम प्रक्रियाओं के लिए, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया रोगी को अंतःक्रियात्मक खांसी परीक्षण में भाग लेने की अनुमति देने का लाभ प्रदान करता है, जो सैद्धांतिक रूप से पोस्टऑपरेटिव वॉयडिंग डिसफंक्शन के जोखिम को कम करता है, हालांकि जीए के तहत इस अप्रिय परिणाम की घटनाओं में वृद्धि नहीं होती है। एक T10 संवेदी स्तर मूत्राशय की प्रक्रियाओं के लिए पर्याप्त संज्ञाहरण प्रदान करता है, लेकिन यदि पेरिटोनियम खोला जाता है तो स्तर को T4 तक बढ़ाया जाना चाहिए। योनि हिस्टरेक्टॉमी सामान्य या न्यूरैक्सियल (आमतौर पर रीढ़ की हड्डी) संज्ञाहरण के तहत किया जा सकता है। एक T4-T6 संवेदी स्तर गर्भाशय प्रक्रियाओं के लिए उपयुक्त है।

NYSORA का क्षेत्रीय संज्ञाहरण का संग्रह

NYSORA की प्रीमियम सामग्री

60 तंत्रिका ब्लॉकों के लिए चरण-दर-चरण तकनीक निर्देश

कस्टम चित्र, एनिमेशन और नैदानिक ​​वीडियो

वास्तविक जीवन नैदानिक ​​युक्तियों को साझा करने के लिए समुदाय

डेस्कटॉप प्लेटफॉर्म या मोबाइल ऐप के माध्यम से पहुंच

परीक्षा की तैयारी के लिए इन्फोग्राफिक्स (जैसे ईडीआरए)

थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया

थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (टीईए) के लाभ और संकेत बढ़ रहे हैं (टेबल 7) टीईए प्रणालीगत ओपिओइड की तुलना में बेहतर पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करता है, पोस्टऑपरेटिव पल्मोनरी जटिलताओं को कम करता है, पोस्टऑपरेटिव इलियस की अवधि को कम करता है, और अन्य चीजों के साथ कई रिब फ्रैक्चर वाले रोगियों में मृत्यु दर को कम करता है। यह खंड या तो प्राथमिक संवेदनाहारी के रूप में या कार्डियक, थोरैसिक, पेट, कोलोरेक्टल, जेनिटोरिनरी, और स्त्री रोग संबंधी सर्जरी के लिए जीए के सहायक के रूप में टीईए की भूमिका की पड़ताल करता है (चित्रा 1) यह वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैसिक सर्जरी (VATS) और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए TEA की विस्तारित भूमिका की भी समीक्षा करता है।

सारणी 7। थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लाभ।

अन्य की तुलना में बेहतर पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया
तौर-तरीकों
पश्चात फुफ्फुसीय जटिलताओं में कमी
पोस्टऑपरेटिव इलियस की घटी हुई अवधि
यांत्रिक वेंटीलेशन की घटी हुई अवधि
रिब फ्रैक्चर के रोगियों में मृत्यु दर में कमी

चित्रा 1. थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के साथ की जाने वाली सर्जरी में प्लेसमेंट का स्तर।

हृदय शल्य चिकित्सा
कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) के साथ कार्डियक सर्जरी में जीए के सहायक के रूप में उच्च टीईए (ऊपरी पांच थोरैसिक सेगमेंट का ब्लॉक) ने पिछले कई दशकों में रुचि प्राप्त की है। कथित लाभों में कोरोनरी रक्त प्रवाह का बेहतर वितरण, ऑक्सीजन की मांग में कमी, क्षेत्रीय बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में सुधार, सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता की घटनाओं में कमी, सर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया का क्षीणन, बेहतर इंट्राऑपरेटिव हेमोडायनामिक स्थिरता, जागरूकता की तेजी से वसूली, पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार शामिल हैं। और पश्चात गुर्दे और फुफ्फुसीय जटिलताओं में कमी।

इनमें से कई संभावित लाभों को कार्डियक सिम्पैथेटिक इंफेक्शन (T1-T4 स्पाइनल सेगमेंट) के चयनात्मक ब्लॉक के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। हालांकि, सीपीबी के लिए पूर्ण हेपरिनाइजेशन की आवश्यकता वाले रोगियों में एपिड्यूरल कैथेटर डालने से एपिड्यूरल हेमेटोमा का खतरा होता है।

कार्डियक सर्जरी के लिए उच्च टीईए के समर्थन में प्रमाण निर्णायक नहीं है। सीपीबी के साथ कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) के लिए पारंपरिक ओपिओइड-आधारित जीए के साथ टीईए की तुलना करने वाले लियू और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक अध्ययन में मृत्यु दर या मायोकार्डियल रोधगलन की दरों में कोई अंतर नहीं पाया गया, लेकिन पोस्टऑपरेटिव कार्डियक अतालता के जोखिम में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी का प्रदर्शन किया। फुफ्फुसीय जटिलताओं, बेहतर दर्द स्कोर, और टीईए समूह में पहले श्वासनली का निष्कासन। इसके विपरीत, वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी (पंप और ऑफ पंप दोनों पर) से गुजरने वाले 600 से अधिक रोगियों में अकेले टीईए बनाम फास्ट-ट्रैक जीए के साथ फास्ट-ट्रैक जीए के नैदानिक ​​​​प्रभावों की तुलना में हाल ही में यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण में 30-दिन में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। मायोकार्डियल रोधगलन, फुफ्फुसीय जटिलताओं, गुर्दे की विफलता या स्ट्रोक से मुक्त अस्तित्व। यांत्रिक वेंटिलेशन की अवधि, गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में रहने की अवधि, अस्पताल में रहने की अवधि और 30 दिनों के अनुवर्ती जीवन की गुणवत्ता भी दोनों समूहों के लिए समान थी। कुल मिलाकर, सीपीबी के साथ कार्डियक सर्जरी के लिए जीए के सहायक के रूप में टीईए की भूमिका विवादास्पद बनी हुई है।

ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास (ओपीसीएबी) सर्जरी में उच्च टीईए की भूमिका पर साहित्य में भी बहस होती है। टीईए चयनित सीएबीजी मामलों में श्वासनली के इंटुबैषेण से बचने, जीए प्राप्त करने वाले रोगियों में पहले से निकालने और पोस्टऑपरेटिव दर्द और रुग्णता को कम करने के लाभ प्रदान करता है। लेकिन, सीपीबी मामलों की तुलना में अत्यधिक कम हेपरिन खुराक के बावजूद, उच्च संवेदी ब्लॉक, सहानुभूति के कारण हाइपोटेंशन, और एपिड्यूरल हेमेटोमा के साथ समझौता किए गए वेंटिलेशन के बारे में चिंताएं बनी हुई हैं। ओपीसीएबी सर्जरी से गुजरने वाले 200 से अधिक रोगियों के हाल ही में संभावित, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में पाया गया कि जीए में उच्च टीईए के अलावा पोस्टऑपरेटिव अतालता की घटनाओं में काफी कमी आई, दर्द नियंत्रण में सुधार हुआ और वसूली की गुणवत्ता में सुधार हुआ। अधिक निश्चित परिणाम डेटा उपलब्ध होने तक, ओपीसीएबी सर्जरी में तंत्रिका तकनीकों की भूमिका अनिश्चित बनी हुई है।

थोरैसिक और ऊपरी पेट की सर्जिकल प्रक्रियाएं
एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया आमतौर पर ऊपरी पेट और वक्ष सर्जरी के लिए उपयोग किया जाता है, जिसमें गैस्ट्रेक्टोमी, एसोफैगेक्टोमी, लोबेक्टॉमी और अवरोही थोरैसिक महाधमनी प्रक्रियाएं शामिल हैं (टेबल 8).

सारणी 8। थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लिए संकेत।

शारीरिक क्षेत्र प्रक्रिया
वक्ष थोरैकोटॉमी
पेक्टस मरम्मत
थोरैसिक एन्यूरिज्म की मरम्मत
थाइमेक्टोमी
वीडियो-असिस्टेड थोरैसिक सर्जरी
पेट का ऊपर का हिस्साEsophagectomy
gastrectomy
अग्न्याशय
कोलेसिस्टेकोमी
यकृत का उच्छेदन
निम्न पेट उदर महाधमनी धमनीविस्फार मरम्मत
उच्छेदन
मल त्याग
पेट की पेरिनियल लकीर
मूत्रजननांगी/
स्त्री रोग
cystectomy
nephrectomy
मूत्रवाहिनी की मरम्मत
रेडिकल एब्डोमिनल प्रोस्टेटेक्टॉमी
डिम्बग्रंथि ट्यूमर डीबुलकिंग
पेल्विक एक्सेंटरेशन
कुल उदर हिस्टेरेक्टॉमी

वैट के लिए इसका आमतौर पर कम उपयोग किया जाता है, जब तक कि एक खुली प्रक्रिया में रूपांतरण अत्यधिक प्रत्याशित न हो या यदि रोगी जीए से जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम में हो। इनमें से कई प्रक्रियाओं के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक आमतौर पर जीए के सहायक के रूप में और पोस्टऑपरेटिव दर्द प्रबंधन के एक आवश्यक घटक के रूप में कार्य करता है। जीए के साथ उच्च टीईए का समवर्ती प्रशासन, हालांकि, इंट्राऑपरेटिव ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन और वायुमार्ग प्रतिरोध में परिवर्तन के जोखिम को वहन करता है। इस बारे में कुछ बहस है कि क्या टीईए के एनाल्जेसिक लाभों की सराहना करने के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक के अंतःक्रियात्मक सक्रियण की आवश्यकता है या यदि पोस्टऑपरेटिव सक्रियण समान लाभ पैदा करता है। Møiniche और उनके सहयोगियों द्वारा एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि एपिड्यूरल, अंतःशिरा ओपिओइड और परिधीय LAs सहित कई प्रकार के एनाल्जेसिया का समय पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण की गुणवत्ता को प्रभावित नहीं करता है।

मध्य से ऊपरी वक्ष क्षेत्र में शुरू किए गए थोरैसिक एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग स्तन प्रक्रियाओं के लिए भी किया जा सकता है। लाभों में बेहतर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया, पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी (पीओएनवी) की घटनाओं में कमी, रोगी की संतुष्टि में सुधार, और मध्यम-से-गंभीर कॉमरेडिटी वाले रोगियों में श्वासनली इंटुबैषेण से बचना शामिल हो सकता है। आवश्यक संवेदी स्तर प्रक्रिया पर निर्भर करता है: T1-T7 से विस्तारित स्तर स्तन वृद्धि के लिए पर्याप्त है; C5-T7 संशोधित कट्टरपंथी मास्टक्टोमी के लिए आवश्यक है; और C5-L1 अनुप्रस्थ रेक्टस एब्डोमिनिस मायोक्यूटेनियस (TRAM) फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ मास्टेक्टॉमी के लिए आवश्यक है (टेबल 9) अधिकांश स्तन प्रक्रियाओं के लिए वक्ष त्वचा के खंडीय ब्लॉक को प्राप्त करने के लिए एपिड्यूरल कैथेटर को टी 2-टी 4 पर पेश किया जा सकता है; T8-T10 पर प्लेसमेंट TRAM फ्लैप पुनर्निर्माण के लिए उपयुक्त है।

सारणी 9। स्तन प्रक्रियाओं के लिए आवश्यक संवेदी स्तर।

सर्जरी
कमानी
खंड
संशोधित कट्टरपंथी mastectomy सी5-टी7
अनुप्रस्थ रेक्टस के साथ मास्टेक्टॉमी
एब्डोमिनस फ्लैप
C5-L1
आंशिक मास्टेक्टॉमी; स्तनों का संवर्धन T1-T7

एपिड्यूरल ब्लॉक वक्ष गुहा के भीतर प्रक्रियाओं के लिए जीए के लिए एक उपयोगी सहायक प्रदान करता है, जैसे कि फेफड़े और एसोफैगल सर्जरी। इन प्रक्रियाओं के लिए टीईए के लाभों में वर्धित पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया शामिल हैं; कम फुफ्फुसीय रुग्णता (जैसे, एटेलेक्टासिस, निमोनिया और हाइपोक्सिमिया); पोस्टऑपरेटिव इलियस का त्वरित समाधान; और पश्चात अपचय में कमी आई है, जो मांसपेशियों को बचा सकती है। T1-T10 का सेगमेंटल एपिड्यूरल ब्लॉक थोरैकोटॉमी चीरा और चेस्ट ट्यूब इंसर्शन साइट का संवेदी ब्लॉक प्रदान करता है।

ऊपरी पेट की सर्जरी जिन्हें एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के साथ किया जा सकता है, उनमें एसोफेजक्टोमी, गैस्ट्रेक्टोमी, पैनक्रिएक्टोमी, हेपेटिक रिसेक्शन और कोलेसिस्टेक्टोमी शामिल हैं। एपिड्यूरल ब्लॉक30 के साथ लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी और एक संयुक्त सामान्य-एपिड्यूरल एनेस्थेटिक के साथ डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी की भी सूचना मिली है। T5 (लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए T4) से T8 तक फैले खंडीय ब्लॉक के साथ मिडथोरेसिक एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट अधिकांश ऊपरी उदर प्रक्रियाओं के लिए उपयुक्त है और, काठ और त्रिक तंत्रिका जड़ बख्शते के कारण, निचले छोर की मोटर की कमी, मूत्र प्रतिधारण, हाइपोटेंशन का न्यूनतम जोखिम है। और लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के अन्य सीक्वेल।

सुप्राइंगिनल वैस्कुलर प्रक्रियाएं
उदर महाधमनी और इसकी प्रमुख शाखाओं की सर्जरी के लिए जीए के सहायक के रूप में एक ऊपरी मिडथोरेसिक एपिड्यूरल का उपयोग किया जा सकता है। महाधमनी धमनीविस्फार के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक, गुर्दे की धमनी बाईपास, और उदर महाधमनी धमनीविस्फार की मरम्मत बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण प्रदान कर सकती है, श्वासनली के शुरुआती निकास की सुविधा प्रदान कर सकती है, प्रारंभिक महत्वाकांक्षा की अनुमति दे सकती है, और उन रोगियों में थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं के जोखिम को कम कर सकती है जो विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले हैं। इस अप्रिय जटिलता। हालांकि, इंट्राऑपरेटिव एपिड्यूरल ब्लॉक महाधमनी क्रॉस-क्लैम्पिंग और अनक्लैम्पिंग से जुड़े हेमोडायनामिक परिवर्तनों के प्रबंधन को जटिल बना सकता है, साथ ही तत्काल पश्चात की अवधि में मोटर फ़ंक्शन के प्रारंभिक मूल्यांकन से समझौता कर सकता है। एक व्यापक पेट चीरा के लिए T6 से T12 तक एक संवेदी स्तर आवश्यक है; विसरा के निषेध को प्राप्त करने के लिए T4-T12 से विस्तारित स्तर की आवश्यकता होती है।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी, प्रोस्टेटक्टोमी, सिस्टेक्टोमी, नेफरेक्टोमी
पानी के विसर्जन के साथ या बिना एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी (ESWL) सामान्य या न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है। जब तंत्रिकाक्षीय तकनीकों का चयन किया जाता है तो एक T6-T12 संवेदी स्तर आवश्यक होता है। एपिड्यूरल ब्लॉक सिंगल-शॉट स्पाइनल की तुलना में कम इंट्राऑपरेटिव हाइपोटेंशन से जुड़ा है, हालांकि दोनों तकनीक संभावित उच्च जोखिम वाले रोगियों में जीए से बचने के लिए काम करती हैं।

ओपन प्रोस्टेट सर्जरी, रेडिकल सिस्टेक्टॉमी और यूरिनरी डायवर्सन, और सरल, आंशिक और रेडिकल नेफरेक्टोमी को न्यूरैक्सियल ब्लॉक के तहत या तो अकेले या जीए के संयोजन में, प्रक्रिया के आधार पर किया जा सकता है। रेडिकल रेट्रोप्यूबिक प्रोस्टेटैक्टोमी के लिए जीए की तुलना में न्यूरैक्सियल के कुछ संभावित लाभों में अंतर्गर्भाशयी रक्त की हानि और आधान में कमी, पोस्टऑपरेटिव थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की घटी हुई घटना, बेहतर एनाल्जेसिया और गतिविधि का स्तर 9 सप्ताह तक पोस्टऑपरेटिव रूप से, आंत्र समारोह की तेज वापसी, और कई अन्य अभी भी शामिल हैं। - न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के विवादित फायदे, जैसे अस्पताल में छुट्टी के लिए तेज समय और अस्पताल की लागत में कमी। खुली प्रक्रिया के लिए, रोगियों को एक संयुक्त सामान्य-न्यूरैक्सियल तकनीक के अभाव में उदार बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता हो सकती है। मध्य थोरैसिक क्षेत्र में कैथेटर लगाने के साथ, एक T6 संवेदी स्तर की आवश्यकता होती है। रेडिकल सिस्टेक्टोमी इनवेसिव ब्लैडर कैंसर वाले रोगियों पर किया जाता है और अकेले जीए की तुलना में संयुक्त सामान्य-एपिड्यूरल एनेस्थेटिक के साथ बेहतर परिणाम हो सकते हैं।

एपिड्यूरल ब्लॉक इंट्राऑपरेटिव रूप से नियंत्रित हाइपोटेंशन प्रदान कर सकता है, रक्त की कमी को कम करने में योगदान देता है, और पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत का अनुकूलन करता है। एक T6 संवेदी स्तर के साथ एक मध्य थोरैसिक एपिड्यूरल उपयुक्त है। यद्यपि रोगी की स्थिति, अंतःक्रियात्मक हाइपोटेंशन, और महत्वपूर्ण अंतःक्रियात्मक रक्त हानि की संभावना के कारण कट्टरपंथी नेफरेक्टोमी के लिए अक्सर जीए की आवश्यकता होती है, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया बाद के प्रतिकूल प्रभावों से बचने के दौरान सिस्टमिक ओपियोड की तुलना में अधिक प्रभावी पोस्टऑपरेटिव दर्द राहत प्रदान करता है।

कई अन्य यूरोलॉजिक-संबंधी सर्जरी एकमात्र एनेस्थेटिक के रूप में या जीए के सहायक के रूप में न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ की जा सकती हैं। लैप्रोस्कोपिक एड्रेनालेक्टॉमी से गुजरने वाले कार्यात्मक अधिवृक्क ट्यूमर वाले रोगियों में एक संयुक्त जीए-एपिड्यूरल तकनीक का उपयोग सुरक्षित और प्रभावी है और इसमें हार्मोन के स्तर में उतार-चढ़ाव को कम करने का अतिरिक्त लाभ हो सकता है। ध्यान दें, हालांकि, एपिड्यूरल ब्लॉक प्रत्यक्ष ट्यूमर उत्तेजना के दबाव प्रभाव को कम नहीं कर सकता है। उन रोगियों के लिए रेट्रोपेरिटोनियल लैप्रोस्कोपिक बायोप्सी के लिए एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के उपयोग की भी सूचना मिली है जो परक्यूटेनियस बायोप्सी के लिए उम्मीदवार नहीं हैं।

निचले पेट और स्त्री रोग संबंधी सर्जरी
टोटल एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी अक्सर जीए के तहत किया जाता है, एक संयुक्त सामान्य-एपिड्यूरल एनेस्थेटिक, या न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया बेहोश करने की क्रिया के साथ या बिना। हालांकि अभी भी नियमित नहीं है, स्त्री रोग संबंधी लैप्रोस्कोपी तेजी से न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के तहत किया जा रहा है, आमतौर पर ट्रेंडेलनबर्ग झुकाव में कमी, सीओ 2 अपर्याप्त दबाव (15 मिमी एचजी से नीचे), और पूरक ओपिओइड या नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के साथ संदर्भित कंधे के दर्द को कम करने के लिए। खुली प्रक्रियाओं के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक में लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने, पीओएनवी और पेरीओपरेटिव थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की घटनाओं को कम करने, और संभावित रूप से पेरीओपरेटिव प्रतिरक्षा समारोह को प्रभावित करने और संबंधित, डिम्बग्रंथि या संबंधित कैंसर के लिए हिस्टरेक्टॉमी से गुजरने वाले रोगियों में कैंसर की पुनरावृत्ति के फायदे हैं। एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान न्यूरैक्सियल ब्लॉक द्वारा प्रदान किए गए प्रस्तावित प्रीमेप्टिव एनाल्जेसिया प्रभाव के लिए आगे की जांच की आवश्यकता है। T4 या T6 तक फैला एक संवेदी स्तर गर्भाशय से जुड़ी प्रक्रियाओं के लिए पर्याप्त एनेस्थीसिया प्रदान करता है। संवेदी स्तर को बढ़ाने के लिए एलए की उच्च मात्रा के साथ काठ का क्षेत्र में या तो एपिड्यूरल कैथेटर सम्मिलन या निम्न- से मिडथोरेसिक प्लेसमेंट उपयुक्त है। जैसे-जैसे ब्लॉक का स्तर बढ़ता है, आंत्र और पेरिटोनियल हेरफेर से जुड़ा आंत का दर्द कम होता जाता है; एक T3-T4 स्तर इष्टतम हो सकता है।

ओपन और लैप्रोस्कोपिक कोलेक्टोमी, सिग्मोइडेक्टोमी, और एपेंडेक्टोमी पेट के निचले हिस्से की अन्य सर्जरी में से हैं, जिन्हें जीए के साथ या बिना न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है। आंत्र शल्य चिकित्सा के दौर से गुजर रहे रोगियों में विशेष रुचि के थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक में पोस्टऑपरेटिव इलियस की अवधि कम हो जाती है, संभवतः एनास्टोमोटिक उपचार और रिसाव को प्रभावित किए बिना। ओपिओइड के साथ या बिना निरंतर एपिड्यूरल इन्फ्यूजन से जुड़े बेहतर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (जीआई) सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव फेफड़े के कार्य में सुधार की संभावना है, हालांकि विशिष्ट यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं किए गए हैं। प्रारंभिक भोजन और महत्वाकांक्षा के संयोजन में, टीईए कुछ जीआई सर्जरी के बाद अस्पताल से जल्दी छुट्टी देने में एक भूमिका निभाता है। लैप्रोस्कोपिक कोलोनिक लकीर के बाद एक समान परिणाम का प्रदर्शन किया गया है, इसके बाद 2 दिनों के लिए एपिड्यूरल एनाल्जेसिया और प्रारंभिक मौखिक पोषण और जुटाना (यानी, मल्टीमॉडल पुनर्वास)। T9 और T11 के बीच एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट आमतौर पर पेट के निचले हिस्से की प्रक्रियाओं के लिए उपयुक्त होता है; अधिकांश कॉलोनिक सर्जरी (सिग्मॉइड रिसेक्शन, इलियोट्रांसवर्सोस्टॉमी, हेमीकोलेक्टोमी) के लिए T7 या T9 तक फैले एक संवेदी ब्लॉक की आवश्यकता होती है।

असामान्य चिकित्सा विकार और नैदानिक ​​परिदृश्य

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया को विशिष्ट चिकित्सा स्थितियों या सह-अस्तित्व की बीमारी वाले रोगियों के पेरिऑपरेटिव प्रबंधन में भी संकेत दिया जा सकता है, जैसे कि मायस्थेनिया ग्रेविस (एमजी), एएच, घातक अतिताप (एमएच), सीओपीडी, फियोक्रोमोसाइटोमा (पिछली चर्चा देखें), और पूति. रोगियों के कई अन्य उपसमुच्चय लगातार एपिड्यूरल कैथेटर तकनीकों से लाभान्वित हो सकते हैं, जिनमें उपशामक देखभाल वाले रोगी, सहरुग्णता वाले रोगी, और आवर्तक दुर्दमता के जोखिम वाले रोगी शामिल हैं।

मियासथीनिया ग्रेविस
एमजी के मरीज़ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए विशेष चुनौतियों का सामना करते हैं, जिसमें न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंटों के विध्रुवण और नॉनडिपोलराइज़िंग के लिए असामान्य प्रतिक्रियाएं शामिल हैं; चोलिनेस्टरेज़ इनहिबिटर लेने वाले रोगियों में अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक को उलटने में संभावित कठिनाई; लंबे समय तक पश्चात यांत्रिक वेंटिलेशन आवश्यकताओं; पोस्टसर्जिकल श्वसन विफलता का जोखिम; और पश्चात दर्द प्रबंधन चिंताओं। एपिड्यूरल ब्लॉक मायस्थेनिक रोगियों में इंट्राऑपरेटिव मसल रिलैक्सेंट की आवश्यकता को समाप्त करता है और ओपिओइड से प्रेरित श्वसन अवसाद और फुफ्फुसीय शिथिलता के जोखिम को कम करते हुए ओपिओइड की तुलना में बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत प्रदान करता है। इस संभावना के कारण कि चोलिनेस्टरेज़ इनहिबिटर लेने वाले रोगियों में एस्टर एलए चयापचय लंबे समय तक हो सकता है, मायस्थेनिक रोगियों के प्रबंधन के लिए एमाइड एलए को प्राथमिकता दी जा सकती है। एलए की कम खुराक भी उपयुक्त हो सकती है। एक उच्च एपिड्यूरल के साथ एक मायस्थेनिक रोगी के श्वसन क्रिया से समझौता करने की चिंता निराधार प्रतीत होती है।

ऑटोनोमिक हाइपररिफ्लेक्सिया
एपिड्यूरल तकनीक एएच के रोगियों के पेरिऑपरेटिव प्रबंधन के लिए उपयुक्त हैं। AH 85% तक रोगियों में होता है, जिनकी रीढ़ की हड्डी में चोट T4-T7 से ऊपर या उससे अधिक होती है, जो कि अबाधित सहानुभूतिपूर्ण गतिविधि के परिणामस्वरूप होता है। घाव के स्तर से नीचे आंत या त्वचीय उत्तेजना के जवाब में और अवरोही केंद्रीय अवरोध की अनुपस्थिति में, रोगियों में तीव्र, अत्यधिक सहानुभूति अति सक्रियता विकसित हो सकती है। आम तौर पर, रीढ़ की हड्डी के घाव के स्तर के नीचे तीव्र वाहिकासंकीर्णन होता है, ऊपर वासोडिलेशन के साथ। मरीजों को पसीना, मतली, निस्तब्धता, पीलापन, कंपकंपी, नाक में रुकावट, धुंधली दृष्टि, सिरदर्द, सांस लेने में कठिनाई, दौरे और हृदय संबंधी अतालता का अनुभव हो सकता है। रिफ्लेक्स ब्रैडीकार्डिया ज्यादातर मामलों में देखा जाता है। गंभीर जीवन-धमकी देने वाले एचटीएन के परिणामस्वरूप इंट्राक्रैनील हेमोरेज, मायोकार्डियल इस्किमिया, फुफ्फुसीय एडिमा और मृत्यु हो सकती है। एपिड्यूरल ब्लॉक एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में, जीए के पूरक के रूप में, या श्रम एनाल्जेसिया के लिए एएच से जुड़े शारीरिक गड़बड़ी को कम करता है, हालांकि त्रिक खंडों या छूटे हुए खंडों के अपूर्ण तंत्रिका ब्लॉक उच्च विफलता दर में योगदान कर सकते हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया, जो तंत्रिका इस संभावित घातक प्रतिवर्त के अभिवाही अंग को अवरुद्ध करती है, और गहरा GA अधिक मज़बूती से AH को रोकता है।

घातक अतिताप
एमएच का एनेस्थेटिक प्रबंधन एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए एक चुनौती पेश करता है। एमएच स्पष्ट रूप से त्वरित चयापचय का एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जो मुख्य रूप से वाष्पशील एजेंटों और विध्रुवण एजेंट succinylcholine द्वारा ट्रिगर होता है। संवेदनशील रोगियों में वाष्पशील एजेंटों या स्यूसिनिलकोलाइन के संपर्क में आने पर बुखार, क्षिप्रहृदयता, हाइपरकार्बिया, क्षिप्रहृदयता, अतालता, हाइपोक्सिमिया, अत्यधिक पसीना, एचटीएन, मायोग्लोबिन्यूरिया, मिश्रित एसिडोसिस और मांसपेशियों में कठोरता विकसित हो सकती है, हालांकि ऐसे मामले सामने आए हैं जिनमें कोई स्पष्ट नहीं है। ट्रिगर एजेंट। देर से जटिलताओं में उपभोग्य कोगुलोपैथी, तीव्र गुर्दे की विफलता, मांसपेशी नेक्रोसिस, फुफ्फुसीय एडीमा, और तंत्रिका संबंधी अनुक्रम शामिल हो सकते हैं। एमएच-संवेदनशील रोगियों के प्रबंधन में ट्रिगरिंग एजेंटों के संपर्क में आने से बचना एक आधारशिला है।

जब भी उपयुक्त हो, स्थानीय, परिधीय, या केंद्रीय न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक की सिफारिश की जाती है, क्योंकि इन तकनीकों को जीए के उपयोग से सुरक्षित बताया जाता है। एस्टर और एमाइड एलए दोनों को एमएच-संवेदनशील रोगियों में सुरक्षित माना जाता है, जैसा कि एपिनेफ्रिन है, हालांकि साहित्य में विवाद बना हुआ है।

चिरकालिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग
एपिड्यूरल ब्लॉक रोगियों के लिए एक उचित संवेदनाहारी विकल्प है सीओपीडी लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए चिंताओं के कारण बड़ी सर्जरी से गुजरना। हालांकि, क्या एपिड्यूरल तकनीक रोगियों में फुफ्फुसीय जटिलताओं को कम करती है सीओपीडी ज्ञात नहीं है। पेट की सर्जरी से गुजरने वाले सीओपीडी वाले 500 से अधिक रोगियों के हाल के प्रवृत्ति-नियंत्रित विश्लेषण में, जीए के सहायक के रूप में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया पोस्टऑपरेटिव निमोनिया के जोखिम में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी के साथ जुड़ा था। सबसे गंभीर प्रकार के सीओपीडी वाले मरीजों को असमान रूप से लाभ हुआ। अध्ययन में 30-दिन की मृत्यु दर पर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का एक गैर-लाभकारी लाभकारी प्रभाव भी पाया गया, एक प्रवृत्ति जिसे अन्य अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

बाल चिकित्सा सर्जरी
इनपेशेंट और एम्बुलेटरी सेटिंग्स दोनों में बाल चिकित्सा सर्जरी के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग के लिए समर्पित साहित्य का एक बड़ा हिस्सा है। बाल चिकित्सा आबादी के लिए न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लाभों में इष्टतम पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया शामिल है, जो व्यापक स्कोलियोसिस मरम्मत, पेक्टस एक्वावेटम की मरम्मत, और प्रमुख पेट और थोरैसिक प्रक्रियाओं में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है; जीए आवश्यकताओं में कमी; पहले जागरण; और एम्बुलेटरी सेटिंग में पहले डिस्चार्ज। बाल रोगियों के कुछ सबसेट, जैसे कि सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले, एमएच का पारिवारिक इतिहास, या समयपूर्वता का इतिहास, जीए के बदले न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के उपयोग से भी लाभान्वित होते हैं। हालांकि, माता-पिता के इनकार, संवेदनाहारी रोगियों में क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉकों के प्रदर्शन के बारे में चिंताएं, और सीमित ऑक्सीजन भंडार वाले रोगियों में वायुमार्ग संबंधी चिंताएं इस रोगी आबादी में न्यूरैक्सियल ब्लॉक के नियमित उपयोग के लिए चुनौतियां हैं।

एपिड्यूरल स्पेस के लिए सिंगल-शॉट कॉडल दृष्टिकोण, बेहोश करने की क्रिया के साथ या बिना, आमतौर पर बाल रोगियों में विभिन्न प्रकार की सर्जरी के लिए उपयोग किया जाता है, जिसमें खतना, हाइपोस्पेडिया मरम्मत, वंक्षण हर्निया और ऑर्किडोपेक्सी शामिल हैं।
निरंतर दुम कैथेटर उच्च कशेरुक स्तरों के लिए उन्नत सेफलाड हो सकते हैं और एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में या जीए के सहायक के रूप में उपयोग किया जा सकता है। लम्बर एनेस्थीसिया और टीईए बड़े बच्चों में उच्च खंडीय स्तरों पर अधिक विश्वसनीय संवेदी ब्लॉक प्रदान करते हैं। देखना "बाल रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण: सामान्य विचारदुम तंत्रिका ब्लॉकों की अधिक विस्तृत चर्चा के लिए और कॉडल एनेस्थीसिया।

एंबुलेटरी सर्जरी
एपिड्यूरल ब्लॉक, मूत्र प्रतिधारण, लंबे समय तक गतिहीनता, पीडीपीएच, और विलंबित निर्वहन की अपेक्षाकृत धीमी शुरुआत के लिए चिंताओं के कारण एम्बुलेटरी सेटिंग में अधिकांश नैदानिक ​​परिदृश्यों के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया या परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों को एपिड्यूरल तकनीकों पर प्राथमिकता दी जाती है। शॉर्ट-एक्टिंग एलए का उपयोग, जब उपयुक्त हो, इन चिंताओं को दूर कर सकता है। एपिड्यूरल तकनीकों में स्पाइनल एनेस्थीसिया की तुलना में एलए के धीमे अनुमापन, तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई और अवधि को शल्य प्रक्रिया के लिए तैयार करने की क्षमता और क्षणिक तंत्रिका संबंधी लक्षणों (टीएनएस) के जोखिम को कम करने की अनुमति देने के फायदे हैं। कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी, घुटने की आर्थ्रोस्कोपी, पैर की सर्जरी, वंक्षण हर्निया, श्रोणि लैप्रोस्कोपी, और एनोरेक्टल प्रक्रियाएं कई आउट पेशेंट सर्जरी में से हैं जिन्हें प्राथमिक संवेदनाहारी के रूप में न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ किया जा सकता है। एम्बुलेटरी सेटिंग में क्षेत्रीय ब्लॉक के बारे में जानकारी के लिए देखें: बाह्य रोगी सर्जरी के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक।

लेबर एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया
एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त करने के लिए पार्टियंट्स में सबसे बड़ा समूह शामिल है। प्रसव के पहले चरण के दौरान पर्याप्त दर्द से राहत के लिए, टी 10 से एल 1 तक के डर्मेटोम का कवरेज आवश्यक है; श्रम के दूसरे चरण के दौरान एनाल्जेसिया को सावधानी से S2-S4 (पुडेंडल तंत्रिका को शामिल करने के लिए) तक बढ़ाया जाना चाहिए। L3-L4 इंटरस्पेस पर एपिड्यूरल प्लेसमेंट श्रमिक रोगियों में सबसे आम है।

हालांकि, प्रसूति रोगियों में सतही संरचनात्मक स्थलों की सराहना करना मुश्किल हो सकता है और श्रोणि के पूर्वकाल रोटेशन और अतिरंजित लम्बर लॉर्डोसिस दोनों के कारण रोगियों के इस सबसेट में इच्छित इंटरस्पेस की मज़बूती से पहचान नहीं कर सकता है। कई अन्य कारक एपिड्यूरल प्लेसमेंट की आसानी को प्रभावित कर सकते हैं और पार्ट्युरिएंट्स में एपिड्यूरल रूप से प्रशासित एलए के प्रसार को प्रभावित कर सकते हैं, जिसमें एपिड्यूरल नसों का बढ़ना, ऊंचा हार्मोनल स्तर और अत्यधिक वजन बढ़ना शामिल है। को देखें "प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण"मजदूर रोगियों में एपिड्यूरल तकनीकों पर अतिरिक्त जानकारी के लिए।

कई तरह का
एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के लिए कई गैर-संवेदनाहारी अनुप्रयोग सामने आए हैं। एपिड्यूरल कैथेटर इन्फ्यूजन तकनीकों का उपयोग जीवन के अंत में बच्चों और वयस्कों दोनों में दर्द नियंत्रण के लिए किया जा रहा है, जिनमें कैंसर से संबंधित दर्द भी शामिल है। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया की सेप्सिस में सुरक्षात्मक भूमिका हो सकती है या नहीं, इसमें भी एक विकसित रुचि है। विशेष रूप से रुचि यह है कि क्या गंभीर रूप से बीमार रोगियों को बढ़े हुए स्प्लेनचेनिक अंग छिड़काव और ऑक्सीजन के साथ-साथ इम्युनोमोड्यूलेशन से लाभ हो सकता है, जो स्वस्थ रोगियों में देखा जाता है, जिन्हें एपिड्यूरल एनेस्थीसिया मिला है। हालांकि, सेप्सिस में एपिड्यूरल तकनीकों के जोखिम और लाभों का मूल्यांकन करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। एपिड्यूरल एलएएस के लिए एक और उपन्यास आवेदन का प्रस्ताव है कि निरंतर जलसेक लंबे समय से समझौता गर्भाशय छिड़काव और अंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध के साथ प्रसव में अपरा रक्त प्रवाह में सुधार कर सकता है।

कैंसर के रोगियों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के संभावित लाभकारी प्रभावों के लिए समर्पित साहित्य का एक बढ़ता हुआ शरीर है, हालांकि डेटा प्रारंभिक और कई बार विरोधाभासी होते हैं। सर्जिकल तनाव और कुछ संवेदनाहारी एजेंट मेजबान के प्रतिरक्षा कार्य को दबा देते हैं, जिसमें परिसंचारी ट्यूमर कोशिकाओं को खत्म करने की क्षमता शामिल है, और कैंसर के रोगियों को पोस्टऑपरेटिव संक्रमण, ट्यूमर के विकास और मेटास्टेसिस के लिए पूर्वसूचक कर सकते हैं। हाल के अध्ययनों ने सर्वाइकल कैंसर के लिए ऐच्छिक लेप्रोस्कोपिक रेडिकल हिस्टेरेक्टॉमी से गुजर रहे रोगियों में टीईए के उपयोग के साथ बेहतर पेरिऑपरेटिव प्रतिरक्षा कार्य का प्रदर्शन किया है। एनेस्थीसिया के क्षेत्रीय सहायक भी स्तन और प्रोस्टेट कैंसर की पुनरावृत्ति के खिलाफ लाभकारी प्रभाव दिखाते हैं। ये सुरक्षात्मक प्रभाव कम हुई ओपिओइड आवश्यकताओं और एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़े कम न्यूरोह्यूमोरल तनाव प्रतिक्रिया दोनों को प्रतिबिंबित कर सकते हैं।

मतभेद

एपिड्यूरल तकनीकों की गंभीर जटिलताएं दुर्लभ हैं। हालांकि, एपिड्यूरल हेमेटोमास, एपिड्यूरल फोड़े, स्थायी तंत्रिका चोट, संक्रमण, और कार्डियोवैस्कुलर पतन, अन्य प्रतिकूल घटनाओं के बीच, न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। नतीजतन, उन स्थितियों की समझ आवश्यक है जो कुछ रोगी आबादी को इन और अन्य जटिलताओं के लिए प्रेरित कर सकती हैं। यह खंड एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए पूर्ण, सापेक्ष और विवादास्पद मतभेदों की समीक्षा करता है (टेबल 10) अंत में, एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत से पहले रोगी सहरुग्णता, वायुमार्ग शरीर रचना, रोगी वरीयताओं, और प्रकार और सर्जरी की अवधि पर विशेष जोर देने के साथ जोखिम-लाभ विश्लेषण की सिफारिश की जाती है।

सारणी 10। एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए मतभेद।

पूर्ण
रोगी इनकार
गंभीर जमावट असामान्यताएं
(उदाहरण के लिए, स्पष्ट रूप से प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट)
रिश्तेदार और विवादास्पद
पूति
ऊंचा इंट्राकैनायल दबाव
थक्का-रोधी
Thrombocytopenia
अन्य रक्तस्रावी डायथेसिस
पहले से मौजूद केंद्रीय तंत्रिका
सिस्टम विकार (जैसे, मल्टीपल स्केलेरोसिस)
बुखार / संक्रमण (जैसे, वैरीसेला जोस्टर वायरस)
प्रीलोड डिपेंडेंट स्टेट्स (जैसे, एओर्टिक स्टेनोसिस)
पिछली पीठ की सर्जरी, पहले से मौजूद तंत्रिका संबंधी चोट, पीठ दर्द
संवेदनाहारी वयस्कों में नियुक्ति
टैटू के माध्यम से सुई लगाना

पूर्ण अंतर्विरोध

यद्यपि एपिड्यूरल ब्लॉक के contraindications को ऐतिहासिक रूप से निरपेक्ष, सापेक्ष और विवादास्पद के रूप में वर्गीकृत किया गया है, उपकरण, तकनीकों और व्यवसायी अनुभव में प्रगति के साथ पूर्ण contraindications के बारे में राय विकसित हुई है। वर्तमान में, रोगी के इनकार को एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए एकमात्र पूर्ण contraindication माना जा सकता है। यद्यपि कोगुलोपैथी को एक सापेक्ष contraindication माना जाता है, गंभीर जमावट असामान्यताओं की उपस्थिति में न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत करना, जैसे कि फ्रैंक प्रसारित इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन (डीआईसी), contraindicated है। अधिकांश अन्य रोग संबंधी स्थितियों में सापेक्ष या विवादास्पद मतभेद शामिल होते हैं और एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत से पहले सावधानीपूर्वक जोखिम-लाभ विश्लेषण की आवश्यकता होती है।

सापेक्ष और विवादास्पद मतभेद

पूति
भड़काऊ प्रतिक्रियाओं को संशोधित करने के लिए एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया का उपयोग करने में रुचि बढ़ रही है और सेप्टिक रोगियों में मायोकार्डियल इस्किमिया, श्वसन रोग और स्प्लेनचेनिक इस्किमिया को रोकने या इलाज करने के लिए है। हालांकि, यह निर्धारित करने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं कि एपिड्यूरल ब्लॉक सेप्सिस में हानिकारक या सुरक्षात्मक है या नहीं। इस सेटिंग में क्षेत्रीय तकनीकों के संभावित लाभों के बावजूद, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सेप्टिक रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने के लिए अनिच्छुक हो सकते हैं, क्योंकि सापेक्ष हाइपोवोल्मिया, दुर्दम्य हाइपोटेंशन, कोगुलोपैथी, और एपिड्यूरल या सबराचनोइड स्पेस में रक्त-जनित रोगजनकों की शुरूआत के लिए चिंताएं हैं। यदि क्षेत्रीय संज्ञाहरण का चयन किया जाता है, तो समवर्ती एंटीबायोटिक, अंतःस्राव द्रव और वैसोप्रेसर प्रशासन के बाद या उसके साथ धीमी-शुरुआत खुराक तकनीक संभव हो सकती है।

बढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव
एक्सीडेंटल ड्यूरल पंचर (एडीपी) ऊंचा इंट्राकैनायल दबाव (आईसीपी) की सेटिंग में बाधित मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) प्रवाह के रेडियोलॉजिकल सबूत के साथ या मिडलाइन शिफ्ट के साथ या उसके बिना बड़े पैमाने पर प्रभाव रोगियों को सेरेब्रल हर्नियेशन और अन्य न्यूरोलॉजिकल गिरावट के जोखिम में डाल सकता है। बेसलाइन पर बढ़े हुए आईसीपी वाले मरीजों को भी एपिड्यूरल ड्रग इंजेक्शन पर दबाव में अतिरिक्त वृद्धि का अनुभव हो सकता है। एक न्यूरोलॉजिक विशेषज्ञ के साथ परामर्श की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है, और न्यूरोलॉजिकल संकेतों और लक्षणों को स्थानीयकृत करने से पहले इतिहास और शारीरिक परीक्षण से इनकार किया जाना चाहिए, नए न्यूरोलॉजिक लक्षणों या ज्ञात इंट्राक्रैनील घावों वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले (टेबल 11) एक निर्णय वृक्ष यह आकलन करने में सहायता कर सकता है कि क्या इंट्राक्रैनील स्पेस-कब्जे वाले घावों की उपस्थिति में न्यूरैक्सियल तकनीकों के साथ आगे बढ़ना सुरक्षित है (चित्रा 2).

सारणी 11। ऊंचा इंट्राकैनायल दबाव के लक्षण और लक्षण।

सिरदर्द
उनींदापन
मतली और उल्टी
नई शुरुआत के दौरे
चेतना के स्तर में कमी
अक्षिबिंबशोफ
प्यूपिलरी परिवर्तन
फोकल न्यूरोलॉजिक संकेत

चित्रा 2. इंट्राक्रैनील स्पेस-कब्जे वाले घावों वाले रोगियों में न्यूरोएक्सियल ब्लॉक के लिए सुरक्षा एल्गोरिदम। सीएसएफ = मस्तिष्कमेरु द्रव। (लेफर्ट एलआर, श्वाम एलएच से अनुमति के साथ पुन: उत्पादित: इंट्राक्रैनील पैथोलॉजी वाले पार्ट्युरिएंट्स में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया: जोखिम की एक व्यापक समीक्षा और पुनर्मूल्यांकन। एनेस्थिसियोलॉजी। 2013 सितंबर; 119 (3): 703-718।)

coagulopathy
कोगुलोपैथी एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए एक सापेक्ष contraindication है, हालांकि कोगुलोपैथी के एटियलजि और गंभीरता पर पूरी तरह से विचार करने के लिए केस-दर-मामला आधार पर वारंट किया जाता है। एंटीकोआगुलंट्स एपिड्यूरल हेमेटोमा के जोखिम को बढ़ाते हैं और एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत से पहले इसे समय पर रोक दिया जाना चाहिए। एपिड्यूरल कैथेटर हटाने से पहले भी सावधानियां बरतनी चाहिए, क्योंकि कैथेटर को हटाना कैथेटर लगाने की तरह दर्दनाक हो सकता है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• एपिड्यूरल सुई और कैथेटर प्लेसमेंट दोनों में एंटीकोआगुलंट्स पर रोगियों में एपिड्यूरल हेमेटोमा का खतरा होता है। एपिड्यूरल कैथेटर लगाने और हटाने के दौरान इसी तरह की सावधानियां बरतनी चाहिए।

अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन समय-समय पर एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की शुरुआत के लिए अपने दिशानिर्देशों को अपडेट करता है। संक्षेप में, हर 5000 घंटे में 12 यू की खुराक के साथ उपचर्म खंडित हेपरिन (यूएफएच) प्राप्त करने वाले रोगियों में तंत्रिका संबंधी तकनीकों को सुरक्षित माना जाता है (टेबल 12).

सारणी 12। एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक।

NSAIDs (एस्पिरिन)
कोई मतभेद नहीं
क्लोपिडोग्रेल
एपिड्यूरल प्लेसमेंट से 7 दिन पहले प्रतीक्षा करें
हर 5000 घंटे में 12 यू उपचर्म UFH
कोई मतभेद नहीं
> 10,000 यू उपचर्म UFH दैनिक
सुरक्षा स्थापित नहीं
अंतःशिरा हेपरिन
हेपरिन के प्रशासन से पहले इंस्ट्रूमेंटेशन के बाद कम से कम 60 मिनट तक प्रतीक्षा करें; एपीटीटी पर विचार करें और कैथेटर हटाने से 2-4 घंटे पहले प्रतीक्षा करें
LMWH थ्रोम्बोप्रोफिलैक्टिक खुराक
एपिड्यूरल प्लेसमेंट से 12 घंटे पहले प्रतीक्षा करें
LMWH चिकित्सीय खुराक
एपिड्यूरल प्लेसमेंट से 24 घंटे पहले प्रतीक्षा करें
warfarin
न्यूरैक्सियल ब्लॉक से पहले INR के सामान्य होने की प्रतीक्षा करें; जब INR <1.5

तीन बार दैनिक UFH या प्रतिदिन 10,000 U से अधिक के जोखिम और लाभों का व्यक्तिगत आधार पर मूल्यांकन किया जाना चाहिए; इस सेटिंग में नए या बिगड़ते न्यूरोडेफिसिट का पता लगाने के लिए सतर्कता बरती जानी चाहिए। 4 दिनों से अधिक के लिए हेपरिन प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (एचआईटी) के लिए चिंताओं के कारण न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक या कैथेटर हटाने से पहले प्लेटलेट गिनती का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन प्राप्त करने वाले रोगियों में, सक्रिय प्लाज्मा थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) का आकलन करने और कैथेटर हेरफेर या हटाने से 2 से 4 घंटे पहले हेपरिन को बंद करने की सिफारिश की जाती है। अंतःस्रावी रूप से अंतःशिरा हेपरिन का प्रशासन एपिड्यूरल प्लेसमेंट के बाद कम से कम 1 घंटे के लिए विलंबित होना चाहिए; चमड़े के नीचे हेपरिन के प्रशासन से पहले देरी की आवश्यकता नहीं है। सीपीबी के लिए पूर्ण हेपरिनाइजेशन के मामलों में, अतिरिक्त सावधानियों में एक दर्दनाक नल की स्थिति में 24 घंटे के लिए सर्जरी में देरी, हेपरिन प्रभाव और उत्क्रमण को कसकर नियंत्रित करना, और सामान्य जमावट बहाल होने पर कैथेटर को हटाना शामिल है।

एस्पिरिन और नॉनस्पिरिन एनएसएआईडी लेने वाले रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक को सुरक्षित माना जाता है, क्योंकि एपिड्यूरल हेमेटोमा का जोखिम कम होता है। कम आणविक भार हेपरिन (LMWH) थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस प्राप्त करने वाले रोगियों में और चिकित्सीय खुराक प्राप्त करने वालों में 12 घंटे के लिए सुई लगाने में देरी होनी चाहिए। यह अनुशंसा की जाती है कि सर्जरी से पहले कई दिनों के लिए वार्फरिन को बंद कर दिया जाए और एपिड्यूरल तकनीकों की शुरुआत से पहले अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (INR) बेसलाइन पर वापस आ जाए। 24 से नीचे एक INR को कैथेटर हटाने के लिए पर्याप्त माना जाता है, हालांकि कई चिकित्सक उच्च INR मूल्यों के साथ कैथेटर में हेरफेर करने में सहज हो सकते हैं। इन और नए एजेंटों के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी के लिए अध्याय 1.5 देखें।

डीआईसी की सेटिंग में न्यूरैक्सियल तकनीकों को contraindicated है, जो अन्य रोग प्रक्रियाओं के बीच सेप्सिस, आघात, जिगर की विफलता, प्लेसेंटल एब्डॉमिनल, एमनियोटिक द्रव एम्बोलिज्म और बड़े पैमाने पर आधान को जटिल कर सकता है।टेबल 13) यदि एपिड्यूरल प्लेसमेंट के बाद डीआईसी विकसित होता है, तो सामान्य क्लॉटिंग मापदंडों को बहाल करने के बाद कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए।

सारणी 13। प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट से जुड़ी स्थितियां।

पूति
आघात (सिर की चोट, व्यापक नरम ऊतक चोट, वसा अन्त: शल्यता, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव)
बड़े पैमाने पर आधान
मैलिग्नेंसी (अग्नाशयी कार्सिनोमा, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग)
पेरिपार्टम (एमनियोटिक द्रव एम्बोलिज्म, प्लेसेंटल एब्डॉमिनल, एचईएलपी [हेमोलिसिस, एलिवेटेड लिवर एंजाइम, और लो प्लेटलेट काउंट] सिंड्रोम, असामान्य प्लेसेंटेशन)
संवहनी विकार (महाधमनी धमनीविस्फार, विशाल रक्तवाहिकार्बुद)
प्रतिरक्षा संबंधी विकार (हेमोलिटिक आधान प्रतिक्रिया, प्रत्यारोपण अस्वीकृति, गंभीर एलर्जी प्रतिक्रिया)
लीवर फेलियर

थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और अन्य सामान्य रक्तस्राव विकार
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, जो कई रोग स्थितियों के कारण हो सकता है, न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के लिए एक सापेक्ष contraindication है।

जबकि वर्तमान में कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत प्लेटलेट काउंट नहीं है जिसके नीचे एपिड्यूरल प्लेसमेंट से बचा जाना चाहिए, कई चिकित्सक नैदानिक ​​रक्तस्राव की अनुपस्थिति में 70,000 मिमी 3 से ऊपर प्लेटलेट काउंट के साथ सहज हैं। कटऑफ अधिक या कम हो सकता है, हालांकि, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के एटियलजि, रक्तस्राव के इतिहास, प्लेटलेट नंबर में प्रवृत्ति, व्यक्तिगत रोगी विशेषताओं (जैसे, एक ज्ञात या संदिग्ध कठिन वायुमार्ग), और प्रदाता विशेषज्ञता और आराम स्तर पर निर्भर करता है। सामान्य तौर पर, गर्भावधि थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और प्रतिरक्षा थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (आईटीपी) जैसी स्थितियों में प्लेटलेट फ़ंक्शन सामान्य होता है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• थ्रोम्बोसाइटोपेनिया रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत की सुरक्षा का निर्धारण करते समय थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, रोगी के रक्तस्राव के इतिहास और प्लेटलेट काउंट की प्रवृत्ति को ध्यान में रखा जाना चाहिए। कुछ स्थितियां, जैसे कि आईटीपी और जेस्टेशनल थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, कम प्लेटलेट काउंट के बावजूद काम कर रहे प्लेटलेट्स से जुड़ी होती हैं।

आईटीपी की सेटिंग में 50,000 मिमी 3 से कम प्लेटलेट काउंट आवश्यक होने पर कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन (आईवीआईजी) का जवाब दे सकता है। कार्यात्मक प्लेटलेट दोष कई कम-सामान्य स्थितियों में मौजूद हो सकते हैं, जैसे एचईएलपी सिंड्रोम (हेमोलिसिस, ऊंचा यकृत एंजाइम, और कम प्लेटलेट गिनती); थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी); और हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एचयूएस)। सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटस (एसएलई), एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम, टाइप 2 बी वॉन विलेब्रांड रोग (वीडब्ल्यूडी), एचआईटी और डीआईसी जैसी अन्य स्थितियां अलग-अलग डिग्री के थ्रोम्बोसाइटोपेनिया से जुड़ी हैं (टेबल 14).

सारणी 14। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण।

स्व-प्रतिरक्षितइडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक
चित्तिता
थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक
चित्तिता
एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम
प्रणालीगत एक प्रकार का वृक्ष
पेरिपार्टम गर्भकालीन थ्रोम्बोसाइटोपेनिया
प्रीक्लेम्पसिया (HELLP [हेमोलिसिस,
ऊंचा यकृत एंजाइम, और
कम प्लेटलेट काउंट] सिंड्रोम)
वॉन विलेब्रांड रोग 2B टाइप करें
नशीली दवाओं से संबंधित हेपरिन-जनित
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया
मिथाइलडोपा
sulfamethoxazole
लिम्फोप्रोलाइफरेटिव
विकारों
हेमोलिटिक यूरीमिक
सिंड्रोम

कैथेटर हटाने के लिए एक मानक प्लेटलेट काउंट स्थापित नहीं किया गया है। जबकि कुछ स्रोतों का सुझाव है कि 60,000 मिमी 3 उपयुक्त है, प्रतिकूल सीक्वेल के बिना कैथेटर हटाने को उस कटऑफ से नीचे की गणना में सूचित किया गया है। यदि एपिड्यूरल कैथेटर लगाए जाने के बाद प्लेटलेट नंबर या कार्य बिगड़ा हुआ है, जैसे कि इंट्राऑपरेटिव डीआईसी के मामले में, कैथेटर को कोगुलोपैथी के हल होने तक सीटू में रहना चाहिए। अन्य सामान्य रक्तस्रावी डायथेसिस जिनमें एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत के सापेक्ष मतभेद शामिल हैं, उनमें हीमोफिलिया, वीडब्ल्यूडी, और ल्यूपस एंटीकोआगुलंट्स और एंटीकार्डियोलिपिन एंटीबॉडी से संबंधित विकार शामिल हैं। हीमोफिलिया ए और बी एक्स-लिंक्ड रोग हैं जो क्रमशः आठवीं और नौवीं कारकों में कमियों की विशेषता है। हालांकि विशिष्ट दिशानिर्देशों की कमी है, सामान्य कारक स्तरों और रक्तस्राव की जटिलताओं के बिना रोग के वाहकों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं को सुरक्षित माना जाता है। कारक प्रतिस्थापन चिकित्सा के बाद एक बार कारक स्तर एलएस और एपीटीटी सामान्य हो जाने के बाद समयुग्मजी रोगियों में प्रतिकूल अनुक्रम के बिना तंत्रिका संबंधी तकनीकों का प्रदर्शन किया गया है। ल्यूपस एंटीकोआगुलंट्स और एंटीकार्डियोलिपिन एंटीबॉडी वाले मरीजों को प्लेटलेट एकत्रीकरण, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एंटीबॉडी और प्लेटलेट झिल्ली, घनास्त्रता के बीच बातचीत के कारण होने की संभावना होती है। नतीजतन, इनमें से कई रोगियों को पेरिपार्टम या पेरिऑपरेटिव अवधि में हेपरिन के साथ एंटीकोआग्युलेट किया जाता है। न्यूरैक्सियल ब्लॉक करने से पहले हेपरिन के स्तर की रक्त हेपरिन परख, थ्रोम्बिन समय, या सक्रिय थक्के परीक्षण के साथ निगरानी की जानी चाहिए। ध्यान दें, इन रोगियों में एपीटीटी को बेसलाइन पर ऊंचा किया जाता है और परिसंचारी एंटीबॉडी और जमावट परीक्षणों के बीच बातचीत के कारण हेपरिन के बंद होने के बाद भी ऊंचा रहने की संभावना है।

वॉन विलेब्रांड रोग सबसे आम विरासत में मिला रक्तस्राव विकार है। यह या तो मात्रात्मक (टाइप 1 और टाइप 3) या गुणात्मक (टाइप 2) वॉन विलेब्रांड फैक्टर (vWF) की कमी की विशेषता है, एक प्लाज्मा ग्लाइकोप्रोटीन जो फैक्टर VIII को बांधता है और स्थिर करता है और संवहनी चोट के स्थलों पर प्लेटलेट आसंजन की मध्यस्थता करता है। वीडब्ल्यूडी की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति भिन्न होती है: टाइप 1 वाले रोगी, सबसे आम प्रकार, श्लेष्मा रक्तस्राव, आसान चोट, और मेनोरेजिया का अनुभव करते हैं; टाइप 2 वीडब्ल्यूडी वाले रोगियों को मध्यम से गंभीर रक्तस्राव का अनुभव हो सकता है और टाइप 2 बी के मामले में, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया; टाइप 3, जो दुर्लभ है, गंभीर रक्तस्राव के साथ प्रस्तुत करता है, जिसमें हेमर्थ्रोस भी शामिल है (टेबल 15).

सारणी 15। वॉन विलेब्रांड रोग का वर्गीकरण।

प्रकार
अंतर्निहित विकार
नैदानिक ​​​​प्रस्तुति / विशेषताएं
1
vWF . की कमी मात्रा
म्यूकोक्यूटेनियस ब्लीडिंग, एपिस्टेक्सिस, आसान चोट, मेनोरेजिया
2A
वीडब्ल्यूएफ की गुणवत्ता में दोष
मध्यम रक्तस्राव
2B
असामान्य वीडब्ल्यूएफ
मध्यम रक्तस्राव; थ्रोम्बोसाइटोपेनिया; घनास्त्रता का खतरा
2M
असामान्य vWF बाइंडिंग
दुर्लभ; महत्वपूर्ण रक्तस्राव
2N
निष्क्रिय vWF बाध्यकारी साइटें
निम्न कारक VIII और सामान्य vWF स्तर देख सकते हैं
3
वीडब्ल्यूएफ की गंभीर कमी
गंभीर रक्तस्राव, हेमर्थ्रोस, मांसपेशी हेमटॉमस

उपचार के विकल्प और न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ आगे बढ़ने का निर्णय भी अलग-अलग रोग प्रस्तुतियों के साथ भिन्न होता है। टाइप I डेस्मोप्रेसिन (DDAVP) के प्रति प्रतिक्रिया करता है, जो एंडोथेलियल कोशिकाओं से संग्रहीत vWF के स्राव को बढ़ावा देता है और इसके परिणामस्वरूप प्लाज्मा vWF और फैक्टर VIII दोनों में तेजी से वृद्धि होती है। फैक्टर VIII कॉन्संट्रेट और क्रायोप्रेसिपिटेट टाइप 2 और टाइप 3 वीडब्ल्यूडी के लिए उपचार के विकल्प हैं। विशिष्ट प्रयोगशाला परीक्षण निदान और वीडब्ल्यूडी के प्रकार की पुष्टि करने में मदद कर सकते हैं लेकिन व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं हैं; मानक जमावट परीक्षण अन्य रक्तस्राव विकारों को रद्द करने का काम कर सकते हैं। एक संपूर्ण इतिहास और शारीरिक परीक्षा के अलावा, एक हेमेटोलॉजिस्ट और अन्य टीम के सदस्यों के साथ सहयोग, और किसी भी प्रासंगिक प्रयोगशाला परिणामों की समीक्षा के अलावा, वीडब्ल्यूडी के रोगियों में एपिड्यूरल प्रक्रियाओं की शुरुआत से पहले एक जोखिम-लाभ विश्लेषण किया जाना चाहिए।

पहले से मौजूद केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विकार
ऐतिहासिक रूप से, न्यूरैक्सियल ब्लॉक का प्रशासन पूर्ववर्ती केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) रोग वाले मरीजों में contraindicated है, जिसमें एकाधिक स्क्लेरोसिस (एमएस), पोस्टपोलियो सिंड्रोम (पीपीएस), और गुइलेन-बैरे सिंड्रोम (जीबीएस) शामिल हैं। एमएस के मामले में, डिमाइलेटेड नसों को एलए-प्रेरित न्यूरोटॉक्सिसिटी के प्रति अधिक संवेदनशील माना जाता था। बदर और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक प्रारंभिक अध्ययन ने एमएस रिलैप्स और एपिड्यूरल एलए के उच्च सांद्रता के बीच संबंध का सुझाव दिया, हालांकि उसी रोगी आबादी में एक बाद का अध्ययन या तो रिलैप्स की दर या प्रगति पर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के प्रतिकूल प्रभाव को प्रदर्शित करने में विफल रहा। बीमारी। हेबल और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक और हालिया पूर्वव्यापी अध्ययन में 35 रोगियों में स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के बाद एमएस रिलैप्स का कोई सबूत नहीं मिला, जिनमें से 18 को एपिड्यूरल ब्लॉक मिला। हालांकि यह संभावना नहीं है कि एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया एमएस एक्ससेर्बेशन का कारण बनते हैं, एमएस में एलए के औषधीय गुणों पर निश्चित अध्ययन, इष्टतम खुराक के नियम, और क्या एलएएस सीधे एमएस घावों के साथ बातचीत करते हैं। आगे के डेटा उपलब्ध होने तक, एमएस के रोगियों में केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले कम सांद्रता वाले एलए का उपयोग करना और रोग की गंभीरता और तंत्रिका संबंधी स्थिति का गहन मूल्यांकन और प्रलेखन करना उचित है। इन रोगियों को संवेदनाहारी तकनीक पर ध्यान दिए बिना लक्षणों के संभावित बढ़ने के बारे में भी सूचित किया जाना चाहिए।

पीपीएस के रोगियों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया करने का निर्णय, उत्तरी अमेरिका में सबसे प्रचलित मोटर न्यूरॉन रोग, केस-दर-मामला आधार पर संभावित जोखिमों और लाभों के सावधानीपूर्वक विश्लेषण की आवश्यकता है। पीपीएस तीव्र पोलियोमाइलाइटिस संक्रमण की देर से शुरू होने वाली अभिव्यक्ति है जो पहले से प्रभावित मांसपेशी समूहों में थकान, जोड़ों में दर्द और मांसपेशी शोष के साथ प्रस्तुत करता है। इस रोगी आबादी में एपिड्यूरल तकनीक असामान्य रीढ़ की हड्डी की शारीरिक रचना, लक्षणों के संभावित बिगड़ने और क्षणिक श्वसन कमजोरी से संबंधित कठिन पंचर द्वारा जटिल हो सकती है। वैकल्पिक रूप से, जीए मांसपेशियों को आराम देने वाले और शामक के प्रति संवेदनशीलता और श्वसन समझौता और आकांक्षा के जोखिम से संबंधित चुनौतियां प्रस्तुत करता है। हालांकि डेटा सीमित हैं, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि एपिड्यूरल तकनीक पीपीएस के रोगियों में न्यूरोलॉजिक लक्षणों के बिगड़ने में योगदान करती है।

एपिड्यूरल तकनीकों को जीबीएस के सक्रियण या पुनरावृत्ति से जोड़ने वाले साक्ष्य का भी अभाव है। जीबीएस प्रगतिशील मोटर कमजोरी, आरोही पक्षाघात, और एरेफ्लेक्सिया के साथ प्रस्तुत करता है, जो संभवतः पोस्टिनफेक्शन सूजन प्रतिक्रिया के कारण होता है। शुरुआत में बुढ़ापा और गंभीर प्रारंभिक बीमारी लंबे समय तक न्यूरोलॉजिक डिसफंक्शन के जोखिम कारकों में से हैं। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग जीबीएस के रोगियों में सफलतापूर्वक किया गया है, आमतौर पर प्रसूति रोगियों में, हालांकि अतिरंजित हेमोडायनामिक प्रतिक्रियाएं (हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया), एलए के सामान्य से अधिक प्रसार और तंत्रिका संबंधी लक्षणों के बिगड़ने की सूचना मिली है। हमेशा की तरह, जीबीएस के रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक के प्रदर्शन से पहले एक जोखिम-लाभ विश्लेषण की आवश्यकता होती है, जैसा कि रोगी के न्यूरोलॉजिक परीक्षा के मूल्यांकन और प्रलेखन और संज्ञाहरण के जोखिमों की गहन चर्चा है। तीव्र न्यूरोनल सूजन की अवधि के दौरान क्षेत्रीय तकनीकों से बचना उचित है।

स्पाइना बिफिडा के मरीज भी एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए एक अनोखी चुनौती पेश कर सकते हैं। स्पाइना बिफिडा ओकुल्टा तब होता है जब तंत्रिका चाप मेनिन्जेस या तंत्रिका ऊतकों के हर्नियेशन के बिना बंद होने में विफल रहता है। यह आमतौर पर एक कशेरुका तक सीमित होता है, हालांकि प्रभावित व्यक्तियों के एक छोटे प्रतिशत में दो या दो से अधिक कशेरुक शामिल होते हैं जिनमें संबंधित तंत्रिका संबंधी असामान्यताएं, अंतर्निहित कॉर्ड असामान्यताएं और स्कोलियोसिस शामिल होते हैं। सामान्य तौर पर, स्पाइना बिफिडा ओकुल्टा के रोगियों में एपिड्यूरल तकनीकों का उपयोग contraindicated नहीं है, हालांकि गुप्त घाव के स्तर पर प्लेसमेंट, आमतौर पर L5 से S1 पर, ड्यूरल पंचर और पैची या उच्चतर-से अधिक का जोखिम बढ़ सकता है। एलए के लिए सामान्य प्रतिक्रिया। इसके विपरीत, स्पाइना बिफिडा सिस्टिका के रोगियों में एपिड्यूरल प्लेसमेंट में कई संभावित जोखिम होते हैं, जिसमें निचले स्तर के कोनस मेडुलारिस के कारण गर्भनाल को सीधे चोट लगने का जोखिम, एलए का अप्रत्याशित या अपेक्षा से अधिक फैलाव, और ड्यूरल पंचर का खतरा बढ़ जाता है। .

बुखार या संक्रमण
ज्वर के रोगियों में और मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी), हर्पीज सिम्प्लेक्स वायरस टाइप 2 (एचएसवी -2) और वैरिकाला जोस्टर वायरस (वीजेडवी) से संक्रमित व्यक्तियों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के प्रशासन के बारे में विवाद मौजूद है। संक्रामक मूल के निम्न-श्रेणी के बुखार की उपस्थिति में क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग संक्रामक एजेंट को एपिड्यूरल या सबराचनोइड स्पेस में फैलने की चिंताओं के कारण विवादास्पद है, बाद में मेनिन्जाइटिस या एपिड्यूरल फोड़ा गठन के साथ। सौभाग्य से, क्षेत्रीय संज्ञाहरण की संक्रामक जटिलताएं दुर्लभ हैं, और आज तक के अध्ययन तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के बीच, तंत्रिका पंचर के साथ या बिना, और बाद में तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के बीच एक कारण संबंध प्रदर्शित करने में विफल रहे हैं। जबकि कोई सार्वभौमिक दिशानिर्देश मौजूद नहीं हैं, उपलब्ध आंकड़े बताते हैं कि बुखार एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के सुरक्षित प्रशासन को रोकता नहीं है। ज्वर के रोगियों का संवेदनाहारी प्रबंधन एक व्यक्तिगत जोखिम-लाभ विश्लेषण पर आधारित होना चाहिए। चाहे सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण चुना जाता है, एंटीबायोटिक चिकित्सा या तो एनेस्थेटिक की शुरुआत के दौरान या उससे पहले पूरी की जानी चाहिए। किसी भी जटिलता का पता लगाने और उसका इलाज करने के लिए सख्त सड़न रोकने वाली तकनीकों का पालन करना और प्रक्रिया के बाद की निगरानी आवश्यक है।

ऐतिहासिक रूप से, एचआईवी से संक्रमित व्यक्तियों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं की सुरक्षा के बारे में चिंताएं रही हैं, क्योंकि सीएनएस में वायरस के टीकाकरण के सैद्धांतिक जोखिम और एचआईवी के तंत्रिका संबंधी अभिव्यक्तियों को संवेदनाहारी तकनीक के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। हालांकि, एचआईवी संक्रमण के दौरान सीएनएस जल्दी संक्रमित हो जाता है, और इस बात का कोई सबूत नहीं है कि पीडीपीएच के इलाज के लिए एपिड्यूरल ब्लड पैच (ईबीपी) सहित न्यूरैक्सियल इंस्ट्रूमेंटेशन, सीएनएस में वायरल फैलने का अतिरिक्त जोखिम देता है। इस बात का भी कोई सबूत नहीं है कि सीएसएफ में एचआईवी संक्रमित रक्त की शुरूआत पहले से मौजूद सीएनएस संक्रमण को बढ़ा सकती है, जैसे कि मेनिन्जाइटिस। चिंता है कि एचआईवी के तंत्रिका संबंधी अनुक्रम को तंत्रिका संबंधी तकनीक के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, यह भी निराधार प्रतीत होता है, क्योंकि एपिड्यूरल प्लेसमेंट और न्यूरोलॉजिक घाटे की शुरुआत के बीच एक अस्थायी संबंध की संभावना नहीं है। फिर भी, किसी भी पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिक घाटे के संपूर्ण दस्तावेजीकरण की सिफारिश की जाती है, यह देखते हुए कि एचआईवी की तंत्रिका संबंधी जटिलताएं असामान्य नहीं हैं और एचआईवी पॉजिटिव व्यक्तियों को सीएनएस को प्रभावित करने वाले अन्य यौन संचारित रोगों के लिए उच्च जोखिम है। संभावित जोखिमों पर पहले से चर्चा की जानी चाहिए, और हमेशा की तरह, रोगी और एनेस्थिसियोलॉजी प्रदाता दोनों की सुरक्षा के लिए सख्त सड़न रोकनेवाला तकनीक को बनाए रखा जाना चाहिए।

एचएसवी-2 के रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग के संबंध में चिंता के क्षेत्रों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के प्रशासन के दौरान सीएनएस में वायरस को शामिल करने का जोखिम शामिल है; संभावना है कि एक क्षेत्रीय एनेस्थेटिक के बाद विकसित होने वाला एक प्रसारित संक्रमण एक कारण संबंध की कमी के बावजूद एनेस्थेटिक के लिए ही जिम्मेदार ठहराया जा सकता है; और प्राथमिक HSV-2 प्रकोपों ​​​​में तंत्रिका संबंधी तकनीकों की सुरक्षा, जो मौन हो सकती है और द्वितीयक प्रकोपों ​​​​से भेद करना मुश्किल हो सकता है, लेकिन आमतौर पर विरेमिया, संवैधानिक लक्षण, जननांग घावों और, रोगियों के एक छोटे प्रतिशत में, सड़न रोकनेवाला मेनिन्जाइटिस के साथ मौजूद होता है। माध्यमिक (यानी, आवर्तक) एचएसवी संक्रमण वाले रोगियों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के बाद सेप्टिक या तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के कोई प्रलेखित मामले नहीं हैं; हालांकि, प्राथमिक संक्रमण वाले रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण की सुरक्षा स्थापित नहीं की गई है। क्रॉस्बी और उनके सहयोगियों ने माध्यमिक एचएसवी संक्रमण वाले 6 रोगियों का 89 साल का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया, जिन्होंने सिजेरियन डिलीवरी के लिए एपिड्यूरल एनेस्थीसिया प्राप्त किया और बताया कि किसी भी मरीज को सेप्टिक या तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का सामना नहीं करना पड़ा।
इसी तरह, माध्यमिक एचएसवी संक्रमण वाले 164 प्रतिभागियों के अपने पूर्वव्यापी सर्वेक्षण में, जिन्होंने सिजेरियन डिलीवरी के लिए स्पाइनल, एपिड्यूरल या जीए प्राप्त किया, बदर एट अल ने संवेदनाहारी से संबंधित कोई प्रतिकूल परिणाम नहीं बताया। इन और अन्य रिपोर्ट की गई श्रृंखलाओं के निष्कर्षों के आधार पर, माध्यमिक एचएसवी संक्रमण वाले रोगियों में स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग करना सुरक्षित प्रतीत होता है। हालांकि, अधिक निर्णायक डेटा लंबित होने पर, एचएसवी-2 विरेमिया के रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक से बचना विवेकपूर्ण लगता है। प्राथमिक या आवर्तक वीजेडवी संक्रमण वाले वयस्कों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग के संबंध में भी चिंताएं मौजूद हैं, जैसे कि हर्पीज ज़ोस्टर (यानी, दाद) और पोस्टहेरपेटिक न्यूराल्जिया (पीएचएन)। हालांकि, एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन सहित न्यूरैक्सियल प्रक्रियाएं, तीव्र हर्पीज ज़ोस्टर के इलाज के लिए असामान्य रूप से उपयोग नहीं की जाती हैं, पीएचएन को रोकती हैं, और पीएचएन से जुड़े दर्द का इलाज करती हैं, अक्सर एंटीवायरल थेरेपी के संयोजन के साथ। इंजेक्शन की साइट पर सक्रिय घावों की उपस्थिति को इन और अन्य न्यूरैक्सियल तकनीकों के लिए एक contraindication माना जाता है। वयस्कों के रूप में प्राथमिक वीजेडवी से संक्रमित रोगियों के छोटे उपसमूह के लिए, सड़न रोकनेवाला मेनिन्जाइटिस, एन्सेफलाइटिस और वैरिकाला निमोनिया जैसी गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। इस सेटिंग में क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रदर्शन अधिक विवादास्पद है, लेकिन कुछ मामलों में जीए के लिए बेहतर हो सकता है, मुख्य रूप से निमोनिया के लिए चिंताओं के कारण। अंतत:, इन रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले किसी भी पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिक घाटे के मूल्यांकन और प्रलेखन के अलावा एक सावधानीपूर्वक जोखिम-लाभ विश्लेषण की सिफारिश की जाती है।
इच्छित सुई पंचर की साइट पर स्थानीयकृत त्वचा संक्रमण न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिए एक और सापेक्ष contraindication है, मुख्य रूप से इस चिंता के कारण कि स्पाइनल एपिड्यूरल फोड़ा (एसईए) या मेनिन्जाइटिस हो सकता है। स्थानीयकृत संक्रमण के हेमटोजेनस प्रसार को एसईए में फंसाया गया है, हालांकि रिपोर्ट किए गए मामलों में एक कारण संबंध स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं किया गया है। सख्त बाँझ सावधानियों का रखरखाव और तंत्रिका संबंधी संकेतों की उपस्थिति में संदेह का कम सूचकांक जोखिम को कम कर सकता है। उचित एंटीबायोटिक प्रशासन के बाद सुई डालने का प्रयास किया जाना चाहिए, और स्थानीय संक्रमण से दूर एक साइट की सिफारिश की जाती है।

पिछली पीठ की सर्जरी, पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिकल चोट, और पीठ दर्द
परंपरागत रूप से, पिछली पीठ की सर्जरी के इतिहास को संक्रमण के लिए चिंताओं, पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिक घाटे के बढ़ने और मुश्किल या असफल तंत्रिका ब्लॉक की बढ़ती संभावना के कारण न्यूरैक्सियल ब्लॉक के सापेक्ष contraindication माना जाता था। तकनीकी कठिनाइयाँ संलयन के स्तर के ऊपर या नीचे अपक्षयी परिवर्तन, एपिड्यूरल स्पेस में आसंजन, एपिड्यूरल स्पेस विस्मरण, त्वचा की सतह पर सुई के प्रवेश के बिंदु पर घने निशान ऊतक, ग्राफ्ट सामग्री की उपस्थिति और उपस्थिति से संबंधित हो सकती हैं। व्यापक छड़ों का जो मध्य रेखा की पहचान या पहुंच को रोकता है। इन चिंताओं के बावजूद, स्पाइनल स्टेनोसिस, पेरिफेरल न्यूरोपैथी, या लम्बर रेडिकुलोपैथी के इतिहास वाले रोगियों के एक बड़े पूर्वव्यापी अध्ययन में पाया गया कि पिछली स्पाइनल सर्जरी ने तकनीकी जटिलताओं की सफलता दर या आवृत्ति को प्रभावित नहीं किया। धातु की छड़ों वाले रोगियों में (जैसे, हैरिंगटन की छड़ें), ऐंटरोपोस्टीरियर और लेटरल रेडियोग्राफ़ या ऑपरेटिव रिपोर्ट की एक प्रति, इंस्ट्रूमेंटेशन की सीमा के साथ-साथ अतिरिक्त शारीरिक असामान्यताओं की उपस्थिति की पहचान करने में मदद कर सकती है। चुनौतीपूर्ण एपिड्यूरल मामलों में अल्ट्रासाउंड मिडलाइन की पहचान में मदद कर सकता है। संभावित जटिलताओं, जैसे कि एलए का अनियमित, सीमित, या अत्यधिक कपाल फैलाव और पीडीपीएच का एक बढ़ा हुआ जोखिम, यदि प्लेसमेंट के लिए कई प्रयासों की आवश्यकता होती है, तो सूचित सहमति प्रक्रिया के दौरान रोगी के साथ चर्चा की जानी चाहिए। ध्यान दें, ईबीपी प्रक्रिया के दौरान मूल तकनीक के दौरान आने वाली समान तकनीकी कठिनाइयों की उम्मीद की जा सकती है। इन और अन्य चिंताओं के कारण, एपिड्यूरल ब्लॉक पर स्पाइनल एनेस्थीसिया को प्राथमिकता दी जा सकती है, जब उपयुक्त हो।
पीठ दर्द एक सर्वव्यापी समस्या है जिसे न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिए एक contraindication नहीं माना जाना चाहिए, बल्कि, एपिड्यूरल स्टेरॉयड और एलए इंजेक्शन के लिए अपेक्षाकृत सामान्य संकेत है। हाल के एक अध्ययन में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले कंप्रेसिव रेडिकुलोपैथी या मल्टीपल न्यूरोलॉजिक डिसऑर्डर (स्पाइनल स्टेनोसिस या लम्बर डिस्क डिजीज) वाले रोगियों में नए न्यूरोलॉजिक घाटे की पहले की रिपोर्ट की गई दर और पहले से मौजूद लक्षणों के बिगड़ने की तुलना में अधिक पाया गया। हालांकि, एक कारण संबंध स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं किया गया था। पीठ दर्द वाले रोगियों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के संबंध में कई चिंताओं को एक संपूर्ण इतिहास और शारीरिक परीक्षा के साथ न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया की शुरुआत से पहले संबोधित किया जा सकता है; असामान्य रूप से नहीं, पीठ दर्द का कारण मूल रूप से तंत्रिका संबंधी नहीं है। इन मामलों में, क्षेत्रीय तकनीक नए-शुरुआत पीठ दर्द से जुड़ी नहीं हैं और पहले से मौजूद स्थिति को बढ़ाने की संभावना नहीं है। चूंकि पहले से मौजूद तंत्रिका संबंधी स्थितियों वाले रोगियों में तंत्रिकाक्षीय तकनीकों के बाद पश्चात तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का खतरा बढ़ सकता है, इसलिए केस-दर-मामला आधार पर सावधानीपूर्वक जोखिम-लाभ विश्लेषण की आवश्यकता होती है। पहले से मौजूद तंत्रिका संबंधी कमी या लक्षण और उनकी गंभीरता का दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए।

प्रीलोड-आश्रित राज्य
परंपरागत रूप से, गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस (एएस) और अन्य प्रीलोड-निर्भर स्थितियों, जैसे हाइपरट्रॉफिक ऑब्सट्रक्टिव कार्डियोमायोपैथी (असममित सेप्टल हाइपरट्रॉफी, एएसएच) वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक को कम प्रणालीगत संवहनी के जवाब में तीव्र अपघटन के जोखिम के कारण contraindicated माना जाता है। प्रतिरोध (एसवीआर)। एएस के बाद के चरण डायस्टोलिक अनुपालन में कमी, बिगड़ा हुआ विश्राम, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि और एंडोकार्डियम के कम छिड़काव से जुड़े हैं। जीए या न्यूरैक्सियल ब्लॉक की सेटिंग में एसवीआर में कमी से कोरोनरी परफ्यूज़न और सिकुड़न में कमी आती है, जिससे कार्डियक आउटपुट (सीओ) में और कमी आती है और हाइपोटेंशन बिगड़ जाता है। ब्रैडीकार्डिया, टैचीकार्डिया और अन्य डिसरिथमिया भी खराब सहन किए जाते हैं। एएस के रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संबंध में वर्तमान साक्ष्य केस रिपोर्ट पर आधारित है और यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों द्वारा प्रदान की गई वैज्ञानिक वैधता का अभाव है। हालांकि, ऐसा प्रतीत होता है कि सावधानी से सीएसई और निरंतर एपिड्यूरल और स्पाइनल तकनीकों का शीर्षक, आमतौर पर आक्रामक निगरानी के साथ, एएस के रोगियों के लिए स्वीकार्य विकल्प हो सकते हैं। सिंगल-शॉट स्पाइनल एनेस्थेटिक्स आमतौर पर contraindicated हैं, क्योंकि सहानुभूति ब्लॉक की क्रमिक शुरुआत आवश्यक है।
एएसएच वाले रोगियों के लिए एनेस्थेटिक लक्ष्य समान होते हैं, जिसमें टैचीकार्डिया और बढ़ी हुई सिकुड़न से बचने के साथ-साथ प्रीलोड, आफ्टरलोड, यूवोलेमिया और संवहनी प्रतिरोध को बनाए रखने पर जोर दिया जाता है। आक्रामक निगरानी और, यदि आवश्यक हो, तो आंतरायिक ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी द्रव और वैसोप्रेसर आवश्यकताओं को निर्देशित करने में मदद कर सकती है, साथ ही तीव्र विघटन की स्थिति में प्रबंधन का मार्गदर्शन कर सकती है।

संवेदनाहारी रोगियों में एपिड्यूरल प्लेसमेंट
जीए के तहत वयस्कों में एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत इस चिंता के कारण विवादास्पद है कि ये रोगी दर्द का जवाब नहीं दे सकते हैं और इसलिए तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के लिए जोखिम बढ़ सकता है। दरअसल, तंत्रिका ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान पेरेस्टेसिया और एलए इंजेक्शन पर दर्द को क्षेत्रीय तकनीकों के बाद गंभीर न्यूरोलॉजिक घाटे के जोखिम कारकों के रूप में पहचाना गया है। नतीजतन, कुछ विशेषज्ञ रोगी के साथ निकट संचार को सुरक्षित एपिड्यूरल प्रदर्शन का एक अनिवार्य घटक मानते हैं। वर्तमान डेटा जागृत या कम से कम बेहोश रोगियों में एपिड्यूरल सम्मिलन के अभ्यास का समर्थन करते हैं, लेकिन एनेस्थेटाइज्ड वयस्कों में सुई और कैथेटर प्लेसमेंट चयनित मामलों में एक स्वीकार्य विकल्प हो सकता है। काठ का एपिड्यूरल सम्मिलन के अध्ययन, जबकि रोगी जीए से गुजर रहे हैं, ने प्रदर्शित किया है कि तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का जोखिम छोटा है। कुल मिलाकर, संवेदनाहारी रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक के प्रशासन का सापेक्ष जोखिम, जागृत रोगियों में एपिड्यूरल प्लेसमेंट की तुलना में, क्षेत्रीय संज्ञाहरण से जुड़ी गंभीर तंत्रिका संबंधी जटिलताओं की कम समग्र घटनाओं के कारण अज्ञात है।

एक टैटू के माध्यम से सुई सम्मिलन
चिंता है कि एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान टैटू को पंचर करने से प्रतिकूल परिणाम हो सकते हैं, साहित्य में निराधार दिखाई देते हैं। सैद्धांतिक जोखिम मुख्य रूप से एपिड्यूरल, सबड्यूरल या सबराचोनोइड स्पेस में संभावित रूप से विषाक्त या कार्सिनोजेनिक वर्णक की शुरूआत से संबंधित हैं। हालांकि, आज तक साहित्य में टैटू के माध्यम से सुई डालने से संबंधित कोई महत्वपूर्ण जटिलता नहीं बताई गई है, हालांकि संभावित दीर्घकालिक परिणामों को खारिज नहीं किया जा सकता है।

शारीरिक रचना

एपिड्यूरल ब्लॉक की सुरक्षित और प्रभावी शुरुआत के लिए कशेरुक स्तंभ, रीढ़ की हड्डी की नहर, एपिड्यूरल स्पेस और इसकी सामग्री की शारीरिक रचना और व्यक्तियों के बीच आम तौर पर सामना किए जाने वाले शारीरिक बदलावों की समझ आवश्यक है। वर्टेब्रल कॉलम एनाटॉमी की एक त्रि-आयामी मानसिक छवि भी समस्या निवारण में सहायता करती है जब एपिड्यूरल स्पेस की पहचान समान होती है या जब एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन की जटिलताएं होती हैं, जैसे कि एकतरफा ब्लॉक, इंट्रावास्कुलर कैनुलेशन, या कैथेटर माइग्रेशन। यह खंड सफल एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लिए बुनियादी शारीरिक विचारों को प्रस्तुत करता है और एप्लाइड एनाटॉमी के क्षेत्र में कई विवादों की समीक्षा करता है, जिसमें स्पिनस प्रक्रिया स्तर का अनुमान लगाने के लिए एनाटॉमिक लैंडमार्क की सटीकता, एक सबड्यूरल कम्पार्टमेंट के अस्तित्व (या इसकी कमी), और एपिड्यूरल स्पेस की सामग्री।

वर्टिब्रल कॉलम

सामान्य उपस्थिति
सात ग्रीवा, 12 वक्ष, 5 काठ, 5 जुड़े हुए त्रिक, और 3 से 5 (सबसे सामान्य रूप से 4) जुड़े हुए अनुमस्तिष्क कशेरुक कशेरुक स्तंभ शामिल हैं। पृष्ठीय या उदर रूप से देखने पर कशेरुक स्तंभ सीधा होता है। जब पक्ष से देखा जाता है, तो ग्रीवा और काठ के क्षेत्र पीछे की ओर अवतल होते हैं (लॉर्डोसिस), और वक्ष और त्रिक क्षेत्र पूर्वकाल में अवतल होते हैं (किफोसिस) (चित्रा 3).

चित्रा 3. फिजियोलॉजिकल स्पाइनल कर्व्स: पूर्वकाल, पश्च और पार्श्व दृश्य (बाएं से दाएं)।

चार शारीरिक रीढ़ की हड्डी के वक्र 10 साल की उम्र तक पूरी तरह से विकसित हो जाते हैं और गर्भावस्था के दौरान और उम्र बढ़ने के साथ अधिक स्पष्ट हो जाते हैं। लापरवाह स्थिति में, C5 और L3 लॉर्डोसिस के उच्चतम बिंदुओं पर स्थित हैं; काइफोसिस के शिखर T5 से T7 और S2 पर होते हैं।

न्यासोरा युक्तियाँ


C5 और L3 में लापरवाह स्थिति में लॉर्डोसिस के उच्चतम बिंदु शामिल हैं; काइफोसिस के उच्चतम बिंदु T5 से T7 और S2 हैं।

कशेरुकाओं की संरचना
C1 और C2 और जुड़े हुए त्रिक और अनुमस्तिष्क क्षेत्रों के अपवादों के साथ, प्रत्येक कशेरुका की सामान्य संरचना में एक पूर्वकाल कशेरुका शरीर (कॉर्पस, सेंट्रम) और एक पश्च बोनी आर्च होता है। मेहराब लैमिनाई द्वारा बनाई गई है; पेडिकल्स, जो वर्टेब्रल बॉडी के पोस्टरोलेटरल हाशिये से फैले होते हैं; और कशेरुक शरीर की पिछली सतह ही। स्पिनस प्रक्रियाओं के अलावा, जो मध्य रेखा पर लैमिना के संलयन से बनते हैं, कशेरुका मेहराब तीन जोड़ी प्रक्रियाओं का समर्थन करता है जो उस बिंदु से निकलती हैं जहां से लैमिनाई और पेडिकल जुड़ते हैं: दो अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं, दो बेहतर जोड़ प्रक्रियाएं, और दो अवर कलात्मक प्रक्रियाएं। आसन्न कशेरुक मेहराब कशेरुक नहर और अनुदैर्ध्य रीढ़ की हड्डी के चारों ओर के हिस्से को घेरते हैं। रीढ़ की हड्डी की नहर लगातार कशेरुकाओं के पेडिकल्स के बीच अंतराल के माध्यम से पैरावेर्टेब्रल स्पेस के साथ संचार करती है। ये इंटरवर्टेब्रल फोरामिना खंडीय नसों, धमनियों और नसों के लिए मार्ग के रूप में काम करते हैं।
कशेरुकाओं के विभिन्न स्तरों पर कशेरुक निकायों के आकार और आकार, स्पिनस प्रक्रियाओं और रीढ़ की हड्डी की नहर में पर्याप्त भिन्नता है (चित्रा 4) C3 से C7 में सबसे छोटे कशेरुकी शरीर होते हैं, जबकि इस स्तर पर रीढ़ की हड्डी की नहर चौड़ी होती है, जिसकी माप 25 मिमी होती है। C7 के अपवाद के साथ इन ग्रीवा कशेरुकाओं में छोटी, द्विभाजित स्पिनस प्रक्रियाएं होती हैं। C7, कशेरुका प्रमुख, एक लंबी, पतली, और आसानी से उभरी हुई क्षैतिज स्पिनस प्रक्रिया है जो गर्दन के आधार पर फैलती है जो अक्सर एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के दौरान एक सतह लैंडमार्क के रूप में कार्य करती है। हालांकि, पहली थोरैसिक स्पिनस प्रक्रिया एक तिहाई पुरुष व्यक्तियों के साथ-साथ पतले रोगियों में और स्कोलियोसिस और अपक्षयी रोगों वाले रोगियों में C7 की तुलना में समान या अधिक प्रमुख हो सकती है। कशेरुका प्रमुखों को C6 से आधे व्यक्तियों में, आमतौर पर महिलाओं में अंतर करना मुश्किल हो सकता है।

चित्रा 4. विभिन्न रीढ़ की हड्डी के स्तर पर कशेरुक निकायों का आकार और आकार।

वक्षीय कशेरुक शरीर ग्रीवा कशेरुक निकायों से बड़े होते हैं और पूर्वकाल आयाम की तुलना में पीछे में व्यापक होते हैं, जो विशिष्ट वक्ष वक्रता में योगदान करते हैं। लंबी और पतली वक्षीय स्पिनस प्रक्रियाएं, युक्तियों के साथ, जो दुम से इंगित करती हैं, टी 4 और टी 9 के बीच सबसे तेज कोण हैं, जिससे मिडलाइन क्षेत्र में एपिड्यूरल सुई का सम्मिलन अधिक कठिन हो जाता है। T10 से परे, वे तेजी से काठ के क्षेत्र में मिलते-जुलते हैं। प्रत्येक वक्षीय कशेरुका अपने शरीर की पृष्ठीय सीमा के साथ पसलियों के साथ जुड़ती है, एक विशेषता जो निचले वक्ष और ऊपरी काठ के क्षेत्रों को अलग करने में मदद कर सकती है। स्कैपुला और 12वीं पसली के अवर कोण का व्यापक रूप से नैदानिक ​​अभ्यास में उपयोग किया जाता है ताकि क्रॉस के एल1 स्पिनस प्रक्रिया के स्तर का अनुमान लगाया जा सके (टेबल 16).

सारणी 16। क्रमशः T7 और T12 की स्पिनस प्रक्रियाओं की पहचान करने के लिए एनाटॉमिक लैंडमार्क। 12वीं पसलियों के दुम-सबसे मार्जिन को जोड़ने वाली काल्पनिक रेखा को अक्सर माना जाता है
कशेरुक स्तर।

कशेरुका प्रमुख C7
स्कैपुला की रीढ़ की जड़ T3
स्कैपुला का अवर कोण T7
रिब मार्जिनL1
इलियाक का सुपीरियर पहलू
शिखा
L3, L4
पश्च सुपीरियर इलियाक
रीढ़ की हड्डी
S2

काठ का कशेरुक सबसे बड़ा चल खंड है, पीछे के आयामों की तुलना में मोटा पूर्वकाल के साथ जो कि काठ का वक्रता की विशेषता में योगदान करते हैं। इस क्षेत्र में स्पिनस प्रक्रियाएं कुंद और बड़ी होती हैं, जिनमें युक्तियाँ पीछे की ओर होती हैं।
लुंबोसैक्रल क्षेत्र में शारीरिक भिन्नताएं जिनके नैदानिक ​​प्रभाव हो सकते हैं वे असामान्य नहीं हैं। त्रिक हड्डी में L5 के संलयन द्वारा चिह्नित अंतिम काठ कशेरुका का पवित्रीकरण, और S1 और S2 का काठ का, जिसमें संलयन अधूरा है, सही काठ के स्तर की संख्या और पहचान को कठिन बना सकता है। हालांकि शायद नैदानिक ​​​​महत्व का नहीं है, सैक्रलाइज़ेशन वाले रोगियों में भी कोनस मेडुलारिस की उच्च स्थिति पाई गई है, जो रीढ़ की हड्डी के शंकु के आकार के टर्मिनस का सीमांकन करती है, लम्बराइज़ेशन वाले या बिना लुंबोसैक्रल संक्रमणकालीन कशेरुक वाले लोगों की तुलना में। इन संक्रमणकालीन कशेरुकाओं की अनुपस्थिति में, सबसे बड़ा और सबसे आसानी से दिखाई देने वाला इंटरस्पेस L5 से S1 के अनुरूप होता है।

रीढ़ की हड्डी के स्तर की पहचान करने के लिए सतही शारीरिक स्थलचिह्न
एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की शुरुआत के दौरान रीढ़ की हड्डी के इच्छित स्तर की पहचान करने के लिए अक्सर सतह के स्थलों का उपयोग किया जाता है (चित्रा 5).

चित्रा 5. एपिड्यूरल प्लेसमेंट के स्तर को निर्धारित करने के लिए उपयोग किए जाने वाले कंकाल स्थलचिह्न।

हालांकि, सतह के संरचनात्मक स्थलों का तालमेल और निरीक्षण सही इंटरवर्टेब्रल स्पेस को स्थानीय बनाने में मदद करने में विफल हो सकता है, खासकर जब इन स्थलों के कशेरुक स्तर में अलग-अलग बदलावों पर विचार करते हुए, टी 12 के मध्य तीसरे और ऊपरी तीसरे के बीच कोनस मेडुलारिस की अलग-अलग समाप्ति। L3, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का सही इंटरस्पेस की पहचान करने का खराब रिकॉर्ड।
पंचर के स्तर की पहचान करने के लिए कंकाल स्थलों का उपयोग करने के लिए सामान्य नुकसान में निम्नलिखित शामिल हैं: कशेरुका प्रमुख आमतौर पर C6 और T1 के साथ भ्रमित होते हैं; मोटे रोगियों में टीईए प्लेसमेंट के दौरान स्कैपुला की पहचान करना मुश्किल हो सकता है; 12वीं पसली से जुड़ी कशेरुकाओं का पता लगाना भ्रामक हो सकता है, खासकर मोटे रोगियों में; और पोस्टीरियर सुपीरियर इलियाक स्पाइन को जोड़ने वाली रेखा, जिसे अक्सर S2 की पहचान करने के लिए उपयोग किया जाता है, आमतौर पर L5 और S1 के बीच चर स्तरों पर मध्य रेखा को पार करती है। कई अध्ययनों से पता चला है कि टफ़ियर की रेखा (जिसे जैकोबी की रेखा या इंटरक्रिस्टल लाइन के रूप में भी जाना जाता है), जो इलियाक शिखाओं के बेहतर पहलू से जुड़ती है, मध्य रेखा को कम से कम एक और शायद दो को पार कर सकती है, जो अनुमानित L4-L5 इंटरस्पेस से अधिक है। विशेष रूप से गर्भवती, बुजुर्ग और मोटे रोगियों में। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास बाहरी स्थलों के आधार पर सही इंटरस्पेस का अनुमान लगाने का खराब रिकॉर्ड है। वैन गेसेल और उनके सहयोगियों ने पाया कि काठ का पंचर के स्तर की 59% तक गलत पहचान की जाती है। एक और हालिया अध्ययन में, ब्रॉडबेंट और सहकर्मियों ने पाया कि चिकित्सक केवल 29% मामलों में सही काठ का स्तर पहचानते हैं; 14% मामलों में, अंतरिक्ष की दो रीढ़ की हड्डी के स्तर से गलत पहचान की जाती है, वास्तविक स्तर उस अनुमान से अधिक होता है। लिर्क एट अल ने प्रशिक्षित एनेस्थेटिस्टों की प्रवृत्ति की पुष्टि की है कि वे एपिड्यूरल सुई को इरादा से अधिक कपालीय रूप से रखते हैं, सबसे अधिक बार अनुमानित स्तर के एक चौराहे के भीतर, ग्रीवा और वक्ष रीढ़ की हड्डी के स्तंभ में भी। कुल मिलाकर, पंचर के सही स्थान के चयन के महत्व को देखते हुए, इंटरवर्टेब्रल रिक्त स्थान की पहचान करने के लिए सतह संरचनात्मक स्थलों का उपयोग करते समय सावधानी बरतने की सलाह दी जाती है। रीढ़ की हड्डी के स्तर के अल्ट्रासाउंड निर्धारण पर बढ़ती निर्भरता इच्छित इंटरस्पेस की गलत पहचान से संबंधित जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकती है।

कशेरुक स्तंभ के जोड़ और स्नायुबंधन

सामान्य जानकारी
C1 और C2 को छोड़कर, ग्रीवा, वक्ष और काठ के क्षेत्रों के आसन्न कशेरुक फाइब्रोकार्टिलाजिनस इंटरवर्टेब्रल डिस्क द्वारा अलग और कुशन किए जाते हैं। प्रत्येक डिस्क का नरम, लोचदार कोर, न्यूक्लियस पल्पोसस, मुख्य रूप से पानी से बना होता है, साथ ही बिखरे हुए लोचदार और जालीदार फाइबर भी होते हैं। फाइब्रोकार्टिलाजिनस एनलस फाइब्रोसिस न्यूक्लियस पल्पोसस को घेर लेता है और डिस्क को आसन्न कशेरुकाओं के शरीर से जोड़ता है। डिस्क, जो एक वयस्क कशेरुक स्तंभ की लंबाई के एक-चौथाई तक खाते हैं, हम उम्र के रूप में अपनी पानी की मात्रा खो देते हैं, कशेरुक स्तंभ को छोटा करने में योगदान करते हैं, कुशन के रूप में उनकी प्रभावशीलता को कम करते हैं, और उन्हें चोट लगने की अधिक संभावना प्रदान करते हैं , विशेष रूप से काठ का क्षेत्र में।
पेडिकल्स और लैमिनाई के बीच जंक्शन पर आर्टिकुलर प्रक्रियाएं उत्पन्न होती हैं। सुपीरियर और अवर आर्टिकुलर प्रक्रियाएं प्रत्येक कशेरुका के दोनों किनारों पर क्रमशः कपाल और दुम के रूप में प्रोजेक्ट करती हैं। कशेरुक मेहराब पहलू जोड़ों से जुड़े होते हैं, जो एक कशेरुका की अवर जोड़दार प्रक्रियाओं को अधिक दुम वाले कशेरुकाओं की बेहतर कलात्मक प्रक्रियाओं से जोड़ते हैं। रीढ़ की नसों के पृष्ठीय रेमस की औसत दर्जे की शाखा द्वारा पहलू जोड़ों को भारी रूप से संक्रमित किया जाता है। यह संक्रमण मांसपेशियों के संकुचन को निर्देशित करने का कार्य करता है जो कशेरुक स्तंभ को स्थानांतरित करता है।

अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन
पूर्वकाल और पीछे के अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन कशेरुक स्तंभ का समर्थन करते हैं, कशेरुक निकायों और इंटरवर्टेब्रल डिस्क को एक साथ बांधते हैं (चित्रा 6) पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन, जो कशेरुक नहर की पूर्वकाल की दीवार बनाता है, अपने पूर्वकाल समकक्ष की तुलना में कम चौड़ा होता है और उम्र और अन्य अपक्षयी प्रक्रियाओं के साथ कमजोर होता है। चिकित्सकीय रूप से, डिस्क हर्नियेशन मुख्य रूप से पश्चवर्ती डिस्क के पैरामेडियन भाग में, पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन में कमजोर बिंदुओं पर होता है। इस क्षेत्र में पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस शामिल है, जैसा कि अधिक नैदानिक ​​​​रूप से प्रासंगिक पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस के विपरीत है, और इसे एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट में हस्तक्षेप नहीं करना चाहिए।

चित्रा 6 कशेरुक नहर के स्नायुबंधन।

न्यासोरा युक्तियाँ


• डिस्क हर्नियेशन मुख्य रूप से एक ऐसे क्षेत्र में पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन में कमजोर बिंदुओं पर होता है, जिसमें पूर्वकाल एपिड्यूरल स्थान शामिल होता है, जो कि अधिक चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक पश्च एपिड्यूरल स्पेस के विपरीत होता है।

फिर भी, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की शुरुआत से पहले ज्ञात डिस्क हर्नियेशन वाले रोगियों में पहले से मौजूद दर्द और तंत्रिका संबंधी घाटे के संपूर्ण दस्तावेजीकरण की सिफारिश की जाती है। नैदानिक ​​​​प्रासंगिकता के अलावा, पोस्टीरियर अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन का एक झिल्लीदार पार्श्व विस्तार एपिड्यूरल समाधानों के प्रसार में बाधा के रूप में काम कर सकता है और शेष एपिड्यूरल स्पेस से दूर ड्यूरा के पूर्वकाल की नसों को घेरता प्रतीत होता है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• पोस्टीरियर लॉन्गिट्यूडिनल लिगामेंट का एक झिल्लीदार पार्श्व विस्तार एंट्रोलेटरल एपिड्यूरल स्पेस में नसों को बंद करता हुआ प्रतीत होता है, जहां एपिड्यूरल नस पंचर और कैथेटर कैनुलेशन होने की अधिक संभावना होती है।

सुप्रास्पिनस और इंटरस्पिनस लिगामेंट्स
कई अन्य स्नायुबंधन जो कशेरुक स्तंभ का समर्थन करते हैं, एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट के दौरान प्रमुख शारीरिक स्थलों के रूप में कार्य करते हैं। सुप्रास्पिनस लिगामेंट स्पिनस प्रक्रियाओं की युक्तियों को C7 से L5 तक जोड़ता है; C7 के ऊपर और खोपड़ी के आधार तक फैले हुए, इसे लिगामेंटम नुचे कहा जाता है। यह अपेक्षाकृत सतही, अविभाज्य बंधन ऊपरी वक्षीय क्षेत्र में सबसे प्रमुख है और निचले काठ क्षेत्र की ओर पतला और कम विशिष्ट हो जाता है। इंटरस्पिनस लिगामेंट, सीधे सुप्रास्पिनस लिगामेंट के सामने, एक पोस्टरोक्रानियल दिशा में आसन्न स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच की जगह को पार करता है। यह ग्रीवा क्षेत्र में कम विकसित होता है, जो गर्भाशय ग्रीवा के एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के दौरान झूठे एलओआर में योगदान कर सकता है।
हिस्टोलॉजिकल परीक्षा में, इंटरस्पिनस लिगामेंट में वसा से भरी आंतरायिक मध्य रेखा गुहाएं प्रतीत होती हैं। सुप्रा- और इंटरस्पिनस दोनों स्नायुबंधन कोलेजनस फाइबर से बने होते हैं जो एपिड्यूरल सुई की प्रगति के रूप में एक विशिष्ट "क्रंचिंग" ध्वनि या विशिष्ट स्पर्श संवेदना बनाते हैं। मिडलाइन दृष्टिकोण के माध्यम से एपिड्यूरल प्लेसमेंट की शुरुआत के दौरान, ये स्नायुबंधन सुई को संलग्न करने के लिए उपयुक्त साइटों के रूप में काम करते हैं, हालांकि कुछ चिकित्सक लिगामेंटम फ्लेवम में सुई को एपिड्यूरल स्पेस के करीब लगा सकते हैं। एक "फ्लॉपी" एपिड्यूरल सुई जो एलओआर सिरिंज के लगाव से पहले कोण पर होती है, सुप्रा- या इंटरस्पिनस लिगामेंट्स से दूर एक ऑफ-मिडलाइन दृष्टिकोण का संकेत दे सकती है।

लिगामेंटम फ्लेवुम
लिगामेंटम फ्लेवम आसन्न कशेरुकाओं के लैमिना को C2 की निचली सीमा से S1 की बेहतर सीमा तक जोड़ता है। बाद में, यह इंटरवर्टेब्रल फोरमिना में फैली हुई है, जहां यह आर्टिकुलर प्रक्रिया के कैप्सूल में शामिल हो जाती है।
पूर्वकाल में, यह कशेरुक नहर को सीमित करता है और एपिड्यूरल स्पेस के पीछे की सीमा बनाता है। प्रत्येक रीढ़ की हड्डी के स्तर पर, दाएं और बाएं लिगामेंटम फ्लैवा उदर दिशा में उद्घाटन उन्मुख के साथ एक तीव्र कोण में लगातार जुड़ते हैं, कभी-कभी एपिड्यूरल वसा से भरे मध्य रेखा अंतराल बनाते हैं। कोलेजनस इंटर- और सुप्रास्पिनस लिगामेंट्स के विपरीत, लिगामेंटम फ्लेवम में मुख्य रूप से मोटे, लोचदार फाइबर होते हैं जो एक तंग नेटवर्क में लंबे समय तक व्यवस्थित होते हैं।
लिगामेंटम फ्लेवम के अस्थिभंग के क्षेत्र कशेरुक नहर के विभिन्न स्तरों पर होते हैं और एक सामान्य रूप प्रतीत होते हैं। ये बोनी स्पर्स, जो पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिकल लक्षणों में योगदान कर सकते हैं और संभावित रूप से एपिड्यूरल सुई की उन्नति को बाधित कर सकते हैं, आमतौर पर निचले वक्ष क्षेत्र में, T9 और T11 के बीच पाए जाते हैं, और दुम और कपाल दिशाओं में आवृत्ति और आकार दोनों में कम हो जाते हैं।
लिगामेंटम फ्लेवम में परिवर्तनशील विशेषताएं हैं, जिनमें से कई साहित्य में विभिन्न कशेरुक स्तरों पर विवादित हैं। सबसे पहले, इसकी मोटाई अलग-अलग स्तरों पर भिन्न होती है, और संभवतः, विभिन्न शारीरिक अवस्थाओं में, ग्रीवा खंड में 1.5–3.0 मिमी, वक्ष खंड में 3.0–5.0 मिमी, काठ खंड में 5.0–6.0 मिमी और 2.0 के साथ। दुम क्षेत्र में -6.0 मिमी (टेबल 17) पृथक गर्भवती रोगियों में, लिगामेंटम फ्लेवम 10 मिमी जितना मोटा बताया गया है, संभवतः एडिमा के कारण। यह भी ध्यान दें, फ्लेवम की मोटाई इंटरस्पेस के भीतर ही भिन्न होती है, साथ ही दुम क्षेत्र रोस्ट्रल की तुलना में काफी मोटा होता है।

सारणी 17। विभिन्न कशेरुक स्तरों पर लिगामेंटम फ्लेवम की मोटाई।

कशेरुक स्तर
मोटाई (मिमी)
सरवाइकल
1.5 - 3.0
छाती रोगों
3.0 - 5.0
काठ का
5.0 - 6.0
पूंछ का
2.0 - 6.0

न्यासोरा युक्तियाँ


• लिगामेंटम फ्लेवम रीढ़ की हड्डी के विभिन्न स्तरों पर मोटाई में भिन्न होता है और काठ का क्षेत्र में सबसे मोटा होता है। इसकी मोटाई भी प्रत्येक चौराहे के भीतर भिन्न होती है।

चिकित्सकीय रूप से, मोटाई की ये अलग-अलग डिग्री अनजाने ड्यूरल पंचर के जोखिम को प्रभावित कर सकती हैं या यह निर्धारित कर सकती हैं कि एपिड्यूरल स्पेस में एक संवेदनाहारी समाधान का इंजेक्शन त्वचा की घुसपैठ सुई के साथ संभव है या नहीं।
एक और विवाद दाएं और बाएं लिगामेंटम फ्लेवा के अधूरे संलयन द्वारा गठित अंतराल की घटना और स्थान से संबंधित है। 52 मानव शवों के अपने अध्ययन में, लिर्क और उनके सहयोगियों ने पाया कि ग्रीवा क्षेत्र में 74% तक फ्लेवा मध्य रेखा पर बंद हैं। ये अंतराल स्थान में भिन्न होते हैं, कुछ क्रमिक कशेरुक मेहराबों के बीच लिगामेंटम फ्लेवम की पूरी ऊंचाई पर कब्जा कर लेते हैं और अन्य केवल दुम के तीसरे भाग पर कब्जा कर लेते हैं (चित्रा 7).

चित्रा 7. विभिन्न प्रकार के मध्य रेखा अंतराल के साथ लिगामेंटम फ्लेवम।

पीछे के बाहरी और आंतरिक कशेरुक शिरापरक प्लेक्सस को जोड़ने वाली नसें असामान्य रूप से अंतराल के दुम भाग को पार नहीं करती हैं। एक अन्य कैडवेरिक अध्ययन में, लिर्क एट अल ने निर्धारित किया कि थोरैसिक मिडलाइन गैप सर्वाइकल गैप की तुलना में कम बार-बार होता है, लेकिन काठ के क्षेत्र की तुलना में अधिक बार होता है, जिसमें टी 35.2 से टी 10 में 11% की घटना होती है। काठ का लिगामेंटम फ्लेवम के कैडवेरिक अध्ययनों में, अंतराल सबसे अधिक L1 और L2 (22.2%) में पाए गए और caudally (11.4% L2 से L4; 9.3% L4 से L5; 0% L5 से S1) में कम हुए। चिकित्सकीय रूप से, ये अंतराल मिडलाइन पर एलओआर तकनीक का उपयोग करके एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने में विफलता में योगदान कर सकते हैं। लिगामेंटम फ्लेवम के लोचदार तंतुओं के प्रवेश द्वारा प्रदान की जाने वाली विशेषता "पॉप" ध्वनि और स्पर्श संवेदना एक असंतत लिगामेंटस आर्क की स्थापना में अनुपस्थित हो सकती है। मिडलाइन पर एपिड्यूरल स्पेस की गहराई भी प्रभावित हो सकती है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• लिगामेंटम फ्लेवम मिडलाइन गैप दाएं और बाएं लिगामेंटम फ्लेवा के अधूरे संलयन का प्रतिनिधित्व करते हैं। वे ग्रीवा रीढ़ में आम हैं और वक्ष और काठ के क्षेत्रों में आवृत्ति में कमी। लिगामेंटम फ्लेवम की चर मोटाई और मध्य रेखा अंतराल की उपस्थिति एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने में विफलता में योगदान कर सकती है।

स्पाइनल कैनाल जनरल

कशेरुक मुख्य रूप से सिर, गर्दन और धड़ के वजन का समर्थन करने के लिए काम करते हैं; उस वजन को निचले अंगों में स्थानांतरित करें; और रीढ़ की हड्डी सहित रीढ़ की हड्डी की नहर की सामग्री की रक्षा करें। मेडुला ऑबॉन्गाटा का एक विस्तार, रीढ़ की हड्डी सीएनएस और परिधीय नसों के बीच 31 जोड़े रीढ़ की हड्डी की नसों (8 ग्रीवा, 12 वक्ष, 5 काठ, 5 त्रिक, और 1 अनुमस्तिष्क) के माध्यम से नाली के रूप में कार्य करती है।चित्रा 8) वयस्क कॉर्ड लगभग 45 सेमी या 18 इंच मापता है और इसमें C2-T2 और T9-L2 पर बढ़े हुए व्यास के दो क्षेत्र होते हैं, जो ऊपरी और निचले छोरों को तंत्रिका आपूर्ति की उत्पत्ति के अनुरूप होते हैं। हालाँकि, इसकी समाप्ति का स्तर उम्र के साथ-साथ समान आयु वर्ग के व्यक्तियों में भिन्न होता है। विकास के दौरान रीढ़ की हड्डी और कशेरुक स्तंभ के विकास की गति में विसंगति के परिणामस्वरूप, जन्म के समय रीढ़ की हड्डी लगभग L3 पर समाप्त होती है। 6-12 महीने की उम्र तक, समाप्ति का स्तर वयस्कों के समानांतर होता है, आमतौर पर एल 1 पर। कोनस मेडुलारिस के नीचे, L1 के नीचे सभी रीढ़ की हड्डी की नसों की लंबी पृष्ठीय और उदर जड़ें एक बंडल बनाती हैं जिसे कौडा इक्विना या घोड़े की पूंछ के रूप में जाना जाता है। पिया मेटर में लिपटे न्यूरॉन-मुक्त रेशेदार ऊतक के एक संग्रह में फिलम टर्मिनल शामिल है और कोनस मेडुलारिस के निचले सिरे से दूसरे या तीसरे त्रिक कशेरुका तक फैला हुआ है।

चित्रा 8. रीढ़ की हड्डी की नसों के साथ कशेरुक स्तंभ।

रीढ़ की हड्डी कि नसे
रीढ़ की हड्डी की नसों को मिश्रित नसों के रूप में वर्गीकृत किया जाता है क्योंकि उनमें संवेदी और मोटर घटक दोनों होते हैं और, कई मामलों में, स्वायत्त फाइबर होते हैं। प्रत्येक तंत्रिका पृष्ठीय (संवेदी) और उदर (दैहिक और आंत मोटर) तंत्रिका जड़ों के संलयन से बनती है क्योंकि वे कशेरुक नहर के बाहर से पृष्ठीय रूट गैन्ग्लिया से बाहर निकलती हैं, जिसमें रीढ़ की हड्डी के दोनों ओर संवेदी न्यूरॉन्स के कोशिका शरीर होते हैं और आसन्न कशेरुकाओं के पेडिकल्स के बीच स्थित है।
सामान्य तौर पर, पृष्ठीय जड़ें उदर जड़ों की तुलना में बड़ी और अधिक आसानी से अवरुद्ध होती हैं, एक घटना जिसे बंडल पृष्ठीय जड़ों द्वारा प्रदान किए गए एलए के संपर्क के लिए बड़े सतह क्षेत्र द्वारा भाग में समझाया जा सकता है।
ग्रीवा स्तर पर, रीढ़ की हड्डी की नसों की पहली जोड़ी खोपड़ी और C1 के बीच निकलती है। बाद में गर्भाशय ग्रीवा की नसें संबंधित कशेरुकाओं के ऊपर से बाहर निकलती रहती हैं, यह मानते हुए कि कशेरुका का नाम उनके तुरंत बाद आता है। हालांकि, सातवें ग्रीवा और पहले वक्षीय कशेरुकाओं के बीच एक संक्रमण होता है, जहां ग्रीवा नसों का आठवां जोड़ा बाहर निकलता है; उसके बाद, रीढ़ की हड्डी की नसें संबंधित कशेरुकाओं के नीचे से बाहर निकलती हैं और तुरंत ऊपर कशेरुका का नाम लेती हैं।
रीढ़ की नसें इंटरवर्टेब्रल फोरमिना से बाहर निकलने के तुरंत बाद पूर्वकाल और पश्च प्राथमिक रमी में विभाजित हो जाती हैं। पूर्वकाल (उदर) रमी ट्रंक के वेंट्रोलेटरल पक्ष, शरीर की दीवार की संरचनाओं और अंगों की आपूर्ति करते हैं। पश्च (पृष्ठीय) प्राथमिक रमी त्वचा के विशिष्ट क्षेत्रों को संक्रमित करते हैं जो रीढ़ की हड्डी के प्रत्येक जोड़े की उत्पत्ति से फैले क्षैतिज बैंड से मिलते-जुलते हैं, जिन्हें डर्माटोम कहा जाता है, और पीठ की मांसपेशियां। विशिष्ट त्वचीय क्षेत्रों के लिए एनेस्थेटिक्स की योजना बनाते समय चिकित्सकीय रूप से, डर्माटोम का ज्ञान आवश्यक है (चित्रा 9), हालांकि एनेस्थीसिया को एक अलग संक्रमण के कारण अंतर्निहित विसरा को मज़बूती से प्रदान नहीं किया जा सकता है, और आसन्न डर्माटोम के रीढ़ की हड्डी के तंत्रिका संक्रमण में महत्वपूर्ण ओवरलैप है (टेबल 18).

सारणी 18। त्वचीय स्तर के लिए सतही मील का पत्थर सहसंबंध।

ब्लॉक का स्तर एनाटॉमिक लैंडमार्क
C6 अंगूठा
C8पांचवीं उंगली
T1बांह का भीतरी पहलू
T4चुसनी
T6जिफाएडा प्रक्रिया
T10नाभि
T12वंक्षण बंधन
S1पैर का पार्श्व पहलू
S2-S4मूलाधार

रीढ़ की हड्डी की नसों और स्वायत्त तंत्रिका तंत्र के बीच एक जटिल संबंध मौजूद है (चित्रा 10) प्रीगैंग्लिओनिक सहानुभूति तंत्रिका तंतु T1 से L2 तक रीढ़ की हड्डी में उत्पन्न होते हैं और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान अलग-अलग डिग्री तक अवरुद्ध होते हैं।
वे रीढ़ की हड्डी के साथ रीढ़ की हड्डी से बाहर निकलते हैं और सहानुभूति श्रृंखला बनाते हैं, जो रीढ़ की हड्डी के स्तंभ की पूरी लंबाई को कशेरुक निकायों के अग्रपार्श्व पहलुओं पर फैलाती है। श्रृंखला अन्य बातों के अलावा, तारकीय नाड़ीग्रन्थि, स्प्लेनचेनिक नसों और सीलिएक प्लेक्सस को जन्म देती है। सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के एपिड्यूरल ब्लॉक के संभावित लाभ और उल्लेखनीय कमियां हैं। टीईए अवर मेसेंटेरिक गैन्ग्लिया को सहानुभूति आपूर्ति को अवरुद्ध करके जीआई गतिशीलता को बढ़ाता हुआ प्रतीत होता है, जिससे पोस्टऑपरेटिव इलियस की घटनाओं में कमी आती है। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया सर्जरी के लिए प्रणालीगत तनाव प्रतिक्रिया को भी अवरुद्ध कर सकता है, कुछ हद तक सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के ब्लॉक द्वारा। हालांकि, मध्य से निम्न-थोरेसिक सहानुभूति ब्लॉक स्प्लेनचेनिक संवहनी बिस्तरों के फैलाव, शिरापरक क्षमता में उल्लेखनीय वृद्धि, दाहिने दिल में प्रीलोड में कमी, और कई अन्य अवांछित प्रभावों से जुड़ा हो सकता है (एपिड्यूरल के शारीरिक प्रभाव देखें) खंड मैथा)।

चित्रा 9. चर्मरोगों का वितरण।

चित्रा 10. सहानुभूति तंत्रिका तंत्र।

कपाल और त्रिक घटकों में पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका तंत्र शामिल होता है। वेगस तंत्रिका, विशेष रूप से, सिर, गर्दन, वक्षीय अंगों और पाचन तंत्र के कुछ हिस्सों सहित एक व्यापक क्षेत्र में पैरासिम्पेथेटिक संक्रमण प्रदान करती है। मूत्राशय, अवरोही बड़ी आंत और मलाशय का पैरासिम्पेथेटिक संक्रमण रीढ़ की हड्डी के स्तर S2 से S4 पर उत्पन्न होता है।

स्पाइनल मेनिन्जेस
रीढ़ की हड्डी के मेनिन्जेस गर्भनाल और तंत्रिका जड़ों को ढकते हैं और कपाल मेनिन्जेस के साथ निरंतर होते हैं जो मस्तिष्क को घेरते हैं और उसकी रक्षा करते हैं (चित्रा 11) कठिन, मुख्य रूप से कोलेजनस बाहरीतम परत, ड्यूरा मेटर, सीएनएस को घेरता है और कशेरुक नहर के भीतर रीढ़ की हड्डी को लंगर करने के लिए खोपड़ी, त्रिकास्थि और कशेरुकाओं के लिए लगाव के स्थानीयकृत बिंदु प्रदान करता है। कपालीय रूप से, स्पाइनल ड्यूरा मेटर फोरामेन मैग्नम के स्तर पर पेरीओस्टेम के साथ फ़्यूज़ हो जाता है; सावधानी से, यह फ़िलम टर्मिनल के तत्वों के साथ फ़्यूज़ हो जाता है और कोक्सीजील लिगामेंट के निर्माण में योगदान देता है; बाद में, ड्यूरा मेटर तंत्रिका जड़ों को घेर लेता है क्योंकि वे इंटरवर्टेब्रल फोरमिना से बाहर निकलते हैं। ड्यूरा मेटर क्षेत्रों में रीढ़ की हड्डी की नहर को छूता है, लेकिन पैथोलॉजिकल स्थितियों को छोड़कर इसका पालन नहीं करता है। यह ड्यूरल सैक को पारगम्यता और यांत्रिक प्रतिरोध दोनों प्रदान करता है, जो वयस्कों में S1 से S2 और शिशुओं में S3 से S4 पर समाप्त होता है। स्पाइनल नर्व रूट कफ, जिन्हें एपिड्यूरल रूप से प्रशासित एलए के उत्थान में भूमिका निभाने के लिए पोस्ट किया गया है, ड्यूरा मेटर और अंतर्निहित अरचनोइड लैमिना दोनों के पार्श्व अनुमान हैं।

चित्रा 11. स्पाइनल मेनिन्जेस।

लचीला अरचनोइड मेटर, मध्य मेनिन्जियल परत, ड्यूरा के आंतरिक पहलू से शिथिल रूप से जुड़ा हुआ है और सबराचनोइड स्पेस के भीतर रीढ़ की हड्डी और आसपास के सीएसएफ को घेरता है। यह उपकला जैसी कोशिकाओं की परतों से बना होता है जो तंग और आच्छादित जंक्शनों से जुड़ी होती हैं, जो इसकी कम पारगम्यता प्रदान करती हैं।
अरचनोइड मेटर की कोशिका परतें रीढ़ की हड्डी (सेफलोकॉडैड) की लंबी धुरी के समानांतर उन्मुख होती हैं, एक खोज जिसने कुछ जांचकर्ताओं को यह दावा करने के लिए प्रेरित किया है कि ड्यूरा मेटर के बजाय अरचनोइड मेटर की वास्तुकला, अंतर के लिए जिम्मेदार है बेवेल्ड स्पाइनल सुइयों के लंबवत और समानांतर सम्मिलन के बीच सिरदर्द की दर। अपने लचीलेपन के आधार पर, अरचनोइड मेटर स्पाइनल या सीएसई एनेस्थीसिया की शुरुआत के दौरान एक अग्रिम सुई द्वारा "तम्बू" और पंचर का विरोध कर सकता है। एक असंतत सबराचनोइड सेप्टम (सेप्टम पोस्टिकम) जो पीछे की रीढ़ की हड्डी से अरचनोइड तक फैला होता है, सबराचनोइड स्पेस में एलए के अनियमित प्रसार में योगदान कर सकता है।
अंतरतम मेनिन्जियल परत, पिया मेटर, अंतर्निहित रीढ़ की हड्डी और उसकी रक्त वाहिकाओं के साथ-साथ तंत्रिका जड़ों और रक्त वाहिकाओं को सबराचोनोइड स्पेस में बारीकी से निवेश करता है, और ऐसा प्रतीत होता है कि इसमें फेनेस्ट्रेटेड क्षेत्र हैं जो सबराचनोइड तंत्रिका ब्लॉक के दौरान एलए के हस्तांतरण को प्रभावित कर सकते हैं। . दुस्साहसिक रूप से, पिया मेटर जारी है
कोनस मेडुलारिस के निचले सिरे से फ़िलम टर्मिनल के रूप में और sacrococcygeal लिगमेंट में फ़्यूज़ होता है।
यह संभव है कि अरचनोइड-ड्यूरा इंटरफेस में एक गुहा बनाया जा सकता है जो उच्च-से-अपेक्षित सेफलाड स्प्रेड (तथाकथित सबड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक) के साथ पैची या असफल एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक की व्याख्या कर सकता है। प्रारंभिक शोध ने सुझाव दिया कि सबड्यूरल अतिरिक्त-अरचनोइड स्पेस में सीरस तरल पदार्थ के साथ एक वास्तविक संभावित स्थान शामिल था
जो एक दूसरे के साथ ड्यूरा और अरचनोइड परतों की आवाजाही की अनुमति देता है। ब्लोमबर्ग ने 66% मनुष्यों में अपने अस्तित्व को प्रदर्शित करने के लिए कैडेवर अध्ययन में स्पाइनलोस्कोपी का इस्तेमाल किया।
हालांकि, हाल के साक्ष्य बताते हैं कि, एक संभावित स्थान के विपरीत, यह अरचनोइड-ड्यूरा इंटरफ़ेस यांत्रिक तनाव से ग्रस्त क्षेत्र है जो सीधे आघात, जैसे हवा या द्रव इंजेक्शन के बाद ही खुलता है। यह भी संभव है कि ये फांक वास्तव में अरचनोइड-ड्यूरा इंटरफेस में ड्यूरल बॉर्डर कोशिकाओं के बजाय अरचनोइड की परतों के बीच हो सकते हैं। स्पाइनल मेनिन्जेस और संबंधित संरचनाओं के बारे में अधिक जानकारी "में विस्तृत है।स्पाइनल मेनिन्जेस और संबंधित संरचनाओं की अल्ट्रास्ट्रक्चरल एनाटॉमी".

न्यासोरा युक्तियाँ


यांत्रिक तनाव और प्रत्यक्ष आघात के परिणामस्वरूप अरचनोइड-ड्यूरा इंटरफेस में फांक बन सकते हैं। इस क्षेत्र में एपिड्यूरल स्पेस के लिए बड़ी मात्रा में एलए का इंजेक्शन लगाने से सबड्यूरल नर्व ब्लॉक हो सकता है।

रक्त की आपूर्ति
कशेरुक और खंडीय धमनियां रीढ़ की हड्डी की आपूर्ति करती हैं। एक एकल पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी की धमनी और दो पीछे की रीढ़ की हड्डी की धमनियां, और उनकी शाखाएं, कशेरुक धमनियों से उत्पन्न होती हैं और रीढ़ की हड्डी के दो-तिहाई और शेष कॉर्ड की आपूर्ति करती हैं, क्रमशः (चित्रा 12) पूर्वकाल धमनी रीढ़ की हड्डी के मध्य थोरैसिक स्तर पर पतली होती है, एक ऐसा क्षेत्र जिसमें सीमित संपार्श्विक रक्त आपूर्ति भी होती है। खंडीय धमनियां, जो ग्रीवा और इलियाक धमनियों की शाखाओं से निकलती हैं, दूसरों के बीच, रीढ़ की हड्डी की पूरी लंबाई के साथ फैलती हैं और पूर्वकाल और पीछे की धमनियों के साथ एनास्टोमोज। एडमकिविज़ की धमनी सबसे बड़ी खंडीय धमनियों में से एक है और यह आमतौर पर एकतरफा होती है, जो टी 8 और एल 1 के बीच महाधमनी के बाईं ओर से उत्पन्न होती है। शिरापरक प्रणाली के संबंध में, पूर्वकाल और पीछे की रीढ़ की नसें, जो एपिड्यूरल स्पेस में आंतरिक कशेरुक जाल के साथ एनास्टोमोज करती हैं, इंटरवर्टेब्रल नसों के माध्यम से अन्य खंडीय नसों के बीच, एज़िगोस, हेमियाज़ीगोस और आंतरिक इलियाक नसों में बहती हैं। आंतरिक कशेरुक शिरापरक जाल में एक चर वितरण के साथ दो पूर्वकाल और दो पश्च अनुदैर्ध्य वाहिकाओं होते हैं और इसे खूनी या दर्दनाक एपिड्यूरल सुई और कैथेटर प्लेसमेंट में शामिल होने के लिए पोस्ट किया जाता है।

चित्रा 12. रीढ़ की हड्डी को रक्त की आपूर्ति।

एपिड्यूरल स्पेस
एपिड्यूरल स्पेस ड्यूरा मेटर को परिधि से घेरता है और फोरामेन मैग्नम से सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट तक फैला होता है। अंतरिक्ष को पीछे की ओर लिगामेंटम फ्लेवम द्वारा, बाद में पेडिकल्स और इंटरवर्टेब्रल फोरामिना द्वारा, और पूर्वकाल में पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन द्वारा बांधा जाता है। तीन एपिड्यूरल स्पेस कम्पार्टमेंट (पीछे, पार्श्व और पूर्वकाल) में से, पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस चिकित्सकीय रूप से सबसे अधिक प्रासंगिक है। सामान्य रूप से एपिड्यूरल स्पेस में एक गैर-समान वितरण में वसा ऊतक, रक्त वाहिकाएं, तंत्रिका जड़ें और ढीले संयोजी ऊतक होते हैं। अंतरिक्ष में नसें श्रोणि में इलियाक वाहिकाओं और पेट और वक्ष शरीर की दीवारों में अजायगोस प्रणाली के साथ निरंतर होती हैं। क्योंकि प्लेक्सस वाल्वलेस है, किसी भी जुड़े सिस्टम से रक्त एपिड्यूरल वाहिकाओं में प्रवाहित हो सकता है।

पारंपरिक हठधर्मिता के विपरीत, ये वाहिकाएँ मुख्य रूप से पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस में स्थित होती हैं, जहाँ वे बड़े पैमाने पर पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन के झिल्लीदार विस्तार द्वारा सीमित होती हैं।चित्रा 13) यह क्षेत्र संभवतः एपिड्यूरल कैथेटर रक्त वाहिका पंचर की एक सामान्य साइट है। नैदानिक ​​​​महत्व के अलावा, एपिड्यूरल स्पेस का उप-वायुमंडलीय दबाव काठ का क्षेत्र में काफी कम हो जाता है, संभावित रूप से एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के लिए हैंगिंग-ड्रॉप और एपिड्यूरल प्रेशर वेवफॉर्म तकनीक दोनों को प्रभावित करता है।

एपिड्यूरल स्पेस की सामग्री और उनके नैदानिक ​​​​प्रभावों पर साहित्य में बड़े पैमाने पर बहस की गई है। एपिड्यूरल स्पेस में वसा ऊतक की मात्रा एलए के प्रसार को प्रभावित करती है, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि क्या एपिड्यूरल वसा एक जलाशय के रूप में सेवा करके तंत्रिका ब्लॉक की अवधि को बढ़ाता है या उपलब्ध दवा की मात्रा को कम करता है, जिससे शुरुआत धीमी हो जाती है, या दोनों। उम्र के साथ वसा ऊतक की कमी को उच्च स्तर और बुजुर्गों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की तेजी से शुरुआत के लिए जिम्मेदार माना जाता है।

चित्रा 13. काठ का क्षेत्र में एपिड्यूरल शिरा वितरण।

इसी तरह, निचले काठ के क्षेत्र में वसा ऊतक में वृद्धि जहां ड्यूरल सैक टेपर L4-L5 के नीचे LA इंजेक्शन के परिवर्तनशील प्रभावों में योगदान कर सकते हैं। अंत में, मिडलाइन गैप में वसा ऊतक, जहां लिगामेंटम फ्लेवा फ्यूज, स्पर्श संवेदना को बदल सकता है जिसे आमतौर पर एलओआर तकनीक के दौरान सराहा जाता है।
एपिड्यूरल स्पेस का एक और शारीरिक विवाद चिंता करता है कि क्या सेप्टे, वैकल्पिक रूप से विरल किस्में के रूप में वर्णित है और एक निरंतर झिल्ली के रूप में जो ड्यूरा को लिगामेंटम फ्लेवम से जोड़ता है, कैथेटर की उन्नति में बाधा डालता है, एलए के प्रसार और शुरुआत को प्रभावित करता है, और एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक और अनजाने में योगदान देता है। ड्यूरल पंचर। हालाँकि, इन सेप्टे को हाल ही में मिडलाइन पोस्टीरियर एपिड्यूरल फैट पैड की एक कलाकृति के रूप में पहचाना गया है। ये फैटी मिडलाइन अटैचमेंट एलए के प्रसार पर नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं डालते हैं। बल्कि, होगन ने माना है कि समाधान का वितरण असमान है और अंतर दबावों के अनुसार एपिड्यूरल स्पेस में संरचनाओं के बीच पथों के बीच निर्देशित है।

त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस की दूरी
त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस की दूरी कशेरुक स्तंभ के विभिन्न स्तरों पर भिन्न होती है। ग्रीवा क्षेत्र में, हान और उनके सहयोगियों ने पाया कि औसत त्वचा से एपिड्यूरल स्थान की गहराई (मिडलाइन दृष्टिकोण के माध्यम से) C5 और C6 पर उथली थी और दुम की दिशा में बढ़ गई थी। फुजिनाका एट अल ने नोट किया कि नैदानिक ​​​​विशेषताओं के आधार पर ग्रीवा एपिड्यूरल स्पेस की वास्तविक गहराई की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। इसके विपरीत, Aldrete और सहकर्मियों ने त्वचा से आंतरिक लिगामेंटम फ्लेवम तक की गहराई को मापने के लिए चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (MRI) का उपयोग करते हुए, C6-to-T1 स्तरों पर सबसे बड़ी गहराई का उल्लेख किया, 5.7 सेमी के औसत के साथ, संभवतः इसके कारण क्षेत्र में वसायुक्त ऊतक (तथाकथित कूबड़ पैड) की उपस्थिति। मिडलाइन से मध्य थोरैसिक क्षेत्र में अंतरिक्ष की गहराई मुख्य रूप से स्पिनस प्रक्रियाओं के तेज दुम कोण से प्रभावित होती है। इस क्षेत्र में खड़ी कोण और हड्डी की बाधाओं के परिणामस्वरूप, मध्य-थोरेसिक एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए अक्सर पैरामेडियन दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है। कई अध्ययनों ने काठ के स्तर पर एपिड्यूरल स्पेस की गहराई को मापने की मांग की है। भाग लेने वालों के अध्ययन में त्वचा से लेकर अंतरिक्ष तक 2 से 9 सेमी की गहराई दिखाई देती है, जिसमें 89% 3.5-7.5 सेमी की सीमा में होते हैं। एक प्रसूति आबादी में दूरी की भविष्यवाणी करने के लिए एक बहुभिन्नरूपी मॉडल की अपनी खोज में, सहगल और उनके सहयोगियों ने पहले से बढ़े हुए वजन और बढ़ी हुई गहराई के साथ-साथ प्राच्य दौड़ और उथले स्थानों के बीच संबंध की पुष्टि की, जिसमें नियंत्रित करने के बाद दौड़ और गहराई के बीच कोई स्वतंत्र संबंध नहीं था। वजन के लिए। पहले के एक अध्ययन में, सटन और लिंटर ने दर्ज किया कि 3011% अध्ययन प्रतिभागियों में 4 प्रसवों में त्वचा से लेकर एक्सट्रैडरल स्पेस तक 6 से 76 सेमी था। अध्ययन आबादी का 2% शामिल 4 से 16 सेमी की उथली गहराई वाले मरीजों को अनजाने में ड्यूरल पंचर के तीन गुना अधिक जोखिम में पाया गया। ध्यान दें, उथली गहराई ला घुसपैठ सुई की लंबाई की सीमा के भीतर आती है। कुल मिलाकर, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का अनुमान बड़े पैमाने पर आबादी पर लागू नहीं किया जा सकता है, जैसे कि स्वतंत्र चर, जैसे कि फ्लेक्सन की डिग्री, रोगी की स्थिति, त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में डिंपलिंग और एडिमा, और सुई सम्मिलन का कोण, अन्य के बीच में चीजें, परिमाणित करना और नियंत्रित करना मुश्किल है। निकट भविष्य में, एपिड्यूरल सुई लगाने से पहले या उसके दौरान व्यक्तिगत आधार पर अंतरिक्ष में गहराई का नियमित अल्ट्रासाउंड निर्धारण अनजाने में ड्यूरल पंचर और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की अन्य जटिलताओं के जोखिम को कम करने का सबसे विश्वसनीय साधन प्रदान कर सकता है। ग्रीवा क्षेत्र में फ्लोरोस्कोपी सबसे उपयुक्त है, जहां रीढ़ की हड्डी की चोट, कुल रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण, और इंट्रा-धमनी इंजेक्शन संभावित जटिलताओं में से हैं।
पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस की परिवर्तनशील गहराई एक और चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक उपाय है जो अनजाने में ड्यूरल पंचर की घटनाओं को प्रभावित कर सकता है। मिडलाइन सैजिटल प्लेन में देखे गए पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस को आरी के रूप में वर्णित किया गया है, जो इसके खंडित आकार की विशेषता है। जबकि अध्ययन परस्पर विरोधी हैं, प्रत्येक खंडीय स्तर पर, पश्च एपिड्यूरल स्पेस की गहराई दुम के सिरे पर उथली दिखाई देती है। इन विविधताओं के बावजूद, लिगामेंटम फ्लेवम और ड्यूरा के बीच की दूरी को आमतौर पर 7 मिमी के रूप में अनुमानित किया जाता है, जिसमें 2 मिमी से 2.5 सेमी तक की व्यापक सीमा होती है। यह पूर्वकाल-पश्च की दूरी काठ के क्षेत्र में सबसे बड़ी है, L3-L4 पर, वक्ष क्षेत्र में घट जाती है, और ग्रीवा क्षेत्र में अनुपस्थित है।

एपिड्यूरल ब्लॉक के शारीरिक प्रभाव

एपिड्यूरल ब्लॉक कई फिजियोलॉजिकल सिस्टम पर व्यापक प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष प्रभावों के साथ सर्जिकल एनेस्थीसिया, इंट्राऑपरेटिव मसल रिलैक्सेशन और इंट्रापार्टम और पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत प्रदान करता है। इन शारीरिक प्रभावों की सीमा प्लेसमेंट के स्तर और अवरुद्ध रीढ़ की हड्डी के खंडों की संख्या पर निर्भर करती है। सामान्य तौर पर, उच्च थोरैसिक एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक (यानी, टी 5 से ऊपर) और व्यापक एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक कम संवेदी स्तरों (यानी, टी 10 से नीचे) वाले तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना में अधिक गहन शारीरिक परिवर्तनों से जुड़े होते हैं। यह खंड एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया से संबंधित शारीरिक परिवर्तनों की समीक्षा करता है।

डिफरेंशियल ब्लॉक

डिफरेंशियल ब्लॉक तब होता है जब संवेदी, मोटर और सहानुभूति तंत्रिका कार्य अलग-अलग दरों पर और अलग-अलग डिग्री पर होते हैं। यह तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत और प्रतिगमन दोनों में देखा जा सकता है। सामान्य तौर पर, सिम्पैथेटिक ब्लॉक, जो असामान्य रूप से अधूरा नहीं है, संवेदी ब्लॉक से दो से छह डर्माटोम तक फैला होता है, जो बदले में मोटर ब्लॉक से अधिक होता है। संवेदी ब्लॉक भी कम एकाग्रता या एलए की कुल खुराक के साथ होता है और मोटर ब्लॉक की तुलना में तेजी से विकसित होता है। संवेदी कार्यों में, तापमान पहले अवरुद्ध होता है, उसके बाद पिनप्रिक और अंत में, स्पर्श होता है।
हालांकि डिफरेंशियल ब्लॉक के तंत्र को पूरी तरह से स्पष्ट नहीं किया गया है, यह अवरुद्ध नसों की शारीरिक विशेषताओं (जैसे, व्यास और माइलिन की उपस्थिति या अनुपस्थिति) के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, अवरुद्ध तंत्रिका ऊतक की लंबाई (अवरुद्ध तंत्रिका की न्यूनतम लंबाई के लिए आवश्यक है) प्रभावी न्यूरोनल ब्लॉक), तंत्रिका लिपिड झिल्ली और आयन चैनल संरचना में अंतर, तंत्रिका ब्लॉक शुरुआत के दौरान समवर्ती अक्षीय गतिविधि, और एलए प्रकार और एकाग्रता। ये और कई अन्य तंत्र सामूहिक रूप से अंतर ब्लॉक में योगदान कर सकते हैं।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्रभाव

सेरेब्रल रक्त प्रवाह (सीबीएफ) ऑटोरेगुलेटेड है और एपिड्यूरल ब्लॉक से प्रभावित नहीं होता है जब तक कि रोगी को स्पष्ट हाइपोटेंशन का अनुभव न हो। हालांकि, न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया का शामक प्रभाव होता है और मिडाज़ोलम, प्रोपोफोल, थियोपेंटल, फेंटेनाइल और वाष्पशील एजेंटों सहित कई एजेंटों के लिए संवेदनाहारी आवश्यकताओं को कम करता है। बेहोश करने की क्रिया की डिग्री और न्यूनतम वायुकोशीय एकाग्रता (मैक) बख्शते प्रभाव संवेदी तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई और स्तर के साथ सहसंबद्ध प्रतीत होते हैं; मध्य थोरैसिक डर्माटोम का ब्लॉक निचले काठ के खंडों के ब्लॉक की तुलना में अधिक शामक प्रभाव से जुड़ा है। हालांकि डेटा परस्पर विरोधी हैं, उच्च-सांद्रता वाले एलए अधिक मैक-बख्शते प्रभाव में योगदान कर सकते हैं। एपिड्यूरल एलए सॉल्यूशन में ओपिओइड एडजुवेंट्स, जैसे मॉर्फिन, को जोड़ने से वाष्पशील एजेंट की आवश्यकताओं को और कम नहीं किया जाता है, हालांकि यह बेहतर पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर में योगदान देता है। कुल मिलाकर, घटी हुई संवेदनाहारी आवश्यकताओं को आमतौर पर एलए के प्रणालीगत प्रभावों, परिवर्तित फार्माकोकाइनेटिक्स, या मस्तिष्क पर एलए की सीधी कार्रवाई के बजाय न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक द्वारा प्रेरित अभिवाही इनपुट में कमी के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है।
कई अध्ययनों ने केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के बाद कम कृत्रिम निद्रावस्था और संवेदनाहारी आवश्यकताओं का प्रदर्शन किया है। 53 अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) की शारीरिक स्थिति I और II वयस्क पुरुषों के प्रारंभिक अध्ययन में, टावर्सकोय और उनके सहयोगियों ने निर्धारित किया कि सबराचनोइड बुपिवाकाइन ब्लॉक मिडाज़ोलम और थियोपेंटल दोनों के लिए कृत्रिम निद्रावस्था की आवश्यकताओं को कम करता है। एएसए की शारीरिक स्थिति I और II रोगियों में बाद में किए गए एक अध्ययन ने यह निर्धारित किया कि एपिड्यूरल बुपीवाकेन ने मिडाज़ोलम कृत्रिम निद्रावस्था की आवश्यकताओं को गहराई से कम किया है। इसी तरह, एक छोटे से संभावित, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण में, हॉजसन और उनके सहयोगियों ने पाया कि लिडोकेन एपिड्यूरल एनेस्थेसिया ने सेवोफ्लुरेन के मैक को 50% तक कम कर दिया। हाल ही में, दुम मार्ग के माध्यम से प्रशासित एपिड्यूरल बुपीवाकेन को बच्चों में आर्थोपेडिक सर्जरी के दौरान अंतःशिरा फेंटेनाइल और सेवोफ्लुरेन आवश्यकताओं दोनों पर एक कम प्रभाव पड़ता दिखाया गया है।

कार्डियोवैस्कुलर और हेमोडायनामिक प्रभाव

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया से जुड़े हृदय परिवर्तन मुख्य रूप से सहानुभूति तंत्रिका फाइबर चालन के ब्लॉक से होते हैं। इन परिवर्तनों में शिरापरक और धमनी वासोडिलेशन, कम एसवीआर, क्रोनोट्रॉपी और इनोट्रॉपी में परिवर्तन, और रक्तचाप और सीओ में संबंधित परिवर्तन शामिल हैं। इन परिवर्तनों का प्रकार और तीव्रता तंत्रिका ब्लॉक के स्तर से संबंधित है, अवरुद्ध त्वचा की कुल संख्या, और , संबंधित रूप से, प्रशासित एलए का प्रकार और खुराक। सामान्य तौर पर, लम्बर एपिड्यूरल या कम थोरैसिक तंत्रिका ब्लॉक महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तनों से जुड़े नहीं होते हैं, जबकि उच्च थोरैसिक तंत्रिका ब्लॉक (विशेष रूप से टी 1-टी 4 सहानुभूति फाइबर वाले) अधिक चिह्नित परिवर्तन कर सकते हैं, जिनमें से सभी हानिकारक नहीं हैं। हालांकि, गर्भावस्था, उम्र, सहरुग्णता, रोगी की स्थिति और हाइपोवोल्मिया जैसे कारक नैदानिक ​​परिदृश्य और प्रत्याशित हृदय संबंधी प्रभावों को जटिल बना सकते हैं।

हाइपोटेंशन
न्यूरैक्सियल ब्लॉक से जुड़ा हाइपोटेंशन मुख्य रूप से वासोडिलेशन और बढ़े हुए वैस्कुलर बेड कैपेसिटेंस से होता है। रक्त वाहिकाओं को संक्रमित करने वाली नसों के लिए सहानुभूति बहिर्वाह का प्रत्यक्ष निषेध और अधिवृक्क ग्रंथियों से अंतर्जात कैटेकोलामाइन रिलीज में कमी दोनों धमनी और शिरापरक वासोडिलेशन में योगदान करते हैं। सामान्य तौर पर, धमनीविस्फार चिकनी पेशी पूर्ण सहानुभूति की स्थिति में भी स्वायत्त स्वर बनाए रखती है, जबकि शिराएं और शिराएं अधिकतम रूप से फैलती हैं। हालांकि, धमनी वासोडिलेशन की एक डिग्री होती है। शिरापरक प्रणाली की तुलना में शिरापरक प्रणाली में बड़ी मात्रा में रक्त के कारण वेनोडायलेटरी प्रभाव भी प्रबल होता है।
एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़े हाइपोटेंशन की डिग्री संवेदी स्तर से संबंधित है। उदाहरण के लिए, शिरापरक धारिता में अधिक उल्लेखनीय वृद्धि स्प्लेनचेनिक शिराओं (T6 से L1) के लिए सहानुभूति बहिर्वाह के ब्लॉक के साथ होती है, जो व्यापक स्प्लेनचेनिक बिस्तर के फैलाव के कारण होती है। कम एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक के साथ, अवरुद्ध क्षेत्रों के वाहिकासंकीर्णन और अधिवृक्क मज्जा प्रणाली से कैटेकोलामाइन की रिहाई आंशिक रूप से शिरापरक और धमनीय पूलिंग और औसत धमनी दबाव में कमी के लिए क्षतिपूर्ति करती है। कुल मिलाकर, स्वस्थ, नॉर्मोवोलेमिक रोगियों को एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत और रखरखाव के दौरान परिधीय प्रतिरोध और रक्तचाप में मामूली कमी का अनुभव होता है। न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के दौरान सराहनीय हाइपोटेंशन के जोखिम कारकों में टी 5 से ऊपर का संवेदी स्तर, कम बेसलाइन दबाव, बढ़ती उम्र और संयुक्त सामान्य-न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया शामिल हैं।
गंभीर रूप से हाइपोवोलेमिक रोगियों और हृदय-समझौता वाले रोगियों को भी महत्वपूर्ण हाइपोटेंशन का अनुभव होने की अधिक संभावना है, जिसमें वैसोप्रेसर और इनोट्रोपिक समर्थन की आवश्यकता होती है। सहानुभूति ब्लॉक के बराबर डिग्री के बावजूद, हाइपोटेंशन एपिड्यूरल की तुलना में रीढ़ की हड्डी के साथ अधिक होता है।

हृदय गति और हृदय समारोह
सामान्य तौर पर, हृदय गति और वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में परिवर्तन ब्लॉक के स्तर के साथ भिन्न होता है, जैसे-जैसे स्तर बढ़ता है, अधिक स्पष्ट परिवर्तन होते हैं। जब T1 से T4 तक कार्डियक सिम्पैथेटिक फाइबर अवरुद्ध हो जाते हैं, कार्डियक सिकुड़न में कमी आती है और ब्रैडीकार्डिया होता है, जिसके परिणामस्वरूप CO में कमी आती है। ब्रैडीकार्डिया भी घटी हुई आलिंद खिंचाव रिसेप्टर गतिविधि के परिणामस्वरूप होता है, जिसका कारण दाएं अलिंद दबाव में कमी होती है। शिरापरक पूलिंग भी सीओ में कमी में योगदान देता है, खासकर उच्च तंत्रिका ब्लॉक के साथ। मिसेंट एट अल ने पिग मॉडल में बाएं और दाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन पर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के प्रभावों का अध्ययन किया और पाया कि काठ का एपिड्यूरल एनेस्थेसिया बाएं या दाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन को प्रभावित किए बिना एसवीआर को कम कर देता है। हालांकि, टीईए ने बाएं वेंट्रिकुलर सिकुड़न को कम कर दिया और दाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन को संरक्षित करते हुए एसवीआर को न्यूनतम रूप से कम कर दिया।
ऐसा प्रतीत होता है कि न्यूरैक्सियल ब्लॉक का हृदय प्रणाली पर कुछ लाभकारी प्रभाव पड़ता है, जैसे कि बेहतर मायोकार्डियल रक्त प्रवाह और मायोकार्डियल ऑक्सीजन संतुलन। कुछ परिस्थितियों में, विशेष रूप से अंतःशिरा द्रव प्रशासन के साथ, उच्च टीईए के साथ ऊतक ऑक्सीकरण में सुधार देखा गया है।
ऐसा प्रतीत होता है कि टीईए में एंटीएंजिनल प्रभाव कोरोनरी छिड़काव में सुधार करते हैं, और प्रतिवर्ती मायोकार्डियल इस्किमिया से वसूली में सुधार करते हैं। क्या इसका परिणाम प्रमुख कार्डियक या थोरैसिक सर्जरी के बाद बेहतर पेरीओपरेटिव कार्डियक परिणाम में होता है, हालांकि, यह चल रही बहस का विषय है। कई लेखकों ने अनुमान लगाया है कि टीईए प्रमुख कार्डियक और थोरैसिक सर्जरी के बाद पोस्टऑपरेटिव एरिथमिया और एट्रियल फाइब्रिलेशन के खिलाफ भी रक्षा कर सकता है। हालाँकि, डेटा परस्पर विरोधी हैं। Svircevic et al ने कार्डियक सर्जरी के लिए GA और TEA की तुलना करते हुए एक मेटा-विश्लेषण किया और कम पोस्टऑपरेटिव सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता का उल्लेख किया, हालांकि, गु एट अल, एक अन्य हालिया मेटाएनालिसिस में, इस तरह के प्रभाव का समर्थन नहीं कर सका।

पल्मोनरी प्रभाव

एपिड्यूरल एनेस्थीसिया से जुड़े मोटर और सहानुभूति परिवर्तन ब्लॉक के स्तर के आधार पर फेफड़ों के कार्य को प्रभावित कर सकते हैं। सामान्य तौर पर, उच्च न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान भी ज्वार की मात्रा अपरिवर्तित रहती है, जबकि श्वसन आरक्षित मात्रा में कमी के कारण महत्वपूर्ण क्षमता कम हो सकती है जो कि समाप्ति में शामिल सहायक मांसपेशियों के अवरुद्ध होने के कारण होती है।
खांसी और श्वसन स्राव को साफ करने की क्षमता भी खराब हो सकती है, खासतौर पर बेसलाइन पर गंभीर रूप से समझौता किए गए श्वसन समारोह वाले मरीजों में। हालांकि, श्वसन मांसपेशी समारोह अप्रभावित है और पर्याप्त वेंटिलेटरी फ़ंक्शन प्रदान करने के लिए पर्याप्त रहना चाहिए।
उच्च संवेदी स्तरों के परिणामस्वरूप फेफड़ों के कार्य में अधिक उल्लेखनीय परिवर्तन हो सकते हैं। एक प्रहरी अध्ययन में, फ्रायंड एट अल ने एक काठ का एपिड्यूरल कैथेटर डाला और 20% लिडोकेन की 2 एमएल की औसत मात्रा दी। T4 के लिए एक व्यापक तंत्रिका ब्लॉक हासिल किया गया था, लेकिन महत्वपूर्ण क्षमता में कमी न्यूनतम थी। हालांकि, उच्च स्तर पर कैथेटर सम्मिलन, एलए के सहवर्ती उच्च प्रसार के साथ, अधिक स्पष्ट फुफ्फुसीय विकृति का परिणाम होता है।
इसके विपरीत, जब टीईए का उपयोग पोस्टऑपरेटिव रूप से किया जाता है, तो फेफड़े के कार्य पर एक शुद्ध सकारात्मक प्रभाव देखा जा सकता है, सबसे अधिक संभावना है क्योंकि बढ़ी हुई दर्द राहत स्प्लिंटिंग को रोकती है। हाल के एक समीक्षा लेख में, लिर्क और हॉलमैन ने टीईए की भूमिका निर्धारित की और प्रमुख पेट और थोरैसिक सर्जरी में लाभों की पुष्टि की।
उच्च एपिड्यूरल या स्पाइनल ब्लॉक के बाद श्वसन गिरफ्तारी की दुर्लभ घटना को मस्तिष्क तंत्र में श्वसन केंद्र के हाइपोपरफ्यूजन के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, न कि फ्रेनिक तंत्रिका या सीएनएस पर एलए प्रभाव को निर्देशित करने के लिए।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल प्रभाव

जीआई पथ के लिए सहानुभूति बहिर्वाह T5 से T12 तक उत्पन्न होता है, जबकि पैरासिम्पेथेटिक संक्रमण वेगस तंत्रिका द्वारा आपूर्ति की जाती है। मध्य से निम्न-थोरेसिक स्तरों में एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़े सिम्पैथेक्टोमी के परिणामस्वरूप निर्विरोध योनि स्वर होता है, जो चिकित्सकीय रूप से बढ़े हुए क्रमाकुंचन, शिथिल स्फिंक्टर्स, जीआई स्राव में वृद्धि, और, पोस्टऑपरेटिव चरण में जीआई गतिशीलता की अधिक तेजी से बहाली के साथ प्रकट होता है। . मतली और उल्टी आमतौर पर हाइपरपेरिस्टलसिस के साथ होती है और अंतःशिरा एट्रोपिन के साथ प्रभावी ढंग से इलाज किया जा सकता है। सैद्धांतिक रूप से, बढ़ी हुई आंतों की गतिशीलता सर्जिकल एनास्टोमोसेस के टूटने में योगदान दे सकती है, लेकिन साहित्य में इसका प्रदर्शन नहीं किया गया है। इसके बजाय, टीईए एनास्टोमोटिक रिसाव के जोखिम को कम कर सकता है और पेरिऑपरेटिव आंतों के छिड़काव में सुधार कर सकता है, हालांकि डेटा कुछ परस्पर विरोधी हैं। कई प्रयोगात्मक और नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि टीईए स्प्लेनचेनिक हाइपोपरफ्यूज़न से बचाता है और पोस्टऑपरेटिव इलियस को कम करता है। हालांकि, लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ समान लाभ नहीं देखा जाता है।

गुर्दे/जननांग प्रभाव

चूंकि गुर्दे के रक्त प्रवाह (आरबीएफ) को ऑटोरेग्यूलेशन के माध्यम से बनाए रखा जाता है, स्वस्थ व्यक्तियों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का गुर्दे के कार्य पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है। प्रतिपूरक और प्रतिक्रिया तंत्र (अभिवाही धमनी फैलाव और अपवाही धमनी वाहिकासंकीर्णन) दबावों की एक विस्तृत श्रृंखला (50-150 mHg) पर निरंतर आरबीएफ सुनिश्चित करते हैं। 50 मिमी एचजी से कम हाइपोटेंशन की क्षणिक अवधि के दौरान, गुर्दे को ऑक्सीजन वितरण पर्याप्त रूप से बनाए रखा जाता है।
काठ के स्तर पर न्यूरैक्सियल ब्लॉक को S2-S4 तंत्रिका जड़ों के ब्लॉक के लिए माध्यमिक मूत्राशय समारोह के नियंत्रण को बाधित करने के लिए पोस्ट किया गया है, जो सहानुभूति और पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिकाओं को ले जाते हैं जो मूत्राशय को संक्रमित करते हैं। जब तक तंत्रिका ब्लॉक बंद नहीं हो जाता तब तक मूत्र प्रतिधारण हो सकता है। यदि मूत्र कैथेटर नहीं है तो चिकित्सक को अत्यधिक मात्रा में अंतःशिरा तरल पदार्थ देने से बचना चाहिए।

न्यूरोएंडोक्राइन प्रभाव

सर्जिकल तनाव मेजबान के विनोदी और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में कई तरह के बदलाव पैदा करता है। बढ़ी हुई प्रोटीन अपचय और ऑक्सीजन की खपत आम है। कैटेकोलामाइन, वैसोप्रेसिन, ग्रोथ हार्मोन, रेनिन, एंजियोटेंसिन, कोर्टिसोल, ग्लूकोज, एंटीडाययूरेटिक हार्मोन और थायरॉयड-उत्तेजक हार्मोन की बढ़ी हुई प्लाज्मा सांद्रता को न्यूनतम इनवेसिव और प्रमुख ओपन सर्जरी दोनों से जुड़े सहानुभूति उत्तेजना के बाद प्रलेखित किया गया है। सर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया के पेरिऑपरेटिव अभिव्यक्तियों में एचटीएन, टैचीकार्डिया, हाइपरग्लाइसेमिया, दबा हुआ प्रतिरक्षा कार्य और परिवर्तित गुर्दे का कार्य शामिल हो सकता है। बढ़े हुए कैटेकोलामाइन का स्तर भी बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड में वृद्धि का कारण बन सकता है और, तनाव के लिए अन्य रोग संबंधी प्रतिक्रियाओं के संयोजन में (उदाहरण के लिए, प्रिनफ्लेमेटरी प्रतिक्रियाएं जो मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनस के सक्रियण के माध्यम से पट्टिका अस्थिरता का कारण बन सकती हैं; कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़ करने वाले हार्मोन का स्तर बढ़ा हुआ है जो कार्डियक नाइट्रिक ऑक्साइड रिलीज को कम करता है, एंडोटिलिन उत्पादन में वृद्धि, और कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन को बढ़ाना), सह-मौजूदा हृदय रोग वाले रोगियों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और मायोकार्डियल रोधगलन को ट्रिगर करता है। माना जाता है कि सर्जिकल साइट से प्रभावित संवेदी जानकारी इस प्रतिक्रिया में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।
सर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के दौरान सहानुभूति ब्लॉक से प्रभावित हो सकती है। शामिल तंत्र अनसुलझे हैं, लेकिन सबसे अधिक संभावना है कि सर्जिकल तनाव के दौरान अभिवाही और अपवाही संकेतों के प्रत्यक्ष ब्लॉक और एलए एजेंटों के प्रत्यक्ष प्रभाव दोनों शामिल हैं। ब्रोडनर एट अल ने प्रदर्शित किया कि जीए के साथ संयुक्त टीईए के परिणामस्वरूप अकेले जीए की तुलना में सर्जिकल तनाव प्रतिक्रिया कम हो गई।
पेरिऑपरेटिव अवधि में न्यूरोएंडोक्राइन सक्रियण का सबसे महत्वपूर्ण प्रभाव प्लाज्मा नॉरपेनेफ्रिन में वृद्धि है, जो सर्जिकल उत्तेजना शुरू होने के लगभग 18 घंटे बाद चरम पर होता है। प्लाज्मा नॉरपेनेफ्रिन में वृद्धि एथेरोस्क्लेरोटिक रोग वाले रोगियों के एंडोथेलियम में नाइट्रिक ऑक्साइड की सक्रियता से जुड़ी है, जो विरोधाभासी वासोस्पास्म का उत्पादन करती है। इस प्रकार, महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लोरोटिक रोग वाले रोगियों में, वासोस्पास्म और एक हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था का संयोजन टीईए के कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभावों द्वारा संशोधित कारक हो सकते हैं। दरअसल, अध्ययनों से संकेत मिलता है कि टीईए के साथ कोरोनरी धमनी रक्त प्रवाह में सुधार होता है।

तापमान

हाइपोथर्मिया के महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव हैं, जैसे हृदय की रुग्णता में वृद्धि, बिगड़ा हुआ जमावट, रक्त की कमी में वृद्धि और संक्रमण का खतरा बढ़ जाना। एपिड्यूरल एनेस्थीसिया से जुड़े हाइपोथर्मिया की दर और गंभीरता जीए के तहत मामलों के दौरान देखी गई समान है। न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया से जुड़ा हाइपोथर्मिया मुख्य रूप से परिधीय वासोडिलेशन के कारण होता है जिसके परिणामस्वरूप कोर से परिधि तक गर्मी का पुनर्वितरण होता है। इसके अलावा, कम गर्मी उत्पादन (कम चयापचय गतिविधि के कारण) के परिणामस्वरूप अपरिवर्तित गर्मी के नुकसान के कारण नकारात्मक गर्मी संतुलन होता है। अंत में, थर्मोरेगुलेटरी नियंत्रण बिगड़ा हुआ है। ध्यान दें, मजबूर वायु वार्मिंग उपकरणों के साथ रीवार्मिंग परिधीय वासोडिलेशन के कारण जीए की तुलना में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के साथ अधिक तेजी से होता है।

जमावट प्रणाली

पश्चात की अवधि एक चिह्नित हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था है। न्यूरैक्सियल ब्लॉक डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कम जोखिम के साथ-साथ धमनी और शिरापरक घनास्त्रता के कम जोखिम से जुड़ा है।

एपिड्यूरल ब्लॉक का औषध विज्ञान

सफल एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए तंत्रिका चालन के शरीर क्रिया विज्ञान और एलए के औषध विज्ञान की समझ आवश्यक है। एलए की क्षमता और अवधि, संवेदी और मोटर फाइबर का अधिमान्य ब्लॉक, और सर्जरी की अनुमानित अवधि या पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया की आवश्यकता ऐसे कारक हैं जिन पर एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने से पहले विचार किया जाना चाहिए। इस खंड में प्रभावी एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया प्राप्त करने के कई व्यावहारिक पहलुओं को शामिल किया गया है।
एपिड्यूरल समाधान में एक सहायक दवा के साथ या बिना एलए हो सकता है। एलए समाधान की खुराक, मात्रा और एकाग्रता, साथ ही इंजेक्शन की साइट भिन्न होती है, जिसके परिणामस्वरूप विभिन्न फार्माकोडायनामिक प्रभाव होते हैं। ए, बी, और सी तंत्रिका फाइबर आकार में और माइलिन म्यान की उपस्थिति में भिन्न होते हैं। ए-डेल्टा और सी फाइबर तापमान और दर्द संचरण के लिए जिम्मेदार हैं। बी फाइबर स्वायत्त फाइबर हैं। बड़े ए फाइबर (विशेष रूप से ए-अल्फा फाइबर) मोटर फाइबर होते हैं। C तंतु अमाइलिनेटेड और आकार में सबसे छोटे होते हैं। चूंकि उनके पास सुरक्षात्मक माइलिन म्यान और प्रसार अवरोध की कमी है, इसलिए वे तेजी से अवरुद्ध हो जाते हैं। ए और बी फाइबर माइलिनेटेड होते हैं और सी फाइबर से आकार में बड़े होते हैं। बी फाइबर स्वायत्त तंत्रिका तंत्र संचरण के लिए जिम्मेदार हैं। वे ए-डेल्टा फाइबर से आकार में छोटे होते हैं, लेकिन सी फाइबर से बड़े होते हैं। यह व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है कि संवेदी तंतुओं की तुलना में स्वायत्त फाइबर एलए तंत्रिका ब्लॉक के लिए अधिक संवेदनशील होते हैं। एपिड्यूरल रूप से प्रशासित एलए अधिमानतः तंत्रिका ब्लॉक सहानुभूति तंत्रिका कार्य; यह संवेदी और मोटर तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना में अधिक व्यापक सहानुभूति वाले डर्माटोमल ब्लॉक की व्याख्या करता है। हालांकि, गिनोसर एट अल ने हाल ही में सुझाव दिया था कि संवेदी कार्य सहानुभूति समारोह की तुलना में अवरुद्ध होने की अधिक संभावना थी। कई अन्य अध्ययनों ने सहमति व्यक्त की। उपयोग किए गए एलए की खुराक और एकाग्रता इन अध्ययनों में विभिन्न निष्कर्षों के लिए जिम्मेदार हो सकती है। उनके मोटे माइलिन म्यान के कारण, मोटर फाइबर को पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त होने से पहले बहुत अधिक LA और बहुत अधिक समय की आवश्यकता होती है।
स्थानीय एनेस्थेटिक्स तंत्रिका झिल्ली के माध्यम से सोडियम मार्ग को अवरुद्ध करके प्रतिवर्ती तंत्रिका ब्लॉक उत्पन्न करते हैं। जब एलए को एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्ट किया जाता है, तो कई चीजें होती हैं। अधिकांश इंजेक्शन एलए शिरापरक रक्त में अवशोषित हो जाते हैं, और एक बड़ा हिस्सा एपिड्यूरल फैटी ऊतक में रखा जाता है। एपिड्यूरल रूप से प्रशासित एलए की कार्रवाई की प्राथमिक साइट उदर और पृष्ठीय तंत्रिका जड़ें हैं जो एपिड्यूरल स्पेस से गुजरती हैं। हालांकि, लेबल किए गए LAs का उपयोग करने वाले अध्ययनों के आधार पर, LAs ड्यूरा को पार कर सकते हैं और रीढ़ की हड्डी में प्रवेश कर सकते हैं, लेकिन रीढ़ की हड्डी की जड़ों में उनके प्रवेश की तुलना में कुछ हद तक। खंडीय तंत्रिका जड़ें मिश्रित संवेदी, मोटर और सहानुभूति तंत्रिका तंतु हैं। इसलिए, सभी तीन प्रकार के तंतु प्रभावित होंगे (अलग-अलग डिग्री तक)।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स का विकल्प

एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं को शॉर्ट-, इंटरमीडिएट- और लॉन्ग-एक्टिंग एलए में वर्गीकृत किया जा सकता है। इंजेक्शन की जगह के आसपास के डर्मेटोम में एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत आमतौर पर 5 या 10 मिनट के भीतर हो सकती है, अगर जल्दी नहीं तो। चरम प्रभाव का समय एलए के प्रकार और प्रशासित खुराक/मात्रा के साथ बदलता रहता है (टेबल 19).

सारणी 19। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के लिए आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स।

दवा एकाग्रता (%) शुरुआत का समय (मिनट) अवधि (मिनट)
2-क्लोरोप्रोकेन 3 5 - 15 30 - 90
Lidocaine 2 10 - 20 60 - 120
Bupivacaine 0.0625 - 0.5 15 - 20 160 - 220
Ropivacaine 0.1 - 0.75 15 - 20 140 - 220
Levobupivacaine 0.0625 - 0.5 15 - 20 150 - 225

न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिए सबसे छोटा-अभिनय एलए क्लोरोप्रोकेन, एक एस्टर है। अतीत में, क्लोरोप्रोकेन चिपकने वाला अरचनोइडाइटिस से जुड़ा था जब बड़ी मात्रा में गलती से सबराचनोइड स्पेस में प्रशासित किया गया था। इसके अलावा, गंभीर पीठ दर्द असामान्य रूप से रिपोर्ट नहीं किया गया था जब एपिड्यूरल स्पेस में बड़ी मात्रा में प्रशासित किया गया था, सबसे अधिक संभावना समाधान में एथिलीनडायमिनेटेट्राएसेटिक एसिड (ईडीटीए) और बाइसल्फाइट संरक्षक के कारण थी। 1996 से, परिरक्षक मुक्त क्लोरोप्रोकेन उपलब्ध है और यह न्यूरोटॉक्सिक प्रभाव या पीठ दर्द से जुड़ा नहीं है। एम्बुलेटरी सेटिंग्स में और सीटू एपिड्यूरल के साथ आपातकालीन सिजेरियन डिलीवरी के लिए, क्लोरोप्रोकेन रिकवरी रूम डिस्चार्ज में देरी किए बिना जल्दी से उत्कृष्ट सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान कर सकता है।
एपिड्यूरल मार्ग के माध्यम से वितरित, 2% लिडोकेन एक मध्यवर्ती-अभिनय एलए है जो आमतौर पर सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग किया जाता है। जब एपिनेफ्रीन को घोल (1:200,000) में मिलाया जाता है, तो यह क्रिया की अवधि को 60% तक बढ़ा देता है।
एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए लंबे समय तक काम करने वाले एलए बुपीवाकेन, लेवोबुपिवाकेन (अब संयुक्त राज्य में उपलब्ध नहीं हैं), और रोपाइवाकेन हैं। एनाल्जेसिया के लिए पतला सांद्रता (जैसे, 0.1% से 0.25%) का उपयोग किया जा सकता है, जबकि उच्च सांद्रता (जैसे, 0.5%) सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए अधिक उपयुक्त हो सकती है। इन समाधानों के लिए एपिनेफ्रीन के अलावा कार्रवाई की अवधि बढ़ा सकते हैं, हालांकि यह प्रभाव लंबे समय से बनाम मध्यवर्ती एजेंटों के साथ कम विश्वसनीय है। गंभीर कार्डियोटॉक्सिक प्रतिक्रियाएं (हाइपोटेंशन, एट्रियोवेंट्रिकुलर नर्व ब्लॉक, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन और टॉरडेस डी पॉइंट्स) सामान्य पुनर्जीवन विधियों के लिए दुर्दम्य बुपीवाकेन के आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के परिणामस्वरूप हो सकते हैं। पुनर्जीवन उपायों के प्रतिरोध के लिए तर्क इसकी उच्च स्तर की प्रोटीन बाध्यकारी और कार्डियक सोडियम चैनल ब्लॉक पर अधिक स्पष्ट प्रभाव में निहित है। लेवोबुपिवाकेन, बुपीवाकेन का एस-एनैन्टीओमर, बुपीवाकाइन के समान प्रोफ़ाइल है लेकिन कम स्पष्ट कार्डियोटॉक्सिक प्रभाव के साथ। रोपिवाकाइन, एक मेपिवाकाइन एनालॉग, में बुपीवाकाइन के समान कार्य प्रोफ़ाइल है। अधिकांश अध्ययनों में, रोपिवाकाइन ने बुपीवाकेन की तुलना में कार्रवाई की थोड़ी कम अवधि का प्रदर्शन किया है, संभावित रूप से सुसज्जित खुराक पर कम-घने मोटर तंत्रिका ब्लॉक के साथ। नैदानिक ​​अभ्यास में रोपाइवाकेन के व्यापक उपयोग के लिए एक निवारक इसकी उच्च लागत है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स की शुरुआत और अवधि

LAs का क्षारीकरण, जो पानी में घुलनशील, आयनित अवस्था में विपणन किया जाता है, जल्दी शुरू हो जाता है। गैर-आयनीकृत रूप की एकाग्रता को बढ़ाकर, तंत्रिका म्यान और तंत्रिका झिल्ली में प्रवेश करने के लिए अधिक लिपिड-घुलनशील एलए उपलब्ध है। लिडोकेन, मेपिवाकाइन या क्लोरोप्रोकेन के इंजेक्शन से तुरंत पहले सोडियम बाइकार्बोनेट जोड़ने से एनेस्थीसिया की नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण तेजी से शुरुआत होती है और यह एक सघन तंत्रिका ब्लॉक में भी योगदान कर सकता है। हालांकि, रोपिवाकाइन और बुपीवाकेन बाइकार्बोनेट के अतिरिक्त के साथ अवक्षेपित होंगे जब तक कि बहुत कम सांद्रता का उपयोग नहीं किया जाता है। तेजी से शुरुआत और लंबे समय तक संवेदी तंत्रिका ब्लॉक के लिए छोटी और लंबी-अभिनय वाली दवाओं का संयोजन प्रभावी साबित नहीं हुआ है। उदाहरण के लिए, पूर्व की तीव्र शुरुआत के लिए बुपीवाकेन के साथ 2-क्लोरोप्रोकेन को मिलाने और बाद की लंबी अवधि के परिणामस्वरूप बुपीवाकेन की अवधि और प्रभावशीलता कम हो जाती है। 160 निरंतर दवा प्रशासन और एडिटिव्स के उपयोग से एलएएस के मिश्रण की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

न्यासोरा युक्तियाँ


कार्रवाई की लंबी अवधि के साथ तेजी से शुरुआत के लिए लघु और मध्यवर्ती- या लंबे समय से अभिनय एलए का संयोजन प्रभावी साबित नहीं हुआ है। निरंतर दवा
प्रशासन और एडिटिव्स के उपयोग से LAs को मिलाने की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

कुछ एलए में एपिनेफ्रीन जोड़ने से कार्रवाई की अवधि बढ़ सकती है, सबसे अधिक संभावना संवहनी अवशोषण में कमी से होती है। प्रभाव 2-क्लोरोप्रोकेन, लिडोकेन और मेपिवाकाइन के साथ सबसे बड़ा है और लंबे समय तक अभिनय करने वाले एजेंटों के साथ कम प्रभावी है। अन्य वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स, जैसे कि फिनाइलफ्राइन, एलए के चरम रक्त स्तर को एपिनेफ्रीन के रूप में कम करने में उतना प्रभावी साबित नहीं हुआ है।

एपिड्यूरल स्पेस में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक

न्यूरैक्सियल ब्लॉक की गुणवत्ता में सुधार करने की कोशिश करने के लिए हाल ही में दवाओं के कई अन्य वर्गों का अध्ययन किया गया है। कई ओपिओइड के अलावा (जैसे, फेंटेनाइल, सूफेंटानिल, और मॉर्फिन की तैयारी); α-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट; चोलिनेस्टरेज़ अवरोधक; अर्ध-सिंथेटिक ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी; केटामाइन; और मिडाज़ोलम का अध्ययन मिश्रित परिणामों के साथ किया गया है। एपिड्यूरल स्पेस में क्लोनिडीन के प्रशासन का व्यापक अध्ययन किया गया है। एक α2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट, क्लोनिडाइन एलए की कार्रवाई की अवधि को बढ़ाता हुआ प्रतीत होता है, हालांकि तंत्र अस्पष्ट रहता है। पशु अध्ययनों से पता चला है कि क्लोनिडाइन क्षेत्रीय रीढ़ की हड्डी के रक्त प्रवाह को कम करता है, इसलिए दवा उन्मूलन की दर को धीमा कर देता है। क्रोइन और उनके सहयोगियों ने प्रदर्शित किया कि एलए के साथ मिश्रित होने पर क्लोनिडाइन तंत्रिका ब्लॉक की अवधि को बढ़ाता है, इसकी मध्यस्थता α-adrenoreceptors द्वारा नहीं की जाती है; बल्कि, यह हाइपरपोलराइजेशन-एक्टिवेटेड कटियन करंट Ih से संबंधित होने की अधिक संभावना है।
एपिड्यूरल स्पेस में क्लोनिडीन के प्रशासन के कुछ संभावित लाभों में निम्नलिखित शामिल हो सकते हैं:

1. हाइपोटेंशन के अतिरिक्त जोखिम के बिना एपिड्यूरल एलए के प्रभाव को बढ़ाना और बढ़ाना
2. श्रम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए एलए खुराक की आवश्यकताओं में कमी
3. मोटर हानि के बिना प्रभावी एनाल्जेसिया
4. ओपिओइड और ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी के साथ सहक्रियात्मक प्रभाव
5. थोरैसिक सर्जरी के लिए तनाव प्रतिक्रिया का मॉड्यूलेशन
6. थोरैकोटॉमी के बाद फेफड़ों के कार्य का संरक्षण
7. साइटोकिन प्रतिक्रिया में संभावित कमी, दर्द संवेदनशीलता को और कम करना

आमतौर पर एपिड्यूरल क्लोनिडाइन से जुड़े साइड इफेक्ट्स में खुराक-स्वतंत्र हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया, बेहोश करने की क्रिया और शुष्क मुँह शामिल हैं। अन्य एजेंटों के साथ क्लोनिडीन का संयोजन, जैसे कि ओपिओइड, एंटीकोलिनर्जिक्स, ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी, और केटामाइन, प्रतिकूल दुष्प्रभावों को कम करते हुए इन दवाओं के लाभकारी प्रभाव को बढ़ा सकते हैं।
नियोस्टिग्माइन, एक कोलिनेस्टरेज़ अवरोधक, चयनात्मक एनाल्जेसिया के लिए एपिड्यूरल एडिटिव्स की सूची में हाल ही में जोड़ा गया है। इसके एनाल्जेसिक प्रभाव के लिए क्रिया का तंत्र एसिटाइलकोलाइन के टूटने का निषेध और रीढ़ की हड्डी में मस्कैरेनिक और निकोटिनिक रिसेप्टर्स की अप्रत्यक्ष उत्तेजना प्रतीत होता है। हालांकि एपिड्यूरल नियोस्टिग्माइन के साथ अनुभव सीमित है, यह श्वसन अवसाद, मोटर हानि, या हाइपोटेंशन को प्रेरित किए बिना पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत प्रदान करने के लिए सूचित किया गया है। जब अन्य ओपिओइड, क्लोनिडाइन और एलए के साथ मिलाया जाता है, तो यह क्लोनिडाइन के समान लाभ प्रदान कर सकता है, बिना इन दवाओं में से किसी के साइड-इफेक्ट प्रोफाइल के। कैंसर के दर्द वाले रोगियों में टिप्पणियों ने वादा दिखाया कि इसका उपयोग इंट्राथेकल एप्लिकेशन की तुलना में कम मतली और उल्टी से जुड़ा हो सकता है। एक जांच में 48 रोगियों को यादृच्छिक रूप से 0, 1, 2, या 4 माइक्रोग्राम / किग्रा एपिड्यूरल नेओस्टिग्माइन प्राप्त करने के लिए मामूली घुटने की सर्जरी के लिए एक बुपीवाकेन स्पाइनल एनेस्थेटिक के अलावा, अंतर्गर्भाशयी मतली या उल्टी का कोई मामला नहीं देखा गया था, और पोस्टऑपरेटिव मतली स्कोर नहीं था समूहों के बीच भिन्न। दैनिक अभ्यास के लिए एपिड्यूरल नियोस्टिग्माइन की सिफारिश करने से पहले इन परिणामों को आगे के अध्ययनों से पुष्टि करने की आवश्यकता है।
अन्य एजेंटों, जैसे कि केटामाइन, ट्रामाडोल, ड्रॉपरिडोल और मिडाज़ोलम को मिश्रित परिणामों के साथ एपिड्यूरल प्रशासन के लिए माना गया है। काफी विवाद मिडाज़ोलम के उपयोग को अंतःस्रावी रूप से घेरता है। इसके उपयोग की सिफारिश करने वाले कई प्रकाशनों के बावजूद, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि इंट्राथेकल मिडाज़ोलम की एक खुराक में भी न्यूरोटॉक्सिक प्रभाव हो सकता है। जब तक मानव विषयों में इसकी सुरक्षा प्रोफ़ाइल सुनिश्चित नहीं की जा सकती, तब तक इस समय न्यूरैक्सियल उपयोग के लिए इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है।
एक एजेंट जो वादा दिखाता है, वह सबसे पुराने ओपिओइड, मॉर्फिन में से एक का विस्तारित-रिलीज़ फॉर्मूलेशन है। DepoDur, विस्तारित-रिलीज़ एपिड्यूरल मॉर्फिन का ब्रांड नाम, DepoFoam नामक ड्रग-रिलीज़ डिलीवरी सिस्टम का उपयोग करता है। DepoFoam आंतरिक पुटिकाओं के साथ सूक्ष्म लिपिड-आधारित कणों से बना होता है जिसमें सक्रिय दवा होती है और धीरे-धीरे इसे छोड़ती है। हाल के अध्ययनों ने उचित रूप से खुराक देने पर 48 घंटों तक अपेक्षाकृत मामूली दुष्प्रभावों के साथ प्रभावी दर्द राहत का प्रदर्शन किया है। हालांकि, विलंबित श्वसन अवसाद के बारे में चिंताओं ने इसके नैदानिक ​​उपयोग के इस प्रारंभिक चरण में इसके नैदानिक ​​उपयोग को सीमित कर दिया है।

एपिड्यूरल ब्लॉक इंजेक्शन साइट को प्रभावित करने वाले अन्य कारक

एपिड्यूरल ब्लॉक सबसे प्रभावी होता है जब तंत्रिका ब्लॉक या कैथेटर को उस स्थान पर डाला जाता है जो सर्जिकल चीरा द्वारा कवर किए गए डर्माटोम से मेल खाती है। सबसे तेज़ शुरुआत और सबसे सघन तंत्रिका ब्लॉक इंजेक्शन की जगह पर होता है। सर्जिकल साइट के डर्माटोमल वितरण के करीब कैथेटर डालने से दवा की कम खुराक दी जा सकती है, जिससे दुष्प्रभाव कम हो सकते हैं। यह अवधारणा विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का उपयोग किया जाता है।
लम्बर एपिड्यूरल इंजेक्शन के बाद, एनाल्जेसिक और एनेस्थेटिक प्रभाव कपाल रूप से और फिर दुम के रूप में अधिक मात्रा में फैल गए। ध्यान दें, इन तंत्रिका जड़ों के बड़े आकार के लिए द्वितीयक L5-S1 खंडों में संज्ञाहरण की शुरुआत में देरी होती है। थोरैसिक इंजेक्शन के साथ, एलए इंजेक्शन की साइट से समान रूप से फैलता है, लेकिन बड़े तंत्रिका जड़ों की वजह से काठ का क्षेत्र में अवरोध के प्रतिरोध को पूरा करता है। वक्ष क्षेत्र में खुराक को नियंत्रित करके, केवल वक्ष क्षेत्र को प्रभावित करने वाला एक वास्तविक खंडीय ब्लॉक स्थापित किया जा सकता है। काठ और त्रिक क्षेत्रों को बख्शा जाएगा, जिससे अधिक व्यापक सहानुभूति ब्लॉक और बाद में संबंधित हाइपोटेंशन और मूत्राशय की शिथिलता, साथ ही निचले अंग मोटर ब्लॉक से बचा जा सकेगा।

खुराक, मात्रा और एकाग्रता
एपिड्यूरल एनेस्थेसिया या एनाल्जेसिया के लिए आवश्यक एलएएस की खुराक समाधान की एकाग्रता और इंजेक्शन की मात्रा का एक कार्य है। दवा की एकाग्रता तंत्रिका ब्लॉक के घनत्व को प्रभावित करती है; एकाग्रता जितनी अधिक होगी, मोटर और संवेदी तंत्रिका ब्लॉक उतना ही गहरा होगा। कम सांद्रता चुनिंदा रूप से एक संवेदी तंत्रिका ब्लॉक उत्पन्न कर सकती है।
मात्रा और कुल एलए खुराक वे चर हैं जो तंत्रिका ब्लॉक के प्रसार की डिग्री को प्रभावित करते हैं। एलए की समान सांद्रता की एक बड़ी मात्रा तंत्रिका को अधिक संख्या में खंडों को अवरुद्ध कर देगी। हालांकि, अगर एलए की कुल खुराक अपरिवर्तित है लेकिन एकाग्रता दोगुनी है, तो एलए के समान प्रसार को प्राप्त करने के लिए मात्रा को आधा किया जा सकता है। वयस्कों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की खुराक के लिए आम तौर पर स्वीकृत दिशानिर्देश अवरुद्ध होने के लिए प्रति खंड 1-2 एमएल है। इस दिशानिर्देश को छोटे रोगियों और बहुत लंबे रोगियों के लिए समायोजित किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, L10-L3 इंजेक्शन से T4 संवेदी स्तर प्राप्त करने के लिए, लगभग 8 mL LA प्रशासित किया जाना चाहिए। 1% लिडोकेन के बराबर सांद्रता के नीचे, मोटर तंत्रिका ब्लॉक न्यूनतम है, एलए इंजेक्शन की मात्रा की परवाह किए बिना, जब तक कि खुराक को दोहराए जाने वाले अंतराल पर नहीं दिया जाता है।
एलएएस की एक खुराक को दोहराने का समय दवा की अवधि पर निर्भर करता है। रोगी को दर्द का अनुभव करने के लिए तंत्रिका ब्लॉक के वापस आने से पहले खुराक को प्रशासित किया जाना चाहिए, जिसे आमतौर पर "दो-खंड प्रतिगमन के समय" के रूप में जाना जाता है। इसे उस समय के रूप में परिभाषित किया जाता है जब संवेदी तंत्रिका ब्लॉक को दो त्वचीय स्तरों द्वारा वापस आने में समय लगता है। जब दो-खंड प्रतिगमन हुआ है, तो तंत्रिका ब्लॉक को बनाए रखने के लिए प्रारंभिक लोडिंग खुराक का एक तिहाई से आधा सुरक्षित रूप से प्रशासित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, लिडोकेन के दो-खंडों के प्रतिगमन का समय 60-140 मिनट है (टेबल 20).

सारणी 20। स्थानीय एनेस्थेटिक्स को कम करना।

दवा एकाग्रता (%)
टू-सेगमेंट का समय
प्रतिगमन (मिनट)
"टॉप-अप" के लिए अनुशंसित समय
प्रारंभिक खुराक से खुराक (मिनट)
2-क्लोरोप्रोकेन 3 45 - 75 45
Lidocaine 2 60 - 140 60
Bupivacaine0.10180 - 260120
Ropivacaine 0.10180 - 260120

रोगी की स्थिति
एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत के दौरान रोगी की स्थिति एनाल्जेसिया या एनेस्थीसिया के परिणामी प्रसार को प्रभावित नहीं करती है। रोगी को या तो पार्श्व या बैठने की स्थिति में रखा जा सकता है। जब रोगी बैठा होता है, विशेष रूप से मोटे रोगी में, रीढ़ की मध्य रेखा को टटोलना आसान होता है, जिससे तंत्रिका ब्लॉक तकनीकी रूप से आसान हो जाता है। रोगी चाहे बैठे या पार्श्व स्थिति में हो, तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। सेओ और एसोसिएट्स के एक अध्ययन में यह सुझाव दिया गया है कि जब एपिड्यूरल को रोगी के साथ पार्श्व स्थिति में रखा जाता है, तो आश्रित पक्ष पर मोटर तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत का समय, अवधि और घनत्व थोड़ा तेज होता है।

रोगी की विशेषताएं: आयु, वजन, ऊंचाई और गर्भावस्था
बढ़ती उम्र के साथ, एक विशिष्ट तंत्रिका ब्लॉक को प्राप्त करने के लिए आवश्यक एलए खुराक कम हो जाती है। कुछ अध्ययनों ने 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में एलए की एक निश्चित मात्रा और एकाग्रता के साथ तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई (एक और चार खंडों के बीच) में एक गैर-महत्वपूर्ण रूप से महत्वपूर्ण अंतर देखा है। बुजुर्गों में अधिक प्रसार इंटरवर्टेब्रल के कम आकार से संबंधित हो सकता है। फोरामिना, जो सैद्धांतिक रूप से एपिड्यूरल स्पेस से एलए की निकासी को सीमित करता है। एपिड्यूरल वसा में कमी, जो अधिक दवा को नसों को स्नान करने की अनुमति देती है, और एपिड्यूरल स्पेस के अनुपालन में परिवर्तन, जिससे सेफलाड फैल सकता है, भी प्रस्तावित किया गया है।
एनाल्जेसिया के प्रसार और रोगी के वजन के बीच बहुत कम संबंध है। हालांकि, रुग्ण रूप से मोटे रोगियों में, बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव से संबंधित एपिड्यूरल स्पेस का संपीड़न हो सकता है; एलए की दी गई खुराक के साथ एक उच्च तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त किया जा सकता है।
एलए आवश्यकताओं में ऊंचाई बहुत कम भूमिका निभाती है। छोटे रोगियों (≤5 फीट 2 इंच) के लिए, सामान्य अभ्यास खुराक को 1 एमएल प्रति खंड तक कम करने के लिए किया गया है (प्रति खंड 2 एमएल के बजाय)। ब्रोमेज ने 0.1 फीट ऊंचाई से ऊपर प्रत्येक 2 इंच के लिए एलए की खुराक को 5 एमएल प्रति सेगमेंट तक बढ़ाने के लिए एक अधिक सटीक खुराक का सुझाव दिया। अत्यधिक उच्च संवेदनाहारी स्तरों से बचने के लिए वृद्धिशील खुराक का उपयोग करना और प्रभाव की निगरानी करना सबसे सुरक्षित अभ्यास है।
गर्भावस्था एलए और सामान्य एनेस्थेटिक्स दोनों के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि का कारण बनती है, हालांकि कारणों के बारे में अध्ययन परस्पर विरोधी हैं। प्रोजेस्टेरोन और अंतर्जात एंडोर्फिन के ऊंचे स्तर योगदान दे सकते हैं। गर्भवती बनाम गैर-गर्भवती व्यक्तियों में एलए के प्रसार के संबंध में परस्पर विरोधी साक्ष्य प्रकाशित किए गए हैं।

आंतरायिक बनाम निरंतर एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक
प्रारंभिक लोडिंग खुराक, निरंतर जलसेक, या रोगी-नियंत्रित या प्रोग्राम किए गए आंतरायिक बोलस खुराक के बाद आंतरायिक खुराक का उपयोग करने का निर्णय सर्जरी या प्रक्रिया, स्टाफिंग और उपकरणों की प्रकृति से प्रभावित हो सकता है।
ये सभी विकल्प सुरक्षित और प्रभावी एपिड्यूरल एनाल्जेसिया या एनेस्थीसिया प्रदान कर सकते हैं। निरंतर जलसेक के लाभों में अधिक हृदय स्थिरता, कम श्रम आवश्यकताएं, टैचीफिलेक्सिस की घटनाओं में कमी, आवृत्ति में कमी और बोलस इंजेक्शन से संबंधित दुष्प्रभावों की गंभीरता, कम रोस्ट्रल प्रसार, संदूषण की संभावना का कम जोखिम, और एक स्थिर स्थिति प्राप्त करने की क्षमता शामिल है। संज्ञाहरण का। दूसरी ओर, आंतरायिक मैनुअल बोलस खुराक सरल है और इसके लिए अतिरिक्त उपकरण (जैसे, जलसेक उपकरण) की आवश्यकता नहीं होती है।

एपिड्यूरल तकनीक

कई कारक एपिड्यूरल ब्लॉक की सफलता को प्रभावित करते हैं, जिसमें चिकित्सक का अनुभव और शरीर रचना का ज्ञान, रोगी की तैयारी और स्थिति, एपिड्यूरल कैथेटर सम्मिलन का स्तर और प्रक्रिया शुरू करने के लिए उपयोग की जाने वाली तकनीक शामिल है।
यह खंड उन कारकों की समीक्षा करता है जो सफल एपिड्यूरल प्लेसमेंट में योगदान करते हैं, जो रोगी के चयन और तैयारी, उपकरण आवश्यकताओं और तंत्रिका संबंधी तकनीकों से जुड़ी संक्रामक जटिलताओं की रोकथाम के लिए वर्तमान सिफारिशों से शुरू होता है। इसके बाद यह सर्वाइकल, थोरैसिक और लम्बर एपिड्यूरल प्लेसमेंट के तकनीकी पहलुओं को प्रस्तुत करता है और न्यूरैक्सियल ब्लॉक की तकनीक से संबंधित विभिन्न विवादों को संबोधित करता है, जैसे कि एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए इष्टतम विधि और एपिड्यूरल टेस्ट खुराक की प्रभावकारिता।

 

रोगी मूल्यांकन

किसी भी संवेदनाहारी के मामले में, एपिड्यूरल प्लेसमेंट के जोखिम और लाभों पर रोगी के साथ सूचित सहमति के अनुरूप तरीके से चर्चा की जानी चाहिए। पूर्व-दवा के प्रशासन से पहले किसी भी चिंता और प्रश्नों को संबोधित किया जाना चाहिए। जब कोई भाषा बाधा मौजूद हो, तो प्रशिक्षित दुभाषियों या टेलीफोन अनुवाद सेवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए। रोगी के चिकित्सा इतिहास और सक्रिय दवा सूची की समीक्षा एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत से पहले की जानी चाहिए, विशेष रूप से उन स्थितियों की उपस्थिति पर जोर देने के साथ जो रोगी को गंभीर जटिलताओं के लिए प्रेरित कर सकती हैं। ड्रग थेरेपी जो रोगी के थक्के समारोह या सहानुभूति प्रीगैंग्लिओनिक फाइबर के ब्लॉक के लिए शारीरिक प्रतिक्रिया को प्रभावित करती है, को ध्यान में रखा जाना चाहिए, जिसमें अंतिम खुराक प्रशासित किया गया था। रोगी के अंतिम मौखिक सेवन का भी दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए। उन रोगियों के लिए जो एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में या वैकल्पिक शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए जीए के सहायक के रूप में एपिड्यूरल ब्लॉक प्राप्त कर रहे हैं, मुंह से कुछ भी नहीं के लिए एएसए दिशानिर्देश लागू किए जाने चाहिए। कम आफ्टरलोड या प्रीलोड (जैसे, गंभीर एएस, माइट्रल स्टेनोसिस, हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी) के साथ खराब होने वाली चिकित्सा स्थितियों वाले रोगियों और सांस की तकलीफ का अनुभव करने वाले रोगियों, जैसे कि प्रतिबंधात्मक फेफड़ों की बीमारी या गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों को अतिरिक्त परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है। नैदानिक ​​​​स्थितियां जो रोगियों को तंत्रिका संबंधी संक्रमणों, जैसे कि इम्युनोसुप्रेशन, डीएम, अग्नाशयशोथ, और शराब या नशीली दवाओं के दुरुपयोग के लिए प्रेरित करती हैं, को आगे के मूल्यांकन या प्रयोगशाला अध्ययन की आवश्यकता हो सकती है। पहले से मौजूद तंत्रिका संबंधी घाटे या सीएनएस विकारों का मूल्यांकन और दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए। ओपिओइड या एलए के प्रति संवेदनशीलता या प्रतिकूल प्रतिक्रिया का इतिहास और पूर्व एपिड्यूरल प्रक्रियाओं से संबंधित जटिलताओं के लिए आगे की जांच की आवश्यकता है।
शारीरिक परीक्षण में स्कोलियोसिस या पूर्व पीठ की सर्जरी, फोकल संक्रमण, गति की गंभीर रूप से सीमित सीमा, या अन्य निष्कर्षों के साक्ष्य के लिए रीढ़ की हड्डी का मूल्यांकन शामिल होना चाहिए जो एपिड्यूरल प्लेसमेंट को अधिक चुनौतीपूर्ण या असंभव बना सकता है। मोटापा, विशेष रूप से केंद्रीय मोटापा, सतह के स्थलों को अस्पष्ट कर सकता है।
स्वस्थ रोगियों में नियमित प्रक्रियाओं के लिए एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए नियमित प्रयोगशाला अध्ययन की आवश्यकता नहीं होती है। कई चिकित्सक पूर्ण रक्त कोशिका गणना (सीबीसी) प्राप्त करने का विकल्प चुन सकते हैं, खासकर जब पर्याप्त रक्त हानि की उम्मीद हो या जब रोगी को एनीमिक के रूप में जाना जाता है। ज्ञात या संदिग्ध जमावट विकारों, रक्तस्रावी डायथेसिस, और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ-साथ एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी या प्लेटलेट गुणवत्ता या कार्य को प्रभावित करने के लिए ज्ञात किसी भी दवा प्राप्त करने वाले रोगियों में रोगी की जमावट स्थिति या प्लेटलेट काउंट का आधारभूत मूल्यांकन प्राप्त किया जाना चाहिए। नियमित NSAIDs)।

न्यासोरा युक्तियाँ


• स्वस्थ रोगियों में नियमित प्रक्रियाओं के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने के लिए नियमित प्रयोगशाला अध्ययन की आवश्यकता नहीं होती है।
• ज्ञात या संदिग्ध रक्तस्राव विकारों वाले रोगियों और जो एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त कर रहे हैं, उन्हें बेसलाइन जमावट स्थिति या प्लेटलेट काउंट (और संभवतः प्लेटलेट फ़ंक्शन) के मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।
• प्रत्याशित रक्त हानि या रक्तसंचारप्रकरण परिवर्तनों के साथ सर्जरी कराने वाले मरीजों को सीबीसी सहित अतिरिक्त कार्य की आवश्यकता हो सकती है।

तैयारी

एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत से पहले तरल पदार्थ या आपातकालीन दवा प्रशासन के लिए एक बड़े छेद वाले अंतःशिरा कैथेटर को सुरक्षित किया जाना चाहिए। द्रव प्रीलोडिंग की आवश्यकता नहीं है और कम सीरम कोलाइड ऑन्कोटिक दबाव वाले रोगियों के कुछ सबसेट में हानिकारक हो सकता है (उदाहरण के लिए, जलने वाले, प्रीक्लेम्पटिक रोगी)।
हालांकि, गंभीर हाइपोवोल्मिया जैसी प्रतिवर्ती स्थितियों को तंत्रिका ब्लॉक प्लेसमेंट और खुराक से पहले प्रबंधित किया जाना चाहिए।
एपिड्यूरल ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान उचित निगरानी एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक के उद्देश्य पर निर्भर करती है और एपिड्यूरल को कब और कहाँ लगाया जाना है। एनाल्जेसिया के लिए एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक, जैसे कि लेबर एनाल्जेसिया के लिए, प्लेसमेंट के दौरान और एपिड्यूरल इन्फ्यूजन की अवधि के लिए रुक-रुक कर रक्तचाप की निगरानी की आवश्यकता होती है, साथ ही प्लेसमेंट और तंत्रिका ब्लॉक दीक्षा के दौरान हृदय गति की निगरानी के साथ निरंतर पल्स ऑक्सीमेट्री। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) निगरानी उपलब्ध होनी चाहिए। श्रमिक रोगियों में, यदि निरंतर निगरानी संभव नहीं है, तो नियुक्ति से पहले और बाद में भ्रूण की हृदय गति की निगरानी की सिफारिश की जाती है।
एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान रोगी के तनाव और परेशानी को कम करने के लिए सेडेटिव या एनाल्जेसिक असामान्य रूप से प्रशासित नहीं होते हैं और इसके लिए अतिरिक्त मॉनिटर और उपकरण की आवश्यकता हो सकती है, जैसे कि नाक प्रवेशनी। यदि पूर्व-दवाएं दी जाती हैं, तो निरंतर निगरानी प्रदान करने वाले चिकित्सा कर्मियों को उपस्थित होना चाहिए। ध्यान दें, स्थिति के दौरान रोगी के सहयोग को सुनिश्चित करने के लिए, प्लेसमेंट के दौरान पेरेस्टेसिया की उपस्थिति का पता लगाने के लिए, और संवेदी ब्लॉक के स्तर और परीक्षण खुराक (यदि प्रशासित हो) के प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया से बचा जाना चाहिए। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की शुरूआत और अंतःक्रियात्मक प्रबंधन के लिए मानक एएसए मॉनीटर की आवश्यकता होती है। सभी केंद्रीय तंत्रिकाक्षीय प्रक्रियाओं की शुरुआत के दौरान आपातकालीन दवाएं और उपकरण आसानी से उपलब्ध होने चाहिए (टेबल 21).

सारणी 21। न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत के लिए आपातकालीन उपकरण और दवाएं।

वायुमार्ग उपकरण
मास्क के साथ अंबु बैग
ऑक्सीजन स्रोत
मौखिक और नाक वायुमार्ग
लैरींगोस्कोप हैंडल और ब्लेड
अंतःश्वासनलीय ट्यूब
एशमैन स्टाइललेट / बौगी
सिरिंज और सुई
आपातकालीन दवाएं
ephedrine
phenylephrine
एपिनेफ्रीन
Atropine
शामक/कृत्रिम निद्रावस्था
20% लिपिड इमल्शन
सक्सिनीकोलिन

सर्जिकल स्टाफ के साथ संचार

ऑपरेटिव दृष्टिकोण, रोगी की वांछित स्थिति, सर्जिकल प्रक्रिया की अनुमानित लंबाई, ब्लॉक के संवेदनाहारी या एनाल्जेसिक लक्ष्यों और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक आवश्यकताओं के बारे में सर्जिकल स्टाफ के साथ एक चर्चा यह निर्धारित करने में मदद कर सकती है कि क्या एक निरंतर एपिड्यूरल, एक एकल -शॉट एपिड्यूरल, या सीएसई बेहतर है। सर्जिकल स्टाफ रोगी के बारे में जानकारी भी साझा कर सकता है जो चार्ट में आसानी से उपलब्ध नहीं है या प्रीऑपरेटिव साक्षात्कार के दौरान तुरंत दिखाई देती है।
जब संभव हो, अनावश्यक देरी को कम करने के लिए प्रीऑपरेटिव क्षेत्र में या ऑपरेटिंग रूम में तंत्रिका ब्लॉक शुरू किया जा सकता है, जबकि नर्सिंग स्टाफ सर्जिकल उपकरण स्थापित कर रहा है।
जहां भी तंत्रिका ब्लॉक किया जाता है, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए पर्याप्त जगह और, बेहतर रूप से, एक सहायक, साथ ही पर्याप्त प्रकाश व्यवस्था, निगरानी और एस्सिटेशन उपकरण आवश्यक हैं।

उपकरण

कई निर्माताओं से व्यावसायिक रूप से तैयार, बाँझ, डिस्पोजेबल एपिड्यूरल ट्रे उपलब्ध हैं। एक मानक किट में आमतौर पर निम्नलिखित शामिल होते हैं: एक बाँझ कपड़ा; तैयारी झाड़ू; 4 × 4 धुंध स्पंज; एक कागज तौलिया; पोविडोन-आयोडीन समाधान; 0.9% परिरक्षक मुक्त सोडियम क्लोराइड का एक ampoule; एपिनेफ्रीन 5:1.5 के साथ 1% लिडोकेन का 200,000-एमएल एम्पाउल; त्वचा की घुसपैठ के लिए 5% लिडोकेन का 1-एमएल ampoule; एक फ़िल्टरिंग डिवाइस (सुई या पुआल); एक जीवाणु फिल्टर; विभिन्न आकारों की सुई और सीरिंज; सेमी चिह्नों के साथ एक स्टाइलटेड एपिड्यूरल सुई; एक 5- या 10-एमएल ग्लास या प्लास्टिक LOR सिरिंज (या तो Luer लॉक या Luer स्लिप); एक कैथेटर कनेक्टर सुरक्षित उपकरण; सेंटीमीटर उन्नयन और एक कनेक्टर/एडाप्टर के साथ एक एपिड्यूरल कैथेटर; एक थ्रेड असिस्ट डिवाइस (TAD); शार्प डिस्पोजल के लिए सुई गार्ड; और लेबल।
एक वयस्क एपिड्यूरल किट में, एपिड्यूरल सुई आम तौर पर 17 या 18 गेज और 9 सेमी (लगभग 3.5 इंच) लंबाई में होती है, जिसमें सतह के निशान 1-सेमी अंतराल पर होते हैं। मोटे रोगियों के लिए 15 सेमी (6 इंच) तक की लंबी सुइयां उपलब्ध हैं। Tuohy सुई, जिसे आमतौर पर गैर-कस्टम किट में आपूर्ति की जाती है, में एक घुमावदार टिप होता है जिसमें सुई की प्रगति के रूप में ऊतक की आसान पहचान की अनुमति देने और एपिड्यूरल कैथेटर के पारित होने की सुविधा के लिए डिज़ाइन किया गया कुंद बेवल होता है। सुई शाफ्ट और हब के जंक्शन पर पंख बेहतर नियंत्रण की अनुमति दे सकते हैं क्योंकि सुई ऊतक के माध्यम से गुजरती है, खासकर जब एपिड्यूरल स्पेस पहचान के लिए "हैंगिंग ड्रॉप" तकनीक का उपयोग करते हैं, हालांकि कुछ चिकित्सक पंखों के बिना या अटैच करने योग्य पंखों के साथ एपिड्यूरल सुइयों को पसंद कर सकते हैं। (चित्रा 14).

चित्रा 14. एपिड्यूरल सुई: बेवल और विंग कॉन्फ़िगरेशन।

स्पाइनल सुई (सीएसई के लिए) से बाहर निकलने के लिए बैक-आई ओपनिंग वाली एपिड्यूरल सुई और स्पाइनल सुई और कैथेटर के लिए अलग-अलग ओपनिंग वाली डबल-लुमेन सुई भी उपलब्ध हैं।
एपिड्यूरल कैथेटर व्यास, सामग्री और टिप डिजाइन में भिन्न होते हैं। व्यावसायिक रूप से तैयार किट में, 19-गेज कैथेटर को आमतौर पर 17-गेज एपिड्यूरल सुइयों के साथ जोड़ा जाता है; 20-गेज कैथेटर को 18-गेज सुइयों के साथ जोड़ा जाता है। कई वर्तमान में उपलब्ध एपिड्यूरल कैथेटर्स नायलॉन मिश्रण होते हैं जिनमें थ्रेडिंग की सुविधा के लिए कठोरता की अलग-अलग डिग्री होती है। कुछ कठोर नायलॉन कैथेटर्स ने विशेष रूप से लचीली युक्तियों को डिज़ाइन किया है जिसका उद्देश्य नसों, नसों और एपिड्यूरल स्पेस में आने वाली अन्य बाधाओं से दूर होना है। पॉलीयुरेथेन या नायलॉन-मिश्रण कैथेटर में एम्बेडेड वायर-प्रबलित कैथेटर एक अधिक हालिया तकनीकी प्रगति का प्रतिनिधित्व करते हैं और तेजी से लोकप्रिय हो रहे हैं (चित्रा 15) वयस्क संस्करण 19 गेज व्यास के हैं और 17-गेज एपिड्यूरल सुई के साथ उपयोग के लिए डिज़ाइन किए गए हैं; कुछ निर्माताओं से बाल चिकित्सा संस्करण उपलब्ध हैं।

 

चित्रा 15. सिंगल एंड-होल वायर-प्रबलित कैथेटर। (एपिमेड इंटरनेशनल से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

कई व्यावसायिक रूप से उपलब्ध नायलॉन और तार-प्रबलित कैथेटर सिंगल एंड-होल और मल्टीऑरिफिस दोनों संस्करणों में निर्मित होते हैं (चित्रा 16) मजबूत डेटा की कमी इस बात का पूर्ण मूल्यांकन नहीं करती है कि क्या नैदानिक ​​​​परिणाम, जैसे कि पेरेस्टेसिया की घटना, एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन, इंट्राथेकल माइग्रेशन और पर्याप्त एनाल्जेसिया, यूनिपोर्ट या मल्टीपोर्ट डिज़ाइन के साथ बेहतर होते हैं। हालांकि, स्पीगल एट अल द्वारा 2009 के एक संभावित, एकल-अंधा, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने श्रम एनाल्जेसिया की सफलता की जांच की, पूरक दवा की आवश्यकता वाले सफलता दर्द के एपिसोड की संख्या, और पेरेस्टेसिया और इंट्रावास्कुलर और इंट्राथेकल कैथेटर प्लेसमेंट जैसी जटिलताओं की घटना की जांच की। , 493 प्रतिभागियों में, जिन्हें या तो एक एकल अंत-छेद, तार-प्रबलित पॉलीयूरेथेन कैथेटर या एक बहुउद्देश्यीय, तार-प्रबलित नायलॉन कैथेटर प्राप्त हुआ। लेखकों ने दो समूहों के बीच परिणामों में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया और यह माना कि वायर कॉइल द्वारा वहन किया गया लचीलापन मल्टीपोर्ट डिज़ाइन के किसी भी संभावित लाभ को समाप्त कर सकता है।

चित्रा 16. बहु-छिद्र तार-प्रबलित कैथेटर। (एपिमेड इंटरनेशनल से अनुमति के साथ प्रयोग किया जाता है।)

न्यासोरा युक्तियाँ


• तार-प्रबलित एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग एपिड्यूरल तकनीकों से जुड़ी जटिलताओं की घटनाओं को कम करने के लिए प्रतीत होता है, जिसमें एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन, पेरेस्टेसिया और अपर्याप्त एनाल्जेसिया शामिल हैं।
• वर्तमान आंकड़े बताते हैं कि नैदानिक ​​​​परिणाम यूनिपोर्ट और मल्टीपोर्ट स्प्रिंग-वाउंड कैथेटर्स के उपयोग के समान हैं; स्टेनलेस स्टील कॉइल द्वारा वहन किया गया लचीलापन मल्टीपोर्ट डिज़ाइन के किसी भी संभावित लाभ को नकारता हुआ प्रतीत होता है।

एपिड्यूरल प्रक्रियाओं को शुरू करने के लिए जिन अतिरिक्त उपकरणों की आवश्यकता हो सकती है, उनमें इथेनॉल (हाइड्रेक्स®) के साथ 0.5% क्लोरहेक्सिडिन या 2% आइसोप्रोपिल अल्कोहल (क्लोराप्रेप®) के साथ 70% क्लोरहेक्सिडिन शामिल हैं, जो एपिड्यूरल ट्रे में आपूर्ति नहीं की जाती है; पंचर साइट के लिए एक पारदर्शी बाँझ, रोड़ा ड्रेसिंग; और कैथेटर को सुरक्षित करने के लिए टेप। रासायनिक अरचनोइडाइटिस के दूरस्थ जोखिम को कम करने के लिए, त्वचा कीटाणुशोधन समाधान को एपिड्यूरल दवाओं या उपकरणों के संपर्क में नहीं आना चाहिए और सूखने के लिए पर्याप्त समय दिया जाना चाहिए। आमतौर पर एक बड़ी स्पष्ट ड्रेसिंग (जैसे, टेगाडर्म”) और चिपकने वाला टेप कैथेटर को हटाने और एपिड्यूरल सम्मिलन साइट को दृश्यमान और साफ रखने के लिए पर्याप्त होता है। दवाओं को लेबल करने के लिए एक बाँझ कलम और एक 25- या 27-गेज रीढ़ की हड्डी की सुई (सीएसई के लिए) को बाँझ क्षेत्र पर गिराया जा सकता है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• कैथेटर के विस्थापन को रोकने के लिए एक स्पष्ट बाँझ ओक्लूसिव ड्रेसिंग की सिफारिश की जाती है।
• कैथेटर और उसके सेंटीमीटर के निशान एनेस्थीसिया प्रदाता को दिखाई देने चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कैथेटर मूल सम्मिलन स्थल पर बना रहे और सीएसएफ और हीम वापसी खुराक से पहले अनुपस्थित हो।

तंत्रिका ब्लॉक की शुरूआत के दौरान एनाल्जेसिया और sedation

तंत्रिका अवरोध के दौरान रोगी के आराम को बेहतर बनाने के लिए एनाल्जेसिया या बेहोश करने की क्रिया प्रदान की जा सकती है। हालांकि, इस बात के उभरते हुए प्रमाण हैं कि अंतःशिरा शामक एजेंट-प्रकार- और दर्द-प्रकार-विशिष्ट तरीके से दर्द की धारणा को बढ़ा सकते हैं। एपिड्यूरल प्लेसमेंट से पहले बेंजोडायजेपाइन (आमतौर पर मिडाज़ोलम) या शॉर्ट-एक्टिंग ओपिओइड के साथ हल्का बेहोश करने की क्रिया आमतौर पर पर्याप्त होती है। यह प्रसूति रोगियों के लिए भी उपयुक्त हो सकता है। एक छोटे, डबल-ब्लाइंड रैंडमाइज्ड अध्ययन में, फ्रोलिच और उनके सहयोगियों ने पाया कि स्पाइनल प्लेसमेंट से पहले मातृ एनाल्जेसिया और फेंटेनाइल और मिडाज़ोलम के साथ बेहोश करने की क्रिया प्रतिकूल नवजात प्रभावों से जुड़ी नहीं थी। महत्वपूर्ण रूप से, दोनों समूहों में माताओं ने पूर्व-दवा प्राप्त किया और नियंत्रण समूह ने अपने बच्चों के जन्म को याद करने की उनकी क्षमता में कोई अंतर नहीं दिखाया।
उन लोगों के लिए जो एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान "सो" रहना पसंद करते हैं, चयनित नैदानिक ​​​​सेटिंग्स में श्वसन हानि के बिना बेहोश करने की क्रिया को बनाए रखने के लिए एक प्रोपोफोल जलसेक का शीर्षक दिया जा सकता है।
हालांकि, वयस्क रोगियों को जागना और पर्याप्त सहयोग करना बेहतर है ताकि एनेस्थीसिया प्रदाता को न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत के दौरान पेरेस्टेसिया की उपस्थिति के लिए सचेत किया जा सके और संवेदी स्तर के मूल्यांकन में भाग लिया जा सके। नैदानिक ​​​​परिदृश्यों में जहां एपिड्यूरल प्लेसमेंट से पहले प्रीमेडिकेशन का प्रशासन उचित नहीं हो सकता है, लिडोकेन स्किन व्हील प्रशासन के दौरान जेंटलर, अधिक आश्वस्त करने वाले शब्दों के उपयोग से एक प्लेसबो प्रभाव प्रतीत होता है, जिसे अक्सर सबसे दर्दनाक हिस्सा माना जाता है। प्रक्रिया। अध्ययनों से पता चलता है कि एलए के इंजेक्शन पर दर्द को कम करने के लिए निम्नलिखित युक्तियां भी काम कर सकती हैं: क्लोरोप्रोकेन (सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ या बिना) त्वचा में घुसपैठ के लिए लिडोकेन से कम दर्दनाक हो सकता है; लिडोकेन के पीएच को अनुमानित शारीरिक पीएच में समायोजित करने से इंजेक्शन पर दर्द कम हो जाता है; और क्रायोएनाल्जेसिया (त्वचा को ठंडा करना) उतना ही प्रभावी हो सकता है जितना कि सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ एलए समाधान को बफर करना।

न्यासोरा युक्तियाँ


त्वचा में घुसपैठ के लिए एलए के इंजेक्शन पर दर्द को कम करने के लिए निम्नलिखित युक्तियाँ काम कर सकती हैं:
• प्रक्रिया के दौरान रोगी के साथ संचार और मौखिक आश्वासन
• सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ लिडोकेन के पीएच को अधिक बारीकी से अनुमानित शारीरिक पीएच में समायोजित करना
• त्वचा के पंचर होने से पहले त्वचा का ठंडा होना (क्रायोएनाल्जेसिया) या सामयिक संवेदनाहारी

रोगी की स्थिति

सफल एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए इष्टतम रोगी स्थिति आवश्यक है। रोगी की चिकित्सा स्थिति (जैसे, शरीर की आदत और सहयोग करने की क्षमता), नियोजित प्रक्रिया, एनेस्थीसिया प्रदाता का अनुभव, इंट्राथेकल समाधान (सीएसई प्लेसमेंट के लिए), और कई अन्य कारकों के आधार पर, बैठना, पार्श्व डिक्यूबिटस, जैकनाइफ , या प्रवण स्थिति का उपयोग किया जा सकता है।
प्रत्येक पद के फायदे और नुकसान हैं। तंत्रिकाक्षीय प्रक्रियाओं की शुरुआत के लिए चाहे जो भी स्थिति चुनी गई हो, प्रक्रिया पूरी होने तक स्थिति को बनाए रखने में मदद करने के लिए सहायक होना उपयोगी है। कुल मिलाकर, जबकि एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक रोगी के साथ किसी भी स्थिति में शुरू किया जा सकता है जो पीठ तक पहुंच की अनुमति देता है, अनुचित स्थिति एक अन्यथा आसान एपिड्यूरल प्लेसमेंट को एक अनावश्यक रूप से चुनौतीपूर्ण में बदल सकती है। नर्सिंग कर्मियों की सहायता के बिना रोगी की स्थिति को सुविधाजनक बनाने के लिए कई पोजिशनिंग डिवाइस व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हैं।

बैठने की स्थिति
सामान्य तौर पर, बैठने की स्थिति में मध्य रेखा की पहचान करना तकनीकी रूप से आसान होता है, खासकर मोटे और स्कोलियोटिक रोगियों में। एनेस्थीसिया प्रदाता बैठने की स्थिति में अधिक अनुभवी और अधिक आरामदायक न्यूरैक्सियल प्रक्रियाएं भी कर सकते हैं। बैठने की स्थिति को एपिड्यूरल स्पेस के लिए सबसे सीधा मार्ग प्रदान करने के लिए भी देखा गया है, त्वचा से अंतरिक्ष तक कम दूरी के साथ, और सीएसई के मामले में डेक्सट्रोज मुक्त एलए और हाइपोबैरिक इंट्राथेकल ओपिओइड, संवेदी तंत्रिका ब्लॉक का अधिक सेफलाड फैलाव . हालांकि, बुजुर्ग रोगी, प्रसव के उन्नत चरणों में भाग लेने वाले, कूल्हे के फ्रैक्चर वाले रोगी, अत्यधिक बेहोश करने वाले रोगी, और असहयोगी रोगी बैठने की स्थिति को संभालने या बनाए रखने में सक्षम नहीं हो सकते हैं (टेबल 22).

सारणी 22। बैठने की स्थिति के लाभ
न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत।

मध्य रेखा की पहचान करना आसान है, विशेष रूप से मोटे और
स्कोलियोटिक रोगी
बैठने की स्थिति में अधिक अनुभवी चिकित्सक
कम प्रक्रिया समय
त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस तक कम दूरी
हाइपोबैरिक समाधानों का ग्रेटर सेफलाड फैलाव

यदि बैठने की स्थिति चुनी जाती है, तो रोगी को ऑपरेटिंग कमरे की मेज या बिस्तर पर बैठने में मदद करनी चाहिए, घुटनों के पिछले हिस्से को बिस्तर के किनारे को छूना चाहिए और पैरों को स्टूल पर आराम करना चाहिए या बिस्तर पर लटका देना चाहिए। रोगी को कंधों को आराम देना चाहिए और "झुका हुआ" या "पागल-बिल्ली" स्थिति मानकर पीठ को चिकित्सक की ओर मोड़ना चाहिए। रोगी के सामने एक सहायक खड़ा होना उपयोगी है और रोगी को अधिकतम रीढ़ की हड्डी के लचीलेपन को प्राप्त करने में मदद करता है (चित्रा 17) गर्दन को मोड़ने से रीढ़ की हड्डी के निचले हिस्से को मोड़ने और कशेरुकाओं के रिक्त स्थान को खोलने में मदद मिलती है (चित्रा 18) रोगी को तकिए को गले लगाने के लिए कहने से भी स्थिति में मदद मिल सकती है।

चित्रा 17. ए, बी: रोगी की स्थिति में सहायक की सहायता के साथ बैठने की स्थिति में एपिड्यूरल प्लेसमेंट।

चित्रा 18. एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान फ्लेक्सियन बनाम एक्सटेंशन।

पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति
लेटरल डीक्यूबिटस स्थिति उन रोगियों के लिए अधिक उपयुक्त हो सकती है जो आराम से बैठने की स्थिति को ग्रहण नहीं कर सकते। अतिरिक्त लाभों में निम्नलिखित शामिल हैं: बेहोश करने की क्रिया का अधिक उदारतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है; योनि सजगता को कम किया जा सकता है; हेमोडायनामिक परिवर्तनों को बेहतर ढंग से सहन किया जा सकता है; स्थिति को बनाए रखने में मदद के लिए एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित सहायक की कम आवश्यकता हो सकती है; और ऐसा प्रतीत होता है कि अनजाने में एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन और ड्यूरल पंचर की घटना कम हो गई है (टेबल 23) अंत में, हाइपरबेरिक एलए वाले सीएसई के मामले में, कुछ आर्थोपेडिक प्रक्रियाओं के लिए एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक पार्श्व स्थिति में अधिक आसानी से प्राप्त किए जा सकते हैं।

सारणी 23।

बेहोश करने की क्रिया का अधिक उदारतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है
कम रोगी आंदोलन
रोगी आराम में वृद्धि
बेहतर रोगी सहयोग
बेहतर रोगी संतुष्टि
कम कैथेटर विस्थापन
एपिड्यूरल नस केन्युलेशन की घटनाओं में कमी
योनि सजगता का क्षीणन
हेमोडायनामिक परिवर्तन बेहतर सहनशील
बेडसाइड सहायता की आवश्यकता नहीं हो सकती है
सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए जानबूझकर एकतरफा ब्लॉक संभव

पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में, रोगी की पीठ पूरी तरह से मेज या बिस्तर के किनारे के साथ संरेखित होनी चाहिए (चित्रा 19).

चित्रा 19. पार्श्व स्थिति में एपिड्यूरल प्लेसमेंट।

बाएं पार्श्व लेटा हुआ स्थिति दाएं हाथ वाले चिकित्सकों के लिए बेहतर हो सकती है और प्रसव के लिए बेहतर हेमोडायनामिक स्थिरता प्रदान कर सकती है। रोगी का कोरोनल प्लेन फर्श के लंबवत होना चाहिए, जिसमें स्पिनस प्रक्रियाओं की युक्तियां दीवार की ओर इशारा करती हैं। जांघों को पेट की ओर और घुटनों को छाती की ओर खींचा जाना चाहिए; गर्दन तटस्थ स्थिति में होनी चाहिए या मुड़ी हुई होनी चाहिए ताकि ठुड्डी छाती पर टिकी रहे। रोगी को "भ्रूण की स्थिति ग्रहण करने" के लिए कहने से रीढ़ को अधिकतम रूप से फ्लेक्स करने में मदद मिल सकती है। कूल्हों को एक के ऊपर एक गठबंधन किया जाना चाहिए, और गैर-निर्भर हाथ को गैर-निर्भर कूल्हे पर विस्तारित और आराम करना चाहिए। रीढ़ की हड्डी के घूमने से बचने के लिए रोगी के सिर को तकिये से ऊपर उठाना पड़ सकता है। मोटे रोगियों या बड़े कूल्हों वाले लोगों को उचित संरेखण बनाए रखने के लिए अतिरिक्त तकियों की आवश्यकता हो सकती है। सुई को एक काल्पनिक रेखा की ओर निर्देशित करना जो सेफलाड को फैलाती है और गर्भनाल से पुच्छ मध्य रेखा सम्मिलन की संभावना को अनुकूलित कर सकता है, जो सीएसई की शुरुआत के दौरान विशेष रूप से महत्वपूर्ण है (टेबल 24) एपिड्यूरल सुई का बेवल रोगी के सिर की ओर निर्देशित होता है।

सारणी 24। इष्टतम पार्श्व स्थिति प्राप्त करने के लिए युक्तियाँ।

रोगी की पीठ को मेज या बिस्तर के किनारे से संरेखित करें
कोरोनल प्लेन को फर्श के लंबवत संरेखित करें
जांघों को पेट की ओर फ्लेक्स करें
गर्दन तटस्थ या लचीली होनी चाहिए
कूल्हों को एक के ऊपर एक संरेखित करें
नॉनडिपेंडेंट हिप पर नॉनडिपेंडेंट आर्म को आराम दें
रीढ़ की हड्डी के घूमने से बचने के लिए सिर को तकिये से ऊपर उठाएं

संक्रमण नियंत्रण

न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत और रखरखाव के दौरान सख्त सड़न रोकनेवाला तकनीकों का पालन आवश्यक है। न्यूरैक्सियल तकनीकों से जुड़ी संक्रामक जटिलताओं पर एएसए टास्क फोर्स निम्नलिखित उपायों की सलाह देती है: उंगलियों और कलाई पर गहने हटा दें; दस्ताने पहनने से पहले सावधानीपूर्वक हाथ धोने का उपयोग करें; टोपी, मास्क (प्रत्येक नए रोगी मुठभेड़ के साथ बदला गया), और बाँझ दस्ताने का उपयोग करें; त्वचा की तैयारी के लिए शराब के साथ क्लोरहेक्सिडिन का उपयोग करें; रोगी को बाँझ परिस्थितियों में लपेटना; और कैथेटर सम्मिलन साइट को एक बाँझ ओक्लूसिव ड्रेसिंग के साथ कवर करें। अल्कोहल के साथ क्लोरहेक्सिडिन का एक एकल अनुप्रयोग त्वचा कीटाणुशोधन के लिए दो अनुप्रयोगों के समान प्रभावकारी प्रतीत होता है। जब क्लोरहेक्सिडिन, जो एपिड्यूरल किट में आपूर्ति नहीं की जाती है, उपलब्ध नहीं है, तो अल्कोहल के साथ पोविडोन-आयोडीन का उपयोग अकेले पोविडोन-आयोडीन के लिए बेहतर है। सभी एंटीसेप्टिक समाधानों को न्यूरोटॉक्सिक माना जाता है यदि वे मेनिन्जेस के सीधे संपर्क में आते हैं; एपिड्यूरल ट्रे में सुइयों और दवाओं को त्वचा के कीटाणुनाशकों से अलग रखने का ध्यान रखा जाना चाहिए। बैक्टीरियल फिल्टर क्रोनिक या विस्तारित निरंतर एपिड्यूरल इन्फ्यूजन वाले रोगियों के लिए सहायक हो सकते हैं, लेकिन इस बात का समर्थन करने के लिए कोई डेटा नहीं है कि वे कैथेटर से संबंधित संक्रमणों की घटनाओं को कम करते हैं। कैथेटर चाहिए
आवश्यकता से अधिक समय तक नहीं रहना चाहिए, और कैथेटर डिस्कनेक्ट हो जाता है और फ़िल्टर परिवर्तन न्यूनतम रखा जाना चाहिए। एपिड्यूरल प्रक्रियाओं की शुरुआत के दौरान सर्जिकल गाउन पहनने में सहायता के लिए डेटा अपर्याप्त हैं (टेबल 25).

सारणी 25। एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत और रखरखाव के दौरान एसेप्टिक तकनीक।

अंगुलियों और कलाइयों पर लगे गहने उतार दें
दस्ताने पहनने से पहले सावधानी से हाथ धोएं
टोपी, मास्क और कीटाणुरहित दस्ताने का प्रयोग करें
त्वचा की तैयारी के लिए अल्कोहल के साथ क्लोरहेक्सिडिन का प्रयोग करें
रोगी को रोगाणुहीन परिस्थितियों में लिटाएं
कैथेटर सम्मिलन साइट को बाँझ, ओक्लूसिव ड्रेसिंग के साथ कवर करें
कैथेटर को आवश्यकता से अधिक समय तक न रखें
कैथेटर डिस्कनेक्शन और फ़िल्टर परिवर्तनों को कम से कम रखें

एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने की तकनीक

एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के लिए तीन तकनीकों का इस्तेमाल किया जा सकता है: एलओआर, हैंगिंग ड्रॉप और अल्ट्रासोनोग्राफी। अल्ट्रासाउंड-सहायता प्राप्त न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं में बढ़ती रुचि के बावजूद, एलओआर तकनीक, जो विभिन्न ऊतक घनत्व पर निर्भर करती है क्योंकि सुई एपिड्यूरल स्पेस में स्नायुबंधन से गुजरती है, सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक है। एलओआर से द्रव, वायु के बुलबुले के साथ या बिना, और वायु दोनों को एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के स्वीकार्य साधन के रूप में पहचाना जाता है। एलओआर के लिए खारा और हवा की तुलना करने वाले यादृच्छिक परीक्षणों ने सुझाव दिया है कि खारा बेहतर है। हालांकि, ये परीक्षण एनेस्थीसिया प्रदाता को कम-पसंदीदा तकनीक का उपयोग करने के लिए मजबूर करके दो मीडिया के बीच अंतर को बढ़ा सकते हैं। भले ही नियमित एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान किस तकनीक का उपयोग किया जाता है, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ईबीपी प्रक्रियाओं के लिए एलओआर टू एयर की सिफारिश नहीं की जाती है।
साहित्य में साक्ष्य बच्चों में एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के सर्वोत्तम तरीके से संबंधित नहीं है, जिन्हें आमतौर पर प्लेसमेंट के दौरान एनेस्थेटाइज किया जाता है। हाल ही में, अल्ट्रासाउंड के उपयोग की वकालत की गई है। हालांकि, तकनीक बोझिल हो सकती है और अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ अनुभव की आवश्यकता होती है। प्रौद्योगिकी में सुधार और व्यवसायी अनुभव के विस्तार के साथ, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन इस रोगी आबादी में एपिड्यूरल कैथेटर लगाने की सुविधा प्रदान कर सकता है।

वायु प्रतिरोध का नुकसान
एलओआर टू एयर तकनीक कई जटिलताओं से जुड़ी है (टेबल 26) वायु संपीडित है और इसके परिणामस्वरूप झूठी LOR हो सकती है और, संबंधित रूप से, ADP की वृद्धि हुई घटना हो सकती है। एलओआर टू एयर की सेटिंग में एडीपी के परिणामस्वरूप न्यूमोसेफालस हो सकता है, एक गंभीर सिरदर्द जो सबराचनोइड स्पेस में हवा के इंजेक्शन के तुरंत बाद विकसित होता है। न्यूमोसेफालस, बदले में, गंभीर तंत्रिका संबंधी चोट का परिणाम हो सकता है, जैसे कि हेमिपेरेसिस और सामान्यीकृत आक्षेप, साथ ही मतली और उल्टी और जीए से वसूली में देरी।

सारणी 26। हवा के प्रतिरोध के नुकसान से जुड़ी जटिलताएं।

न्यूमोसेफलस
आकस्मिक ड्यूरल पंचर का बढ़ा जोखिम
पीडीपीएच के संकेतों और लक्षणों की तेजी से शुरुआत
पीडीपीएच की उच्च घटना
अधूरा/छिद्रपूर्ण ब्लॉक
हवा द्वारा रीढ़ की हड्डी या तंत्रिका जड़ संपीड़न
शिरापरक वायु अन्त: शल्यता
उपचर्म वातस्फीति
एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन की बढ़ी हुई घटना
मुश्किल कैथेटर सम्मिलन

पीडीपीएच की घटना और लक्षणों की शुरुआत भी अधिक हो सकती है जब एलओआर टू एयर तकनीक का उपयोग एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के लिए किया जाता है। इसके अलावा, एलओआर टू एयर तकनीक को हवा के बुलबुले द्वारा तंत्रिका जड़ों या रीढ़ की हड्डी के संपीड़न से संबंधित अनब्लॉक सेगमेंट या पैची दर्द से राहत और तंत्रिका संबंधी घाटे की उच्च घटनाओं से जोड़ा गया है। एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस में आँसू की उपस्थिति में या यदि वायु स्रोत से दबाव शिरापरक दबाव से अधिक है, तो शिरापरक वायु अन्त: शल्यता (VAE) की सूचना मिली है। अंत में, एपिड्यूरल वेनस कैनुलेशन और कठिन कैथेटर सम्मिलन की बढ़ी हुई घटना दोनों को एलओआर से हवा में जोड़ा गया है, विशेष रूप से एपिड्यूरल स्पेस के तरल पदार्थ की अनुपस्थिति में, हालांकि डेटा परस्पर विरोधी हैं।
एलओआर टू एयर के अधिवक्ताओं को लगता है कि अगर अकेले हवा का उपयोग किया जाता है तो एडीपी का पता लगाना आसान होता है, क्योंकि खारा इंजेक्शन के अभाव में कोई भी द्रव वापसी निर्विवाद रूप से सीएसएफ है। एक समान एडीपी की स्थिति में, सीएसएफ को ग्लूकोज और प्रोटीन की जांच के लिए मूत्र अभिकर्मक पट्टी के उपयोग से खारा से अलग किया जा सकता है; सकारात्मक होने पर सीएसएफ का निदान किया जा सकता है। तापमान अंतर से सीएसएफ को खारा या एलए से भी अलग किया जा सकता है; सीएसएफ शरीर का तापमान होने की उम्मीद है। एलओआर टू एयर एप्रोच के अधिवक्ता भी अपर्याप्त संवेदी तंत्रिका ब्लॉक और तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत में देरी की ओर इशारा करते हैं जो तब हो सकता है जब बड़ी मात्रा में खारा एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्ट किया जाता है, संभवतः एक कमजोर प्रभाव के कारण। हालांकि, खारा इंजेक्शन की मात्रा को सीमित करके इससे बचा जा सकता है। उन चिकित्सकों के लिए जो नियमित रूप से सीएसई करते हैं, एक तर्क यह भी दिया जा सकता है कि खारा इंजेक्शन इंट्राथेकल दवाओं के प्रशासन से पहले सीएसएफ की पहचान को जटिल बनाता है।

एलओआर टू एयर तकनीक के साथ एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए, सुई को धीरे-धीरे आगे बढ़ाएं, एलओआर सिरिंज पर या तो निरंतर या रुक-रुक कर दबाव डालें। जैसे ही सुई लिगामेंटम फ्लेवम में प्रवेश करती है, आमतौर पर बढ़े हुए प्रतिरोध की एक अलग अनुभूति होती है, जिसके बाद एक सूक्ष्म "दे" होता है जब प्लंजर पर हल्का दबाव डाला जाता है। न्यूमोसेफालस (एडीपी की स्थिति में) और पैची, अपर्याप्त एनाल्जेसिया के लिए चिंताओं के कारण एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने पर हवा में इंजेक्शन लगाने से बचें।

हवा के बुलबुले के साथ या बिना खारा प्रतिरोध का नुकसान
सिरिंज 2-3 एमएल खारा या खारा से भरा होता है जिसमें स्पष्ट रूप से दिखाई देने वाला हवा का बुलबुला होता है। बुलबुला LOR सिरिंज पर लागू होने वाले उपयुक्त दबाव का एक गेज प्रदान करता है; यदि एपिड्यूरल सुई की नोक लिगामेंट में लगी हुई है तो यह संपीड़ित होगा और कुछ प्रतिरोध प्रदान करेगा, लेकिन सुई के एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करने के बाद केवल हल्के दबाव के साथ आसानी से नष्ट हो जाएगा। तरल पदार्थ की गड़बड़ी के लिए खारा को सीधे इंजेक्ट किया जा सकता है। छोटे हवा के बुलबुले का परिणाम एलओआर से हवा से जुड़ी जटिलताओं में नहीं होना चाहिए यदि इसे भी इंजेक्ट किया जाता है। ईबीपी करते समय हवा के बुलबुले को छोड़ दें क्योंकि दूरस्थ संभावना के कारण हवा को मेनिन्जियल ब्रीच के माध्यम से सबराचनोइड स्पेस में पेश किया जा सकता है।
हवा के साथ या बिना खारा होने के लिए LOR के साथ, सुई उसी तरह से उन्नत होती है जैसे हवा के साथ। सुई के प्लंजर पर लगातार या रुक-रुक कर दबाव डाला जा सकता है।

हैंगिंग ड्रॉप तकनीक
हैंगिंग ड्रॉप तकनीक एपिड्यूरल स्पेस के उप-वायुमंडलीय दबाव पर निर्भर करती है, जो काठ के खंडों की तुलना में ग्रीवा और वक्ष क्षेत्रों में अधिक स्पष्ट और विश्वसनीय है। आगे बढ़ने वाली एपिड्यूरल सुई से ड्यूरल टेंटिंग भी उस दबाव में योगदान देता है जो तरल पदार्थ की बूंद को "चूसने" के लिए प्रकट होता है। इस दृष्टिकोण के साथ एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए, पंखों के साथ एक एपिड्यूरल सुई की आवश्यकता होती है। सुई के लिगामेंट में लगे होने के बाद सुई के हब पर खारा की एक बूंद डाली जाती है। सुई को लगातार आगे बढ़ाया जाता है और अंगूठे और तर्जनी उंगलियों को मजबूती से पंखों को पकड़ते हैं और तीसरी से पांचवीं अंगुलियों को रोगी की पीठ के खिलाफ रखा जाता है। एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश सुई के केंद्र में ड्रॉप के प्रवेश से संकेतित होता है।
हैंगिंग ड्रॉप तकनीक वक्ष क्षेत्र में सबसे प्रभावी है, जहां उप-वायुमंडलीय दबाव अधिक उल्लेखनीय है। हालांकि, एपिड्यूरल सुई की ड्यूरा से निकटता के कारण, इस तकनीक में मेनिन्जियल आंसू का अधिक जोखिम होता है। इसके अलावा, गंभीर प्रतिरोधी फेफड़े की बीमारी वाले रोगियों ने वक्षीय क्षेत्र में भी उप-वायुमंडलीय दबाव को कम किया हो सकता है; इस सेटिंग में हैंगिंग ड्रॉप तकनीक उपयुक्त नहीं हो सकती है।

अल्ट्रासोनोग्राफी
एपिड्यूरल स्पेस की पहचान में सहायता के लिए अल्ट्रासाउंड तकनीक का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। अध्ययनों से पता चलता है कि अंतरिक्ष में प्रत्याशित गहराई की पहचान करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग, विशेष रूप से मोटे लोगों में, और प्लेसमेंट से पहले मध्य रेखा की पहचान करने से प्रयासों की संख्या कम हो जाती है, जटिलताओं के जोखिम को कम करता है, और प्रक्रिया को काफी लंबा किए बिना प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाता है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन सही इंटरस्पेस की पहचान करने में भी मदद करता है, जो अकेले शारीरिक स्थलों के आधार पर मुश्किल हो सकता है। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित न्यूरैक्सियल तकनीकों के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी के लिए अध्याय 40 देखें।

एपिड्यूरल ब्लॉक की तकनीक

एपिड्यूरल स्पेस के चार सामान्य दृष्टिकोण हैं: मिडलाइन, पैरामेडियन, टेलर (संशोधित पैरामेडियन), और कॉडल। इन तकनीकों में से प्रत्येक में नैदानिक ​​​​विशेषज्ञता एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को एपिड्यूरल ब्लॉक करते समय अधिक लचीलापन देती है। सभी दृष्टिकोणों के लिए, मॉनिटर जगह में होना चाहिए और प्रक्रिया शुरू करने से पहले त्वचा को एक बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाना चाहिए। आपातकालीन उपकरण और दवा तुरंत उपलब्ध होनी चाहिए। उपयुक्त के रूप में बेहोश करने की क्रिया का उपयोग किया जा सकता है। आम तौर पर, एपिड्यूरल सुई बेवल को सेफलाड का सामना करना चाहिए, भले ही एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंचने के लिए उपयोग किए जाने वाले दृष्टिकोण की परवाह किए बिना एक जानबूझकर एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक वांछित हो (उदाहरण के लिए, सीएसई के तहत किए गए निचले छोर ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं के लिए)।

मध्य रेखा दृष्टिकोण
बैठने की स्थिति में एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए और काठ, कम वक्ष और ग्रीवा रीढ़ क्षेत्र में एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के लिए इस दृष्टिकोण का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।
1. एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के दाएं हाथ के लिए एक एपिड्यूरल ट्रे और बाएं हाथ के चिकित्सकों के लिए बाएं रखा जा सकता है।
2. सतह के संरचनात्मक स्थलों और तालमेल द्वारा या अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ वांछित इंटरस्पेस की पहचान करें। त्वचा को एनेस्थेटाइज करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली सुई को विशेष रूप से मोटापे से ग्रस्त मरीजों में हड्डी के स्थलों की पहचान करने में मदद के लिए "खोजक सुई" के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है।
3. आसन्न स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच एपिड्यूरल सुई के इच्छित पथ के साथ एलए (आमतौर पर 1% लिडोकेन) के साथ त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में घुसपैठ करें। चमड़े के नीचे के ऊतक में एलए की एक छोटी मात्रा के साथ एक बड़ी त्वचा का पहिया त्वचा को बिना किसी पर्याप्त रूप से संवेदनाहारी करने का काम करेगा
अस्पष्ट स्थलों।
4. बेवल ओरिएंटेड सेफलाड के साथ उसी ट्रैक के साथ स्टाइल वाली एपिड्यूरल सुई डालें। सुई डालने के दौरान, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के गैर-इंजेक्टिंग हाथ का डोरसम रोगी की पीठ पर अंगूठे और तर्जनी के साथ एपिड्यूरल सुई के हब को पकड़कर आराम कर सकता है। एक संशोधित दृष्टिकोण प्रमुख हाथ को एपिड्यूरल सुई के केंद्र के चारों ओर मजबूती से लपेटकर आगे बढ़ना है, जबकि गैर-प्रमुख हाथ की तर्जनी और अंगूठा सुई शाफ्ट को पकड़ते हैं और मार्गदर्शन करते हैं। मध्यमा अंगुलियों के सिरों को रोगी की पीठ पर रखना और सुई के पंखों को दोनों अंगूठों और तर्जनी से पकड़ना सुई को जोड़ने का एक वैकल्पिक तरीका है।
एपिड्यूरल सुई को ठीक से संलग्न करने के लिए, त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, वसायुक्त ऊतक, सुप्रास्पिनस लिगामेंट, इंटरस्पिनस लिगामेंट, और, संभवतः, लिगामेंटम फ्लेवम में आगे बढ़ें; उस बिंदु पर, सुई को मध्य रेखा में मजबूती से बैठना चाहिए (चित्रा 20) यदि सुई का शाफ्ट डगमगाता है या बग़ल में विचलित होता है, तो यह लिगामेंट में ठीक से लंगर नहीं डालता है। एपिड्यूरल सुई को इंटरस्पिनस लिगामेंट या लिगामेंटम फ्लेवम में लगाया जा सकता है।

चित्रा 20. एपिड्यूरल सुई मिडलाइन लिगामेंट में लगी हुई है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• एपिड्यूरल सुई एपिड्यूरल स्पेस में पहुंचने से पहले त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, सुप्रास्पिनस लिगामेंट, इंटरस्पिनस लिगामेंट और लिगामेंटम फ्लेवम के माध्यम से आगे बढ़ती है।
• एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत के दौरान सुई को इंटरस्पिनस लिगामेंट या लिगामेंटम फ्लेवम में लगाया जा सकता है।
• पार्श्व विचलन या "डगमगाने वाली" सुई इंगित करती है कि सुई लिगामेंट में ठीक से नहीं लगी है, जिससे मध्य रेखा की ओर वापसी और पुन: दिशा की आवश्यकता होती है।

यह निर्धारित करना कि कौन से स्नायुबंधन का पता लगाया गया है, एक अर्जित कौशल है। इंटरस्पिनस लिगामेंट आगे बढ़ने वाली सुई के खिलाफ "किरकिरा" महसूस कर सकता है, जबकि लिगामेंटम फ्लेवम अधिक प्रतिरोध प्रदान करता है। हालांकि, लिगामेंटम फ्लेवम में मिडलाइन गैप असामान्य नहीं है, और प्रसूति रोगियों में नरम स्नायुबंधन हो सकते हैं। त्वचा से लिगामेंटम फ्लेवम तक की गहराई सामान्य आकार के वयस्कों में आमतौर पर 4 से 6 सेमी तक होती है, हालांकि इसमें बहुत अधिक परिवर्तनशीलता होती है। स्नायुबंधन में प्रवेश करने के बाद, सुई को कई सेंटीमीटर या त्वचा के स्तर तक खींचे बिना सुई की नोक की दिशा बदलने की सलाह नहीं दी जाती है। बोनी मलबे या नरम ऊतक प्लग के संचय से बचने के लिए पुनर्निर्देशित करते समय स्टाइललेट को एपिड्यूरल सुई में रखा जाना चाहिए जो एडीपी की स्थिति में सीएसएफ के प्रवाह में बाधा उत्पन्न कर सकता है।
5. एपिड्यूरल सुई से स्टाइललेट निकालें और एलओआर सिरिंज को हवा या खारा (हवा के बुलबुले के साथ या बिना) के साथ सुई के केंद्र में मजबूती से संलग्न करें। ग्लास या कम प्रतिरोध वाली प्लास्टिक एलओआर सीरिंज उपयुक्त हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए कि कांच की सीरिंज "चिपचिपी" न हो।

एपिड्यूरल सुई को एपिड्यूरल स्पेस में आगे बढ़ाने के लिए कई हाथ की स्थिति उपयुक्त होती है: नॉनडोमिनेंट हाथ का पिछला भाग रोगी की पीठ पर मजबूती से टिका हो सकता है, जिसमें अंगूठे और तर्जनी सुई शाफ्ट को पकड़ती है, जबकि एलओआर प्लंजर पर लगातार या दबाव डाला जाता है। प्रमुख हाथ के अंगूठे से रुक-रुक कर। गैर-प्रमुख हाथ रोगी की पीठ पर अंगूठे और तर्जनी के साथ आराम कर सकता है और सुई हब को स्थिर कर सकता है, जबकि प्रमुख हाथ का अंगूठा दबाव डालता है (चित्रा 21) या, गैर-प्रमुख हाथों की चौथी या पांचवीं उंगलियों के माध्यम से मध्य पीठ पर आराम कर सकता है, दोनों अंगूठे और तर्जनी एपिड्यूरल सुई के पंखों को पकड़ते हैं और प्रमुख हाथ रुक-रुक कर अपनी स्थिति जारी करते हैं और LOR सिरिंज प्लंजर पर दबाव डालते हैं (चित्रा 22).

चित्रा 21. एपिड्यूरल सुई को आगे बढ़ाना: सुई हब पर अंगूठे और तर्जनी के साथ रोगी की पीठ पर अप्रभावित हाथ।

चित्रा 22. एपिड्यूरल सुई को आगे बढ़ाना: अंगूठे और तर्जनी अंगुलियां पंखों को पकड़ना।

जैसे ही सुई एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करती है, एलओआर सिरिंज का प्लंजर अचानक "देता है।" यदि संभव हो तो सिरिंज की पूरी सामग्री को विशेष रूप से हवा में एलओआर के साथ इंजेक्शन लगाने से बचें। निरंतर एपिड्यूरल के लिए, अंतरिक्ष को पतला करने के लिए एपिड्यूरल स्पेस में खारा की एक छोटी मात्रा को इंजेक्ट किया जा सकता है, जिससे एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन के जोखिम को कम किया जा सकता है और कैथेटर सम्मिलन की सुविधा प्रदान की जा सकती है। त्वचा पर सुई की गहराई पर ध्यान दें। त्वचा पर सुई पर निशान त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस तक की गहराई को दर्शाता है। क्योंकि सेंटीमीटर चिह्नों को क्रमांकित नहीं किया जाता है, यह त्वचा और एपिड्यूरल सुई हब के बीच सेंटीमीटर चिह्नों की संख्या को गिनने में मदद कर सकता है और उस संख्या को सुई की लंबाई से घटा सकता है। उदाहरण के लिए, यदि त्वचा और सुई हब के बीच 4 निशान दिखाई देते हैं, तो यह निर्धारित करने के लिए कि एपिड्यूरल स्पेस की गहराई 4 सेमी है, 9 से 5 घटाएं (एक एपिड्यूरल सुई की सामान्य लंबाई)।
सम्मिलन डिवाइस की सहायता से कैथेटर डालें जो एपिड्यूरल सुई हब में फिट बैठता है जब तक कि सुई हब में प्रवेश करने के लिए 15-सेमी चिह्न की कल्पना नहीं की जाती है; फिर, कैथेटर को हटाए बिना सुई को हटा दें (चित्रा 23) कैथेटर को एपिड्यूरल स्पेस में 5-6 सेमी से अधिक नहीं पिरोया जाना चाहिए; छोटी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए 2-3 सेमी उपयुक्त है। यह निर्धारित करने के लिए कि कैथेटर को त्वचा पर कहाँ सुरक्षित किया जाना चाहिए, 2-6 सेमी जोड़ें, कैथेटर को पिरोए जाने की दूरी के आधार पर, एपिड्यूरल स्पेस में पहले से गणना की गई गहराई तक। उदाहरण के लिए, यदि सुई 7 सेमी पर एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करती है, तो कैथेटर को त्वचा पर 12-सेमी के निशान पर सुरक्षित किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि कैथेटर का 5 सेमी एपिड्यूरल स्पेस में टिकी हुई है।

चित्रा 23. एपिड्यूरल कैथेटर डालना।

न्यासोरा युक्तियाँ


• एलओआर तकनीक का उपयोग करते समय एपिड्यूरल स्पेस की गहराई को मापने का एक आसान तरीका त्वचा और सुई हब के बीच दिखाई देने वाले सेंटीमीटर चिह्नों की संख्या की गणना करना है। उस संख्या को सुई की लंबाई से घटाएं। उदाहरण के लिए, अधिकांश एपिड्यूरल सुइयों की लंबाई 9 सेमी होती है। यदि एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के बाद 4 सेंटीमीटर के निशान दिखाई दे रहे हैं, तो यह निष्कर्ष निकालने के लिए कि अंतरिक्ष की गहराई 4 सेमी है, 9 से 5 घटाएं। एपिड्यूरल कैथेटर को उस दूरी से अधिक 5 या 6 सेमी से अधिक नहीं डाला जाना चाहिए (यानी, त्वचा पर 10-11 सेमी पर टेप किया गया)।

कम आम सिंगल-शॉट एपिड्यूरल तकनीक के लिए, एलए को कई मिनटों में विभाजित खुराक में सुई के माध्यम से सीधे प्रशासित किया जा सकता है। हालांकि, इस तकनीक के लिए आवश्यक है कि रोगी खुराक के दौरान गतिहीन रहे और इसके परिणामस्वरूप बड़े पैमाने पर दर्दनाक दबाव हो सकता है मात्रा. निरंतर कैथेटर तकनीक के लिए, सुई के माध्यम से एलए को प्रशासित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है, क्योंकि सही कैथेटर प्लेसमेंट को सत्यापित नहीं किया जा सकता है।

कैथेटर के निरीक्षण की अनुमति देने के लिए सम्मिलन स्थल पर एक स्पष्ट ओक्लूसिव ड्रेसिंग लागू की जानी चाहिए। रोगी के कंधे पर कनेक्टर के साथ कैथेटर को रोगी की पीठ पर सुरक्षित किया जाना चाहिए। स्पष्ट टेप का उपयोग करने से चिकित्सक को ला के बोलस को प्रशासित करने से पहले कैथेटर की समीपस्थ और बाहर की "फ्लैशबैक" खिड़कियों की कल्पना करने की अनुमति मिलती है।

पैरामेडियन दृष्टिकोण
पैरामेडियन दृष्टिकोण मिडलाइन दृष्टिकोण की तुलना में एपिड्यूरल स्पेस में एक बड़ा उद्घाटन प्रदान करता है और विशेष रूप से उन रोगियों के लिए उपयोगी होता है जिन्हें आसानी से तैनात नहीं किया जा सकता है या जो एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान रीढ़ को फ्लेक्स नहीं कर सकते हैं; कैल्सीफाइड स्नायुबंधन या रीढ़ की विकृति वाले रोगियों के लिए (जैसे, काइफोस्कोलियोसिस, पूर्व काठ की सर्जरी); और निचले से मध्य थोरैसिक क्षेत्र में एपिड्यूरल तकनीकों के लिए। T4-T9 से स्पिनस प्रक्रियाएं तेजी से कोण पर होती हैं और इसमें युक्तियाँ होती हैं जो सावधानी से इंगित करती हैं, जिससे एपिड्यूरल सुई की मध्य रेखा सम्मिलन अधिक कठिन हो जाता है।
पैरामेडियन दृष्टिकोण का "अनुभव" मिडलाइन दृष्टिकोण से भिन्न होता है क्योंकि विभिन्न ऊतकों में प्रवेश होता है। सुप्रास्पिनस और इंटरस्पिनस लिगामेंट्स मिडलाइन संरचनाएं हैं जो पैरामेडियन दृष्टिकोण में नहीं चलती हैं।
इसके बजाय, एपिड्यूरल सुई लिगामेंटम फ्लेवम में प्रवेश करने से पहले थोड़ा प्रतिरोध के साथ पैरास्पिनस ऊतक में प्रवेश करती है। पैरामेडियन तकनीक के कई तरीकों का वर्णन किया गया है। अनिवार्य रूप से, सुई प्रविष्टि को वांछित इंटरस्पेस की बेहतर स्पिनस प्रक्रिया के अवर पहलू के लिए दुम और पार्श्व निर्देशित किया जाता है और एक सेफलाड दिशा में लैमिना से चला जाता है (चित्रा 24).
1. सतह के लैंडमार्क, तालमेल, या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ इच्छित इंटरस्पेस की पहचान करें। वांछित रीढ़ की हड्डी के स्तर की बेहतर स्पिनस प्रक्रिया के अवर पहलू के लिए लगभग 1 सेमी पार्श्व और 1 सेमी दुम के लिए एक त्वचा का पहिया उठाएं।
2. एपिड्यूरल सुई को धनु तल से 15° की दूरी पर डाला जाता है, जो एक सेफलाड झुकाव के साथ मध्य रेखा की ओर कोण होता है।
3. यदि हड्डी (सबसे अधिक संभावना लैमिना, यदि गहराई और दृष्टिकोण का कोण उपयुक्त है) का सामना करना पड़ता है, तो सुई को सेफलाड और औसत दर्जे की दिशा में पुनर्निर्देशित किया जाता है (भाग VI, बाल चिकित्सा संज्ञाहरण देखें)। यदि स्पिनस प्रक्रिया के पार्श्व पहलू का सामना करना पड़ता है, तो सुई को पार्श्व और सेफलाड को पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए।

चित्रा 24. पैरामेडियन एपिड्यूरल तकनीक।

टेलर दृष्टिकोण
टेलर दृष्टिकोण बड़े L5-S1 इंटरस्पेस का उपयोग करने वाला एक संशोधित पैरामेडियन दृष्टिकोण है। यह कूल्हे की सर्जरी के लिए या आघात के रोगियों में किसी भी निचले छोर की सर्जरी के लिए एक उत्कृष्ट तरीका है जो बैठने की स्थिति को बर्दाश्त नहीं कर सकता है। यह दृष्टिकोण अस्थिबंधन वाले रोगियों में एपिड्यूरल स्थान तक एकमात्र उपलब्ध पहुंच प्रदान कर सकता है।
1. रोगी के बैठने या पार्श्व की स्थिति में, एक त्वचा की परत को 1 सेमी औसत दर्जे का और 1 सेमी पुच्छ को पश्च सुपीरियर इलियाक रीढ़ की हड्डी में रखा जाता है।
2. एपिड्यूरल सुई को इस साइट में 45° से 55° के कोण पर औसत दर्जे का और सिरहाना दिशा में डाला जाता है।
3. क्लासिक पैरामेडियन दृष्टिकोण के रूप में, एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश से पहले महसूस किया गया पहला प्रतिरोध लिगामेंटम फ्लेवम में प्रवेश पर है।
4. यदि सुई हड्डी (आमतौर पर त्रिकास्थि) से संपर्क करती है, तो सुई को हड्डी से लिगामेंट में और फिर एपिड्यूरल स्पेस में उत्तरोत्तर अधिक औसत दर्जे और सेफलाड दिशाओं में चला जाना चाहिए।

दुम दृष्टिकोण
कौडल दृष्टिकोण आमतौर पर बाल रोग में एकल-शॉट या इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए निरंतर एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट के लिए उपयोग किया जाता है। वयस्कों में, यह आमतौर पर त्रिक और काठ की नसों (जैसे, गुदा और योनि सर्जरी, वंक्षण हर्निया, सिस्टोस्कोपी) के ब्लॉक की आवश्यकता वाली प्रक्रियाओं के लिए आरक्षित है; एपिड्यूरोग्राफी; और रीढ़ की हड्डी की सर्जरी के बाद रेडिकुलोपैथी के साथ पीठ के निचले हिस्से में दर्द वाले रोगियों में आसंजनों का विश्लेषण।
त्रिकास्थि एक त्रिकोणीय आकार की हड्डी है जो त्रिक कशेरुकाओं के संलयन से बनती है। पांचवें त्रिक कशेरुका मेहराब का गैर-संलयन त्रिक अंतराल के रूप में जानी जाने वाली संरचना बनाता है, जो sacrococcygeal बंधन (लिगामेंटम फ्लेवम का एक विस्तार) द्वारा कवर किया जाता है और बोनी प्रमुखता से घिरा होता है जिसे त्रिक कॉर्नुआ के रूप में जाना जाता है। त्रिक अंतराल त्रिक एपिड्यूरल स्पेस में पहुंच का बिंदु है। इसे आमतौर पर कोक्सीक्स के ऊपर एक खांचे के रूप में पहचाना जाता है (चित्रा 25).

चित्रा 25. एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट के लिए दुम दृष्टिकोण।

यदि फ्लोरोस्कोपी का उपयोग नहीं किया जाता है, तो अंतराल की पहचान करने के लिए दो तरीके हैं: (1) त्रिक अंतराल एक समबाहु त्रिभुज के शीर्ष पर स्थित होता है जो पश्च सुपीरियर इलियाक रीढ़ को जोड़ता है और पुच्छ की ओर इशारा करता है। (2) बोनी प्रोट्यूबेरेंस (सेक्रल कॉर्नुआ) जो त्रिक अंतराल को घेरते हैं, तर्जनी के साथ दृढ़ दबाव लागू करके कोक्सीक्स से सेफलाड को स्थानांतरित करके तालमेल बिठाया जा सकता है।
1. रोगी को एक पार्श्व या प्रवण स्थिति में रखें (श्रोणि के नीचे तकिया के साथ और यदि प्रवण हो तो कूल्हों को आंतरिक रूप से घुमाया जाता है)। पार्श्व स्थिति में, आश्रित पैर को थोड़ा फ्लेक्स किया जाता है, जबकि गैर-निर्भर पैर को अधिक डिग्री तक फ्लेक्स किया जाता है (जब तक कि घुटना बिस्तर से संपर्क नहीं करता)।
2. सुई को 45° झुकाव (त्वचा की सतह के सापेक्ष) पर आगे बढ़ाएं।
3. एक अलग "पॉप" या "स्नैप" महसूस होता है जब सुई sacrococcygeal झिल्ली को छेदती है।
4. यदि त्रिकास्थि के उदर प्लेट के पृष्ठीय पहलू का सामना करना पड़ता है, तो सुई को थोड़ा सा हटा दें, कम करें सम्मिलन का कोण, और फिर से आगे बढ़ें। सुई के कोण को तब तक नीचे किया जाता है जब तक कि यह पुरुष रोगियों के लिए त्वचा (यानी, कोरोनल प्लेन के समानांतर) के लगभग सपाट न हो जाए। महिला रोगियों को 15° झुकाव की आवश्यकता हो सकती है।

5. एलओआर का सामना करने के बाद, सुई को दुम की नहर में थोड़ा आगे बढ़ाएं। कैथेटर प्लेसमेंट के दौरान बहुत दूर आगे बढ़ने से एडीपी या अनपेक्षित इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन या एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन हो सकता है। यदि एलओआर समानार्थक है, तो कई मिलीलीटर खारा को दुम की सुई के माध्यम से इंजेक्ट किया जा सकता है, जबकि त्रिकास्थि के ऊपर की त्वचा को टटोलते हुए। यदि त्वचा का उभार विकसित नहीं होता है, तो सुई की स्थिति सही होने की संभावना है।
6. ला इंजेक्शन लगाने से पहले रक्त या सीएसएफ के लिए महाप्राण।
7. एक एपिड्यूरल कैथेटर सुई के माध्यम से डाला जा सकता है और वांछित स्तर तक उन्नत किया जा सकता है।

सरवाइकल एपिड्यूरल ब्लॉक

सिंगल-शॉट या निरंतर सर्वाइकल एपिड्यूरल तकनीकों का उपयोग विभिन्न प्रकार की सर्जिकल और दर्द प्रक्रियाओं के लिए किया जाता है, जिसमें कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी, थायरॉयडेक्टॉमी और पुरानी गर्दन में दर्द की स्थिति शामिल है। ग्रीवा प्रक्रियाओं को करने के लिए मिडलाइन और पैरामेडियन दोनों दृष्टिकोणों का उपयोग किया जाता है, हालांकि फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन तेजी से सामान्य होता जा रहा है। सरवाइकल एपिड्यूरल ब्लॉक को प्रवण, पार्श्व या बैठने की स्थिति में शुरू किया जा सकता है। फ्लोरोस्कोपिक-सहायता प्राप्त प्रक्रियाओं के लिए प्रवण स्थिति का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, हालांकि बैठने की स्थिति का उपयोग किया जा सकता है। जो भी स्थिति का उपयोग किया जाता है, गर्दन का फ्लेक्सन लिगामेंटम फ्लेवम से ड्यूरा मेटर तक की दूरी को बढ़ाने, इन प्रक्रियाओं के लिए सुरक्षा के मार्जिन को बढ़ाने और इंटरलामिनर स्पेस का विस्तार करने का कार्य करता है।
लम्बर और थोरैसिक एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के मामले में, एलओआर और हैंगिंग ड्रॉप तकनीक दोनों एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए उपयुक्त तरीके हैं। एलओआर के लिए या तो हवा (अधिमानतः एक छोटी मात्रा) या खारा (हवा के बुलबुले के साथ या बिना) का उपयोग किया जा सकता है। हालांकि, रोगियों के एक बड़े प्रतिशत में गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में मध्य रेखा पर लिगामेंटम फ्लेवम बंद है, जो झूठे एलओआर में योगदान देता है। इसके अलावा, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि काठ और वक्ष स्तरों की तुलना में लिगामेंटम फ्लेवम इस स्तर (1.5–3 मिमी) पर पतला होता है।
ग्रीवा क्षेत्र में, C7-T1 इंटरस्पेस सबसे चौड़ा और उपयोग में आसान है। इसके अलावा, त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस तक की गहराई इस इंटरस्पेस पर बड़ी होती है, और एपिड्यूरल स्पेस से ड्यूरल सैक की दूरी अन्य सर्वाइकल स्तरों की तुलना में अधिक होती है। हालाँकि, C7-T1 स्तर की पहचान करने के लिए तालमेल और सतह के स्थलों का उपयोग करना हमेशा विश्वसनीय नहीं होता है; कुछ रोगी आबादी में कशेरुका प्रमुख (सी 7 माना जाता है) सी 6 और टी 1 के साथ असामान्य रूप से भ्रमित नहीं है। इस स्तर पर सिंगल-शॉट इंजेक्शन धीरे-धीरे प्रशासित किया जाना चाहिए। निरंतर कैथेटर तकनीकों के लिए, कैथेटर को आमतौर पर 2-3 सेमी से अधिक नहीं पिरोया जाता है।

एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत और प्रबंधन

परीक्षण खुराक
एपिड्यूरल कैथेटर के माध्यम से दवाओं को प्रशासित करने से पहले, सबराचनोइड, इंट्रावास्कुलर और सबड्यूरल प्लेसमेंट से इंकार किया जाना चाहिए। हालांकि दुर्लभ, कैथेटर प्रवास प्रारंभिक पुष्टि के बाद हो सकता है कि कैथेटर एपिड्यूरल स्पेस में है; प्रत्येक बोल्ट को उचित कैथेटर स्थान की पुष्टि से पहले किया जाना चाहिए।
यद्यपि गलत कैथेटर का पता लगाने में एपिनेफ्रीन के साथ एलए की प्रभावकारिता पर सवाल उठाया गया है, फिर भी कई चिकित्सक नियमित रूप से फार्माकोलॉजिकल परीक्षण खुराक पर भरोसा करते हैं। शास्त्रीय खुराक 3 माइक्रोग्राम एपिनेफ्रीन के साथ 1.5% लिडोकेन के 15 एमएल को जोड़ती है।
यदि कैथेटर सबराचनोइड स्पेस में है, तो 45 मिलीग्राम लिडोकेन के इंट्राथेकल इंजेक्शन से एक महत्वपूर्ण मोटर तंत्रिका ब्लॉक उत्पन्न होना चाहिए, हालांकि हाल के साक्ष्य बताते हैं कि यह हमेशा विश्वसनीय नहीं होता है। 20 मिनट के भीतर 10% या उससे अधिक की हृदय गति में परिवर्तन (या, वैकल्पिक रूप से, 25 से 1 बीट प्रति मिनट की हृदय गति में वृद्धि) से पता चलता है कि कैथेटर को एक बर्तन में रखा गया है (या स्थानांतरित किया गया है) और होना चाहिए जगह ले ली। यदि हृदय गति 20% या उससे अधिक नहीं बढ़ती है या यदि 5 मिनट के भीतर एक महत्वपूर्ण मोटर तंत्रिका ब्लॉक विकसित नहीं होता है, तो परीक्षण खुराक को नकारात्मक माना जाता है। इस नियम के अपवाद श्रमिक रोगियों, संवेदनाहारी रोगियों और β-एड्रीनर्जिक अवरोधक एजेंटों को प्राप्त करने वाले रोगियों में देखे गए हैं।
परीक्षण खुराक के बाद ईसीजी परिवर्तनों पर भरोसा करना और तंत्रिका उत्तेजक के उपयोग को एपिड्यूरल प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए वैकल्पिक तरीकों के रूप में वकालत की गई है, हालांकि इन विधियों में भी कमियां हैं।
पारंपरिक परीक्षण खुराक की सुरक्षा और प्रभावकारिता पर साहित्य में बहस होती है। श्रमिक रोगियों में, एपिनेफ्रीन के लिए जिम्मेदार हृदय गति में परिवर्तन वास्तव में एक दर्दनाक संकुचन के कारण हो सकता है, जो झूठी-सकारात्मक व्याख्या में योगदान देता है। वैकल्पिक रूप से, इस रोगी आबादी में एक सच्चे-सकारात्मक परीक्षा परिणाम के परिणामस्वरूप गर्भाशय के रक्त प्रवाह में एपिनेफ्रीन-प्रेरित कमी हो सकती है। प्रीक्लेम्पसिया वाली महिलाओं सहित एचटीएन वाले मरीजों को रक्तचाप में गंभीर वृद्धि का अनुभव हो सकता है जिसे एपिनेफ्रीन के 15 माइक्रोग्राम की अंतःशिरा खुराक के बाद अच्छी तरह से सहन नहीं किया जा सकता है। वाष्पशील सामान्य एनेस्थेटिक्स एपिनेफ्रीन की प्रतिक्रिया में हस्तक्षेप कर सकते हैं और बच्चों में झूठे-नकारात्मक परिणामों के उच्च प्रतिशत में योगदान कर सकते हैं, जिन्हें एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान सबसे अधिक संवेदनाहारी किया जाता है। -एड्रीनर्जिक अवरोधक एजेंटों पर रोगियों में, हृदय गति में परिवर्तन विश्वसनीय नहीं हो सकता है। इस रोगी आबादी में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के संकेतक के रूप में 20 मिमी एचजी से अधिक सिस्टोलिक रक्तचाप में वृद्धि का उपयोग किया गया है।
इंट्राथेकल और इंट्रावास्कुलर कैथेटर प्लेसमेंट का पता लगाने के लिए इष्टतम रणनीति निर्धारित करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। सौभाग्य से, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए कम सांद्रता वाले एलए इन्फ्यूजन के व्यापक उपयोग के साथ, प्रणालीगत एलए विषाक्तता का जोखिम काफी कम हो गया है; इस सेटिंग में इंट्रावास्कुलर कैनुलेशन के मूल्यांकन के लिए पारंपरिक परीक्षण खुराक की उपयोगिता सीमित है। इसके अलावा, पिछले कई दशकों में एपिड्यूरल कैथेटर डिजाइन नवाचारों, विशेष रूप से लचीले कैथेटर की शुरूआत ने इंट्राथेकल कैथेटर माइग्रेशन और एपिड्यूरल वेनस कैनुलेशन या माइग्रेशन दोनों की घटनाओं में उल्लेखनीय कमी में योगदान दिया है। फिर भी, एलए (यानी, 3- से 5-एमएल एलिकोट्स) की वृद्धिशील खुराक, रक्त और सीएसएफ के लिए एक साथ आकांक्षा और सावधानीपूर्वक अवलोकन के साथ, एक एपिड्यूरल खुराक की आवश्यकता होती है। भविष्य में, गलत कैथेटर का पता लगाने के नए तरीके, जैसे ध्वनिक संकेत मार्गदर्शन, तंत्रिका उत्तेजना, और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सम्मिलन, शास्त्रीय परीक्षण खुराक की जगह ले सकते हैं।

खुराक आहार
एपिड्यूरल कैथेटर को रक्त या सीएसएफ की जांच करने के लिए या एक नकारात्मक परीक्षण खुराक के बाद, कैथेटर को एनाल्जेसिया या एनेस्थीसिया प्रदान करने के लिए लगाया जा सकता है। जैसा कि उल्लेख किया गया है, एलए एकाग्रता तंत्रिका ब्लॉक के घनत्व को निर्धारित करती है, जबकि एलए की मात्रा और कुल खुराक प्रसार को निर्धारित करती है। एक सामान्य दिशानिर्देश के रूप में, प्रारंभिक लोडिंग खुराक को निम्नानुसार निर्धारित किया जा सकता है: एलए प्रति खंड के 1-2 एमएल को काठ के एपिड्यूरल में अवरुद्ध किया जाना है, वक्ष एपिड्यूरल के लिए 0.7 एमएल प्रति खंड, और दुम के एपिड्यूरल के लिए 3 एमएल प्रति खंड। लोडिंग खुराक को कैथेटर के माध्यम से 3- से 5-एमएल एलिकोट्स में 3- से 5 मिनट के अंतराल पर प्रशासित किया जाना चाहिए, जिससे खुराक के लिए रोगी की प्रतिक्रिया का आकलन करने और प्रणालीगत विषाक्तता से बचने के लिए समय मिल सके। पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए उपयुक्त लोडिंग खुराक में 10% -0.2% बुपीवाकाइन, लेवोबुपिवाकाइन, या रोपिवाकाइन के साथ या बिना सहायक के 0.25 एमएल शामिल हैं; हालांकि, रोगियों को मोटर तंत्रिका ब्लॉक की अलग-अलग डिग्री का अनुभव हो सकता है। हाल के साक्ष्य बताते हैं कि कम सांद्रता वाले एलए की अधिक मात्रा बेहतर प्रसार और बेहतर एनाल्जेसिया प्रदान कर सकती है। 20% –0.0625% बुपीवाकेन के 0.125 एमएल तक या रोपाइवाकेन की सहायक खुराक को लोडिंग खुराक के रूप में वृद्धिशील रूप से प्रशासित किया जा सकता है। सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए उच्च सांद्रता वाले एलएएस की आवश्यकता होती है। 20% लिडोकेन के 2 एमएल तक, एपिनेफ्रीन 1: 200,000 और सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ या बिना, या 15% बुपीवाकेन या रोपिवाकाइन के 0.5 एमएल का उपयोग काठ का क्षेत्र में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया शुरू करने के लिए किया जा सकता है।
प्रारंभिक लोडिंग खुराक के बाद आंतरायिक या निरंतर खुराक के माध्यम से संज्ञाहरण के वांछित स्तर का रखरखाव पूरा किया जा सकता है। मैनुअल बोलस के साथ, प्रारंभिक एलए (यानी, लघु, मध्यवर्ती, या लंबे समय तक अभिनय) की कार्रवाई की अवधि के आधार पर, प्रारंभिक राशि का एक-चौथाई से एक-तिहाई समय अंतराल पर प्रशासित किया जा सकता है, हालांकि कई रखरखाव नियम उपयुक्त हैं। लंबी सर्जरी के दौरान आमतौर पर मैनुअल बोलस दिए जाते हैं; हालांकि, सर्जिकल एनेस्थीसिया को बनाए रखने के लिए प्रारंभिक बोलस के बाद एक निरंतर जलसेक शुरू किया जा सकता है। निरंतर जलसेक के लिए रोगी को किसी भी अन्य संवेदनाहारी के समान मेहनती ध्यान देने की आवश्यकता होती है। सामान्य जलसेक दर 4 और 15 एमएल / एच के बीच है। विस्तृत श्रृंखला आमतौर पर किसी विशेष रोगी में वांछित उम्र, वजन, संवेदी या मोटर ब्लॉक की सीमा पर निर्भर होती है; कैथेटर सम्मिलन की साइट; और एलए का प्रकार और खुराक। इस प्रकार, वैयक्तिकरण आवश्यक है, और इस उद्देश्य के लिए एक निश्चित नियम लागू नहीं किया जा सकता है।
रोगी-नियंत्रित एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (पीसीईए), आमतौर पर कम सांद्रता वाले एलएएस और ओपिओइड एडजंक्ट्स के संक्रमण के साथ, पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया और श्रमिक रोगियों के लिए तेजी से उपयोग किया जाता है। लोडिंग डोज के साथ या बिना बैकग्राउंड इंस्यूजन के साथ या बिना समय के अंतराल पर डिमांड बोलस को कम एलए खपत के साथ रोगी के आराम को अनुकूलित करने के लिए प्रोग्राम किया जा सकता है। बेसल इन्फ्यूजन के साथ या बिना समय के अंतराल पर स्वचालित अनिवार्य बोल्ट देने वाले पंप विकसित किए गए हैं, हालांकि वे अभी तक व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं हैं।
थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए, हेमोडायनामिक परिवर्तनों और श्वसन हानि (जागने वाले रोगियों में) को कम करने के लिए कई खुराक के नियमों का उपयोग किया जा सकता है। 3 से 6 एमएल पतला बुपीवाकेन 0.125% -0.25% या 0.1% -0.2% रोपिवाकाइन की प्रारंभिक खुराक के साथ या बिना फेंटेनल, हाइड्रोमोर्फोन, या संरक्षक मुक्त मॉर्फिन के बाद 3% -0.25% बुपीवाकेन के 0.5 एमएल हर 30 के बाद किया जा सकता है। मि. एक वैकल्पिक आहार इस प्रकार है: अंत से कम से कम 3 मिनट पहले 6% बुपीवाकेन या 0.125% –0.1% रोपाइवाकेन के 0.2-2 एमएल के साथ एक ओपिओइड (फेंटेनल 20 μg/mL या हाइड्रोमोर्फ़ोन 30 μg/mL) के साथ एक लोडिंग खुराक का प्रशासन करें। मामले में, जैसा कि सहन किया गया। रोगी के ऑपरेटिंग कमरे से निकलने से पहले 0.0625-0.1 एमएल/एच पर फेंटेनाइल या हाइड्रोमोर्फोन के साथ बुपीवाकेन 3% या 5% रोपाइवाकेन का जलसेक शुरू करें।
एपिड्यूरल एनेस्थीसिया का स्तर और अवधि मुख्य रूप से इंजेक्शन साइट और दवा की मात्रा और एकाग्रता पर निर्भर करती है। अन्य कारक जैसे उम्र, गर्भावस्था और लिंग कम महत्वपूर्ण कारक हैं लेकिन उन पर विचार करने की आवश्यकता है। लिडोकेन, मेपिवाकाइन और क्लोरोप्रोकेन में ताजा एपिनेफ्रीन और 8.4% सोडियम बाइकार्बोनेट मिलाने से विलंबता कम हो जाएगी, गुणवत्ता में सुधार होगा और तंत्रिका ब्लॉक की अवधि बढ़ जाएगी। एपिनेफ्रीन लंबे समय से अभिनय करने वाले एलए के साथ कम प्रभावी है। रोपाइवाकेन और बुपीवाकेन में बाइकार्बोनेट मिलाने से वर्षा हो सकती है। ओपिओइड (जैसे, फेंटेनाइल) को शामिल करने से अवधि पर कोई प्रभाव डाले बिना तंत्रिका ब्लॉक की गुणवत्ता में सुधार दिखाया गया है।

टॉप-अप खुराक
बार-बार खुराक, जिसे आमतौर पर "टॉप-अप" के रूप में संदर्भित किया जाता है, को तंत्रिका ब्लॉक के स्तर से दो से अधिक डर्माटोम में कमी आने से पहले प्रशासित किया जाना चाहिए। एलए की मूल लोडिंग खुराक का एक-चौथाई से एक तिहाई या अधिक प्रत्येक दोहराई जाने वाली खुराक के लिए प्रशासित किया जा सकता है, हालांकि विभिन्न नैदानिक ​​परिदृश्यों के लिए अलग-अलग टॉप-अप खुराक की आवश्यकता हो सकती है। उदाहरण के लिए, यदि रोगी आराम से है लेकिन संवेदी स्तर पर्याप्त नहीं है, तो उच्च मात्रा, कम सांद्रता वाला एलए टॉप-अप उपयुक्त हो सकता है। यह तब भी हो सकता है जब ब्लॉक एकतरफा या पैची हो लेकिन रोगी मोटर की ताकत बनाए रखना चाहता है। हालांकि, अगर रोगी को सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए या श्रम के दूसरे चरण के लिए एक सघन तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है, उदाहरण के लिए, उच्च-एकाग्रता एलए की कम मात्रा एक बेहतर विकल्प हो सकता है। कुल मिलाकर, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को एलए की विशेषताओं का एक कार्यसाधक ज्ञान होना चाहिए जो एक रेडोज़िंग प्रोटोकॉल को ठीक से लागू करने के लिए उपयोग किया जाता है।

समस्या को सुलझाने

एपिड्यूरल प्लेसमेंट अद्वितीय चुनौतियों को प्रस्तुत करता है जो सीधे तौर पर व्यवसायी के अनुभव, नैदानिक ​​​​परिदृश्य और रोगी विशेषताओं से संबंधित हैं, अन्य बातों के अलावा। इन समस्याओं में से अधिकांश को दूर किया जा सकता है यदि चिकित्सक समस्या को पहचानता है, कशेरुक स्तंभ शरीर रचना से परिचित है, और तकनीक में समायोजन करना जानता है (टेबल 27).

सारणी 27। एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत के दौरान समस्या का समाधान।

मुसीबत संभावित स्पष्टीकरण कार्य
सुई फ्लॉपी; सुई
पार्श्व कोण
मिडलाइन से प्रवेश; सुप्रास्पिनस याद किया
अस्थि-बंधन
मध्य रेखा का पुनर्मूल्यांकन करें; पुनर्निर्देशित सुई
<2 सेमी . पर अस्थि संपर्क संपर्क स्पिनस प्रक्रिया; रीढ़ की हड्डी का लचीलापन
अपर्याप्त
इंटरस्पेस को फिर से पहचानें; दुम में सुई रखें
इंटरस्पेस का क्षेत्र
4 सेमी . पर अस्थि संपर्क सुई प्रवेश भी पार्श्व; संपर्क लामिना सुई को मध्य रेखा की ओर पुनर्निर्देशित करें
बोनी प्रतिरोध
भर
अस्थिबंधन स्नायुबंधन; गठिया संबंधी रीढ़ पैरामेडियन दृष्टिकोण पर विचार करें
आगे बढ़ने में असमर्थता
कैथिटर
प्रतिरोध का झूठा नुकसान; संकीर्ण एपिड्यूरल
अंतरिक्ष; ड्यूरा मेटर के बहुत करीब सुई;
बाधित सुई छिद्र
द्रव की भविष्यवाणी; सुई बेवल घुमाएं; सख्त प्रयोग करें
कैथेटर; एपिड्यूरल सुई को थोड़ा आगे बढ़ाएं;
अलग-अलग इंटरस्पेस पर नए प्लेसमेंट का प्रयास करें;
लिगामेंटम फ्लेवम में सुई निकालें और
अग्रिम
कैथेटर में हीमएपिड्यूरल नस कैनुलेशन; सुई प्रवेश भी
पार्श्व; उकेरी हुई एपिड्यूरल नसें
कैथेटर 1-2 सेमी निकालें और खारा से फ्लश करें;
यदि हीम बनी रहती है तो नई नियुक्ति करें;
पार्श्व में एपिड्यूरल प्रक्रिया शुरू करने पर विचार करें
स्थिति
गर्म, स्पष्ट द्रव वापसी
सुई या कैथेटर में
आकस्मिक ड्यूरल पंचर; अंतः मस्तिष्कावरणीय
प्लेसमेंट
सेरेब्रोस्पाइनल फ्लूइड को खारा से अलग करें या
लोकल ऐनेस्थैटिक; यदि मस्तिष्कमेरु द्रव, विचार करें
निरंतर रीढ़ की हड्डी या नया प्लेसमेंट
अलग इंटरस्पेस
दर्द / पेरेस्टेसिया चालू
कैथेटर सम्मिलन
कैथेटर उन्नत> एपिड्यूरल में 6 सेमी
अंतरिक्ष; तंत्रिका जड़ के पास कैथेटर
एपिड्यूरल स्पेस में कैथेटर को <6 सेमी तक वापस ले लें
(लघु सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए 2–3 सेमी); अभिनय करना
दर्द बनी रहती है तो नई नियुक्ति
धड़कन में असमर्थता
स्पिनस प्रक्रियाएँ
मोटापा; गंभीर गठिया; के साथ दधैर्यपूर्वक
पिछली पीठ की सर्जरी
रोगी की स्थिति का अनुकूलन करें; मध्य रेखा पर विचार करें
मोटे रोगियों के लिए दृष्टिकोण; लंबे खोजक का उपयोग करें
बोनी स्थलों की पहचान करने में मदद करने के लिए सुई;
यदि रोगी हो तो पार्श्व स्थिति में नियुक्ति पर विचार करें
रीढ़ को फ्लेक्स करने में असमर्थ; अल्ट्रासोनोग्राफी का प्रयोग करें
रीढ़ की हड्डी को फ्लेक्स करने में असमर्थताबुज़ुर्ग; वात रोग; पिछले के साथ रोगी
स्पाइनल इंस्ट्रूमेंटेशन
पैरामेडियन दृष्टिकोण पर विचार करें; विचार करना
पार्श्व स्थिति में नियुक्ति
रीढ़ की वक्रतास्कोलियोसिसअल्ट्रासोनोग्राफी का प्रयोग करें; यदि संभव हो तो प्रदर्शन करें
वक्रता के स्तर से नीचे की प्रक्रिया (अन्यथा
वक्र में सीधी सुई)

एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने में कठिनाई
यदि एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने का प्रयास करते समय इक्विवोकल एलओआर होता है तो कई समस्या निवारण उपाय मदद कर सकते हैं। सबसे पहले, सुनिश्चित करें कि LOR सिरिंज एपिड्यूरल सुई से कसकर जुड़ा हुआ है। यदि एलओआर टू एयर तकनीक का उपयोग कर रहे हैं, तो अगले एलओआर सिरिंज में 2-3 मिलीलीटर खारा डालें और धीरे से धक्का दें (यानी, छोटी उंगली से)। यदि LOR का उपयोग खारा करने के लिए किया जाता है, तो इस चरण के लिए बुलबुले को छोड़ दें। अगर एपिड्यूरल सुई की नोक एपिड्यूरल स्पेस में है तो खारा आसानी से बह जाएगा, लेकिन अगर सुई की नोक नरम ऊतक में है तो प्रतिरोध का सामना करना पड़ेगा।

यदि प्रतिरोध पूरा हो जाता है, तो खारा को नरम ऊतक में इंजेक्ट करना जारी रखें और फिर मूल एलओआर तकनीक को फिर से शुरू करें। अक्सर, एलओआर सिरिंज से परिचित प्रतिक्रिया नमकीन के बाद नरम ऊतक विमानों में समाप्त हो जाती है।
एलओआर से खारा तकनीक के दौरान नरम ऊतक और एपिड्यूरल स्पेस के बीच अंतर करने का एक अन्य तरीका एलओआर सिरिंज में एक छोटा बुलबुला रखना है। जब एपिड्यूरल सुई नरम ऊतक या लिगामेंट में होती है तो बुलबुले को अलग-अलग डिग्री तक संपीड़ित करना चाहिए, लेकिन अगर सुई एपिड्यूरल स्पेस में है तो आसानी से इंजेक्ट हो जाएगी।
अगर एलओआर अभी भी समान है, तो ड्यूरा को पंचर करने के लिए एपिड्यूरल सुई के माध्यम से 25- या 27-गेज स्पाइनल सुई डालें। यदि रीढ़ की हड्डी की सुई में सीएसएफ दिखाई दे रहा है, तो एपिड्यूरल सुई को ठीक से रखा गया है। सीएसएफ की अनुपस्थिति इंगित करती है कि एपिड्यूरल स्पेस का अभी तक सामना नहीं हुआ है या एपिड्यूरल सुई लेटरल एपिड्यूरल स्पेस में मिडलाइन से दूर है। यदि एलओआर समान रहता है, तो कैथेटर को थ्रेड करने का प्रयास करें।
कई कैथेटर, विशेष रूप से लचीले या तार-प्रबलित संस्करण, आगे नहीं बढ़ेंगे यदि एपिड्यूरल सुई पूरी तरह से एपिड्यूरल स्पेस में नहीं है।

एपिड्यूरल सुई या कैथेटर प्लेसमेंट के दौरान पारेषण
एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के दौरान रोगी असामान्य रूप से पेरेस्टेसिया की रिपोर्ट नहीं करते हैं, विशेष रूप से चिकित्सक द्वारा सीधे पूछताछ पर। क्योंकि एक पेरेस्टेसिया इंगित करता है कि सुई या कैथेटर तंत्रिका के पास है, अगर संवेदना बनी रहती है तो सुई को वापस ले लिया जाना चाहिए और पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, एपिड्यूरल प्रक्रिया को दूसरे इंटरस्पेस पर शुरू किया जा सकता है। हालांकि, अक्सर, सुई को उस तरफ से दूर रीडायरेक्ट किया जा सकता है जहां पेरेस्टेसिया का पता चला था। कैथेटर प्लेसमेंट के दौरान, तरल पदार्थ की भविष्यवाणी पेरेस्टेसिया की घटनाओं को कम करने में मदद कर सकती है, हालांकि डेटा परस्पर विरोधी हैं। कैथेटर को 5-6 सेमी से अधिक नहीं फैलाने से पेरेस्टेसिया का खतरा कम होता है। लचीले कैथेटर और, विशेष रूप से, तार-प्रबलित कैथेटर का उपयोग भी पेरेस्टेसिया की घटनाओं को कम करता प्रतीत होता है। यदि पेरेस्टेसिया क्षणिक है, तो सुई को आगे बढ़ाना या कैथेटर को फैलाना जारी रखना स्वीकार्य है।

एक्सीडेंटल ड्यूरल पंचर
एक्सीडेंटल ड्यूरल पंचर अनुमानित 1% एपिड्यूरल प्रक्रियाओं को जटिल बनाता है, हालांकि रिपोर्ट की गई घटना साहित्य में काफी भिन्न होती है। प्रबंधन विकल्पों में एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर रखना या एपिड्यूरल सुई को वापस लेना और एक अलग इंटरस्पेस पर एपिड्यूरल प्रक्रिया को दोहराना शामिल है। क्या स्पाइनल कैथेटर रखा गया है या एक नया एपिड्यूरल प्लेसमेंट किया गया है, बड़े-बोर एपिड्यूरल सुई के माध्यम से सीएसएफ की अत्यधिक निकासी से बचने के लिए चुनाव जल्दी किया जाना चाहिए। एक निरंतर रीढ़ की हड्डी की तकनीक में पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने और ईबीपी की आवश्यकता को कम करने का थोड़ा सा फायदा हो सकता है (नीचे चर्चा देखें), हालांकि डेटा सीमित और परस्पर विरोधी हैं। ऐसे मामलों में जिनमें एपिड्यूरल स्पेस की पहचान मुश्किल थी या उच्च जोखिम वाले रोगियों के साथ (उदाहरण के लिए, सिजेरियन डिलीवरी में रूपांतरण की उच्च संभावना वाले मोटे भाग और प्रत्याशित कठिन वायुमार्ग वाले सर्जिकल रोगी), एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर रखना भी फायदेमंद हो सकता है। यह विकल्प एक दूसरे ड्यूरल पंचर के जोखिम से बचा जाता है और विश्वसनीय एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया प्रदान करने के लिए सूचित किया गया है, हालांकि डेटा परस्पर विरोधी हैं। एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर को फैलाने के नुकसान में एपिड्यूरल स्पेस के लिए लक्षित एलए की बड़ी खुराक के आकस्मिक इंजेक्शन का जोखिम और संभवतः, संक्रमण का एक बढ़ा जोखिम शामिल है। जब स्पाइनल कैथेटर रखा गया हो तो सभी प्रदाताओं को सचेत करने के लिए प्रोटोकॉल मौजूद होने चाहिए।
यदि प्रैक्टिशनर एपिड्यूरल को किसी अन्य इंटरस्पेस पर रखने का चुनाव करता है, तो उसे दूसरे एडीपी का जोखिम उठाना पड़ता है। इसके अलावा, ड्यूरल ब्रीच के माध्यम से एपिड्यूरल से सबराचनोइड स्पेस तक एलए मार्ग के लिए चिंता का विषय है, जिसके परिणामस्वरूप उच्च-प्रत्याशित तंत्रिका ब्लॉक होता है। हालांकि यह आवश्यक नहीं हो सकता है, निरंतर या पीसीईए पंपों के लिए बेसल दर को कम करना उचित है; हमेशा की तरह, एलए या एपिड्यूरल मॉर्फिन के बोलस इंजेक्शन लगाते समय सावधानी बरतें। सबूत एक रोगनिरोधी ईबीपी के लिए एपिड्यूरल कैथेटर के उपयोग का समर्थन नहीं करते हैं, हालांकि अधिक हाल के अध्ययन कुछ लाभ प्रदर्शित कर सकते हैं। पीडीपीएच के शरीर रचना विज्ञान, पैथोफिजियोलॉजी और उपचार के अधिक विस्तृत विचारों पर चर्चा की गई है पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द.

कैथेटर को फैलाने में कठिनाई
कैथेटर को फैलाने में कठिनाई असामान्य नहीं है, भले ही सुई ठीक से एपिड्यूरल स्पेस में लगी हो। यह समस्या लचीली, नरम-इत्तला देने वाले कैथेटर के साथ अधिक आम है। समस्या निवारण उपायों में यह पुष्टि करना शामिल है कि एपिड्यूरल सुई एपिड्यूरल स्पेस में ठीक से स्थित है (पिछली चर्चा देखें); एपिड्यूरल स्पेस को "ओपन" करने के लिए कई मिलीलीटर खारा इंजेक्शन लगाना; एपिड्यूरल सुई को थोड़ा आगे बढ़ाना ताकि पूरा बेवल एपिड्यूरल स्पेस में लगे (इस चरण के दौरान बिना हवा के बुलबुले के खारा के साथ एलओआर सिरिंज संलग्न किया जाना चाहिए); एपिड्यूरल सुई के बेवल को घुमाना; एक अलग, कम-लचीला कैथेटर डालना; लिगामेंट में सुई को वापस लेना और एपिड्यूरल स्पेस को फिर से पहचानना; और एक अलग रीढ़ की हड्डी के स्तर पर एपिड्यूरल प्रक्रिया को दोहराना। कभी-कभी, एपिड्यूरल सुई ऊतक मलबे से जुड़ी होती है जो तंत्रिका कैथेटर के मार्ग को अवरुद्ध करती है। स्टाइललेट को बदलना और फिर हटाना बाधा डालने वाले मलबे को हटाने का काम कर सकता है। काठ का क्षेत्र में उप-वायुमंडलीय दबाव परिवर्तनशील है; रोगी को गहरी सांस लेने के लिए कहने से कैथेटर थ्रेडिंग की सुविधा की संभावना नहीं है, खासकर जब लचीले, तार-प्रबलित कैथेटर के साथ। कुल मिलाकर, किसी अन्य इंटरस्पेस पर एक नया प्लेसमेंट करने से सुई को घुमाने या एपिड्यूरल सुई को सावधानी से आगे बढ़ाने की तुलना में एडीपी का कम जोखिम होता है। यदि किसी अन्य चौराहे पर शुरू करने का चुनाव करते हैं, तो कैथेटर के कतरन से बचने के लिए सुई और कैथेटर को एक साथ वापस ले लें।

एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक
एक एपिड्यूरल पर्याप्त रूप से लगाए जाने के बाद, रोगी शिकायत कर सकता है कि एक तरफ घनी अवरुद्ध है, जबकि विपरीत पक्ष में बरकरार दर्द और मोटर कार्य है। एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक के लिए सबसे आम व्याख्या यह है कि कैथेटर एपिड्यूरल स्पेस में बहुत आगे बढ़ गया है, जिससे कैथेटर की नोक इंटरवर्टेब्रल फोरामेन में प्रवेश कर सकती है या तंत्रिका के करीब हो सकती है। वर्तमान आंकड़ों से पता चलता है कि एपिड्यूरल स्पेस में 6 सेमी से अधिक कैथेटर (या तो सिंगल एंड होल या मल्टीऑरिफिस) को आगे बढ़ाने का कोई संकेत नहीं है। यदि सम्मिलन की उचित गहराई के बावजूद एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक बनी रहती है, तो एपिड्यूरल स्पेस में 1-2 सेमी (छोटी प्रक्रियाओं के लिए 3–4 सेमी) छोड़कर कैथेटर को 2-3 सेमी पीछे खींचने पर विचार करें। यदि कैथेटर हेरफेर के बावजूद रोगी असहज रहता है, तो रोगी को पार्श्व स्थिति में अनब्लॉक किए गए पक्ष के साथ रखें और पतला एलए के कई मिलीलीटर प्रशासित करें। यदि इन युद्धाभ्यासों का कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो कैथेटर को बदलें।

एपिड्यूरल सुई या कैथेटर में रक्त
एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन असामान्य नहीं है, हालांकि लचीले कैथेटर के व्यापक उपयोग के साथ घटना में काफी गिरावट आई है। एपिड्यूरल नसें मुख्य रूप से पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस में स्थित होती हैं, जो पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन और इसके प्रावरणी द्वारा बंद होती हैं। एक खूनी नल एक संकेत हो सकता है कि सुई या कैथेटर सम्मिलन बहुत पार्श्व है और इसे मध्य रेखा की ओर पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए। कैथेटर सम्मिलन के दौरान एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन के जोखिम को कम करने के अन्य उपायों में वायर-प्रबलित कैथेटर का उपयोग, कैथेटर को फैलाने से पहले एपिड्यूरल स्पेस को खोलने के लिए द्रव का प्रशासन और 5-6 सेमी से अधिक कैथेटर सम्मिलन से बचना शामिल है। स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता देखें)। यदि इन उपायों के बावजूद रक्त कैथेटर के माध्यम से वापस आता है, तो कैथेटर को थोड़ा वापस लिया जा सकता है और खारा से प्रवाहित किया जा सकता है। इसे तब तक दोहराया जा सकता है जब तक या तो रक्त वापस आना बंद न हो जाए या एपिड्यूरल स्पेस में कैथेटर की अपर्याप्त लंबाई हो, जिस बिंदु पर कैथेटर को बदला जाना चाहिए।

पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई और घनत्व के बावजूद दर्द
पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई और घनत्व के बावजूद लगातार दर्द अधूरा ब्लॉक (दर्द की "खिड़की"), "पैची" ब्लॉक, या खराब त्रिक प्रसार का परिणाम हो सकता है। दर्द की एक खिड़की जिसमें एक अलग, छोटा क्षेत्र एक अन्यथा घने तंत्रिका ब्लॉक के बावजूद अनब्लॉक रहता है, समस्या निवारण करना मुश्किल हो सकता है। टॉप-अप को प्रशासित करना और रोगी को कैथेटर की खिड़की की तरफ से नीचे करना उचित है। एपिड्यूरल स्पेस में ओपिओइड का इंजेक्शन लगाने से भी मदद मिल सकती है। हालांकि, एक सीएसई तकनीक का प्रदर्शन करना जो रीढ़ की हड्डी के हिस्से से घनत्व प्रदान करता है या एपिड्यूरल को बदल देता है
दूसरे इंटरस्पेस पर आवश्यकता हो सकती है। असफल एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के मामले में सीएसई एनेस्थेटिक करने का निर्णय लेते समय अत्यधिक सावधानी बरती जानी चाहिए क्योंकि उच्च स्पाइनल एनेस्थीसिया का उच्च जोखिम हो सकता है। जहां भी संभव हो, स्पाइनल एनेस्थेटिक की क्रमिक खुराक के साथ एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर पर विचार किया जाना चाहिए।
एक "धब्बेदार" या "पैची" तंत्रिका ब्लॉक हवा के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप हो सकता है, जब एलओआर से वायु तकनीक का उपयोग करते हुए, व्यक्तिगत शारीरिक विविधताओं से जो "मिस्ड" डर्माटोम्स में योगदान करते हैं, या कैथेटर प्रवास से। प्रारंभिक खुराक उचित होने के बाद पर्याप्त मात्रा में समय बीत जाने के बाद, ओपिओइड के साथ या बिना अतिरिक्त एलए का प्रशासन करना। यह कैथेटर को 1-2 सेमी वापस लेने में भी मदद कर सकता है और रोगी को कम अवरुद्ध पक्ष के साथ निर्भर स्थिति में रख सकता है। हालांकि, कैथेटर को बदलना भी उचित है, खासकर अगर कई टॉपअप प्रशासित किए गए हों और सर्जिकल एनेस्थीसिया में रूपांतरण की उच्च संभावना हो।
खराब त्रिक प्रसार के मामले में, निम्नलिखित उपाय मदद कर सकते हैं: बिस्तर के सिर को ऊपर उठाएं और कैथेटर को अधिक केंद्रित एलए के साथ फिर से लगाएं; तंत्रिका ब्लॉक की गुणवत्ता में सुधार के लिए एपिड्यूरल फेंटेनाइल के 100 माइक्रोग्राम का प्रशासन करें; या प्रिजर्वेटिव-फ्री नियोस्टिग्माइन 500-750 माइक्रोग्राम या क्लोनिडाइन 75 माइक्रोग्राम एपिड्यूरल इंजेक्ट करें।
सीएसई के साथ एक स्टैंड-अलोन एपिड्यूरल को बदलने से भी सैक्रल एनाल्जेसिया में सुधार होता है, क्योंकि त्रिक तंत्रिका बड़ी होती है और कभी-कभी एपिड्यूरल स्पेस में प्रशासित एलए के साथ तंत्रिका ब्लॉक के लिए मुश्किल होती है।

पूरी तरह से लगाए गए एपिड्यूरल कैथेटर के बावजूद अपर्याप्त एनाल्जेसिया
सबसे अधिक बार, एपिड्यूरल कैथेटर को बदलने के लिए सबसे अच्छी रणनीति है। यह आकलन करने के लिए कि क्या एपिड्यूरल ठीक से काम कर रहा है, महसूस करें कि क्या दोनों पैर छूने के लिए गर्म हैं (एलए-प्रेरित वासोडिलेशन को निचले छोरों को गर्म करना चाहिए यदि एपिड्यूरल ठीक से रखा गया है और पूरी तरह से काम कर रहा है)। यह भी आकलन करें कि क्या रोगी ने तापमान की धारणा को कम कर दिया है और अपेक्षित संवेदी ब्लॉक के अनुरूप त्वचा में पिनप्रिक की प्रतिक्रिया में कमी आई है। कैथेटर काम कर रहा है या नहीं, यह निर्धारित करने के लिए एलए की एक निश्चित खुराक (उदाहरण के लिए, 5% लिडोकेन के 10-2 एमएल के साथ या बिना वृद्धिशील खुराक में) को प्रशासित करने पर विचार करें, बशर्ते कि परिणामी मोटर ब्लॉक contraindicated नहीं है। प्रत्येक खुराक के बाद रोगी की मोटर शक्ति और तापमान और दर्द की धारणा का मूल्यांकन करें। सहानुभूति-प्रेरित हाइपोटेंशन के किसी भी संकेत के लिए महत्वपूर्ण संकेतों की निगरानी करें। यह सलाह दी जाती है कि यदि कैथेटर समान रहता है तो एलए के 10 एमएल से अधिक का प्रशासन न करें; कैथेटर को हटाने और स्पाइनल एनेस्थेटिक करने से उच्च या कुल रीढ़ की हड्डी का खतरा होता है यदि एलए की अत्यधिक मात्रा पहले से ही एपिड्यूरल रूप से प्रशासित की जा चुकी है। हाल के साक्ष्य बताते हैं कि टॉप-अप की संख्या इस बात का एक विश्वसनीय संकेतक है कि क्या एनाल्जेसिया के लिए उपयोग किए जाने वाले एपिड्यूरल को सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। यदि कई टॉप-अप प्रशासित किए गए हैं और एनाल्जेसिया की डिग्री समान बनी हुई है, तो कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए और प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

बड़ी खुराक की आवश्यकता वाले तंत्रिका ब्लॉक को नष्ट करना
यह समस्या कई संभावित कारणों से होती है। जिन रोगियों को स्पाइनल फेंटेनाइल या ओपिओइड और एलए के संयोजन के साथ सीएसई प्राप्त हुआ है, उन्हें राहत से एक अपर्याप्त एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक में अचानक संक्रमण का अनुभव हो सकता है, खासकर अगर स्पाइनल एनेस्थेटिक ने पर्याप्त मात्रा में एपिड्यूरल इन्फ्यूजन जमा होने से पहले हल किया है। अपर्याप्त एपिड्यूरल लोडिंग खुराक के लिए क्षतिपूर्ति करने और रीढ़ की हड्डी के हिस्से के आराम का अनुभव करने के बाद उच्च रोगी अपेक्षाओं को पूरा करने के लिए एलए प्रति एपिड्यूरल की बढ़ती बड़ी खुराक की आवश्यकता हो सकती है। वैकल्पिक रूप से, यदि एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग एनाल्जेसिया के लिए किया गया है और इसे अक्सर लगाया जाता है, तो एलए को टैचीफिलैक्सिस हो सकता है। एक और संभावना यह है कि कैथेटर एक पोत में चला गया है (पिछली चर्चा देखें) या एपिड्यूरल स्पेस से पूरी तरह से हटा दिया गया है। यदि कैथेटर अपने प्रारंभिक सम्मिलन स्थल में रहता है, तो उच्च-सांद्रता LA का एक बोल्ट प्रशासित करें और जलसेक दर (यदि निरंतर हो) में वृद्धि करें। तंत्रिका ब्लॉक की गुणवत्ता बढ़ाने के लिए एक ओपिओइड या क्लोनिडाइन जोड़ने पर विचार करें।

विफल एपिड्यूरल एनाल्जेसिया
असफल एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की समस्या अक्सर प्रसूति में देखी जाती है। एक एपिड्यूरल कैथेटर रखा जाता है और लगाया जाता है, लेकिन रोगी असहज रहता है। व्यक्तिपरक सुधार के साथ अधिक LA प्रशासित किया जाता है। इसके बाद, रोगी को सिजेरियन डिलीवरी के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाता है, जिसके लिए घने T4 संवेदी स्तर की आवश्यकता होती है, और तंत्रिका ब्लॉक अपर्याप्त होता है। यदि समस्या निवारण उपायों के बावजूद एपिड्यूरल विफल हो जाता है तो कई विकल्प मौजूद होते हैं। वैकल्पिक स्थितियों में, एपिड्यूरल कैथेटर को बदला जा सकता है, अधिमानतः एक अलग चौराहे पर, और उच्च एपिड्यूरल ब्लॉक के जोखिम को कम करने के लिए सावधानी से फिर से तैयार किया जाता है। अधिक जरूरी प्रक्रियाओं के लिए, एक सीएसई किया जा सकता है। रीढ़ की हड्डी की दवा की एक कम खुराक आवश्यक है यदि समस्या निवारण के दौरान बड़ी मात्रा में एपिड्यूरल एलए प्रशासित किया गया था या यदि रोगी के पास आंशिक तंत्रिका ब्लॉक है। एक सीएसई के साथ, पूरक एपिड्यूरल खुराक के साथ संवेदी स्तर को आवश्यकतानुसार बढ़ाया जा सकता है। एक कम खुराक सिंगलशॉट स्पाइनल भी उपयुक्त हो सकता है यदि शुरुआत की गति एक चिंता का विषय है।
हालांकि, एक असफल एपिड्यूरल को स्पाइनल तकनीक से बदलने से उच्च या पूर्ण स्पाइनल एनेस्थीसिया का जोखिम होता है। सर्जरी में शेष समय और सर्जरी के प्रकार के आधार पर एलए के साथ त्वचा और उपकुशल ऊतक में घुसपैठ करना या परिधीय तंत्रिका ब्लॉक करना, विकल्प प्रदान कर सकता है। GA में रूपांतरण उपयुक्त है यदि न्यूरैक्सियल तकनीक को दोहराने या परिधीय तंत्रिका ब्लॉक लगाने के लिए अपर्याप्त समय है या यदि कोई अन्य न्यूरैक्सियल प्रक्रिया करना अनुचित जोखिम प्रस्तुत करता है।
वैकल्पिक रूप से, एक गैर-कार्यात्मक एपिड्यूरल को पहचाना जाएगा और एलए की बड़ी खुराक प्रशासित होने से पहले और वैकल्पिक एनेस्थेटिक तकनीकों की आवश्यकता होने से पहले प्रतिस्थापित किया जाएगा। पर्याप्त एनाल्जेसिया बनाए रखने के लिए आवश्यक बोल्टों की संख्या एक विश्वसनीय संकेतक है कि एनाल्जेसिया के लिए उपयोग किया जाने वाला एपिड्यूरल सर्जिकल एनेस्थीसिया में रूपांतरण पर विफल हो सकता है। एक सामान्य नियम के रूप में, यदि कैथेटर फ़ंक्शन खुराक के दौरान समान रहता है, तो एक पूर्व निर्धारित मात्रा (जैसे, 10 एमएल) के बाद इंजेक्शन लगाना बंद कर दें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि किसी अन्य क्षेत्रीय तकनीक को करने से उच्च या कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया या एलए सिस्टमिक टॉक्सिसिटी (अंतिम) न हो।

एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने में कठिनाई
कभी-कभी, एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने का प्रयास करने पर प्रतिरोध मिलता है। अत्यधिक बल का उपयोग करने से कैथेटर टूट सकता है और कैथेटर के टुकड़े बरकरार रह सकते हैं। कैथेटर फंसाने की स्थिति में, रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में या मूल सम्मिलन स्थिति में रखकर और निरंतर, कोमल कर्षण को हटाने में सुविधा हो सकती है। कभी-कभी, रोगी को उसी स्थिति में रखना जिसमें कैथेटर डाला गया था, आवश्यक हो सकता है। कर्षण के तहत त्वचा पर कैथेटर को टैप करना और बाद में हटाने का पुन: प्रयास करना, एक स्टाइललेट को थ्रेड करना, और एक तार-प्रबलित कैथेटर में खारा इंजेक्शन लगाना भी हटाने में सहायता के लिए देखा गया है। अनुरक्षित अंशों से न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल की रिपोर्ट दुर्लभ है, यह सुझाव देते हुए कि स्पर्शोन्मुख रोगी में सर्जिकल निष्कासन अनुचित है।

जटिलताओं और सामान्य दुष्प्रभाव

एपिड्यूरल ब्लॉक की जटिलताओं को मोटे तौर पर या तो दवा या प्रक्रिया से संबंधित के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। संभावित दवा-संबंधी जटिलताओं में LAST, LAs से एलर्जी, प्रत्यक्ष LA-प्रेरित तंत्रिका ऊतक की चोट, और दवा या डिलीवरी त्रुटियों का तरीका शामिल है। प्रक्रिया संबंधी जटिलताएं हल्के से मध्यम या क्षणिक हो सकती हैं, जैसे पीठ दर्द, न्यूमोसेफालस और पीडीपीएच। संभावित रूप से जीवन-धमकी देने वाली जटिलताओं में एलए, कुल या उच्च रीढ़ की हड्डी, संक्रामक या एसेप्टिक मेनिनजाइटिस, कार्डियक गिरफ्तारी, एसईए, एपिड्यूरल हेमेटोमा गठन, और स्थायी न्यूरोलॉजिक चोटें शामिल हैं। जटिलताओं के विपरीत, कई ज्ञात या अपेक्षित दुष्प्रभाव दीर्घकालिक रोगी परिणामों पर प्रतिकूल प्रभाव डाले बिना एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत और रखरखाव के साथ होते हैं। यह खंड जोखिम कारकों, निवारक उपायों और उपचार पर जोर देने के साथ, एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़ी जटिलताओं और सामान्य दुष्प्रभावों दोनों की समीक्षा करता है। कई जटिलताओं को इस पाठ्यपुस्तक में कहीं और अधिक विस्तार से शामिल किया गया है।

स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता

स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के कारण रक्त में अत्यधिक प्लाज्मा एकाग्रता या इंजेक्शन साइट से कम सामान्यतः, प्रणालीगत अवशोषण के परिणामस्वरूप होती है। कैथेटर प्लेसमेंट या बाद में एक पोत में कैथेटर प्रवास के दौरान अनजाने में एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन के साथ प्रत्यक्ष इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन हो सकता है। इंट्रावस्कुलर कैनुलेशन के जोखिम कारकों में तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत के दौरान एपिड्यूरल वाहिकाओं को आघात, कठोर कैथेटर का उपयोग, गर्भावस्था, और एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान रोगी की स्थिति, अन्य शामिल हैं (टेबल 28).

सारणी 28। एपिड्यूरल नस केन्युलेशन के लिए जोखिम कारक।

ब्लॉक दीक्षा के दौरान एपिड्यूरल वाहिकाओं को आघात
प्लेसमेंट पर कई प्रयास
कठोर, गैर-लचीला कैथेटर
बढ़ी हुई एपिड्यूरल नसें (जैसे, गर्भावस्था)
बैठने की स्थिति

प्रसूति रोगियों में एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन के जोखिम को पार्श्व स्थिति में एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत के साथ कम किया जा सकता है, तार-प्रबलित कैथेटर का उपयोग, एकल अंत-छेद (बनाम मल्टीऑरिफिस) कैथेटर का उपयोग, सामान्य खारा के साथ तरल पदार्थ की भविष्यवाणी कैथेटर को फैलाने के लिए, और कैथेटर की गहराई को 6 सेमी या उससे कम तक सीमित करना (टेबल 29) एपिड्यूरल प्लेसमेंट पर प्रयासों की संख्या सीमित करना; पार्श्व एपिड्यूरल स्पेस से बचना, जहां पोत के पंचर होने की संभावना अधिक होती है; और एपिड्यूरल सुई के माध्यम से एलए के प्रत्यक्ष प्रशासन से बचने से भी प्रत्यक्ष इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम किया जा सकता है।

सारणी 29। एपिड्यूरल वेन कैनुलेशन से बचने की रणनीतियाँ।

पार्श्व स्थिति में नियुक्ति
लचीले, तार-प्रबलित कैथेटर का उपयोग
सिंगल-बनाम मल्टीऑरिफिस कैथेटर का उपयोग
कैथेटर को फैलाने से पहले द्रव का पूर्वाभास
कैथेटर सम्मिलन की गहराई को <6 सेमीसम्मिलन तक सीमित करें

हालांकि डेटा कैथेटर सामग्री और टिप विन्यास की भूमिका के बारे में अनिर्णायक हैं, लचीला कैथेटर का उपयोग पोत में बाद में कैथेटर प्रवास के जोखिम को कम कर सकता है। निरंतर जलसेक तकनीकों के दौरान मल्टीपोर्ट कैथेटर्स के समीपस्थ बंदरगाह से तरजीही प्रवाह के कारण, एक दूरस्थ संभावना बनी रहती है कि एक डिस्टल पोर्ट एक जहाज में किसी का ध्यान नहीं जा सकता है जब तक कि एक मैनुअल बोलस प्रशासित नहीं किया जाता है। एकल-छिद्र कैथेटर के उपयोग से इससे बचा जा सकता है।
रक्त के लिए लगातार नकारात्मक आकांक्षा के साथ 3- से 5 एमएल की वृद्धि में एपिड्यूरल कैथेटर की खुराक और गलत कैथेटर का पता लगाने के लिए सीएसएफ की सिफारिश की जाती है। अधिकांश व्यावसायिक रूप से उपलब्ध एपिड्यूरल कैथेटर्स में आकांक्षा पर रक्त या सीएसएफ के दृश्य की सुविधा के लिए डिस्टल और समीपस्थ "फ्लैशबैक" खिड़कियां होती हैं। पारदर्शी ड्रेसिंग और टेप के उपयोग से इन खिड़कियों के दृश्य में सुधार होता है। हालांकि पारंपरिक एपिनेफ्रीन परीक्षण खुराक का उपयोग विवादास्पद है, एक परीक्षण खुराक का उपयोग यह आकलन करने के लिए किया जा सकता है कि कैथेटर टिप रक्त वाहिका में है या नहीं।
प्रणालीगत अवशोषण की डिग्री इंजेक्शन की साइट, एलए इंजेक्शन की खुराक और एकाग्रता, प्रशासित एलए के गुण, इंजेक्शन साइट की संवहनी, और समाधान में एपिनेफ्राइन की उपस्थिति या अनुपस्थिति द्वारा निर्धारित की जाती है। कुछ स्थितियां और सह-रुग्णताएं, जैसे कि उन्नत आयु, यकृत की विफलता, कम प्लाज्मा प्रोटीन सांद्रता, गंभीर हृदय रोग, इस्केमिक हृदय रोग, हृदय चालन असामान्यताएं, और चयापचय और श्वसन एसिडोसिस, रोगियों को प्रणालीगत विषाक्तता के लिए भी पूर्वसूचक कर सकते हैं। सामान्य तौर पर, एपिड्यूरल स्पेस से प्रणालीगत अवशोषण की संभावना कम होती है
उच्च संवहनी क्षेत्रों की तुलना में होता है। अवरोही क्रम में अवशोषण से उच्चतम प्लाज्मा सांद्रता वाले क्षेत्र इस प्रकार हैं: इंटरकोस्टल, कॉडल, पैरासर्विकल, एपिड्यूरल, ब्राचियल प्लेक्सस, और कटिस्नायुशूल / ऊरु (टेबल 30).

सारणी 30। क्षेत्रीय संज्ञाहरण (अवरोही क्रम) से जुड़े स्थानीय संवेदनाहारी के चरम प्लाज्मा एकाग्रता का सापेक्ष क्रम।

पसलियों के बीच का
पूंछ का
पैरासर्विकल
एपीड्यूरल
बाह्य स्नायुजाल
कटिस्नायुशूल / ऊरु

हालांकि, एपिड्यूरल प्रक्रिया की शुरुआत के दौरान जहाजों को आघात प्रत्याशित की तुलना में एपिड्यूरल स्पेस से अधिक तेजी से इंट्रावास्कुलर अवशोषण हो सकता है। एलए समाधान के लिए एपिनेफ्रिन के अलावा प्रणालीगत अवशोषण कम हो जाता है लेकिन अत्यधिक संवहनी क्षेत्रों में उपयुक्त नहीं हो सकता है, जहां प्रणालीगत अवशोषण की संभावना है, या सभी रोगी आबादी के लिए। एपिनेफ्रीन भी अनावश्यक रूप से एलए की कार्रवाई की अवधि बढ़ा सकता है। एलए के प्रणालीगत अवशोषण से जुड़ी विषाक्तता को सावधानीपूर्वक रोगी चयन द्वारा कम किया जा सकता है, विषाक्तता के लक्षणों और लक्षणों के लिए सतर्क रहना, एलए प्रशासित की कुल खुराक को सीमित करना, उचित एलए सांद्रता का उपयोग करना, और संभवतः, नए एमाइड एलए का उपयोग करके, जैसे रोपाइवाकेन और लेवोबुपिवाकेन के रूप में।
मायोकार्डियम में आयन चैनलों से बाध्यकारी और धीमी गति से पृथक्करण के कारण रेसमिक बुपीवाकेन को अधिक कार्डियोटॉक्सिसिटी से जोड़ा गया है।
एलए विषाक्तता के शुरुआती सीएनएस संकेतों और लक्षणों में हल्कापन, चक्कर आना, टिनिटस, पेरियोरल सुन्नता और झुनझुनी, स्लेड स्पीच, डिप्लोपिया या धुंधली दृष्टि, बेचैनी और भ्रम शामिल हैं। मांसपेशियों में मरोड़, चेहरे की मांसपेशियों और हाथ-पांव में कंपन, कंपकंपी, और सामान्यीकृत दौरे उच्च प्लाज्मा सांद्रता में होते हैं, इसके बाद वैश्विक सीएनएस अवसाद होता है, जैसा कि उनींदापन, बेहोशी और श्वसन गिरफ्तारी से प्रकट होता है। एसिडोसिस, हाइपरकार्बिया, और हाइपोक्सिया दोनों ही सीएनएस विषाक्तता को बढ़ा देते हैं और बढ़ा देते हैं। उच्च प्लाज्मा सांद्रता में हृदय संबंधी अभिव्यक्तियों में हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया और अन्य अतालता, और कार्डियक अरेस्ट शामिल हैं।टेबल 31).
जब LAST की पहचान या संदेह हो, तो अतिरिक्त LA देने से बचें और सहायता के लिए कॉल करें। उपचार के लिए वायुमार्ग समर्थन, जब्ती गतिविधि के दमन, और कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन की तैयारी और, संभवतः, सीपीबी पर तत्काल ध्यान देने की आवश्यकता है। वर्तमान दिशानिर्देश पुनर्जीवन प्रयासों के दौरान व्यक्तिगत एपिनेफ्रीन खुराक को 1 माइक्रोग्राम / किग्रा से कम तक सीमित करने की सलाह देते हैं। लिपिड इमल्शन (20%) थेरेपी 1.5 एमएल/किलोग्राम की प्रारंभिक लोडिंग खुराक के साथ शुरू की जानी चाहिए, इसके बाद संचार स्थिरता बहाल होने के बाद कम से कम 0.25 मिनट के लिए 10 एमएल/किलो/मिनट की निरंतर जलसेक के बाद शुरू किया जाना चाहिए। को देखें स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता LAST की अधिक विस्तृत चर्चा के लिए।

सारणी 31। स्थानीय संवेदनाहारी के लक्षण और लक्षण
प्रणालीगत विषाक्तता।

केंद्रीय स्नायुतंत्र
विषैलापन
कार्डियोवैस्कुलर विषाक्तता
पेरिओरल झुनझुनी और
सुन्न होना
हाइपोटेंशन
सिर चकराना/चक्कर आना परिधीय वासोडिलेशन
टिन्निटस ब्रैडीकार्डिया, चालन
देरी
देखनेमे िदकत वेंट्रिकुलर डिसरिथमिया
बेचैनी, आंदोलन हृदय गति रुकना
तिरस्कारपूर्ण भाषण
कांप
सामान्यीकृत दौरे
श्वसन अवसाद/
गिरफ्तारी

स्थानीय एनेस्थेटिक्स से एलर्जी

एलए के लिए सच्ची एलर्जी प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं, लेकिन सौभाग्य से दुर्लभ हैं। अधिकांश प्रलेखित प्रतिक्रियाओं को इम्युनोग्लोबुलिन ई (IgE) द्वारा मध्यस्थ नहीं किया जाता है और अन्य एजेंटों (जैसे, एडिटिव्स, एपिनेफ्रिन, संरक्षक, एंटीबायोटिक्स) या विलंबित प्रकार IV अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया (यानी, हल्के संपर्क जिल्द की सूजन) के लिए अन्य एजेंटों की प्रतिक्रियाओं के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। वैकल्पिक रूप से, रिपोर्ट की गई प्रतिक्रियाएं चिंता, एक वासोवागल प्रकरण, अंतर्जात सहानुभूति उत्तेजना, या शल्य चिकित्सा, दंत, नेत्र, या प्रसूति प्रक्रिया के प्रतिकूल रोगी प्रतिक्रिया के कारण हो सकती हैं।
साहित्य की व्यापक समीक्षा के आधार पर, भोले और उनके सहयोगियों ने वास्तविक आईजीई-मध्यस्थता एलर्जी की व्यापकता 1% से कम होने का अनुमान लगाया। कम या कम सीरम पूरक स्तरों से जुड़ी एक प्रतिरक्षा जटिल-मध्यस्थता प्रतिक्रिया और भी दुर्लभ है।
जब कोई रोगी एलएएस को एलर्जी के इतिहास की रिपोर्ट करता है, तो एक विस्तृत इतिहास प्राप्त करना महत्वपूर्ण है, जिसमें एलए को फंसाया गया था, खुराक और प्रशासन का मार्ग, हुई प्रतिक्रिया और नैदानिक ​​​​सेटिंग। सच्ची एलर्जी प्रतिक्रियाएं त्वचाविज्ञान, हृदय, या श्वसन संकेतों और लक्षणों जैसे कि हाइव्स, प्रुरिटस, एंजियोएडेमा, हाइपोटेंशन, सदमे और ब्रोंकोस्पस्म के साथ उपस्थित हो सकती हैं। हालांकि वर्तमान साहित्य से पता चलता है कि एस्टर-लिंकेज-प्रकार एलए की प्रतिक्रियाओं की तुलना में एलएएस के लिए एलर्जी प्रतिक्रियाएं अधिक आम हैं, यह पूर्व के वर्तमान अधिमान्य उपयोग को प्रतिबिंबित कर सकती है। ऐतिहासिक रूप से, प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं, विशेष रूप से संपर्क जिल्द की सूजन, एस्टर एजेंटों के साथ अधिक बार रिपोर्ट की गई हैं, जैसे कि प्रोकेन, बेंज़ोकेन, टेट्राकाइन और क्लोरोप्रोकेन। यह आंशिक रूप से इस तथ्य के कारण हो सकता है कि एस्टर यौगिक पैरा-एमिनोबेंजोइक एसिड (पीएबीए) के डेरिवेटिव हैं, जो कई घरेलू वस्तुओं (जैसे, लोशन, सनस्क्रीन, सौंदर्य प्रसाधन) में पाया जाने वाला एक योजक है; पीएबीए के पिछले एक्सपोजर को एस्टर एलए के प्रति व्यक्तियों को संवेदनशील बनाने के लिए परिकल्पित किया गया है। वैकल्पिक रूप से, मेथिलपेराबेन, एमाइड और एस्टर एलए दोनों में एक संरक्षक जो पीएबीए को चयापचय किया जाता है, रिपोर्ट की गई कई एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए जिम्मेदार हो सकता है। एमाइड और एस्टर समूहों के बीच क्रॉस-रिएक्टिविटी की सूचना मिली है, लेकिन यह बहुत दुर्लभ है और एक सामान्य परिरक्षक के कारण होने की संभावना है। क्रॉस-रिएक्टिविटी एस्टर एलए के बीच और, कम सामान्यतः, एमाइड एलए के बीच हो सकती है।
एलए के प्रति संवेदनशीलता की पहचान करने के लिए विश्वसनीय परीक्षणों की वर्तमान में कमी है। सीरम मास्ट सेल ट्रिप्टेस की उपस्थिति तत्काल बाद में एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रिया की पुष्टि कर सकती है, जबकि त्वचा की चुभन परीक्षण, इंट्राडर्मल परीक्षण और चमड़े के नीचे चुनौती परीक्षण प्रेरक एजेंट की पहचान करने में मदद कर सकते हैं। एलएएस को एलर्जी की प्रतिक्रिया के प्रबंधन में आपत्तिजनक एजेंट को हटाना शामिल है; हाइपोटेंशन और कार्डियोवैस्कुलर पतन का इलाज करने के लिए अंतःशिरा एपिनेफ्राइन का प्रारंभिक प्रशासन; वायुमार्ग समर्थन, यदि आवश्यक हो; और, संभवतः, हिस्टामाइन -1 और -2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स, ब्रोन्कोडायलेटर्स और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का अंतःशिरा प्रशासन।

अरकोनोइडाइटिस

अरचनोइडाइटिस एक दुर्लभ विकार है जो अरचनोइड मेटर में भड़काऊ परिवर्तनों द्वारा चिह्नित है। यद्यपि सटीक तंत्र अस्पष्ट रहता है, फाइब्रोसिस विकसित होता है और तंत्रिका जड़ों और मस्तिष्क, रीढ़ की हड्डी और कौडा इक्विना को घेरने वाली झिल्लियों के बीच आसंजन बनते हैं। पुराने, चिपकने वाले मामलों में, कोलेजन जमा अंततः तंत्रिका जड़ों को घेर लेते हैं, जिससे रक्त की आपूर्ति में रुकावट के परिणामस्वरूप तंत्रिका जड़ शोष पैदा होता है। आघात, सर्जरी, संक्रमण, संदूषक, कीटाणुनाशक, कंट्रास्ट मीडिया, ट्यूमर, सबराचनोइड रक्तस्राव, और जलन के सबराचनोइड प्रशासन (जैसे, स्टेरॉयड) इन भड़काऊ परिवर्तनों को दूर कर सकते हैं। परिरक्षक सोडियम बाइसल्फाइट युक्त क्लोरोप्रोकेन की बड़ी मात्रा में आकस्मिक इंट्राथेकल प्रशासन को भी अरचनोइडाइटिस से जोड़ा गया है, हालांकि हाल के अध्ययनों में परिरक्षक की भूमिका पर सवाल उठाया गया है।
साहित्य में एपिड्यूरल नर्व ब्लॉक या कैथेटर प्लेसमेंट और एराचोनोइडाइटिस के बीच एक लिंक स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं किया गया है। मनुष्यों में क्लोरहेक्सिडिन एंटीसेप्टिक समाधान के उपयोग से अरचनोइडाइटिस के जोखिम पर कोई डेटा मौजूद नहीं है; फिर भी, स्पाइनल और एपिड्यूरल किट में सभी दवाओं और उपकरणों से समाधान को दूर रखना और तंत्रिका प्रक्रियाओं को शुरू करने से पहले इसे सूखने देना समझदारी है। अल्कोहल में क्लोरहेक्सिडिन केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले त्वचा कीटाणुशोधन के लिए पसंद का समाधान बना हुआ है।
अरचनोइडाइटिस की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति जटिल है, विभिन्न लक्षणों के साथ, और कई महीनों तक देरी हो सकती है। सबसे आम नैदानिक ​​​​विशेषताएं पीठ दर्द हैं जो निचले छोरों तक फैलती हैं और परिश्रम पर बढ़ जाती हैं; नितंब दर्द; मांसपेशियों की ऐंठन; ट्रंक की गति की सीमा में कमी; संवेदी असामान्यताएं; चोट के स्तर से नीचे मोटर की कमजोरी या पक्षाघात जो आमतौर पर प्रगति नहीं करता है; और मूत्र दबानेवाला यंत्र की शिथिलता (टेबल 32).
दुर्भाग्य से, मिश्रित नैदानिक ​​​​प्रस्तुति गलत निदान का कारण बन सकती है, और रीढ़ की हड्डी के स्टेनोसिस, कंबल डिस्क रोग, रीढ़ की हड्डी के ट्यूमर, या रीढ़ की हड्डी के अन्य संपीड़न घावों के लिए अरचनोइडाइटिस को गलत तरीके से जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। निदान की पुष्टि मायलोग्राफी, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी), या एमआरआई द्वारा की जा सकती है। विशेषता एमआरआई निष्कर्ष ड्यूरल थैली में केंद्रीय रूप से रहने वाली जड़ों के समूह को दिखाते हैं, तंत्रिका जड़ों को परिधीय रूप से बांधते हैं, और नरम ऊतक सबराचनोइड स्पेस की जगह लेते हैं।

सारणी 32। अरचनोइडाइटिस की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति।

पीठ दर्द निचले छोरों तक फैलता है, गतिविधि के साथ बिगड़ता है
नितंबों का दर्द
मांसपेशियों की ऐंठन
मोटर की कमजोरी / पक्षाघात
ट्रंक की गति की घटी हुई सीमा
यूरिनरी स्फिंक्टर डिसफंक्शन

दुर्भाग्य से, वर्तमान उपचारों के साथ महत्वपूर्ण न्यूरोलॉजिकल सुधार की संभावना नहीं है, जिसमें अंतःशिरा कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, एनएसएआईडी और एंटीबायोटिक थेरेपी शामिल हैं। घाटा गंभीर और स्थायी विकलांगता में प्रगति कर सकता है।

पीठ दर्द

पीठ दर्द एक सामान्य पोस्टऑपरेटिव शिकायत है, जो गैर-प्रसूति सर्जरी के बाद 3% से 31% तक होती है, चाहे संवेदनाहारी तकनीक कुछ भी हो। यद्यपि एटियलजि बहुक्रियात्मक है, पोस्टऑपरेटिव और पेरिपार्टम पीठ दर्द दोनों को अक्सर एक अस्थायी संबंध मौजूद होने पर न्यूरैक्सियल तकनीकों के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है।
एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद पीठ दर्द अधिक सामान्य, अधिक गंभीर और रीढ़ की हड्डी की प्रक्रियाओं की तुलना में अधिक समय तक चलने वाला होता है। स्थानीय आघात, स्नायुबंधन की सूजन, एक इंटरवर्टेब्रल डिस्क की सुई पंचर, संयुक्त कैप्सूल और स्नायुबंधन को उनकी शारीरिक सीमा से परे खींचना, और मांसपेशियों में ऐंठन कुछ रिपोर्ट किए गए पोस्टपीड्यूरल पीठ दर्द के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं। रीढ़ की हड्डी की तकनीकों की तुलना में बड़ी सुइयों का उपयोग, कैथेटर का सम्मिलन, और एलए की बढ़ी हुई मात्रा भी एक भूमिका निभा सकती है। परिरक्षक EDTA युक्त 2-क्लोरोप्रोकेन की बड़ी एपिड्यूरल खुराक भी पीठ दर्द से जुड़ी हुई है; परिरक्षक मुक्त 2-क्लोरोप्रोकेन के साथ समान जटिलताओं को नहीं देखा गया है। हाल के एक अध्ययन में, हकीम और उनके सहयोगियों ने एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के साथ गैर-प्रसूति सर्जरी के बाद लगातार (यानी, 3 महीने) पीठ के निचले हिस्से में दर्द के लिए निम्नलिखित स्वतंत्र जोखिम कारकों की पहचान की: एपिड्यूरल प्लेसमेंट, उच्च बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), सर्जरी में कई प्रयास लिथोटॉमी स्थिति, और सर्जिकल समय 2.5 घंटे से अधिक।
एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद पीठ दर्द आमतौर पर आत्म-सीमित होता है और इसे 7-10 दिनों के भीतर हल करना चाहिए। मरीजों को बेड रेस्ट से परहेज करने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए। NSAIDs, एसिटामिनोफेन, या गर्मी रोगसूचक राहत प्रदान कर सकते हैं। यदि दर्द बना रहता है, बढ़ता है, या अपेक्षित अनुपात से बाहर है, तो अन्य एटियलजि, जैसे कि टीएनएस, हर्नियेटेड डिस्क, स्पाइनल स्टेनोसिस, अरचनोइडाइटिस, सैक्रोइलाइटिस, मस्कुलोस्केलेटल चोट, तंत्रिका चोट, एपिड्यूरल फोड़ा और एपिड्यूरल हेमेटोमा पर विचार किया जाना चाहिए। . रोगनिरोधी हस्तक्षेप जो एपिड्यूरल प्रक्रियाओं से जुड़े पीठ दर्द को रोकने में मदद कर सकते हैं, उनमें आवर्तक रीढ़ की नसों को एनेस्थेटाइज करने के लिए एक फील्ड नर्व ब्लॉक का प्रदर्शन करना शामिल है जो एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने से पहले इंटरस्पिनस लिगामेंट्स और मांसपेशियों को संक्रमित करता है; त्वचा की घुसपैठ के लिए उपयोग किए जाने वाले LA में NSAIDs जोड़ना; और एपिड्यूरल डेक्सामेथासोन का प्रशासन।
मस्कुलोस्केलेटल बैक पेन और न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के बीच व्यापक संबंध के बावजूद, गर्भवती महिलाओं के अध्ययन जिन्होंने श्रम दर्द के लिए एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त किया है, यह सम्मोहक सबूत प्रदान करता है कि पीठ दर्द न्यूरैक्सियल तकनीकों से असंबंधित है। कई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों और संभावित कोहोर्ट अध्ययनों से पता चला है कि नया, दीर्घकालिक प्रसवोत्तर पीठ दर्द इंट्रापार्टम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के कारण नहीं होता है।

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द स्पाइनल एनेस्थीसिया, लम्बर पंक्चर ("स्पाइनल टैप्स"), और एडीपी या गैर-मान्यता प्राप्त ड्यूरल टियर द्वारा जटिल एपिड्यूरल प्रक्रियाओं की एक सामान्य जटिलता है। एडीपी की घटनाओं को आम तौर पर 1% या उससे कम माना जाता है; 80% तक मरीज ADP के बाद PDPH का अनुभव कर सकते हैं। यद्यपि सटीक तंत्र को कम समझा जाता है, पीडीपीएच के संकेत और लक्षण सीएसएफ रिसाव के कारण ड्यूरल होल के परिणामस्वरूप दिखाई देते हैं। सीधी स्थिति में, मस्तिष्क के ऊतक कपाल तिजोरी में शिथिल हो जाते हैं, जिससे ड्यूरा, फाल्क्स सेरेब्री, सेरेब्रल रक्त वाहिकाओं, टेंटोरियम, कपाल नसों और तंत्रिका जड़ों पर दर्दनाक कर्षण पैदा होता है। यह कर्षण कपाल तंत्रिका पक्षाघात में भी योगदान देता है जो पीडीपीएच के रोगियों में असामान्य रूप से नहीं देखा जाता है। सीएसएफ में कमी के जवाब में प्रतिपूरक सेरेब्रल वासोडिलेशन भी पीडीपीएच की उत्पत्ति और गंभीरता में एक भूमिका निभाता प्रतीत होता है।
साहित्य में पीडीपीएच की सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत परिभाषा का अभाव है। इंटरनेशनल हेडेक सोसाइटी के अनुसार, पीडीपीएच काठ का पंचर होने के 5 दिनों के भीतर विकसित हो जाता है, आमतौर पर गर्दन में अकड़न या व्यक्तिपरक सुनवाई के लक्षणों के साथ होता है,
और 2 सप्ताह के भीतर या ईबीपी के साथ प्रभावी उपचार के बाद स्वतः ही हल हो जाता है। चिकित्सकीय रूप से, मरीज़ आमतौर पर फ्रंटो-ओसीसीपिटल सिरदर्द की शिकायत करते हैं जो हल्का होता है या लापरवाह स्थिति में अनुपस्थित होता है और जब सिर ऊंचा हो जाता है तो तेज हो जाता है। दर्द गर्दन, कंधों और ऊपरी छोरों में फैल सकता है और इसके साथ मतली और उल्टी, चक्कर आना, डिप्लोपिया, टिनिटस, धुंधली दृष्टि, निस्टागमस और सुनवाई हानि हो सकती है। कपाल तंत्रिका की भागीदारी को शीघ्र मूल्यांकन और उपचार का संकेत देना चाहिए। अधिकांश मामलों में सिरदर्द 48 घंटों के भीतर विकसित हो जाता है (आमतौर पर पहले 24 घंटों में) (टेबल 33) एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के दौरान या तुरंत बाद होने वाले सिरदर्द एलओआर टू एयर तकनीक (न्यूमोसेफालस) के साथ एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के दौरान हवा के आकस्मिक इंजेक्शन के कारण होने की अधिक संभावना है।

सारणी 33। पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द के लक्षण और लक्षण।

फ्रंटो-ओसीसीपिटल सिरदर्द; तेज हो जाता है जब सिर होता है
बुलंद
गर्दन में अकड़न
गर्दन, कंधे और/या बांह में दर्द
टिनिटस, सुनवाई हानि
मतली, उल्टी, चक्कर आना
डिप्लोपिया, धुंधली दृष्टि, निस्टागमस

PDPH आमतौर पर 1 से 2 सप्ताह के भीतर स्वतः ही हल हो जाता है लेकिन यह महीनों या वर्षों तक भी रह सकता है; रोगियों का एक बड़ा प्रतिशत एडीपी के बाद एक लार्जबोर टुही सुई के साथ पुराने सिरदर्द विकसित कर सकता है।
पीडीपीएच के जोखिम कारकों में कम उम्र, महिला लिंग, कम बीएमआई, गर्भावस्था, श्रम के दूसरे चरण के दौरान धक्का देना, काटने बनाम एट्रूमैटिक स्पाइनल सुइयों का उपयोग, और बड़े-गेज सुइयों का उपयोग (टेबल 34) सुई बेवल ओरिएंटेशन की भूमिका, ड्यूरल पंचर की संख्या, एपिड्यूरल स्पेस (पैरामेडियन बनाम मिडलाइन) में प्रवेश करने के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला दृष्टिकोण, एपिड्यूरल प्रक्रिया की शुरुआत के दौरान रोगी की स्थिति और एपिड्यूरल की पहचान करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक के बारे में कम सम्मोहक सबूत हैं। अंतरिक्ष (हवा से हवा बनाम खारा हवा के बुलबुले के साथ या बिना)।

सारणी 34। पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द के लिए जोखिम कारक।

छोटी उम्र
महिला लिंग
लो बॉडी मास इंडेक्स
हवा के प्रतिरोध का नुकसान
श्रम के दूसरे चरण के दौरान धक्का देना
सुई काटने का प्रयोग
बड़े गेज की सुई का प्रयोग

पीडीपीएच की रोकथाम या उपचार के लिए कई हस्तक्षेप प्रस्तावित किए गए हैं। रूढ़िवादी उपायों से बहुत कम लाभ होता है, जैसे कि बिस्तर पर आराम और आक्रामक द्रव प्रशासन। हालांकि, एनाल्जेसिक, वैसोकॉन्स्ट्रिक्टिंग गुणों (कैफीन, थियोफिलाइन, सुमाट्रिप्टन) और संभवतः कॉर्टिकोट्रोपिन (एसीटीएच) के साथ फार्माकोलॉजिकल एजेंटों के साथ रोगसूचक राहत प्राप्त की जा सकती है। पीडीपीएच को रोकने के उपायों के लिए उपलब्ध साक्ष्य की मात्रात्मक व्यवस्थित समीक्षा में, एपफेल एट अल ने पाया कि कैथेटर को हटाने से पहले एपिड्यूरल मॉर्फिन का प्रशासन कुछ लाभ प्रदान कर सकता है, लेकिन यह निष्कर्ष एक छोटे यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण पर आधारित था। हाल ही में मेटा-विश्लेषण में, हेसन एट अल। ने सुझाव दिया कि एडीपी के बाद एक इंट्राथेकल कैथेटर डालने से पीडीपीएच से बचाव हो सकता है और ईबीपी की आवश्यकता कम हो सकती है, लेकिन अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। रोगनिरोधी ईबीपी के नियमित उपयोग के संबंध में आज तक के प्रमाण निर्णायक नहीं हैं। सामान्य खारा, डेक्सट्रान 40, और जिलेटिन और फाइब्रिन गोंद के साथ एपिड्यूरल पैचिंग का समर्थन करने के लिए सीमित डेटा हैं।
एपिड्यूरल ब्लड पैच, अधिमानतः सिरदर्द के शुरुआती दौर में, उपचार के लिए स्वर्ण मानक बना रहता है। अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने ईबीपी के बाद 90% से अधिक रोगियों में तेजी से ठीक होने की सूचना दी, हालांकि इन रोगियों के एक छोटे प्रतिशत में राहत क्षणिक हो सकती है। न्यूरोलॉजी के रोगियों में एक अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने प्रदर्शित किया कि ईबीपी रोगियों के एक बड़े प्रतिशत में लक्षणों का पूर्ण समाधान प्रदान करता है और उन लोगों में लक्षणों की गंभीरता को कम करता है जो पूर्ण समाधान का अनुभव नहीं करते हैं। इसके अलावा, एक ईबीपी के साथ प्रारंभिक उपचार अस्पताल में रहने की अवधि और आपातकालीन कक्ष के दौरे को कम करता है और रोगियों को अपेक्षित प्रबंधन के साथ अन्यथा संभव से जल्दी दैनिक जीवन की अपनी गतिविधियों को फिर से शुरू करने की अनुमति देता है।

ईबीपी करने से पहले, सिरदर्द के अन्य कारणों, जैसे प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया और मेनिन्जाइटिस से इंकार किया जाना चाहिए। कुछ नैदानिक ​​​​परिदृश्यों में, उन्नत ICP से इंकार करना भी आवश्यक हो सकता है। बाँझ तकनीकों का उपयोग करते हुए, एलओआर से सामान्य खारा का उपयोग करके पूर्व एडीपी के स्तर पर या नीचे के एपिड्यूरल स्पेस की पहचान की जाती है। हवा के बुलबुले को इस चिंता के कारण छोड़ दिया जाता है कि हवा ड्यूरल ब्रीच में प्रवेश कर सकती है, जिससे न्यूमोसेफालस हो सकता है। रोगी के रक्त के 20 एमएल तक (असंतत रूप से खींचा गया) को धीरे-धीरे अंतरिक्ष में अंतःक्षिप्त किया जाता है; यदि रोगी को पीठ के निचले हिस्से या गर्दन के क्षेत्र में मध्यम से गंभीर दर्द या दबाव का अनुभव होता है, तो चिकित्सक को रक्त का इंजेक्शन लगाना बंद कर देना चाहिए। हालांकि रक्त की इष्टतम मात्रा निर्धारित की जानी बाकी है, 20 एमएल से अधिक के इंजेक्शन से कोई अतिरिक्त लाभ नहीं मिलता है। ईबीपी के बाद रोगी आमतौर पर कम से कम 1 घंटे तक लापरवाह रहता है। पीठ दर्द और, कम बार, गर्दन का दर्द आमतौर पर प्रक्रिया के दौरान अनुभव किया जाता है और, गंभीर होने पर, चिकित्सक को रक्त इंजेक्शन बंद करने के लिए सचेत कर सकता है। संक्रमण और संबंधित अनुक्रमों के जोखिम को कम करने के लिए, ऑटोलॉगस रक्त का अधिग्रहण और एपिड्यूरल स्पेस की पहचान दोनों को सख्त सड़न रोकनेवाला तकनीकों का उपयोग करके किया जाना चाहिए। PDPH की अधिक गहन चर्चा के लिए, देखें पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्दe.

सबड्यूरल इंजेक्शन

सबड्यूरल स्पेस को ऐतिहासिक रूप से सामान्य रूप से निकटवर्ती अरचनोइड मेटर और ओवरलेइंग ड्यूरा मेटर के बीच एक संभावित स्थान के रूप में वर्णित किया गया है, हालांकि यह ड्यूरल बॉर्डर सेल परत के साथ एक फांक का प्रतिनिधित्व कर सकता है जो केवल प्रत्यक्ष ऊतक क्षति के परिणामस्वरूप होता है। क्षेत्र में एलए की एक छोटी खुराक के इंजेक्शन का गहरा हेमोडायनामिक और सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव हो सकता है।
सबड्यूरल इंजेक्शन एक अपेक्षाकृत दुर्लभ घटना है, जिसकी अनुमानित घटना 0.1% -0.82% एपिड्यूरल इंजेक्शन है। नैदानिक ​​​​विशेषताएं जो एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थेसिया से सबड्यूरल को अलग करने में मदद कर सकती हैं, उनमें खराब दुम के फैलाव और त्रिक बख्शते के साथ अपेक्षा से अधिक संवेदी ब्लॉक शामिल हैं; चर घनत्व के मोटर ब्लॉक का उच्च-प्रत्याशित स्तर; और शुरुआत की गति जो एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (10-20 मिनट) से अधिक निकटता से मिलती है। सबड्यूरल इंजेक्शन आमतौर पर द्विपक्षीय ब्लॉक में परिणत होते हैं, हालांकि एकतरफा या पैची तंत्रिका ब्लॉक हो सकते हैं, ऊपरी छोरों में अधिक उल्लेखनीय संवेदी और मोटर परिवर्तन और निचले छोरों में अपर्याप्त एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया के साथ। मरीजों में हॉर्नर सिंड्रोम (ptosis, miosis, and anhidrosis), फेशियल और कॉर्नियल एनेस्थीसिया और डिस्पेनिया विकसित हो सकता है। इसके अलावा, हल्के से मध्यम हाइपोटेंशन विकसित हो सकता है (टेबल 35) उपचार के लिए कार्डियोवैस्कुलर और श्वसन सहायता की आवश्यकता हो सकती है, जिसमें अंतःशिरा तरल पदार्थ और वैसोप्रेसर्स के प्रशासन और संभवतः, यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण शामिल हैं। हालांकि, केस रिपोर्ट में सर्जिकल एनेस्थीसिया प्राप्त करने के लिए सबड्यूरल कैथेटर्स के उपयोग का वर्णन किया गया है।

सारणी 35। एक सबड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति।

अपेक्षा से अधिक संवेदी ब्लॉक
गरीब दुम फैलाना, त्रिक बख्शना
परिवर्तनीय घनत्व की अपेक्षा से अधिक मोटर ब्लॉक
ब्लॉक आमतौर पर द्विपक्षीय होता है, लेकिन एकतरफा या असममित हो सकता है
हॉर्नर सिंड्रोम (ptosis, miosis, anhidrosis)
चेहरे और कॉर्नियल संज्ञाहरण
dyspnea
हाइपोटेंशन

कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया

कुल स्पाइनल ब्लॉक, जो 1 में से एक अनुमानित एपिड्यूरल प्रक्रियाओं को जटिल बनाता है, गैर-मान्यता प्राप्त एडीपी के परिणामस्वरूप एलए की एक एपिड्यूरल खुराक के अनजाने इंजेक्शन, सबड्यूरल डिब्बे में एलए की एक बड़ी खुराक का प्रशासन, और एपिड्यूरल कैथेटर टिप के अनिर्धारित प्रवास का परिणाम हो सकता है। सबराचनोइड अंतरिक्ष में। यह तब भी देखा गया है जब सबराचनोइड स्पेस में एक मल्टीऑरिफिस कैथेटर का एक छेद दर्ज किया जाता है; आकस्मिक या जानबूझकर ड्यूरल ब्रीच के माध्यम से एलए के स्थानान्तरण के साथ; सीएसई तकनीकों के बाद; और एक असफल एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद स्पाइनल तकनीक से बदल दिया जाता है।

कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया आमतौर पर एलए प्रशासन के कुछ मिनटों के भीतर विकसित होता है, हालांकि यह अप्रत्याशित रूप से बाद में रोगी की स्थिति में बदलाव के साथ या पहले से काम कर रहे एपिड्यूरल कैथेटर के सबराचनोइड स्पेस में चले जाने के बाद हो सकता है। कुल रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के दौरान, एलए पूरे रीढ़ की हड्डी और कभी-कभी, मस्तिष्क तंत्र को तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए पर्याप्त रूप से फैलता है। आरोही संवेदी और मोटर परिवर्तन तेजी से विकसित होते हैं, इसके बाद गहरा हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया, डिस्पेनिया और फोन करने और निगलने में कठिनाई होती है। बेहोशी और एपनिया ब्रेनस्टेम, श्वसन मांसपेशी पक्षाघात, और सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूज़न पर सीधे एलए क्रिया के परिणामस्वरूप हो सकता है। उपचार में वायुमार्ग समर्थन और, यदि आवश्यक हो, अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण शामिल हैं; 100% ऑक्सीजन का प्रशासन; और अंतःशिरा तरल पदार्थ और वैसोप्रेसर्स के साथ हेमोडायनामिक समर्थन। अस्थिर रोगियों में हृदय गति और रक्तचाप को स्थिर करने के लिए एपिनेफ्रीन का उपयोग जल्दी और बढ़ती खुराक में किया जाना चाहिए। जैसे-जैसे तंत्रिका ब्लॉक कम होता जाता है, रोगी चेतना और श्वास पर नियंत्रण प्राप्त कर लेता है और उसके बाद मोटर और संवेदी कार्य को पुनः प्राप्त कर लेता है। रोगी के स्थिर होने पर तंत्रिका ब्लॉक के वापस आने तक बेहोश करने की क्रिया उचित हो सकती है।
कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया आमतौर पर निरंतर एपिड्यूरल कैथेटर तकनीकों के दौरान छोटी, विभाजित खुराक में एलए के सावधानीपूर्वक प्रशासन द्वारा, लगातार आकांक्षा के साथ और संभवतः, एक एपिड्यूरल परीक्षण खुराक के उपयोग से बचा जा सकता है। मरीजों को टॉप-अप के दौरान, सर्जिकल एनेस्थीसिया प्राप्त करने के लिए वृद्धिशील खुराक के दौरान और पीसीईए के दौरान निगरानी की जानी चाहिए। असामान्य रोगी शिकायतें और अप्रत्याशित हेमोडायनामिक परिवर्तन कैथेटर को तत्काल हटाने और बदलने की गारंटी दे सकते हैं। यदि सुई लगाने के दौरान अनजाने में ड्यूरल पंचर पहचाना जाता है, तो सुई को हटाया जा सकता है और दूसरे चौराहे पर रखा जा सकता है या स्पाइनल कैथेटर डाला जा सकता है। यदि कैथेटर सम्मिलन के बाद एडीपी को मान्यता दी जाती है, तो या तो एक निरंतर रीढ़ की हड्डी की तकनीक के साथ आगे बढ़ना या किसी अन्य इंटरस्पेस पर एपिड्यूरल प्रक्रिया को दोहराना उचित है। एलए की एक कम खुराक की आवश्यकता हो सकती है यदि एक कैथेटर को पहले ड्यूरल पंचर के बाद एक अलग रीढ़ की हड्डी के स्तर पर सफलतापूर्वक रखा जाता है। यदि एक स्पाइनल कैथेटर रखा जाता है, तो कैथेटर को स्पष्ट रूप से लेबल किया जाना चाहिए, जलसेक पंप को कम खुराक पर लेबल और कॉन्फ़िगर किया जाना चाहिए, और इसमें शामिल सभी चिकित्सकों को सूचित किया जाना चाहिए। इष्टतम रूप से, स्पाइनल कैथेटर्स के प्रबंधन के संबंध में प्रक्रियाएं और नीतियां होनी चाहिए।

स्पाइनल एपिड्यूरल फोड़ा

स्पाइनल एपिड्यूरल फोड़ा एक दुर्लभ विकार है जो बुजुर्ग और प्रतिरक्षाविहीन रोगियों को अनुपातहीन रूप से प्रभावित करता है। लंबे समय तक गहन देखभाल इकाई में रहने वाले व्यक्ति, अंतःशिरा दवा उपयोगकर्ता, और बैक्टीरिया, डीएम, शराब पर निर्भरता, कैंसर, एचआईवी और अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में सामान्य आबादी की तुलना में जोखिम बढ़ जाता है (टेबल 36) हाल के दशकों में, स्पाइनल इंस्ट्रूमेंटेशन में वृद्धि, अवैध नशीली दवाओं के उपयोग में वृद्धि और उम्र बढ़ने की आबादी के कारण, एसईए की घटनाओं में वृद्धि हुई है।

सारणी 36। स्पाइनल एपिड्यूरल फोड़ा के लिए पूर्वगामी स्थितियां।

वयोवृद्ध स्टेरॉयड इंजेक्शन
मधुमेह शराबीपन
एचआईवी / एड्स जिगर की बीमारी
क्रोनिक स्टेरॉयड उपयोग वृक्कीय विफलता
एड्रीनल अपर्याप्तता संधिशोथ
क्रोनिक एपिड्यूरल कैथेटर कोशिका
लंबे समय तक पेशाब
कैथीटेराइजेशन
पसोस फोड़ा
स्थायी संवहनी उपकरण अंतःशिरा दवा का उपयोग
हाल ही में रीढ़ की हड्डी
उपकरण
अस्थिमज्जा का प्रदाह

अनुमानित 5% एसईए एपिड्यूरल प्रक्रियाओं से जुड़े हैं। इस दुर्लभ जटिलता के जोखिम कारकों में तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत के समय विस्तारित एपिड्यूरल कैथेटर इन्फ्यूजन और स्थानीयकृत या प्रणालीगत संक्रमण शामिल हैं। एपिड्यूरल प्लेसमेंट की साइट भी कुछ रोगियों को एसईए गठन के लिए उच्च जोखिम में रखती है, जिसमें वक्ष और काठ के कैथेटर गर्भाशय ग्रीवा के कैथेटर की तुलना में अधिक बार होते हैं। बाँझ तकनीक का खराब पालन और, संभवतः, एपिड्यूरल प्लेसमेंट के कई प्रयास रोगियों को अतिरिक्त जोखिम में डाल सकते हैं।
बैक्टीरिया या तो हेमटोजेनस स्प्रेड (आमतौर पर) या सन्निहित प्रसार के माध्यम से एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंच प्राप्त करते हैं; शेष मामलों में पहुंच के स्रोत की पहचान नहीं की गई है। स्टैफिलोकोकस ऑरियस और, तेजी से, मेथिसिलिन प्रतिरोधी एस। ऑरियस (MRSA) एसईए मामलों के विशाल बहुमत के लिए जिम्मेदार है। रोगजनक जो कम आम तौर पर शामिल होते हैं उनमें एस्चेरिचिया कोलाई, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, और स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस शामिल होते हैं, जिनमें अंतिम रूप से एपिड्यूरल ब्लॉक और एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन सहित न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं से जुड़ा होता है। संक्रमण प्रत्यक्ष यांत्रिक संपीड़न या घनास्त्रता (सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस से संवहनी रोड़ा) या दोनों के संयोजन के माध्यम से रीढ़ की हड्डी को घायल करता प्रतीत होता है, हालांकि सटीक तंत्र को स्पष्ट नहीं किया गया है।

एसईए से अपरिवर्तनीय तंत्रिका संबंधी क्षति से बचने के लिए शीघ्र निदान, शीघ्र उपचार और लगातार अनुवर्ती कार्रवाई आवश्यक है। सबसे आम नैदानिक ​​लक्षण पीठ दर्द, बुखार और तंत्रिका संबंधी परिवर्तन हैं, जैसे पैर की कमजोरी या संवेदी कमी, लेकिन अधिकांश रोगी इस त्रय के साथ उपस्थित नहीं होते हैं। इसके बजाय, रोगी मूत्राशय की शिथिलता, सेप्सिस, मेनिन्जाइटिस, पैरापलेजिया या क्वाड्रिप्लेजिया, मूत्र पथ के संक्रमण (यूटीआई), मानसिक स्थिति में बदलाव, कैथेटर साइट पर सूजन, सिरदर्द, गर्दन में अकड़न या मतली और उल्टी के साथ उपस्थित हो सकते हैं। लक्षण आमतौर पर 7 दिनों के भीतर मौजूद होते हैं लेकिन 60 दिनों या उससे अधिक समय तक देरी हो सकती है। ऊंचा सफेद रक्त कोशिका (डब्ल्यूबीसी) गिनती और ऊंचा एरिथ्रोसाइट अवसादन दर (ईएसआर) या सी-रिएक्टिव प्रोटीन भी मौजूद हो सकता है, लेकिन ये प्रयोगशाला निष्कर्ष निरर्थक हैं। यदि एसईए पर संदेह है, तो गैडोलीनियम-एन्हांस्ड एमआरआई पसंद का नैदानिक ​​उपकरण है। कुछ जांचकर्ताओं ने प्रस्तावित किया है कि एमआरआई स्कैनिंग पर उन रोगियों में विचार किया जाना चाहिए जिन्हें एपिड्यूरल कैथेटर मिला है यदि संक्रमण के प्रणालीगत और स्थानीय लक्षण (जैसे, एपिड्यूरल सम्मिलन स्थल पर मवाद या एरिथेमा) विकसित होते हैं, यहां तक ​​​​कि न्यूरोलॉजिक घाटे की अनुपस्थिति में भी।
ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अंतःशिरा एंटीबायोटिक प्रशासन, अंततः रक्त या ऊतक संस्कृतियों के अनुरूप, सर्जिकल जल निकासी के बिना न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की अनुपस्थिति में एसईए के लिए उपयुक्त उपचार हो सकता है। हालांकि, नैदानिक ​​​​प्रस्तुति के आधार पर, शीघ्र शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप (डीकंप्रेसिव लैमिनेक्टॉमी, संक्रमित ऊतक का मलत्याग, और फोड़ा जल निकासी) की आवश्यकता हो सकती है। निदान में देरी या प्रारंभिक गलत निदान के कारण सबसे अधिक संभावना है, एसईए से जुड़ी रुग्णता 33% -47% पर उच्च बनी हुई है, जबकि मृत्यु दर 5% होने का अनुमान है। हस्तक्षेप से पहले न्यूरोलॉजिकल स्थिति अंतिम परिणाम का सबसे मजबूत भविष्यवक्ता है। खराब परिणाम और 70 वर्ष से अधिक उम्र, एमआरएसए तनाव संक्रमण, और डीएम या एड्रेनल अपर्याप्तता की उपस्थिति के बीच एक मजबूत संबंध भी है।
एसईए के जोखिम और दीर्घकालिक अनुक्रम को सावधानीपूर्वक रोगी चयन, एपिड्यूरल प्रक्रियाओं की शुरुआत के दौरान सख्त बाँझ तकनीकों के रखरखाव, बुखार या स्थानीय संक्रमण वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन, रहने वाले कैथेटर को हटाने के साथ कम किया जा सकता है। पंचर साइट पर संक्रमण के शुरुआती संकेत पर, और जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में संदेह के एक उच्च सूचकांक को बनाए रखना, जो गैर-विशिष्ट तंत्रिका संबंधी शिकायतों या संक्रमण के स्थानीय और प्रणालीगत संकेतों के साथ मौजूद हैं, संभवतः एक एपिड्यूरल प्रक्रिया के कई सप्ताह बाद।

मैनिन्जाइटिस

एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के बाद बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस एक दुर्लभ घटना है। सूक्ष्मजीवों को सीरिंज, कैथेटर, सुई, इन्फ्यूजन टयूबिंग, और एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्शन वाली दवाओं के साथ-साथ चिकित्सक या रोगी से प्रेषित किया जा सकता है। ईबीपी, मायलोग्राफी, एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन और डायग्नोस्टिक लम्बर पंचर जैसी गैर-संवेदनाहारी प्रक्रियाओं के साथ इसी तरह की संक्रामक जटिलताएं हो सकती हैं। अधिकांश मामले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता के नासो- या ऑरोफरीनक्स के जीवों द्वारा पंचर साइट के संदूषण के कारण होते हैं। कम सामान्यतः, अपूर्ण रूप से निष्फल त्वचा से संदूषक और अंतर्जात संक्रामक स्थल से प्रत्यक्ष या हेमटोजेनस फैलते हैं। माना जाता है कि एक ड्यूरल पंचर, जैसे कि सीएसई, स्पाइनल या एडीपी की सेटिंग में, रक्त-मस्तिष्क की बाधा के पार रक्त-जनित रोगजनकों के हस्तांतरण की अनुमति देकर रोगियों को उच्च जोखिम में डाल देता है। हालांकि, सीएसई और स्पाइनल तकनीकों के बढ़ते उपयोग के बावजूद बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस की घटनाएं कम बनी हुई हैं। इसके अलावा, बैक्टरेरिया की स्थिति में नैदानिक ​​काठ का पंचर शायद ही कभी मेनिन्जाइटिस से जुड़ा होता है। अतिरिक्त जोखिम कारकों में सड़न रोकनेवाला तकनीक में उल्लंघन, परिवेशी वायु के संपर्क में आने वाली शैली का पुन: सम्मिलन, तंत्रिका प्रक्रिया को करने में कठिनाई, और संबंधित, रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल प्लेसमेंट पर कई प्रयास शामिल हैं।
मेनिन्जाइटिस के लक्षणों और लक्षणों में बुखार, सिरदर्द, सुस्ती, भ्रम, नाक की कठोरता, मतली / उल्टी, फोटोफोबिया और कर्निग संकेत शामिल हैं।टेबल 37).

सारणी 37। बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस के लक्षण और लक्षण।

बुखार
मानसिक स्थिति में परिवर्तन (सुस्ती, भ्रम)
सिरदर्द
गर्दन अकड़ जाना
मतली उल्टी
पीठ दर्द
प्रकाश की असहनीयता
बरामदगी
फोकल न्यूरोलॉजिकल घाटे
कार्निग चिन्ह
ब्रुडज़िंस्की संकेत

लक्षण आमतौर पर संवेदनाहारी प्रक्रिया के बाद 6 से 36 घंटों के भीतर मौजूद होते हैं। चूंकि प्रारंभिक नैदानिक ​​​​प्रस्तुति पीडीपीएच के समान है, इसलिए मेनिन्जाइटिस के निदान में देरी हो सकती है। मेनिनजाइटिस को पीडीपीएच से बुखार, मानसिक स्थिति में बदलाव (यानी, सुस्ती और भ्रम) की उपस्थिति से अलग किया जा सकता है, और एक सिरदर्द जो प्रकृति में स्थित नहीं है। पूर्व सिर सीटी के साथ या उसके बिना सीएसएफ विश्लेषण और संस्कृति के साथ निदान की पुष्टि की जाती है। ल्यूकोसाइटोसिस (मुख्य रूप से न्यूट्रोफिल), उच्च प्रोटीन सामग्री, और कम ग्लूकोज एकाग्रता के साथ सीएसएफ अक्सर बादल छाए रहते हैं। प्रारंभिक निदान आवश्यक है। सामान्य रोगजनकों में स्ट्रेप्टोकोकस सालिवेरियस और विरिडन्स के अन्य उपभेदों स्ट्रेप्टोकोकी, एस। ऑरियस, पी। एरुगिनोसा, निसेरिया मेनिंगिटिडिस और एंटरोकोकस फेसेलिस शामिल हैं। कई मामलों में, कोई जीव अलग-थलग नहीं होता है। बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस के उपचार में तत्काल अनुभवजन्य व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक चिकित्सा शामिल है, जैसे वैनकोमाइसिन तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ, अंततः रक्त या सीएसएफ संस्कृति परिणामों के अनुरूप। न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल में कपाल तंत्रिका पक्षाघात, हेमिपेरेसिस, क्वाड्रिपेरेसिस और वाचाघात शामिल हो सकते हैं। यदि निदान और उपचार में देरी होती है, तो मृत्यु हो सकती है। पूर्ण सड़न रोकने वाली सावधानियों का पालन, जिसमें गहने निकालना, हाथ धोना, एंटीसेप्टिक घोल के अलग-अलग पैकेटों के साथ उपयुक्त त्वचा की तैयारी (शराब के साथ क्लोरहेक्सिडिन), एक बाँझ कपड़ा और ड्रेसिंग का उपयोग, और, कम से कम, टोपी का उपयोग, बाँझ दस्ताने, और चेहरे के मुखौटे (प्रत्येक रोगी मुठभेड़ के बीच परिवर्तित), न्यूरैक्सियल इंस्ट्रूमेंटेशन से जुड़े बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस के जोखिम को कम करने के लिए महत्वपूर्ण है। संक्रामक जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों को न्यूरैक्सियल तकनीकों के विकल्प की पेशकश की जानी चाहिए, और ज्ञात या संदिग्ध बैक्टरेरिया वाले रोगियों को न्यूरैक्सियल इंस्ट्रूमेंटेशन से पहले एंटीबायोटिक थेरेपी पर शुरू किया जाना चाहिए।

रीढ़ की हड्डी और तंत्रिका जड़ की चोट

तंत्रिका संबंधी कमी रीढ़ की हड्डी या रीढ़ की हड्डी में सीधे आघात के कारण हो सकती है, रीढ़ की हड्डी के इस्किमिया से, न्यूरोटॉक्सिक दवाओं या रसायनों के आकस्मिक इंजेक्शन से, या हेमटॉमस या फोड़े से। सौभाग्य से, गंभीर तंत्रिका संबंधी चोट न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया की एक अत्यंत दुर्लभ जटिलता है, जिसकी अनुमानित घटना 0.03% -0.1% है। हॉर्लॉकर और उनके सहयोगियों ने 4000 से अधिक रोगियों के रिकॉर्ड का मूल्यांकन किया, जिन्होंने जीए के तहत थोरैसिक सर्जरी के लिए काठ का एपिड्यूरल प्राप्त किया था और न्यूरोलॉजिक जटिलताओं का कोई मामला नहीं पाया। एपिड्यूरल प्लेसमेंट से गुजर रहे 45,000 रोगियों की एक और व्यापक समीक्षा में, न्यूरोलॉजिक चोटों के 40 मामले सामने आए। ध्यान दें, इनमें से 22 रोगियों ने एपिड्यूरल प्रक्रिया के दौरान पेरेस्टेसिया का अनुभव किया। संवेदनाहारी रोगियों में रखे गए थोरैसिक एपिड्यूरल के साथ मायलोपैथी और पैरापलेजिया होने की कुछ मामले रिपोर्टें आई हैं, लेकिन ये जटिलताएं बहुत दुर्लभ हैं। न्यूरैक्सियल तकनीकों से जुड़े अधिकांश परिधीय न्यूरोपैथी अनायास हल हो जाते हैं। जो स्थायी हो जाते हैं वे आमतौर पर लगातार पेरेस्टेसिया और सीमित मोटर कमजोरी तक सीमित होते हैं।

कौडा इक्विना सिंड्रोम

कॉडा इक्विना सिंड्रोम (सीईएस), लुंबोसैक्रल रूट संपीड़न के कारण तंत्रिका संबंधी समझौता की एक दुर्लभ स्थिति, आंत्र और मूत्राशय की शिथिलता, पीठ के निचले हिस्से में दर्द, पेरिनियल संवेदी हानि और अन्य पैची संवेदी घाटे, एकतरफा या द्विपक्षीय कटिस्नायुशूल और निचले छोर की मोटर की विशेषता है। कमज़ोरी। यह आघात, संक्रमण, लिथोटॉमी स्थिति, और एक हेमेटोमा, फोड़ा, ट्यूमर, प्रोलैप्सड इंटरवर्टेब्रल डिस्क, या स्पोंडिलोलिस्थीसिस द्वारा इस्केमिक संपीड़न से जुड़ा हुआ है। सीईएस को बड़ी मात्रा में या त्रिक सीएसएफ में हाइपरबेरिक एलए की उच्च सांद्रता से सीधे न्यूरोटॉक्सिसिटी से जोड़ा गया है। कौडा इक्विना की तंत्रिका जड़ों में एक खराब विकसित एपिन्यूरियम और सीमित रक्त प्रवाह होता है और एलए के पूलिंग के लिए विशेष रूप से अतिसंवेदनशील प्रतीत होता है जो माइक्रोबोर कैथेटर्स के साथ निरंतर रीढ़ की हड्डी के संक्रमण के साथ हो सकता है, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए एलए की बड़ी खुराक के आकस्मिक इंट्राथेकल इंजेक्शन, और असफल स्पाइनल नर्व ब्लॉक के बाद इंट्राथेकल इंजेक्शन दोहराएं। सिंगल-शॉट स्पाइनल के बाद सीईएस के मामले भी सामने आए हैं।
क्या एलए की आंतरिक न्यूरोटॉक्सिसिटी, माइक्रोएन्वायरमेंटल कारक, एलए की अत्यधिक बड़ी खुराक, निरंतर स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग किए जाने वाले माइक्रोबोर कैथेटर, रोगी की स्थिति, सर्जिकल प्रक्रिया, या इन कारकों का एक संयोजन मुख्य रूप से सीईएस के लिए जिम्मेदार है, साहित्य में पूरी तरह से स्पष्ट नहीं किया गया है। . यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) ने 1990 के दशक की शुरुआत में सीईएस की रिपोर्ट की एक श्रृंखला के बाद उनके उपयोग के साथ छोटे-बोर निरंतर स्पाइनल कैथेटर्स को बाजार से हटा दिया। हालांकि, निरंतर स्पाइनल एनेस्थीसिया एक उपयोगी तकनीक बनी हुई है। एलए की कम सांद्रता का उपयोग, एलए की कुल खुराक को सीमित करना, स्पाइनल कैथेटर के सम्मिलन की गहराई को सीमित करना, और एलए के प्रसार को बढ़ाने के लिए युद्धाभ्यास का उपयोग करना, यदि खराब वितरण का संदेह है, तो सीईएस के जोखिम को कम किया जा सकता है। कुछ जांचकर्ताओं ने हाइपरबेरिक 5% लिडोकेन के विकल्पों का उपयोग करने की भी वकालत की है, क्योंकि सुरक्षित विकल्प मौजूद हैं। दुर्भाग्य से, सीईएस एक स्थायी विकलांगता है।
इस सिंड्रोम के अनुरूप लक्षणों को एक प्रारंभिक न्यूरोलॉजी परामर्श और इमेजिंग अध्ययन का संकेत देना चाहिए। उच्च खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स; सर्जिकल डीकंप्रेसन (उदाहरण के लिए, काठ का सिनोवियल सिस्ट, हेमांगीओमा या मेटास्टेटिक ट्यूमर के मामले में); और कीमोथेराप्यूटिक एजेंटों या एंटीबायोटिक दवाओं के साथ अंतर्निहित विकार के उपचार का उपयोग किया गया है (उदाहरण के लिए, दुर्दमता या फोड़ा गठन के मामले में) लेकिन इष्टतम उपचारों और पुनर्प्राप्ति के पाठ्यक्रम पर सीमित डेटा उपलब्ध हैं।

एपीड्यूरल हिमाटोमा

एपिड्यूरल हेमेटोमा एक दुर्लभ घटना है जो एक अंतरिक्ष-कब्जे वाले ट्यूमर के कारण कॉर्ड संपीड़न, कॉर्ड इस्किमिया या मायलोपैथी के समान हो सकती है। एपिड्यूरल ब्लॉक से जुड़े हेमेटोमा की घटनाओं का अनुमान 1:150,000 है, जो स्पाइनल एनेस्थेटिक्स (1:220,000) की तुलना में कुछ अधिक है। हालांकि, रोगी आबादी के साथ घटना नाटकीय रूप से भिन्न होती है और कम-अनुपालन वाले एपिड्यूरल स्पेस वाले रोगियों के सबसेट में काफी अधिक हो सकती है और जमावट विकारों की अधिक संभावना होती है। वास्तव में, एपिड्यूरल ब्लॉक की शुरुआत या एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने के दौरान हेमोस्टेटिक असामान्यताएं अधिकांश मामलों में मौजूद होती हैं, हालांकि प्रलेखित मामलों का एक बड़ा हिस्सा अनायास भी होता है, जिसमें कोई पूर्वसूचक कारक नहीं होते हैं।
जटिल एपिड्यूरल सुई या कैथेटर प्लेसमेंट भी रोगी को एपिड्यूरल हेमेटोमा गठन के जोखिम में डालता है। जमावट की गड़बड़ी जो रोगियों को एपिड्यूरल हेमेटोमा के विकास के लिए प्रेरित करती है, आईट्रोजेनिक या अंतर्निहित बीमारी के लिए माध्यमिक हो सकती है। आईट्रोजेनिक गड़बड़ी जो रोगियों को एपिड्यूरल हेमेटोमा गठन के लिए प्रेरित कर सकती है, अक्सर एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी से जुड़ी होती है। हाल ही में अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन दिशानिर्देशों का उपयोग एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की सहायता के लिए किया जा सकता है ताकि एंटीकोआग्युलेटेड रोगियों में एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने के लिए सबसे उपयुक्त और सबसे सुरक्षित अवधि निर्धारित की जा सके (देखें। एंटीकोआगुलंट्स पर मरीजों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और पेरिफेरल नर्व ब्लॉक्स).
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया कोगुलोपैथी का एक अपेक्षाकृत सामान्य कारण है और यह गर्भावस्था (गर्भावधि थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, एचईएलपी सिंड्रोम, या प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया), प्रतिरक्षा विकार (जैसे, आईटीपी), या यकृत रोग, अन्य चीजों से संबंधित हो सकता है। दुर्भाग्य से, कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत प्लेटलेट काउंट नहीं है जिसे न्यूरैक्सियल ब्लॉक के प्रदर्शन के लिए सुरक्षित माना जा सकता है, और प्लेटलेट फ़ंक्शन का आकलन करने के लिए व्यापक रूप से उपलब्ध बेडसाइड परीक्षण नहीं है। अंतर्निहित विकार की प्रकृति को ध्यान में रखा जाना चाहिए (उदाहरण के लिए, प्रक्रिया गतिशील है, तेजी से गिरते प्लेटलेट्स के साथ? क्या प्लेटलेट कम संख्या के बावजूद बरकरार है? क्या रोगी सहवर्ती एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर है?
क्या उसे जमावट को प्रभावित करने वाला कोई अन्य विकार है? और इसी तरह), और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया वाले रोगियों को न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत से पहले सावधानी के साथ संपर्क किया जाना चाहिए।
एपिड्यूरल हेमेटोमा के लक्षण और लक्षण हल्के संवेदी या मोटर घाटे से विनाशकारी पक्षाघात और असंयम तक तेजी से प्रगति कर सकते हैं। शुरुआती लक्षणों में पीठ दर्द और दबाव, मोटर और संवेदी घाटे के साथ शामिल हैं। एपिड्यूरल हेमेटोमा से जुड़ा पीठ दर्द गंभीर और लगातार हो सकता है।
आंत्र और मूत्राशय असंयम, रेडिकुलर दर्द, और बिगड़ती निचले छोरों में तंत्रिका संबंधी घाटे होते हैं। लक्षणों की शुरुआत आमतौर पर न्यूरैक्सियल ब्लॉक की शुरुआत या एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने के 12 घंटे से 2 दिनों के भीतर होती है। दुर्भाग्य से, इस समय सीमा के भीतर मोटर और संवेदी घाटे को अवशिष्ट एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए गलत माना जा सकता है। आंशिक या पूर्ण संकल्प के बाद मोटर और संवेदी ब्लॉक की पुनरावृत्ति या, वैकल्पिक रूप से, लंबे समय तक तंत्रिका ब्लॉक को एपिड्यूरल हेमेटोमा के लिए चिंताएं उठानी चाहिए और एक न्यूरोलॉजिस्ट या न्यूरोसर्जन के साथ तत्काल परामर्श के साथ-साथ तत्काल एमआरआई स्कैनिंग भी करनी चाहिए। एक नकारात्मक एमआरआई एक विकासशील हेमेटोमा से इंकार नहीं कर सकता है, जिसे एक अनुभवहीन रेडियोलॉजिस्ट द्वारा पहचाना नहीं जा सकता है। स्थायी तंत्रिका संबंधी चोट के जोखिम को कम करने के लिए 8 घंटे के भीतर सर्जिकल डीकंप्रेसन की वकालत की जाती है।

पूर्वकाल स्पाइनल आर्टरी सिंड्रोम

पूर्वकाल स्पाइनल आर्टरी सिंड्रोम (एएसएएस) आमतौर पर संवहनी रोग वाले रोगियों में होता है और सहवर्ती रुकावट, संपीड़न या हाइपोटेंशन के कारण रीढ़ की हड्डी में रक्त के प्रवाह में कमी आती है। हालांकि, यह तीव्र थोरैसिक डिस्क हर्नियेशन, स्पोंडिलोसिस, धमनीविस्फार विकृति, और इसी तरह की रोग संबंधी स्थितियों की स्थापना में भी वर्णित किया गया है जो पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी की धमनी वितरण में कमजोर रक्त प्रवाह को बाधित कर सकते हैं। एएसएएस पेट की महाधमनी सर्जरी के बाद सबसे आम तंत्रिका संबंधी जटिलता है, लेकिन थोरैसिक रीढ़ की सर्जरी के बाद भी इसकी सूचना मिली है। न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया से प्रेरित बड़े पैमाने पर रक्त की हानि और लगातार हाइपोटेंशन को इस संभावित जीवन-धमकाने वाले सिंड्रोम के अंतःक्रियात्मक विकास में फंसाया गया है। ASAS तत्काल, दर्द रहित पक्षाघात और निचले छोर के संवेदी कार्य के नुकसान के साथ प्रस्तुत करता है। प्रोप्रियोसेप्शन और वाइब्रेशन सेंस को बख्शा जाता है। स्थायी और अक्षम करने वाले तंत्रिका संबंधी घाटे के साथ रोग का निदान खराब है। एएसएएस के उच्च जोखिम वाले रोगियों में अंतःक्रियात्मक हाइपोटेंशन का सुधार आवश्यक है।

हृदय गति रुकना

कार्डिएक अरेस्ट जिसके परिणामस्वरूप मृत्यु या मस्तिष्क क्षति होती है, एपिड्यूरल ब्लॉक की एक दुर्लभ जटिलता है। कारणों में अनजाने में कुल स्पाइनल एनेस्थेसिया, LAST, मायोकार्डियल इस्किमिया, श्वसन समझौता, या कई संचार संबंधी घटनाएं शामिल हैं जो इन श्रेणियों के भीतर नहीं आती हैं, जैसे कि प्रीगैंग्लिओनिक कार्डियक एक्सेलेरेटर फाइबर का पूरा ब्लॉक या सहानुभूति ब्लॉक की स्थापना में योनि की प्रबलता। यद्यपि बढ़े हुए योनि स्वर के तंत्र को पूरी तरह से स्पष्ट नहीं किया गया है, सहानुभूति वाले अपवाहों के ब्लॉक से वासोडिलेशन होता है और शिरापरक वापसी में कमी आती है। प्रीलोड में कमी, बदले में, कार्डिएक वेजाइनल टोन को बढ़ा सकती है। ब्रैडीकार्डिया, कम सीओ, और कार्डियक अरेस्ट का परिणाम हो सकता है और इसके लिए कुछ हद तक रिफ्लेक्स गतिविधि को जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। उदाहरण के लिए, विरोधाभासी बेज़ोल्ड-जारिस्क रिफ्लेक्स, हृदय की पूर्ण भरने के लिए अधिक समय की अनुमति देने के लिए वेंट्रिकुलर वॉल्यूम में कमी के जवाब में हृदय गति को धीमा कर देता है।
तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के बाद योनि की प्रबलता से जुड़े कार्डियक अरेस्ट के जोखिम को कम करने के लिए, पोलार्ड और उनके सहयोगियों ने पर्याप्त प्रीलोड के रखरखाव, वैगोलिटिक दवाओं और प्रेसर एजेंटों के उपयोग, यदि आवश्यक हो, उचित रोगी चयन, और रोगी की स्थिति बदलते समय सावधानी बरतने का प्रस्ताव दिया। ब्रैडीकार्डिया चिह्नित होने पर प्रारंभिक एपिनेफ्रीन प्रशासन की सिफारिश की जाती है। एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के दौरान कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के लिए एपिनेफ्रीन की तुलना में वासोप्रेसिन अधिक प्रभावी हो सकता है, क्योंकि इसके लंबे समय तक चलने वाले प्रभाव और कई खुराक के बाद बेहतर एसिड-बेस प्रोफाइल है, हालांकि सबसे वर्तमान उन्नत कार्डियोवस्कुलर लाइफ सपोर्ट (एसीएलएस) प्रोटोकॉल का पालन करने की सिफारिश की जाती है। न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बाद कार्डियक अरेस्ट के लिए रोगी से संबंधित जोखिम वाले कारकों में पुरुष लिंग, एएसए I शारीरिक स्थिति, निम्न बेसलाइन हृदय गति (60 से नीचे), टी 6 से ऊपर एक संवेदी स्तर, 50 से कम उम्र, β-एड्रीनर्जिक अवरोधक एजेंटों का उपयोग, और लंबे समय तक पीआर अंतराल। एलए की कार्रवाई की तीव्र शुरुआत, एलए का उपयोग जो अधिक गहन सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक का कारण बनता है, और तंत्रिका ब्लॉक का व्यापक प्रसार भी एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद हाइपोटेंशन और ब्रैडकार्डिया से जुड़ा हुआ है। लिगौरी और उनके सहयोगियों ने निम्नलिखित माध्यमिक कारकों की पहचान की है जो एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान ब्रैडीकार्डिया और एसिस्टोल से जुड़े बढ़े हुए योनि स्वर की गंभीरता में योगदान कर सकते हैं या योगदान दे सकते हैं: ओपियोइड प्रशासन, हाइपोक्सिमिया, sedation, हाइपरकार्बिया, पुरानी दवा का उपयोग, और सह-मौजूदा चिकित्सा रोग।

साइड इफेक्ट्स

कई आम साइड इफेक्ट एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के साथ होते हैं, जिनमें प्रसूति रोगियों में क्षणिक बुखार, मतली और उल्टी, न्यूरैक्सियल ओपिओइड से जुड़े प्रुरिटस, कंपकंपी और मूत्र प्रतिधारण शामिल हैं। कई अध्ययनों ने एपिड्यूरल लेबर एनाल्जेसिया और नए-शुरुआत मातृ इंट्रापार्टम बुखार के बीच एक संबंध पाया है, हालांकि यह संबंध कारण नहीं हो सकता है। मातृ तापमान में वृद्धि अक्सर उपनैदानिक ​​और आत्म-सीमित होती है और भ्रूण पर इसका प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ता है।
जीए और न्यूरैक्सियल ब्लॉक दोनों के बाद मतली और उल्टी आम है। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया की सेटिंग में, मतली और उल्टी को हाइपोटेंशन या एपिड्यूरल एडजुवेंट्स जैसे ओपिओइड के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। लिपोफिलिक ओपिओइड, जैसे कि फेंटेनाइल और सूफेंटानिल, एपिड्यूरल रूप से प्रशासित, एपिड्यूरल मॉर्फिन की तुलना में मतली और उल्टी के कुछ कम जोखिम को प्रदान करते हैं। उपचार के लिए बहुविध दृष्टिकोण में अंतःशिरा ऑनडेनसेट्रॉन (संभवतः अन्य एंटीमैटिक एजेंटों के संयोजन में), पूरक ऑक्सीजन, और चिंताजनक, साथ ही हाइपोटेंशन और हाइपोवोल्मिया के त्वरित सुधार की सिफारिश की जाती है। अंतःशिरा डेक्सामेथासोन एपिड्यूरल मॉर्फिन से जुड़ी मतली और उल्टी को कम करने में भी प्रभावी प्रतीत होता है। एफेड्रिन, जिसके बारे में माना जाता है कि इसके हेमोडायनामिक प्रभाव से असंबंधित एंटीमैटिक प्रभाव होते हैं, एंटीहिस्टामाइन और एंटीकोलिनर्जिक्स भी वादा दिखाते हैं।
प्रुरिटस, न्यूरैक्सियल ओपिओइड का एक सामान्य दुष्प्रभाव, एपिड्यूरल की तुलना में रीढ़ की हड्डी के दौरान अधिक बार देखा जाता है। यह आमतौर पर क्षणिक होता है और आमतौर पर नाक और चेहरे के अन्य क्षेत्रों को प्रभावित करता है। शुद्ध ओपिओइड प्रतिपक्षी नालोक्सोन प्रभावी रूप से ओपिओइड-प्रेरित प्रुरिटस को उलट देता है, लेकिन एनाल्जेसिया को उलटने की कीमत पर। आंशिक एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी नालबुफिन ओपिओइड-प्रेरित प्रुरिटस का सबसे प्रभावी उपचार प्रतीत होता है। एक एकल 5-मिलीग्राम खुराक अक्सर पर्याप्त होती है; दूसरी 5-मिलीग्राम खुराक कभी-कभी आवश्यक होती है। एंटीहिस्टामाइन अप्रभावी हैं; ओपिओइड-प्रेरित प्रुरिटस हिस्टामाइन-मध्यस्थता प्रतिक्रिया नहीं है।
कंपकंपी न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया का एक और सामान्य दुष्प्रभाव है, जो स्पाइनल बनाम एपिड्यूरल एनेस्थेसिया में अधिक तेज़ी से और अधिक तीव्रता से होता है। तंत्र अस्पष्ट रहता है, लेकिन केंद्रीय थर्मोरेगुलेटरी नियंत्रण की हानि और शरीर की गर्मी के पुनर्वितरण से संबंधित हो सकता है।
हाइपोटेंशन, जैसा कि सिस्टोलिक, डायस्टोलिक, या औसत रक्तचाप में 20% से अधिक की कमी द्वारा परिभाषित किया गया है, एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद आम है। उच्च थोरैसिक तंत्रिका ब्लॉक, मोटापा, समवर्ती सामान्य और न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया, हाइपोवोल्मिया, और अत्यधिक अंतःक्रियात्मक रक्त हानि जोखिम कारकों में से हैं। मरीजों को मतली, उल्टी, चक्कर आना, मानसिक स्थिति में बदलाव, सांस की तकलीफ, सांस लेने में कठिनाई और हृदय संबंधी अतालता के साथ उपस्थित हो सकते हैं। कार्डियोवस्कुलर पतन गंभीर मामलों के साथ हो सकता है। इष्टतम रूप से, रक्तचाप को रोगी के आराम की आधार रेखा के 20% के भीतर बनाए रखा जाना चाहिए। न्यूरैक्सियल ब्लॉक के बाद हाइपोटेंशन की घटनाओं को कम करने के लिए प्रस्तावित तरीकों में वैसोप्रेसर्स (आमतौर पर, इफेड्रिन या फिनाइलफ्राइन) का विवेकपूर्ण प्रशासन शामिल है; तंत्रिका ब्लॉक (यानी, एक कोलोड) की शुरुआत के समय क्रिस्टलॉयड या कोलाइड समाधान के साथ मात्रा का विस्तार; प्रसूति रोगियों में 18 से 20 सप्ताह के गर्भ के बाद बाएं गर्भाशय के विस्थापन का रखरखाव; रोगी की स्थिति बदलना (जैसे, लापरवाह से बैठने तक) धीरे-धीरे; तंत्रिका ब्लॉक को निचले रीढ़ की हड्डी के खंड में रखना, जब संभव हो; एपिड्यूरल एलए का धीमा अनुमापन; और इंट्राथेकल या एपिड्यूरल एलए की खुराक को कम करना। गंभीर हाइपोटेंशन के मामलों में, निचले छोरों को ऊपर उठाने या सैन्य एंटीशॉक पतलून रखने से शिरापरक पूलिंग कम हो जाएगी। वैकल्पिक α- और β-एड्रीनर्जिक प्रेसर एजेंट, जैसे कि नॉरपेनेफ्रिन और एपिनेफ्रीन पर भी विचार किया जाना चाहिए। एलए के प्रसार को सीमित करने के प्रयास में रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग में रखने से बचना चाहिए; ट्रेंडेलेनबर्ग निचले छोरों में शिरापरक पूलिंग को कम करने और हृदय और मस्तिष्क में रक्त के प्रवाह में सुधार करने का काम करेगा (टेबल 38) न्यूरैक्सियल ब्लॉक के बाद हाइपोटेंशन की घटनाओं और गंभीरता को कम करने के इन उपायों में से कई साहित्य में बहस के अधीन हैं और इस अध्याय के दायरे से बाहर हैं।

सारणी 38। न्यूरैक्सियल ब्लॉक के बाद हाइपोटेंशन का उपचार।

यदि लागू हो तो एपिड्यूरल इन्फ्यूजन को बंद कर दें
अंतःशिरा द्रव प्रशासन के साथ मात्रा का विस्तार
अंतःशिरा वैसोप्रेसर प्रशासन (फिनाइलफ्राइन)
और/या इफेड्रिन)
रोगी को ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखें
18-20 सप्ताह के गर्भ के बाद गर्भाशय का विस्थापन सुनिश्चित करें
निचले छोरों को ऊपर उठाएं
समवर्ती के साथ एट्रोपिन 0.4–0.5 मिलीग्राम IV का प्रशासन करें
bradycardia
थ्रोम्बोम्बोलिक निवारक स्टॉकिंग्स के साथ पैरों को लपेटें/
वायवीय संपीड़न नली; प्लेस मिलिट्री एंटीशॉक
पतलून
आवश्यकतानुसार नॉरपेनेफ्रिन या एपिनेफ्रीन प्रशासन

सारांश

तंत्रिका संबंधी तकनीकों और इन प्रक्रियाओं के लिए उपयुक्त मानी जाने वाली रोगी आबादी दोनों के संकेत पिछले कई दशकों में विस्तारित हुए हैं। एपिड्यूरल ब्लॉक को वर्तमान में कार्डियोथोरेसिक, मेजर वैस्कुलर और अन्य उच्च जोखिम वाली सर्जरी के लिए जीए के सहायक के रूप में वकालत की जा रही है; सर्जरी में एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में जो पहले विशेष रूप से GA के तहत की गई थी; और तीव्र और पुराने दर्द प्रबंधन के लिए। एंबुलेटरी सेटिंग में न्यूरैक्सियल तकनीकों का भी तेजी से उपयोग किया जा रहा है, जहां पीओएनवी में कमी और बेहतर दर्द निवारक पहले डिस्चार्ज की अनुमति देता है; विभिन्न नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं के लिए; और जीवन के अंत की सेटिंग में वयस्कों और बच्चों में दर्द को कम करने के लिए।
एपिड्यूरल ब्लॉक के लाभ अच्छी तरह से स्थापित हैं। एपिड्यूरल तकनीक प्रमुख सर्जरी के बाद इष्टतम दर्द से राहत प्रदान करती है और जीए की तुलना में कम हृदय, श्वसन, जीआई और हेमटोलोगिक जटिलताओं से जुड़ी हुई है। पेरिऑपरेटिव थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की घटना, जीआई फ़ंक्शन की वापसी का समय, और गहन देखभाल की अवधि, अन्य बातों के अलावा, एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ कम हो जाती है। इसके अलावा, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया लंबे समय तक जीवित रहने और स्तन, स्थानीयकृत बृहदान्त्र, प्रोस्टेट और डिम्बग्रंथि के कैंसर के रोगियों में कैंसर की पुनरावृत्ति दर में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। हालांकि, प्रमुख सर्जरी के बाद मृत्यु दर को कम करने में एपिड्यूरल ब्लॉक की संभावित भूमिका पर साहित्य में अभी भी बहस चल रही है।
एपिड्यूरल ब्लॉक के कई संभावित लाभों के बावजूद, न्यूरैक्सियल तकनीक जोखिम के बिना नहीं हैं, हालांकि बड़ी जटिलताएं दुर्लभ हैं। एपिड्यूरल ब्लॉक शुरू करने से पहले केस-दर-मामला आधार पर जोखिम-लाभ विश्लेषण और रोगी की सूचित सहमति की आवश्यकता होती है।

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अतिरिक्त पढ़ना

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