स्पाइनल एनेस्थीसिया - NYSORA

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स्पाइनल एनेस्थीसिया


एड्रियन चिन और आंद्रे वैन ज़ुंडेर्टे

स्पाइनल एनेस्थीसिया का इतिहास

1884 में वियना के एक नेत्र रोग विशेषज्ञ कार्ल कोल्लर ने पहली बार आंख के एनाल्जेसिया के लिए सामयिक कोकीन के उपयोग का वर्णन किया। न्यू यॉर्क शहर के रूजवेल्ट अस्पताल के सर्जन विलियम हालस्टेड और रिचर्ड हॉल ने सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया का उत्पादन करने के लिए कोकीन को मानव ऊतकों और तंत्रिकाओं में इंजेक्ट करके स्थानीय संज्ञाहरण के विचार को एक कदम आगे बढ़ाया। 1885 में न्यूयॉर्क शहर के एक न्यूरोलॉजिस्ट जेम्स लियोनार्ड कॉर्निंग ने स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए कोकीन के उपयोग का वर्णन किया। क्योंकि रूजवेल्ट अस्पताल में कॉर्निंग लगातार पर्यवेक्षक थे, इसलिए कोकीन का उपयोग करने का विचार अवजालतनिका हॉलस्टेड और हॉल में कोकीन के इंजेक्शन का प्रदर्शन करते हुए देखने से अंतरिक्ष आया होगा। कॉर्निंग ने पहले कुत्ते को अंतःक्रियात्मक रूप से कोकीन का इंजेक्शन लगाया और कुछ ही मिनटों में कुत्ते ने मुख्यालय में कमजोरी को चिह्नित किया। इसके बाद, कॉर्निंग ने T11-T12 इंटरस्पेस पर एक आदमी में कोकीन का इंजेक्शन लगाया, जिसे उसने सोचा था कि सबराचनोइड स्पेस है। क्योंकि 8 मिनट के बाद कॉर्निंग को कोई असर नहीं हुआ, इसलिए उसने इंजेक्शन दोहराया।
दूसरे इंजेक्शन के दस मिनट बाद, रोगी ने अपने पैरों में नींद आने की शिकायत की, लेकिन वह खड़े होकर चलने में सक्षम था। क्योंकि कॉर्निंग ने मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के प्रवाह का कोई उल्लेख नहीं किया, सबसे अधिक संभावना है कि उसने अनजाने में रोगी को स्पाइनल इंजेक्शन के बजाय एक एपिड्यूरल दिया।

एक न्यूरैक्सियल तरल पदार्थ की उपस्थिति को पहली बार 200 ईस्वी में गैलेन द्वारा नोट किया गया था, और बाद में 1500 के दशक में एंटोनियो वलसाल्वा द्वारा सीएसएफ का अध्ययन किया गया था। 1891 में एसेक्स विंटर द्वारा ड्यूरल पंचर का वर्णन किया गया था, इसके बाद 6 महीने बाद हेनरिक क्विन्के द्वारा शीघ्र ही इसका वर्णन किया गया था।
ऑगस्टस कार्ल गुस्ताव बियर, एक जर्मन सर्जन, ने 1898 में निचले छोर की सर्जरी के लिए छह रोगियों पर अंतःस्रावी रूप से कोकीन का इस्तेमाल किया। सच्चे वैज्ञानिक तरीके से, बियर ने खुद पर प्रयोग करने का फैसला किया और एक विकसित किया पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) उनके प्रयासों के लिए। उनके सहायक, डॉ. ओटो हिल्डेब्रांट ने स्वेच्छा से प्रक्रिया करने के लिए कहा, क्योंकि पीडीपीएच के कारण बियर जारी रखने में असमर्थ था। हिल्डेब्रांट में स्पाइनल कोकीन के इंजेक्शन के बाद, बियर ने हिल्डेब्रांट के शरीर के निचले आधे हिस्से पर प्रयोग किए। बियर ने सुई चुभन और पैरों में सिगार जलने, जांघों पर चीरे लगाने, जघन बालों के उभार, पिंडली पर लोहे के हथौड़े से जोरदार वार और अंडकोष के मरोड़ का वर्णन किया। हिल्डेब्रांट ने प्रयोगों के दौरान कम से कम दर्द नहीं होने की सूचना दी; हालांकि, बाद में, उन्हें मतली, उल्टी, पीडीपीएच, और उनके पैरों में चोट और दर्द का सामना करना पड़ा। बियर ने पीडीपीएच को सीएसएफ के नुकसान के लिए जिम्मेदार ठहराया और महसूस किया कि छोटे-गेज सुइयों के उपयोग से सिरदर्द को रोकने में मदद मिलेगी।

डडली टैट और गुइडो कैग्लिरी ने 1899 में सैन फ्रांसिस्को में संयुक्त राज्य अमेरिका में पहली रीढ़ की हड्डी में संवेदनाहारी का प्रदर्शन किया। उनके अध्ययन में काठ के पंचर के लाभों को निर्धारित करने के लिए, विशेष रूप से उपदंश के उपचार में, शवों, जानवरों और जीवित रोगियों को शामिल किया गया था। टैट और कैग्लिरी ने सीएसएफ में मर्क्यूरिक साल्ट और आयोडाइड का इंजेक्शन लगाया, लेकिन तृतीयक सिफलिस वाले एक रोगी की स्थिति खराब हो गई। न्यू ऑरलियन्स में एक संवहनी सर्जन रूडोल्फ मैटस ने रोगियों पर स्पाइनल कोकीन के उपयोग का वर्णन किया और संभवतः सबराचनोइड स्पेस में मॉर्फिन का उपयोग करने वाले पहले व्यक्ति थे। माता ने काठ का पंचर के बाद मृत्यु की जटिलता का भी वर्णन किया। पेरिस में एक फ्रांसीसी सर्जन थिओडोर टफ़ियर ने स्पाइनल एनेस्थीसिया का अध्ययन किया और 1900 में इस पर रिपोर्ट दी। टफ़ियर ने महसूस किया कि सीएसएफ की पहचान होने तक कोकीन का इंजेक्शन नहीं लगाया जाना चाहिए।

टफ़ियर ने उसी समय पेरिस विश्वविद्यालय में पढ़ाया था कि टैट वहां एक मेडिकल छात्र था और सबसे अधिक संभावना टैट के सलाहकारों में से एक थी। पेरिस में टफ़ियर के प्रदर्शनों ने यूरोप में स्पाइनल एनेस्थीसिया को लोकप्रिय बनाने में मदद की।
लंदन विश्वविद्यालय में सर्जरी के एक प्रोफेसर आर्थर बार्कर ने 1907 में स्पाइनल तकनीक की प्रगति पर रिपोर्ट दी, जिसमें हाइपरबेरिक स्पाइनल लोकल एनेस्थेटिक का उपयोग, बाँझपन पर जोर, और पैरामेडियन ड्यूरल पंचर पर मिडलाइन की आसानी शामिल है। बाँझपन की प्रगति और इंजेक्शन के बाद रक्तचाप में कमी की जांच ने स्पाइनल एनेस्थीसिया को सुरक्षित और अधिक लोकप्रिय बनाने में मदद की। गैस्टन लैबैट संयुक्त राज्य अमेरिका में स्पाइनल एनेस्थीसिया का एक प्रबल समर्थक था और स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद रक्तचाप पर ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति के प्रभावों पर प्रारंभिक अध्ययन किया। जॉर्ज पिटकिन ने शराब के साथ प्रोकेन को मिलाकर स्पाइनल नर्व ब्लॉक के स्तर को नियंत्रित करने के लिए हाइपोबैरिक लोकल एनेस्थेटिक का उपयोग करने का प्रयास किया। बोस्टन में लाहे क्लिनिक के एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट लिंकन सीस ने प्रोकेन और टेट्राकाइन दोनों के साथ हाइपरबेरिक स्पाइनल एनेस्थेसिया की बार्कर की तकनीक का इस्तेमाल किया।

नए विकास के रूप में स्पाइनल एनेस्थीसिया अधिक लोकप्रिय हो गया, जिसमें 1946 में एड्रियानी और रोमन-वेगा द्वारा सैडल नर्व ब्लॉक एनेस्थीसिया की शुरुआत शामिल थी। हालांकि, 1947 में वूली और रो (यूनाइटेड किंगडम) के बहुप्रचारित मामले के परिणामस्वरूप एक दिन में दो रोगी लकवाग्रस्त हो गए। अटलांटिक के उस पार, संयुक्त राज्य अमेरिका में पैरापलेजिया की रिपोर्ट के कारण एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग बंद कर दिया। उपन्यास अंतःशिरा संवेदनाहारी एजेंटों और न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स का विकास स्पाइनल एनेस्थीसिया के कम उपयोग के साथ हुआ। 1954 में, ड्रिप्स और वैंडम ने 10,000 से अधिक रोगियों में स्पाइनल एनेस्थेटिक्स की सुरक्षा का वर्णन किया, और स्पाइनल एनेस्थीसिया को पुनर्जीवित किया गया।

के क्षेत्र में प्रसूति, 500,000 के दशक के मध्य तक अमेरिकी महिलाओं पर 1950 से अधिक रीढ़ की हड्डी का प्रदर्शन किया गया था। 1950 के दशक में योनि प्रसव और सिजेरियन सेक्शन के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक होने के बावजूद, एपिड्यूरल तकनीक में बाद के सुधारों के परिणामस्वरूप 1960 के दशक के अंत में प्रसूति संबंधी स्पाइनल एनेस्थीसिया में गिरावट आई। यूनाइटेड किंगडम में 3 में थर्ड नेशनल ऑडिट प्रोजेक्ट (NAP133,525) अनुमानित 2006 प्रसूति रीढ़ की हड्डी का प्रदर्शन किया गया था।

स्पाइनल सुइयों का प्रारंभिक विकास स्पाइनल एनेस्थीसिया के शुरुआती विकास के समान है। कॉर्निंग ने एक सोने की सुई को चुना जिसमें एक छोटा बेवल बिंदु, लचीला प्रवेशनी और सेट पेंच था जो सुई को ड्यूरल पैठ की गहराई तक तय करता था। कॉर्निंग ने सुई के लिए एक परिचयकर्ता का भी इस्तेमाल किया, जो समकोण था। क्विन्के ने एक बेवल वाली सुई का इस्तेमाल किया जो तेज और खोखली थी। बियर ने अपनी खुद की तेज सुई विकसित की जिसके लिए एक परिचयकर्ता की आवश्यकता नहीं थी। सुई एक लंबे, काटने वाले बेवल के साथ बड़ा बोर (15 या 17 गेज) था। बियर की सुई के साथ मुख्य समस्याएं सम्मिलन पर दर्द और ड्यूरा पंचर के बाद ड्यूरा में बड़े छेद के कारण स्थानीय संवेदनाहारी का नुकसान था। बार्कर की सुई में एक आंतरिक प्रवेशनी नहीं थी, निकल से बनी थी, और एक मिलान शैली के साथ एक तेज, मध्यम लंबाई की बेवल थी। लैबैट ने एक अटूट निकल सुई विकसित की जिसमें एक मिलान स्टाइललेट के साथ एक तेज, छोटी लंबाई वाली बेवल थी। लैबट का मानना ​​​​था कि पीठ में डालने पर छोटे बेवल ऊतकों को नुकसान कम करते हैं।

हर्बर्ट ग्रीन ने महसूस किया कि सीएसएफ का नुकसान स्पाइनल एनेस्थीसिया में एक बड़ी समस्या थी और एक चिकनी-टिप, छोटी-गेज सुई विकसित की जिसके परिणामस्वरूप पीडीपीएच की घटना कम हुई। बार्नेट ग्रीन ने 26-गेज स्पाइनल सुई के उपयोग का वर्णन किया है दाई का काम पीडीपीएच की घटनाओं में कमी के साथ। व्हिटाक्रे सुई की शुरुआत तक ग्रीन सुई लोकप्रिय थी। Hart और Whitacre29 ने PDPH को 5% -10% से 2% तक कम करने के लिए पेंसिल-पॉइंट सुई का उपयोग किया। स्प्रोट ने व्हिटाक्रे सुई को संशोधित किया और 1987 में 34,000 से अधिक स्पाइनल एनेस्थेटिक्स का अपना परीक्षण प्रकाशित किया। स्प्रोटे सुई का संशोधन 1990 के दशक में उस सुई का उत्पादन करने के लिए हुआ जो आज उपयोग में है।

1885 के बाद से स्पाइनल एनेस्थीसिया में काफी प्रगति हुई है। बेहतर उपकरण और फार्माकोलॉजिकल एजेंटों से लेकर फिजियोलॉजी और एनाटॉमी की अधिक समझ तक, हर पहलू ने स्पाइनल एनेस्थीसिया को अधिक सुरक्षित बना दिया है। नैदानिक ​​​​ज्ञान को बदलने से स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए एक contraindication माना जाता है, और उपन्यास तकनीकों के विकास, जैसे कि अल्ट्रासाउंड के उपयोग ने स्पाइनल एनेस्थीसिया की अनुमति दी है, जिसे कभी असंभव परिस्थितियों में माना जाता था। फिर भी, कोई भी तकनीक जोखिम मुक्त नहीं है, और इसे रोकने के लिए हर संभव प्रयास किया जाना चाहिए जटिलताओं. स्पाइनल एनेस्थीसिया करना सीखना एक अमूल्य कौशल है जो सभी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास अपने आयुध में होना चाहिए।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के जोखिम और लाभ

रोगी को स्पाइनल एनेस्थीसिया देने से पहले, एक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को न केवल स्पाइनल एनेस्थीसिया के संकेतों और contraindications के बारे में पता होना चाहिए, बल्कि प्रक्रिया को करने के जोखिमों और लाभों का वजन करने में भी सक्षम होना चाहिए। इसके लिए उपलब्ध साक्ष्य की गहन समझ की आवश्यकता है, विशेष रूप से जोखिम-लाभ अनुपात की तुलना किसी भी विकल्प से कैसे की जाती है, और किसी दिए गए नैदानिक ​​परिदृश्य में साक्ष्य को लागू करने की क्षमता। इस प्रकार, एक सूचित एनेस्थेसियोलॉजिस्ट रोगी को एक सूचित निर्णय लेने में सुविधा प्रदान कर सकता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के अंतर्विरोध और जोखिम

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए मतभेद

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पूर्ण और सापेक्ष मतभेद हैं (देखें टेबल 1) पूर्ण contraindications में रोगी इनकार शामिल है; इंजेक्शन की साइट पर संक्रमण; गंभीर, बिना सुधारे हाइपोवोल्मिया; किसी भी दवा से सच्ची एलर्जी; और स्यूडो-ट्यूमर सेरेब्री (अज्ञातहेतुक इंट्राकैनायल उच्च रक्तचाप) के मामलों को छोड़कर, इंट्राकैनायल दबाव में वृद्धि। जब सुई के माध्यम से सीएसएफ खो जाता है, तो उच्च इंट्राकैनायल दबाव से अनकल हर्नियेशन का खतरा बढ़ जाता है। स्पाइनल एनेस्थीसिया तब भी contraindicated है जब ऑपरेशन में तंत्रिका ब्लॉक की अवधि से अधिक समय लगने की उम्मीद होती है या इसके परिणामस्वरूप रक्त की हानि होती है जैसे कि गंभीर हाइपोवोल्मिया के विकास की संभावना है।

सारणी 1। स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए मतभेद।

पूर्ण अंतर्विरोधसापेक्ष मतभेद
• रोगी का इनकार
• इंजेक्शन की जगह पर संक्रमण
• ठीक न किया गया हाइपोवोल्मिया
• एलर्जी
• बढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव
• कोगुलोपैथी
• पूति
• फिक्स्ड कार्डियक आउटपुट स्टेट्स
• अनिश्चित स्नायविक रोग

coagulopathy, जिसे पहले एक पूर्ण contraindication माना जाता था, विचलन के स्तर के आधार पर विचार किया जा सकता है। स्पाइनल एनेस्थीसिया का एक अन्य सापेक्ष contraindication सेप्सिस है जो पंचर की शारीरिक साइट से अलग है (जैसे, कोरियोएम्नियोनाइटिस या निचले छोर का संक्रमण)। यदि रोगी एंटीबायोटिक दवाओं पर है और महत्वपूर्ण लक्षण स्थिर हैं, तो स्पाइनल एनेस्थीसिया पर विचार किया जा सकता है। निश्चित कार्डियक आउटपुट (सीओ) राज्यों के साथ हृदय रोगों में स्पाइनल एनेस्थीसिया अपेक्षाकृत contraindicated है। महाधमनी स्टेनोसिस, जिसे कभी स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए एक पूर्ण contraindication माना जाता था, हमेशा सावधानीपूर्वक आयोजित स्पाइनल एनेस्थेटिक को रोकता नहीं है।

दुविधा में पड़ा हुआ स्नायविक रोग एक सापेक्ष contraindication है। मल्टीपल स्केलेरोसिस और अन्य डिमाइलेटिंग रोग चुनौतीपूर्ण हैं। इन विट्रो प्रयोगों से पता चलता है कि स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के लिए डिमाइलेटेड नसें अधिक संवेदनशील होती हैं। हालांकि, किसी भी नैदानिक ​​​​अध्ययन ने यह स्पष्ट रूप से प्रदर्शित नहीं किया है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया इस तरह के तंत्रिका संबंधी रोगों को खराब करता है। दरअसल, इस ज्ञान के साथ कि दर्द, तनाव, बुखार और थकान इन बीमारियों को बढ़ा देती है, सर्जरी के लिए एक तनाव मुक्त केंद्रीय तंत्रिका तंत्र ब्लॉक (सीएनबी) को प्राथमिकता दी जा सकती है।

इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगी में स्पाइनल एनेस्थीसिया भी एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए एक चुनौती प्रस्तुत करता है और यह सर्वसम्मति के बयान का विषय है। हालांकि यह आम सहमति बयान हर स्थिति के लिए निर्देशात्मक सलाह प्रदान नहीं करता है, यह उपलब्ध साक्ष्य को संक्षेप में प्रस्तुत करता है। पिछली स्पाइनल सर्जरी को एक बार एक contraindication माना जाता था। ड्यूरल पंचर मुश्किल हो सकता है, और स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को निशान ऊतक द्वारा प्रतिबंधित किया जा सकता है। हालांकि, इस सेटिंग में सफल स्पाइनल एनेस्थीसिया की केस रिपोर्टें हैं, विशेष रूप से अल्ट्रासाउंड की सहायता से। टैटू स्याही के माध्यम से खोखले शरीर की सुई डालने में सैद्धांतिक जोखिम हैं। हालांकि, टैटू के माध्यम से रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल सुई डालने से कोई जटिलताएं नहीं हैं। स्टाइल्स ऊतक के एक कोर को सबराचनोइड स्पेस में संचारित करने की संभावना को कम कर सकते हैं, और यदि संबंधित हो, तो सुई डालने से पहले एक छोटा त्वचा चीरा बनाया जा सकता है। परिचयकर्ता एपिडर्मिस के छोटे टुकड़ों के साथ सीएसएफ के संदूषण को रोकने के लिए काम करते हैं, जिससे डर्मोइड रीढ़ की हड्डी के ट्यूमर का निर्माण हो सकता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के जोखिम: जटिलताएं

स्पाइनल ब्लॉक की जटिलताओं को अक्सर बड़ी और छोटी जटिलताओं में विभाजित किया जाता है। आश्वस्त रूप से, अधिकांश प्रमुख जटिलताएं दुर्लभ हैं। हालाँकि, छोटी-मोटी जटिलताएँ आम हैं और इसलिए इसे खारिज नहीं किया जाना चाहिए। मामूली जटिलताओं में मतली, उल्टी, हल्का हाइपोटेंशन, कंपकंपी, खुजली, श्रवण दोष और मूत्र प्रतिधारण शामिल हैं। पीडीपीएच और असफल स्पाइनल ब्लॉक महत्वपूर्ण हैं, और असामान्य नहीं, स्पाइनल एनेस्थीसिया की जटिलताएं। इसलिए हम उन्हें मध्यम जटिलताओं के रूप में देखते हैं (देखें टेबल 2) स्पाइनल एनेस्थीसिया की विफलता का उल्लेख 1% से 17% के बीच किया गया है और इस अध्याय में आगे चर्चा की गई है।

सारणी 2। स्पाइनल एनेस्थीसिया की जटिलताओं।

नाबालिगमध्यमप्रमुख
• मतली और उल्टी
• हल्का हाइपोटेंशन
• कांपना
• खुजली
• क्षणिक हल्की सुनवाई हानि
• मूत्रीय अवरोधन
• विफल रीढ़ की हड्डी
• पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द
• प्रत्यक्ष सुई आघात
• संक्रमण (फोड़ा, दिमागी बुखार)
• वर्टेब्रल कैनाल हेमेटोमा
• रीढ़ की हड्डी इस्किमिया
• कौडा इक्विना सिंड्रोम
• अरचनोइडाइटिस
• परिधीय तंत्रिका की चोट
• कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया
• कार्डियोवैस्कुलर पतन
• मौत

स्पाइनल एनेस्थीसिया की मामूली जटिलताएं

मतली और उल्टी स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद होने वाली मतली और उल्टी रोगी के लिए परेशान करने वाली होती है और सर्जन को बाधित कर सकती है। गैर-प्रसूति शल्य चिकित्सा में अंतःक्रियात्मक मतली और उल्टी (आईओएनवी) की घटनाएं 42% तक हो सकती हैं और 80 प्रतिशत तक हो सकती हैं।

कारण जटिल और बहुक्रियाशील हैं। रीढ़ की हड्डी से असंबंधित कारणों में रोगी कारक शामिल हो सकते हैं (उदाहरण के लिए, चिंता, कम एसोफेजल स्फिंक्टर टोन, गैस्ट्रिक दबाव में वृद्धि, योनि अति सक्रियता, हार्मोनल परिवर्तन); सर्जिकल कारक (गर्भाशय का बाहरीकरण, पेरिटोनियल कर्षण); और अन्य कारक (जैसे, प्रणालीगत ओपिओइड, गर्भाशय संबंधी दवाएं, एंटीबायोटिक्स, आंदोलन)। स्पाइनल एनेस्थीसिया स्वयं हाइपोटेंशन, इंट्राथेकल एडिटिव्स, अपर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक या उच्च तंत्रिका ब्लॉक सहित विभिन्न तंत्रों के माध्यम से आईओएनवी या पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी (पीओएनवी) का कारण बन सकता है। रीढ़ की हड्डी के नीचे आईओएनवी के जोखिम कारकों में टी 6 से अधिक चोटी तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई, बेसलाइन हृदय गति (एचआर) 60 बीट्स / मिनट या उससे अधिक, गति बीमारी का इतिहास, और रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के बाद पिछला हाइपोटेंशन शामिल है।

जब कोई रोगी मतली की शिकायत करता है, विशेष रूप से स्पाइनल एनेस्थीसिया की शुरुआत के तुरंत बाद हाइपोटेंशन पर पहला विचार होना चाहिए। यह लंबे समय से जाना जाता है। इवांस ने स्पाइनल एनेस्थीसिया पर अपनी 1929 की पाठ्यपुस्तक में उल्लेख किया है कि "रक्तचाप में अचानक गिरावट के बाद मतली आती है।" हाइपोटेंशन के तंत्र और प्रबंधन को कहीं और अधिक विस्तार से कवर किया गया है (स्पाइनल एनेस्थीसिया के हृदय संबंधी प्रभावों पर अनुभाग देखें)।

IONV या PONV को बढ़ाने के लिए कई तरह के इंट्राथेकल एडिटिव्स दिखाए गए हैं। इंट्राथेकल मॉर्फिन, डायमॉर्फिन, क्लोनिडाइन और नियोस्टिग्माइन सभी मतली और उल्टी को बढ़ाते हैं। हालांकि, इंट्राथेकल फेंटेनाइल, आईओएनवी को कम करता है, शायद तंत्रिका ब्लॉक गुणवत्ता में सुधार, पूरक ओपिओइड को कम करके, या हाइपोटेंशन को कम करके।

जबकि कम स्पाइनल नर्व ब्लॉक सर्जिकल उत्तेजना से मतली पैदा कर सकता है, उच्च सहानुभूति स्पाइनल नर्व ब्लॉक (सापेक्ष पैरासिम्पेथेटिक ओवरएक्टिविटी के साथ) भी मतली का कारण बन सकता है। सिजेरियन सेक्शन के दौरान मतली को कम करने में ग्लाइकोप्राइरोलेट को प्लेसबो से बेहतर दिखाया गया था, हालांकि मतली की दर अभी भी अधिक थी (42%)। हालांकि, रोगनिरोधी ग्लाइकोप्राइरोलेट स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद हाइपोटेंशन को बढ़ा सकता है।

एक हालिया मेटा-विश्लेषण ने सुझाव दिया कि मेटोक्लोप्रमाइड (10 मिलीग्राम) न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक के तहत सिजेरियन डिलीवरी की स्थापना में आईओएनवी और पीओएनवी की रोकथाम के लिए प्रभावी और सुरक्षित था।

एक अन्य मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि सेरोटोनिन 5-एचटी3 रिसेप्टर विरोधी ने मतली और उल्टी की घटनाओं को कम कर दिया है और सिजेरियन सेक्शन के लिए इंट्राथेकल मॉर्फिन का उपयोग किए जाने पर पोस्टऑपरेटिव रेस्क्यू एंटीमैटिक की आवश्यकता को कम कर दिया है।
कुछ अध्ययनों के बावजूद चीनी एक्यूपंक्चर के आधार पर P6 (पेरीकार्डियम 6 नेई गुआन पॉइंट) उत्तेजना का लाभ दिखाते हुए, 2008 की एक व्यवस्थित समीक्षा में IONV और PONV को रोकने में असंगत परिणाम मिले।

हाइपोटेंशन हाइपोटेंशन के तंत्र और प्रबंधन को कहीं और कवर किया गया है (स्पाइनल एनेस्थीसिया के हृदय संबंधी प्रभावों पर अनुभाग देखें)।

कांप क्रॉली एट अल ने कंपकंपी और न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया की समीक्षा की। स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया, और वास्तव में सामान्य एनेस्थीसिया, कंपकंपी को प्रेरित कर सकता है। अध्ययन की विविधता को देखते हुए माध्यमिक से तंत्रिका तंत्रिका ब्लॉक तक कंपकंपी की घटना का आकलन करना मुश्किल है, लेकिन यह लगभग 55% है। तंत्रिका ब्लॉक के बाद पहले 30 मिनट में, स्पाइनल एनेस्थीसिया एपिड्यूरल एनेस्थीसिया की तुलना में शरीर के मुख्य तापमान को तेजी से कम करता है। 30 मिनट के बाद, दोनों तकनीकों के कारण तापमान समान दर से गिर जाता है। इसके बावजूद, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कंपकंपी एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के बाद की तुलना में अधिक नहीं है। दरअसल, एपिड्यूरल के साथ कंपकंपी की तीव्रता अधिक लगती है। इसके लिए नियत तंत्र में स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ अधिक स्पष्ट मोटर ब्लॉक के कारण कांपने में असमर्थता और स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान अवरुद्ध अधिक डर्माटोम (और इस प्रकार थर्मोरेगुलेटरी एफ़रेंट्स) के साथ कम कंपकंपी सीमा शामिल है। तंत्रिकाक्षीय कंपकंपी को कम करने के लिए कई रणनीतियों का सुझाव दिया गया है (देखें टेबल 3).

सारणी 3। न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया कंपकंपी को रोकने और उसका इलाज करने के लिए सुझाई गई रणनीतियाँ।

निवारणइलाज
• 15 मिनट के लिए फ़ोर्स्ड एयर वार्मर से प्रीवार्म करें
• ठंडे एपिड्यूरल या अंतःस्राव तरल पदार्थों से बचें
• इंट्राथेकल फेंटेनाइल 20 μg
• इंट्राथेकल मेपरिडीन 0.2 मिलीग्राम/किलोग्राम या 10 मिलीग्राम
• अंतःशिरा ondansetron 8 मिलीग्राम
• एपिड्यूरल फेंटेनाइल
• एपिड्यूरल मेपरिडीन
• अंतःशिरा मेपरिडीन 50 मिलीग्राम
• अंतःशिरा ट्रामाडोल 0.25 मिलीग्राम/किलोग्राम या 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम या 1 मिलीग्राम/किलोग्राम
• अंतःशिरा क्लोनिडीन 30, 60, 90, या 150 माइक्रोग्राम

खुजली प्रुरिटिस ओपियेट्स का एक प्रसिद्ध दुष्प्रभाव है और एपिड्यूरल (46%) और प्रणालीगत मार्गों की तुलना में रीढ़ की हड्डी के मार्ग (8.5%) के माध्यम से प्रशासन के साथ अधिक आम है। प्रुरिटिस की गंभीरता इंट्राथेकल मॉर्फिन खुराक के समानुपाती होती है लेकिन एपिड्यूरल मॉर्फिन की खुराक नहीं। न्यूरैक्सियल ओपिओइड से जुड़ी प्रुरिटिस अक्सर नाक और चेहरे के आसपास वितरित की जाती है। यद्यपि ओपिओइड रिसेप्टर्स के माध्यम से लक्षणों की मध्यस्थता नहीं की जा सकती है, प्रुरिटिस का इलाज ओपिओइड रिसेप्टर प्रतिपक्षी नालोक्सोन के साथ किया जा सकता है।

ओपिओइड-प्रेरित प्रुरिटिस के लिए ऑनडेंसट्रॉन का उपयोग किए जाने की खबरें हैं, जो मॉर्फिन-प्रेरित प्रुरिटिस में सेरोटोनिन रिसेप्टर्स की भूमिका का सुझाव देती हैं। 2009 में इंट्राथेकल मॉर्फिन प्राप्त करने वाले प्रसूति रोगियों के मेटा-विश्लेषण से पता चला कि 5-HT3 रिसेप्टर विरोधी ने प्रुरिटिस की घटनाओं को कम नहीं किया, लेकिन खुजली की गंभीरता और प्रुरिटिस के इलाज की आवश्यकता को कम किया। 5-HT3 रिसेप्टर विरोधी स्थापित प्रुरिटिस (उपचार के लिए आवश्यक संख्या [NNT] = 3) के इलाज में उपयोगी थे।

सुनवाई श्रवण हानि, विशेष रूप से कम आवृत्ति रेंज में, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद रिपोर्ट की गई है। उद्धृत घटनाएं व्यापक रूप से भिन्न होती हैं (3%-92%)। ओटोअकॉस्टिक उत्सर्जन, सुनवाई का एक उद्देश्य माप जो बाहरी बालों की कोशिका के कार्य को दर्शाता है, ने 15 दिनों में पूरी तरह से ठीक होने के साथ, सुनवाई हानि को संदिग्ध से अधिक सामान्य, लेकिन क्षणिक दिखाया। अन्य लेखकों ने इसी तरह निष्कर्ष निकाला है कि श्रवण हानि आमतौर पर अनायास गायब हो जाती है। सामान्य और स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद श्रवण हानि की तुलना ने निष्कर्ष निकाला कि तकनीक की परवाह किए बिना श्रवण हानि होती है। हियरिंग लॉस इससे जुड़ा हो भी सकता है और नहीं भी पीडीपीएच और एक एपिड्यूरल रक्त पैच के साथ सुधार हो सकता है। स्पाइनल नर्व ब्लॉक के बाद श्रवण हानि सुई गेज से संबंधित हो सकती है और प्रसूति आबादी में कम आम हो सकती है। फाइनगोल्ड ने दिखाया कि जब 24-गेज स्प्रोटे सुई या 25-गेज क्विन्के सुइयों का उपयोग किया गया था तब वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन वाली महिलाओं में सुनवाई हानि नहीं हुई थी। यह सुझाव दिया गया है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए सहमति में संभावित सुनवाई हानि के मेडिकोलेगल कारणों पर चर्चा शामिल होनी चाहिए।

पोस्टऑपरेटिव मूत्र प्रतिधारण मिक्चरिशन शरीर क्रिया विज्ञान के एक जटिल परस्पर क्रिया का उत्पाद है। पोस्टऑपरेटिव मूत्र प्रतिधारण (पीओआर), इसलिए, मूल रूप से अक्सर बहुक्रियात्मक होता है। पीओआर के लिए रोगी जोखिम कारकों में पुरुष सेक्स और पिछले मूत्र संबंधी रोग शामिल हैं। सर्जिकल जोखिम कारकों में पैल्विक या लंबी सर्जरी शामिल है। संवेदनाहारी कारकों में एंटीकोलिनर्जिक दवाएं, ओपिओइड और द्रव प्रशासन (>1000 एमएल) शामिल हैं। पोर न्यूरैक्सियल और जनरल एनेस्थीसिया दोनों के साथ हो सकता है।
न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक के बाद पोर की घटना, मिक्चरिशन रिफ्लेक्स के तंत्रिका रुकावट के साथ-साथ मूत्राशय की अधिकता के कारण होती है। न्यूरैक्सियल ओपिओइड रीढ़ की हड्डी और पोंटीन संग्रह केंद्र पर प्रभाव डालते हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया से प्रेरित पैरासिम्पेथेटिक ब्लॉक शून्य होने से पहले समाप्त होना चाहिए। यह आमतौर पर S2-S4 सेगमेंट की वापसी से मेल खाती है। स्थानीय संवेदनाहारी का प्रकार और खुराक, साथ ही न्यूरैक्सियल ओपिओइड का उपयोग, सहज पेशाब की वापसी को प्रभावित करता है। 2-क्लोरोप्रोकेन के साथ पेशाब करने का समय सबसे तेज होता है और बुपीवाकेन के साथ सबसे धीमा होता है।
हाल ही में एक व्यवस्थित समीक्षा में छह अध्ययन मिले जो अन्य तकनीकों के साथ न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के प्रभाव की तुलना करते हैं। इंट्राथेकल एनेस्थेसिया के साथ स्थानीय घुसपैठ की तुलना में चार अध्ययन; इनमें से तीन में स्थानीय घुसपैठ के साथ मूत्र प्रतिधारण की कम घटनाएं पाई गईं। अन्य दो अध्ययनों में पेशाब के समय में कोई अंतर नहीं पाया गया जब इंट्राथेकल एनेस्थीसिया की तुलना पहले उदाहरण में सामान्य एनेस्थीसिया और दूसरे उदाहरण में सामान्य एनेस्थीसिया और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक से की गई थी।

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द, जिसे अक्सर एक मामूली (या कम से कम एक बड़ी नहीं) जटिलता के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, गंभीर और दुर्बल करने वाला हो सकता है और इसे स्पाइनल एनेस्थीसिया की न्यूरोलॉजिकल जटिलता माना जाता है। यह मेडिकोलेगल दावों का एक सामान्य कारण है। पीडीपीएच की घटना रोगी जनसांख्यिकी से प्रभावित होती है और कम आम है बुजुर्ग रोगी. उच्च जोखिम वाले समूह में, जैसे कि प्रसूति रोगियों में, 27-गेज सुई के साथ काठ का पंचर होने का जोखिम लगभग 1.7% है। सुई का आकार और प्रकार पीडीपीएच दर को प्रभावित करते हैं। अन्य जोखिम कारकों में कम बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), महिला लिंग, आवर्तक सिरदर्द का इतिहास और पिछले पीडीपीएच शामिल हैं।
पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द को न तो एक सामान्य "मामूली" जटिलता के रूप में माना जाना चाहिए और न ही एक दुर्लभ "प्रमुख" जटिलता के रूप में, बल्कि एक असामान्य "मध्यम" जटिलता के रूप में नहीं माना जाना चाहिए।
पाठक को संदर्भित किया जाता है पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द अधिक विस्तृत जानकारी के लिए।

स्पाइनल एनेस्थीसिया की प्रमुख जटिलताएं स्पाइनल एनेस्थीसिया की प्रमुख जटिलताओं में प्रत्यक्ष सुई आघात, संक्रमण (मेनिन्जाइटिस या फोड़ा बनना), वर्टेब्रल कैनाल हेमेटोमा, स्पाइनल कॉर्ड इस्किमिया, कॉडा इक्विना सिंड्रोम (सीईएस), एराचोनोइडाइटिस और परिधीय तंत्रिका चोट शामिल हैं। इन जटिलताओं का अंतिम परिणाम स्थायी तंत्रिका संबंधी अक्षमता हो सकता है। अन्य प्रमुख जटिलताओं में टोटल स्पाइनल एनेस्थीसिया (टीएसए), कार्डियोवस्कुलर पतन और मृत्यु शामिल हैं।

प्रत्यक्ष सुई आघात तंत्रिका संबंधी चोट रीढ़ की हड्डी या नसों में सुई लगाने के बाद हो सकता है। हालांकि स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान पेरेस्टेसिया के निकलने को लगातार न्यूरोलॉजिक चोट के लिए एक जोखिम कारक के रूप में फंसाया गया है, यह ज्ञात नहीं है कि पेरेस्टेसिया के बाद एक हस्तक्षेप के विकास को रोक सकता है या नहीं तंत्रिका संबंधी जटिलताएं. एक पूर्वव्यापी विश्लेषण में पाया गया कि 298 (4767%) में से 6.3 रोगियों ने रीढ़ की हड्डी में सुई डालने के दौरान पारेषण का अनुभव किया। 298 में से, चार रोगियों को पोस्टऑपरेटिव रूप से लगातार पेरेस्टेसिया था। पोस्टऑपरेटिव पेरेस्टेसिया वाले एक और दो रोगियों में सुई डालने के दौरान पेरेस्टेसिया नहीं था। सभी छह रोगियों में 24 महीने तक लक्षणों का समाधान किया गया था। जब पेरेस्टेसिया होता है, तो रीढ़ की हड्डी की सुई तंत्रिका ऊतक के निकट या मर्मज्ञ हो सकती है; यदि उत्तरार्द्ध मामला है, तो रीढ़ की हड्डी में स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप स्थायी तंत्रिका संबंधी क्षति हो सकती है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के साथ अनुरूप विवाद मौजूद हैं; पेरेस्टेसिया तकनीक और एक्सट्रान्यूरल और इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के निहितार्थ बहुत बहस का विषय हैं।

मैनिन्जाइटिस मेनिनजाइटिस, या तो जीवाणु या सड़न रोकनेवाला, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद हो सकता है। संक्रमण के स्रोतों में दूषित स्पाइनल ट्रे और दवाएं, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की ओरल फ्लोरा और रोगी शामिल हैं संक्रमण. 20वीं सदी के पूर्वार्ध में रीढ़ की हड्डी में एनेस्थीसिया के बाद मेनिन्जाइटिस के अधिकांश मामले सड़न रोकनेवाला थे और रासायनिक संदूषण और डिटर्जेंट से इसका पता लगाया जा सकता था।
मारिनैक ने दिखाया कि दवा- और रासायनिक-प्रेरित मेनिन्जाइटिस के कारणों में नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स, कुछ एंटीबायोटिक्स, रेडियोग्राफिक एजेंट और म्यूरोमोनाब-सीडी 3 शामिल हैं। अतिसंवेदनशीलता-प्रकार की प्रतिक्रियाओं और अंतर्निहित कोलेजन, संवहनी, या संधिशोथ रोग की घटना के बीच एक संबंध भी प्रतीत होता है। कार्प और बेली ने बैक्टरेमिक चूहों में काठ का पंचर किया, और काठ के पंचर के समय केवल एक परिसंचारी एस्चेरिचिया कोलाई की गिनती 50 सीएफयू / एमएल से अधिक होती है, जिसमें मेनिन्जाइटिस विकसित होता है। यद्यपि काठ का पंचर के बाद मेनिन्जाइटिस का वर्णन बैक्टरेमिक बच्चों में भी किया गया है, डायग्नोस्टिक लम्बर पंचर के बाद मेनिन्जाइटिस की घटना मैनिंजाइटिस की सहज घटनाओं की तुलना में बैक्टरेमिक रोगियों में काफी भिन्न नहीं है। जब स्पाइनल एनेस्थेटिक का प्रदर्शन किया जा रहा हो तो ओरल फ्लोरा सीएसएफ को दूषित कर सकता है, जो मास्क पहनने के महत्व को अंतर्निहित करता है। स्ट्रेप्टोकोकस सालिवेरियस, स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स, स्टैफिलोकोकस ऑरियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसीनेटोबैक्टर, और माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस सभी को स्पाइनल एनेस्थीसिया या लम्बर पंचर के बाद बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस के मामलों में अलग कर दिया गया है।

वर्टेब्रल कैनाल हेमेटोमा कशेरुकी कैनाल रक्तगुल्म स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद गठन एक दुर्लभ लेकिन विनाशकारी जटिलता है। हालांकि अधिकांश स्पाइनल हेमेटोमेटा एपिड्यूरल स्पेस में प्रमुख एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस के कारण होते हैं, कुछ रिपोर्टों में न्यूरोलॉजिक घाटे के कारण के रूप में सबराचनोइड रक्तस्राव का उल्लेख किया गया है। रक्तस्राव का स्रोत या तो घायल धमनी या घायल नस से हो सकता है। स्पाइनल हेमेटोमा और स्पाइनल कॉर्ड इस्किमिया में संक्रामक जटिलताओं की तुलना में खराब रोग का निदान होता है। यदि नए या प्रगतिशील तंत्रिका संबंधी लक्षण विकसित होते हैं, तो तत्काल न्यूरोसर्जरी परामर्श प्राप्त किया जाना चाहिए, और रीढ़ की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) जल्द से जल्द की जानी चाहिए।

रीढ़ की हड्डी इस्किमिया रीढ़ की हड्डी की सतही धमनी प्रणाली में तीन अनुदैर्ध्य धमनियां (पूर्वकाल रीढ़ की धमनी और दो पीछे की रीढ़ की हड्डी की धमनियां) और एक पियाल जाल होता है।
प्रचुर मात्रा में एनास्टोमोसेस द्वारा पश्च कॉर्ड को इस्किमिया से अपेक्षाकृत सुरक्षित किया जाता है। पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी का मध्य क्षेत्र पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी की धमनी पर निर्भर होता है और इसलिए इस्किमिया के लिए अधिक प्रवण होता है। रीढ़ की हड्डी के इस्किमिया माध्यमिक रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के लिए प्रस्तावित तंत्र में लंबे समय तक हाइपोटेंशन, स्थानीय एनेस्थेटिक्स के लिए वासोकोनस्ट्रिक्टर्स के अलावा, और कशेरुक नहर हेमेटोमा द्वारा धमनी आपूर्ति का संपीड़न शामिल है।

कौडा इक्विना सिंड्रोम लगातार स्पाइनल माइक्रोकैथेटर के उपयोग के साथ कॉडा इक्विना सिंड्रोम (सीईएस) की सूचना मिली है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए हाइपरबेरिक 5% लिडोकेन का उपयोग सीईएस की बढ़ती घटनाओं से जुड़ा है, हालांकि अन्य स्थानीय एनेस्थेटिक्स को फंसाया गया है।
सीईएस के लिए अन्य जोखिम कारकों में लिथोटॉमी स्थिति, निरंतर स्पाइनल कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की बार-बार खुराक, और संभवतः कई एकल-इंजेक्शन स्पाइनल एनेस्थेटिक्स शामिल हैं।
स्पाइनल एनेस्थीसिया से सीईएस की रोकथाम के सुझावों में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन से पहले और बाद में सीएसएफ की आकांक्षा शामिल है। कुछ लोगों का सुझाव है कि जब सीएसएफ की आधी खुराक देने के बाद भी एस्पिरेट नहीं किया जा सकता है, तो पूरी खुराक नहीं दी जाती है।
सबराचनोइड स्पेस में दिए गए स्थानीय एनेस्थेटिक की मात्रा को सीमित करने से सीईएस को रोकने में मदद मिल सकती है।

अरकोनोइडाइटिस Arachnoiditis स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के रीढ़ की हड्डी में इंजेक्शन के बाद हो सकता है लेकिन इंट्राथेकल स्टेरॉयड इंजेक्शन के बाद भी होने के लिए जाना जाता है। अरचनोइडाइटिस के कारणों में संक्रमण शामिल है; तेल आधारित रंगों से मायलोग्राम; इंट्राथेकल स्पेस में रक्त; न्यूरोइरिटेंट, न्यूरोटॉक्सिक, या न्यूरोलाइटिक पदार्थ; रीढ़ में सर्जिकल हस्तक्षेप; इंट्राथेकल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स; और आघात। दर्दनाक ड्यूरल पंचर के बाद और स्थानीय एनेस्थेटिक्स, डिटर्जेंट, एंटीसेप्टिक्स, या अन्य पदार्थों के अनजाने इंट्राथेकल इंजेक्शन के बाद अरचनोइडाइटिस की सूचना मिली है।

परिधीय तंत्रिका चोट स्पाइनल एनेस्थीसिया परोक्ष रूप से परिधीय तंत्रिका चोट का परिणाम हो सकता है। स्पाइनल एनेस्थीसिया से प्रेरित संवेदी तंत्रिका ब्लॉक सामान्य सुरक्षात्मक सजगता को अस्थायी रूप से समाप्त कर देता है। इसलिए, उचित स्थिति, तंग प्लास्टर कास्ट से बचने और डिस्टल परिसंचरण के अवलोकन के साथ देखभाल की जानी चाहिए। इसलिए, यह जरूरी है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया द्वारा बेहोश किए गए अंगों की अच्छी नर्सिंग देखभाल हो।

कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया टोटल स्पाइनल एनेस्थीसिया (TSA) के परिणामस्वरूप श्वसन अवसाद, हृदय संबंधी समझौता और चेतना का नुकसान होता है। यह सुन्नता, पारेषण, या ऊपरी अंग की कमजोरी से पहले हो सकता है या नहीं भी हो सकता है; सांस लेने में कठिनाई; जी मिचलाना; या चिंता। टीएसए का तंत्र स्पष्ट नहीं है।
कार्डियोरेस्पिरेटरी सपोर्ट और एंग्जियोलिसिस प्रदान करने का महत्व जानबूझकर टीएसए के प्रबंधन द्वारा दर्शाया गया है। टोटल स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग असाध्य उपचार के लिए चिकित्सीय रूप से किया गया है दर्द. L20-L1.5 स्तर पर 3% लिडोकेन के 4 एमएल इंजेक्शन के बाद, मरीजों का सिर नीचे झुका दिया गया। अप्रिय संवेदनाओं को रोकने के लिए थियोपेंटल दिया गया था। चेतना की हानि, पक्षाघात (मांसपेशियों को आराम के बिना), और पुतली के फैलाव के बाद, एक लेरिंजियल मास्क एयरवे (एलएमए) डाला गया और सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन लागू किया गया। यदि आवश्यक हुआ तो हृदय संबंधी सहायता के लिए एफेड्रिन और एट्रोपिन का उपयोग किया गया। लगभग एक घंटे तक मैकेनिकल वेंटिलेशन की आवश्यकता थी, जिसके बाद एलएमए हटा दिया गया।

कार्डियोवास्कुलर पतन स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कार्डियोवस्कुलर पतन हो सकता है, हालांकि यह एक दुर्लभ घटना है। ऑरोय और सहकर्मियों ने 9 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में 35,439 कार्डियक अरेस्ट की सूचना दी। स्पाइनल एनेस्थीसिया के हृदय संबंधी प्रभावों पर अनुभाग देखें।

स्पाइनल एनेस्थीसिया की प्रमुख जटिलताओं के जोखिम का आकलन

जबकि मामूली जोखिमों को अक्सर साइड इफेक्ट के रूप में माना जाता है, बड़ी जटिलताएं चिकित्सकों और रोगियों के लिए अधिक चिंता का विषय हैं। जोखिम की धारणा सनसनीखेज केस रिपोर्ट से प्रभावित हो सकती है, जैसे वूली और रो द्वारा दी गई। जोखिम का आकलन करने के शुरुआती प्रयासों में अच्छे अंश (जटिलताओं की संख्या) और हर (रीढ़ की हड्डी के ब्लॉकों की संख्या) डेटा की कमी के कारण बाधा उत्पन्न हुई। वंदम और ड्रिप्स ने 20वीं सदी के मध्य के एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के "अप्रमाणित नैदानिक ​​​​छापों" के निवारण के प्रयास में, 10,000 से अधिक स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के रिकॉर्ड की जांच की। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि स्पाइनल एनेस्थीसिया पर आपत्तियां अवांछनीय थीं। 1987-1993 की अवधि के लिए फ़िनलैंड से पूर्वव्यापी साक्ष्य ने 1 में से 22,000 पर रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद बड़ी जटिलता के जोखिम का अनुमान लगाया। डेटा की सत्यता बढ़ाने के लिए एक नो-फॉल्ट मुआवजा योजना के बारे में सोचा गया था। 1990-1999 की अवधि के स्वीडिश डेटा (मोएन) में 1-20,000 में 30,000 के समान जोखिम पाया गया। हालांकि उस समय के अच्छे सबूत, पूर्वव्यापी डिजाइन के कारण स्कैंडिनेवियाई साक्ष्य की आलोचना की गई थी, जो कम रिपोर्टिंग का जोखिम उठाता है। इसके अलावा, प्रशासनिक डेटाबेस से प्राप्त अंश डेटा या तो कार्य-कारण या अंतिम परिणाम का संकेत नहीं दे सकता है।

ऑरॉय ने एक टेलीफोन हॉटलाइन स्थापित करके पहले के अध्ययन की कमजोरियों को दूर करने का प्रयास किया, जिससे कार्य-कारण का समसामयिक मूल्यांकन किया जा सके। 1998 से 1999 तक इस संभावित अध्ययन ने किसी भी प्रकार के क्षेत्रीय संज्ञाहरण से जटिलताओं की जांच की। ऑरोय के परिणाम फ्रांसीसी एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (<6% भागीदारी दर) द्वारा स्वैच्छिक योगदान पर निर्भर थे और भाग लेने के इच्छुक लोगों में अलग-अलग जटिलता दर से विषम हो सकते थे। 2007 की एक समीक्षा में मोएन के काम (3.7 प्रति 11.8) की तुलना में ऑरोय के काम में स्पाइनल एनेस्थीसिया (10,000–0.4 प्रति 10,000) के बाद न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं की एक बहुत अधिक घटना पाई गई। मोएन के विपरीत, ऑरोय ने अंश डेटा में परिधीय न्यूरोपैथी और रेडिकुलोपैथी को शामिल किया।
स्पाइनल एनेस्थीसिया के जोखिम को सटीक रूप से निर्धारित करने के लिए एक संभावित अध्ययन को डिजाइन करना बड़ी जटिलताओं की कम घटनाओं के कारण मुश्किल रहा है। रॉयल कॉलेज ऑफ एनेस्थेटिस्ट्स का NAP3 सीएनबी के बाद बड़ी जटिलताओं पर अब तक का सबसे अच्छा सबूत है। NAP3 कई कारणों से उल्लेखनीय है: यह CNB का अब तक का सबसे बड़ा संभावित ऑडिट है; इसने 100% वापसी दर हासिल की; और इसने विभिन्न स्रोतों से अंश और हर डेटा एकत्र किया। इसने कार्य-कारण और परिणाम की भी जांच की।
NAP3 में न्यूमरेटर डेटा 12-महीने की अवधि (2006-2007) में बड़ी जटिलताओं से संबंधित है। स्थानीय अस्पताल के पत्रकारों और चिकित्सकों से रिपोर्ट आई। मुकदमेबाजी अधिकारियों, चिकित्सा रक्षा संगठनों, पत्रिकाओं और यहां तक ​​कि मीडिया रिपोर्टों की Google खोजों की समीक्षा की गई ताकि छूटी हुई जटिलताओं की पहचान की जा सके। जटिलताओं को संक्रमण, हेमेटोमाटा, तंत्रिका चोटों, कार्डियोवैस्कुलर पतन, और गलत मार्ग त्रुटियों के रूप में वर्गीकृत किया गया था। विशेष रूप से, पीडीपीएच को एक बड़ी जटिलता के रूप में शामिल नहीं किया गया था। एक पैनल द्वारा जटिलताओं की जांच की गई, और कारण के रूप में सीएनबी की संभावना स्थापित की गई। डिनोमिनेटर डेटा को 2-सप्ताह की जनगणना से प्राप्त किया गया था और कई संगठनों और डेटाबेस से संपर्क करके मान्य किया गया था।
स्थायी नुकसान के निष्कर्ष आशावादी या निराशावादी रूप से प्रस्तुत किए गए थे (देखें टेबल 4) आशावादी आंकड़े उन जटिलताओं को बाहर करते हैं जहां वसूली की संभावना थी या कार्य-कारण कमजोर था।

सारणी 4। रोगियों के लिए जोखिम उद्धृत करने के लिए उपयोगी संख्याएँ।

सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉकजोखिम (निराशावादी)जोखिम (आशावादी)
बड़ी जटिलता से स्थायी नुकसान1 में 25,0001 में 50,000
मृत्यु और पक्षाघात1 में 50,0001 में 150,000

किसी भी प्रकार के सीएनबी के बाद स्थायी नुकसान निराशावादी रूप से 1:23,500 और आशावादी रूप से 1:50,500 था। किसी भी प्रकार के सीएनबी के बाद मृत्यु या पक्षाघात का जोखिम निराशावादी रूप से 1:54,500 और आशावादी रूप से 1:141,500 था। रीढ़ की हड्डी और दुम की जटिलताओं की घटनाएं एपिड्यूरल और संयुक्त की तुलना में कम से कम आधी थीं स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तंत्रिका ब्लॉक। लगभग 700,000 सीएनबी में से 46% स्पाइनल थे। हालांकि लेखकों ने उपसमूह विश्लेषण के प्रति आगाह किया, प्रसूति सेटिंग में जटिलताओं की कम घटना पाई गई, जबकि वयस्क पेरिऑपरेटिव सेटिंग में सबसे अधिक जटिलताएं थीं। 61% मामलों में पूर्ण या लगभग पूर्ण न्यूरोलॉजिकल रिकवरी हुई।

महत्वपूर्ण रूप से, NAP3 ने स्थायी नुकसान के बिना मामूली जटिलताओं या बड़ी जटिलताओं की जांच नहीं की। उदाहरण के लिए, रोगियों को गहन देखभाल की आवश्यकता वाले कार्डियोवैस्कुलर पतन हो सकते हैं या उन्हें मेनिनजाइटिस हो सकता है, लेकिन जब वे पूरी तरह से ठीक हो गए तो उन्हें निराशावादी गणना से भी बाहर रखा गया। ये ऐसी जटिलताएं हैं जिन्हें रोगी गंभीर मानेगा। लेखकों ने स्वीकार किया कि उनके आंकड़े जटिलताओं की न्यूनतम संभावित घटनाओं का प्रतिनिधित्व करते हैं; हालांकि, दूसरों ने अनुमान लगाया है कि उनके पास जोखिम को कम करके आंका जा सकता है। चूंकि कोई नियंत्रण समूह नहीं था, इसलिए NAP3 जवाब नहीं दे सकता है कि क्या CNB सामान्य संज्ञाहरण जैसी अन्य तकनीकों की तुलना में अधिक सुरक्षित है।
NAP3 अध्ययन ने हमें आश्वस्त किया कि स्पाइनल एनेस्थीसिया के परिणामस्वरूप स्थायी नुकसान दुर्लभ है। NAP3 के व्यापक दायरे और उत्कृष्ट कार्यप्रणाली का मतलब है कि एक समान ऑडिट जल्द ही दोहराया जाने की संभावना नहीं है। "मामूली" और "मध्यम" जटिलताओं को कम करने के प्रयास किए जाने चाहिए जो हमारे रोगियों को परेशान करने की अधिक संभावना रखते हैं। विशेष रूप से, पीडीपीएच विशेष ध्यान देने योग्य है।
फिर भी, बड़ी जटिलताएँ होती हैं, और उन्हें रोकने के लिए हर संभव प्रयास किए जाने चाहिए। गंभीर जटिलताओं के कम जोखिम के बारे में जागरूकता से शालीनता नहीं आनी चाहिए।
वास्तव में, एक दी गई जटिलता इतनी दुर्लभ हो सकती है कि एक एकल एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को जीवन भर अभ्यास में इसका सामना करने की संभावना नहीं है। हालांकि, ऐसी जटिलताओं की भयावह प्रकृति को देखते हुए, जारी सतर्कता सर्वोपरि है।

NYSORA का क्षेत्रीय संज्ञाहरण का संग्रह

NYSORA की प्रीमियम सामग्री

60 तंत्रिका ब्लॉकों के लिए चरण-दर-चरण तकनीक निर्देश

कस्टम चित्र, एनिमेशन और नैदानिक ​​वीडियो

वास्तविक जीवन नैदानिक ​​युक्तियों को साझा करने के लिए समुदाय

डेस्कटॉप प्लेटफॉर्म या मोबाइल ऐप के माध्यम से पहुंच

परीक्षा की तैयारी के लिए इन्फोग्राफिक्स (जैसे ईडीआरए)

स्पाइनल एनेस्थीसिया के संकेत और लाभ

संकेत

स्पाइनल एनेस्थीसिया नाभि के नीचे सर्जरी के लिए उत्कृष्ट संचालन की स्थिति प्रदान करता है। इस प्रकार, इसका उपयोग मूत्र संबंधी, स्त्री रोग, प्रसूति, और निचले पेट और पेरिनेल सामान्य सर्जरी के क्षेत्र में किया गया है। इसी तरह, इसका उपयोग निचले अंगों के संवहनी और आर्थोपेडिक सर्जरी में किया गया है। हाल ही में, नाभि के ऊपर की सर्जरी में स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग किया गया है (लैप्रोस्कोपिक सर्जरी पर अनुभाग देखें)।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लाभ

हालांकि स्पाइनल एनेस्थीसिया आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक है, अकेले यूनाइटेड किंगडम में हर साल अनुमानित 324,950 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के साथ, मृत्यु दर और रुग्णता लाभों को साबित करना या अस्वीकार करना मुश्किल है। यह अनुमान लगाया गया था कि तनाव प्रतिक्रिया के लाभकारी मॉड्यूलेशन के कारण, क्षेत्रीय संज्ञाहरण सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में अधिक सुरक्षित होगा। हालांकि, नैदानिक ​​परीक्षण विरोधाभासी रहे हैं, और एक तकनीक की दूसरे पर श्रेष्ठता पर बहस जारी है। स्पाइनल ब्लॉक के लाभों का मूल्यांकन अध्ययन और तर्कों की विविधता से परेशान है कि क्या विश्लेषण में इलाज का इरादा शामिल होना चाहिए। इसके अलावा, न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लाभों के अधिकांश प्रमाण एपिड्यूरल से संबंधित हैं, और कुछ समीक्षाएं स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के बीच अंतर नहीं करती हैं। उदाहरण के लिए, सीएनबी को खून की कमी और थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं को कम करने के लिए दिखाया गया है। हालांकि, इन अध्ययनों के लेखक बुद्धिमान थे कि वे रीढ़ की हड्डी का विश्लेषण न करें और एपीड्यूरल व्यक्तिगत रूप से संज्ञाहरण, क्योंकि उपसमूह नमूना आकार अपर्याप्त होता। प्रत्येक तकनीक के सापेक्ष लाभों को स्पष्ट करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया का एक स्पष्ट लाभ सामान्य एनेस्थीसिया के कई जोखिमों से बचना है। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण की संभावना हमेशा होती है, और एक आकस्मिक सामान्य संज्ञाहरण नियोजित सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में जोखिम भरा हो सकता है।
कुछ नैदानिक ​​​​सेटिंग्स में स्पाइनल एनेस्थीसिया फायदेमंद है। सिजेरियन डिलीवरी वाली महिलाओं के लिए अब न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक होना आम बात हो गई है। स्पाइनल एनेस्थीसिया सामान्य एनेस्थीसिया से जुड़ी समस्याओं से बचा जाता है गर्भवती रोगी, विशेष रूप से कठिन वायुमार्ग, जागरूकता और आकांक्षा के जोखिम। का संदर्भ लें प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण.

सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में रीढ़ की हड्डी में मातृ रक्त की हानि कम पाई गई है। गिरती मातृ मृत्यु दर को क्षेत्रीय संज्ञाहरण के अभ्यास में वृद्धि के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। इसके अलावा, क्षेत्रीय संज्ञाहरण एक मां को बच्चे के जन्म के लिए जागने की अनुमति देता है और यदि वांछित हो तो एक साथी उपस्थित हो सकता है। हालांकि, एक कोक्रेन समीक्षा में प्रमुख मातृ या नवजात परिणामों के संबंध में सामान्य संज्ञाहरण पर क्षेत्रीय संज्ञाहरण की श्रेष्ठता का कोई सबूत नहीं मिला, इसी तरह, 2005 के मेटा-विश्लेषण ने कॉर्ड पीएच, भ्रूण की भलाई का एक संकेतक, रीढ़ की हड्डी की तुलना में कम दिखाया। एपिड्यूरल और सामान्य संज्ञाहरण के साथ, हालांकि यह विश्लेषण किए गए अध्ययनों में इफेड्रिन के उपयोग के कारण हो सकता है।
फिर भी, स्पाइनल एनेस्थीसिया सुरक्षा, विश्वसनीयता और रोगी की अपेक्षा के कारण कई प्रसूति एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए पसंद की तकनीक बनी हुई है।

हिप फ्रैक्चर के लिए "सर्वोत्तम अभ्यास" की 2005 की समीक्षा में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लगातार लाभ पाए गए, और "जब भी संभव हो" क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग की सिफारिश की गई। उद्धृत लाभों में मृत्यु दर में कमी, गहरी शिरा घनास्त्रता (DVT), आधान की आवश्यकताएं और फुफ्फुसीय जटिलताएं शामिल हैं। हालांकि, दो समीक्षाओं के आधार पर ये सिफारिशें उपलब्ध साक्ष्य की कमियों को दर्शाती हैं। पहली समीक्षा में उपसमूह विश्लेषण के लिए एक विषम जनसंख्या और सीमित शक्ति थी; इसलिए हिप फ्रैक्चर सर्जरी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया के निष्कर्षों को एक्सट्रपलेशन करना संदिग्ध है। दूसरी समीक्षा में 1 महीने में मृत्यु दर में केवल सीमा रेखा का अंतर पाया गया और 3 महीने में कोई अंतर नहीं पाया गया। इसके अलावा, सभी शामिल अध्ययनों में पद्धतिगत खामियां थीं।

कार्डियक सर्जरी के लिए तनाव प्रतिक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के साथ संयोजन में इंट्राथेकल बुपीवाकेन द्वारा कम की जाती है और आंशिक रूप से इंट्राथेकल मॉर्फिन द्वारा क्षीण होती है। कम खुराक इंट्राथेकल मॉर्फिन (122 μ 259 μg) को कार्डियक सर्जरी के बाद जल्दी निकालने की सुविधा के लिए दिखाया गया है। कार्डियक सर्जरी में इंट्राथेकल मॉर्फिन के एक मेटा विश्लेषण ने मॉर्फिन के उपयोग और दर्द के स्कोर में मामूली कमी देखी, हालांकि पहले के एक्सट्यूबेशन को केवल 53 माइक्रोग्राम से कम इंट्राथेकल मॉर्फिन प्राप्त करने वाले रोगियों के सबसेट में देखा गया था।

जैसे-जैसे आधुनिक एनेस्थीसिया और पेरिऑपरेटिव देखभाल सुरक्षित होती जाती है, एक तकनीक का दूसरे पर लाभ साबित करना और अधिक कठिन होता जाएगा। आदर्श तकनीक वास्तव में सामान्य संज्ञाहरण, न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक, या स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया का क्रमपरिवर्तन हो सकती है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया: अंतिम जोखिम-लाभ विश्लेषण

स्पाइनल एनेस्थीसिया के जोखिमों और लाभों के बारे में सबूतों से लैस होने के बाद, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को यह तय करना होगा कि क्या सबूत व्यक्तिगत रोगी और नैदानिक ​​स्थिति पर लागू होता है। हालाँकि जटिलताएँ विनाशकारी हो सकती हैं, NAP3 ने हमें आश्वस्त किया कि स्पाइनल एनेस्थीसिया से बड़ी जटिलताएँ दुर्लभ हैं। सम्मोहक लाभ साबित करना कठिन है, फिर भी कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में फायदे हैं। इसके अलावा, जोखिम-लाभ अनुपात की तुलना उपलब्ध विकल्पों के जोखिम-लाभ अनुपात से की जानी चाहिए। स्पाइनल एनेस्थेसिया की सुरक्षा में ऐतिहासिक वृद्धि वैकल्पिक तकनीकों की सुरक्षा में वृद्धि के समान है, जिसमें एपिड्यूरल एनेस्थेसिया, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक, स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया और निश्चित रूप से सामान्य संज्ञाहरण शामिल हैं। वैकल्पिक तकनीकों के बीच यह प्रतियोगिता जारी रहने की संभावना है। इसके अलावा, अंतिम निर्णय को जटिल करते हुए, संयोजन के रूप में विभिन्न तौर-तरीकों का उपयोग किया जा सकता है। आधुनिक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को जोखिम-लाभ अनुपात के इस मैट्रिक्स पर विचार करना चाहिए, जो इस अध्याय के दायरे से बाहर है।

स्पाइनल ब्लॉक की कार्यात्मक शारीरिक रचना

समीक्षा में कार्यात्मक शरीर रचना स्पाइनल ब्लॉक का, स्पाइनल कॉलम, स्पाइनल कॉर्ड और स्पाइनल नर्व्स का अंतरंग ज्ञान मौजूद होना चाहिए। यह अध्याय संक्षेप में रीढ़ की हड्डी के शरीर रचना विज्ञान, सतह शरीर रचना विज्ञान और सोनोएनाटॉमी की समीक्षा करता है।
कशेरुक स्तंभ में 33 कशेरुक होते हैं: 7 ग्रीवा, 12 वक्ष, 5 काठ, 5 त्रिक, और 4 अनुमस्तिष्क खंड। कशेरुक स्तंभ में आमतौर पर तीन वक्र होते हैं। ग्रीवा और काठ के वक्र पूर्वकाल में उत्तल होते हैं, और वक्ष वक्र पीछे उत्तल होते हैं। कशेरुक स्तंभ वक्र, गुरुत्वाकर्षण के साथ, स्थानीय संवेदनाहारी की कठोरता, और रोगी की स्थिति, सबराचनोइड अंतरिक्ष में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रसार को प्रभावित करते हैं। चित्रा 1 रीढ़ की हड्डी के स्तंभ, कशेरुक, और इंटरवर्टेब्रल डिस्क और फोरमिना को दर्शाता है।

फिगर 1। स्पाइनल कॉलम, कशेरुक, और इंटरवर्टेब्रल डिस्क और फोरामिना।

पांच स्नायुबंधन रीढ़ की हड्डी के स्तंभ को एक साथ रखते हैं (चित्रा 2) सुप्रास्पिनस स्नायुबंधन सातवें ग्रीवा कशेरुका (C7) से त्रिकास्थि तक स्पिनस प्रक्रियाओं के शीर्ष को जोड़ते हैं। C7 के ऊपर के क्षेत्र में सुप्रास्पिनस लिगामेंट को लिगामेंटम नुचे के रूप में जाना जाता है। इंटरस्पिनस लिगामेंट्स स्पिनस प्रक्रियाओं को एक साथ जोड़ते हैं। लिगामेंटम फ्लेवम, या पीला लिगामेंट, लैमिना को ऊपर और नीचे एक साथ जोड़ता है। अंत में, पश्च और पूर्वकाल अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन कशेरुक निकायों को एक साथ बांधते हैं।

फिगर 2। स्पाइनल कैनाल और आसन्न स्नायुबंधन का क्रॉस सेक्शन। (लेफर्ट एलआर, श्वाम एलएच से अनुमति के साथ पुन: उत्पादित: इंट्राक्रैनील पैथोलॉजी वाले पार्ट्युरिएंट्स में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया: जोखिम की एक व्यापक समीक्षा और पुनर्मूल्यांकन। एनेस्थिसियोलॉजी। 2013 सितंबर; 119 (3): 703-718।)

तीनो झिल्ली रीढ़ की हड्डी की रक्षा करने वाले ड्यूरा मेटर, अरचनोइड मैटर और पिया मैटर हैं। ड्यूरा मेटर, या सख्त माँ, सबसे बाहरी परत है। ड्यूरल थैली दूसरे त्रिक कशेरुका (S2) तक फैली हुई है। अरचनोइड मेटर मध्य परत है, और सबड्यूरल स्पेस ड्यूरल मेटर और अरचनोइड मैटर के बीच स्थित है। अरचनोइड मेटर, या कॉबवेब मदर, भी S2 पर समाप्त होता है, जैसे कि ड्यूरल सैक। पिया मेटर, या सॉफ्ट मदर, रीढ़ की हड्डी की सतह से चिपक जाती है और फिलम टर्मिनल में समाप्त होती है, जो रीढ़ की हड्डी को त्रिकास्थि में रखने में मदद करती है। अरचनोइड और पिया मेटर के बीच की जगह को सबराचनोइड स्पेस के रूप में जाना जाता है, और इस जगह में रीढ़ की हड्डी की नसें चलती हैं, जैसा कि सीएसएफ करता है। चित्रा 3 रीढ़ की हड्डी, पृष्ठीय जड़ गैन्ग्लिया और उदर जड़, रीढ़ की हड्डी, सहानुभूति ट्रंक, रमी संचारक, और पिया, अरचनोइड, और ड्यूरा मैटर्स को दर्शाता है।

फिगर 3। मेनिन्जियल परतों, पृष्ठीय जड़ गैन्ग्लिया और सहानुभूति तंत्रिका ट्रंक के साथ रीढ़ की हड्डी।

मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए एक स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, शरीर रचना की परतें जो ट्रैवर्स की जाती हैं (पीछे से पूर्वकाल तक) त्वचा, चमड़े के नीचे की वसा, सुप्रास्पिनस लिगामेंट, इंटरस्पिनस लिगामेंट, लिगामेंटम फ्लेवम, ड्यूरा मेटर, सबड्यूरल स्पेस, अरचनोइड मैटर और अंत में होती हैं। अवजालतानिका अवकाश। जब पैरामेडियन तकनीक को लागू किया जाता है, तो स्पाइनल सुई को त्वचा, उपचर्म वसा, पैरास्पिनस पेशी, लिगामेंटम फ्लेवम, ड्यूरा मेटर, सबड्यूरल स्पेस और अरचनोइड मैटर को पार करना चाहिए और फिर सबराचनोइड स्पेस में जाना चाहिए।

न्यासोरा युक्तियाँ


मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, शरीर रचना की परतें जो ट्रैवर्स की जाती हैं (पीछे से पूर्वकाल तक) होती हैं
• त्वचा
• त्वचा के नीचे की वसा
• सुप्रास्पिनस लिगामेंट
• इंटरस्पिनस लिगामेंट
• लिगामेंटम फ्लेवम
• ड्यूरा मैटर
• सबड्यूरल स्पेस
• अर्कनोइड मेटर
• अवजालतानिका अवकाश

पैरामेडियन दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, स्पाइनल सुई को पार करना चाहिए

• त्वचा
• त्वचा के नीचे की वसा
• पैरास्पिनस पेशी
• लिगामेंटम फ्लेवम
• ड्यूरा मैटर
• सबड्यूरल स्पेस
• अर्कनोइड मेटर
• अवजालतानिका अवकाश

सबड्यूरल स्पेस की शारीरिक रचना पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है। सबड्यूरल स्पेस एक मेनिन्जियल प्लेन है जो ड्यूरा और अरचनोइड मेटर के बीच स्थित होता है, जो कपाल गुहा से दूसरे त्रिक कशेरुक तक फैला होता है। अल्ट्रास्ट्रक्चरल परीक्षा से पता चला है कि यह एक अधिग्रहित स्थान है जो अंतरिक्ष के भीतर न्यूरोथेलियल कोशिकाओं को फाड़ने के बाद ही वास्तविक हो जाता है। सबड्यूरल स्पेस पार्श्व रूप से पृष्ठीय तंत्रिका जड़ और नाड़ीग्रन्थि के आसपास फैली हुई है। उदर तंत्रिका जड़ों से सटे सबड्यूरल स्पेस की क्षमता कम होती है। यह सबड्यूरल नर्व ब्लॉक (एसडीबी) के दौरान पूर्वकाल मोटर और सहानुभूति तंतुओं के बख्शने की व्याख्या कर सकता है (चित्रा 4).

फिगर 4। सबड्यूरल स्पेस में एपिड्यूरल कैथेटर। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी के तहत एक शव से प्राप्त एक सबड्यूरल स्पेस के अंदर एक एपिड्यूरल कैथेटर का उन्नत दृश्य। आवर्धन ×20. (रीना एमए, कोलियर सीबी, प्रैट्स-गैलिनो ए, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: एपिड्यूरल कैथेटर्स के अनजाने में सबड्यूरल प्लेसमेंट का प्रयास एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान: स्पाइनल सबड्यूरल कम्पार्टमेंट का एक शारीरिक अध्ययन। रेग एनेस्थ पेन मेड। 2011 नवंबर-दिसंबर;36( 6):537-541.)

रीढ़ की हड्डी की लंबाई उम्र के अनुसार बदलती रहती है। पहली तिमाही में, रीढ़ की हड्डी रीढ़ की हड्डी के स्तंभ के अंत तक फैली हुई है, लेकिन जैसे-जैसे भ्रूण की उम्र बढ़ती है, कशेरुक स्तंभ रीढ़ की हड्डी से अधिक लंबा हो जाता है। जन्म के समय, रीढ़ की हड्डी लगभग L3 पर समाप्त होती है। वयस्क में, गर्भनाल का अंतिम सिरा, जिसे कोनस एडुलारिस के रूप में जाना जाता है, लगभग L1 पर स्थित होता है। हालांकि, एमआरआई और कैडवेरिक अध्ययनों ने एल 1 से नीचे 19% -58% और एल 2 से नीचे 0% -5% में एक शंकु मज्जा की सूचना दी है। कोनस मेडुलारिस T12 और L3 के बीच कहीं भी हो सकता है।

चित्रा 5 काठ का कशेरुक और रीढ़ की हड्डी का एक क्रॉस सेक्शन दिखाता है। कोनस मेडुलारिस, कॉडा इक्विना, ड्यूरल सैक की समाप्ति और फ़िलम टर्मिनल की विशिष्ट स्थिति को दिखाया गया है। एक वयस्क में एक त्रिक रीढ़ की हड्डी की सूचना मिली है, हालांकि यह अत्यंत दुर्लभ है। रीढ़ की हड्डी की लंबाई को हमेशा ध्यान में रखा जाना चाहिए जब एक न्यूरैक्सियल एनेस्थेटिक किया जाता है, क्योंकि कॉर्ड में इंजेक्शन से बहुत नुकसान हो सकता है और इसके परिणामस्वरूप पक्षाघात हो सकता है।

फिगर 5। काठ का कशेरुकाओं का क्रॉस सेक्शन।

आठ ग्रीवा रीढ़ की नसें और सात ग्रीवा कशेरुक हैं। सरवाइकल स्पाइनल नर्व्स 1 से 7 तक नीचे वर्टेब्रल बॉडी के अनुसार गिने जाते हैं। आठवीं ग्रीवा तंत्रिका सातवें ग्रीवा कशेरुक शरीर के नीचे से निकलती है। इसके नीचे रीढ़ की हड्डी की नसों को ऊपर कशेरुक शरीर के अनुसार क्रमांकित किया जाता है। रीढ़ की हड्डी की जड़ें और रीढ़ की हड्डी स्पाइनल एनेस्थीसिया के लक्ष्य स्थलों के रूप में काम करती है।

भूतल एनाटॉमी

स्पाइनल एनेस्थेटिक ब्लॉक की तैयारी करते समय, रोगी पर स्थलों की सही पहचान करना महत्वपूर्ण है।

मध्य रेखा की पहचान स्पिनस प्रक्रियाओं को टटोलकर की जाती है। इलियाक शिखा आमतौर पर चौथी काठ की स्पिनस प्रक्रिया या चौथे और पांचवें काठ कशेरुकाओं के बीच के अंतराल के समान ऊर्ध्वाधर ऊंचाई पर होती है। इस इंटरस्पेस का पता लगाने में मदद करने के लिए इलियाक क्रेस्ट के बीच एक इंटरक्रिस्टल लाइन खींची जा सकती है। इंटरस्पेस का पता लगाने के लिए स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच नरम क्षेत्र को महसूस करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। सर्जरी के लिए आवश्यक एनेस्थीसिया के स्तर और इंटरस्पेस के लिए महसूस करने की क्षमता के आधार पर, स्पाइनल सुई को पेश करने के लिए L3-L4 इंटरस्पेस या L4-L5 इंटरस्पेस का उपयोग किया जा सकता है। क्योंकि रीढ़ की हड्डी आमतौर पर L1-to-L2 स्तर पर समाप्त होती है, इस स्तर पर या उससे ऊपर स्पाइनल एनेस्थीसिया का प्रयास नहीं करना पारंपरिक है। हाल ही में, खंडीय थोरैसिक स्पाइनल एनेस्थेसिया का वर्णन किया गया है।

सतह पर चर्चा करना अधूरा होगा शरीर रचना विज्ञान स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए महत्वपूर्ण डर्मेटोम का उल्लेख किए बिना। एक त्वचीय त्वचा का एक क्षेत्र है जो एक रीढ़ की हड्डी से संवेदी तंतुओं द्वारा संक्रमित होता है। दसवां थोरैसिक (T10) डर्मेटोम नाभि से मेल खाता है, छठा थोरैसिक (T6) डर्मेटोम xiphoid, और चौथा थोरैसिक (T4) डर्मेटोम निपल्स से मेल खाता है। चित्रा 6 मानव शरीर के त्वचाविज्ञान को दर्शाता है। किसी दी गई प्रक्रिया के लिए सर्जिकल एनेस्थीसिया प्राप्त करने के लिए, स्पाइनल एनेस्थीसिया की सीमा एक निश्चित त्वचीय स्तर तक पहुंचनी चाहिए। सामान्य सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया के त्वचीय स्तर सूचीबद्ध हैं टेबल 5.

फिगर 6। मानव शरीर के डर्माटोम।

सारणी 5। सामान्य शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए स्पाइनल एनेस्थेसिया के त्वचा संबंधी स्तर।

प्रक्रियात्वचीय स्तर
ऊपरी पेट की सर्जरीT4
आंतों, स्त्री रोग, और मूत्र संबंधी सर्जरीT6
के Transurethral resection
प्रोस्टेट
T10
भ्रूण की योनि डिलीवरी और
कूल्हे की शल्य क्रिया
T10
जांघ की सर्जरी और निचले पैर
अंगविच्छेद जैसी शल्यक्रियाओं
L1
पैर और टखने की सर्जरीL2
पेरिनियल और गुदा सर्जरीS2 से S5 (काठी ब्लॉक)

न्यासोरा युक्तियाँ


• T10 त्वचीय नाभि से मेल खाती है।
• T6 त्वचीय xiphoid से मेल खाती है।
• टी4 डर्मेटोम निपल्स से मेल खाता है।

सोनोएनाटॉमी

"सतह" शरीर रचना विज्ञान उन संरचनाओं को संदर्भित करता है जो पूर्णांक के काफी करीब हैं कि वे स्पष्ट हैं। हालांकि, बॉडी हैबिटस के कारण ऐसा संभव नहीं हो पाता है। तंत्रिका संबंधी अल्ट्रासाउंड इन संरचनाओं और गहरी संरचनाओं के सोनोएनाटोमिकल विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है। हालांकि, चूंकि अल्ट्रासाउंड बीम बोनी कशेरुकाओं में प्रवेश नहीं कर सकता है, इसलिए न्यूरैक्सिस की कल्पना करने के लिए विशेष अल्ट्रासोनिक खिड़कियों की आवश्यकता होती है। न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड की तकनीक पर कहीं और चर्चा की गई है (स्पाइनल एनेस्थीसिया में हाल के विकास पर अनुभाग देखें)।

औषध विज्ञान

स्थानीय संवेदनाहारी का चुनाव एजेंट की शक्ति, संज्ञाहरण की शुरुआत और अवधि, और दवा के दुष्प्रभावों पर आधारित होता है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के दो अलग-अलग समूहों का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया, एस्टर और एमाइड्स में किया जाता है, जो कि उस बंधन की विशेषता होती है जो सुगंधित भाग और मध्यवर्ती श्रृंखला को जोड़ता है।

एस्टर में सुगंधित भाग और मध्यवर्ती श्रृंखला के बीच एक एस्टर लिंक होता है, और उदाहरणों में प्रोकेन, क्लोरोप्रोकेन और टेट्राकाइन शामिल हैं। एमाइड में सुगंधित भाग और मध्यवर्ती श्रृंखला के बीच एक एमाइड लिंक होता है, और उदाहरणों में बुपीवाकाइन, रोपिवाकाइन, एटिडोकेन, लिडोकेन, मेपिवाकाइन और प्रिलोकेन शामिल हैं। यद्यपि स्थानीय एनेस्थेटिक्स की गतिविधि को निर्धारित करने के लिए चयापचय महत्वपूर्ण है, लिपिड घुलनशीलता, प्रोटीन बाध्यकारी, और पीकेए भी गतिविधि को प्रभावित करते हैं।

न्यासोरा युक्तियाँ


• स्थानीय निश्चेतक की क्षमता लिपिड घुलनशीलता से संबंधित है।
• स्थानीय संवेदनाहारी की क्रिया की अवधि प्रोटीन बंधन से प्रभावित होती है।
• कार्रवाई की शुरुआत आधार रूप में उपलब्ध स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा से संबंधित है।

लिपिड घुलनशीलता स्थानीय एनेस्थेटिक्स की शक्ति से संबंधित है। कम लिपिड घुलनशीलता इंगित करती है कि तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त करने के लिए स्थानीय संज्ञाहरण की उच्च सांद्रता दी जानी चाहिए। इसके विपरीत, उच्च लिपिड घुलनशीलता कम सांद्रता पर संज्ञाहरण पैदा करती है। प्रोटीन बंधन एक स्थानीय संवेदनाहारी की कार्रवाई की अवधि को प्रभावित करता है। उच्च प्रोटीन बाध्यकारी परिणाम कार्रवाई की लंबी अवधि में परिणाम देता है। स्थानीय संवेदनाहारी का पीकेए पीएच है जिस पर आयनित और गैर-आयनित रूप समान रूप से समाधान में मौजूद होते हैं, जो महत्वपूर्ण है क्योंकि गैर-आयनित रूप स्थानीय संवेदनाहारी को लिपोफिलिक तंत्रिका म्यान में फैलाने और तंत्रिका झिल्ली में सोडियम चैनलों तक पहुंचने की अनुमति देता है। कार्रवाई की शुरुआत आधार रूप में उपलब्ध स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा से संबंधित है। अधिकांश स्थानीय एनेस्थेटिक्स इस नियम का पालन करते हैं कि पीकेए जितना कम होगा, कार्रवाई की शुरुआत उतनी ही तेजी से होगी और इसके विपरीत। कृपया देखें स्थानीय एनेस्थेटिक्स के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी.

Subarachnoid अंतरिक्ष में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

स्थानीय एनेस्थेटिक्स के फार्माकोकाइनेटिक्स में दवा का उठाव और उन्मूलन शामिल है। सबराचनोइड स्पेस से न्यूरोनल ऊतक में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उत्थान में चार कारक भूमिका निभाते हैं: (1) सीएसएफ में स्थानीय एनेस्थेटिक की एकाग्रता, (2) सीएसएफ के संपर्क में आने वाले तंत्रिका ऊतक का सतह क्षेत्र, (3) तंत्रिका ऊतक की लिपिड सामग्री, और (4) तंत्रिका ऊतक में रक्त का प्रवाह।

सीएसएफ में उच्चतम सांद्रता वाले स्थान पर स्थानीय संवेदनाहारी का अवशोषण सबसे अधिक होता है और इस साइट के ऊपर और नीचे कम होता है। जैसा कि पहले चर्चा की गई थी, स्पाइनल इंजेक्शन के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उठाव और प्रसार कई कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है, जिसमें स्थानीय संवेदनाहारी और रोगी की स्थिति की खुराक, मात्रा और बारिकिटी शामिल है। तंत्रिका जड़ों और रीढ़ की हड्डी दोनों ही सबराचनोइड स्पेस में इंजेक्शन के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स लेते हैं। तंत्रिका जड़ का जितना अधिक सतह क्षेत्र उजागर होता है, स्थानीय संवेदनाहारी का उतना ही अधिक अवशोषण होता है। रीढ़ की हड्डी में स्थानीय एनेस्थेटिक्स लेने के लिए दो तंत्र हैं। पहला तंत्र सीएसएफ से पिया मेटर तक और रीढ़ की हड्डी में प्रसार द्वारा होता है, जो एक धीमी प्रक्रिया है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रसार से रीढ़ की हड्डी का केवल सबसे सतही हिस्सा प्रभावित होता है। स्थानीय एनेस्थेटिक अपटेक की दूसरी विधि विरचो-रॉबिन के रिक्त स्थान में विस्तार से है, जो कि पिया मेटर के क्षेत्र हैं जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में प्रवेश करने वाली रक्त वाहिकाओं को घेरते हैं। विरचो-रॉबिन के रिक्त स्थान पेरिन्यूरोनल क्लीफ्ट से जुड़ते हैं जो रीढ़ की हड्डी में तंत्रिका कोशिका निकायों को घेरते हैं और रीढ़ की हड्डी के गहरे क्षेत्रों में प्रवेश करते हैं। चित्रा 7 रीढ़ की हड्डी के चारों ओर पेरिआर्टेरियल विरचो-रॉबिन रिक्त स्थान का प्रतिनिधित्व है।

फिगर 7। विरचो-रॉबिन स्पेस।

 

न्यासोरा युक्तियाँ


स्थानीय एनेस्थेटिक्स के वितरण को निर्धारित करने में तीन सबसे महत्वपूर्ण परिवर्तनीय कारक हैं:
• स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की कठोरता
• इंजेक्शन के दौरान और ठीक बाद में रोगी की स्थिति
• संवेदनाहारी इंजेक्शन की खुराक

लिपिड सामग्री स्थानीय एनेस्थेटिक्स के तेज को निर्धारित करती है। सबराचनोइड स्पेस में भारी माइलिनेटेड ऊतकों में इंजेक्शन के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स की उच्च सांद्रता होती है। माइलिनेशन की डिग्री जितनी अधिक होगी, स्थानीय संवेदनाहारी की सांद्रता उतनी ही अधिक होगी, क्योंकि माइलिन में उच्च लिपिड सामग्री होती है। यदि तंत्रिका जड़ के एक क्षेत्र में माइलिन नहीं होता है, तो उस क्षेत्र में तंत्रिका क्षति का खतरा बढ़ जाता है।

रक्त प्रवाह रीढ़ की हड्डी के ऊतकों से स्थानीय एनेस्थेटिक्स को हटाने की दर निर्धारित करता है। जितनी तेजी से रीढ़ की हड्डी में रक्त प्रवाहित होता है, उतनी ही तेजी से संवेदनाहारी धुल जाती है। यह आंशिक रूप से समझा सकता है कि पूर्वकाल रीढ़ की हड्डी की तुलना में पश्च रीढ़ की हड्डी में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की एकाग्रता अधिक क्यों होती है, भले ही पूर्वकाल की हड्डी विरचो-रॉबिन रिक्त स्थान द्वारा अधिक आसानी से पहुंचा जा सके। एक स्पाइनल एनेस्थेटिक प्रशासित होने के बाद, विशेष स्थानीय एनेस्थेटिक प्रशासित के आधार पर, रीढ़ की हड्डी में रक्त प्रवाह बढ़ाया या घटाया जा सकता है; उदाहरण के लिए, टेट्राकाइन गर्भनाल प्रवाह को बढ़ाता है, लेकिन लिडोकेन और बुपीवाकेन इसे कम करते हैं, जो स्थानीय संवेदनाहारी के उन्मूलन को प्रभावित करता है।

सबराचनोइड स्पेस से स्थानीय एनेस्थेटिक का उन्मूलन एपिड्यूरल स्पेस और सबराचनोइड स्पेस में संवहनी अवशोषण द्वारा होता है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स दोनों दिशाओं में ड्यूरा में यात्रा करते हैं। एपिड्यूरल स्पेस में, सबराचनोइड स्पेस की तरह ही संवहनी अवशोषण हो सकता है। रीढ़ की हड्डी को संवहनी आपूर्ति में रीढ़ की हड्डी पर और पिया मेटर में स्थित वाहिकाएँ होती हैं। चूंकि रीढ़ की हड्डी में संवहनी छिड़काव भिन्न होता है, स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उन्मूलन की दर भिन्न होती है।

वितरण

स्थानीय एनेस्थेटिक्स की एकाग्रता में वितरण और कमी उच्चतम एकाग्रता के क्षेत्र पर आधारित होती है, जो इंजेक्शन साइट से स्वतंत्र हो सकती है। कई कारक सबराचनोइड स्पेस में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के वितरण को प्रभावित करते हैं। टेबल 6 इनमें से कुछ कारकों को सूचीबद्ध करता है।

सारणी 6। स्थानीय संवेदनाहारी के निर्धारक सबराचनोइड अंतरिक्ष में फैलते हैं।

स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के गुण
• बारिकिटी
• खुराक
• आयतन
• विशिष्ट गुरुत्व
रोगी की विशेषताएं
• इंजेक्शन के दौरान और बाद में स्थिति
• ऊंचाई (अत्यंत छोटा या लंबा)
• स्पाइनल कॉलम एनाटॉमी
• मस्तिष्कमेरु द्रव की मात्रा में कमी (बढ़े हुए वजन, गर्भावस्था आदि के कारण पेट के अंदर दबाव में वृद्धि)
तकनीक
• इंजेक्शन की साइट
• सुई बेवल दिशा

रीढ़ की हड्डी में स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को निर्धारित करने में बारिसिटी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है और 37 डिग्री सेल्सियस पर सीएसएफ के घनत्व से विभाजित स्थानीय संवेदनाहारी के घनत्व के बराबर है। सीएसएफ की तुलना में स्थानीय एनेस्थेटिक्स हाइपरबेरिक, हाइपोबैरिक या आइसोबैरिक हो सकते हैं, और सीएसएफ में इंजेक्शन लगाने पर स्थानीय एनेस्थेटिक कैसे वितरित किया जाता है, इसका मुख्य निर्धारक है। टेबल 7 विभिन्न पदार्थों और स्थानीय एनेस्थेटिक्स के घनत्व, विशिष्ट गुरुत्व और बारिकिटी की तुलना करता है।

सारणी 7। घनत्व, विशिष्ट गुरुत्व, और विभिन्न पदार्थों और स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कठोरता।

घनत्व विशिष्ट गुरुत्वबारिकिटी
पानी 0.9933 1.0000 0.9930
मस्तिष्कमेरु द्रव 1.0003 1.0069 1.0000
हाइपोबैरिक
• टेट्राकाइनपानी में 0.33%0.99801.00460.9977
• लिडोकेनपानी में 0.5%एन / ए1.00380.9985
समदाब रेखीय
• टेट्राकाइन
0.5% सीएसएफ में 50%
0.9998
1.0064
0.9995
• लिडोकेन
पानी में 2%
1.0003
1.0066
1.0003
• बुपीवाकेनपानी में 0.5%0.99931.00590.9990
हाइपरबेरिक
• टेट्राकाइन
0.5% डेक्सट्रोज में 5%
1.0136
1.0203
1.0133
• लिडोकेन
5% डेक्सट्रोज में 7.5%
1.0265
1.0333
1.0265
• बुपीवाकेन
0.5% डेक्सट्रोज में 8%
1.0210
1.0278
1.0207
• बुपीवाकेन0.75% डेक्सट्रोज में 8%1.02471.03001.0227

हाइपोबैरिक समाधान सीएसएफ की तुलना में कम घने होते हैं और गुरुत्वाकर्षण के विरुद्ध उठते हैं। आइसोबैरिक विलयन सीएसएफ की तरह घने होते हैं और जिस स्तर पर उन्हें इंजेक्ट किया जाता है, उसी स्तर पर बने रहने की प्रवृत्ति होती है। हाइपरबेरिक समाधान सीएसएफ की तुलना में अधिक घने होते हैं और इंजेक्शन के बाद गुरुत्वाकर्षण का पालन करते हैं।

हाइपोबैरिक समाधानों में सीएसएफ के सापेक्ष 1.0 से कम की बारिकिटी होती है और आमतौर पर स्थानीय एनेस्थेटिक में आसुत बाँझ पानी जोड़कर बनाई जाती है। Tetracaine, dibucaine, और bupivacaine सभी का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया में हाइपोबैरिक समाधान के रूप में किया गया है। हाइपोबैरिक स्पाइनल एनेस्थेटिक के इंजेक्शन के बाद रोगी की स्थिति महत्वपूर्ण है क्योंकि यह पहले कुछ मिनट हैं जो एनेस्थीसिया के प्रसार को निर्धारित करते हैं। यदि रोगी इंजेक्शन के बाद ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में है, तो एनेस्थेटिक दुम की दिशा में फैल जाएगा और यदि रोगी रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में है, तो एनेस्थेटिक इंजेक्शन के बाद सेफलाड फैल जाएगा।
समदाब रेखीय विलयनों की बेरहमी 1.0 के बराबर होती है। टेट्राकाइन और बुपीवाकेन दोनों का उपयोग आइसोबैरिक स्पाइनल एनेस्थेसिया के लिए सफलता के साथ किया गया है। हाइपो- या हाइपरबेरिक स्थानीय एनेस्थेटिक्स के विपरीत, गुरुत्वाकर्षण आइसोबैरिक समाधानों के प्रसार में भूमिका नहीं निभाता है। इसलिए, रोगी की स्थिति आइसोबैरिक समाधानों के प्रसार को प्रभावित नहीं करती है। इंजेक्शन किसी भी स्थिति में लगाया जा सकता है, और फिर रोगी को सर्जरी के लिए आवश्यक स्थिति में रखा जा सकता है।

हाइपरबेरिक समाधानों में 1.0 से अधिक बारिकिटी होती है। डेक्सट्रोज या ग्लूकोज जोड़कर एक स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को हाइपरबेरिक बनाया जा सकता है। Bupivacaine, लिडोकेन, और टेट्राकाइन सभी का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया में हाइपरबेरिक समाधान के रूप में किया गया है। रोगी की स्थिति संवेदनाहारी के प्रसार को प्रभावित करती है। ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में एक मरीज को सेफलाड दिशा में संवेदनाहारी यात्रा होगी और इसके विपरीत।

स्पाइनल इंजेक्शन के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक्स के वितरण में खुराक और मात्रा दोनों एक भूमिका निभाते हैं। अधिक जानकारी के लिए, कृपया खंड मात्रा, एकाग्रता, और स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक देखें।

तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई पर लम्बर सिस्टर्न के आयतन का प्रभाव

मस्तिष्कमेरु द्रव मस्तिष्क में 0.35 एमएल/मिनट पर उत्पन्न होता है और सबराचनोइड स्थान भरता है। इस स्पष्ट, रंगहीन द्रव में लगभग 150 एमएल की वयस्क मात्रा होती है, जिसमें से आधा कपाल में और आधा रीढ़ की हड्डी की नहर में होता है। हालांकि, सीएसएफ की मात्रा काफी भिन्न होती है, और सीएसएफ की मात्रा में कमी मोटापे, गर्भावस्था या पेट के बढ़ते दबाव के किसी अन्य कारण से हो सकती है। यह आंशिक रूप से इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के संपीड़न के कारण होता है, जो सीएसएफ को विस्थापित करता है।

नैदानिक ​​मोती

सीएसएफ मात्रा में व्यापक परिवर्तनशीलता के कारण, स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद स्पाइनल ब्लॉक के स्तर की भविष्यवाणी करने की क्षमता बहुत खराब है, भले ही बीएमआई की गणना और उपयोग किया गया हो।

कई कारक स्पाइनल ब्लॉक के बाद स्थानीय एनेस्थीसिया के वितरण को प्रभावित करते हैं, जिनमें से एक सीएसएफ वॉल्यूम है। बढ़ई ने दिखाया कि लुंबोसैक्रल सीएसएफ मात्रा शिखर संवेदी तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई और शल्य संज्ञाहरण की अवधि के साथ सहसंबद्ध है। सीएसएफ का घनत्व शिखर संवेदी तंत्रिका ब्लॉक स्तर से संबंधित है, और लुंबोसैक्रल सीएसएफ मात्रा शिखर संवेदी तंत्रिका ब्लॉक स्तर और मोटर तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत और अवधि से संबंधित है। हालांकि, सीएसएफ मात्रा में व्यापक परिवर्तनशीलता के कारण, स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद स्पाइनल ब्लॉक के स्तर की भविष्यवाणी करने की क्षमता खराब है, भले ही बीएमआई की गणना और उपयोग किया गया हो।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स

कोकीन पहले स्पाइनल एनेस्थेटिक का इस्तेमाल किया गया था, और जल्द ही प्रोकेन और टेट्राकाइन का पालन किया गया। लिडोकेन, 2-क्लोरोप्रोकेन, बुपिवाकाइन, मेपिवाकाइन और रोपिवाकाइन का भी इंट्राथेलिक रूप से उपयोग किया गया है। इसके अलावा, दवाओं में रुचि बढ़ रही है जो साइड इफेक्ट को सीमित करते हुए एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया का उत्पादन करती हैं। वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स, ओपिओइड्स, α2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और एसिटाइलकोलिनेस्टरेज़ इनहिबिटर सहित कई तरह की दवाओं को स्थानीय एनेस्थेटिक्स द्वारा उत्पादित मोटर ब्लॉक को कम करते हुए एनाल्जेसिया को बढ़ाने के लिए स्पाइनल दवाओं में जोड़ा गया है।

लिडोकेन को पहली बार 1945 में स्पाइनल एनेस्थेटिक के रूप में इस्तेमाल किया गया था, और यह तब से सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किए जाने वाले स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में से एक रहा है। एनेस्थीसिया की शुरुआत 3 से 5 मिनट में एनेस्थीसिया की अवधि के साथ होती है जो 1 से 1.5 घंटे तक चलती है। लिडोकेन स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग शॉर्ट-टू-इंटरमीडिएट लेंथ ऑपरेटिंग रूम के मामलों के लिए किया गया है। लिडोकेन का प्रमुख दोष क्षणिक तंत्रिका संबंधी लक्षणों (टीएनएस) के साथ जुड़ाव है, जो रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण से उबरने के बाद पीठ के निचले हिस्से में दर्द और नितंबों, जांघों और निचले अंगों में विकिरण के साथ निचले छोरों के डायस्थेसिया के रूप में मौजूद होता है। लिडोकेन स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले लगभग 14% रोगियों में टीएनएस होता है। लिथोटॉमी स्थिति टीएनएस की उच्च घटनाओं से जुड़ी है। टीएनएस के जोखिम के कारण, लिडोकेन को ज्यादातर अन्य स्थानीय एनेस्थेटिक्स द्वारा प्रतिस्थापित किया गया है।

2 में 1952-क्लोरोप्रोकेन के इंट्राथेकल उपयोग का वर्णन किया गया था। 1980 के दशक में, 2-क्लोरोप्रोकेन के उपयोग के साथ न्यूरोटॉक्सिसिटी के बारे में चिंता व्यक्त की गई थी। अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि सोडियम बाइसल्फाइट, 2-क्लोरोप्रोकेन के संयोजन में उपयोग किया जाने वाला एक एंटीऑक्सिडेंट, जिम्मेदार है। खरगोशों में क्रोनिक न्यूरोलॉजिक घाटे की सूचना दी गई है जब सोडियम बाइसल्फाइट को कंबल सबराचनोइड स्पेस में इंजेक्शन दिया गया था, लेकिन जब संरक्षक मुक्त 2-क्लोरोप्रोकेन इंजेक्शन दिया गया था, तो कोई स्थायी न्यूरोलॉजिक सीक्वेल नहीं देखा गया था। नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों ने परिरक्षक मुक्त 2-क्लोरोप्रोकेन को सुरक्षित, लघु अभिनय और आउट पेशेंट सर्जरी के लिए स्वीकार्य दिखाया है। हालांकि, फ्लू जैसे लक्षणों और पीठ दर्द के कारण एपिनेफ्रीन को जोड़ने की सिफारिश नहीं की जाती है। इंट्राथेकल 2-क्लोरोप्रोकेन वर्तमान में खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) द्वारा अनुमोदित नहीं है, हालांकि पैकेज लेबलिंग में कहा गया है कि इसका उपयोग एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए किया जा सकता है। शुरुआत का समय तेज है, और अवधि लगभग 100 से 120 मिनट है। खुराक सामान्य खुराक के रूप में 20 मिलीग्राम के साथ 60 से 40 मिलीग्राम तक होती है।

प्रोकेन एक लघु-अभिनय एस्टर स्थानीय संवेदनाहारी है। प्रोकेन की शुरुआत का समय 3 से 5 मिनट और 50 से 60 मिनट की अवधि होती है। पेरिनियल और लोअर एक्स्ट्रीमिटी सर्जरी के लिए 50 से 100 मिलीग्राम की खुराक का सुझाव दिया गया है। हालांकि, प्रोसेन 14% से जुड़े तंत्रिका ब्लॉक विफलता की 10% घटनाएं होती हैं। प्रोकेन की न्यूरोटॉक्सिसिटी के बारे में चिंताओं ने इसके उपयोग को सीमित कर दिया है। इन सभी कारणों से, वर्तमान में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए प्रोकेन का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।

Bupivacaine स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स में से एक है और इंटरमीडिएट से लंबी अवधि के ऑपरेटिंग रूम के मामलों के लिए पर्याप्त एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया प्रदान करता है। Bupivacaine में TNS की घटना कम होती है। एनेस्थीसिया की शुरुआत 5 से 8 मिनट में होती है, जिसमें एनेस्थीसिया की अवधि 90 से 150 मिनट तक रहती है। आउट पेशेंट स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए, तंत्रिका ब्लॉक की अवधि के कारण लंबे समय तक निर्वहन समय से बचने के लिए बुपीवाकेन की छोटी खुराक की सिफारिश की जाती है। Bupivacaine को अक्सर 0.75% डेक्सट्रोज में 8.25% के रूप में पैक किया जाता है। स्पाइनल बुपीवाकेन के अन्य रूपों में डेक्सट्रोज के साथ या बिना 0.5% और डेक्सट्रोज के बिना 0.75% शामिल हैं।

न्यासोरा युक्तियाँ

• इंट्राथेकल लिडोकेन का उपयोग टीएनएस द्वारा सीमित है।
• बुपीवाकेन में टीएनएस की घटना बहुत कम होती है।
• बुपीवाकेन के साथ 5 से 8 मिनट में एनेस्थीसिया की शुरुआत होती है और एनेस्थीसिया की अवधि 210 से 240 मिनट तक रहती है; इस प्रकार, यह इंटरमीडिएट-टू-लॉन्ग ऑपरेटिंग रूम के मामलों के लिए उपयुक्त है।

टेट्राकाइन में 3 से 5 मिनट के भीतर एनेस्थीसिया की शुरुआत होती है और 70 से 180 मिनट की अवधि होती है और बुपीवाकेन की तरह, इसका उपयोग उन मामलों के लिए किया जाता है जो लंबी अवधि के लिए मध्यवर्ती होते हैं। एक हाइपरबेरिक स्पाइनल एनेस्थेटिक बनाने के लिए 1% घोल को 10% ग्लूकोज के साथ समान भागों में मिलाया जा सकता है जिसका उपयोग पेरिनियल और पेट की सर्जरी के लिए किया जाता है। टेट्राकाइनिन के साथ, टीएनएस लिडोकेन स्पाइनल एनेस्थीसिया की तुलना में कम दर पर होता है। फिनाइलफ्राइन के अलावा टीएनएस के विकास में भूमिका निभा सकता है।

मेपिवाकाइन लिडोकेन के समान है और 1960 के दशक से स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग किया जाता है। मेपिवाकेन स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद रिपोर्ट किए गए टीएनएस की घटना व्यापक रूप से भिन्न होती है, जिसकी दर 0% से 30% तक होती है।
रोपिवाकेन को 1990 के दशक में पेश किया गया था। स्पाइनल एनेस्थीसिया में अनुप्रयोगों के लिए, रोपिवाकाइन बुपीवाकेन की तुलना में कम शक्तिशाली पाया गया है। खुराक सीमा-खोज अध्ययनों ने निचले अंगों की सर्जरी (95 मिलीग्राम), गर्भवती रोगियों (11.4 मिलीग्राम), और नवजात शिशुओं (26.8 मिलीग्राम / किग्रा) में स्पाइनल रोपिवाकेन के ईडी 1.08 का प्रदर्शन किया है। रोपाइवाकेन का इंट्राथेकल उपयोग व्यापक नहीं है, और बड़े पैमाने पर सुरक्षा डेटा की प्रतीक्षा है। एक प्रारंभिक अध्ययन ने 5 स्वयंसेवकों में से 18 में पीठ दर्द की पहचान की, जिसे इंट्राथेकल हाइपरबेरिक रोपिवाकेन का इंजेक्शन लगाया गया। टीएनएस को स्पाइनल रोपिवाकेन के साथ सूचित किया गया है, हालांकि यह घटना उतनी सामान्य नहीं है जितनी कि लिडोकेन के साथ देखी जाती है। अन्य छोटे अध्ययनों ने किसी भी बड़े दुष्प्रभाव का प्रदर्शन नहीं किया है।
टेबल 8 स्पाइनल एनेस्थीसिया और खुराक की अवधि और स्पाइनल ब्लॉक के विभिन्न स्तरों के लिए एकाग्रता के लिए उपयोग किए जाने वाले कुछ स्थानीय एनेस्थेटिक्स को दर्शाता है।

सारणी 8। स्पाइनल एनेस्थीसिया में प्रयुक्त स्थानीय एनेस्थेटिक्स की खुराक, अवधि और शुरुआत।

खुराक (मिलीग्राम)
T10 . के लिए
खुराक (मिलीग्राम)
T4 . के लिए
अवधि (मिनट)
मैदान
एपिनेफ्रीन के साथशुरुआत (मिनट)
आमतौर पर इस्तेमाल किया
बुपीवाकेन 0.75%
8 - 12 14 - 2090 - 110100 - 1505 - 8
कम आमतौर पर इस्तेमाल किया जाता है
• लिडोकेन 5%
• टेट्राकाइन 0.5%
• मेपिवाकाइन 2%
• रोपिवाकेन 0.75%
• लेवोबुपिवाकेन 0.5%
• क्लोरोप्रोकेन 3%
50 - 75
6 - 10
एन / ए
15 - 17
10 - 15
30
75 - 100
12 - 16
60 - 80
18 - 20
एन / ए
45
60 - 70
70 - 90
140 - 160
140 - 200
135 - 170
80 - 120
75 - 100
120 - 180
एन / ए
एन / ए
एन / ए
एन / ए
3 - 5
3 - 5
2 - 4
3 - 5
4 - 8
2 - 4

स्थानीय संज्ञाहरण के लिए योजक

वासोकॉन्स्ट्रिक्टर्स को स्थानीय एनेस्थेटिक्स में जोड़ा गया है, और एपिनेफ्रीन और फिनाइलफ्राइन दोनों का अध्ययन किया गया है। जब एपिनेफ्रीन या फिनाइलफ्राइन मिलाया जाता है तो स्थानीय एनेस्थेटिक्स की छोटी खुराक के साथ एनेस्थीसिया को तेज और लंबा किया जाता है। ऊतक वाहिकासंकीर्णन उत्पन्न होता है, इस प्रकार स्थानीय संवेदनाहारी के प्रणालीगत पुन: अवशोषण को सीमित करता है और स्थानीय संवेदनाहारी को तंत्रिका तंतुओं के संपर्क में रखकर कार्रवाई की अवधि को बढ़ाता है। हालांकि, स्पाइनल एनेस्थीसिया में वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स के उपयोग के बाद इस्केमिक जटिलताएं हो सकती हैं। कुछ अध्ययनों में, एपिनेफ्रीन को पूर्वकाल रीढ़ की धमनी इस्किमिया के कारण सीईएस के कारण के रूप में फंसाया गया था। भले ही, कई अध्ययन स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स के उपयोग और सीईएस की घटनाओं के बीच संबंध प्रदर्शित नहीं करते हैं। Phenylephrine को TNS के जोखिम को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है और तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई को कम कर सकता है।

माना जाता है कि एपिनेफ्रीन स्थानीय एनेस्थेटिक तेज को कम करके काम करता है और इस प्रकार कुछ स्थानीय एनेस्थेटिक्स के रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक को बढ़ाता है। हालांकि, वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स इस्किमिया का कारण बन सकते हैं, और रीढ़ की हड्डी के इस्किमिया की एक सैद्धांतिक चिंता है जब एपिनेफ्रीन को स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में जोड़ा जाता है। पशु मॉडल ने रीढ़ की हड्डी के रक्त प्रवाह में कमी या रीढ़ की हड्डी के इस्किमिया में वृद्धि नहीं दिखाई है, जब स्पाइनल ब्लॉक के लिए एपिनेफ्रीन दिया जाता है, भले ही एपिनेफ्रीन के अतिरिक्त से जुड़ी कुछ तंत्रिका संबंधी जटिलताएं मौजूद हों।

न्यासोरा युक्तियाँ

• स्थानीय संवेदनाहारी के 0.1 मिलीलीटर में 1:1000 एपिनेफ्रीन का 10 एमएल मिलाने से एपिनेफ्रीन की 1:100,000 सांद्रता प्राप्त होती है।
• स्थानीय संवेदनाहारी के 0.1 मिलीलीटर में 1:1000 एपिनेफ्रिन के 20 एमएल को जोड़ने से 1:200,000 एकाग्रता और इसी तरह (0.1 एमएल में 30 एमएल = 1:300,000) प्राप्त होता है।

स्थानीय संवेदनाहारी के साथ एपिनेफ्रीन का पतलापन दवा त्रुटि का एक संभावित स्रोत है, गलतियों के साथ संभावित रूप से 10 या 100 के कारक द्वारा गलत। पीछा किया। स्थानीय संवेदनाहारी के 1 मिलीलीटर में 1 एमएल एपिनेफ्रीन मिलाने से एपिनेफ्रीन की 1:1000 सांद्रता प्राप्त होती है। स्थानीय संवेदनाहारी के 0.1 एमएल में 10 एमएल एपिनेफ्रीन जोड़ने से 1:100,000 एकाग्रता प्राप्त होती है, और इसी तरह (0.1 एमएल में 20 एमएल = 1:200,000)।

एपिनेफ्रीन स्पाइनल एनेस्थीसिया की अवधि को बढ़ाता है। अतीत में, यह सोचा गया था कि तंत्रिका ब्लॉक का परीक्षण करने के लिए दो-खंड प्रतिगमन का उपयोग करते हुए एपिनेफ्रीन का हाइपरबेरिक स्पाइनल बुपीवाकेन पर कोई प्रभाव नहीं था। हालांकि, एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि एपिनेफ्रीन हाइपरबेरिक स्पाइनल बुपीवाकेन की अवधि को बढ़ाता है, जब पिनप्रिक, ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिकल नर्व स्टिमुलेशन (TENS) सर्जिकल उत्तेजना के बराबर होता है, और न्यूरल ब्लॉक को निर्धारित करने के लिए एक वायवीय जांघ टूर्निकेट की सहनशीलता का उपयोग किया जाता है। एपिनेफ्रीन जोड़ने पर स्पाइनल बुपीवाकेन न्यूरल ब्लॉक के लंबे समय तक चलने को लेकर विवाद है। एपिनेफ्रीन के साथ स्पाइनल लिडोकेन के लंबे समय तक चलने को लेकर भी यही विवाद मौजूद है।
सभी चार प्रकार के ओपिओइड रिसेप्टर्स रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में पाए जाते हैं और इंट्राथेकल ओपिओइड इंजेक्शन के लक्ष्य के रूप में काम करते हैं। रिसेप्टर्स रीढ़ की हड्डी के न्यूरॉन्स और पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि में उत्पन्न होने वाले अभिवाही के टर्मिनलों पर स्थित होते हैं।
Fentanyl, sufentanil, meperidine, और morphine सभी का उपयोग अंतःस्रावी रूप से किया गया है। साइड इफेक्ट्स जो देखे जा सकते हैं उनमें प्रुरिटस, मतली और उल्टी, और श्वसन अवसाद शामिल हैं।

α2-adrenergic agonists दर्द से राहत बढ़ाने और संवेदी और मोटर तंत्रिका ब्लॉक को लम्बा करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के रीढ़ की हड्डी में इंजेक्शन में जोड़ा जा सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी समाधान में क्लोनिडाइन को जोड़ने पर सिजेरियन डिलीवरी, ऊरु फ्रैक्चर के निर्धारण और घुटने की आर्थ्रोस्कोपी में उन्नत पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया का प्रदर्शन किया गया है। क्लोनिडीन स्पाइनल इंजेक्शन के बाद एक स्थानीय संवेदनाहारी के संवेदी और मोटर ब्लॉक को बढ़ाता है।

संवेदी ब्लॉक को प्रीसानेप्टिक और पोस्टसिनेप्टिक तंत्र दोनों द्वारा मध्यस्थ माना जाता है। क्लोनिडाइन रीढ़ की हड्डी के उदर सींग पर हाइपरपोलराइजेशन को प्रेरित करता है और स्थानीय संवेदनाहारी की क्रिया को सुविधाजनक बनाता है, इस प्रकार एक योजक के रूप में उपयोग किए जाने पर मोटर ब्लॉक को लंबा करता है। हालांकि, जब इंट्राथेकल इंजेक्शन में अकेले इस्तेमाल किया जाता है, तो क्लोनिडाइन मोटर तंत्रिका ब्लॉक या कमजोरी का कारण नहीं बनता है। स्पाइनल क्लोनिडाइन के उपयोग से साइड इफेक्ट हो सकते हैं और इसमें हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया और बेहोश करने की क्रिया शामिल हैं। असाध्य दर्द के इलाज के लिए न्यूरैक्सियल क्लोनिडाइन का उपयोग किया गया है।

एसिटाइलकोलिनेस्टरेज़ इनहिबिटर एसिटाइलकोलाइन के टूटने को रोकते हैं और इंट्राथेलिक रूप से इंजेक्ट किए जाने पर एनाल्जेसिया उत्पन्न करते हैं। एंटीनोसाइसेप्टिव प्रभाव एसिटाइलकोलाइन में वृद्धि और नाइट्रिक ऑक्साइड के उत्पादन के कारण होते हैं। यह एक चूहे के मॉडल में दिखाया गया है कि डायबिटिक न्यूरोपैथी को इंट्राथेकल नेओस्टिग्माइन इंजेक्शन के बाद कम किया जा सकता है। 222 इंट्राथेकल नेओस्टिग्माइन के साइड इफेक्ट्स में मतली और उल्टी, ब्रैडीकार्डिया में एट्रोपिन, चिंता, आंदोलन, बेचैनी और निचले छोर की कमजोरी शामिल है। हालांकि स्पाइनल नियोस्टिग्माइन विस्तारित दर्द नियंत्रण प्रदान करता है, लेकिन होने वाले दुष्प्रभाव इसके व्यापक उपयोग की अनुमति नहीं देते हैं।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के औषध विज्ञान

स्थानीय संज्ञाहरण के स्पाइनल इंजेक्शन के फार्माकोडायनामिक्स व्यापक हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया के हृदय, श्वसन, जठरांत्र, यकृत और गुर्दे के प्रभाव के परिणामों पर आगे चर्चा की गई है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के हृदय संबंधी प्रभाव

यह सर्वविदित है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया के परिणामस्वरूप हाइपोटेंशन होता है। वास्तव में, हाइपोटेंशन की एक डिग्री अक्सर एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को आश्वस्त करती है कि तंत्रिका ब्लॉक वास्तव में रीढ़ की हड्डी है। हालांकि, हाइपोटेंशन मतली और उल्टी, महत्वपूर्ण अंगों के इस्किमिया, कार्डियोवैस्कुलर पतन का कारण बन सकता है, और गर्भवती मां के मामले में भ्रूण को खतरे में डाल सकता है। ऐतिहासिक रूप से, हाइपोटेंशन की परिभाषाओं, सुझाए गए तंत्रों और प्रबंधन में बदलाव हुए हैं।
हाइपोटेंशन को परिभाषित करना मुश्किल है। एक अध्ययन में 15 प्रकाशनों में हाइपोटेंशन की 63 अलग-अलग परिभाषाएँ मिलीं। कुछ परिभाषाओं में एकल मानदंड (बेसलाइन से 80% की कमी) का उपयोग किया गया, जबकि अन्य ने संयोजनों (बेसलाइन से 80% की गिरावट या 100 mmHg से कम सिस्टोलिक रक्तचाप) का उपयोग किया। इस्तेमाल की गई परिभाषा के आधार पर रोगियों के एकल समूह में हाइपोटेंशन की घटना 7.4% से 74.1% तक भिन्न होती है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया-प्रेरित हाइपोटेंशन के लिए कई सुझाए गए तंत्र हैं, जिनमें स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रत्यक्ष संचार प्रभाव, सापेक्ष अधिवृक्क अपर्याप्तता, कंकाल की मांसपेशी पक्षाघात, आरोही मेडुलरी वासोमोटर तंत्रिका ब्लॉक और समवर्ती श्वसन अपर्याप्तता शामिल हैं। प्राथमिक अपमान, हालांकि, स्पाइनल एनेस्थीसिया द्वारा निर्मित प्रीगैंग्लिओनिक सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक है। इसलिए यह इस प्रकार है क्योंकि तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई सहानुभूति ब्लॉक की सीमा निर्धारित करती है, यह बदले में कार्डियोवैस्कुलर पैरामीटर में परिवर्तन की मात्रा निर्धारित करती है। हालाँकि, इस संबंध की भविष्यवाणी नहीं की जा सकती है। सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक संवेदी स्तर से ऊपर दो और छह त्वचा के बीच भिन्न हो सकता है और इस स्तर के नीचे अधूरा हो सकता है। स्पाइनल एनेस्थेसिया के साथ अचानक सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक कार्डियोवैस्कुलर मुआवजे के लिए बहुत कम समय देता है, जो एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ समान सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए जिम्मेदार हो सकता है, लेकिन कम हाइपोटेंशन।

न्यासोरा युक्तियाँ

• स्पाइनल एनेस्थीसिया तंत्रिका सहानुभूति श्रृंखला को अवरुद्ध करती है, जो हृदय संबंधी परिवर्तनों का मुख्य तंत्र है।
• तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई सहानुभूति ब्लॉक के स्तर को निर्धारित करती है, जो हृदय संबंधी मापदंडों में परिवर्तन की डिग्री निर्धारित करती है।

सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक प्रीलोड, आफ्टरलोड, सिकुड़न और एचआर पर इसके प्रभावों के माध्यम से हाइपोटेंशन का कारण बनता है - दूसरे शब्दों में, कार्डियक आउटपुट (सीओ) के निर्धारक - और प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध (एसवीआर) को कम करके। सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक-मध्यस्थ वेनोडिलेशन द्वारा प्रीलोड कम हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप परिधि में रक्त जमा हो जाता है और शिरापरक वापसी कम हो जाती है। सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक के दौरान, शिरापरक तंत्र अधिकतम रूप से वासोडिलेट होता है और इसलिए हृदय को रक्त वापस करने के लिए गुरुत्वाकर्षण पर निर्भर होता है। इस प्रकार, रोगी की स्थिति, और एक गंभीर गर्भाशय के मामले में महाधमनी संपीड़न, स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान शिरापरक वापसी को स्पष्ट रूप से प्रभावित करता है।

सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक, एसवीआर में कमी, और आफ्टरलोड द्वारा धमनी वासोमोटर टोन को भी कम किया जा सकता है। धमनी वासोडिलेशन, वेनोडिलेशन के विपरीत, स्पाइनल ब्लॉक के बाद अधिकतम नहीं होता है, और संवहनी चिकनी पेशी सहानुभूति निरूपण के बाद कुछ स्वायत्त स्वर बनाए रखती है। हाइपोक्सिया और एसिडोसिस की उपस्थिति में यह अवशिष्ट संवहनी स्वर खो सकता है, जो कार्डियोरेस्पिरेटरी समर्थन के बिना उच्च रीढ़ की हड्डी के संज्ञाहरण के बाद कार्डियोवैस्कुलर पतन के लिए जिम्मेदार हो सकता है। यद्यपि रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के स्तर के नीचे वासोडिलेशन है, ऊपर प्रतिपूरक वाहिकासंकीर्णन है, जो कैरोटिड और महाधमनी चाप बैरोसेप्टर्स द्वारा मध्यस्थता है। यह दो कारणों से महत्वपूर्ण है। सबसे पहले, उच्च त्वचीय स्तरों पर ब्लॉक के परिणामस्वरूप कम मुआवजा मिल सकता है। दूसरा, वैसोडिलेटरी दवाओं जैसे ग्लाइसेरिल ट्रिनिट्रेट (जीटीएन), सोडियम नाइट्रोप्रासाइड, या वाष्पशील एनेस्थेटिक्स का उपयोग इस प्रतिपूरक तंत्र को समाप्त कर सकता है और हाइपोटेंशन को खराब कर सकता है या यहां तक ​​कि कार्डियक अरेस्ट भी हो सकता है।

घटे हुए आफ्टरलोड के साथ जुड़े CO में प्रारंभिक वृद्धि हो सकती है। वैकल्पिक रूप से, CO कम प्रीलोड के कारण गिर सकता है। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया की शुरुआत के दौरान CO अपरिवर्तित या थोड़ा कम होता है। अन्य, बुजुर्ग रोगियों में, पहले 7 मिनट में प्रारंभिक वृद्धि के साथ सीओ में एक द्विध्रुवीय परिवर्तन दिखाया गया है, इसके बाद गिरावट आई है (चित्रा 8) यह प्रीलोड में गिरावट से पहले आफ्टरलोड में गिरावट के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।

फिगर 8। मेहॉफ एट अल के काम से चित्रा स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद माध्य धमनी दबाव (एमएपी) और बाइफैसिक कार्डियक आउटपुट (सीओ) में गिरावट दिखा रहा है। औसत सीओ और एमएपी बुजुर्ग रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया की शुरुआत के दौरान प्लस या माइनस मानक विचलन बदलता है। Subarachnoid इंजेक्शन समय = 0 मिनट पर दिया जाता है। डेटा संग्रह की समाप्ति के बाद, अंतिम सीओ और एमएपी रिकॉर्डिंग अभी भी शेष ग्राफ में औसत में दर्शायी जाती है। इस प्रकार प्रत्येक पंक्ति काल्पनिक है क्योंकि इसमें डेटा समाप्ति के बाद भी औसतन 32 रोगी होते हैं; यह केवल दृष्टांत उद्देश्यों के लिए किया जाता है। (मेहॉफ सीएस, हेसलबजर्ग एल, कोस्सिलियाक-नील्सन जेड, एट अल से अनुमति के साथ पुन: उत्पादित: बुजुर्ग मरीजों में रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण की शुरुआत के दौरान बिफैसिक कार्डियक आउटपुट परिवर्तन। यूर जे एनेस्थेसियोल। 2007 सितंबर; 24 (9): 770-775।)

ऊपरी वक्ष सहानुभूति तंत्रिकाओं के ब्लॉक से सिकुड़न प्रभावित हो सकती है। दिलचस्प बात यह है कि सिजेरियन सेक्शन (25-60%) से गुजरने वाली स्वस्थ महिलाओं में एसटी खंड अवसाद की सामान्य घटना की जांच करने वाले एक अध्ययन में पाया गया कि एसटी अवसाद एक हाइपरकिनेटिक संकुचन अवस्था से जुड़ा हुआ है।

एचआर पर स्पाइनल एनेस्थीसिया का प्रभाव जटिल है। एचआर बढ़ सकता है (बैरोरिसेप्टर रिफ्लेक्स के माध्यम से हाइपोटेंशन के लिए माध्यमिक) या कमी (या तो टी 1-टी 4 स्पाइनल सेगमेंट से उत्पन्न कार्डियक एक्सेलेरेटर फाइबर के सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक से, या रिवर्स बैनब्रिज रिफ्लेक्स के माध्यम से)। रिवर्स बैनब्रिज रिफ्लेक्स, शिरापरक वापसी में कमी के कारण एचआर में कमी है, जिसे दाएं आलिंद में खिंचाव रिसेप्टर्स द्वारा पता लगाया गया है, और बैरोरिसेप्टर रिफ्लेक्स से कमजोर है। Bezold-Jarisch रिफ्लेक्स (BJR) एक और रिफ्लेक्स है जो HR को कम करता है। बीजेआर को विशेष रूप से स्पाइनल एनेस्थीसिया में केंद्रीय न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बाद ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन और कार्डियोवस्कुलर पतन के कारण के रूप में फंसाया गया है।

BJR एक कार्डियोइनहिबिटरी रिफ्लेक्स है और आमतौर पर एक प्रमुख रिफ्लेक्स नहीं है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ जुड़ाव शायद कमजोर है। बीजेआर को स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद ब्रैडीकार्डिया के लिए दोषी ठहराया गया है, खासकर रक्तस्राव के बाद। एक कम भरे दिल के जोरदार संकुचन BJR की शुरुआत कर सकते हैं। यह फिनाइलफ्राइन के बजाय इफेड्रिन के उपयोग के साथ अधिक होने की संभावना है।
युवा, स्वस्थ (अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट क्लास 1) रोगियों में ब्रैडीकार्डिया का खतरा अधिक होता है। बीटा-ब्लॉकर के उपयोग से ब्रैडीकार्डिया का खतरा भी बढ़ जाता है। गैर-गर्भवती आबादी में ब्रैडीकार्डिया की घटना लगभग 13% है। भले ही ब्रैडीकार्डिया आमतौर पर अच्छी तरह से सहन किया जाता है, एसिस्टोल और दूसरी और तीसरी डिग्री के हृदय तंत्रिका ब्लॉक हो सकते हैं, इसलिए स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद रोगी की निगरानी करते समय सतर्क रहना और तुरंत इलाज करना बुद्धिमानी है।

हाइपोटेंशन से जुड़े जोखिम कारकों में हाइपोवोल्मिया, प्रीऑपरेटिव हाइपरटेंशन, उच्च संवेदी तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई, 40 वर्ष से अधिक उम्र, मोटापा, संयुक्त सामान्य और रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण, पुरानी शराब की खपत, ऊंचा बीएमआई, और गैर-प्रसूति सर्जरी की तत्कालता शामिल है। वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन से गुजरने वाली महिलाओं की तुलना में प्रसव पीड़ा वाली महिलाओं में हाइपोटेंशन की संभावना कम होती है। का संदर्भ लें क्षेत्रीय संज्ञाहरण और हृदय रोग.

स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद हाइपोटेंशन का प्रबंधन

विश्वास बदलना रीढ़ की हड्डी से प्रेरित हाइपोटेंशन के सैद्धांतिक आधार में स्थानांतरण विश्वास प्रबंधन में परिवर्तन से प्रतिध्वनित हुए हैं। उदाहरण के लिए, यदि घटे हुए प्रीलोड को प्राथमिक महत्व माना जाता है, तो स्थिति और द्रव चिकित्सा पसंद के उपचार हैं, और इसी तरह यदि वासोडिलेशन अपराधी है, तो वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर पहली पंक्ति होनी चाहिए। इससे जोरदार बहस छिड़ गई है। 1970 के दशक में, यह सुझाव दिया गया था कि जब तक "हाइपोटेंशन का मुकाबला करने के अन्य सभी तरीकों" का उपयोग नहीं किया जाता है, तब तक वैसोप्रेसर्स न दें, प्रीलोड के महत्व को रेखांकित करते हुए। इसका समर्थन करने के साक्ष्य सामान्य संज्ञाहरण से गुजरने वाली गर्भवती भेड़ों पर त्रुटिपूर्ण अध्ययनों से निकाले गए थे, जिसने सुझाव दिया कि वैसोप्रेसर्स ने गर्भाशय के संचलन पर प्रतिकूल प्रभाव डाला। पसंद के वैसोप्रेसर शीर्षक ने इसी तरह बहुत विवाद उत्पन्न किया है। एफेड्रिन को पारंपरिक रूप से नामांकित किया गया था क्योंकि यह गर्भाशय के रक्त प्रवाह (उपर्युक्त पशु अध्ययनों में) को संरक्षित करता था। अन्य लोगों के अलावा, नगन की द्वारा किए गए कार्य ने सुझाव दिया है कि कम से कम वैकल्पिक प्रसूति सेटिंग में फिनाइलफ्राइन पसंद का वैसोप्रेसर हो सकता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद हाइपोटेंशन के प्रबंधन में गर्भवती रोगी के मामले में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी), ऑक्सीजन संतृप्ति और भ्रूण की निगरानी के अलावा रक्तचाप की लगातार (हर मिनट में) निगरानी शामिल होनी चाहिए। यदि रोगी को महत्वपूर्ण हृदय संबंधी रोग हैं, तो आक्रामक रक्तचाप की निगरानी पर विचार किया जाना चाहिए। स्पाइनल एनेस्थीसिया शुरू करने से पहले मात्रा को बहाल करने के लिए निर्जलित रोगी में द्रव चिकित्सा का उपयोग किया जाना चाहिए।
हाइपोटेंशन के इलाज के लिए गैर-औषधीय तरीकों में स्थिति, पैर संपीड़न और गर्भाशय विस्थापन शामिल हैं। ट्रेंडेलनबर्ग पोजिशनिंग दिल में शिरापरक वापसी बढ़ा सकती है।

यह स्थिति 20 डिग्री से अधिक नहीं होनी चाहिए क्योंकि चरम ट्रेंडेलनबर्ग से सेरेब्रल परफ्यूज़न में कमी हो सकती है और गले के शिरापरक दबाव में वृद्धि के कारण रक्त प्रवाह हो सकता है। यदि स्पाइनल एनेस्थीसिया का स्तर तय नहीं किया जाता है, तो ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति स्पाइनल एनेस्थीसिया के स्तर को बदल सकती है और हाइपरबेरिक लोकल एनेस्थेटिक समाधान प्राप्त करने वाले रोगियों में उच्च स्तर के स्पाइनल एनेस्थीसिया का कारण बन सकती है।

शरीर के निचले हिस्से को हृदय के स्तर से ऊपर रखते हुए कंधों के नीचे तकिये से शरीर के ऊपरी हिस्से को ऊपर उठाकर इसे कम किया जा सकता है। गर्भवती महिलाओं में एक कोक्रेन समीक्षा में कुछ लाभ होने के लिए निचले अंगों के संपीड़न को पाया गया, हालांकि विभिन्न तरीकों में अलग-अलग प्रभावकारिता थी। एक गंभीर गर्भाशय से महाधमनी संपीड़न से बचा जाना चाहिए। पूर्ण पार्श्व स्थिति के परिणामस्वरूप बाएं पार्श्व झुकाव की तुलना में कम हाइपोटेंशन होता है, हालांकि यह व्यावहारिक नहीं हो सकता है। बाएं पार्श्व झुकाव को प्राप्त करने के लिए दाहिने कूल्हे के नीचे एक कील, या एक झुकाव तालिका का उपयोग किया जा सकता है। हालांकि, झुकाव की इष्टतम डिग्री अज्ञात है, और विभिन्न रोगियों में काफी परिवर्तनशीलता हो सकती है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान उचित द्रव प्रबंधन पर परस्पर विरोधी राय रही है। प्रारंभिक अध्ययनों ने सुझाव दिया कि स्पाइनल ब्लॉक से पहले क्रिस्टलॉइड "प्रीलोडिंग" प्रभावी था। अधिक हाल के कार्य ने प्रीलोडिंग का न्यूनतम प्रभाव दिखाया। कोलाइड प्रीलोडिंग प्रभावी प्रतीत होती है, हालांकि इसे एलर्जी प्रतिक्रियाओं और बढ़ी हुई लागत के जोखिम के खिलाफ संतुलित किया जाना चाहिए। क्रिस्टलॉयड के साथ "कोलोडिंग" (स्पाइनल एनेस्थीसिया के तुरंत बाद द्रव का तेजी से प्रशासन) हाइपोटेंशन को रोकने के लिए प्रीलोडिंग से बेहतर है।

स्पाइनल लोकल एनेस्थेटिक की खुराक को कम करके हाइपोटेंशन को सीमित किया जा सकता है। एक समीक्षा में सिजेरियन सेक्शन के लिए 5-7 मिलीग्राम बुपीवाकेन पर्याप्त पाया गया। हालांकि, पूर्ण मोटर तंत्रिका ब्लॉक दुर्लभ था, अवधि सीमित थी, और प्रारंभिक टॉप-अप खुराक के लिए एक एपिड्यूरल कैथेटर आवश्यक था। 2011 में एक मेटा-विश्लेषण ने बुपीवाकेन की कम खुराक को कम संवेदनाहारी प्रभावकारिता के साथ जोड़ा लेकिन कम हाइपोटेंशन और मतली पाया।
स्पाइनल-प्रेरित हाइपोटेंशन के लिए पसंद के वैसोप्रेसर के संबंध में परस्पर विरोधी राय मौजूद हैं। एफेड्रिन और फिनाइलफ्राइन दो मुख्य दावेदार रहे हैं; हालाँकि, अन्य का उपयोग किया गया है। एफेड्रिन एक प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष α- और β-रिसेप्टर एगोनिस्ट है। यह फिनाइलफ्राइन की तुलना में अधिक सुरक्षित महसूस किया गया था क्योंकि यह प्रारंभिक पशु अध्ययनों में गर्भाशय-अपरा परिसंचरण के वाहिकासंकीर्णन को सीमित करता था। हालांकि, इफेड्रिन की कार्रवाई की धीमी शुरुआत होती है, टैचीफिलैक्सिस के अधीन होती है, और हाइपोटेंशन के इलाज में सीमित प्रभाव पड़ता है। अधिक चिंता का विषय भ्रूण एसिडोसिस का बढ़ता जोखिम है। क्या यह खराब नैदानिक ​​​​परिणामों का अनुवाद करता है अनिश्चित है।
Phenylephrine एक प्रत्यक्ष α1-रिसेप्टर एगोनिस्ट है। 1960 के दशक में न्यूयॉर्क में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए इसका सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था, लेकिन खराब ऊतक छिड़काव के बारे में चिंताओं के कारण यह पक्ष से बाहर हो गया। विशेष रूप से, गर्भाशय प्लेसेंटल वाहिकासंकीर्णन (कुछ-दोषपूर्ण) गर्भवती पशु मॉडल में नोट किया गया था। हाल के काम से पता चला है कि सामान्य खुराक का उपयोग करने पर भ्रूण एसिडोसिस नहीं होता है। इसके अलावा, फिनाइलफ्राइन हाइपोटेंशन और मतली को कम करने में एफेड्रिन से बेहतर लगता है। Phenylephrine का उपयोग बोलस या जलसेक के रूप में किया गया है और हाइपोटेंशन के इलाज के लिए रोगनिरोधी और प्रतिक्रियाशील रूप से उपयोग किया गया है (टेबल 9).

इष्टतम खुराक के नियम अभी तक स्थापित नहीं किए गए हैं। नगन की ने फिनाइलफ्राइन के रोगनिरोधी जलसेक के साथ क्रिस्टलॉइड कोलोड के संयोजन का उपयोग करके वैकल्पिक प्रसूति रोगियों में हाइपोटेंशन को प्रभावी ढंग से रोका।

फेनिलेफ्राइन स्पाइनल हाइपोटेंशन के लिए पसंद का वर्तमान वैसोप्रेसर है, कम से कम वैकल्पिक प्रसूति सेटिंग में। हालाँकि, कमियाँ हैं। सबसे पहले, फिनाइलफ्राइन परिणाम सीओ में कमी आई है, हालांकि इसका महत्व अनिश्चित है। दूसरा, अंतःशिरा फिनाइलफ्राइन को गर्भवती और गैर-गर्भवती रोगियों में रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई को कम करने के लिए दिखाया गया है। तीसरा, कूपर ने फिनाइलफ्राइन और एट्रोपिन से जुड़े उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की दो मामलों की रिपोर्ट का उल्लेख किया, जिसके परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण रुग्णता हुई। यह सुझाव दिया गया है कि वैसोप्रेसर्स द्वारा प्रेरित उच्च रक्तचाप एचआर में प्रतिवर्त कमी से सीमित है। एट्रोपिन, इस सेटिंग में, इसलिए उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट का परिणाम हो सकता है। अंत में, फिनाइलफ्राइन की सामान्य प्रस्तुति अत्यधिक केंद्रित (10 मिलीग्राम/एमएल) होती है और इसे 100-एमएल बैग खारा (100 μg/एमएल) में पतला करने की आवश्यकता होती है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट इफेड्रिन से अधिक परिचित हैं, यह थकाऊ हो सकता है या इससे भी बदतर, दवा एकाग्रता त्रुटि कर सकता है। इसके अलावा, एक सामान्य मामले के रूप में फिनाइलफ्राइन के 100-एमएल बैग से बहुत कम की आवश्यकता होती है, अगर बैग का पुन: उपयोग किया जाता है तो क्रॉस संदूषण का खतरा होता है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कार्डियोवस्कुलर पतन हो सकता है, हालांकि यह एक दुर्लभ घटना है। ऑरोय और सहकर्मियों ने 9 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में 35,439 कार्डियक अरेस्ट की सूचना दी। ब्रैडीकार्डिया आमतौर पर कार्डियक अरेस्ट से पहले होता है, और ब्रैडीकार्डिया के शुरुआती, आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है। ब्रैडीकार्डिया के उपचार में अंतःशिरा एट्रोपिन, इफेड्रिन और एपिनेफ्रीन शामिल हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कार्डियक अरेस्ट के मामलों में, एपिनेफ्रीन का जल्दी इस्तेमाल किया जाना चाहिए, और एडवांस्ड कार्डिएक लाइफ सपोर्ट (एसीएलएस) प्रोटोकॉल शुरू किया जाना चाहिए। स्पाइनल-प्रेरित हाइपोटेंशन पर और काम करने की आवश्यकता है।
यद्यपि उपचार आमतौर पर सिस्टोलिक रक्तचाप के उद्देश्य से होता है, औसत रक्तचाप एक बेहतर लक्ष्य हो सकता है।

विभिन्न रिसेप्टर्स को भी लक्षित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, प्रोफिलैक्टिक इंट्रावेनस ऑनडेंसट्रॉन को हाइपोटेंशन को कम करने के लिए दिखाया गया है, शायद बीजेआर को संशोधित करके। विभिन्न रोगी उप-जनसंख्या को विभिन्न उपचारों की आवश्यकता हो सकती है। अधिकांश साक्ष्य वैकल्पिक, स्वस्थ प्रसूति सेटिंग से संबंधित हैं, और जिस हद तक इसे अन्य समूहों के लिए एक्सट्रपलेशन किया जा सकता है, उसे देखा जाना बाकी है। अंत में, वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन के लिए इफेड्रिन पर फिनाइलफ्राइन के लाभों के प्रकाशित साक्ष्य के बावजूद, अभ्यास को बदलने की अनिच्छा है। परिवर्तन के लिए मनोवैज्ञानिक और संस्थागत बाधाओं को दूर करने की आवश्यकता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के श्वसन प्रभाव

सामान्य फेफड़े के शरीर क्रिया विज्ञान वाले रोगियों में, स्पाइनल एनेस्थीसिया का फुफ्फुसीय कार्य पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है। फेफड़े की मात्रा, आराम मिनट वेंटिलेशन, मृत स्थान, धमनी रक्त गैस तनाव, और शंट अंश रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद न्यूनतम परिवर्तन दिखाते हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया का मुख्य श्वसन प्रभाव उच्च स्पाइनल ब्लॉक के दौरान होता है जब पेट और इंटरकोस्टल मांसपेशियों के पक्षाघात के कारण सक्रिय साँस छोड़ना प्रभावित होता है। उच्च रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के दौरान, श्वसन आरक्षित मात्रा, शिखर श्वसन प्रवाह, और अधिकतम मिनट वेंटिलेशन कम हो जाता है। ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के मरीज जो पर्याप्त वेंटिलेशन के लिए एक्सेसरी मसल्स के इस्तेमाल पर निर्भर हैं, उनकी स्पाइनल ब्लॉक के बाद सावधानीपूर्वक निगरानी की जानी चाहिए। सामान्य फुफ्फुसीय कार्य और उच्च रीढ़ की हड्डी के तंत्रिका ब्लॉक वाले मरीजों को सांस की तकलीफ की शिकायत हो सकती है, लेकिन अगर वे सामान्य आवाज में स्पष्ट रूप से बोलने में सक्षम हैं, तो वेंटिलेशन आमतौर पर पर्याप्त होता है। सांस की तकलीफ आमतौर पर श्वसन के दौरान छाती की दीवार की गति को महसूस करने में असमर्थता के कारण होती है, और साधारण आश्वासन आमतौर पर रोगी के संकट को दूर करने में प्रभावी होता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

• उन रोगियों में उच्च स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान धमनी रक्त गैस माप नहीं बदलता है जो कमरे की हवा में स्वतः सांस ले रहे हैं।
• क्योंकि एक उच्च रीढ़ की हड्डी आमतौर पर ग्रीवा क्षेत्र को प्रभावित नहीं करती है, फ्रेनिक तंत्रिका को बख्शा जाता है और सामान्य डायाफ्रामिक कार्य होता है, और प्रेरणा कम से कम प्रभावित होती है।

धमनी रक्त गैस माप उन रोगियों में उच्च रीढ़ की हड्डी के संज्ञाहरण के दौरान नहीं बदलता है जो स्वचालित रूप से कमरे की हवा में सांस ले रहे हैं। उच्च स्पाइनल एनेस्थीसिया का मुख्य प्रभाव समाप्ति पर होता है, क्योंकि साँस छोड़ने की मांसपेशियां ख़राब होती हैं। चूंकि एक उच्च रीढ़ की हड्डी आमतौर पर गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र को प्रभावित नहीं करती है, फ्रेनिक तंत्रिका और सामान्य डायाफ्रामिक कार्य को छोड़ देता है, और प्रेरणा कम से कम प्रभावित होती है। हालांकि स्टीनब्रुक और उनके सहयोगियों ने पाया कि स्पाइनल एनेस्थीसिया महत्वपूर्ण क्षमता, अधिकतम श्वसन दबाव, या आराम करने वाले अंत-ज्वारीय पीसीओ 2 में महत्वपूर्ण परिवर्तनों से जुड़ा नहीं था, बुपीवाकेन स्पाइनल एनेस्थेसिया के साथ सीओ 2 के लिए वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया में वृद्धि देखी गई थी। का संदर्भ लें क्षेत्रीय संज्ञाहरण और प्रणालीगत रोग

स्पाइनल एनेस्थीसिया के गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल प्रभाव

पेट के अंगों के लिए सहानुभूतिपूर्ण संक्रमण T6 से L2 तक होता है। स्पाइनल ब्लॉक के बाद सिम्पैथेटिक ब्लॉक और निर्विरोध पैरासिम्पेथेटिक गतिविधि के कारण, स्राव बढ़ जाता है, स्फिंक्टर्स आराम करते हैं, और आंत्र संकुचित हो जाता है।
सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक के बाद बढ़ी हुई योनि गतिविधि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के बढ़ते क्रमाकुंचन का कारण बनती है, जिससे मतली हो सकती है। मतली हाइपोटेंशन-प्रेरित आंत इस्किमिया से भी हो सकती है, जो सेरोटोनिन और अन्य एमेटोजेनिक पदार्थों का उत्पादन करती है। गैर-प्रसूति शल्य चिकित्सा में आईओएनवी की घटना 42% तक हो सकती है और प्रसव में 80% तक हो सकती है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के यकृत और गुर्दे के प्रभाव

हेपेटिक रक्त प्रवाह धमनी रक्त प्रवाह से संबंधित है। यकृत रक्त प्रवाह का कोई ऑटोरेग्यूलेशन नहीं है; इस प्रकार, रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद धमनी रक्त प्रवाह कम हो जाता है, इसलिए यकृत रक्त प्रवाह होता है। यदि स्पाइनल एनेस्थेटिक रखने के बाद माध्य धमनी दबाव (एमएपी) बनाए रखा जाता है, तो यकृत रक्त प्रवाह भी बनाए रखा जाएगा। यकृत रोग वाले मरीजों की सावधानीपूर्वक निगरानी की जानी चाहिए, और यकृत छिड़काव को बनाए रखने के लिए संज्ञाहरण के दौरान उनके रक्तचाप को नियंत्रित किया जाना चाहिए। जिगर की बीमारी वाले मरीजों में क्षेत्रीय या सामान्य संज्ञाहरण की श्रेष्ठता को किसी भी अध्ययन ने निर्णायक रूप से नहीं दिखाया है। जिगर की बीमारी वाले रोगियों में, क्षेत्रीय या सामान्य संज्ञाहरण दिया जा सकता है, जब तक कि एमएपी को बेसलाइन के करीब रखा जाता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

• यदि स्पाइनल एनेस्थीसिया लगाने के बाद माध्य रक्तचाप बना रहता है, तो न तो यकृत और न ही वृक्क रक्त प्रवाह में कमी आएगी।
• स्पाइनल एनेस्थीसिया वृक्क रक्त प्रवाह के ऑटोरेग्यूलेशन को नहीं बदलता है।

गुर्दे का रक्त प्रवाह ऑटोरेगुलेटेड होता है। जब एमएपी 50 मिमी एचजी से ऊपर रहता है तो गुर्दे सुगंधित रहते हैं। गुर्दे के रक्त प्रवाह में क्षणिक कमी तब हो सकती है जब एमएपी 50 मिमी एचजी से कम हो, लेकिन एमएपी में लंबे समय तक घटने के बाद भी, रक्तचाप सामान्य होने पर गुर्दे का कार्य सामान्य हो जाता है।
फिर से, स्पाइनल एनेस्थेटिक रखने के बाद रक्तचाप पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है, और एमएपी यथासंभव बेसलाइन के करीब होना चाहिए। स्पाइनल एनेस्थीसिया गुर्दे के रक्त प्रवाह के ऑटोरेग्यूलेशन को प्रभावित नहीं करता है। भेड़ में यह दिखाया गया है कि रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद गुर्दे का छिड़काव थोड़ा बदल गया है।

स्पाइनल ब्लॉक के स्तर को प्रभावित करने वाले कारक

रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक स्तर के संभावित निर्धारक के रूप में कई कारकों का सुझाव दिया गया है। कारकों की चार मुख्य श्रेणियां हैं (1) स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की विशेषताएं, (2) रोगी की विशेषताएं, (3) स्पाइनल ब्लॉक की तकनीक, और (4) प्रसार। स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की विशेषताओं में बारिकिटी, खुराक, एकाग्रता और इंजेक्शन की मात्रा शामिल है। रोगी की विशेषताओं में उम्र, वजन, ऊंचाई, लिंग, अंतर-पेट का दबाव, रीढ़ की हड्डी के स्तंभ की शारीरिक रचना, रीढ़ की हड्डी में द्रव की विशेषताएं और रोगी की स्थिति शामिल हैं। स्पाइनल ब्लॉक की तकनीकों में इंजेक्शन का स्थान, इंजेक्शन की गति, सुई के बेवल की दिशा, इंजेक्शन का बल और वाहिकासंकीर्णक शामिल हैं। हालांकि इन सभी कारकों को एनेस्थेटिक के रीढ़ की हड्डी के फैलाव को प्रभावित करने के रूप में माना गया है, लेकिन कई लोगों को ब्लॉक के वितरण को बदलने के लिए नहीं दिखाया गया है जब ब्लॉक को प्रभावित करने वाले अन्य सभी कारकों को स्थिर रखा जाता है।

इंजेक्शन की साइट

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के इंजेक्शन की साइट ब्लॉक के स्तर को निर्धारित कर सकती है। कुछ अध्ययनों में, आइसोबैरिक स्पाइनल 0.5% bupivacaine संवेदी ब्लॉक उत्पन्न करता है जो L2-L3, L3-L4 और L4-L5 इंटरस्पेस पर इंजेक्शन की तुलना करते समय प्रति इंटरस्पेस दो डर्माटोम्स से कम हो जाता है। हालांकि, तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई में कोई अंतर नहीं होता है जब हाइपरबेरिक बुपीवाकेन या डिब्यूकेन को अलग-अलग इंटरस्पेस में स्पाइनल एनेस्थेटिक के रूप में इंजेक्ट किया जाता है।

आयु

कुछ अध्ययनों ने युवा रोगी की तुलना में बुजुर्ग रोगी में रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई में परिवर्तन की सूचना दी है, लेकिन अन्य अध्ययनों ने तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई में कोई अंतर नहीं बताया है। ये अध्ययन आइसोबैरिक और हाइपरबेरिक 0.5% बुपीवाकेन दोनों के साथ किए गए थे।

न्यासोरा युक्तियाँ

पुरानी आबादी में स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई निर्धारित करने में बारिकिटी एक प्रमुख भूमिका निभाती है।

आइसोबैरिक बुपीवाकेन तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई को बढ़ाता हुआ प्रतीत होता है, और हाइपरबेरिक बुपीवाकेन बढ़ती उम्र के साथ तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई को बदलता नहीं दिखता है। यदि बढ़ती उम्र और स्पाइनल एनेस्थीसिया की ऊंचाई के बीच कोई संबंध है, तो यह नैदानिक ​​​​सेटिंग में एक विश्वसनीय भविष्यवक्ता होने के लिए अपने आप में पर्याप्त मजबूत नहीं है। इंजेक्शन की साइट की तरह, ऐसा प्रतीत होता है कि पुरानी आबादी में स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई निर्धारित करने में बारिकिटी एक प्रमुख भूमिका निभाती है, और उम्र एक स्वतंत्र कारक नहीं है।

पद

हाइपरबेरिक और हाइपोबैरिक स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद ब्लॉक के स्तर को निर्धारित करने के लिए रोगी की स्थिति महत्वपूर्ण है, लेकिन आइसोबैरिक समाधानों के लिए नहीं। बैठने, ट्रेंडेलनबर्ग, और जैकनाइफ की प्रवण स्थिति गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव के कारण स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को बहुत बदल सकती है।

न्यासोरा युक्तियाँ

हाइपरबेरिक और हाइपोबैरिक स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद ब्लॉक के स्तर को निर्धारित करने के लिए रोगी की स्थिति महत्वपूर्ण है, लेकिन आइसोबैरिक समाधानों के लिए नहीं।

स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और रोगी की स्थिति की कठोरता का संयोजन रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई निर्धारित करता है। हाइपरबेरिक समाधान के साथ बैठने की स्थिति पेरिनेम में एनाल्जेसिया उत्पन्न कर सकती है। ट्रेंडेलेनबर्ग पोजिशनिंग गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव के कारण हाइपरबेरिक और हाइपोबैरिक स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रसार को भी प्रभावित करेगी। प्रोन जैकनाइफ पोजिशनिंग का उपयोग हाइपोबैरिक लोकल एनेस्थेटिक के साथ रेक्टल, पेरिनियल और लम्बर प्रक्रियाओं के लिए किया जाता है। यह इंजेक्शन के बाद स्पाइनल ब्लॉक के रोस्ट्रल प्रसार को रोकता है।
लापरवाह रोगी के कूल्हों और घुटनों का लचीलापन लम्बर लॉर्डोसिस को समतल कर देता है और स्थानीय संवेदनाहारी के त्रिक पूलिंग को कम कर देता है।
ट्रेंडेलेनबर्ग पोजिशनिंग के साथ संयुक्त, यह सेफलाड को फैलने में मदद कर सकता है। यह स्थिति अनजाने में तब प्राप्त की जा सकती है जब रीढ़ की हड्डी में सम्मिलन के बाद मूत्र कैथेटर रखा जाता है।

इंजेक्शन की गति

इंजेक्शन की गति को रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई को प्रभावित करने के लिए सूचित किया गया है, लेकिन साहित्य में उपलब्ध डेटा परस्पर विरोधी हैं। आइसोबैरिक बुपीवाकेन का उपयोग करने वाले अध्ययनों में, इंजेक्शन की विभिन्न गति के साथ रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई में कोई अंतर नहीं है। भले ही स्पाइनल नर्व ब्लॉक की ऊंचाई इंजेक्शन की गति के साथ नहीं बदलती है, स्पाइनल एनेस्थेटिक देते समय एक चिकने, धीमे इंजेक्शन का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि एक जोरदार इंजेक्शन दिया जाता है और सिरिंज रीढ़ की हड्डी की सुई से कसकर नहीं जुड़ा होता है, तो सुई स्थानीय संवेदनाहारी के नुकसान के साथ सिरिंज से डिस्कनेक्ट हो सकती है।

न्यासोरा युक्तियाँ

भले ही स्पाइनल नर्व ब्लॉक की ऊंचाई इंजेक्शन की गति के साथ नहीं बदलती है, स्पाइनल एनेस्थेटिक देते समय एक चिकने, धीमे इंजेक्शन का उपयोग करें।

मात्रा, एकाग्रता, और स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक

किसी भी अन्य चर को बदले बिना स्थानीय संवेदनाहारी स्थिरांक की मात्रा, एकाग्रता या खुराक को बनाए रखना मुश्किल है; इस प्रकार, उच्च गुणवत्ता वाले अध्ययनों का निर्माण करना मुश्किल है जो इन चरों की अकेले जांच करते हैं। एक्सेलसन और सहयोगियों ने दिखाया कि स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई और अवधि को प्रभावित कर सकती है जब समान खुराक का उपयोग किया जाता है।
पेंग और सहकर्मियों ने दिखाया कि प्रभावी संज्ञाहरण का निर्धारण करते समय स्थानीय संवेदनाहारी की एकाग्रता सीधे खुराक से संबंधित होती है। हालांकि, स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की अवधि को निर्धारित करने में सबसे बड़ी भूमिका निभाती है, क्योंकि न तो मात्रा और न ही आइसोबैरिक बुपिवाकेन या टेट्राकाइन की एकाग्रता रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की अवधि को बदल देती है जब खुराक को स्थिर रखा जाता है। अध्ययनों ने बार-बार दिखाया है कि जब स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च खुराक दी जाती है तो रीढ़ की हड्डी में ब्लॉक की अवधि लंबी होती है। स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, न केवल स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक बल्कि मात्रा और एकाग्रता के बारे में भी संज्ञान लें ताकि रोगी को अधिक मात्रा में या कम मात्रा में न लिया जाए।

न्यासोरा युक्तियाँ

स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, न केवल स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक बल्कि मात्रा और एकाग्रता के बारे में भी संज्ञान लें ताकि रोगी को अधिक मात्रा में या कम मात्रा में न लिया जाए।

हाइपरबेरिक समाधानों का उपयोग खुराक और मात्रा के महत्व को कम करता है, सिवाय इसके कि जब हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की खुराक 10 मिलीग्राम के बराबर या उससे कम हो। उन मामलों में, कम सेफलाड फैलता है और कार्रवाई की एक छोटी अवधि होती है। 10 से 20 मिलीग्राम के बीच हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की एक खुराक के परिणामस्वरूप समान तंत्रिका ब्लॉक ऊंचाई होती है। हाइपरबेरिक समाधानों का उपयोग करते समय, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि रोगी की स्थिति और बारिकिटी तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई पर सबसे प्रभावशाली कारक हैं, सिवाय जब हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की कम खुराक का उपयोग किया जाता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपकरण

अपूतिता बनाए रखना

कोई एकल हस्तक्षेप सड़न रोकनेवाला की गारंटी नहीं देता है। इसलिए, एक बहुआयामी दृष्टिकोण उचित है।
अतीत में, अधिकांश संस्थानों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पुन: प्रयोज्य ट्रे थे। इन ट्रे को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट या एनेस्थीसिया कर्मियों द्वारा तैयारी की आवश्यकता होती है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि बैक्टीरिया और रासायनिक संदूषण नहीं होगा। वर्तमान में, व्यावसायिक रूप से तैयार, डिस्पोजेबल स्पाइनल ट्रे उपलब्ध हैं और अधिकांश संस्थानों द्वारा उपयोग में हैं। ये ट्रे पोर्टेबल, स्टेराइल और उपयोग में आसान हैं। आकृति 9 एक मानक, व्यावसायिक रूप से तैयार स्पाइनल एनेस्थेटिक ट्रे की सामग्री को दिखाता है।

फिगर 9। एक मानक, व्यावसायिक रूप से तैयार स्पाइनल एनेस्थेटिक ट्रे की सामग्री।

आदर्श त्वचा तैयारी समाधान जीवाणुनाशक होना चाहिए और एक त्वरित शुरुआत और लंबी अवधि होनी चाहिए। इन सभी मामलों में क्लोरहेक्सिडिन पोविडोन आयोडीन से बेहतर है। इसके अलावा, आदर्श एजेंट न्यूरोटॉक्सिक नहीं होना चाहिए। दुर्भाग्य से, जीवाणुनाशक एजेंट न्यूरोटॉक्सिक हैं। इसलिए सबसे कम प्रभावी एकाग्रता का उपयोग करना और तैयारी को सूखने देना समझदारी है। हालांकि बहस का विषय है, कुछ समूहों द्वारा वर्तमान में अल्कोहल में 0.5% क्लोरहेक्सिडिन 70% की सिफारिश की जाती है। त्वचा की तैयारी के साथ उपकरणों के संदूषण से सैद्धांतिक रूप से तंत्रिका ऊतक में न्यूरोटॉक्सिक पदार्थों की शुरूआत हो सकती है। अधिक चिंता का विषय एंटीसेप्टिक समाधान का आकस्मिक न्यूरैक्सियल इंजेक्शन है, संभवतः एंटीसेप्टिक समाधान और स्थानीय संवेदनाहारी को आसन्न बर्तन में रखा जा रहा है। इसलिए, त्वचा की तैयारी के बाद, प्रक्रिया शुरू होने से पहले अप्रयुक्त एंटीसेप्टिक को त्याग दिया जाना चाहिए (और इंट्राथेकल दवाओं को सीधे बाँझ ampules से खींचा जाना चाहिए)। टिंटेड एंटीसेप्टिक समाधान दवा त्रुटि की संभावना को कम कर सकते हैं और आवेदन के दौरान छूटी हुई त्वचा की आसान पहचान की अनुमति दे सकते हैं।
संक्रामक जटिलताओं की दुर्लभता के कारण व्यक्तिगत संक्रमण नियंत्रण उपायों का लाभ प्रदान करना मुश्किल है। पिछले साक्ष्य विरोधाभासी रहे हैं। उदाहरण के लिए, यह सुझाव दिया गया है कि मास्क "विगलिंग" से त्वचा के तराजू को बहाया जा सकता है, जिससे जीवाणु संदूषण बढ़ सकता है। फिर भी, 1995 में पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) फ़िंगरप्रिंटिंग का उपयोग करते हुए, स्पष्ट रूप से सिद्ध होने के बाद नियमित रूप से फेस मास्क के उपयोग के लिए कॉल आए, कि स्ट्रेप्टोकोकस सालिवेरियस मेनिन्जाइटिस का एक मामला उस डॉक्टर के गले में उत्पन्न हुआ, जिसने काठ का पंचर किया था।

यह हमारा दृढ़ विश्वास है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया करते समय फेस मास्क पहनना अनिवार्य होना चाहिए। 2006 की अमेरिकन सोसाइटी ऑफ़ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (ASRA) ने सभी क्षेत्रीय एनेस्थेसिया तकनीकों के लिए गहने हटाने, पूरी तरह से हाथ धोने और बाँझ सर्जिकल दस्ताने पहनने के अलावा मास्क पहनने की सलाह दी।
एक सड़न रोकनेवाला तकनीक के प्रमुख घटकों में एक सर्जिकल टोपी और बाँझ ड्रेपिंग भी शामिल है। अन्य अंतरराष्ट्रीय पेशेवर निकायों के समान दिशानिर्देश हैं।
स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स अनावश्यक हैं। यदि, जैसा कि होता है, सर्जिकल साइट संक्रमण की रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता होती है, तो रीढ़ की हड्डी में सुई डालने से पहले एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन करना समझदारी हो सकती है।
पाठक को संदर्भित किया जाता है क्षेत्रीय संज्ञाहरण में संक्रमण नियंत्रण देखें।

पुनर्जीवन और निगरानी

जब भी स्पाइनल एनेस्थेटिक किया जाता है तो पुनर्जीवन उपकरण उपलब्ध होना चाहिए। इसमें वायुमार्ग को सुरक्षित करने, वेंटिलेशन प्रदान करने और कार्डियक फ़ंक्शन का समर्थन करने के लिए आवश्यक उपकरण और दवाएं शामिल हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले सभी रोगियों में एक अंतःशिरा रेखा होनी चाहिए।
रोगी को होना चाहिए नजर रखी पल्स ऑक्सीमीटर, ब्लड प्रेशर कफ और ईसीजी के साथ स्पाइनल एनेस्थेटिक लगाने के दौरान। गर्भवती रोगी के मामले में भ्रूण की निगरानी का उपयोग किया जाना चाहिए। गैर-इनवेसिव रक्तचाप को शुरू में 1 मिनट के अंतराल पर मापा जाना चाहिए, क्योंकि हाइपोटेंशन अचानक हो सकता है।
कंपकंपी और शरीर की आदत गैर-आक्रामक रक्तचाप माप को कठिन बना सकती है। यदि रोगी को महत्वपूर्ण हृदय रोग है तो आक्रामक रक्तचाप की निगरानी पर विचार किया जाना चाहिए।

सुई

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए विभिन्न व्यास और आकार की सुइयों का विकास किया गया है। वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले में एक क्लोज-फिटिंग, हटाने योग्य स्टाइललेट होता है, जो त्वचा और वसा ऊतक को सुई को प्लग करने और संभवतः सबराचनोइड स्पेस में प्रवेश करने से रोकता है। चित्रा 10 सुई के अंत में बिंदु के प्रकार के साथ उपयोग की जाने वाली विभिन्न प्रकार की सुइयों को दर्शाता है।
पेंसिल-पॉइंट सुइयों (स्प्रोटे और व्हिटाक्रे) में एक ठोस टिप के साथ एक गोल, नॉन-कटिंग बेवल होता है। उद्घाटन सुई की नोक पर 2-4 मिमी समीपस्थ सुई के किनारे पर स्थित है। बेवल काटने वाली सुइयों में क्विन्के और पिटकिन सुई शामिल हैं। क्विन्के सुई में मध्यम लंबाई की काटने वाली सुई के साथ एक तेज बिंदु होता है, और पिटकिन में एक तेज बिंदु होता है और किनारों को काटने के साथ छोटा बेवल होता है। अंत में, ग्रीन स्पाइनल सुई में एक गोल बिंदु और गोल नॉन-कटिंग बेवल होता है। यदि एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर रखा जाना है, तो कैथेटर लगाने से पहले सबराचनोइड स्पेस को खोजने के लिए एक टूही सुई का उपयोग किया जा सकता है।
पेंसिल-पॉइंट सुई लिगामेंट की परतों की बेहतर स्पर्श संवेदना प्रदान करती है, लेकिन बेवल-टिप सुइयों की तुलना में डालने के लिए अधिक बल की आवश्यकता होती है। पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए सुई के बेवल को लंबे समय तक निर्देशित किया जाना चाहिए।

फिगर 10। विभिन्न प्रकार की सुई।

गोल, नॉन-कटिंग बेवल वाली छोटी-गेज सुई और सुइयां भी पीडीपीएच की घटनाओं को कम करती हैं लेकिन बड़े-गेज सुइयों की तुलना में अधिक आसानी से विक्षेपित होती हैं। पाठक को संदर्भित किया जाता है स्पाइनल मेनिन्जेस और संबंधित संरचनाओं की अल्ट्रास्ट्रक्चरल एनाटॉमी और पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द.

न्यासोरा युक्तियाँ

• पेंसिल-पॉइंट सुइयां सामने आई लिगामेंट की परतों की बेहतर स्पर्श संवेदना प्रदान करती हैं लेकिन बेवल-टिप सुइयों की तुलना में डालने के लिए अधिक बल की आवश्यकता होती है।
• परिचयकर्ताओं के उपयोग से एपिडर्मिक संदूषकों को सीएसएफ में जाने से रोकने में मदद मिलती है।

ऊतकों के माध्यम से छोटे बोर की सुइयों को निर्देशित करने में कठिनाई के कारण सबराचनोइड अंतरिक्ष में रीढ़ की हड्डी की सुइयों को रखने में सहायता के लिए परिचयकर्ताओं को डिजाइन किया गया है। परिचयकर्ता एपिडर्मिस के छोटे टुकड़ों के साथ सीएसएफ के संदूषण को रोकने के लिए भी काम करते हैं, जिससे डर्मोइड रीढ़ की हड्डी के ट्यूमर का निर्माण हो सकता है। परिचयकर्ता को रीढ़ की हड्डी की सुई की इच्छित दिशा में इंटरस्पिनस लिगामेंट में रखा जाता है, और फिर रीढ़ की हड्डी को परिचयकर्ता के माध्यम से रखा जाता है।

रोगी की स्थिति

स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए रोगी की उचित स्थिति एक तेज, सफल तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक है। यह तंत्रिका तंत्र तंत्रिका ब्लॉक में सफल पहले प्रयास के लिए एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में दिखाया गया है। 316 रोगी की स्थिति के लिए कई कारक काम करते हैं। प्रक्रिया शुरू करने से पहले, रोगी और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट दोनों को सहज होना चाहिए। इसमें ऑपरेटिंग रूम टेबल की ऊंचाई की स्थिति, रोगी के लिए पर्याप्त कंबल या कवर प्रदान करना, आरामदायक कमरे का तापमान सुनिश्चित करना और यदि आवश्यक हो तो रोगी के लिए sedation प्रदान करना शामिल है। रोगियों की स्थिति में प्रशिक्षित कार्मिक अमूल्य हैं, और व्यावसायिक स्थिति उपकरण उपयोगी हो सकते हैं।

रीजनल एनेस्थीसिया के संग्रह से: बड़े बॉडी मास इंडेक्स वाले रोगी की स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पोजिशनिंग।

बेहोश करने की क्रिया प्रदान करते समय, अतिशयोक्ति से बचना महत्वपूर्ण है। रोगी को स्पाइनल एनेस्थेटिक के प्रशासन से पहले, उसके दौरान और बाद में सहयोग करने में सक्षम होना चाहिए। स्पाइनल एनेस्थेटिक को प्रशासित करने के लिए तीन मुख्य पद हैं: पार्श्व डीक्यूबिटस, बैठना और प्रवण स्थिति।

पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति

स्पाइनल एनेस्थेटिक रखने के लिए आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली स्थिति पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति है। आदर्श स्थिति में रोगी की पीठ को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के सबसे करीब बिस्तर के किनारे के समानांतर रखना होता है, जिसमें रोगी के घुटने पेट और गर्दन को मोड़ते हैं। चित्रा 11 एक रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में दिखाता है।
रोगी को इस स्थिति में बने रहने के लिए प्रोत्साहित करने और मदद करने के लिए सहायक का होना फायदेमंद होता है। ऑपरेटिव साइट और ऑपरेटिव स्थिति के आधार पर, स्थानीय संवेदनाहारी के हाइपो-, आइसो- या हाइपरबेरिक समाधान को इंजेक्ट किया जा सकता है।

फिगर 11। पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रोगी।

न्यासोरा युक्तियाँ

• स्पाइनल एनेस्थेटिक रखने के लिए आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली पोजीशन लेटरल डीक्यूबिटस पोजीशन है।
• आदर्श स्थिति में रोगी की पीठ को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के सबसे करीब बिस्तर के किनारे के समानांतर, घुटनों को पेट से मोड़ा जाता है, और गर्दन को मोड़ा जाता है।

बैठने की स्थिति और "काठी तंत्रिका ब्लॉक"

कड़ाई से बोलते हुए, बैठने की स्थिति का उपयोग कम काठ या त्रिक संज्ञाहरण के लिए किया जाता है और ऐसे मामलों में जब रोगी मोटा होता है और मध्य रेखा को खोजने में कठिनाई होती है। व्यवहार में, हालांकि, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सभी रोगियों में बैठने की स्थिति को पसंद करते हैं जिन्हें इस तरह से रखा जा सकता है। बैठने की स्थिति रीढ़ की संभावित घुमाव से बचाती है जो पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति के साथ हो सकती है। इस स्थिति में रोगी को बैठने के लिए एक स्टूल और एक तकिए का उपयोग करना मूल्यवान हो सकता है। रोगी को गर्दन को मोड़ना चाहिए और काठ के इंटरवर्टेब्रल रिक्त स्थान को खोलने के लिए पीठ के निचले हिस्से को बाहर निकालना चाहिए। चित्रा 12 एक मरीज को बैठने की स्थिति में दर्शाया गया है, और L4-L5 इंटरस्पेस को चिह्नित किया गया है।
"काठी तंत्रिका ब्लॉक" करते समय, रोगी को कम से कम 5 मिनट के लिए बैठने की स्थिति में रहना चाहिए, जब एक हाइपरबेरिक स्पाइनल एनेस्थेटिक को उस क्षेत्र में स्पाइनल एनेस्थेटिक को व्यवस्थित करने की अनुमति देने के लिए रखा जाता है। यदि उच्च स्तर का ब्लॉक आवश्यक है, तो रोगी को स्पाइनल प्लेसमेंट के तुरंत बाद लापरवाह रखा जाना चाहिए और तालिका को तदनुसार समायोजित किया जाना चाहिए।

चित्रा 12।L4-L5 इंटरस्पेस के साथ बैठने की स्थिति में रोगी चिह्नित

न्यासोरा युक्तियाँ


• बैठने की स्थिति का उपयोग कम काठ या त्रिक संज्ञाहरण के लिए किया जाता है और ऐसे मामलों में जब रोगी मोटा होता है और पार्श्व स्थिति में मध्य रेखा को खोजने में कठिनाई होती है।
• सैडल नर्व ब्लॉक करते समय, हाइपरबेरिक स्पाइनल एनेस्थेटिक डालने के बाद रोगी को कम से कम 5 मिनट तक बैठने की स्थिति में रहना चाहिए ताकि स्पाइनल उस क्षेत्र में बस सके।

प्रवृत्त स्थिति

प्रवण स्थिति का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया को शामिल करने के लिए किया जा सकता है यदि रोगी को सर्जरी के लिए इस स्थिति में रहने की आवश्यकता होती है, जैसे कि रेक्टल, पेरिनियल, या काठ की प्रक्रियाओं के लिए। इन प्रक्रियाओं के लिए प्रोन जैकनाइफ स्थिति में स्थानीय संवेदनाहारी का एक हाइपोबैरिक या आइसोबैरिक समाधान पसंद किया जाता है। यह स्थानीय संवेदनाहारी के रोस्ट्रल प्रसार से बचा जाता है और उच्च रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के जोखिम को कम करता है।

न्यासोरा युक्तियाँ


प्रवण स्थिति का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए किया जाता है यदि रोगी को सर्जरी के लिए इस स्थिति में रहने की आवश्यकता होती है, जैसे कि रेक्टल, पेरिनियल या काठ की प्रक्रियाओं के लिए।

एक और, कम-सुरुचिपूर्ण समाधान रोगी के साथ बैठने की स्थिति में स्थानीय एनेस्थेटिक के हाइपरबेरिक समाधान को इंजेक्ट करना है और रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण "सेट" होने तक प्रतीक्षा करना है, जो आमतौर पर इंजेक्शन के 15-20 मिनट बाद होता है। फिर रोगी को सतर्क निगरानी के साथ प्रवण स्थिति में रखा जाता है, जिसमें रोगी के साथ लगातार मौखिक संचार शामिल होता है।

लम्बर पंचर की तकनीक

स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, उपयुक्त मॉनिटर लगाए जाने चाहिए, और वायुमार्ग और पुनर्जीवन उपकरण आसानी से उपलब्ध होने चाहिए। स्पाइनल ब्लॉक के लिए सभी उपकरण उपयोग के लिए तैयार होने चाहिए, और रोगी को स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पोजिशन करने से पहले सभी आवश्यक दवाएं तैयार की जानी चाहिए। रीढ़ की हड्डी के लिए पर्याप्त तैयारी तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए आवश्यक समय की मात्रा को कम करती है और रोगी को आरामदायक बनाने में सहायता करती है।

स्पाइनल एनेस्थेटिक को त्वरित और सफल बनाने के लिए उचित स्थिति महत्वपूर्ण है। एक बार जब रोगी सही ढंग से स्थित हो जाता है, तो मध्य रेखा को पल्पेट किया जाना चाहिए। इलियाक शिखाएं उभरी हुई होती हैं, और L4 या L4-L5 इंटरस्पेस के शरीर को खोजने के लिए उनके बीच एक रेखा खींची जाती है। सुई कहाँ डाली जानी है, इसके आधार पर अन्य अंतरालों की पहचान की जा सकती है।

त्वचा को 0.5% क्लोरहेक्सिडिन जैसे त्वचा तैयारी समाधान से साफ किया जाना चाहिए, और क्षेत्र को एक बाँझ फैशन में लपेटा जाना चाहिए। त्वचा की तैयारी के घोल को सूखने दिया जाना चाहिए, और अप्रयुक्त त्वचा की तैयारी के घोल को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के कार्यक्षेत्र से हटा दिया जाना चाहिए। स्थानीय संवेदनाहारी का एक छोटा सा पहिया सम्मिलन की नियोजित साइट पर त्वचा में अंतःक्षिप्त किया जाता है।
फिर अधिक स्थानीय संवेदनाहारी को सुप्रास्पिनस लिगामेंट की अनुमानित गहराई तक स्पाइनल सुई सम्मिलन के इच्छित पथ के साथ प्रशासित किया जाता है। यह एक दोहरे उद्देश्य को पूरा करता है: स्पाइनल नीडल इंसर्शन के लिए अतिरिक्त एनेस्थीसिया और स्पाइनल नीडल प्लेसमेंट के लिए सही पथ की पहचान। पतले रोगियों में इस स्तर पर ड्यूरल पंचर और अनजाने में स्पाइनल एनेस्थीसिया से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए।

न्यासोरा युक्तियाँ


• स्पाइनल एनेस्थेटिक करते समय, उपयुक्त मॉनीटर लगाए जाने चाहिए, और वायुमार्ग और पुनर्जीवन उपकरण आसानी से उपलब्ध होने चाहिए।
• स्पाइनल ब्लॉक के लिए सभी उपकरण उपयोग के लिए तैयार होने चाहिए, और रोगी को स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पोजिशन करने से पहले सभी आवश्यक दवाएं तैयार की जानी चाहिए।

मध्य रेखा दृष्टिकोण

यदि मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, तो वांछित इंटरस्पेस को टटोलें और स्थानीय संवेदनाहारी को त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में इंजेक्ट करें। इंट्रोड्यूसर सुई को 10° से 15° के मामूली सेफलाड कोण के साथ रखा गया है। इसके बाद, स्पाइनल सुई को परिचयकर्ता के माध्यम से पारित किया जाता है। सुई चमड़े के नीचे के ऊतक, सुप्रास्पिनस लिगामेंट, इंटरस्पिनस लिगामेंट, लिगामेंटम फ्लेवम, एपिड्यूरल स्पेस, ड्यूरा मेटर और सबराचनोइड मैटर से होकर सबराचनोइड स्पेस तक पहुंचती है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: मध्य रेखा दृष्टिकोण का उपयोग कर रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण इंजेक्शन।

सबराचनोइड स्पेस के रास्ते में रीढ़ की हड्डी की सुई प्रत्येक स्तर से गुजरने पर प्रतिरोध बदल जाता है। चमड़े के नीचे के ऊतक स्नायुबंधन की तुलना में रीढ़ की हड्डी की सुई को कम प्रतिरोध प्रदान करते हैं। जब रीढ़ की हड्डी की सुई ड्यूरा मेटर के माध्यम से जाती है, तो अक्सर "पॉप" की सराहना की जाती है। एक बार जब यह पॉप महसूस हो जाता है, तो सीएसएफ के प्रवाह की जांच के लिए सुई से स्टाइललेट को हटा दिया जाना चाहिए। उच्च गेज (26-29 गेज) की रीढ़ की हड्डी की सुइयों के लिए, इसमें आमतौर पर 5-10 सेकंड लगते हैं, लेकिन कुछ रोगियों में, इसमें एक मिनट या उससे अधिक समय लग सकता है। यदि कोई प्रवाह नहीं है, तो कुछ लोग सुई को 90° घुमाने का सुझाव देते हैं क्योंकि सुई का छिद्र बाधित हो सकता है। मलबे रीढ़ की हड्डी की सुई के छिद्र को बाधित कर सकते हैं। यदि आवश्यक हो, तो फिर से स्पाइनल एनेस्थेटिक का प्रयास करने से पहले सुई को हटा लें और छिद्र को साफ करें। सीएसएफ प्रवाह प्राप्त करने में विफलता का एक सामान्य कारण रीढ़ की हड्डी की सुई का मध्य रेखा से दूर होना है। मध्य रेखा का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए और सुई का स्थान बदल दिया जाना चाहिए।

यदि रीढ़ की हड्डी की सुई हड्डी से संपर्क करती है, तो सुई की गहराई पर ध्यान दिया जाना चाहिए और सुई को अधिक सेफलाड रखा जाना चाहिए। यदि हड्डी से फिर से संपर्क किया जाता है, तो यह निर्धारित करने के लिए कि किस संरचना से संपर्क किया जा रहा है, सुई की गहराई की तुलना अंतिम हड्डी के संपर्क से की जानी चाहिए। उदाहरण के लिए, यदि हड्डी का संपर्क पहले सम्मिलन से गहरा है, तो अवर स्पिनस प्रक्रिया से बचने के लिए सुई को अधिक सेफलाड पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए। यदि हड्डी का संपर्क मूल सम्मिलन के समान गहराई पर है, तो यह लैमिना से संपर्क किया जा सकता है, और मध्य रेखा का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। यदि मूल सम्मिलन की तुलना में हड्डी का संपर्क उथला है, तो बेहतर स्पिनस प्रक्रिया से बचने के लिए सुई को सावधानी से पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए।

न्यासोरा युक्तियाँ


• जब ड्यूरा मेटर के बावजूद रीढ़ की हड्डी की सुई जाती है, तो अक्सर "पॉप" की सराहना की जाती है।
• एक बार यह पॉप महसूस हो जाने पर, सीएसएफ के प्रवाह की जांच के लिए परिचयकर्ता से स्टाइललेट को हटा दिया जाना चाहिए।
• उच्च गेज (26-29 गेज) की रीढ़ की हड्डी की सुइयों के लिए, इसमें आमतौर पर 5-10 सेकंड लगते हैं, लेकिन कुछ रोगियों में, इसमें अधिक समय लग सकता है।
• यदि कोई प्रवाह नहीं है, तो सुई को तंत्रिका जड़ से बाधित किया जा सकता है और इसे 90 ° घुमाने से मदद मिल सकती है।

जब रीढ़ की हड्डी की सुई को फिर से डालने की आवश्यकता होती है, तो पुनर्निर्देशन से पहले सुई को वापस त्वचा के स्तर पर वापस लेना महत्वपूर्ण होता है। रीढ़ की हड्डी की सुई को फिर से लगाते समय केवल दिशा के कोण में छोटे बदलाव करें क्योंकि सतह पर छोटे बदलावों से सुई के अधिक गहराई तक पहुंचने पर दिशा में बड़े बदलाव होते हैं। त्वचा या परिचयकर्ता के माध्यम से डालने पर रीढ़ की हड्डी की सुई का झुकना और झुकना भी सबराचनोइड स्पेस से संपर्क करने का प्रयास करते समय सुई को बंद कर सकता है।
स्पाइनल सुई पास करते समय पेरेस्टेसिया हो सकता है। स्टाइललेट को रीढ़ की हड्डी की सुई से हटा दिया जाना चाहिए, और यदि सीएसएफ देखा जाता है और पारेषण अब मौजूद नहीं है, तो स्थानीय एनेस्थेटिक को इंजेक्ट करना सुरक्षित है। एक कौडा इक्विना तंत्रिका जड़ का सामना करना पड़ सकता है। यदि कोई सीएसएफ प्रवाह नहीं है, तो यह संभव है कि स्पाइनल सुई ने एपिड्यूरल स्पेस को पार करते हुए स्पाइनल नर्व रूट से संपर्क किया हो। सुई को हटा दिया जाना चाहिए और पेरेस्टेसिया के विपरीत दिशा में पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए।

सीएसएफ का मुक्त प्रवाह स्थापित होने के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को 0.5 एमएल/से से कम की गति से धीरे-धीरे इंजेक्ट करें । मध्य बिंदु और इंजेक्शन के अंत में सीएसएफ की अतिरिक्त आकांक्षा को निरंतर सबराचनोइड प्रशासन की पुष्टि करने का प्रयास किया जा सकता है लेकिन छोटी सुइयों का उपयोग करने पर हमेशा संभव नहीं हो सकता है। एक बार स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन पूरा हो जाने के बाद, रोगी के पीछे से परिचयकर्ता और रीढ़ की हड्डी की सुई को एक इकाई के रूप में हटा दिया जाता है। रोगी को तब सर्जिकल प्रक्रिया और दिए गए स्थानीय संवेदनाहारी की बेरहमी के अनुसार तैनात किया जाना चाहिए। संवेदी स्तर का परीक्षण करने के बाद तंत्रिका ब्लॉक की ऊंचाई को समायोजित करने के लिए टेबल को ट्रेंडेलेनबर्ग या रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में झुकाया जा सकता है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को महत्वपूर्ण संकेतों की सावधानीपूर्वक निगरानी और समर्थन करना चाहिए।

रीजनल एनेस्थीसिया के संग्रह से: स्पाइनल एनेस्थीसिया इंजेक्शन स्थानीय एनेस्थेटिक को इंट्राथेकल स्पेस में फैलाता है।

पैरामेडियन (पार्श्व) दृष्टिकोण

यदि रोगी के पास कैल्सीफाइड इंटरस्पिनस लिगामेंट है या रीढ़ को फ्लेक्स करने में कठिनाई है, तो स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने के लिए एक पैरामेडियन दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। रोगी इस दृष्टिकोण के लिए किसी भी स्थिति में हो सकता है: बैठे, पार्श्व, या यहां तक ​​​​कि प्रवण जैकनाइफ। वांछित इंटरस्पेस की बेहतर और अवर काठ का स्पिनस प्रक्रियाओं को टटोलने के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को अवर स्पिनस प्रक्रिया के बेहतर पहलू में 1 सेमी पार्श्व में घुसपैठ किया जाता है। सुई को थोड़ा मध्य दिशा में निर्देशित किया जाना चाहिए। सुई का 10° और 15° औसत दर्जे का कोण क्रमशः लगभग 5.7 सेमी (तन 80°) और 3.7 सेमी (टैन 75°) की गहराई पर मध्य रेखा तक पहुंच जाएगा। यह दर्शाता है कि कोण में छोटे बदलाव सुई-टिप प्लेसमेंट पर स्पष्ट प्रभाव डाल सकते हैं। हालांकि मामूली सीफलाड एंगुलेशन की भी आवश्यकता होती है, एक सामान्य त्रुटि एक प्रारंभिक दृष्टिकोण बहुत तेज है। यदि लैमिना से संपर्क किया जाता है, तो सुई को सेफलाड के कोण पर रखा जाना चाहिए और लैमिना को सबराचनोइड स्पेस में "चलना" चाहिए।

अन्य विधियों का वर्णन किया गया है। सभी तकनीकों में पंचर साइट (मध्य रेखा से 1-1.5 सेमी) के लिए एक समान ऊर्ध्वाधर अक्ष शामिल है। वे क्षैतिज अक्ष में भिन्न होते हैं (उदाहरण के लिए, स्पिनस प्रक्रिया के लिए 1 सेमी पार्श्व, इंटरस्पेस से 1 सेमी पार्श्व, 1 सेमी पार्श्व और 1 सेमी इंटरस्पेस से अवर, 1 सेमी पार्श्व और 1 सेमी बेहतर स्पिनस के अवर पहलू से अवर) प्रक्रिया) और आवश्यक सेफलाड कोण की डिग्री।
आकृति चित्रा 13 स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पैरामेडियन दृष्टिकोण के लिए उपयोग किए जाने वाले स्थलों को दर्शाता है। चित्रा 14 एक पैरामेडियन स्पाइनल एनेस्थेटिक के सफल प्रदर्शन को दर्शाता है।

फिगर 13। स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पैरामेडियन दृष्टिकोण में उपयोग किए जाने वाले लैंडमार्क।

आंकड़ा 14. पैरामेडियन दृष्टिकोण: सुई प्लेसमेंट।

न्यासोरा युक्तियाँ


पैरामेडियन दृष्टिकोण के लिए:
• वांछित इंटरस्पेस की बेहतर और अवर काठ का स्पिनस प्रक्रियाओं को टटोलने के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को अवर स्पिनस प्रक्रिया के बेहतर पहलू में 1 सेमी पार्श्व में घुसपैठ किया जाता है।
• सुई को थोड़ा सा मध्य और सिराफल की दिशा में कोण होना चाहिए।
• यदि लैमिना से संपर्क किया जाता है, तो सुई को सेफलाड के कोण पर रखा जाना चाहिए और लैमिना को सबराचनोइड स्पेस में "चलना" चाहिए।
• लिगामेंटम फ्लेवम आमतौर पर पहचाना जाने वाला पहला प्रतिरोध है।

टेलर दृष्टिकोण

टेलर, या लुंबोसैक्रल, स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए दृष्टिकोण L5-S1 इंटरस्पेस की ओर निर्देशित एक पैरामेडियन दृष्टिकोण है। क्योंकि यह सबसे बड़ा इंटरस्पेस है, टेलर दृष्टिकोण का उपयोग तब किया जा सकता है जब अन्य दृष्टिकोण सफल नहीं होते हैं या निष्पादित नहीं किए जा सकते हैं। पैरामेडियन दृष्टिकोण के साथ, रोगी इस दृष्टिकोण के लिए किसी भी स्थिति में हो सकता है: बैठे, पार्श्व, या प्रवण।
सुई को 1 सेमी औसत दर्जे का और पश्च सुपीरियर इलियाक रीढ़ की हड्डी के नीचे डाला जाना चाहिए, फिर कोण वाले सेफलाड 45 डिग्री -55 डिग्री और औसत दर्जे का। यह कोण L5–S1 इंटरस्पेस पर मध्य रेखा तक पहुंचने के लिए पर्याप्त औसत दर्जे का होना चाहिए। सुई डालने के बाद,
महसूस किया गया पहला महत्वपूर्ण प्रतिरोध लिगामेंटम फ्लेवम है, और फिर सबराचनोइड स्पेस में प्रवेश करते ही सीएसएफ के मुक्त प्रवाह की अनुमति देने के लिए ड्यूरा मेटर को पंचर किया जाता है। चित्रा 15 स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए टेलर के दृष्टिकोण को दर्शाता है। टेलर दृष्टिकोण के माध्यम से रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रवण रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण का वर्णन किया गया है और प्रक्रिया के दौरान रोगी आराम और अनुपालन में सुधार कर सकता है।

फिगर 15। स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए टेलर का दृष्टिकोण।

न्यासोरा युक्तियाँ


टेलर दृष्टिकोण के लिए:
• सुई को 1 सेमी औसत दर्जे का और पश्च सुपीरियर इलियाक रीढ़ की हड्डी के नीचे, फिर 45°-55° के कोण पर और मध्य में डाला जाना चाहिए।
• यह कोण L5–S1 इंटरस्पेस पर मध्य रेखा तक पहुंचने के लिए पर्याप्त औसत दर्जे का होना चाहिए।
• सुई डालने के बाद, लिगामेंटम फ्लेवम पहला महत्वपूर्ण प्रतिरोध महसूस किया गया।

सतत कैथेटर तकनीक

निरंतर स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए एक स्थायी कैथेटर रखा जा सकता है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स को कैथेटर के माध्यम से बार-बार लगाया जा सकता है और शल्य प्रक्रिया के लिए आवश्यक रूप से समायोजित संज्ञाहरण के स्तर और अवधि को समायोजित किया जा सकता है। एक निरंतर स्पाइनल कैथेटर का प्लेसमेंट एक नियमित स्पाइनल एनेस्थेटिक के समान होता है, सिवाय इसके कि कैथेटर के पारित होने को सक्षम करने के लिए एक बड़ी-गेज सुई, जैसे कि टूही का उपयोग किया जाता है। टूही सुई डालने के बाद, सबराचनोइड स्पेस पाया जाता है, और स्पाइनल कैथेटर को सबराचनोइड स्पेस में 2-3 सेमी पास किया जाता है। यदि कैथेटर को पास करने में कठिनाई होती है, तो टुही सुई को 180° घुमाने का प्रयास करें। कैथेटर को कभी भी सुई शाफ्ट में वापस न लें क्योंकि कैथेटर को कतरनी करने और इसके एक टुकड़े को सबराचनोइड स्पेस में छोड़ने का जोखिम होता है। यदि कैथेटर को वापस लेने की आवश्यकता है, तो कैथेटर और सुई को एक साथ वापस ले लें और दूसरे चौराहे पर निरंतर रीढ़ की हड्डी का प्रयास करें। अधिक सामान्य एपिड्यूरल कैथेटर के लिए स्पाइनल कैथेटर को गलत होने से बचाने के लिए संचार महत्वपूर्ण है। इसमें लेबलिंग, प्रलेखन, हैंडओवर और सतर्कता शामिल है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• टुही सुई डालने के बाद, सबराचनोइड स्पेस में प्रवेश किया जाता है और स्पाइनल कैथेटर को सबराचनोइड स्पेस में 2-3 सेमी पास किया जाता है।
• यदि कैथेटर को पास करने में कठिनाई होती है, तो तुओही सुई को 180° घुमाने का प्रयास करें।
• अधिक सामान्य एपिड्यूरल कैथेटर के लिए स्पाइनल कैथेटर को गलत होने से बचाने के लिए संचार महत्वपूर्ण है।

चूंकि स्पाइनल कैथेटर को पार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली सुई एक बड़े बोर वाली सुई होती है, इसलिए पीडीपीएच का बहुत अधिक जोखिम होता है, खासकर युवा महिला रोगियों में। कॉडा इक्विना सिंड्रोम छोटे स्पाइनल कैथेटर के साथ हो सकता है, इसलिए एफडीए ने निरंतर स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के लिए 24 गेज से छोटे कैथेटर का उपयोग करने के खिलाफ सलाह दी है।

2008 में, एक यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण (एफडीए जांच उपकरण छूट) ने प्रसूति रोगियों में निरंतर रीढ़ की हड्डी "माइक्रोकैथेटर" की सुरक्षा पर सूचना दी। 28 रोगियों में 329-गेज कैथेटर रखा गया था; कोई स्थायी स्नायविक परिणाम रिपोर्ट नहीं किया गया। परीक्षण ने एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ निरंतर रीढ़ की हड्डी के एनाल्जेसिया की तुलना की और नवजात या प्रसूति परिणामों में कोई अंतर नहीं होने के साथ रीढ़ की हड्डी के समूह में कम प्रारंभिक दर्द स्कोर, उच्च रोगी संतुष्टि, और कम मोटर तंत्रिका ब्लॉक पाया। हालांकि, रीढ़ की हड्डी के समूह में उच्च प्रुरिटिस स्कोर और अधिक पीडीपीएच (एपिड्यूरल समूह में 9% की तुलना में 4%) की ओर रुझान था। एपिड्यूरल कैथेटर्स की तुलना में इंट्राथेकल कैथेटर्स को निकालना अधिक कठिन था। एक रोगी को निकालने पर एक इंट्राथेकल कैथेटर टूट गया था, यद्यपि एक अप्रशिक्षित व्यक्ति द्वारा, रोगी की पीठ में एक टुकड़ा छोड़ दिया गया था।

स्पाइनल एनेस्थीसिया के अभ्यास में आने वाली नैदानिक ​​​​स्थितियां

मुश्किल और विफल स्पाइनल

स्पाइनल एनेस्थीसिया को लंबे समय से एक विश्वसनीय तंत्रिका ब्लॉक माना जाता है, जिसमें विफलता दर 1% से कम होती है। प्रसूति रोगियों के संभावित सहवास अध्ययन में सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण 0.5% जितना कम था। हालांकि, विफलता दर 17% जितनी अधिक बताई गई है। असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया तंत्रिका ब्लॉक की पूर्ण अनुपस्थिति, आंशिक तंत्रिका ब्लॉक, या तंत्रिका ब्लॉक की अपर्याप्त अवधि के रूप में उपस्थित हो सकता है।
हालांकि विशेषज्ञता एक असफल रीढ़ की हड्डी की संभावना को कम कर सकती है, यहां तक ​​​​कि अनुभवी चिकित्सकों को भी असफल रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक का सामना करना पड़ेगा। सीएसएफ की उपस्थिति से आश्वस्त होने के बाद, बाद में विफल या पैची तंत्रिका ब्लॉक एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को निराश और भ्रमित कर सकता है। असफल स्पाइनल ब्लॉक का प्रबंधन करते समय एक व्यवस्थित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।
एक उत्कृष्ट समीक्षा लेख में, फेट्स एट अल ने पांच समूहों में स्पाइनल एनेस्थेसिया की विफलता को वर्गीकृत किया: काठ का पंचर की विफलता, समाधान इंजेक्शन की विफलता, सीएसएफ में समाधान फैल गया, तंत्रिका जड़ों और नाल पर दवा की कार्रवाई, और रोगी प्रबंधन। उनकी समीक्षा आगे संक्षेप में है।

विफल लम्बर पंचर

जब भी स्पाइनल एनेस्थेटिक रखने में समस्या होती है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को रोगी की स्थिति का पुनर्मूल्यांकन करना चाहिए। ऑपरेटिंग रूम कर्मियों का एक सदस्य जिसे रोगी की स्थिति में सहायता करने के लिए प्रशिक्षित किया जाता है, का उपयोग किया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, व्यावसायिक रूप से उपलब्ध पोजिशनिंग उपकरणों के साथ रोगी की स्थिति को बढ़ाया जा सकता है। ये उपकरण रीढ़ की हड्डी के लचीलेपन को बनाए रखने और रोगी के लिए एक स्थिर समर्थन बनाने में मदद कर सकते हैं, जो तब उपयोगी हो सकता है जब कोई प्रशिक्षित ऑपरेटिंग रूम कर्मी स्थिति में सहायता के लिए उपलब्ध न हो।

यदि प्रस्तावित इंटरस्पेस नहीं मिल सकता है, तो स्पाइनल इंजेक्शन की मूल साइट के ऊपर या नीचे इंटरस्पेस का प्रयास किया जा सकता है। जब बैठने की स्थिति का उपयोग नहीं किया जा सकता है या असफल होता है, तो पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति का उपयोग किया जा सकता है। या तो मिडलाइन या लेटरल पैरामेडियन तकनीक का प्रयास किया जा सकता है। सबसे बड़ा इंटरलामिनर स्पेस L5 पर है, और इसे टेलर के दृष्टिकोण के माध्यम से खोजा जा सकता है, जिसका वर्णन इस अध्याय में पहले किया गया था।

न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय सफलता के तीन स्वतंत्र भविष्यवक्ताओं की पहचान की गई है: पर्याप्त स्थिति, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का अनुभव, और शारीरिक स्थलों को देखने की क्षमता। रोगियों की रीढ़ की हड्डी को मोड़ने में असमर्थता के कारण अनुचित स्थिति हो सकती है, न कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा फ्लेक्सन को प्रोत्साहित करने में विफलता के कारण। अनुभवहीन प्रशिक्षुओं को पढ़ाने के लिए अनुमानित रूप से कठिन पीठ का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। यदि संरचनात्मक स्थलचिह्न अगोचर हैं, तो रीढ़ की हड्डी के अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग काठ के पंचर की सहायता के लिए किया जा सकता है (न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड पर अनुभाग देखें)।

समाधान इंजेक्शन की विफलता

स्पाइनल एनेस्थीसिया में उपयोग किए जाने वाले इंजेक्शन की छोटी मात्रा के कारण, जाहिरा तौर पर समाधान की मात्रा में मामूली कमी के परिणामस्वरूप कम-से-पर्याप्त तंत्रिका ब्लॉक हो सकता है। इंजेक्शन के समाधान में कमी इंजेक्शन के नुकसान का परिणाम हो सकती है जब रीढ़ की हड्डी सुई हब से जुड़ी होती है या सुई छिद्र प्रवासन या कई संभावित रिक्त स्थान (उदाहरण के लिए, सबराचनोइड) के कारण सबराचनोइड स्पेस से सटे ऊतकों में नुकसान होता है। और सबड्यूरल या एपिड्यूरल स्पेस)। खुराक में जानबूझकर कमी, आमतौर पर दुष्प्रभावों को कम करने के लिए, प्रभावोत्पादकता में भी कमी आ सकती है।

सीएसएफ के भीतर फैले समाधान की विफलता

सीएसएफ के भीतर फैले समाधान की विफलता रीढ़ की विकृति जैसे किफोसिस या स्कोलियोसिस, पिछली सर्जरी, अनुप्रस्थ या अनुदैर्ध्य स्पाइनल सेप्टे, स्पाइनल स्टेनोसिस या एक्सट्रैडरल सिस्ट के कारण हो सकती है। टारलोव सिस्ट एक प्रकार का एक्सट्रैडरल सिस्ट है जिसे संयोग से एमआरआई स्कैन पर देखा जाता है और इसकी घटना 9% तक होती है।
हालांकि आमतौर पर स्पर्शोन्मुख, उनमें सीएसएफ होता है और सीएसएफ की सकारात्मक आकांक्षा के लिए जिम्मेदार हो सकता है, फिर भी पूर्ण तंत्रिका ब्लॉक की विफलता। लम्बर सीएसएफ वॉल्यूम प्रसार का एक महत्वपूर्ण निर्धारक है।

ड्रग एक्शन की विफलता

दवा की कार्रवाई में विफलता का परिणाम गलत दवा के प्रशासित होने से हो सकता है। भौतिक रासायनिक अस्थिरता (आधुनिक एजेंटों के साथ कम संभावना) के परिणामस्वरूप सही दवा निष्क्रिय हो सकती है या दो या दो से अधिक एजेंटों का उपयोग करने पर रासायनिक असंगतियों के कारण खराब हो सकती है। साहित्य में स्थानीय संवेदनाहारी प्रतिरोध की घटना पर सवाल उठाया गया है।

रोगी प्रबंधन की विफलता

डेसकार्टेस की दर्द की क्लासिक 17 वीं शताब्दी की तस्वीर एक लड़के के जलते हुए पैर और उसकी पीठ के बीच से उसके मस्तिष्क के बीच संबंध दिखाती है- "जैसे जब आप एक स्ट्रिंग के एक छोर को खींचते हैं, तो आप घंटी बजने के लिए दूसरे छोर पर लटकते हैं" - क्या किसी को यह विश्वास हो सकता है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया सभी दर्द को ठीक कर सकता है। हालांकि, दर्द की धारणा कहीं अधिक जटिल है, और सही स्पाइनल ब्लॉक के बावजूद, रोगी को असुविधा या दर्द का अनुभव हो सकता है। मरीजों को अपेक्षित "सामान्य" संवेदनाओं जैसे खींचने, धक्का देने और खींचने के बारे में पहले से परामर्श दिया जाना चाहिए। रोगी और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट दोनों को आश्वस्त करने के लिए स्पाइनल ब्लॉक का प्रीऑपरेटिव परीक्षण, यदि बहुत जल्दी किया जाता है, तो रोगी को विरोधाभासी रूप से परेशान कर सकता है। अंतःक्रियात्मक रूप से, एक रोगी को पूरक चिंता और एनाल्जेसिया या सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता हो सकती है।

एक असफल स्पाइनल नर्व ब्लॉक का प्रबंधन इस बात पर निर्भर करेगा कि यह प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव रूप से होता है और विफलता की प्रकृति पर निर्भर करता है। स्पाइनल एनेस्थीसिया को अनुकूलित करने के विकल्पों में फैलाव में सुधार के लिए रोगी की स्थिति को बदलना और स्पाइनल ब्लॉक को दोहराना शामिल है। स्पाइनल नर्व ब्लॉक को दोहराते समय दो महत्वपूर्ण सिद्धांतों को याद रखना चाहिए। पहला, दूसरा प्रयास पहले के समान नहीं होना चाहिए। यह न केवल पुनरावृत्ति विफलता से बचने के लिए है, बल्कि संभवत: प्रतिबंधित स्थान में स्थानीय संवेदनाहारी की दूसरी खुराक को जमा होने से रोकने के लिए भी है, जिससे तंत्रिका संबंधी चोट लग सकती है। दूसरा, दोहराई जाने वाली खुराक के परिणामस्वरूप स्थानीय संवेदनाहारी का अत्यधिक प्रसार हो सकता है। एपिड्यूरल एनेस्थीसिया, पेरिफेरल नर्व ब्लॉक, लोकल इनफिल्ट्रेशन, सिस्टमिक एनाल्जेसिया और जनरल एनेस्थीसिया जैसे विकल्पों पर मामले की खूबियों के आधार पर विचार किया जाना चाहिए और ये इस अध्याय के दायरे से बाहर हैं।

अनजाने सबड्यूरल नर्व ब्लॉक

असफल सबराचनोइड तंत्रिका ब्लॉक अनजाने सबड्यूरल इंजेक्शन का परिणाम हो सकता है और विशेष ध्यान देने योग्य है। सबड्यूरल स्पेस एक संभावित स्थान है जो आईट्रोजेनिक सुई सम्मिलन और द्रव इंजेक्शन के परिणामस्वरूप अंतरिक्ष के भीतर न्यूरोथेलियल कोशिकाओं को फाड़ने के बाद ही वास्तविक हो जाता है (देखें चित्रा 4) एसडीबी की विशेषता विशेषताएं मोटर और सहानुभूति बख्शते के साथ एक उच्च संवेदी स्तर हैं। यह अंतरिक्ष की सीमित उदर क्षमता का परिणाम हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप पूर्वकाल मोटर और सहानुभूति तंतुओं को बख्शा जाता है। हालांकि, एक एसडीबी कई अलग-अलग तरीकों से भी उपस्थित हो सकता है: असफल तंत्रिका ब्लॉक, एकतरफा तंत्रिका ब्लॉक, हॉर्नर सिंड्रोम, ट्राइजेमिनल तंत्रिका पक्षाघात, श्वसन अपर्याप्तता, या मस्तिष्क तंत्र की भागीदारी के कारण बेहोशी। तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत सबराचनोइड तंत्रिका ब्लॉक की तुलना में धीमी होती है लेकिन एपिड्यूरल तंत्रिका ब्लॉक से तेज होती है और आमतौर पर 2 घंटे के बाद हल हो जाती है।
कंट्रास्ट मायलोग्राफी के बाद सबड्यूरल इंजेक्शन की घटना 1% और 13% के बीच होती है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के प्रयास के बाद एसडीबी की घटना अज्ञात है। क्योंकि स्पाइनल एनेस्थीसिया के प्रयास के दौरान जानबूझकर ड्यूरा का उल्लंघन किया जाता है, एसडीबी की घटना एपिड्यूरल नर्व ब्लॉक (विभिन्न रूप से 0.024% और 0.82% के बीच उद्धृत) की तुलना में अधिक हो सकती है। अधिग्रहीत सबड्यूरल स्पेस का आकार संभवतः इंजेक्ट किए गए द्रव की मात्रा के समानुपाती होता है। इसलिए, स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ उपयोग किए जाने वाले विशिष्ट वॉल्यूम एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ उपयोग किए जाने वाले वॉल्यूम के रूप में महत्वपूर्ण नहीं हो सकते हैं

आउट पेशेंट स्पाइनल एनेस्थीसिया

हर साल, सर्जरी की संख्या में वृद्धि होती है, और अधिक आउट पेशेंट के आधार पर की जाती है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के रूप में, हम हमेशा कुशल एनेस्थेटिक देखभाल प्रदान करने के नए तरीकों की तलाश में रहते हैं जो सुरक्षित है, दर्द को नियंत्रित करता है, रोगी को पोस्टनेस्थेसिया केयर यूनिट प्रोटोकॉल के अनुसार समय पर घर से छुट्टी देता है, और आसानी से किया जाता है और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य होता है। पहले यह सुझाव दिया गया है कि स्पाइनल एनेस्थीसिया को आउट पेशेंट सर्जरी मॉडल में शामिल किया जा सकता है।

एकतरफा स्पाइनल नर्व ब्लॉक

बुजुर्ग रोगियों और आउट पेशेंट सर्जरी के लिए एकतरफा स्पाइनल नर्व ब्लॉक का उपयोग फिर से शुरू हो गया है। रूबेन और कम्सलर द्वारा 1950 में एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया का वर्णन किया गया था। उनकी रिपोर्ट में एकतरफा स्पाइनल ब्लॉक के तहत किए गए हिप फ्रैक्चर के सर्जिकल कमी के लिए 116 रोगियों से संबंधित है। कोई मौत की सूचना नहीं मिली, और ऑपरेशन के खतरे में कोई वृद्धि नहीं हुई। हाल ही में, बुजुर्ग रोगियों में एकतरफा स्पाइनल एनेस्थेसिया के उपयोग और आउट पेशेंट सर्जरी के लिए ध्यान वापस आ गया है।

एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया के उपयोग से सिस्टोलिक, माध्य और डायस्टोलिक दबाव में कमी, या बुजुर्ग आघात रोगियों (जैसे, हिप फ्रैक्चर) में ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी आती है। ऑपरेटिव साइड को ऊपर रखते हुए और इन मामलों के लिए कम खुराक में हाइपोबैरिक स्पाइनल सॉल्यूशन का उपयोग करने से उत्कृष्ट एनेस्थीसिया और उल्लेखनीय हेमोस्टेबिलिटी होती है, जब रोगी को सुपाइन को रिपोज करने से पहले 5-10 मिनट के लिए लेटरल पोजीशन में रखा जाता है। हाइपरबेरिक समाधानों का उपयोग करते समय, ऑपरेटिव पक्ष निर्भर होना चाहिए।
हाइपरबेरिक 0.5% बुपीवाकेन का उपयोग करके आउट पेशेंट सर्जरी में एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ इंजेक्शन के समय से सर्जिकल एनेस्थीसिया के विकास में लगभग 16 मिनट और पारंपरिक द्विपक्षीय स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ 13 मिनट लगते हैं। एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया समूह में कम हेमोडायनामिक परिवर्तन पाए जाते हैं, तंत्रिका ब्लॉक के तेज प्रतिगमन और घर से छुट्टी के लिए समान समय के साथ।

अन्य आउट पेशेंट सर्जरी की तुलना में, घुटने की आर्थ्रोस्कोपी के लिए कम मोटर तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है। एकतरफा स्थिति के साथ संयुक्त होने पर हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की खुराक 4-5 मिलीग्राम जितनी कम होती है। उच्च खुराक वसूली में देरी करती है। इंट्राथेकल ओपिओइड को जोड़ने से एनाल्जेसिया में सुधार होता है लेकिन ओपिओइड से संबंधित दुष्प्रभाव बढ़ जाते हैं। Ropivacaine वसूली के समय में सुधार नहीं करता है।
एकतरफा स्पाइनल एनेस्थीसिया करने में, एक पेंसिल-पॉइंट 25-गेज या 27-गेज सुई का उपयोग ऑपरेटिव साइड पर निर्देशित छिद्र के साथ करने का सुझाव दिया जाता है। कम खुराक वाली बुपीवाकेन का उपयोग किया जाना चाहिए, आउट पेशेंट सर्जरी में हाइपरबेरिक बुपीवाकेन (ऑपरेटिव साइड डाउन) और बुजुर्ग ट्रॉमा रोगी में हाइपोबैरिक बुपीवाकेन (ऑपरेटिव साइड अप) के साथ। लामिना का प्रवाह उत्पन्न करने के लिए धीमी इंजेक्शन दर का उपयोग किया जाना चाहिए जो एकतरफा ब्लॉक के उत्पादन में सहायता करेगा। इस बात के बहुत कम प्रमाण हैं कि 15 मिनट से अधिक समय तक रोगी को पार्श्व स्थिति में रखना मददगार होता है।

प्रसूति रोगी

1901 में, क्रेइस ने योनि प्रसव के लिए पहले स्पाइनल एनेस्थेटिक का वर्णन किया। अगले वर्ष, हॉपकिंस ने प्लेसेंटा प्रिविया वाली एक महिला में सिजेरियन सेक्शन के लिए पहला सफल स्पाइनल एनेस्थेटिक किया। श्रम और प्रसव के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया उस समय से बहुत आगे बढ़ चुका है। हालांकि आकांक्षा और मुश्किल इंटुबैषेण के बढ़ते जोखिम के कारण गर्भवती महिला में सामान्य संज्ञाहरण के खिलाफ कई तर्क दिए जाते हैं, लेकिन एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को असफल या कुल रीढ़ की हड्डी में एनेस्थेटिक की स्थिति में सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करने के लिए तैयार रहना चाहिए।
प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण अपने आप में एक विषय है, और जैसे कि इसमें शामिल है प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण. प्रसूति आबादी में स्पाइनल एनेस्थीसिया कैसे भिन्न होता है, इसके उदाहरण सूचीबद्ध हैं टेबल 10.

सारणी 10। प्रसूति रोगी में स्पाइनल एनेस्थीसिया।

सहमति• एक श्रमिक रोगी में सही मायने में सूचित सहमति प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है।
जोखिम• गैर प्रसूति शल्य चिकित्सा के लिए न्यूरैक्सियल ब्लॉक की तुलना में प्रमुख स्थायी जटिलताओं का कम जोखिम।26
• पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द का उच्च जोखिम।
• 2005 के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि गर्भनाल पीएच, भ्रूण की भलाई का एक संकेतक है, जो एपिड्यूरल और सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में रीढ़ की हड्डी के साथ कम है, हालांकि इसका विश्लेषण किए गए अध्ययनों में इफेड्रिन के उपयोग के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।118
लाभ• सामान्य संज्ञाहरण के मातृ जोखिमों से बचाव, विशेष रूप से तीन के रूप में: आकांक्षा, जागरूकता और कठिन वायुमार्ग।
• सामान्य संज्ञाहरण दवाओं के लिए भ्रूण के संपर्क से बचाव।
• नवजात शिशु के साथ प्रारंभिक मातृ संबंध।
• भागीदार या सहायक व्यक्ति उपस्थित हो सकते हैं।
संकेत• प्रसूति रोगी में स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग प्रसव पीड़ा, संदंश वितरण, सिजेरियन डिलीवरी, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाने, पेरिनियल मरम्मत, या गैर-प्रसूति संबंधी सर्जरी के लिए किया जा सकता है।
एनाटॉमी• गर्भावस्था के दौरान अतिरंजित लम्बर लॉर्डोसिस इंटरक्रिस्टल लाइन की ऊंचाई को इस तरह बढ़ा सकता है कि 6% टर्म महिलाओं की इंटरक्रिस्टल लाइन L3.352 या उससे ऊपर हो।
• रीढ़ की हड्डी में एनेस्थीसिया करने के लिए आवश्यक स्पष्ट काठ का फ्लेक्सन गुरुत्वाकर्षण गर्भाशय के कारण मुश्किल हो सकता है।
फिजियोलॉजी• एक गंभीर गर्भाशय से महाधमनी का संपीड़न रीढ़ की हड्डी से प्रेरित हाइपोटेंशन को खराब कर सकता है, जिससे मां और भ्रूण दोनों के लिए जोखिम पैदा हो सकता है।
औषध• गर्भवती महिलाओं को गैर-गर्भवती महिलाओं के समान ही एनेस्थीसिया देने के लिए कम स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। यह अवलोकन हार्मोनल और यांत्रिक दोनों कारकों के कारण होने की संभावना है।
तकनीक• सामान्य संज्ञाहरण में बदलने के लिए तैयार रहें। स्पाइनल एनेस्थेटिक लगाने से पहले, गर्भवती रोगी को पेट की अम्लता को कम करने के लिए 30 एमएल 0.3 एम सोडियम साइट्रेट मौखिक रूप से प्राप्त करना चाहिए। सामान्य संज्ञाहरण को प्रशासित करने के लिए आवश्यक उपकरण और दवाएं आसानी से उपलब्ध होनी चाहिए।
• स्पाइनल एनेस्थेटिक दिए जाने के बाद, रोगी को बाएं गर्भाशय के विस्थापन के साथ लापरवाह स्थिति में होना चाहिए। भ्रूण की हृदय गति की निगरानी डॉपलर या भ्रूण खोपड़ी इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) द्वारा की जानी चाहिए।
• सिजेरियन सेक्शन के लिए आमतौर पर टी4-लेवल ब्लॉक की आवश्यकता होती है, क्योंकि पेरिटोनियम पर कर्षण और गर्भाशय का बाहरीकरण होता है।
• कुछ रोगियों को पेट और इंटरकोस्टल मोटर ब्लॉक के कारण सांस की तकलीफ की शिकायत होती है, लेकिन यदि रोगी स्पष्ट रूप से बोलने में सक्षम है, तो आमतौर पर आश्वासन और निगरानी की आवश्यकता होती है। ऊपरी अंग में संवेदी हानि या प्रकोष्ठ (C7/C8) का विस्तार करने में असमर्थता चिकित्सक को आसन्न डायाफ्रामिक पक्षाघात (C3/C4/C5) के बारे में चेतावनी देनी चाहिए।
• अगर मां नवजात को दूध पिलाना चाहती है, तो ऊपरी अंगों की ताकत का आकलन किया जाना चाहिए। पर्याप्त स्टाफिंग से एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के अलावा किसी और को नवजात शिशु की भलाई के लिए जिम्मेदार होना चाहिए।
• हाइपोटेंशन और जी मिचलाना आम है, विशेष रूप से ऐच्छिक सेटिंग में (स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद हाइपोटेंशन के प्रबंधन पर अनुभाग देखें)। रोगनिरोधी फिनाइलफ्राइन और द्रव के साथ "कोलोडिंग" प्रभावी रूप से हाइपोटेंशन और मतली को रोकता है। तालिका 23-9 वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन के दौरान हाइपोटेंशन के प्रबंधन के लिए एक सुझाई गई आहार प्रदान करती है।

थक्कारोधी रोगी

जनसंख्या की उम्र के रूप में, अधिक रोगी एंटीप्लेटलेट, एंटीकोआगुलेंट, या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए पूर्व, इंट्रा- या पोस्टऑपरेटिव आवश्यकताओं के साथ सर्जरी के लिए उपस्थित हो रहे हैं। स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजर रहे रोगियों में चिंता को जन्म देते हुए, उपन्यास एजेंटों का विकास जारी है। इन चिंताओं ने रोगी को एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने में क्षेत्रीय संज्ञाहरण पर एएसआरए साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देशों के विकास के लिए प्रेरित किया, अब इसके तीसरे संस्करण तक
पाठक को संदर्भित किया जाता है एंटीकोआगुलंट्स पर मरीजों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और पेरिफेरल नर्व ब्लॉक्स थक्कारोधी रोगी में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के उपयोग पर गहन चर्चा के लिए।

अन्य नैदानिक ​​स्थितियां

बाल रोगी में स्पाइनल एनेस्थीसिया और पहले से मौजूद न्यूरोलॉजी वाले रोगी में शामिल हैं बाल चिकित्सा एपिड्यूरल और स्पाइनल एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया और पहले से मौजूद स्नायविक रोग वाले रोगी में रीजनल एनेस्थीसिया, क्रमशः।

स्पाइनल एनेस्थीसिया में हालिया विकास

तंत्रिका संबंधी अल्ट्रासाउंड

सतही शरीर रचना के पारंपरिक तालमेल को अविश्वसनीय दिखाया गया है। न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड का उद्देश्य सोनोएनाटॉमी के साथ सतह शरीर रचना की अशुद्धियों को दूर करना है। अल्ट्रासाउंड-समर्थित काठ का पंचर का पहला विवरण 1971 में था। हाल ही में, न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड का उपयोग पूर्व-प्रक्रिया स्कैन के रूप में और वास्तविक समय में सुई लगाने के लिए किया गया है। न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड के संबंध में अधिकांश साक्ष्य एपिड्यूरल सम्मिलन से पहले प्रीप्रोसेड्यूरल स्कैनिंग से संबंधित हैं, विशेष रूप से प्रसूति संज्ञाहरण की स्थापना में, और सीमित संख्या में विशेष केंद्रों द्वारा उत्पादित किया गया है। यह सबूत दिखाता है कि स्कैनिंग सुई के प्रयासों को कम करती है, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई की सटीक भविष्यवाणी करती है, और जूनियर प्रशिक्षुओं की सफलता दर में सुधार कर सकती है।
सिंगल-शॉट स्पाइनल एनेस्थीसिया की सेटिंग में स्पाइनल अल्ट्रासोनोग्राफी का कम अध्ययन किया जाता है। अल्ट्रासोनोग्राफी लम्बर इंटरस्पेस की पहचान करने में अधिक सटीकता की अनुमति देता है। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि काठ का रीढ़ की हड्डी के टटोलने से अपेक्षा से अधिक अंतर स्थान उत्पन्न होने की संभावना है, और कोनस मेडुलारिस को पारंपरिक रूप से सिखाया एल 1 स्तर से कई बार कम दिखाया गया है। ये दो तथ्य न केवल एक सैद्धांतिक जोखिम पैदा करते हैं बल्कि इसके परिणामस्वरूप लगातार न्यूरोलॉजिकल चोट भी लगी है। आर्थोपेडिक रोगियों में एक अवलोकन अध्ययन ने रीढ़ की हड्डी के सम्मिलन से पहले ड्यूरा की गहराई की सटीक अल्ट्रासोनोग्राफिक भविष्यवाणी का प्रदर्शन किया। प्रीप्रोसेडुरल अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग चिकित्सकीय रूप से कठिन परिस्थितियों जैसे कि मोटापा, काइफोस्कोलियोसिस और पिछली रीढ़ की सर्जरी में हैरिंगटन रॉड्स सहित रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण प्राप्त करने के लिए किया गया है। टेलर के दृष्टिकोण के माध्यम से तकनीकी रूप से कठिन रोगियों और प्रवण स्थिति में रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित स्पाइनल एनेस्थेसिया का वर्णन किया गया है। कठिन सतह संरचनात्मक स्थलों वाले रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए मानक तालमेल के साथ प्रीप्रोसेड्यूरल स्कैनिंग की तुलना करने वाले एक यादृच्छिक परीक्षण ने पहले प्रयास की सफलता (62% अल्ट्रासाउंड बनाम 32% नियंत्रण) में दो गुना अंतर दिखाया।

न्यूरैक्सिस की अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग सिलवाया कार्यशालाओं और सिमुलेशन में सबसे अच्छी तरह से सीखी जाती है। सबराचनोइड अंतरिक्ष में रीढ़ की हड्डी की सुई की रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड उन्नति एक विशेषज्ञ कौशल है, और चिकित्सकों के पास काफी जांच और सुई कौशल होना चाहिए। रोगी की पीठ की पूर्व-प्रक्रिया स्कैनिंग और अंकन के लिए कम हाथ-आंख समन्वय की आवश्यकता होती है, लेकिन इसे सीखना भी मुश्किल हो सकता है। 22-36 रोगियों को स्कैन करने के बाद निर्दिष्ट स्पिनस प्रक्रियाओं की पहचान करने की क्षमता हासिल की गई है। यहां, हम काठ का रीढ़ के छह सोनोएनाटोमिकल विचारों की रूपरेखा तैयार करते हैं और एक न्यूरैक्सियल प्रीप्रोसीडर स्कैन करने के लिए एक सरल विधि और सामान्य शुरुआती नुकसान की रूपरेखा तैयार करते हैं।

सोनोएनाटॉमी

विभिन्न शोधकर्ताओं ने आवश्यक सोनोग्राफिक विचारों की अलग-अलग संख्या का वर्णन किया है, जो अक्सर काल्पनिक मॉनीकर्स से जुड़े होते हैं। कर्मकार "घोड़े के सिर," "ऊंट कूबड़," और "त्रिशूल" संकेत (अनुदैर्ध्य पैरामेडियन विचार) को संदर्भित करता है, जबकि कार्वाल्हो एक "देखा" (अनुदैर्ध्य दृश्य) और एक "उड़ने वाला बल्ला" (अनुप्रस्थ दृश्य) को संदर्भित करता है। नौसिखियों को अलग-अलग नामकरण से भ्रमित नहीं होना चाहिए, क्योंकि वे केवल पैटर्न पहचान के उपकरण हैं।
हड्डी की संरचनाओं के कारण न्यूरैक्सिस की कल्पना करने के लिए विशेष अल्ट्रासोनिक खिड़कियों की आवश्यकता होती है जो इसे घेरती हैं। छह बुनियादी विचार में दिखाए गए हैं टेबल 11.
पूर्वकाल और पश्च परिसर संरचनाओं की पहचान के लिए उपयोगी शब्द हैं। पूर्वकाल परिसर पूर्वकाल ड्यूरा, पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन और पश्च कशेरुक शरीर का प्रतिनिधित्व करता है। पोस्टीरियर कॉम्प्लेक्स लिगामेंटम फ्लेवम, एपिड्यूरल स्पेस और पोस्टीरियर ड्यूरा का प्रतिनिधित्व करता है।

 

जबकि स्पाइनल एनेस्थीसिया का "लक्ष्य" पश्च परिसर है, पूर्वकाल परिसर का दृश्य इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से एक स्पष्ट अल्ट्रासोनोग्राफिक विंडो को दर्शाता है।
तंत्रिकाक्षीय अल्ट्रासाउंड पूर्व प्रक्रिया स्कैन

  1. रोगी को पारंपरिक तरीके से रखने के बाद, कम-आवृत्ति (2- से 5-मेगाहर्ट्ज) घुमावदार सरणी जांच लागू करें अनुप्रस्थ अभिविन्यास में रोगी की पीठ के निचले हिस्से के मध्य तक।
  2. छवि का अनुकूलन करें गहराई, आवृत्ति और समय-लाभ मुआवजे के लिए।
  3. मध्य रेखा को चिह्नित करें। यह केवल ट्रांसवर्सली ओरिएंटेड जांच को संरेखित करके किया जाता है जैसे कि अल्ट्रासाउंड उपस्थिति की समरूपता होती है (स्क्रीन के बाईं ओर दाईं ओर का दर्पण होता है)। यह या तो अनुप्रस्थ स्पिनस प्रक्रिया या अनुप्रस्थ इंटरलामिनर दृश्य के अनुरूप होगा। एक सेफलाड दिशा में अनुप्रस्थ रूप से लागू जांच को खिसकाते हुए, जांच के लंबे किनारे के मध्य से सटे त्वचा को चिह्नित करने के लिए अंतराल पर एक अंकन कलम का उपयोग किया जाता है। व्यावहारिक रूप से, यह अल्ट्रासाउंड से मुक्त त्वचा पर जांच के ऊपर कम और निशान शुरू करने में मदद करता है जेल। यह तकनीक मानती है कि रोगी की शारीरिक रचना में वास्तविक समरूपता है (कोई स्कोलियोसिस, रोटेशन या धातु कार्य नहीं)।
  4. लुंबोसैक्रल जंक्शन को पहचानें। जांच एक पैरामेडियन धनु लैमिनार दृश्य प्राप्त करने के लिए उन्मुख है। लैमिना की पहचान करने के बाद, जांच को सावधानी से तब तक खिसकाया जाता है जब तक कि एक सतत हाइपरेचोइक लाइन (त्रिकास्थि) दिखाई न दे। त्रिकास्थि और पांचवें काठ के लैमिना के बीच एक पूर्वकाल परिसर देखा जाना चाहिए (देखें आकृति 16 ).
  5. लैमिना को चिह्नित करें L1-L5 का। जांच, एक पैरामीडियन अभिविन्यास को बनाए रखते हुए, फिर जांच के लंबे किनारे के मध्य बिंदु पर, एक अंकन कलम के रूप में सेफलाड को स्थानांतरित किया जा सकता है, और इसका उपयोग लैमिना या इंटरलामिनर रिक्त स्थान को चिह्नित करने के लिए किया जाता है।
  6. वांछित स्तर पर एक अनुप्रस्थ इंटरलामिनर दृश्य प्राप्त करें। जांच को वांछित स्तर (जैसे, L3-L4) पर अनुप्रस्थ घुमाया जाता है। पीछे और पूर्वकाल परिसर की उपस्थिति को अनुकूलित करने के लिए थोड़ा सेफलाड-कॉडल झुकाव और स्लाइडिंग आवश्यक है।
  7. ड्यूरा को पहचानें (पीछे का परिसर) और कैलीपर्स के साथ गहराई को चिह्नित करें।
  8. जांच के झुकाव पर ध्यान दें (आमतौर पर थोड़ा सेफलाड)। यह एक बार इष्टतम सम्मिलन बिंदु पर डाली गई सुई के आवश्यक कोण को इंगित करता है।
  9. इष्टतम सुई सम्मिलन बिंदु को चिह्नित करें। जांच के लंबे और छोटे किनारों के चार मध्य बिंदुओं को चिह्नित करने के लिए एक पेन का उपयोग किया जाता है। जांच नीचे रखी गई है, और एक क्षैतिज और ऊर्ध्वाधर रेखा का निर्माण किया गया है। जहां वे प्रतिच्छेद करते हैं वह इष्टतम सुई सम्मिलन बिंदु है। ऊर्ध्वाधर रेखा को पहले से चिह्नित मध्य रेखा के अनुरूप होना चाहिए।
  10. जांच को फिर से लागू करके इष्टतम सम्मिलन बिंदु की जाँच करें और पूर्वकाल परिसर का एक अच्छा दृश्य सुनिश्चित करना।

    फिगर 16। लुंबोसैक्रल जंक्शन की अल्ट्रासाउंड छवि। एक सतत हाइपरेचोइक रेखा (त्रिकास्थि) देखी जाती है। त्रिकास्थि और पांचवें काठ के लैमिना के बीच एक पूर्वकाल परिसर (एसी) देखा जाना चाहिए।

     

रीढ़ की हड्डी के अतिरिक्त दृश्य एक पैरामेडियन सैजिटल ओरिएंटेशन में जांच को रखकर और पैरामेडियन लैमिनार, आर्टिकुलर प्रक्रिया और अनुप्रस्थ प्रक्रिया दृश्यों के माध्यम से बाद में फिसलने से प्राप्त किए जा सकते हैं। इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से पश्च और पूर्वकाल परिसरों को उजागर करने के उद्देश्य से, जांच को मध्य में झुकाकर पैरामेडियन तिरछा दृश्य प्राप्त किया जाता है। इस दृश्य का उपयोग रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए किया जा सकता है।

नुकसान

प्रारंभिक प्रशिक्षण के बाद सबसे महत्वपूर्ण नुकसान है, तंत्रिका संबंधी अल्ट्रासाउंड का प्रयास करने से पहले कठिन रोगी की प्रतीक्षा करना। अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग के लिए पैटर्न की पहचान की आवश्यकता होती है, और "आसान" बैक को स्कैन करके कौशल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। गलत त्वचा अंकन को विफलता का एक कारण माना गया है। मार्किंग पेन का उपयोग करते समय यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए कि घुमावदार सरणी जांच त्वचा के लंबवत हो। पश्च जटिल जोखिमों के लिए पूर्वकाल परिसर को भ्रमित करना (पीछे) ड्यूरा की गहराई का सकल overestimation। ड्यूरल डेप्थ को मापते समय, जांच त्वचा को इंडेंट कर सकती है, जिससे गहराई को कम करके आंका जा सकता है। लम्बोसैक्रल जंक्शन की गलत पहचान या 12% आबादी में मौजूद जंक्शन की विसंगतियों को पहचानने में विफल होने के परिणामस्वरूप इंटरलामिनर रिक्त स्थान की गलत लेबलिंग होगी। अंत में, न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक करने से पहले अल्ट्रासाउंड जेल को त्वचा से साफ किया जाना चाहिए।

लम्बर स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ लैप्रोस्कोपिक सर्जरी

लम्बर स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्रापेरिटोनियल और इंट्रापेरिटोनियल वंक्षण हर्निया की मरम्मत, आउट पेशेंट स्त्री रोग संबंधी लैप्रोस्कोपी, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी और लैप्रोस्कोपिक वेंट्रल हर्निया मरम्मत की सेटिंग में किया गया है। एक जागृत रोगी के साथ लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए कुछ विशेष विचारों की आवश्यकता होती है। सबसे पहले, रोगी का चयन और शिक्षा सर्वोपरि है। नैदानिक ​​​​परीक्षणों में सामान्य संज्ञाहरण रूपांतरण दरों की व्याख्या करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए क्योंकि परीक्षण के लिए सहमति देने वाले रोगियों में एक जागृत प्रक्रिया को सहन करने की अधिक संभावना हो सकती है। Anxiolysis की पेशकश की जानी चाहिए, और रोगियों को अपेक्षित संवेदनाओं के बारे में सलाह दी जानी चाहिए। न्यूमोपेरिटोनियम को पेट पर भार के रूप में माना जा सकता है। सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण की संभावना, जो अक्सर कंधे की नोक के दर्द के कारण होती है, पर चर्चा की जानी चाहिए।

सर्जिकल तकनीक और ट्रोकार साइटों को संशोधित करने की आवश्यकता हो सकती है। नाइट्रस ऑक्साइड अपर्याप्तता के साथ न्यूमोपेरिटोनियम का उपयोग पेरिटोनियल जलन और दर्द से बचने के लिए किया गया है जिसे पारंपरिक कार्बन डाइऑक्साइड अपर्याप्तता से जुड़ा माना जाता है।
हालांकि, बाद में कार्बन डाइऑक्साइड insufflation का उपयोग किया गया है। डायाफ्रामिक जलन से जुड़े सिर-ऊपर बाएं पार्श्व झुकाव से बचने का सुझाव दिया गया है। कुछ अध्ययनों में 11 एमएमएचजी से कम की सूजन सीमित है और पेट को कम करने और आकांक्षा जोखिम को कम करने के लिए नासोगैस्ट्रिक ट्यूब का इस्तेमाल किया है। अन्य ने कम-प्रवाह अपर्याप्तता को छोड़कर शल्य चिकित्सा तकनीक को संशोधित नहीं किया (नासोगैस्ट्रिक ट्यूबों से बचा गया और 15 एमएमएचजी पर कार्बन डाइऑक्साइड की कमी को बनाए रखा)।
इंट्राथेकल फेंटेनाइल या क्लोनिडाइन को जोड़ने से कंधे की नोक का दर्द कम हो सकता है।
लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया की मुख्य दो कमियां कंधे की नोक का दर्द प्रतीत होती हैं, जिसके परिणामस्वरूप रोगी असंतोष या सामान्य संज्ञाहरण में परिवर्तित हो जाता है और पीडीपीएच की उच्च दर (10% तक) हो जाती है। पिछले अध्ययनों में कम संख्या और विषम तकनीकों के कारण, आदर्श तकनीक को स्थापित करना मुश्किल हो गया है।

2008 में तज़ोवारस और उनके सहयोगियों ने एक यादृच्छिक परीक्षण का अंतरिम विश्लेषण प्रकाशित किया। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक सौ रोगियों को या तो सामान्य या स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए यादृच्छिक किया गया था। अध्ययन की दोनों भुजाओं में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और अधिकतम 10 मिमीएचजी तक कार्बन डाइऑक्साइड की कमी थी। स्पाइनल ग्रुप में 3% हाइपरबेरिक बुपिवाकेन, 0.5 μg मॉर्फिन, और 250 μg fentanyl के 20 एमएल को L2-L3 स्तर पर 25-गेज पेंसिल-पॉइंट सुई के माध्यम से दाहिनी पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में इंजेक्ट किया गया था। फिर रोगी को 3 मिनट के लिए ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा गया। रीढ़ की हड्डी के समूह के 43% रोगियों में अंतःक्रियात्मक कंधे की नोक की असुविधा या दर्द के बावजूद, इनमें से केवल आधे रोगियों को फेंटेनाइल की आवश्यकता होती है, और किसी भी रोगी को सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण की आवश्यकता नहीं होती है।

रीढ़ की हड्डी और सामान्य संज्ञाहरण समूहों में से, क्रमशः 96% और 94%, अपनी प्रक्रिया से अत्यधिक या काफी संतुष्ट थे। इसके अलावा, सामान्य संज्ञाहरण समूह की तुलना में रीढ़ की हड्डी के समूह में पश्चात दर्द कम था। परीक्षण बंद कर दिया गया क्योंकि पहले 100 रोगियों के साथ प्राथमिक समापन बिंदु (दर्द) तक पहुंच गया था। स्पाइनल ग्रुप के किसी भी मरीज के पास क्लासिक पीडीपीएच (जी। तज़ोवारस, पर्सनल कम्युनिकेशन, 2012) नहीं था।

थोरैसिक स्पाइनल एनेस्थीसिया

थोरैसिक स्पाइनल एनेस्थीसिया का वर्णन 1900 की शुरुआत में प्रोफेसर थॉमस जोन्नेस्को द्वारा किया गया था, हालांकि प्रोफेसर बियर सहित उनके समकालीनों द्वारा उनकी आलोचना की गई थी। उन्होंने अपनी तकनीक को "सामान्य स्पाइनल एनाल्जेसिया" कहा और आवश्यक सर्जरी के आधार पर दो पंचर साइटों, T1-T2 और T12-L1 इंटरस्पेस का वर्णन किया। अपने लेख में, उन्होंने उच्च थोरैसिक एनाल्जेसिया के तहत कुल लैरींगोटॉमी सहित सिर और गर्दन की सर्जरी करने में सक्षम होने के आश्चर्यजनक दावे किए और 1909 में गलत भविष्यवाणी की कि उनकी तकनीक "थोड़े समय में सार्वभौमिक रूप से स्वीकार की जाएगी।"
2006 में, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता वाले रोगी के लिए थोरैसिक स्पाइनल एनेस्थेटिक की सूचना मिली थी। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सेगमेंटल थोरैसिक स्पाइनल एनेस्थेसिया को स्वस्थ रोगियों की एक छोटी संख्या में प्रभावी दिखाया गया था, हालांकि लेखकों ने चेतावनी दी थी कि तकनीक, अभी भी अपनी प्रारंभिक अवस्था में, नियमित अभ्यास में उपयोग नहीं की जानी चाहिए।

स्पाइनल एनेस्थीसिया पारंपरिक रूप से रीढ़ की हड्डी में चोट से बचने के लिए कोनस मेडुलारिस के स्तर के नीचे काठ का क्षेत्र में किया जाता है। हालांकि, एमआरआई छवियों, हालांकि एक लापरवाह स्थिति में, ने दिखाया है कि गर्भनाल का मध्य से निचला वक्ष खंड पूर्वकाल में स्थित होता है, जैसे कि ड्यूरा और कॉर्ड के बीच एक सीएसएफ-भरा स्थान होता है (देखें। चित्रा 17).

फिगर 17। स्पाइनल कॉलम की मिडलाइन एमआरआई। वक्ष खंडों में, रीढ़ की हड्डी पूर्वकाल में स्थित होती है और पश्च ड्यूरा और रीढ़ की हड्डी के बीच एक महत्वपूर्ण स्थान (*) छोड़ती है। काठ के स्तर पर, अंतरिक्ष लगभग पूरी तरह से गायब हो जाता है। (वैन ज़ुंडर्ट एए, स्टल्टियंस जी, जैकिमोविच जेजे, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: गंभीर फेफड़ों की बीमारी वाले रोगी में कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सेगमेंटल स्पाइनल एनेस्थेसिया। बीआर जे एनेस्थ। 2006 अप्रैल; 96 (4): 464-466।)

सारांश

स्पाइनल एनेस्थीसिया एनेस्थीसिया का एक विश्वसनीय, सुरक्षित और प्रभावी रूप है। 19वीं शताब्दी के उत्तरार्ध में इसकी शुरुआत के बाद से बहुत कुछ बदल गया है। स्पाइनल एनेस्थीसिया की महारत अभ्यास, परिश्रम और शरीर विज्ञान, औषध विज्ञान और शरीर रचना विज्ञान के ज्ञान के साथ आती है।
स्पाइनल एनेस्थेटिक करने पर विचार करते समय रोगी की सुरक्षा हमेशा सबसे आगे होनी चाहिए। स्पाइनल एनेस्थीसिया आधुनिक एनेस्थीसिया के अभ्यास में एक अनिवार्य तकनीक है। स्पाइनल एनेस्थीसिया से संबंधित पूरक वीडियो यहां पाया जा सकता है NYSORA छात्र शैक्षिक वीडियो: स्पाइनल एनेस्थीसिया।

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अतिरिक्त पढ़ना

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