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तथ्यों

• संकेत: पूर्वकाल जांघ और घुटने की सर्जरी, कूल्हे और घुटने की प्रक्रियाओं के बाद एनाल्जेसिया
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: अनुप्रस्थ, ऊरु क्रीज के करीब और ऊरु धमनी के पार्श्व (चित्रा 1)
• लक्ष्य: प्रावरणी इलियाक के नीचे स्थानीय संवेदनाहारी का एक औसत दर्जे का पार्श्व प्रसार
• स्थानीय संवेदनाहारी: 20-40 मिलीलीटर पतला स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 0.2% रोपाइवाकेन)

फिगर 1। फेशिया इलियाका नर्व ब्लॉक के लिए सुई डाली जा रही है। नीला बिंदु फेमोरल धमनी की स्थिति को दर्शाता है।

सामान्य विचार

प्रावरणी इलियका तंत्रिका ब्लॉक (जिसे प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट तंत्रिका ब्लॉक भी कहा जाता है) को एक का विकल्प माना जाता है और्विक तंत्रिका या एक काठ का जाल तंत्रिका ब्लॉक. ऊरु तंत्रिका के बाद से और पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका (एलएफसीएन) इलियाकस पेशी के प्रावरणी के नीचे स्थित है, प्रावरणी इलियाका के लिए गहरी जमा की गई स्थानीय संवेदनाहारी की पर्याप्त मात्रा ऊरु तंत्रिका और कभी-कभी एलएफसीएन तक पहुंचने के लिए मध्य और पार्श्व दिशा में प्रावरणी के नीचे फैल सकती है। हालांकि कुछ लेखकों का सुझाव है कि स्थानीय संवेदनाहारी भी प्रावरणी इलियाक के नीचे की ओर फैल सकती है लुंबोसैक्रल प्लेक्सस, यह लगातार प्रदर्शित नहीं किया गया है।

से पहले अल्ट्रासाउंड (यूएस), तकनीक में "डबल-पॉप" तकनीक का उपयोग करते हुए पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ से जघन ट्यूबरकल तक की दूरी के पार्श्व तीसरे पर सुई लगाने की तकनीक शामिल थी, क्योंकि सुई प्रावरणी लता और प्रावरणी इलियाका से गुजरती है। हालांकि, इस "महसूस" तकनीक के साथ तंत्रिका ब्लॉक की सफलता छिटपुट है क्योंकि झूठी "पॉप" हो सकती है। इसके विपरीत, यूएस-निर्देशित तकनीक सुई प्लेसमेंट और स्थानीय एनेस्थेटिक डिलीवरी की निगरानी की अनुमति देती है और स्थानीय एनेस्थेटिक की सही विमान में डिलीवरी सुनिश्चित करती है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

प्रावरणी इलियाक श्रोणि के भीतर इलियाकस पेशी (इसकी सतह पर) के पूर्वकाल में स्थित है। यह इलियाक शिखा द्वारा सुपरोलैटरल रूप से बंधा होता है और पेसो पेशी पर स्थित प्रावरणी के साथ औसत दर्जे का विलीन हो जाता है। जांघ की ऊरु और पार्श्व दोनों त्वचीय नसें अपने इंट्रापेल्विक पाठ्यक्रम में प्रावरणी इलियाक के नीचे स्थित होती हैं। एनाटोमिकल ओरिएंटेशन उसी तरह से शुरू होता है जैसे कि ऊरु तंत्रिका ब्लॉक: वंक्षण क्रीज के स्तर पर ऊरु धमनी की पहचान करना। अगर यह तुरंत दिखाई नहीं दे रहा है, रपट ट्रांसड्यूसर मध्य और पार्श्व रूप से अंततः पोत को दृश्य में लाएगा। ऊरु धमनी और शिरा के तुरंत पार्श्व और गहरी एक बड़ी हाइपोचोइक संरचना है, इलियोपोसा पेशी (चित्रा 2) यह एक हाइपरेचोइक प्रावरणी द्वारा कवर किया जाता है, जिसे मांसपेशियों को चमड़े के नीचे के ऊतक से सतही को अलग करते हुए देखा जा सकता है।

फिगर 2। जांघ की (इनगुइनल) क्रीज क्षेत्र की अमेरिकी शारीरिक संरचना का एक विहंगम दृश्य। पार्श्व से मध्य की ओर, टेंसर फेशिया लेटे मांसपेशी (टीएफएलएम), सार्टोरियस मांसपेशी (एसएएम), इलियाक मांसपेशी, फेशिया इलियाका, फीमोरल तंत्रिका (एफएएन) और फीमोरल धमनी (एफए) को दर्शाया गया है। (ए) पार्श्व, (बी) मध्य और (सी) मध्य तिहाई भाग एफए और पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक स्पाइन के बीच की रेखा को तीन बराबर भागों में विभाजित करके प्राप्त किए गए हैं।

Hyperechoic ऊरु तंत्रिका को iliopsoas पेशी और प्रावरणी iliac के बीच, ऊरु धमनी के पार्श्व में देखा जाना चाहिए। प्रावरणी लता (चमड़े के नीचे की परत में सतही) अधिक सतही होती है और इसमें एक से अधिक परतें हो सकती हैं।
ट्रांसड्यूसर को बाद में कई सेंटीमीटर घुमाने से सार्टोरियस पेशी अपने स्वयं के प्रावरणी के साथ-साथ प्रावरणी इलियाका द्वारा कवर की जाती है। ट्रांसड्यूसर के आगे के पार्श्व आंदोलन से पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़ का पता चलता है (देखें चित्रा 2) क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी में अतिरिक्त शारीरिक विवरण देखा जा सकता है। चूंकि शरीर रचना विज्ञान अनिवार्य रूप से उसी के समान है जिसका वर्णन किया गया है ऊरु तंत्रिका ब्लॉक, इसे यहाँ दोहराया नहीं गया है।

संज्ञाहरण का वितरण

एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया का वितरण स्थानीय एनेस्थेटिक प्रसार की सीमा और अवरुद्ध नसों पर निर्भर करता है। ऊरु तंत्रिका के ब्लॉक होने से पूर्वकाल और औसत दर्जे की जांघ (नीचे और इसमें शामिल) में एनेस्थीसिया आ जाता है घुटना) और औसत दर्जे के पैर और पैर (सैफेनस तंत्रिका) पर त्वचा की परिवर्तनीय पट्टी का संज्ञाहरण। ऊरु तंत्रिका कूल्हे और घुटने दोनों में जोड़दार तंतुओं में भी योगदान देती है। पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका अग्रपार्श्व जांघ को त्वचीय संरक्षण प्रदान करती है (चित्रा 3).

फिगर 3। प्रावरणी इलियाका संवेदी ब्लॉक (पार्श्व फीमोरोक्यूटेनियस और ऊरु तंत्रिका ब्लॉक) का अपेक्षित वितरण।

उपकरण

प्रावरणी इलियका तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

• रैखिक ट्रांसड्यूसर (6-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी युक्त दो 20-एमएल सीरिंज
• 80- से 100-मिमी, 22-गेज सुई (यदि वांछित हो तो फेशियल "पॉप" प्राप्त करने में एक छोटी बेवल एड्स)
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

यह तंत्रिका ब्लॉक आम तौर पर रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में किया जाता है, बिस्तर या टेबल के साथ वंक्षण क्षेत्र तक पहुंच को अधिकतम करने के लिए चपटा होता है (चित्रा 1) हालांकि एक ऊरु नाड़ी का तालमेल एक उपयोगी मील का पत्थर है, इसकी आवश्यकता नहीं है क्योंकि वंक्षण क्रीज पर ट्रांसड्यूसर को ट्रांसड्यूसर के स्थान पर रखकर धमनी को जल्दी से देखा जाता है, इसके बाद बाद में या मध्य में धीमी गति से गति होती है। झुकाना दबाने के दौरान जांच करने से हाइपोइकोइक इलियोपोसा पेशी के लिए सतही हाइपरेचोइक प्रावरणी इलियका की पहचान करने में मदद मिलती है। औसत दर्जे का, ऊरु तंत्रिका को प्रावरणी तक गहरी और धमनी के पार्श्व में देखा जाता है (चित्रा 4) बाद में, ट्रांसड्यूसर द्वारा संकुचित होने पर सार्टोरियस पेशी को उसके विशिष्ट त्रिकोणीय आकार से पहचाना जाता है।

फिगर 4। वंक्षण लिगामेंट के स्तर पर प्रावरणी इलियका (सफेद रेखा और तीर) की अल्ट्रासाउंड छवि। ऊरु तंत्रिका (FN) और ऊरु धमनी (FA) को औसत दर्जे की ओर और पार्श्व पक्ष पर सार्टोरियस मांसपेशी (SM) की कल्पना की जाती है।

गोल

लक्ष्य सुई की नोक को प्रावरणी इलियाक के नीचे लगभग एक पार्श्व तिहाई पर रखना है जो पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ को जघन ट्यूबरकल से जोड़ता है (इंजेक्शन को ऊरु धमनी के लिए कई सेंटीमीटर पार्श्व बनाया जाता है) और अपेक्षाकृत बड़ी मात्रा जमा करने के लिए (20-40 एमएल) स्थानीय संवेदनाहारी जब तक कि यह बाद में इलियाक रीढ़ की ओर फैल नहीं जाता है और औसत दर्जे का ऊरु तंत्रिका की ओर यूएस विज़ुअलाइज़ेशन के साथ मनाया जाता है।

इन्फ्रांगुइनल फेशिया इलियाका ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला रंग)। FA, फेमोरल धमनी; FV, फेमोरल शिरा; FN, फेमोरल तंत्रिका; GnFN, जेनिटोफेमोरल तंत्रिका; LFcN, पार्श्व फेमोरल त्वचीय तंत्रिका।

यह सुनिश्चित करें कि इंजेक्शन द्वारा दी गई दवा इलियाका प्रावरणी के नीचे फैल गई है।
इस ब्लॉक को चरण-दर-चरण देखें NYSORA तंत्रिका ब्लॉक ऐप.

तकनीक

रोगी के साथ उचित स्थिति में, त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है और ट्रांसड्यूसर को ऊरु धमनी और इलियोपोसा पेशी और प्रावरणी इलियाका की पहचान करने के लिए तैनात किया जाता है। ट्रांसड्यूसर को बाद में तब तक ले जाया जाता है जब तक कि सार्टोरियस पेशी की पहचान नहीं हो जाती। स्किन वील बनने के बाद, सुई को इन-प्लेन में डाला जाता है (देखें चित्रा 1) जैसे ही सुई प्रावरणी इलियका से होकर गुजरती है, प्रावरणी को सबसे पहले सुई द्वारा इंडेंट करते हुए देखा जाता है।

जैसे ही सुई अंततः प्रावरणी को छेदती है, एक "पॉप" महसूस किया जा सकता है, और प्रावरणी को अमेरिकी छवि पर "स्नैप" करने के लिए देखा जा सकता है। नकारात्मक आकांक्षा के बाद, प्रावरणी और iliopsoas पेशी के बीच उचित इंजेक्शन विमान की पुष्टि करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के 1-2 मिलीलीटर इंजेक्शन लगाए जाते हैं (चित्र 5ए, बी).

यदि स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार प्रावरणी के ऊपर या मांसपेशियों के पदार्थ के भीतर ही होता है, तो अतिरिक्त सुई की स्थिति और इंजेक्शन आवश्यक हो सकते हैं। एक उचित इंजेक्शन के परिणामस्वरूप स्थानीय संवेदनाहारी द्वारा प्रावरणी इलियाका को इंजेक्शन के बिंदु से मध्य-पार्श्व दिशा में अलग किया जाएगा जैसा कि वर्णित है।
ट्रांसड्यूसर के दबाव को छोड़ने से इंजेक्शन के प्रतिरोध में कमी आ सकती है और स्थानीय संवेदनाहारी के वितरण में सुधार हो सकता है। यदि स्प्रेड को अपर्याप्त समझा जाता है, तो मेडियल-लेटरल स्प्रेड को सुविधाजनक बनाने के लिए मूल सुई इंसर्शन या इंजेक्शन के लिए पार्श्व या मेडियली अतिरिक्त इंजेक्शन लगाए जा सकते हैं। एक वयस्क रोगी में, सफल ब्लॉक के लिए आमतौर पर 20-40 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। बच्चों में, आमतौर पर 0.7 एमएल/किलोग्राम का उपयोग किया जाता है। तंत्रिका ब्लॉक की सफलता का सबसे अच्छा अनुमान ऊरु तंत्रिका की ओर स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार का दस्तावेजीकरण करके लगाया जाता है और बाद में सार्टोरियस पेशी के नीचे (चित्रा 5b) मोटे रोगियों में, एक आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक का समर्थन किया जा सकता है।

फिगर 5। (ए) प्रावरणी इलियका तंत्रिका ब्लॉक के लिए सुई की नोक की स्थिति। सुई को प्रावरणी इलियाका पार्श्व के नीचे ऊरु धमनी के नीचे दिखाया गया है, लेकिन इतना गहरा नहीं है कि इलियाक पेशी में दर्ज किया जा सके। (बी) प्रावरणी इलियका तंत्रिका ब्लॉक को पूरा करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी का एक नकली प्रसार (नीला-छायांकित क्षेत्र)। (सी) इलियाकस पेशी के साथ एक धनु विमान में उन्मुख जांच के साथ सुप्रा-वंक्षण दृष्टिकोण का अल्ट्रासाउंड दृश्य। (डी) सुई पथ और नकली स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार (नीला-छायांकित क्षेत्र) प्रावरणी इलियाका और बाहरी तिरछी पेशी (ईओएम) के लिए बस गहरा है। सैम, सार्टोरियस मांसपेशी।

तंत्रिका ब्लॉक का परिणाम सभी उदाहरणों (100%) में ऊरु तंत्रिका के ब्लॉक और अधिकांश मामलों में पार्श्व ऊरु तंत्रिका (80-100%) में होना चाहिए। प्रावरणी इलियाका तंत्रिका ब्लॉक के साथ प्रसूति तंत्रिका की पूर्वकाल शाखा का ब्लॉक नहीं हो सकता है। जब आवश्यक हो, इस तंत्रिका को अवरुद्ध किया जाना चाहिए जैसा कि वर्णित है अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ऑबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक. एक वैकल्पिक सुपरिंगुइनल तकनीक के परिणामस्वरूप कूल्हे की सर्जरी के बाद अधिक समीपस्थ प्रसार और संभवतः अधिक प्रभावकारी एनाल्जेसिया हो सकता है (आंकड़े 5c, 5d, तथा 6).

फिगर 6। प्रावरणी इलियाका कम्पार्टमेंट तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए वैकल्पिक सुपरिंगुइनल विधि: पैरासिजिटल प्लेन में शारीरिक खंड।

टिप्स

• प्रावरणी इलियका तंत्रिका ब्लॉक एक बड़ी मात्रा में तंत्रिका ब्लॉक है। इसकी सफलता प्रावरणी इलियाका के नीचे स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार पर निर्भर करती है। तंत्रिका ब्लॉक को पूरा करने के लिए 30-40 एमएल इंजेक्शन की मात्रा आवश्यक है।
• स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की निगरानी अल्ट्रासोनोग्राफी से की जाती है। यदि प्रसार का पैटर्न पर्याप्त नहीं है (उदाहरण के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी एक स्थान पर एकत्र हो रही है और "लेयरिंग आउट" नहीं है), तो इंजेक्शन बंद कर दिया जाता है और सुई को जारी रखने से पहले बदल दिया जाता है। पर्याप्त प्रसार सुनिश्चित करने के लिए अतिरिक्त इंजेक्शन लगाए जा सकते हैं।

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नैदानिक ​​अद्यतन

एलिस्ते एट अल. द्वारा किए गए एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा 2021कूल्हे की हड्डी टूटने वाले रोगियों में दर्द निवारण के लिए पेरिकैप्सुलर नर्व ग्रुप (PENG) ब्लॉक की तुलना सुप्रा-इंग्विनल फेशिया इलियाका कम्पार्टमेंट ब्लॉक (S-FICB) से की गई। दोनों तकनीकों से आराम की स्थिति में समान रूप से दर्द से राहत मिली, लेकिन PENG ब्लॉक के परिणामस्वरूप गति के दौरान, जिसमें स्थिति निर्धारण और प्रारंभिक गतिशीलता शामिल है, दर्द का स्तर काफी कम रहा।

PENG प्राप्त करने वाले रोगियों को गतिशील गतिविधियों के दौरान कम दर्द का अनुभव हुआ और उन्हें कम दर्द निवारक दवाओं की आवश्यकता पड़ी। ये परिणाम कूल्हे के फ्रैक्चर के उपचार में विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं, जहां स्थानांतरण और फिजियोथेरेपी के दौरान दर्द से रिकवरी बाधित होती है। लेखकों का मानना ​​है कि यह अंतर PENG द्वारा फीमोरल और एक्सेसरी ऑब्ट्यूरेटर आर्टिकुलर शाखाओं के माध्यम से कूल्हे के अग्र भाग के कैप्सूल को अधिक सुसंगत रूप से कवर करने के कारण है, जबकि S-FICB में ऑब्ट्यूरेटर की भागीदारी परिवर्तनशील होती है।

ये निष्कर्ष कूल्हे के फ्रैक्चर वाले रोगियों में गति-संबंधी दर्द के लिए PENG ब्लॉक को एक अधिक प्रभावी विकल्प के रूप में समर्थन देते हैं, और आराम के समय केवल दर्द निवारक दवाओं की तुलना में शीघ्र गतिशीलता और कार्यात्मक पुनर्प्राप्ति को प्राथमिकता दिए जाने पर इसकी भूमिका को मजबूत करते हैं।

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