परिचय

कलाई के ब्लॉक में उलनार तंत्रिका की पृष्ठीय संवेदी शाखा सहित माध्यिका, उलनार और रेडियल नसों का संज्ञाहरण शामिल है। कलाई ब्लॉक प्रदर्शन करने के लिए सरल है, अनिवार्य रूप से रहित प्रणालीगत जटिलताओं, और हाथ और उंगलियों पर विभिन्न प्रक्रियाओं के लिए अत्यधिक प्रभावी। कलाई के ब्लॉक का उपयोग कार्यालय या ऑपरेटिंग रूम सेटिंग में किया जा सकता है। जैसे, कलाई ब्लॉक करने का कौशल प्रत्येक अभ्यासी के आयुधशाला में होना चाहिए। कलाई की आर्थ्रोस्कोपी के बाद एनाल्जेसिया के लिए इंट्रा-आर्टिकुलर और पोर्टल घुसपैठ बनाम कलाई ब्लॉक की तुलना करने वाले एक अध्ययन से पता चला है कि कलाई का ब्लॉक रोगियों को चोंड्रोटॉक्सिसिटी के जोखिम को उजागर किए बिना कलाई की आर्थ्रोस्कोपी से गुजरने वाले रोगियों में बेहतर और अधिक विश्वसनीय एनाल्जेसिया प्रदान करता है।

संकेत और मतभेद

कलाई के ब्लॉक का उपयोग आमतौर पर हाथ और उंगली की सर्जरी के लिए किया जाता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे आम हाथ की सर्जरी कार्पल टनल रिलीज है। सर जेम्स पगेट ने 1853 में कार्पल टनल सिंड्रोम का वर्णन किया। हालांकि सर जेम्स लियरमथ ने 1933 में कलाई पर कार्पल टनल के निकलने की सूचना दी थी, लेकिन 1950 के दशक तक यह सर्जरी जॉर्ज फलेन के प्रयासों से लोकप्रिय नहीं हुई थी। कलाई ब्लॉक करने में आसानी के कारण, आपातकालीन कक्ष, आउट पेशेंट सर्जरी केंद्र और कार्यालय-आधारित संज्ञाहरण प्रथाओं सहित विभिन्न सेटिंग्स में कलाई ब्लॉक का उपयोग किया जाता है। हाथ सर्जन अपने कार्यालयों में मामूली प्रक्रियाओं को करने के लिए कलाई के ब्लॉक पर भरोसा करते हैं। एक पूर्ण पेट वाले रोगी में एक कलाई ब्लॉक का उपयोग किया जा सकता है जिसमें आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता होती है, जिससे सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता कम हो जाती है और आकांक्षा के जोखिम को कम किया जा सकता है। हालांकि कलाई के ब्लॉकों के लिए केवल कुछ ही मतभेद हैं, स्थानीय संक्रमण सुई लगाने के स्थान पर और स्थानीय संवेदनाहारी से एलर्जी का सबसे अधिक उल्लेख किया जाता है। रोगी आमतौर पर 20 मिनट तक बिना एनेस्थीसिया के हाथ पर एक टूर्निकेट सहन करने में सक्षम होते हैं; कलाई के टूर्निकेट को लगभग 120 मिनट तक सहन किया जा सकता है।

कलाई के ब्लॉक की कार्यात्मक शारीरिक रचना

हाथ का संरक्षण उलनार, माध्यिका और रेडियल नसों द्वारा साझा किया जाता है (चित्रा 1) उलनार तंत्रिका माध्यिका तंत्रिका की तुलना में अधिक आंतरिक मांसपेशियों को संक्रमित करती है, और औसत दर्जे की डेढ़ अंकों की त्वचा को डिजिटल शाखाओं की आपूर्ति करती है (चित्रा 2) हथेली के संबंधित क्षेत्र में ताड़ की शाखाएं होती हैं जो अग्र-भुजाओं में उलनार तंत्रिका से उत्पन्न होती हैं। उलनार तंत्रिका की गहरी शाखा गहरे पामर आर्च के साथ होती है और तीन हाइपोथेनर मांसपेशियों, औसत दर्जे की दो लम्बरिकल मांसपेशियों, सभी इंटरोससी और एडिक्टर पोलिसिस को संक्रमण प्रदान करती है। उलनार तंत्रिका पामारिस ब्रेविस पेशी को भी संक्रमित करती है। माध्यिका तंत्रिका कार्पल टनल को पार करती है और डिजिटल और आवर्तक शाखाओं के रूप में समाप्त होती है। डिजिटल शाखाएं पार्श्व साढ़े तीन अंकों की त्वचा और, आमतौर पर, पार्श्व दो लम्बरिकल मांसपेशियों को संक्रमित करती हैं।

फिगर 1। हाथ का इंफेक्शन।

फिगर 2। हाथ का संरक्षण: टर्मिनल नसों का कोर्स।

हथेली के संबंधित क्षेत्र में ताड़ की शाखाएं होती हैं जो प्रकोष्ठ में माध्यिका तंत्रिका से उत्पन्न होती हैं। माध्यिका तंत्रिका की आवर्तक शाखा तीन तत्कालीन पेशियों की आपूर्ति करती है। हथेली में, उलनार और माध्यिका नसों की डिजिटल शाखाएं सतही ताड़ के मेहराब में गहरी होती हैं, लेकिन उंगलियों में, वे सतही मेहराब से उत्पन्न होने वाली डिजिटल धमनियों के पूर्वकाल में स्थित होती हैं। यद्यपि अनामिका और मध्यमा अंगुलियों का संक्रमण भिन्न हो सकता है, अंगूठे की पूर्वकाल सतह पर त्वचा हमेशा माध्यिका तंत्रिका द्वारा और छोटी उंगली की उलनार तंत्रिका द्वारा आपूर्ति की जाती है। माध्यिका और उलनार तंत्रिकाओं की पाल्मार डिजिटल शाखाएँ भी अपने संबंधित अंकों के नाखून बिस्तरों को संक्रमित करती हैं। रेडियल तंत्रिका प्रकोष्ठ के रेडियल पक्ष के सामने से गुजरती है। यह पहले रेडियल धमनी के पार्श्व पक्ष से और सुपरिनेटर पेशी के नीचे से उत्पन्न होता है। कलाई से लगभग 3 इंच ऊपर, यह धमनी को छोड़ देता है, गहरी प्रावरणी को छेदता है, और दो शाखाओं में विभाजित होता है (चित्रा 3) सतही शाखा, दो शाखाओं में से छोटी, रेडियल पक्ष की त्वचा और अंगूठे के आधार की आपूर्ति करती है और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की पूर्वकाल शाखा से जुड़ती है। रेडियल तंत्रिका की गहरी शाखा मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की पिछली शाखा के साथ संचार करती है। हाथ के पृष्ठीय भाग पर, रेडियल तंत्रिका की गहरी शाखा उलनार तंत्रिका की पृष्ठीय त्वचीय शाखा के साथ एक चाप बनाती है।

इस बारे में अधिक जानें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी यहाँ.

फिगर 3। कलाई पर रेडियल तंत्रिका की स्थिति और पाठ्यक्रम।

शारीरिक स्थलचिह्न

रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा ब्राचिओराडियलिस पेशी के औसत दर्जे के पहलू के साथ चलती है (देखें चित्रा 3) यह तब पृष्ठीय पहलू पर प्रावरणी को छेदने के लिए ब्राचियोराडियलिस और त्रिज्या के कण्डरा के बीच से गुजरता है। त्रिज्या की स्टाइलॉयड प्रक्रिया के ठीक ऊपर, यह अंगूठे, तर्जनी और मध्यमा के पार्श्व आधे हिस्से की पृष्ठीय त्वचा के लिए डिजिटल शाखाएं देता है। इसकी कई शाखाएँ सतही रूप से शारीरिक "स्नफ़ बॉक्स" के ऊपर से गुजरती हैं। माध्यिका तंत्रिका पामारिस लॉन्गस के टेंडन और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस के बीच स्थित होती है (चित्रा 4; देख 2) पामारिस लॉन्गस टेंडन आमतौर पर दो टेंडन में से अधिक प्रमुख होता है, और माध्यिका तंत्रिका इसके ठीक पार्श्व से गुजरती है। उलनार तंत्रिका उलनार धमनी और फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस के कण्डरा के बीच से गुजरती है (देखें आंकड़े 2 और 4) फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस का कण्डरा उलनार तंत्रिका के लिए सतही होता है।

फिगर 4। कलाई का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी, जैसा कि कार्पल टनल के ठीक ऊपर एमआरआई स्कैन में दिखाया गया है। ए = पूर्वकाल, एम = औसत दर्जे का, एसआरएन = सतही रेडियल तंत्रिका, एलएफपी = फ्लेक्सर पामारिस लॉन्गस का कण्डरा, एफसीआर = फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस, पीएल = पामारिस लॉन्गस का कण्डरा, एफसीयू = फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस का कण्डरा।

उपकरण

निम्नलिखित उपकरणों के साथ एक मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार की जाती है:

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। गौज पैड्स
• स्थानीय संवेदनाहारी (एलए) के साथ 10 एमएल सीरिंज
• एक 1.5-इंच, 25-गेज सुई

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण.

तकनीक

हाथ अपहरण के साथ रोगी लापरवाह स्थिति में है। कलाई को थोड़ा पीछे की ओर झुकाकर रखना चाहिए।

रेडियल तंत्रिका का ब्लॉक

रेडियल तंत्रिका ब्लॉक अनिवार्य रूप से एक "फील्ड ब्लॉक" है और इसकी कम अनुमानित शारीरिक स्थिति और कई, छोटी त्वचीय शाखाओं में विभाजन के कारण अधिक व्यापक घुसपैठ की आवश्यकता होती है। औसत दर्जे की सुई को आगे बढ़ाते हुए रेडियल स्टाइलॉयड के ठीक ऊपर एलए के पांच मिलीलीटर को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 5) एलए के अतिरिक्त 5 एमएल का उपयोग करके घुसपैठ को बाद में बढ़ाया जाता है।

फिगर 5। त्रिज्या के सिर के ऊपर रेडियल तंत्रिका का ब्लॉक।

रेडियल तंत्रिका की पृष्ठीय संवेदी शाखा का ब्लॉक

रेडियल तंत्रिका की पृष्ठीय संवेदी शाखा को रेडियल स्टाइलॉयड में 1 सेमी समीपस्थ सुई डालने से अवरुद्ध किया जाता है, जो रेडियल धमनी के लिए रेडियल है (चित्रा 6) रेडियल तंत्रिका की यह शाखा ब्राचिओराडियलिस और एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस लॉन्गस के बीच से रेडियल स्टाइलॉयड तक 5–8 सेमी समीपस्थ से निकलती है। सुई को लिस्टर ट्यूबरकल में उन्नत किया जाता है, और यदि कोई पेरेस्टेसिया नहीं है, तो इस पूरे क्षेत्र में 5 एमएल एलए को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है।

फिगर 6। सतही रेडियल तंत्रिका का ब्लॉक

उलनार तंत्रिका का ब्लॉक

उलनार तंत्रिका को अलना की स्टाइलॉयड प्रक्रिया के ठीक ऊपर अपने डिस्टल अटैचमेंट के करीब फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस पेशी के कण्डरा के नीचे सुई डालकर संवेदनाहारी किया जाता है (आंकड़े 7 और 8; देख चित्रा 4) फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस के कण्डरा से ठीक पहले सुई 5-10 मिमी उन्नत होती है। एलए समाधान के तीन से 5 एमएल इंजेक्ट किया जाता है। फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस के टेंडन के ठीक ऊपर 2-3 एमएल स्थानीय एनेस्थीसिया का उपचर्म इंजेक्शन भी अल्सर तंत्रिका की त्वचीय शाखाओं को अवरुद्ध करने के लिए सलाह दी जाती है, जो अक्सर हाइपोथेनर क्षेत्र तक फैलती है।

आंकड़ा 7. उलनार तंत्रिका का ब्लॉक-सुई को फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस के मध्य में डाला गया दिखाया गया है

फिगर 8। कलाई फ्लेक्सर्स के टेंडन और फ्लेक्सर टेंडन के संबंध में मेडियनस तंत्रिका की स्थिति।

उलनार तंत्रिका की पृष्ठीय संवेदी शाखा का ब्लॉक

उलनार तंत्रिका की पृष्ठीय संवेदी शाखा उलनार स्टाइलॉयड के स्तर पर सुई डालने से अवरुद्ध हो जाती है क्योंकि यह उलनार स्टाइलॉयड के क्षेत्र में पामर से पृष्ठीय तक जाती है (चित्रा 9) flexor carpi ulnaris पर इंजेक्शन शुरू करें और डिस्टल रेडिओलनार जोड़ की ओर उपचर्म रूप से पृष्ठीय विस्तार करें। पूरे क्षेत्र में पांच मिलीलीटर एलए को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है।

फिगर 9। उलनार तंत्रिका की सतही शाखा का ब्लॉक।

माध्यिका तंत्रिका का ब्लॉक

पैमारिस लॉन्गस और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस के टेंडन के बीच सुई डालकर माध्यिका तंत्रिका को संवेदनाहारी किया जाता है (आंकड़े 10 और 11; देख चित्रा 8) सुई तब तक डाली जाती है जब तक कि वह गहरी प्रावरणी को छेद न दे। तीन से 5 मिलीलीटर एलए इंजेक्ट किया जाता है। हालांकि गहरी प्रावरणी के छेदन को एक फेशियल "क्लिक" के रूप में वर्णित किया गया है, लेकिन जब तक यह हड्डी से संपर्क नहीं करता तब तक सुई को सम्मिलित करना अधिक विश्वसनीय होता है। उस बिंदु पर, सुई को 2-3 मिमी वापस ले लिया जाता है और एलए इंजेक्ट किया जाता है। चित्रा 12 वर्णित तकनीक का उपयोग करके 5 एमएल के इंजेक्शन के बाद ला के प्रसार को दर्शाता है।

फिगर 10। फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस के कण्डरा को उभारने के लिए एक पैंतरेबाज़ी।

आंकड़ा 11. कलाई पर माध्यिका तंत्रिका का अवरोध। सुई को flexor carpi radialis के ठीक मध्य में डाला गया दिखाया गया है।

आंकड़ा 12. कलाई ब्लॉक के बाद डाई का वितरण। एमएन = माध्यिका तंत्रिका, यूएन = उलनार तंत्रिका, सीटी = कार्पल टनल।

तंत्रिका उत्तेजना तकनीक

माध्यिका और उलनार नसों को भी कलाई पर a . का उपयोग करके अवरुद्ध किया जा सकता है तंत्रिका उत्तेजक. इन ब्लॉकों का उपयोग फिंगर फ्लेक्सर टेंडन की मरम्मत के लिए किया जा सकता है जब सर्जन अपने कार्य को अंतःक्रियात्मक रूप से परीक्षण करना चाहता है (प्रकोष्ठ की मांसपेशियों का कार्य प्रभावित नहीं होता है)। माध्यिका तंत्रिका पामारिस लॉन्गस और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के बीच कार्पल टनल में पाई जाती है, और उलनार तंत्रिका फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस और उलनार धमनी के बीच पाई जाती है। प्रकोष्ठ के उच्चारण को छोड़कर, कोहनी के ब्लॉक के समान मरोड़ होते हैं, जो गायब है। एलए का दो से 3 एमएल किसी भी तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए पर्याप्त है।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

कलाई ब्लॉक के लिए एलए के प्रकार और एकाग्रता का चुनाव वांछित अवधि पर आधारित होता है। कलाई ब्लॉक के लिए लिडोकेन सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला एनेस्थेटिक है, लेकिन बुपीवाकाइन को सुरक्षित रूप से भी इस्तेमाल किया जा सकता है। टेबल 1 आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले कुछ एलए के लिए शुरुआत का समय और अवधि प्रदान करता है। एक कीटाणुनाशक घोल से कलाई के पूरे क्षेत्र को साफ करें। इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से बचने के लिए एलए के इंजेक्शन से पहले एस्पिरेट करें।

ब्लॉक डायनामिक्स और समय-समय पर प्रबंधन

यह तकनीक मध्यम रोगी असुविधा से जुड़ी है क्योंकि कई सम्मिलन और चमड़े के नीचे के इंजेक्शन की आवश्यकता होती है। रोगी के आराम को सुनिश्चित करने के लिए उपयुक्त बेहोश करने की क्रिया और एनाल्जेसिया, मिडाज़ोलम (2–4 मिलीग्राम) और अल्फेंटानिल (250-500 एमसीजी) की आवश्यकता होती है। कलाई के ब्लॉक के लिए विशिष्ट शुरुआत का समय 10-15 मिनट है, जो मुख्य रूप से इस्तेमाल किए गए एलए की एकाग्रता पर निर्भर करता है। मोटर ब्लॉक की तुलना में त्वचा का संवेदी एनेस्थीसिया तेजी से विकसित होता है। एस्मार्च लेटेक्स-मुक्त पट्टी या कलाई के स्तर पर एक टूर्निकेट की नियुक्ति अच्छी तरह से सहन की जाती है और इसके लिए अतिरिक्त ब्लॉक की आवश्यकता नहीं होती है।

जटिलताएं और उनसे कैसे बचें

कलाई के ब्लॉक के बाद सबसे आम जटिलताएं अनजाने में इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के कारण अवशिष्ट पेरेस्टेसिया हैं। प्रणालीगत विषाक्तता ब्लॉक के दूरस्थ स्थान के कारण दुर्लभ है (टेबल 2).

नैदानिक ​​अद्यतन

डिएगुएज़-गार्सिया एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2020कार्पल टनल सर्जरी करा रहे 124 रोगियों पर किए गए एक डबल-ब्लाइंड रैंडमाइज्ड ट्रायल में, रिपोर्ट में बताया गया है कि एंटीक्यूबिटल फोसा में मीडियन और अलनार नसों के चारों ओर परिधीय रूप से स्थानीय एनेस्थेटिक लगाने से पूर्ण संवेदी अवरोध तेजी से शुरू होता है, और गैर-परिधीय फैलाव की तुलना में 5 मिनट में पूर्ण अवरोध की दर काफी अधिक होती है। 15-30 मिनट के भीतर, दोनों तकनीकों में संवेदी अवरोध की सफलता लगभग समान थी, हालांकि परिधीय फैलाव से बाद के समय में तंत्रिका सूजन या तंत्रिका संबंधी जटिलताओं को बढ़ाए बिना अधिक पूर्ण मोटर अवरोध प्राप्त हुआ। ये आंकड़े बताते हैं कि परिधीय फैलाव मुख्य रूप से तब फायदेमंद होता है जब तेजी से और सघन अवरोध की आवश्यकता होती है, न कि समग्र अवरोध सफलता के लिए।