प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण

जेसन चोई, लियान जर्मोंड, और एलन सी. सैंटोस

परिचय

अधिकांश महिलाओं को प्रसव और प्रसव के दौरान मध्यम से गंभीर दर्द का अनुभव होता है, जिसके लिए अक्सर किसी प्रकार के फार्माकोलॉजिकल एनाल्जेसिया की आवश्यकता होती है। भय और चिंता के साथ संयुक्त उचित मनोवैज्ञानिक तैयारी की कमी रोगी की दर्द के प्रति संवेदनशीलता को बढ़ा सकती है और प्रसव और प्रसव के दौरान असुविधा को और बढ़ा सकती है। हालांकि, दर्द और चिंता को दूर करने के अलावा, कुशलता से प्रसूति पीड़ानाशक का संचालन, कई अन्य तरीकों से मां को लाभ पहुंचा सकता है। यह अध्याय क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीकों पर प्राथमिक ध्यान देने के साथ प्रसूति रोगियों के प्रबंधन पर केंद्रित है।

गर्भावस्था के शारीरिक परिवर्तन

गर्भावस्था के परिणामस्वरूप अधिकांश मातृ अंग प्रणालियों को प्रभावित करने वाले महत्वपूर्ण परिवर्तन होते हैं (टेबल 1) ये परिवर्तन कॉर्पस ल्यूटियम और प्लेसेंटा द्वारा स्रावित हार्मोन द्वारा शुरू किए जाते हैं। गर्भवती रोगी की देखभाल करने वाले एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए इस तरह के परिवर्तनों का महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। यह अध्याय गर्भावस्था के सबसे प्रासंगिक शारीरिक परिवर्तनों की समीक्षा करता है और क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग करके प्रसूति प्रबंधन के दृष्टिकोण पर चर्चा करता है।

हृदय प्रणाली में परिवर्तन

गर्भावस्था के दौरान ऑक्सीजन की खपत बढ़ जाती है, क्योंकि बढ़ते भ्रूण की बढ़ती चयापचय मांगों को पूरा करने के लिए मातृ हृदय प्रणाली की आवश्यकता होती है। इन परिवर्तनों का अंतिम परिणाम गर्भावस्था से पहले के मूल्यों की तुलना में हृदय गति (15% -25%) और कार्डियक आउटपुट (50% तक) में वृद्धि है। इसके अलावा, गर्भाशय, गुर्दे और अन्य संवहनी बिस्तरों में कम संवहनी प्रतिरोध पाया जाता है। इन परिवर्तनों के परिणामस्वरूप परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण निम्न धमनी रक्तचाप होता है, जो कार्डियक आउटपुट में वृद्धि से अधिक होता है। संवहनी प्रतिरोध में कमी ज्यादातर एस्ट्रोजेन, प्रोजेस्टेरोन और प्रोस्टेसाइक्लिन के स्राव के कारण होती है। कार्डियक आउटपुट में विशेष रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि श्रम के दौरान और अनुबंधित गर्भाशय से अतिरिक्त रक्त की मात्रा के कारण प्रसवोत्तर अवधि में होती है।

दूसरी तिमाही के बाद से, बढ़े हुए गर्भाशय द्वारा महाधमनी का संपीड़न उत्तरोत्तर अधिक महत्वपूर्ण हो जाता है, जिसका अधिकतम प्रभाव 36-38 सप्ताह में पहुंच जाता है, जिसके बाद भ्रूण के सिर के श्रोणि में उतरते ही कुछ राहत मिल सकती है। कार्डियक आउटपुट कम हो सकता है जब मरीज लापरवाह स्थिति में होते हैं लेकिन पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में नहीं। बढ़ते भ्रूण द्वारा शिरापरक रोड़ा 10% गर्भवती महिलाओं में सुपाइन हाइपोटेंशन सिंड्रोम का कारण बनता है और मातृ क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन, बेहोशी और पीलापन के रूप में प्रकट होता है।

इस स्थिति में निचले महाधमनी के संपीड़न से गर्भाशय के छिड़काव में और कमी आ सकती है और इसके परिणामस्वरूप भ्रूण का श्वासावरोध हो सकता है। गर्भवती रोगी के संवेदनाहारी प्रबंधन के दौरान गर्भाशय विस्थापन या पार्श्व श्रोणि झुकाव नियमित रूप से लागू किया जाना चाहिए। रोगी को बाएं पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखकर गर्भाशय विस्थापन सबसे अच्छा प्राप्त किया जाता है। इस स्थिति में, हृदय की योनि गतिविधि को लापरवाह स्थिति की तुलना में बढ़ाया जाएगा। गर्भाशय के झुकाव को प्राप्त करने के लिए बोनी श्रोणि के नीचे एक कील रखकर इस्तेमाल किया गया है। हालांकि, हाल ही में यह प्रदर्शित किया गया है कि गर्भाशय का झुकाव तब अधिक प्रभावी होता है जब मां को पूर्ण बाएं पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है और फिर पेल्विक वेज पर लापरवाह हो जाता है।

देर से गर्भावस्था में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम में परिवर्तन आम हैं। क्यूआरएस अक्ष शुरू में पहली तिमाही के दौरान दाईं ओर शिफ्ट हो सकता है, तीसरे तिमाही तक बाएं अक्ष पर घूमता हुआ गर्भाशय के विस्तार के परिणामस्वरूप। पीआर और क्यूटी अंतराल का छोटा होना और हृदय गति में वृद्धि भी मौजूद है। क्यूटी अंतराल को छोटा करने से लंबी क्यूटी सिंड्रोम वाली महिलाओं के लिए प्रभाव पड़ सकता है। दरअसल, सेठ एट अल। लंबे समय तक क्यूटी सिंड्रोम वाली महिला में गर्भावस्था के दौरान हृदय संबंधी घटनाओं का कम जोखिम (जोखिम अनुपात [आरआर] = 0.38) पाया गया। हालांकि, प्रसव के बाद पहले नौ महीनों में प्रसवोत्तर हृदय संबंधी घटनाओं का एक बढ़ा जोखिम भी पाया गया, जो बताता है कि प्रसव के बाद की अवधि में क्यूटी अंतराल फिर से लंबा हो जाता है। समय से पहले आलिंद संकुचन, साइनस टैचीकार्डिया और पैरॉक्सिस्मल सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया की प्रवृत्ति भी होती है।

श्वसन प्रणाली में परिवर्तन

गर्भावस्था की शुरुआत से मिनट का वेंटिलेशन सामान्य से अधिकतम 50% तक बढ़ जाता है। यह ज्यादातर ज्वार की मात्रा में 40% की वृद्धि और श्वसन दर में एक छोटी सी वृद्धि का परिणाम है। गर्भावस्था के दौरान मृत स्थान महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलता है; इस प्रकार, वायुकोशीय वेंटिलेशन में 70% की वृद्धि होती है। प्रसव के बाद, रक्त प्रोजेस्टेरोन के स्तर में गिरावट के रूप में, वेंटिलेशन 1-3 सप्ताह के भीतर सामान्य हो जाता है।

डायाफ्राम की ऊंचाई गर्भाशय के आकार में वृद्धि के साथ होती है। गर्भावस्था के तीसरे तिमाही तक एक्सपिरेटरी रिजर्व वॉल्यूम, अवशिष्ट मात्रा और कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी) घट जाती है। हालाँकि, क्योंकि वहाँ भी श्वसन आरक्षित मात्रा में वृद्धि हुई है, फेफड़ों की कुल क्षमता अपरिवर्तित रहती है। एक घटी हुई FRC आमतौर पर स्वस्थ प्रसव में स्पर्शोन्मुख होती है। धूम्रपान, मोटापा, स्कोलियोसिस या अन्य फुफ्फुसीय रोग के परिणामस्वरूप समापन मात्रा में पहले से मौजूद परिवर्तन वाले लोग गर्भावस्था को आगे बढ़ाने के साथ जल्दी वायुमार्ग बंद होने का अनुभव कर सकते हैं, जिससे हाइपोक्सिमिया हो सकता है। ट्रेंडेलेनबर्ग और लापरवाह स्थिति भी क्लोजिंग वॉल्यूम और एफआरसी के बीच असामान्य संबंध को बढ़ा देती है। शेष मात्रा और FRC प्रसव के तुरंत बाद सामान्य हो जाते हैं।

गर्भवती महिलाओं को अक्सर नाक से सांस लेने में कठिनाई होती है। गर्भावस्था के दौरान श्लेष्मा झिल्ली की स्थिरता गंभीर रक्तस्राव का कारण बन सकती है, विशेष रूप से वायुमार्ग के उपकरण पर। ये परिवर्तन बढ़े हुए बाह्य तरल पदार्थ और संवहनी वृद्धि के कारण होते हैं। बढ़े हुए स्तनों के साथ मोटे, छोटी गर्दन वाले प्रसव में लैरींगोस्कोपी करना भी मुश्किल हो सकता है। शॉर्ट-हैंडेड लैरींगोस्कोप का उपयोग मददगार साबित हुआ है।

चयापचय परिवर्तन

प्रारंभिक गर्भावस्था के दौरान ऑक्सीजन की खपत बढ़ जाती है, जिसमें कुल मिलाकर 20% की वृद्धि होती है। भले ही, गर्भावस्था के दौरान होने वाले वायुकोशीय वेंटिलेशन में वृद्धि वास्तव में धमनी रक्त (PaCO2) में कार्बन डाइऑक्साइड के आंशिक दबाव में 32 मिमी Hg की कमी और धमनी रक्त में ऑक्सीजन के आंशिक दबाव (PaO2) में 106 मिमी Hg की वृद्धि की ओर ले जाती है। प्लाज्मा बफर बेस 47 से घटकर 42 mEq हो जाता है; नतीजतन, पीएच व्यावहारिक रूप से अपरिवर्तित रहता है। वायुकोशीय वेंटिलेशन में वृद्धि और एफआरसी में कमी के कारण मातृ उत्थान और इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उन्मूलन बढ़ाया जाता है। हालांकि, घटी हुई एफआरसी और बढ़ी हुई चयापचय दर एपनिया या हाइपोवेंटिलेशन की अवधि के दौरान मां को हाइपोक्सिमिया के विकास के लिए प्रेरित करती है।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सिस्टम में परिवर्तन

जठरांत्र प्रणाली पर गर्भावस्था के प्रभाव विवादास्पद हैं। यह प्रस्तावित किया गया है कि बढ़ा हुआ प्रोजेस्टेरोन उत्पादन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गतिशीलता में कमी और भोजन के धीमे अवशोषण का कारण बनता है। गैस्ट्रिक स्राव अधिक अम्लीय होते हैं, और निचले एसोफेजल स्फिंक्टर टोन कम हो जाते हैं। हालांकि, रेडियोग्राफिक, अल्ट्रासाउंड और डाई कमजोर पड़ने वाली तकनीकों का उपयोग करते हुए हाल के अध्ययनों से पता चला है कि गर्भावस्था के दौरान तरल और ठोस पदार्थों का गैस्ट्रिक खाली होना किसी भी समय कम नहीं होता है।

सामान्य संज्ञाहरण के शामिल होने पर पुनरुत्थान का जोखिम, आंशिक रूप से, निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर और इंट्रागैस्ट्रिक दबावों के बीच ढाल पर निर्भर करता है। "नाराज़गी" वाले रोगियों में, निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर टोन बहुत कम हो जाता है। निश्चित रूप से किसी एक नियमित रोगनिरोधी आहार की सिफारिश नहीं की जा सकती है। रोगनिरोधी नॉनपार्टिकुलेट एंटासिड की प्रभावकारिता गैस्ट्रिक सामग्री के साथ अपर्याप्त मिश्रण, प्रशासन के अनुचित समय और एंटासिड की गैस्ट्रिक मात्रा बढ़ाने की प्रवृत्ति से कम हो जाती है। हिस्टामाइन (H2) -रिसेप्टर प्रतिपक्षी, जैसे कि सिमेटिडाइन और रैनिटिडीन के प्रशासन को प्रत्याशा और सावधानीपूर्वक समय की आवश्यकता होती है क्योंकि उनकी कार्रवाई की शुरुआत अपेक्षाकृत धीमी होती है। उन महिलाओं में जो सबसे अधिक जोखिम में हैं, वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी से पहले अंतःशिरा (IV) मेटोक्लोप्रमाइड के प्रशासन के लिए एक तर्क दिया जा सकता है। यह डोपामाइन प्रतिपक्षी गैस्ट्रिक खाली करने में तेजी लाता है और गैर-गर्भवती और गर्भवती महिलाओं दोनों में निचले एसोफेजल स्फिंक्टर टोन को आराम देता है। हालांकि, इसकी प्रभावकारिता (शायद प्रशासन के समय के कारण) और साइड इफेक्ट की आवृत्ति, जैसे कि एक्स्ट्रामाइराइडल प्रतिक्रियाएं और क्षणिक न्यूरोलॉजिक डिसफंक्शन पर परस्पर विरोधी डेटा हैं।

प्लाज्मा मात्रा, रक्त संरचना और ग्लूकोज चयापचय को प्रभावित करने वाले अंतःस्रावी परिवर्तन

प्रारंभिक गर्भावस्था में प्लाज्मा की मात्रा और कुल रक्त की मात्रा बढ़ने लगती है, जिसके परिणामस्वरूप क्रमशः 40% -50% और 25% -40% की वृद्धि होती है। ये परिवर्तन गर्भावस्था के दौरान मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि में वृद्धि के कारण होते हैं, जिसके परिणामस्वरूप सोडियम प्रतिधारण और शरीर में पानी की मात्रा बढ़ जाती है। लाल रक्त कोशिका की मात्रा में अपेक्षाकृत कम वृद्धि (20%) हीमोग्लोबिन (11-12 ग्राम / एल) और हेमटोक्रिट (35% तक) में सापेक्ष कमी के लिए जिम्मेदार है; हालांकि, प्लेटलेट काउंट अपरिवर्तित रहता है। सामान्य गर्भावस्था के दौरान प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन सांद्रता लगभग 50% बढ़ जाती है, जबकि थक्के कारक गतिविधि परिवर्तनशील होती है। गर्भावस्था के दौरान जमावट कारक I, VII, VIII, IX, X और XII बढ़ जाते हैं, जबकि कारक XI और XIII सांद्रता घट जाती है और गर्भावस्था के दौरान कारक II और V सांद्रता अपरिवर्तित रहती है।

सीरम कोलिनेस्टरेज़ गतिविधि सामान्य से 20% कम स्तर तक गिरती है और प्यूपेरियम में एक नादिर तक पहुँच जाती है। सीरम कोलीनेस्टरेज़ में इन परिवर्तनों का शुद्ध प्रभाव succinylcholine या एस्टर-प्रकार के स्थानीय एनेस्थेटिक्स (2-कोलोरोप्रोकेन) की नैदानिक ​​​​रूप से उपयोग की जाने वाली खुराक के चयापचय के लिए नगण्य प्रासंगिकता का है। एल्ब्यूमिन सांद्रता में अपेक्षाकृत अधिक कमी के कारण एल्ब्यूमिन-ग्लोबुलिन अनुपात में गिरावट आती है। सीरम प्रोटीन एकाग्रता में कमी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो सकती है क्योंकि प्रोटीन-बाध्य दवाओं के मुक्त अंशों में वृद्धि की उम्मीद की जा सकती है।

मानव प्लेसेंटल लैक्टोजेन और कोर्टिसोल हाइपरग्लेसेमिया और किटोसिस की प्रवृत्ति को बढ़ाते हैं, जो पहले से मौजूद मधुमेह मेलिटस को बढ़ा सकते हैं। ग्लूकोज लोड को संभालने की रोगी की क्षमता कम हो जाती है, और ग्लूकोज का ट्रांसप्लासेंटल मार्ग इंसुलिन के भ्रूण के स्राव को उत्तेजित कर सकता है, जिससे तत्काल प्रसवोत्तर अवधि में नवजात हाइपोग्लाइसीमिया हो सकता है।

गर्भावस्था में परिवर्तित दवा प्रतिक्रियाएं

गर्भावस्था के परिणामस्वरूप स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रति तंत्रिका संवेदनशीलता में प्रोजेस्टेरोन-मध्यस्थता में वृद्धि होती है। एपिड्यूरल या स्पाइनल ब्लॉक के प्रति त्वचीय खंड के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की कम खुराक की आवश्यकता होती है। यह एपिड्यूरल शिरापरक उभार और प्रोजेस्टेरोन के कारण स्थानीय संवेदनाहारी ब्लॉक के प्रति बढ़ी संवेदनशीलता के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल और सबराचनोइड रिक्त स्थान में स्थानीय संवेदनाहारी के बढ़ते प्रसार के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। इनहेलेशन एजेंटों के लिए न्यूनतम वायुकोशीय एकाग्रता गर्भावस्था के 8-12 सप्ताह तक कम हो जाती है और प्रोजेस्टेरोन के स्तर में वृद्धि से संबंधित हो सकती है।

स्थानीय निश्चेतक का अपरा स्थानान्तरण

स्थानीय एनेस्थेटिक्स सरल प्रसार द्वारा प्लेसेंटा को आसानी से पार कर जाते हैं। कई कारक दवाओं के प्लेसेंटल ट्रांसफर को प्रभावित करते हैं, जिसमें दवा की भौतिक रासायनिक विशेषताएं, प्लाज्मा में मातृ दवा सांद्रता, प्लेसेंटा के गुण, और भ्रूण इकाई के भीतर हेमोडायनामिक घटनाएं शामिल हैं। अत्यधिक लिपिड-घुलनशील दवाएं, जैसे स्थानीय एनेस्थेटिक्स, क्रॉस जैविक झिल्ली अधिक आसानी से, और आयनीकरण की डिग्री महत्वपूर्ण है क्योंकि एक दवा की गैर-आयनित मात्रा आयनित दवा की तुलना में अधिक लिपोफिलिक है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स कमजोर आधार हैं, अपेक्षाकृत कम आयनीकरण और काफी लिपिड घुलनशीलता के साथ। गैर-आयनीकृत और आयनित रूपों में मौजूद दवा की सापेक्ष सांद्रता का अनुमान हेंडरसन-हसलबल्च समीकरण से लगाया जा सकता है:

पीएच = पीके_a + लॉग (आधार)/(धनायन)

स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ आधार से कटियन का अनुपात विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो जाता है क्योंकि गैर-आयनित रूप ऊतक बाधाओं में प्रवेश करता है, जबकि आयनित रूप तंत्रिका चालन को अवरुद्ध करने में औषधीय रूप से सक्रिय है। पीके_a (अम्ल पृथक्करण स्थिरांक) वह pH है जिस पर मुक्त क्षार और धनायन की सांद्रता बराबर होती है। एमाइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स के लिए, पीके_a मान (7.7–8.1) पर्याप्त रूप से शारीरिक पीएच के करीब हैं ताकि मातृ या भ्रूण जैव रासायनिक स्थिति में परिवर्तन आयनित और गैर-आयनित दवा के अनुपात में महत्वपूर्ण रूप से परिवर्तन कर सके (चित्रा 1) स्थिर अवस्था में, भ्रूण और मातृ प्लाज्मा में गैर-आयनीकृत स्थानीय एनेस्थेटिक्स की सांद्रता बराबर होती है। भ्रूण के एसिडोसिस के साथ, दवा के आयनित रूप में मौजूद होने की अधिक प्रवृत्ति होती है, जो प्लेसेंटा में वापस फैल नहीं सकती है। इससे भ्रूण के प्लाज्मा और ऊतकों में स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा जमा हो जाती है। इसे आयन ट्रैपिंग कहते हैं।

फिगर 1। स्थानीय एनेस्थेटिक्स की रासायनिक संरचनाएं। मेगावाट = आणविक भार; पीके = आयनकारी स्थिरांक।

भ्रूण में जमा होने वाले स्थानीय संवेदनाहारी की दर और मात्रा पर मातृ प्लाज्मा प्रोटीन बंधन के प्रभाव को अपर्याप्त रूप से समझा जाता है। पशु अध्ययनों से पता चला है कि उन दवाओं के लिए स्थानांतरण दर धीमी है जो बड़े पैमाने पर मातृ प्लाज्मा प्रोटीन, जैसे कि बुपीवाकेन से बंधी हैं। हालांकि, अत्यधिक प्रोटीन युक्त दवाओं, जैसे कि बुपीवाकेन के लंबे समय तक प्रशासन के साथ, भ्रूण में दवा का पर्याप्त संचय हो सकता है।

मातृ और भ्रूण के रक्त के बीच मुक्त दवा की सांद्रता प्रवणता एक महत्वपूर्ण कारक है। मातृ पक्ष पर, प्रशासित खुराक, प्रशासन का तरीका और साइट, और वासोकोनस्ट्रिक्टर्स का उपयोग भ्रूण के जोखिम को प्रभावित कर सकता है। दवा के वितरण, चयापचय और उत्सर्जन की दरें, जो भिन्न हो सकती हैं, समान रूप से महत्वपूर्ण हैं। उच्च खुराक के परिणामस्वरूप उच्च मातृ रक्त सांद्रता होती है। इंजेक्शन की साइट के साथ अवशोषण दर भिन्न हो सकती है। उदाहरण के लिए, एक IV बोलस का परिणाम उच्चतम रक्त सांद्रता में होता है। एक बार यह माना जाता था कि इंट्राथेकल प्रशासन के परिणामस्वरूप स्थानीय एनेस्थेटिक्स की नगण्य प्लाज्मा सांद्रता होती है। हालाँकि, अब हम जानते हैं कि 75 मिलीग्राम लिडोकेन से प्रेरित स्पाइनल एनेस्थीसिया के परिणामस्वरूप मातृ प्लाज्मा सांद्रता होती है जो एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के बाद दूसरों द्वारा रिपोर्ट की गई समान होती है। इसके अलावा, जन्म के समय गर्भनाल में दवा का महत्वपूर्ण स्तर पाया जा सकता है। बार-बार प्रशासन के परिणामस्वरूप दवा की गतिज विशेषताओं के अलावा, खुराक और इंजेक्शन की आवृत्ति के आधार पर उच्च मातृ रक्त सांद्रता हो सकती है। एमाइड स्थानीय संवेदनाहारी एजेंटों का आधा जीवन अपेक्षाकृत लंबा होता है, ताकि बार-बार इंजेक्शन लगाने से मातृ प्लाज्मा में संचय हो सकता है (चित्रा 2) इसके विपरीत, 2-क्लोरोप्रोकेन, एक एस्टर स्थानीय संवेदनाहारी, स्यूडो-कोलिनेस्टरेज़ की उपस्थिति में तेजी से एंजाइमेटिक हाइड्रोलिसिस से गुजरता है। एपिड्यूरल इंजेक्शन के बाद, मां में औसत आधा जीवन लगभग 3 मिनट है; इंजेक्शन के बाद, मातृ प्लाज्मा में केवल 2-5 मिनट के लिए 10-क्लोरोप्रोकेन का पता लगाया जा सकता है, और इस दवा का कोई संचय नहीं हुआ है।

गर्भावस्था शारीरिक परिवर्तनों से जुड़ी होती है जो मातृ फार्माकोकाइनेटिक्स और संवेदनाहारी दवाओं की कार्रवाई को भी प्रभावित कर सकती है। ये परिवर्तन गर्भ के दौरान प्रगतिशील हो सकते हैं और अक्सर किसी एक दवा के लिए भविष्यवाणी करना मुश्किल होता है। बहरहाल, एपिड्यूरल इंजेक्शन के बाद बुपीवाकेन का उन्मूलन आधा जीवन गर्भवती और गैर-गर्भवती महिलाओं में समान दिखाया गया है।

भ्रूण के क्षेत्रीय रक्त प्रवाह में परिवर्तन व्यक्तिगत अंगों द्वारा ली गई दवा की मात्रा को भी प्रभावित कर सकता है। उदाहरण के लिए, श्वासावरोध और एसिडोसिस के दौरान, भ्रूण के हृदय उत्पादन का एक बड़ा हिस्सा भ्रूण के मस्तिष्क, हृदय और प्लेसेंटा को सुगंधित करता है। लिडोकेन के जलसेक के परिणामस्वरूप हृदय, मस्तिष्क और यकृत में दवा के सेवन में वृद्धि हुई, जो कि गैर-नियंत्रक नियंत्रण भ्रूणों की तुलना में श्वासावरोध वाले बबून भ्रूणों में होता है।

फिगर 2। मेपिवाकाइन की बार-बार खुराक (300 मिलीग्राम) के बाद स्थानीय संवेदनाहारी की मातृ रक्त एकाग्रता में वृद्धि।

ड्रग एक्सपोजर का जोखिम: भ्रूण बनाम नवजात

प्लेसेंटा में मुक्त दवा की एकाग्रता ढाल उलट होने के बाद भ्रूण स्थानीय एनेस्थेटिक्स को वापस मातृ परिसंचरण में उत्सर्जित कर सकता है। यह तब भी हो सकता है जब मां में कुल प्लाज्मा दवा एकाग्रता भ्रूण से अधिक हो जाती है, क्योंकि भ्रूण प्लाज्मा में प्रोटीन बाध्यकारी कम होता है। 2-क्लोरोप्रोकेन एकमात्र ऐसी दवा है जो भ्रूण के रक्त में इतनी जल्दी चयापचय हो जाती है कि एसिडोसिस के साथ भी, भ्रूण में पर्याप्त जोखिम से बचा जाता है।

टर्म और प्रीटरम शिशुओं दोनों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बायोट्रांसफॉर्म के लिए आवश्यक हेपेटिक एंजाइम होते हैं। एक तुलनात्मक अध्ययन में, वयस्क भेड़ और भ्रूण/नवजात मेमनों के बीच लिडोकेन के फार्माकोकाइनेटिक्स ने संकेत दिया कि नवजात शिशु में चयापचय निकासी समान थी, और गुर्दे की निकासी वयस्क की तुलना में अधिक थी। हालांकि, नवजात शिशु में आधा जीवन लंबा था; यह अधिक मात्रा में वितरण और ऊतक अवशोषण से संबंधित है, ताकि, किसी भी समय, नवजात के जिगर और गुर्दे शरीर में संचित लिडोकेन के एक छोटे अंश के संपर्क में आ जाएं। नवजात गहन देखभाल इकाई में मानव शिशुओं को लिडोकेन प्रशासन से जुड़े एक अन्य अध्ययन में इसी तरह के परिणाम सामने आए हैं।

नवजात अवसाद मेपिवाकाइन या लिडोकेन के रक्त सांद्रता में होता है जो वयस्कों में प्रणालीगत विषाक्तता पैदा करने वालों की तुलना में लगभग 50% कम होता है। हालांकि, वयस्कों में आक्षेप के लिए मेपिवाकाइन का स्तर दहलीज से कम होने पर मेपिवाकाइन (मातृ दुम संज्ञाहरण के लिए अभिप्रेत) के साथ गलती से गर्भाशय में इंजेक्शन लगाए गए शिशुओं ने ऐंठन बंद कर दी। भेड़ में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सापेक्ष केंद्रीय तंत्रिका विषाक्तता और कार्डियोरेस्पिरेटरी विषाक्तता का अध्ययन किया गया है। भ्रूण और नवजात मेमने में विषाक्तता पैदा करने के लिए आवश्यक खुराक ईव में आवश्यक मात्रा से अधिक थी। भ्रूण में, इस अंतर को माँ में दवा के प्लेसेंटल क्लीयरेंस और ऐंठन के दौरान रक्त गैस के तनाव के बेहतर रखरखाव के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था, जबकि नवजात मेमने में, वितरण की एक बड़ी मात्रा संभवतः विषाक्त प्रभावों को प्रेरित करने के लिए आवश्यक उच्च खुराक के लिए जिम्मेदार थी।

यह सुझाव दिया गया है कि बुपीवाकेन को नवजात पीलिया के संभावित कारण के रूप में फंसाया जा सकता है क्योंकि भ्रूण एरिथ्रोसाइट झिल्ली के लिए इसकी उच्च आत्मीयता है, जिसके परिणामस्वरूप फ़िल्टरबिलिटी और विकृति में कमी होती है जो हेमोलिसिस के लिए अधिक प्रवण होती है। हालाँकि, एक और हालिया अध्ययन नवजात शिशुओं में बिलीरुबिन उत्पादन को प्रदर्शित करने में विफल रहा है, जिनकी माताओं को प्रसव और प्रसव के दौरान एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए बुपीवाकेन दिया गया था।

न्यूरोबेहेवियरल अध्ययनों ने क्षेत्रीय संज्ञाहरण के साथ नवजात न्यूरोलॉजिक और अनुकूली कार्य में सूक्ष्म परिवर्तन प्रकट किए हैं। अधिकांश संवेदनाहारी एजेंटों के मामले में, ये परिवर्तन मामूली और क्षणिक होते हैं, जो केवल 24-48 घंटों तक चलते हैं।

श्रम और योनि प्रसव के लिए संज्ञाहरण

प्रसव के पहले चरण में, दर्द गर्भाशय के संकुचन के कारण होता है जो गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव और निचले गर्भाशय खंड के फैलाव से संबंधित होता है। दर्द आवेगों को आंत के अभिवाही प्रकार सी फाइबर में ले जाया जाता है, जो सहानुभूति तंत्रिकाओं के साथ होता है। प्रारंभिक श्रम में, केवल निचले थोरैसिक डर्माटोम (T11-T12) प्रभावित होते हैं। हालांकि, संक्रमण चरण के दौरान प्रगतिशील ग्रीवा फैलाव के साथ, आसन्न डर्माटोम शामिल हो सकते हैं और दर्द को T10 से L1 तक संदर्भित किया जा सकता है। दूसरे चरण के दौरान, योनि की तिजोरी और पेरिनेम की दूरी के कारण अतिरिक्त दर्द आवेगों को पुडेंडल तंत्रिका में ले जाया जाता है, जो निचले त्रिक तंतुओं (S2-S4) से बना होता है।

क्षेत्रीय एनाल्जेसिया दर्द और चिंता से राहत के अलावा अन्य तरीकों से मां को लाभ पहुंचा सकती है। जानवरों के अध्ययन में, दर्द से मातृ उच्च रक्तचाप हो सकता है और गर्भाशय में रक्त का प्रवाह कम हो सकता है। एपिड्यूरल एनाल्जेसिया मातृ हृदय उत्पादन, हृदय गति और रक्तचाप में वृद्धि को कुंद करता है जो दर्दनाक गर्भाशय संकुचन और "असर-डाउन" प्रयासों के साथ होता है। कैटेकोलामाइन के मातृ स्राव को कम करके, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया पहले से खराब श्रम पैटर्न को सामान्य में बदल सकता है। क्षेत्रीय एनाल्जेसिया दर्द के साथ मातृ हाइपरवेंटिलेशन को समाप्त करके भ्रूण को लाभ पहुंचा सकता है, जो अक्सर मातृ ऑक्सीजन-हीमोग्लोबिन पृथक्करण वक्र की बाईं ओर शिफ्ट के कारण भ्रूण धमनी ऑक्सीजन तनाव को कम करता है।

प्रसव के दर्द से राहत के लिए सबसे अधिक बार चुने जाने वाले तरीके साइकोप्रोफिलैक्सिस, प्रणालीगत दवा और क्षेत्रीय एनाल्जेसिया हैं। इनहेलेशनल एनाल्जेसिया, पारंपरिक स्पाइनल एनाल्जेसिया और पैरासर्विकल ब्लॉक का आमतौर पर कम उपयोग किया जाता है। सामान्य संज्ञाहरण शायद ही कभी आवश्यक होता है लेकिन कुछ जटिल प्रसवों में गर्भाशय में छूट के लिए संकेत दिया जा सकता है।

प्रणालीगत एनाल्जेसिया

प्रणालीगत दर्दनाशक दवाओं के लाभों में प्रशासन में आसानी और रोगी की स्वीकार्यता शामिल है। हालांकि, मातृ और नवजात अवसाद से बचने के लिए दवा, खुराक, समय और प्रशासन की विधि को सावधानी से चुना जाना चाहिए। प्रणालीगत एनाल्जेसिया के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं ओपिओइड, ट्रैंक्विलाइज़र और कभी-कभी केटामाइन हैं।

प्रणालीगत ओपिओइड

अतीत में, श्रम के पहले चरण के दौरान दर्द को कम करने के लिए मेपरिडीन सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला प्रणालीगत एनाल्जेसिक था। इसे IV इंजेक्शन (5-10 मिनट में प्रभावी एनाल्जेसिया) या इंट्रामस्क्युलर (40-50 मिनट में चरम प्रभाव) द्वारा प्रशासित किया जा सकता है। यह आमतौर पर सामान्य आबादी में पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए भी इस्तेमाल किया जाता था। लेकिन इसके प्रशासन की लोकप्रियता के साथ, परेशान करने वाले दुष्प्रभाव सामने आने लगे। सबसे गंभीर दुष्प्रभावों में से एक प्राथमिक दवा प्रभाव और दवा के मेटाबोलाइट, नॉरमेपरिडीन दोनों से दौरे की घटना थी। गर्भवती रोगी में दौरे का खतरा होता है - यानी गर्भावस्था से प्रेरित उच्च रक्तचाप या प्रीक्लेम्पसिया के साथ - दौरे का कारण बनने वाली दवा के प्रशासन द्वारा तस्वीर को भ्रमित करना रोगी की देखभाल को जटिल बनाता है। अन्य दुष्प्रभाव मतली और उल्टी, वेंटिलेशन की खुराक से संबंधित अवसाद, ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन, नवजात अवसाद की संभावना, और एनाल्जेसिक प्रभाव के अनुपात में उत्साह, दवा के दुरुपयोग के लिए अग्रणी हैं। मेपरिडीन भी भ्रूण की हृदय गति के क्षणिक परिवर्तन का कारण हो सकता है, जैसे कि बीट-टू-बीट परिवर्तनशीलता और टैचीकार्डिया में कमी। अन्य कारकों में, नवजात अवसाद का जोखिम अंतिम दवा इंजेक्शन और वितरण के बीच के अंतराल से संबंधित है। एक सक्रिय मेटाबोलाइट, नॉरमेपरिडीन का प्लेसेंटल ट्रांसफर, जिसका नवजात (62 घंटे) में लंबे समय तक उन्मूलन आधा जीवन होता है, को भी नवजात अवसाद और सूक्ष्म नवजात न्यूरोबेवियरल डिसफंक्शन में योगदान करने में फंसाया गया है। श्रम के दौरान व्यवस्थित रूप से प्रशासित मेपरिडीन के प्रभाव विवादास्पद हैं। यह सुझाव दिया गया है कि मेपरिडीन प्रशासन श्रम के अव्यक्त चरण को लम्बा खींच सकता है लेकिन श्रम के पहले चरण की संचयी लंबाई को छोटा कर सकता है। हालांकि, हाल ही में किए गए एक अध्ययन ने डायस्टोसिया वाली महिलाओं में श्रम के पहले चरण को संभवतः कम करने के लिए मेपरिडीन के प्रशासन को कोई लाभ नहीं दिखाया।

नए सिंथेटिक ओपिओइड, जैसे कि fentanyl और alfentanil के साथ अनुभव सीमित कर दिया गया है। हालांकि वे शक्तिशाली हैं, श्रम के दौरान उनकी उपयोगिता उनकी छोटी अवधि की कार्रवाई से सीमित है। हालांकि, ये दवाएं एक लाभ प्रदान करती हैं जब एनाल्जेसिया तेजी से शुरू होता है लेकिन कम अवधि आवश्यक होती है (उदाहरण के लिए, संदंश आवेदन के साथ)। उदाहरण के लिए, 1 एमसीजी/किलोग्राम तक फेंटेनल का एक चतुर्थ इंजेक्शन, गंभीर नवजात अवसाद के बिना तत्काल दर्द से राहत देता है लेकिन थोड़े समय के लिए। अल्फेंटानिल समकक्ष मेपरिडीन रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) की तुलना में अधिक नवजात अवसाद से जुड़ा हो सकता है। एक अन्य अध्ययन में, अल्फेंटानिल पीसीए फेंटेनल पीसीए की तुलना में पर्याप्त एनाल्जेसिया प्रदान करने में विफल रहा। अधिक लंबे समय तक एनाल्जेसिया के लिए, fentanyl को रोगी-नियंत्रित डिलीवरी उपकरणों के साथ प्रशासित किया जा सकता है। अधिक सामान्यतः, फेंटनियल (15-25 एमसीजी) और सूफेंटानिल (5-10 एमसीजी) का उपयोग स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ प्रारंभिक रीढ़ की हड्डी की खुराक में एक स्थानीय संवेदनाहारी के साथ किया गया है, जो दर्द की उत्कृष्ट राहत के साथ श्रम के लिए निरंतर स्पाइनल-एपिड्यूरल की नियुक्ति के दौरान होता है।

रेमीफेंटानिल एक ओपिओइड है जो सीरम और ऊतक कोलिनेस्टरेज़ द्वारा तेजी से मेटाबोलाइज़ किया जाता है, और इसके परिणामस्वरूप, एक छोटा (3-मिनट), संदर्भ-संवेदनशील आधा समय होता है। जब बोलस खुराक (0.3-0.8 एमसीजी/किलोग्राम प्रति बोल्ट) में उपयोग किया जाता है, तो रेमीफेंटानिल को मातृ दुष्प्रभावों का स्वीकार्य स्तर और नवजात शिशु पर न्यूनतम प्रभाव पाया गया है। रेमीफेंटानिल प्लेसेंटा को पार कर जाता है और नवजात शिशु में या तो तेजी से मेटाबोलाइज या पुनर्वितरित होता है। एक अध्ययन में, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के दौरान, नवजात शिशुओं में अपगार और न्यूरोबेहेवियरल स्कोर अच्छे थे, जिनकी माताओं को 0.1 एमसीजी / किग्रा / मिनट रेमीफेंटानिल का IV जलसेक दिया गया था। जब पीसीए द्वारा प्रशासित किया जाता है, तो रेमीफेंटानिल मेपरिडीन की तुलना में बेहतर दर्द से राहत, समान हेमोडायनामिक स्थिरता, कम बेहोश करने की क्रिया और कम ऑक्सीजन desaturation प्रदान करने के लिए पाया गया है। हाल ही में एक डबल-ब्लाइंड परीक्षण में, रेमीफेंटानिल पीसीए की तुलना लम्बर एपिड्यूरल से समकक्ष एनाल्जेसिया के लिए की गई थी। रेमीफेंटानिल समूह में छब्बीस प्रतिशत महिलाओं ने लम्बर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाली 56% महिलाओं की तुलना में स्वीकार्य दर्द स्कोर की सूचना दी। संयुक्त राज्य के बाहर के देशों में, लेबर एनाल्जेसिया के लिए आंतरायिक नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग किया गया है। नाइट्रस ऑक्साइड के साथ रेमीफेंटानिल की तुलना करते समय, रेमीफेंटानिल को कम साइड इफेक्ट के साथ बेहतर दर्द से राहत प्रदान करने के लिए पाया गया। हालांकि, रेमीफेंटानिल के परिणामस्वरूप हाइपोवेंटिलेशन और हाइपोक्सिमिया हो सकता है, इस प्रकार रेमीफेंटानिल IV पीसीए के दौरान ऑक्सीजन संतृप्ति की नियमित निगरानी की जानी चाहिए।

ओपियोइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी, जैसे कि ब्यूटोरफानॉल और नालबु-फिन, का उपयोग प्रसूति संबंधी एनाल्जेसिया के लिए भी किया गया है। इन दवाओं में मतली, उल्टी और डिस्फोरिया की कम घटनाओं के साथ-साथ वेंटिलेशन के अवसाद पर "छत प्रभाव" के प्रस्तावित लाभ हैं। एक डबल-ब्लाइंड अध्ययन में इंट्रामस्क्युलर (आईएम) नालबुफिन की तुलना मेपरिडीन से की गई है। एनाल्जेसिया दोनों समूहों में तुलनीय था; हालांकि, नाल्बुफिन मेपरिडीन की तुलना में बढ़े हुए मातृ बेहोश करने की क्रिया से जुड़ा था। Butorphanol शायद मिश्रित एगोनिस्ट-विरोधी में सबसे लोकप्रिय है; मेपरिडीन के विपरीत, इसे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में चयापचय किया जाता है और 2 मिलीग्राम से अधिक की खुराक में वेंटिलेशन के अवसाद पर एक छत प्रभाव पड़ता है। Butorphanol के परिणाम मेपरिडीन के लिए तुलनीय मातृ दर्द से राहत मिलती है और Apgar स्कोर में कोई अंतर नहीं होता है। हालांकि, मेपरिडीन की तुलना में ब्यूटोरफेनॉल का उपयोग कम मातृ दुष्प्रभावों से जुड़ा था, जैसे कि मतली, उल्टी और चक्कर आना। एक संभावित नुकसान मातृ बेहोश करने की क्रिया की एक उच्च घटना है। अनुशंसित खुराक IV या IM इंजेक्शन द्वारा 1-2 मिलीग्राम है। Nalbuphine 10 mg IV या IM butorphanol का एक विकल्प है। नालोक्सोन, एक शुद्ध ओपिओइड प्रतिपक्षी, नवजात वेंटिलेटरी डिप्रेशन को रोकने के लिए प्रसव से कुछ समय पहले मां को प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि यह ऐसे समय में मातृ एनाल्जेसिया को उलट देता है जब इसकी सबसे अधिक आवश्यकता होती है। कुछ मामलों में, नालोक्सोन को मातृ फुफ्फुसीय एडिमा और यहां तक ​​​​कि कार्डियक अरेस्ट का कारण बताया गया है। यदि आवश्यक हो, तो दवा सीधे नवजात आईएम (0.1 मिलीग्राम/किग्रा) को दी जानी चाहिए।

Ketamine

केटामाइन एक शक्तिशाली एनाल्जेसिक है। हालांकि, यह अस्वीकार्य भूलने की बीमारी को भी प्रेरित कर सकता है जो जन्म के बारे में मां के स्मरण में हस्तक्षेप कर सकता है। फिर भी, केटामाइन योनि प्रसव के दौरान या प्रसूति संबंधी जोड़तोड़ के लिए अपूर्ण क्षेत्रीय एनाल्जेसिया के लिए एक उपयोगी सहायक है। कम खुराक (0.2-0.4 मिलीग्राम / किग्रा) में, केटामाइन नवजात अवसाद पैदा किए बिना पर्याप्त एनाल्जेसिया प्रदान करता है।

क्षेत्रीय एनाल्जेसिया तकनीक

क्षेत्रीय तकनीक मां और भ्रूण में न्यूनतम अवसाद प्रभाव के साथ उत्कृष्ट एनाल्जेसिया प्रदान करती हैं। लेबर एनेस्थीसिया के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकों में सेंट्रल न्यूरैक्सियल (रीढ़ की हड्डी, एपिड्यूरल और संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल), पैरासेर्विकल और पुडेंडल ब्लॉक और कम बार, काठ की सहानुभूति वाले ब्लॉक शामिल हैं। सहानुभूति से उत्पन्न हाइपोटेंशन सबसे आम जटिलता है जो केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के साथ होती है। इसलिए, नियमित अंतराल पर मातृ रक्तचाप की निगरानी की जानी चाहिए, आमतौर पर हर 2-5 मिनट में लगभग 15-20 मिनट के लिए ब्लॉक शुरू होने के बाद और उसके बाद नियमित अंतराल पर। क्षेत्रीय एनाल्जेसिया को गंभीर कोगुलोपैथी, तीव्र हाइपोवोल्मिया, या सुई सम्मिलन की साइट पर संक्रमण की उपस्थिति में contraindicated किया जा सकता है। सेप्सिस के बिना कोरियोमायोनीइटिस केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के लिए एक contraindication नहीं है।

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया

श्रम के पहले चरण के लिए प्रभावी एनाल्जेसिया स्थानीय संवेदनाहारी की कम सांद्रता के साथ T10-Ll डर्माटोम को अवरुद्ध करके प्राप्त किया जाता है, अक्सर एक लिपिड-घुलनशील ओपिओइड के संयोजन में। प्रसव के दूसरे चरण के लिए, योनि की दूरी और पेरिनियल दबाव के कारण दर्द के कारण, पुडेंडल खंडों को शामिल करने के लिए ब्लॉक को बढ़ाया जाना चाहिए, S2–4 (आंकड़े 3 और 4इस बात की चिंता रही है कि श्रम के अव्यक्त चरण (2-4 सेमी ग्रीवा फैलाव) के दौरान एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की प्रारंभिक शुरुआत के परिणामस्वरूप श्रम के पहले चरण को लम्बा खींच सकता है और डिस्टोसिया और सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी की एक उच्च घटना हो सकती है, विशेष रूप से में अशक्त महिलाएं। सामान्यतया, श्रम का पहला चरण एपिड्यूरल एनाल्जेसिया द्वारा लंबा नहीं होता है, बशर्ते कि महाधमनी संपीड़न से बचा जाए। चेस्टनट एट अल। ने प्रदर्शित किया कि सक्रिय चरण के दौरान एनाल्जेसिया शुरू करने वाली महिलाओं की तुलना में अव्यक्त चरण (4 सेमी फैलाव पर) के दौरान एपिड्यूरल एनाल्जेसिया शुरू करने वाली अशक्त महिलाओं में सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी की घटना अलग नहीं थी। दूसरों ने दिखाया है कि एपिड्यूरल एनाल्जेसिया अशक्त महिलाओं में IV पीसीए की तुलना में सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी की बढ़ती घटनाओं से जुड़ा नहीं है।

फिगर 3। एक प्रसव में दर्द पथ।

फिगर 4। पेट के निचले हिस्से, पेरिनियल क्षेत्र, कूल्हे और जांघ का त्वचीय स्तर।

हालांकि, अशक्त महिलाओं में श्रम के दूसरे चरण के लंबे समय तक बढ़ने की सूचना मिली है, संभवतः निष्कासन बलों में कमी या भ्रूण की खराबी के कारण।

इस प्रकार, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के उपयोग के साथ, अमेरिकन कॉलेज ऑफ ओब्स्टेट्रिशियन एंड गायनेकोलॉजिस्ट (ACOG) ने श्रम के असामान्य रूप से लंबे समय तक दूसरे चरण को अशक्त महिलाओं में 3 घंटे से अधिक और बहुपत्नी महिलाओं में 2 घंटे से अधिक के रूप में परिभाषित किया है।

एक ओपिओइड के साथ संयोजन में एक अति-पतला स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के उपयोग से श्रम के दूसरे चरण को कम किया जा सकता है। बुपीवाकेन, रोपिवाकाइन और लेवोबुपिवाकेन जैसे लंबे समय तक काम करने वाले एमाइड्स का सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता है क्योंकि वे मोटर फ़ंक्शन को बख्शते हुए उत्कृष्ट संवेदी एनाल्जेसिया उत्पन्न करते हैं, विशेष रूप से एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए उपयोग की जाने वाली कम सांद्रता पर।

श्रम के पहले चरण के लिए एनाल्जेसिया 5-10 एमएल बुपीवाकेन, रोपिवाकाइन, या लेवोबुपिवाकेन (0.125% -0.25%) के साथ प्राप्त किया जा सकता है, इसके बाद 8% बुपीवाकेन या लेवोबुपिवाकेन के निरंतर जलसेक (12-0.0625 एमएल / एच) के साथ प्राप्त किया जा सकता है। या 0.1% रोपाइवाकेन। Fentanyl 1-2 mcg/mL या sufentanil 0.3–0.5 mcg/mL मिलाया जा सकता है। वास्तविक प्रसव के दौरान, पेरिनेम को 10% बुपीवाकेन, 0.5% लिडोकेन के 1 एमएल के साथ अवरुद्ध किया जा सकता है, या, यदि तेजी से प्रभाव की आवश्यकता होती है, तो अर्ध-आलसी स्थिति में 2% क्लोरोप्रकेन। एक परीक्षण खुराक की आवश्यकता के संबंध में विवाद है जब स्थानीय संवेदनाहारी के एक पतला समाधान का उपयोग करना।

अकेले कैथेटर आकांक्षा हमेशा नैदानिक ​​नहीं होती है। इसी कारण से, कुछ लेखकों का मानना ​​​​है कि एक इंट्राथेलिकली या इंट्रावास्कुलर रूप से रखे एपिड्यूरल कैथेटर का पता लगाने में सुधार के लिए एक परीक्षण खुराक का प्रबंध किया जाना चाहिए। यदि रक्त वाहिका में इंजेक्ट किया जाता है, तो 15 एमसीजी एपिनेफ्रीन के परिणामस्वरूप प्रशासन के 20 सेकंड के भीतर रक्तचाप में मामूली वृद्धि के साथ 30-30 बीपीएम की हृदय गति में परिवर्तन होता है। अवधि लगभग 30 सेकंड है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को इंजेक्शन के बाद पहले मिनट के दौरान पल्स ऑक्सीमीटर का निरीक्षण करना चाहिए ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि कोई आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन हुआ है या नहीं। हालांकि, एपिनेफ्रीन की एक अंतःशिरा परीक्षण खुराक से जुड़ा टैचीकार्डिया श्रम के दौरान इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का एक विश्वसनीय संकेतक नहीं है क्योंकि यह एक दर्दनाक गर्भाशय संकुचन के साथ संयोग हो सकता है। इसके अलावा, एपिनेफ्रीन उन रोगियों में विश्वसनीय नहीं है, जिन्हें बीटा-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर विरोधी प्राप्त हुआ है। इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के अन्य सूक्ष्म लक्षणों में आशंका या बेचैनी या धड़कन की भावना शामिल हो सकती है। स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक को विभाजित करना और एक मिनट के अंतराल पर रोगी का निरीक्षण करना महत्वपूर्ण है।

रोगी नियंत्रित एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (पीसीईए) पारंपरिक बोलस या इन्फ्यूजन तकनीकों का एक सुरक्षित और प्रभावी विकल्प है। मातृ स्वीकृति उत्कृष्ट है, और संज्ञाहरण जनशक्ति पर मांगों को कम किया जा सकता है। अध्ययनों से पता चला है कि अपेक्षाकृत कम निरंतर एपिड्यूरल इन्फ्यूजन और टॉप-अप के साथ पीसीईए को बेसल रेट एपिड्यूरल इन्फ्यूजन के बिना पीसीईए की तुलना में कम संवेदनाहारी हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। प्रारंभिक एनाल्जेसिया स्थानीय संवेदनाहारी की बोलस खुराक के साथ प्राप्त किया जाता है। एक बार जब मां सहज हो जाती है, तो पीसीईए को स्थानीय संवेदनाहारी (बुपिवाकाइन, लेवोबुपिवाकेन, या रोपिवाकाइन 8% -12%) के रखरखाव जलसेक (0.0625-0.125 एमएल / एच) के साथ या बिना ओपिओइड (फेंटेनल 1-2 एमसीजी) के साथ शुरू किया जा सकता है। /एमएल या सूफेंट-एनिल 0.3–0.5 एमसीजी/एमएल)। मशीन को खुराक के बीच 8 मिनट की तालाबंदी अवधि के साथ 10 एमएल के एपिड्यूरल डिमांड बोल्ट को प्रशासित करने के लिए प्रोग्राम किया जा सकता है।

दुम, काठ के बजाय, दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप पेरिनियल एनाल्जेसिया की तेजी से शुरुआत हो सकती है और इसलिए जब एक आसन्न योनि प्रसव की आशंका हो तो काठ का एपिड्यूरल दृष्टिकोण के लिए बेहतर हो सकता है। हालांकि, कभी-कभी दर्दनाक सुई प्लेसमेंट, एक उच्च विफलता दर, इंजेक्शन साइट पर संभावित संदूषण, और आकस्मिक भ्रूण इंजेक्शन के जोखिम के कारण दुम एनाल्जेसिया अब लोकप्रिय नहीं है। दुम इंजेक्शन से पहले, भ्रूण पेश करने वाले हिस्से में सुई की नियुक्ति को बाहर करने के लिए एक डिजिटल रेक्टल परीक्षा की जानी चाहिए। कम स्पाइनल "सैडल ब्लॉक" ने आधुनिक अभ्यास में कॉडल एनेस्थीसिया की आवश्यकता को लगभग समाप्त कर दिया है।

स्पाइनल एनाल्जेसिया

लेबर एनाल्जेसिया के लिए एक एकल इंट्राथेकल इंजेक्शन, आमतौर पर एक ओपिओइड और स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी खुराक, श्रम के पहले चरण के लिए एनाल्जेसिया की एक विश्वसनीय और तेजी से शुरुआत के लाभ हैं। हालांकि, लंबे श्रम के लिए बार-बार इंट्राथेकल इंजेक्शन की आवश्यकता हो सकती है, इस प्रकार पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द का खतरा बढ़ जाता है। इसके अलावा, कुछ महिलाओं के लिए मोटर ब्लॉक असुविधाजनक हो सकता है और श्रम के दूसरे चरण को लम्बा खींच सकता है। यह तकनीक उन मल्टीपेरस पार्ट्युरिएंट्स के लिए सबसे उपयोगी है जो श्रम में तेजी से प्रगति कर रहे हैं और पूर्ण ग्रीवा फैलाव और प्रत्याशित योनि डिलीवरी से पहले या ऐसी सेटिंग में जहां निरंतर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया संभव नहीं है, कम अवधि के एनाल्जेसिया या एनेस्थीसिया की आवश्यकता होती है।

1980 के दशक में निरंतर स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए माइक्रोकैथेटर पेश किए गए थे। बाद में उन्हें वापस ले लिया गया जब तंत्रिका संबंधी घाटे से जुड़ा हुआ पाया गया, संभवतः कौडा इक्विना क्षेत्र में स्थानीय एनेस्थेटिक के कुरूपता से संबंधित था। सौभाग्य से, हाल ही में एक बहु-संस्थागत अध्ययन में, श्रमिक महिलाओं में निरंतर रीढ़ की हड्डी में एनाल्जेसिया के लिए 28-गेज माइक्रोकैथेटर के उपयोग के बाद तंत्रिका संबंधी लक्षणों का कोई मामला सामने नहीं आया। स्पाइनल एनेस्थीसिया भी इंस्ट्रुमेंटल डिलीवरी के लिए सामान्य एनेस्थीसिया का एक सुरक्षित और प्रभावी विकल्प है।

संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल एनाल्जेसिया

कंबाइंड स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) एनाल्जेसिया प्रसव के दौरान उपयोग के लिए एक आदर्श एनाल्जेसिक तकनीक है। यह लचीलेपन और एपिड्यूरल तकनीकों की लंबी अवधि के साथ रीढ़ की हड्डी के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप गहन एनाल्जेसिया की तीव्र, विश्वसनीय शुरुआत को जोड़ती है। हाल के एक मेटा-विश्लेषण में, सीएसई के लिए एनाल्जेसिया की शुरुआत एपिड्यूरल तकनीक (2-5 मिनट बनाम 10-15 मिनट) की तुलना में काफी तेज थी।

तकनीक

एक पारंपरिक (या विशेष) एपिड्यूरल सुई का उपयोग करके एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के बाद, एक लंबी (127-मिमी), पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुई को एपिड्यूरल सुई के माध्यम से सबराचनोइड स्पेस में उन्नत किया जाता है। इंट्राथेकल इंजेक्शन के बाद, स्पाइनल सुई को हटा दिया जाता है, और एक एपिड्यूरल कैथेटर डाला जाता है। फेंटेनाइल 10-25 एमसीजी या सुफेंटानिल 2.5-5 एमसीजी का इंट्राथेकल इंजेक्शन, अकेले या आइसोबैरिक बुपिवाकेन 1% के 0.25 एमएल के संयोजन में, न्यूनतम मोटर ब्लॉक के साथ 60-120 मिनट तक चलने वाला गहन एनाल्जेसिया पैदा करता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रुरिटस की घटना एपिड्यूरल ओपिओइड प्रशासन की तुलना में इंट्राथेकल ओपिओइड प्रशासन के साथ अधिक है। अकेले एक ओपिओइड प्रारंभिक अव्यक्त चरण के लिए पर्याप्त राहत प्रदान कर सकता है, लेकिन उन्नत श्रम के दौरान संतोषजनक एनाल्जेसिया के लिए बुपीवाकेन को जोड़ना लगभग हमेशा आवश्यक होता है। अन्य सहायकों का भी प्रयोग किया गया है। क्लोनिडाइन और नियोस्टिग्माइन जैसे सहायक पदार्थों को जोड़ना निराशाजनक रहा है। एक ओपिओइड के साथ बुपीवाकेन 0.03% -0.0625% का एपिड्यूरल इन्फ्यूजन स्पाइनल इंजेक्शन के 10 मिनट के भीतर शुरू किया जा सकता है। वैकल्पिक रूप से, आवश्यक होने पर एपिड्यूरल घटक को सक्रिय किया जा सकता है। हेमोडायनामिक स्थिरता और संरक्षित मोटर फ़ंक्शन वाली महिलाएं जिन्हें निरंतर भ्रूण निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, वे सहायता के साथ चल सकती हैं। एम्बुलेशन से पहले, मातृ और भ्रूण की भलाई का आकलन करने के लिए इंट्राथेकल या एपिड्यूरल ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन के बाद महिलाओं को 30 मिनट तक देखा जाना चाहिए। हाल ही के एक अध्ययन ने संकेत दिया कि अशक्त महिलाओं को सीएसई एनाल्जेसिया के शुरुआती प्रशासन ने सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी दर में वृद्धि नहीं की।

इंट्राथेकल ओपिओइड के सबसे आम दुष्प्रभाव प्रुरिटस, मतली, उल्टी और मूत्र प्रतिधारण हैं। रोस्ट्रल स्प्रेड जिसके परिणामस्वरूप विलंबित श्वसन अवसाद होता है, फेंटेनाइल और सूफेंटानिल के साथ दुर्लभ होता है और आमतौर पर इंजेक्शन के 30 मिनट के भीतर होता है। गर्भाशय के हाइपरस्टिम्यूलेशन के कारण क्षणिक गैर-आश्चर्यजनक भ्रूण की हृदय गति पैटर्न हो सकता है, संभवतः मातृ कैटेकोलामाइन में तेजी से कमी के परिणामस्वरूप ऑक्सीटोसिन के निर्विरोध प्रभाव के परिणामस्वरूप।

ओ'गोर्मन एट अल द्वारा प्रारंभिक अध्ययन। पता चलता है कि भ्रूण की मंदनाड़ी गर्भाशय के हाइपरस्टिम्यूलेशन या हाइपोटेंशन की अनुपस्थिति में हो सकती है और यह गर्भाशय-अपरा अपर्याप्तता से संबंधित नहीं है। तेजी से प्रगति करने वाले, दर्दनाक श्रम के साथ बहुपत्नी महिलाओं में भ्रूण की हृदय गति असामान्यताएं अधिक हो सकती हैं। अधिकांश अध्ययनों से पता चला है कि आपातकालीन सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी की घटना पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में सीएसई एनाल्जेसिया के साथ अधिक नहीं है। इंट्राथेकल इंजेक्शन के बाद पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द हमेशा एक जोखिम होता है। हालांकि, मानक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में सीएसई एनाल्जेसिया के साथ सिरदर्द की घटना अधिक नहीं है।

सीएसई एनाल्जेसिया के लिए 27-गेज स्पाइनल सुई के उपयोग के बाद ड्यूरल पंचर साइट के माध्यम से अनजाने में इंट्राथेकल कैथेटर प्लेसमेंट भी दुर्लभ है। एपिड्यूरल रूप से प्रशासित दवा के लिए ड्यूरल पंचर के माध्यम से अंतःस्रावी रूप से रिसाव करने की क्षमता मौजूद है, खासकर अगर बड़ी मात्रा में दवा को तेजी से इंजेक्ट किया जाता है। वास्तव में, सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए मानक लम्बर एपिड्यूरल तकनीकों की तुलना में सीएसई एनाल्जेसिया के साथ एपिड्यूरल दवा की आवश्यकता लगभग 30% कम है। कुछ चिकित्सक एक "अप्रमाणित" एपिड्यूरल कैथेटर की चिंता के कारण श्रम के लिए सीएसई एनाल्जेसिया तकनीक की वकालत नहीं करते हैं, जिसे सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए आकस्मिक रूप से उपयोग करने की आवश्यकता हो सकती है। रोगी के पास एक एपिड्यूरल के साथ सर्जरी के लिए अपर्याप्त आंशिक ब्लॉक हो सकता है जो काम कर भी सकता है और नहीं भी। अपूर्ण एपिड्यूरल की स्थिति में रोगी प्रबंधन के लिए एक एल्गोरिथम प्रस्तुत किया गया है चित्रा 5.

फिगर 5। अपर्याप्त न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया वाले प्रसूति रोगी के लिए प्रबंधन एल्गोरिथ्म। सीएसई, संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल।

पैरासर्विकल ब्लॉक

हाल ही में 2001 तक, संयुक्त राज्य अमेरिका में केवल 2% -3% प्रसवकर्ताओं को प्रसव के दौरान पैरासर्विकल ब्लॉक प्राप्त हुआ था। यद्यपि पेरासर्विकल ब्लॉक श्रम के पहले चरण के दौरान प्रभावी रूप से दर्द से राहत देता है, अब इसका उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका में शायद ही कभी किया जाता है क्योंकि भ्रूण ब्रैडीकार्डिया की एक उच्च घटना के साथ इसके संबंध में, विशेष रूप से बुपीवाकेन के उपयोग के साथ। यह गर्भाशय धमनी कसना या बढ़े हुए गर्भाशय स्वर से संबंधित हो सकता है।

रेसमिक बुपीवाकेन की तुलना में लेवोबुपिवाकेन का उपयोग कम भ्रूण ब्रैडीकार्डिया में परिणाम के लिए प्रदर्शित किया गया है। पैरासर्विकल ब्लॉक गर्भाशय के इलाज के लिए एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए एक उपयोगी तकनीक है। तकनीक बहुत सरल है और इसमें गर्भाशय को संक्रमित करने वाले तंत्रिका तंतुओं के पास योनि के अग्रभाग में स्थानीय संवेदनाहारी का एक सबम्यूकोसल इंजेक्शन शामिल है (चित्रा 6).

चित्र 6. (ए) और (बी): गर्भाशय के इलाज के लिए पैरासर्विकल ब्लॉक। इस तकनीक में गर्भाशय को संक्रमित करने वाले तंत्रिका तंतुओं के पास, योनि के अग्रभाग में स्थानीय संवेदनाहारी का एक सबम्यूकोसल इंजेक्शन शामिल है।

पैरावेर्टेब्रल लम्बर सिम्पैथेटिक ब्लॉक

पैरावेर्टेब्रल लम्बर सिम्पैथेटिक ब्लॉक सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक का एक उचित विकल्प है। काठ का सहानुभूति ब्लॉक श्रम के पहले चरण के दौरान गर्भाशय ग्रीवा और गर्भाशय के आवेगों के दर्दनाक संचरण को प्रभावी ढंग से बाधित करता है। लीटन एट अल। ने दिखाया कि जिन महिलाओं को काठ के सहानुभूति वाले ब्लॉक प्राप्त हुए थे, उनमें एनाल्जेसिया के पहले दो घंटों के दौरान गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव की दर अधिक थी और एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में श्रम का दूसरा चरण छोटा था। हालांकि, श्रम के सक्रिय चरण के दौरान फैलाव की दर में कोई अंतर नहीं था। यद्यपि पैरासेर्विकल ब्लॉक की तुलना में लम्बर सिम्पैथेटिक ब्लॉक के साथ भ्रूण ब्रैडीकार्डिया का जोखिम कम है, ब्लॉक के प्रदर्शन से जुड़ी तकनीकी कठिनाइयों और इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिमों ने इसके नियमित उपयोग में बाधा उत्पन्न की है। काठ का सहानुभूति ब्लॉकों के साथ हाइपोटेंशन भी हो सकता है।

पुडेंडल नर्व ब्लॉक

पुडेंडल नसें निचली त्रिक तंत्रिका जड़ों (S2–4) से प्राप्त होती हैं और योनि तिजोरी, पेरिनेम, मलाशय और मूत्राशय के वर्गों की आपूर्ति करती हैं। नसों को आसानी से अनुप्रस्थ रूप से अवरुद्ध कर दिया जाता है जहां वे इस्चियाल रीढ़ के चारों ओर लूप करते हैं।

एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि एक पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक श्रम के दूसरे चरण के लिए विश्वसनीय एनाल्जेसिया प्रदान नहीं करता है, संभवतः ऊपरी योनि से संबंधित है, जो त्रिक, तंतुओं के बजाय काठ से संक्रमित होता है। हालांकि, ब्लॉक एपिसीओटॉमी और मरम्मत के लिए उपयोगी है। पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक के प्रसवोत्तर लाभ भी हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, रोपाइवाकेन के साथ एकतरफा तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक योनि प्रसव में मेडिओलेटरल एपिसीओटॉमी के प्रदर्शन के बाद पहले 48 घंटों के दौरान दर्द में कमी और पूरक एनाल्जेसिया की कम आवश्यकता से जुड़ा था।

सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए संज्ञाहरण

सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए सबसे आम संकेतों में प्रगति में विफलता, गैर-आश्वस्त भ्रूण की स्थिति, सेफलोपेल्विक अनुपात, कुरूपता, समयपूर्वता, और कॉर्पस से पहले गर्भाशय की सर्जरी शामिल है। एनेस्थीसिया का चुनाव मां और भ्रूण की स्थिति के अलावा प्रक्रिया की तात्कालिकता पर निर्भर होना चाहिए। सभी संज्ञाहरण विकल्पों के जोखिमों और लाभों की व्यापक चर्चा के बाद, मां की इच्छाओं पर विचार किया जाना चाहिए। किसी भी संवेदनाहारी तकनीक को शुरू करने से पहले, मां और नवजात शिशु के लिए पुनर्जीवन उपकरण उपलब्ध कराया जाना चाहिए (टेबल 2).

प्रसूति रोगी में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लाभ

सिजेरियन डिलीवरी सभी जन्मों के 30% से अधिक के लिए होती है और यह संयुक्त राज्य में सबसे आम शल्य प्रक्रिया है, जिसमें प्रत्येक वर्ष 1 मिलियन से अधिक प्रदर्शन किए जाते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में 1992 में प्रसूति संज्ञाहरण प्रथाओं के एक सर्वेक्षण ने प्रदर्शित किया कि सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी से गुजरने वाले अधिकांश रोगी स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत ऐसा करते हैं।

क्षेत्रीय तकनीकों के कई फायदे हैं: वे गैस्ट्रिक आकांक्षा के जोखिम को कम करते हैं, अवसादग्रस्त संवेदनाहारी दवाओं के उपयोग से बचते हैं, और प्रसव के दौरान मां को जागते रहने देते हैं। सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में क्षेत्रीय रक्त की हानि को भी कम किया जा सकता है। सामान्यतया, क्षेत्रीय तकनीकों के साथ, प्रसवपूर्व संज्ञाहरण की अवधि नवजात परिणाम को प्रभावित नहीं करती है, बशर्ते कि कोई लंबी महाधमनी संपीड़न या हाइपोटेंशन न हो। योनि प्रसव के दौरान हाइपोटेंशन का जोखिम अधिक हो सकता है क्योंकि संवेदी ब्लॉक कम से कम टी 4 डर्मेटोम तक विस्तारित होना चाहिए। अध्ययनों से पता चला है कि क्रिस्टलॉइड के साथ प्रीलोडिंग मज़बूती से न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया-प्रेरित हाइपोटेंशन को नहीं रोकता है। वास्तव में, हाल के अध्ययनों से संकेत मिलता है कि इंट्राथेकल इंजेक्शन के समय अंतःशिरा सह-लोडिंग न्यूरोब्लॉक से पहले प्रीहाइड्रेटिंग के समान प्रभावी है। यदि इन उपायों के बावजूद हाइपोटेंशन होता है, तो बाएं गर्भाशय विस्थापन को बढ़ाया जाना चाहिए, IV जलसेक की दर में वृद्धि की जानी चाहिए, और IV इफेड्रिन 5–15 मिलीग्राम (या फिनाइलफ्राइन 25-50 एमसीजी) को वृद्धिशील रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए। हाइपोटेंशन को रोकने में सबसे बड़ी सफलता प्रसव तक फिनाइलफ्राइन की निरंतर कम खुराक के जलसेक के साथ मिली है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया

शुरुआत और विश्वसनीयता की गति के कारण सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए सबराचनोइड ब्लॉक शायद सबसे अधिक प्रशासित क्षेत्रीय एनेस्थेटिक है। यह आपातकालीन सिजेरियन सेक्शन के लिए सामान्य संज्ञाहरण का विकल्प भी बन गया है।

लिडोकेन 5%, टेट्राकाइन 1.0%, या बुपिवाकाइन 0.75% के हाइपरबेरिक समाधान का उपयोग किया गया है। हालांकि, अब सिजेरियन डिलीवरी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए बुपीवाकेन सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली दवा बन गई है। 0.75% हाइपरबेरिक बुपीवाकेन का उपयोग करते हुए, नॉरिस ने दिखाया है कि रोगी की ऊंचाई के आधार पर दवा की खुराक को समायोजित करना आवश्यक नहीं है। इसके अलावा, रोगी की उम्र, वजन और कशेरुक स्तंभ की लंबाई परिणामी तंत्रिका अवरोध को प्रभावित नहीं करती है। स्पाइनल रोपाइवाकेन का उपयोग करने वाले हाल के अध्ययनों में कम हाइपोटेंशन और तेजी से रिकवरी दिखाई गई है लेकिन बुपीवाकेन की तुलना में धीमी शुरुआत हुई है। हालांकि, यह सवाल किया गया है कि क्या रोपिवाकाइन बुपीवाकेन के समान गुणवत्ता वाले स्पाइनल एनेस्थीसिया का उत्पादन करता है। सिजेरियन सेक्शन के दौरान हेमोडायनामिक निगरानी अन्य सर्जिकल प्रक्रियाओं के समान होनी चाहिए, इस अपवाद के साथ कि बच्चे के जन्म से कम से कम हर 3 मिनट पहले रक्तचाप की निगरानी की जानी चाहिए। प्रसव से पहले, भ्रूण के ऑक्सीकरण को अनुकूलित करने के लिए ऑक्सीजन को नियमित रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए। क्षणिक न्यूरोलॉजिक सिंड्रोम और / या कॉडा इक्विना सिंड्रोम की रिपोर्टें लिडोकेन के साथ 60 मिलीग्राम से अधिक की खुराक में जुड़ी हुई हैं, चाहे वह 5% या 2% की तैयारी में हो। इसने कुछ चिकित्सकों को इंट्राथेकल प्रशासन के लिए लिडोकेन के उपयोग से बचने के लिए प्रेरित किया है (नीचे "स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्रणालीगत विषाक्तता" देखें)। टेबल 3 सबराचनोइड ब्लॉक के साथ सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए आमतौर पर उपयोग की जाने वाली स्थानीय एनेस्थेटिक्स और खुराक को सूचीबद्ध करता है।

एक पर्याप्त त्वचीय स्तर के बावजूद, महिलाओं को आंतों की परेशानी की अलग-अलग डिग्री का अनुभव हो सकता है, विशेष रूप से गर्भाशय के बाहरीकरण और पेट के विसरा पर कर्षण के दौरान। स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के लिए fentanyl 20 एमसीजी या संरक्षक मुक्त मॉर्फिन 0.1 मिलीग्राम के अलावा बेहतर पेरीओपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान किया जा सकता है। परिरक्षक मुक्त मॉर्फिन 0.1 से 0.25 मिलीग्राम तक की खुराक में महत्वपूर्ण एनाल्जेसिया पैदा करता है। स्पाइनल मॉर्फिन की उच्च खुराक के परिणामस्वरूप अधिक प्रुरिटस होता है। विलंबित श्वसन अवसाद स्पाइनल मॉर्फिन के साथ हो सकता है लेकिन यह अत्यंत दुर्लभ है और अधिक बार मोटापे जैसी सहवर्ती स्थितियों से जुड़ा होता है। श्वसन अवसाद सबराचनोइड मॉर्फिन के रोस्ट्रल प्रसार के कारण होता है। सिजेरियन डिलीवरी के लिए स्पाइनल मॉर्फिन 1915 मिलीग्राम प्राप्त करने वाले 0.15 प्रतिभागियों के पूर्वव्यापी अध्ययन में, पांच रोगियों (0.26%) ने ब्रैडीपनिया का अनुभव किया, और एक रोगी को नालोक्सोन की आवश्यकता थी। इसके अलावा, स्पाइनल क्लोनिडाइन, 60 से 150 एमसीजी की खुराक में, इंट्राऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार करता है और सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाली महिलाओं में कंपकंपी कम करता है। हालांकि, स्पाइनल क्लोनिडीन के साथ हाइपोटेंशन और बेहोश करने की क्रिया की सूचना मिली है और यह इसके नियमित उपयोग को सीमित कर सकता है। ओनडेनसेट्रॉन या मेटोक्लोप्रमाइड के प्रशासन द्वारा मतली और उल्टी को कम किया जा सकता है। यदि संभव हो तो मातृ बेहोश करने की क्रिया से बचना चाहिए। यदि प्रारंभिक ब्लॉक पर्याप्त नहीं है, तो फिर से स्पाइनल इंजेक्शन और अनजाने में उच्च स्पाइनल एनेस्थेटिक की संभावना के बारे में चिंता मौजूद है। देखना चित्रा 5 उन स्थितियों में उपलब्ध विकल्पों की एक श्रृंखला के लिए जिनमें स्पाइनल एनेस्थीसिया सर्जरी के लिए पर्याप्त साबित होने में विफल रहता है।

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया में क्रिया की धीमी शुरुआत होती है और स्पाइनल एनेस्थीसिया की तुलना में पर्याप्त संवेदी ब्लॉक स्थापित करने के लिए दवा की एक बड़ी आवश्यकता होती है। लाभ पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द का एक कथित कम जोखिम और एपिड्यूरल कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी को अनुमापन करने की क्षमता है। हालांकि, एपिड्यूरल कैथेटर का सही स्थान और अनजाने में इंट्राथेकल या इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से बचना आवश्यक है।

रक्त या मस्तिष्कमेरु द्रव के लिए एपिड्यूरल कैथेटर की आकांक्षा कैथेटर के गलत स्थान का पता लगाने के लिए 100% विश्वसनीय नहीं है। इस कारण से, अनजाने इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल कैथेटर प्लेसमेंट को रद्द करने के लिए अक्सर "परीक्षण खुराक" का उपयोग किया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी खुराक, लिडोकेन 45 मिलीग्राम या बुपिवाकाइन 5 मिलीग्राम, एक आसानी से पहचाने जाने योग्य संवेदी और मोटर ब्लॉक का उत्पादन करती है यदि अंतःक्षिप्त रूप से इंजेक्ट किया जाता है। हालांकि, हाल के एक अध्ययन ने सुझाव दिया है कि रोपाइवाकेन 15 मिलीग्राम एक उपयोगी इंट्राथेकल परीक्षण खुराक नहीं था क्योंकि मोटर ब्लॉक की धीमी शुरुआत इंट्राथेकल इंजेक्शन के समय पर निदान को रोक सकती है। सावधानीपूर्वक निरंतर हृदय गति और रक्तचाप की निगरानी के साथ एपिनेफ्रीन 15 एमसीजी को जोड़ने से हृदय गति और रक्तचाप में क्षणिक वृद्धि के साथ इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन हो सकता है। हालांकि, एक एपिनेफ्रीन परीक्षण खुराक विश्वसनीय नहीं है क्योंकि दर्दनाक गर्भाशय संकुचन से संबंधित टैचीकार्डिया के रूप में गलत-सकारात्मक परिणाम होते हैं। इसके अलावा, एपिनेफ्रीन संभावित रूप से कुछ रोगियों में गर्भाशय के छिड़काव को कम कर सकता है। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी और पीक-टू-पीक हृदय गति मानदंड के अनुप्रयोग से पता लगाने में सुधार हो सकता है (एपिनेफ्रिन इंजेक्शन से पहले अधिकतम हृदय गति से 10 बीट)। एक साथ पूर्ववर्ती डॉपलर निगरानी के साथ 1 एमएल हवा का तेजी से इंजेक्शन इंट्रावास्कुलर कैथेटर प्लेसमेंट का एक विश्वसनीय संकेतक प्रतीत होता है। सबसे महत्वपूर्ण, एक नकारात्मक परीक्षण, हालांकि आश्वस्त करने वाला, स्थानीय संवेदनाहारी के आंशिक प्रशासन की आवश्यकता को समाप्त नहीं करता है।

स्थानीय संवेदनाहारी विकल्प

सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी एजेंट 2-क्लोरो-प्रोकेन 3%, बुपिवाकेन 0.5%, और लिडोकेन 2% एपिनेफ्रीन 1: 200,000 हैं। पर्याप्त एनेस्थीसिया आमतौर पर विभाजित खुराकों में दिए गए स्थानीय संवेदनाहारी के 15-25 एमएल के साथ प्राप्त किया जा सकता है। रोगी की निगरानी स्पाइनल एनेस्थीसिया की तरह की जानी चाहिए। मातृ और भ्रूण प्लाज्मा में चयापचय की अत्यधिक उच्च दर के कारण, 2-क्लोरोप्रोकेन प्रणालीगत विषाक्तता के न्यूनतम जोखिम के साथ एक तेजी से शुरुआत, विश्वसनीय ब्लॉक प्रदान करता है। यह भ्रूण के एसिडोसिस की उपस्थिति में पसंद का स्थानीय संवेदनाहारी है और जब एक तत्काल सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए पहले से मौजूद एपिड्यूरल ब्लॉक को तेजी से बढ़ाया जाना है। दवा के बड़े पैमाने पर अनजाने इंट्राथेकल प्रशासन के बाद तंत्रिका संबंधी घाटे कम पीएच पर सोडियम बाइसल्फाइट की अपेक्षाकृत उच्च सांद्रता वाले फॉर्मूलेशन के साथ हुए हैं।

2-क्लोरोप्रोकेन (नेसाकेन-एमपीएफ) के एक नए फॉर्मूलेशन में, एथिलीनडायमिनेटेट्राएसेटिक एसिड (ईडीटीए) को सोडियम बाइसल्फाइट के लिए प्रतिस्थापित किया गया है। हालांकि, सर्जिकल रोगियों में नेसाकेन-एमपीएफ की बड़ी मात्रा में एपिड्यूरल इंजेक्शन के बाद गंभीर ऐंठन वाले पीठ दर्द का वर्णन किया गया है, लेकिन प्रसव में नहीं। इसे पैरावेर्टेब्रल मांसपेशियों से कैल्शियम के ईडीटीए-प्रेरित लीचिंग के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। 2-क्लोरोप्रोकेन के सबसे हालिया फॉर्मूलेशन में कोई एडिटिव्स नहीं होता है और ऑक्सीकरण को रोकने के लिए इसे एम्बर शीशी में पैक किया जाता है।

Bupivacaine 0.5% सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए धीमी शुरुआत का गहन संज्ञाहरण प्रदान करता है लेकिन कार्रवाई की लंबी अवधि। दवा पर काफी ध्यान केंद्रित किया गया है क्योंकि यह बताया गया था कि अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के परिणामस्वरूप न केवल आक्षेप हो सकता है, बल्कि लगभग एक साथ कार्डियक अरेस्ट भी हो सकता है, जिसमें रोगी अक्सर पुनर्जीवन के लिए दुर्दम्य होते हैं। अन्य एमाइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स की तुलना में बुपीवाकेन (और एटिडोकेन) की अधिक कार्डियोटॉक्सिसिटी अच्छी तरह से स्थापित की गई है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बीच शक्तिशाली लंबे समय से अभिनय का उपयोग करते समय, प्रेरण खुराक को विभाजित करना महत्वपूर्ण है। लिडोकेन की शुरुआत और अवधि 2-क्लोरोप्रोकेन और बुपीवाकेन के बीच मध्यवर्ती होती है। पर्याप्त लुंबोसैक्रल एनेस्थीसिया सुनिश्चित करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी समाधान में एपिनेफ्रीन को शामिल करने की आवश्यकता मातृ उच्च रक्तचाप और गर्भाशय अपरा अपर्याप्तता वाली महिलाओं में लिडोकेन के उपयोग को सीमित करती है।

लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत एक ओपिओइड के एपिड्यूरल प्रशासन द्वारा प्रदान की जा सकती है, जैसे मॉर्फिन 4 मिलीग्राम, या पीसीईए का उपयोग। मॉर्फिन के उपयोग से विलंबित श्वसन अवसाद हो सकता है; इसलिए, पश्चात की अवधि में रोगी की सावधानीपूर्वक निगरानी की जानी चाहिए। हाल ही में, मॉर्फिन (DepoDur) की एक लिपिड-एनकैप्सुलेटेड तैयारी को सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी एनाल्जेसिया के लिए अनुमोदित किया गया है। इसका उपयोग केवल एपिड्यूरल रूप से किया जा सकता है, 48 घंटे तक रह सकता है, और रोगी को विलंबित श्वसन अवसाद के लिए निगरानी की जानी चाहिए। प्रसूति में एक संभावित सीमा यह है कि एक बार दवा दी जाने के बाद, अतिरिक्त स्थानीय संवेदनाहारी को एक घंटे तक की अवधि के लिए एपिड्यूरल रूप से इंजेक्ट नहीं किया जा सकता है क्योंकि स्थानीय एनेस्थेटिक लिपिड से मॉर्फिन की अनियंत्रित रिहाई का कारण हो सकता है। कार्वाल्हो एट अल। सिजेरियन सेक्शन एनाल्जेसिया के लिए 5, 10, और 15 मिलीग्राम विस्तारित-रिलीज़ मॉर्फिन के एपिड्यूरल प्रशासन का मूल्यांकन किया और प्रदर्शित किया कि 10 मिलीग्राम और 15 मिलीग्राम खुराक ने सर्जरी के बाद 48 घंटों तक अच्छा एनाल्जेसिया प्रदान किया। कोई महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव नहीं देखा गया। एक अन्य अध्ययन में परिरक्षक-मुक्त मॉर्फिन की तुलना में विस्तारित-रिलीज़ मॉर्फिन प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए कम दर्द स्कोर और कम पूरक एनाल्जेसिया आवश्यकताओं को दिखाया गया है। मतली, प्रुरिटस या बेहोश करने की क्रिया के स्कोर में कोई अंतर नहीं देखा गया। इसके अलावा, एपिड्यूरल फेंटेनाइल (50-100 एमसीजी) के बोलस प्रशासन के परिणामस्वरूप स्पाइनल और सुपरस्पाइनल दोनों जगहों पर गतिविधि होती है और एनेस्थीसिया की गुणवत्ता में सुधार होता है।

संवेदनाहारी जटिलताओं

मातृ मृत्यु दर

संयुक्त राज्य अमेरिका में 1979 और 1990 के बीच संज्ञाहरण से संबंधित मौतों के एक अध्ययन से पता चला है कि सामान्य संज्ञाहरण के साथ मामले की मृत्यु दर क्षेत्रीय संज्ञाहरण के मुकाबले 16.7 गुना अधिक थी। एनेस्थीसिया से संबंधित अधिकांश मौतें हाइपोक्सिमिया के कारण कार्डियक अरेस्ट के परिणामस्वरूप हुई थीं, जब वायुमार्ग को सुरक्षित करने में कठिनाइयों का सामना करना पड़ा था। गर्भावस्था से प्रेरित शारीरिक और शारीरिक परिवर्तन, जैसे कि कम एफआरसी, ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि, और ऑरोफरीन्जियल एडिमा रोगी को एपनिया और हाइपोवेंटिलेशन की अवधि के दौरान विलुप्त होने के गंभीर जोखिमों को उजागर कर सकती है।

फुफ्फुसीय आकांक्षा

गर्भवती महिलाओं में गैस्ट्रिक सामग्री के साँस लेने का जोखिम बढ़ जाता है, खासकर अगर वायुमार्ग को स्थापित करने में कठिनाई होती है या यदि वायुमार्ग की सजगता बाधित होती है। एस्पिरेशन के जोखिमों को कम करने के उपायों में व्यापक वायुमार्ग मूल्यांकन, नॉनपार्टिकुलेट एंटासिड्स का रोगनिरोधी प्रशासन और क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का पसंदीदा उपयोग शामिल है। यदि आकांक्षा होती है, तो प्रबंधन में निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) और संभावित कठोर ब्रोंकोस्कोपी के साथ हाइपोक्सिमिया का तत्काल उपचार शामिल है। हाल के अध्ययन अम्लता को बेअसर करने के लिए खारा और बाइकार्बोनेट के साथ कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या फेफड़ों को धोने के प्रशासन का समर्थन नहीं करते हैं। रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि गैस्ट्रिक सामग्री बाँझ होती है।

हाइपोटेंशन

क्षेत्रीय संज्ञाहरण हाइपोटेंशन से जुड़ा हो सकता है, जो स्थानीय संवेदनाहारी-प्रेरित सहानुभूति की डिग्री और गति से संबंधित है। इस प्रकार, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ अधिक हेमोडायनामिक स्थिरता देखी जा सकती है, जहां स्थानीय संवेदनाहारी का क्रमिक अनुमापन ब्लॉक स्तर के बेहतर नियंत्रण के साथ-साथ रक्तचाप में कमी की प्रत्याशा में वैसोप्रेसर प्रशासन के लिए पर्याप्त समय के लिए अनुमति देता है।

गैर-कामकाजी महिलाओं की तुलना में श्रमिक महिलाओं में हाइपोटेंशन का जोखिम कम होता है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण की शुरुआत से पहले 15 एमएल/किलोग्राम लैक्टेटेड रिंगर के समाधान के साथ मातृ प्रीहाइड्रेशन और महाधमनी संपीड़न से बचने से हाइपोटेंशन की घटनाओं में कमी आ सकती है। यह प्रदर्शित किया गया है कि हाइपोटेंशन की प्रभावी रोकथाम के लिए, प्रीलोडिंग से रक्त की मात्रा में वृद्धि कार्डियक आउटपुट में उल्लेखनीय वृद्धि के परिणामस्वरूप पर्याप्त होनी चाहिए। यह केवल हेटास्टार्च 0.5-1 एल के प्रशासन के साथ ही संभव था। फिर भी, हाइपोटेंशन की रोकथाम में वॉल्यूम लोडिंग की प्रभावकारिता के बारे में विवाद मौजूद है। एक प्रोफिलैक्टिक फिनाइलफ्राइन जलसेक का उपयोग करते हुए एक हालिया अध्ययन में इंट्राथेकल इंजेक्शन के समय दिए गए एक तेजी से क्रिस्टलोइड सह-लोडिंग के साथ संयुक्त रूप से स्पाइनल एनेस्थेसिया-प्रेरित हाइपोटेंशन की घटनाओं में कमी आई है। यदि प्रीहाइड्रेशन के बावजूद हाइपोटेंशन होता है, तो चिकित्सीय उपायों में गर्भाशय के विस्थापन में वृद्धि, IV तरल पदार्थ का तेजी से जलसेक, IV इफेड्रिन (5-10 मिलीग्राम) का अनुमापन और ऑक्सीजन प्रशासन शामिल होना चाहिए। मातृ क्षिप्रहृदयता की उपस्थिति में, सामान्य गर्भाशय क्रिया के साथ महिलाओं में एफेड्रिन के लिए फिनाइलफ्राइन 25-50 एमसीजी को प्रतिस्थापित किया जा सकता है। निरंतर सतर्कता और हाइपोटेंशन का सक्रिय प्रबंधन मां और नवजात दोनों में गंभीर सीक्वेल को रोक सकता है।

हाई स्पाइनल एनेस्थीसिया

उच्च, या कुल, स्पाइनल एनेस्थीसिया आधुनिक समय के अभ्यास में इंट्राथे-कैल इंजेक्शन की एक दुर्लभ जटिलता है। यह सबराचनोइड स्पेस में स्थानीय एनेस्थेटिक के अत्यधिक सेफलाड फैलाव के साथ होता है। ड्यूरल पंचर या कैथेटर प्रवास के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल दवा का अनजाने में इंट्राथेकल प्रशासन भी इस जटिलता का परिणाम हो सकता है। हेमोडायनामिक स्थिरता प्राप्त करने के लिए बाएं गर्भाशय विस्थापन और निरंतर तरल पदार्थ और वैसोप्रेसर प्रशासन आवश्यक हो सकता है। रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति सेफलाड को फैलने से नहीं रोकती है और सहानुभूति से संबंधित शिरापरक पूलिंग के कारण हृदय के पतन का कारण बन सकती है। वायुमार्ग का तेजी से नियंत्रण आवश्यक है, और आकांक्षा के बिना ऑक्सीजन सुनिश्चित करने के लिए एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण आवश्यक हो सकता है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्रणालीगत विषाक्तता

बार-बार एपिड्यूरल इंजेक्शन के बाद अनपेक्षित इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन या दवा संचय के परिणामस्वरूप स्थानीय संवेदनाहारी के उच्च सीरम स्तर हो सकते हैं। इंजेक्शन के अत्यधिक संवहनी स्थलों से स्थानीय संवेदनाहारी का तेजी से अवशोषण पैरासर्विकल और पुडेंडल ब्लॉकों के बाद भी हो सकता है। जब कोई प्रमुख तंत्रिका ब्लॉक किया जाता है तो पुनर्जीवन उपकरण हमेशा उपलब्ध होना चाहिए। IV एक्सेस, एयरवे उपकरण, आपातकालीन दवाएं और सक्शन उपकरण तुरंत उपलब्ध होने चाहिए। स्थानीय संवेदनाहारी एजेंटों की प्रणालीगत विषाक्तता से बचने के लिए, अनुशंसित खुराक का सख्ती से पालन करना और अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से बचना आवश्यक है।

इन सावधानियों के बावजूद, जीवन के लिए खतरा आक्षेप और, शायद ही कभी, हृदय संबंधी पतन हो सकता है। जब्ती गतिविधि का इलाज IV थियोपेंटल 25-50 मिलीग्राम या डायजेपाम 5-10 मिलीग्राम के साथ किया गया है। वर्तमान नैदानिक ​​​​अभ्यास में, प्रोपोफोल 20-50 मिलीग्राम या मिडाज़ोलम 2-4 मिलीग्राम अधिक सामान्यतः उपयोग किया जाता है। वायुमार्ग का मूल्यांकन किया जाना चाहिए और ऑक्सीकरण मुख्य-दाग होना चाहिए। यदि कार्डियोवस्कुलर पतन होता है, तो उन्नत कार्डिएक लाइफ सपोर्ट (एसीएलएस) एल्गोरिथम का पालन किया जाना चाहिए। 2006 की एक मामले की रिपोर्ट में, लिपिड इमल्शन का उपयोग बुपीवाकेन विषाक्तता के परिणामस्वरूप दुर्दम्य कार्डियक अरेस्ट के इलाज के लिए किया गया था। क्रिया का तंत्र स्पष्ट नहीं है, लेकिन लिपिड के लिए बुपीवाकेन की अधिक आत्मीयता के परिणामस्वरूप हो सकता है या क्योंकि लिपिड बुपीवाकेन-विषाक्त माइटोकॉन्ड्रियल ऊर्जा प्रणाली के लिए एक सब्सट्रेट प्रदान करता है। इस उपचार की प्रभावकारिता को निर्धारित करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। हालांकि, यह विवेकपूर्ण प्रतीत होगा कि बुपीवाकेन के नशे में गर्भवती महिला के उपचार में पुनर्जीवन में लिपिड इमल्शन का प्रशासन शामिल होना चाहिए। लिपिड बचाव के लिए वर्तमान अनुशंसित प्रोटोकॉल (http://www.lipidrescue.org देखें) में 20% लिपिड इमल्शन शामिल है: एक 1.5 एमएल/किलोग्राम प्रारंभिक बोलस, उसके बाद 0.25-30 मिनट के लिए 60 एमएल/किलो/मिनट। लिपिड के प्रारंभिक प्रशासन को भी कार्डियक अरेस्ट की प्रगति को रोकने के लिए दिखाया गया है जब बुपीवाकेन को इंट्रावास्कुलर रूप से इंजेक्ट किया गया था।

जब भी मातृ हृदय की गिरफ्तारी होती है, तो कारण की परवाह किए बिना, भ्रूण को जल्दी से वितरित किया जाना चाहिए, आमतौर पर 5 मिनट के भीतर, अगर पुनर्जीवन के प्रयास महाधमनी संपीड़न से राहत देने और हृदय की मालिश की दक्षता सुनिश्चित करने में असफल होते हैं।

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द

अनजाने में ड्यूरल पंचर होने पर गर्भवती महिलाओं को पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) विकसित होने का अधिक खतरा होता है। हाल ही में एक मेटा-विश्लेषण में, पीडीपीएच का जोखिम 52.1% (95% आत्मविश्वास अंतराल [सीआई], 51.4-52.8%) था, जो एक एपिड्यूरल सुई के साथ एक आकस्मिक ड्यूरल पंचर के बाद था। एपिड्यूरल दबाव कम होने से ड्यूरल ओपनिंग के माध्यम से सेरेब्रोस्पाइनल द्रव के रिसाव का खतरा बढ़ जाता है। रसेल एट अल। ने बताया कि एक आकस्मिक ड्यूरल पंचर के बाद एक इंट्राथेकल कैथेटर की नियुक्ति ने एपिड्यूरल को दोहराने की तुलना में सिरदर्द की घटनाओं या रक्त पैच की आवश्यकता को कम नहीं किया। 16-गेज एपिड्यूरल सुई की तुलना में 18-गेज के उपयोग से सिरदर्द की घटना अधिक थी। पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द के पैथोफिज़ियोलॉजी और प्रबंधन पर अधिक विस्तार से चर्चा की गई है पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द.

तंत्रिका संबंधी जटिलताएं

केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक के न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल, हालांकि दुर्लभ हैं, रिपोर्ट किए गए हैं। रीढ़ की हड्डी की जड़ों पर सुई या कैथेटर द्वारा लगाया जाने वाला दबाव तत्काल दर्द पैदा करता है और इसे बदलने की आवश्यकता होती है। एपिड्यूरल फोड़ा और मेनिन्जाइटिस जैसे संक्रमण बहुत दुर्लभ हैं और यह प्रणालीगत पूति का प्रकटन हो सकता है। हाल के वर्षों में, प्रसूति रोगियों में एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन के बाद एपिड्यूरल फोड़ा के कई मामले सामने आए हैं।

इन मामलों से पहचाने जाने वाले संभावित जोखिम कारक सामान्य प्रेरक जीवों (जैसे, स्टैफिलोकोकस ऑरियस) से प्रवेश-बिंदु संक्रमण हैं, संक्रमण के संभावित प्रणालीगत स्रोत, खराब सड़न रोकनेवाला तकनीक और लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन। एपिड्यूरल हेमेटोमा भी हो सकता है, आमतौर पर जमावट दोषों के साथ। हालांकि, एपिड्यूरल हेमेटोमा अनायास भी हो सकता है, जो इंस्ट्रूमेंटेशन से संबंधित नहीं है। रोगजनन एक कमजोर एपिड्यूरल संवहनी वास्तुकला के कारण हो सकता है। तंत्रिका जड़ जलन एक लंबी वसूली, स्थायी हफ्तों या महीनों में हो सकती है। उपकरण, लिथोटॉमी स्थिति, या भ्रूण के सिर द्वारा संपीड़न के परिणामस्वरूप परिधीय तंत्रिका की चोट न्यूरैक्सियल तकनीक की अनुपस्थिति में भी हो सकती है।

जटिल गर्भावस्था में क्षेत्रीय संज्ञाहरण

मां या भ्रूण, या दोनों की भलाई के लिए प्रतिकूल परिस्थितियों के साथ गर्भावस्था और प्रसव को उच्च जोखिम माना जाता है। मातृ समस्याएं गर्भावस्था से संबंधित हो सकती हैं; वह है, प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सिया, गर्भावस्था के उच्च रक्तचाप से ग्रस्त विकार, या प्लेसेंटा प्रिविया या एबप्टियो प्लेसेंटा के परिणामस्वरूप होने वाला प्रसवपूर्व रक्तस्राव। मधुमेह; हृदय, पुरानी गुर्दे, और तंत्रिका संबंधी समस्याएं; सिकल सेल रोग; दमा; मोटापा; और नशीली दवाओं के दुरुपयोग का गर्भावस्था से कोई संबंध नहीं है लेकिन अक्सर इससे प्रभावित होते हैं। प्रीमैच्योरिटी (37 सप्ताह से कम का गर्भ), पोस्टमैच्योरिटी (42 सप्ताह या उससे अधिक का गर्भ), अंतर्गर्भाशयी विकास मंदता, और कई गर्भधारण जोखिम से जुड़ी भ्रूण स्थितियां हैं। प्रसव और प्रसव के दौरान, भ्रूण की खराबी (जैसे, ब्रीच, अनुप्रस्थ झूठ), प्लेसेंटल एब्डॉमिनल, गर्भनाल का संपीड़न (जैसे, प्रोलैप्स, न्यूकल कॉर्ड), प्रारंभिक श्रम, या अंतर्गर्भाशयी संक्रमण (जैसे, झिल्ली का लंबे समय तक टूटना) बढ़ सकता है। मां या भ्रूण के लिए जोखिम। सामान्य तौर पर, उच्च-जोखिम वाले भाग का संवेदनाहारी प्रबंधन स्वस्थ माताओं और भ्रूणों के प्रबंधन के लिए समान मातृ और भ्रूण के विचारों पर आधारित होता है। हालांकि, त्रुटि के लिए कम जगह है क्योंकि संज्ञाहरण के शामिल होने से पहले इनमें से कई कार्यों से समझौता किया जा सकता है।

प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सियापैथोफिजियोलॉजी और संकेत और लक्षण

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त विकार सभी गर्भधारण के लगभग 7% में होते हैं और मातृ मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण हैं। प्रीक्लेम्पसिया के लिए सबसे हालिया नैदानिक ​​​​मानदंड को "रक्तचाप में प्रोटीनयुक्त वृद्धि" के रूप में जाना जाता है। एडिमा की उपस्थिति या अनुपस्थिति को अब आवश्यक मानदंडों में से एक नहीं माना जाता है। एक विशिष्ट रक्तचाप उन्नयन के बजाय, एक रक्तचाप जो आधार रेखा से लगातार 15% ऊपर है, उसे अब नैदानिक ​​माना जाता है। ऐंठन की अतिरिक्त उपस्थिति एक्लम्पसिया के लिए नैदानिक ​​है। प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सिया मनुष्यों के लिए एक अनोखी बीमारी है, जो मुख्य रूप से युवा अशक्त महिलाओं में होती है। लक्षण आमतौर पर गर्भधारण के बीसवें सप्ताह के बाद दिखाई देते हैं, कभी-कभी पहले एक हाइडेटिडफॉर्म तिल के साथ। शिशु और प्लेसेंटा की डिलीवरी ही एकमात्र प्रभावी उपचार है; नतीजतन, प्रीक्लेम्पसिया विकसित देशों में आईट्रोजेनिक प्रीटरम डिलीवरी का एक प्रमुख कारण है।

प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सिया की उत्पत्ति अज्ञात है, लेकिन सभी रोगी प्लेसेंटल इस्किमिया प्रकट करते हैं। कम प्लेसेंटल प्रति-संलयन प्रारंभिक गर्भावस्था में महिलाओं में प्रीक्लेम्पटिक बनने के लिए होता है, और सामान्य ट्रोफोब्लास्टिक आक्रमण की विफलता होती है। सामान्य गर्भावस्था में, सर्पिल धमनियों का व्यास लगभग चार गुना बढ़ जाता है जिससे फ्लेसीड ट्यूब बन जाती हैं जो इंटरविलस स्पेस को कम प्रतिरोध वाला मार्ग प्रदान करती हैं। यह एंजियोजेनेसिस सर्पिल धमनियों के पर्णपाती और मायोमेट्रियल खंडों में ट्रोफोब्लास्ट आक्रमण का परिणाम है। हालांकि, प्रीक्लेम्पटिक महिलाओं में, मायोमेट्रियम पर आक्रमण नहीं होता है। यह सतही प्लेसेंटल इम्प्लांटेशन का कारण बनता है, जिसके परिणामस्वरूप कठोर, पेशी सर्पिल धमनियों से संबंधित प्लेसेंटल छिड़काव और इस्किमिया में कमी आती है। प्लेसेंटल इस्किमिया के परिणामस्वरूप गर्भाशय रेनिन निकलता है, एंजियोटेंसिन गतिविधि में वृद्धि होती है, और उच्च रक्तचाप, ऊतक हाइपोक्सिया, और एंडोथेलियल क्षति के कारण व्यापक धमनीय वाहिकासंकीर्णन होता है (चित्रा 7) एंडोथेलियल क्षति की साइटों पर प्लेटलेट्स के निर्धारण के परिणामस्वरूप कोगुलोपैथी होती है, कभी-कभी प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट में। बढ़े हुए एंजियोटेन-सिनमेडिटेड एल्डोस्टेरोन स्राव से सोडियम के पुनःअवशोषण और एडिमा में वृद्धि होती है। प्रोटीनुरिया, प्रीक्लेम्पसिया का एक संकेत, प्लेसेंटल इस्किमिया के लिए भी जिम्मेदार है, जो स्थानीय ऊतक अध: पतन की ओर जाता है और संकुचित ग्लोमेरुलर वाहिकाओं में फाइब्रिन के बाद के जमाव के साथ थ्रोम्बोप्लास्टिन की रिहाई होती है। नतीजतन, एल्ब्यूमिन और अन्य प्लाज्मा प्रोटीन के लिए एक बढ़ी हुई पारगम्यता होती है। इसके अलावा, ट्रोफोब्लास्ट में स्रावित एक शक्तिशाली वासोडिलेटर प्रोस्टाग्लैंडीन ई का उत्पादन कम होता है, जो सामान्य रूप से रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के उच्च रक्तचाप से ग्रस्त प्रभावों को संतुलित करता है।

फिगर 7। प्रीक्लेम्पसिया और एक्लम्पसिया का पैथोफिज़ियोलॉजी।

प्रीक्लेम्पसिया से जुड़े कई लक्षण, जिनमें प्लेसेंटल इस्किमिया, प्रणालीगत वाहिकासंकीर्णन और प्लेटलेट एकत्रीकरण शामिल हैं, प्रोस्टेसाइक्लिन और थ्रोम्बोक्सेन के अपरा उत्पादन के बीच असंतुलन के परिणामस्वरूप हो सकते हैं। सामान्य गर्भावस्था के दौरान, प्लेसेंटा दोनों की समान मात्रा का उत्पादन करता है, लेकिन प्रीक्लेम्पटिक गर्भावस्था में, प्रोस्टेसाइक्लिन की तुलना में सात गुना अधिक थ्रोम्बोक्सेन होता है।

नवीनतम सिद्धांत के अनुसार, प्रीक्लेम्पसिया के विकास के लिए एंडोथेलियल सेल की चोट केंद्रीय है। यह चोट कम प्लेसेंटल छिड़काव के परिणामस्वरूप होती है, जिससे पदार्थों का उत्पादन और रिलीज होता है (संभवतः लिपिड पेरोक्सीडेस) जिससे एंडोथेलियल सेल की चोट होती है। असामान्य एंडोथेलियल सेल फ़ंक्शन फाइब्रोनेक्टिन, एंडोटिलिन और अन्य पदार्थों की रिहाई के माध्यम से प्रीक्लेम्पसिया में नोट किए गए परिधीय प्रतिरोध और अन्य असामान्यताओं में वृद्धि में योगदान देता है।

कृंतक मॉडल में, दो प्लेसेंटल एंटीजेनोजेनिक प्रोटीन की पहचान की गई है और संभावित रूप से प्रीक्लेम्पसिया के रोगजनन में भूमिका निभाते हैं। घुलनशील एफएमएस-जैसे टाइरोसिन किनसे -1 (एसएफएलटी -1) प्रीक्लेम्पटिक महिलाओं के प्लेसेंटा में अपग्रेड किया जाता है। उन्नत sFlt-1 प्रोटीन का स्तर संवहनी अंत-थेलियल वृद्धि कारक (VEGF) और अपरा वृद्धि कारक (PlGF) का विरोध करता है और कम करता है। लेविन एट अल। ने प्रदर्शित किया कि sFlt-1 के स्तर में वृद्धि हुई और PlGF के स्तर में कमी ने प्रीक्लेम्पसिया के बाद के विकास की भविष्यवाणी की। एक अन्य एंटीजेनोजेनिक प्रोटीन, घुलनशील एंडोग्लिन (sEng), एचईएलपी सिंड्रोम (जिसमें हेमोलिसिस, एलिवेटेड लीवर एंजाइम और कम प्लेटलेट काउंट होते हैं) के मामलों में ऊंचा होता है।

गंभीर प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सिया में, व्यापक वैसोस्पास्म के कारण सभी प्रमुख अंग प्रणालियां प्रभावित होती हैं। वैश्विक सेरेब्रल रक्त प्रवाह कम नहीं होता है, लेकिन फोकल हाइपोपरफ्यूजन से इंकार नहीं किया जा सकता है। पोस्टमॉर्टम परीक्षा में थ्रोम्बोस्ड प्रीकेपिलरी की निकटता में रक्तस्रावी परिगलन का पता चला है, जो तीव्र वाहिकासंकीर्णन का सुझाव देता है। शोफ और अध: पतन के छोटे foci को हाइपोक्सिया के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। ऐंठन की शुरुआत के बाद पेटीचियल रक्तस्राव आम है। उपरोक्त परिवर्तनों से संबंधित लक्षणों में सिरदर्द, चक्कर आना, कोर्टिकल ब्लाइंडनेस, हाइपररिफ्लेक्सिया और आक्षेप शामिल हैं। सेरेब्रल हेमोरेज और एडिमा प्रीक्लेम्पसिया-एक्लेमप्सिया में मृत्यु के प्रमुख कारण हैं, जो एक साथ लगभग 50% मौतों का कारण बनते हैं। परिधीय वाहिकासंकीर्णन के परिणामस्वरूप गंभीर मामलों में दिल की विफलता हो सकती है और रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि हो सकती है। जिगर को रक्त की आपूर्ति में कमी से परिवर्ती सीमा और गंभीरता के पेरिपोर्टल नेक्रोसिस हो सकते हैं। उप-कैप्सुलर रक्तस्राव गंभीर मामलों में होने वाले एपिगैस्ट्रिक दर्द के लिए जिम्मेदार है। गुर्दे में, ग्लोमेरुलर एंडोथेलियल कोशिकाओं की सूजन और फाइब्रिन का जमाव होता है, जिससे केशिका लुमिना का संकुचन होता है। गुर्दे का रक्त प्रवाह और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर कम हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप यूरिक एसिड की निकासी कम हो जाती है और गंभीर मामलों में, क्रिएटिनिन में वृद्धि होती है।

हालांकि प्रीक्लेम्पसिया में पानी और सोडियम की अत्यधिक अवधारण के साथ होता है, इंट्रावास्कुलर से अतिरिक्त संवहनी डिब्बे में तरल पदार्थ और प्रोटीन की पारी के परिणामस्वरूप हाइपोवोल्मिया, हाइपोप्रोटीनेमिया और हेमोकॉन्सेंट्रेशन हो सकता है, जो प्रोटीनूरिया से और बढ़ सकता है। गर्भाशय के हाइपोपरफ्यूजन और खराब भ्रूण के परिणाम का जोखिम मातृ प्लाज्मा और प्रोटीन की कमी की डिग्री से संबंधित है।

एंडोथेलियल क्षति की साइटों पर प्लेटलेट पालन के परिणामस्वरूप कोगुलोपैथी की खपत हो सकती है, जो प्रीक्लेम्पसिया के लगभग 20% रोगियों में विकसित होती है। माइल्ड थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, जिसकी प्लेटलेट काउंट 100,000-150,000/mm है, सबसे आम खोज है। प्रोथ्रोम्बिन और आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय का लम्बा होना प्रोकोआगुलंट्स की खपत को इंगित करता है। सामान्य प्लेटलेट काउंट वाले लगभग 25% रोगियों में लंबे समय तक रक्तस्राव का समय, अब थक्के का एक विश्वसनीय परीक्षण नहीं माना जाता है। एचईएलपी सिंड्रोम गंभीर प्रीक्लेम्पसिया का एक विशेष रूप है जो हेमोलिसिस, ऊंचा यकृत एंजाइम और कम प्लेटलेट्स द्वारा विशेषता है।

प्रीक्लेम्प-सिया-एक्लेमप्सिया वाले रोगी के प्रबंधन का लक्ष्य आक्षेप को रोकना या नियंत्रित करना, अंग छिड़काव में सुधार, रक्तचाप को सामान्य करना और थक्के की असामान्यताओं को ठीक करना है। संयुक्त राज्य अमेरिका में निरोधी चिकित्सा का मुख्य आधार मैग्नीशियम सल्फेट है। बरामदगी को रोकने में इसकी प्रभावकारिता को अच्छी तरह से प्रमाणित किया गया है, लेकिन इसकी क्रिया का तंत्र विवादास्पद बना हुआ है। रोगी को आमतौर पर 4% घोल में 20 ग्राम की लोडिंग खुराक मिलती है, जिसे 5 मिनट में प्रशासित किया जाता है, इसके बाद 1-2 ग्राम / घंटा का निरंतर जलसेक होता है।

प्रीक्लेम्पसिया में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का उपयोग ऊतक छिड़काव को बनाए रखने, या यहां तक ​​​​कि सुधार करते समय मां में मस्तिष्क रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए किया जाता है। यह सुझाव देने के लिए कोई सबूत नहीं है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी रोग की प्रगति में देरी करती है या प्रसवकालीन परिणाम में सुधार करती है। वासोडिलेशन के साथ संयुक्त प्लाज्मा मात्रा विस्तार इन लक्ष्यों को पूरा करता है। हाइड्रैलाज़िन सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला वासोडिलेटर है क्योंकि यह गर्भाशय और गुर्दे के रक्त प्रवाह को बढ़ाता है। हालांकि, साइड इफेक्ट्स में टैचीकार्डिया, पैल्पिटेशन, सिरदर्द और नवजात थ्रोम्बोसाइटोपेनिया शामिल हैं। रक्तचाप में खतरनाक ऊंचाई को रोकने के लिए लैरींगोस्कोपी और इंटुबैषेण के दौरान नाइट्रोप्रसाइड का उपयोग किया जाता है। ट्राइमेथाफन, एक नाड़ीग्रन्थि अवरोधक एजेंट, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त आपात स्थितियों में उपयोगी होता है जब सेरेब्रल एडिमा और बढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव एक चिंता का विषय होता है क्योंकि यह मस्तिष्क में वासोडिलेशन का कारण नहीं बनता है। मातृ रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए उपयोग किए जाने वाले अन्य एजेंटों में α-मेथिल्डोपा, नाइट्रोग्लिसरीन, और, अब अधिक बार, लेबेटालोल शामिल हैं।

खपत कोगुलोपैथी के लिए ताजा पूरे रक्त, प्लेटलेट सांद्रता, ताजा जमे हुए प्लाज्मा, और क्रायोप्रिसिपिटेट के जलसेक की आवश्यकता हो सकती है। प्रसव को दुर्दम्य मामलों में या यदि गर्भावस्था अवधि के करीब है, तो संकेत दिया जाता है। गंभीर मामलों में, प्रसव के बाद कम से कम 24-48 घंटे तक आक्रामक प्रबंधन जारी रहना चाहिए।

संज्ञाहरण प्रबंधन

श्रम और प्रसव में एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए बहुत कम मतभेद हैं। गंभीर थक्के असामान्यताओं या गंभीर प्लाज्मा मात्रा की कमी की उपस्थिति में, जोखिम-लाभ अनुपात संज्ञाहरण के अन्य रूपों का समर्थन करता है। बाएं गर्भाशय विस्थापन के साथ तैनात मात्रा में कमी वाले रोगियों में, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया रक्तचाप में अस्वीकार्य कमी का कारण नहीं बनता है और प्लेसेंटल छिड़काव में महत्वपूर्ण सुधार होता है। रेडियोधर्मी क्सीनन के उपयोग के साथ, यह दिखाया गया था कि एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (75 एमएल बुपीवाकेन 10%) के शामिल होने के बाद अंतःस्रावी रक्त प्रवाह लगभग 0.25% बढ़ गया। प्रीक्लेम्पसिया में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बीच मातृ शरीर की कुल निकासी लंबे समय तक रहती है, और इन दवाओं के बार-बार प्रशासन से सामान्य रोगियों की तुलना में उच्च रक्त सांद्रता हो सकती है।

सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का संवेदी स्तर T3–4 तक विस्तारित होना चाहिए, जिससे पर्याप्त द्रव चिकित्सा और बाएं गर्भाशय विस्थापन और भी महत्वपूर्ण हो जाए।

प्रीक्लेम्पटिक महिलाओं में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया को स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए पसंद किया गया है क्योंकि इसकी धीमी शुरुआत और नियंत्रणीयता है। अतीत में, स्पाइनल एनेस्थीसिया से संबंधित सहानुभूति की तीव्र शुरुआत हाइपोटेन-सियन से जुड़ी थी, विशेष रूप से मात्रा-रहित रोगियों में। हालांकि, हाल के दो अध्ययनों में, प्रीक्लेम्पटिक महिलाओं में हाइपोटेंशन, पेरीओपरेटिव तरल पदार्थ और इफेड्रिन प्रशासन, और नवजात स्थितियों की घटनाएं समान थीं, जिन्हें सिजेरियन डिलीवरी के लिए एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया मिला था। आया एट अल। ने एक संभावित कोहोर्ट अध्ययन किया जिसमें दिखाया गया कि महत्वपूर्ण स्पाइनल एनेस्थीसिया-प्रेरित हाइपोटेंशन का जोखिम प्रीक्लेम्पटिक महिलाओं में आदर्श गर्भवती महिलाओं की तुलना में काफी कम था। प्रीक्लेम्पसिया में वैसोप्रेसर्स के प्रति संवेदनशीलता बढ़ जाती है; इसलिए, हाइपोटेंशन को ठीक करने के लिए आमतौर पर इफेड्रिन और फिनाइलफ्राइन की कम खुराक की आवश्यकता होती है।

प्रसवपूर्व रक्तस्राव

एंटेपार्टम रक्तस्राव आमतौर पर प्लेसेंटा प्रीविया (निचले गर्भाशय खंड पर असामान्य प्लेसेंटल इम्प्लांटेशन और आंतरिक ग्रीवा ओएस के कुल रोड़ा के आंशिक) और एबपियो प्लेसेंटा के साथ होता है। प्लेसेंटा प्रीविया सभी गर्भधारण के 0.11% में होता है, जिसके परिणामस्वरूप मातृ की 0.9% तक और प्रसवकालीन मृत्यु दर की 17-26% घटना होती है। यह असामान्य भ्रूण प्रस्तुति से जुड़ा हो सकता है, जैसे अनुप्रस्थ झूठ या ब्रीच। जब भी कोई रोगी दर्द रहित, चमकदार लाल योनि से खून बह रहा हो, आमतौर पर गर्भावस्था के सातवें महीने के बाद, प्लेसेंटा प्रीविया पर संदेह किया जाना चाहिए। निदान की पुष्टि अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा की जाती है। जब तक सबसे कम प्लेसेंटल किनारा आंतरिक ग्रीवा ओएस से 2 सेमी से अधिक न हो, तब तक आमतौर पर पेट की डिलीवरी की आवश्यकता होती है। यदि रक्तस्राव अधिक नहीं हो रहा है और भ्रूण अपरिपक्व है, तो गर्भावस्था को लम्बा करने के लिए प्रसूति प्रबंधन रूढ़िवादी है। गंभीर मामलों में या यदि लक्षणों की शुरुआत में भ्रूण परिपक्व हो जाता है, तो शीघ्र प्रसव का संकेत दिया जाता है, आमतौर पर सिजेरियन सेक्शन द्वारा। गंभीर रक्तस्राव के कारण, प्लेसेंटा की डिलीवरी के बाद भी, गर्भाशय के प्रायश्चित के कारण आपातकालीन हिस्टेरेक्टॉमी की आवश्यकता हो सकती है। उन रोगियों में, जिनकी गर्भाशय की पूर्व सर्जरी हुई है, विशेष रूप से सिजेरियन डिलीवरी से पहले, गंभीर रक्तस्राव का खतरा और भी अधिक होता है, क्योंकि प्लेसेंटा एकरेटा (प्लेसेंटल विली द्वारा मायोमेट्रियम का प्रवेश) की अधिक घटना होती है।

अब्रप्टियो प्लेसेंटा 0.2-2.4% गर्भवती महिलाओं में होता है, आमतौर पर गर्भ के अंतिम 10 सप्ताह में और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त बीमारियों के साथ। जटिलताओं में कौवेलेयर गर्भाशय (जो तब होता है जब मायोमेट्रियल फाइबर के बीच अतिरिक्त रक्त विच्छेदित होता है), गुर्दे की विफलता, प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट, और पूर्वकाल पिट्यूटरी नेक्रोसिस (यानी, शीहान सिंड्रोम) शामिल हैं। मातृ मृत्यु दर अधिक है (1.8-11.0%), और प्रसवकालीन मृत्यु दर और भी अधिक है (50% से अधिक)। एबप्टियो प्लेसेंटा का निदान गर्भाशय की कोमलता, हाइपरटोनस और योनि से काले, थके हुए रक्त के रक्तस्राव की उपस्थिति पर आधारित है। यदि प्लेसेंटल मार्जिन गर्भाशय की दीवार से जुड़ा रहता है तो रक्तस्राव को छुपाया जा सकता है। यदि रक्त की कमी गंभीर है, तो मातृ रक्तचाप और नाड़ी दर में परिवर्तन, हाइपोवोल्मिया का संकेत हो सकता है। तीव्र हाइपोक्सिया के दौरान भ्रूण की गति बढ़ सकती है और हाइपोक्सिया धीरे-धीरे होने पर घट सकती है। भ्रूण की मंदनाड़ी और मृत्यु हो सकती है।

संज्ञाहरण प्रबंधन

इनवेसिव मॉनिटरिंग (धमनी रेखा, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर) की स्थापना और 14- या 16-गेज कैथेटर के माध्यम से रक्त की मात्रा के प्रतिस्थापन की आमतौर पर आवश्यकता होती है। यदि थक्के की असामान्यताएं मौजूद हैं, तो रक्त के घटक और ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रेसिपेट और प्लेटलेट सांद्रता की आवश्यकता हो सकती है। प्लेसेंटल एब्डॉमिनल वाली महिला के लिए एनेस्थेटिक का चुनाव मातृ और भ्रूण की स्थिति पर निर्भर करता है और इस प्रक्रिया को कितनी जल्दी करने की आवश्यकता है। अनियंत्रित रक्तस्राव और जमावट असामान्यताओं की उपस्थिति में सामान्य संज्ञाहरण का संकेत दिया जाता है।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग किया जा सकता है, खासकर अगर श्रम के दौरान एक कार्यशील एपिड्यूरल होता है जो कि अचानक के समय होता है और कोई हेमोडायनामिक अस्थिरता नहीं होती है। विंसेंट एट अल। पाया गया कि एपिड्यूरल एनेस्थीसिया ने ग्रेविड ईव्स में अनुपचारित रक्तस्राव के दौरान मातृ हाइपोटेंशन, गर्भाशय रक्त प्रवाह और भ्रूण PaO2 और pH को काफी खराब कर दिया। हालांकि, यह अनियंत्रित हाइपोटेंशन था, जो इंट्रावास्कुलर द्रव प्रतिस्थापन हेमोडायनामिक्स के साथ, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ भी सामान्य हो गया।

समय से पहले पहुंचाना

प्रीटरम लेबर और डिलीवरी एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए एक महत्वपूर्ण चुनौती पेश करती है क्योंकि मां और शिशु दोनों को खतरा हो सकता है। प्रीमैच्योरिटी की परिभाषा को प्रीटरम शिशु, गर्भधारण के सैंतीसवें सप्ताह से पहले पैदा हुए, और छोटे-से-गर्भकालीन उम्र के शिशु के बीच अंतर करने के लिए बदल दिया गया था, जो कि अवधि में पैदा हो सकता है, लेकिन जिसका वजन नीचे 2 मानक विचलन से अधिक है मतलब। हालांकि समय से पहले प्रसव सभी जन्मों में से 8-10% होता है, लेकिन यह लगभग 80% प्रारंभिक नवजात मृत्यु के लिए जिम्मेदार होता है। गंभीर जटिलताएं, जैसे कि श्वसन संकट सिंड्रोम, इंट्राक्रैनील रक्तस्राव, हाइपोग्लाइसीमिया, हाइपोकैल्सीमिया और हाइपरबिलीरुबिनमिया, अपरिपक्व शिशुओं में विकसित होने का खतरा होता है। प्रसूति विशेषज्ञ अक्सर भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता के लिए समय प्राप्त करने के लिए समय से पहले श्रम को रोकने की कोशिश करते हैं। यदि भ्रूण के फेफड़े की परिपक्वता बढ़ाने के लिए मां को ग्लूकोकार्टिकोइड्स दिए जाएं तो प्रसव में 24-48 घंटे की देरी भी फायदेमंद हो सकती है। गर्भाशय गतिविधि (टोकोलिसिस) को दबाने के लिए विभिन्न एजेंटों का उपयोग किया गया है, जैसे कि इथेनॉल, मैग्नीशियम सल्फेट, प्रोस्टाग्लैंडीन अवरोधक, β-sympathomimetics, और कैल्शियम चैनल अवरोधक। β-एड्रीनर्जिक दवाएं, जैसे कि रिटोड्रिन और टेरबुटालाइन, सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली टॉलीटिक्स हैं। उनका प्रमुख प्रभाव β2 रिसेप्टर उत्तेजना है, जिसके परिणामस्वरूप मायोमेट्रियल अवरोध, वासोडिलेशन और ब्रोन्कोडायलेशन होता है। इन tocolytics के परिणामस्वरूप हाइपोटेंशन, हाइपोकैलिमिया, हाइपरग्लेसेमिया, मायोकार्डियल इस्किमिया, फुफ्फुसीय एडिमा और मृत्यु सहित कई मातृ जटिलताओं की सूचना मिली है।

संज्ञाहरण प्रबंधन

एनेस्थेटिक दवाओं और तकनीकों के साथ अंतःक्रिया के कारण जटिलताएं हो सकती हैं। क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग के साथ, β-एड्रीनर्जिक उत्तेजना के कारण परिधीय वासोडिलेशन पहले से मौजूद टैचीकार्डिया, हाइपोटेंशन और हाइपोकैलिमिया की उपस्थिति में हेमोडायनामिक अस्थिरता के जोखिम को बढ़ाता है। समय से पहले के शिशु को नवजात शिशु की तुलना में प्रसूति पीड़ानाशक और संज्ञाहरण में इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के प्रभावों के प्रति अधिक संवेदनशील माना जाता है। हालांकि, गर्भावस्था के दौरान मातृ और भ्रूण फार्माकोकाइनेटिक्स और दवाओं की गतिशीलता को निर्धारित करने के लिए कुछ व्यवस्थित अध्ययन हुए हैं।

प्रीटरम नवजात शिशु में बढ़ी हुई दवा संवेदनशीलता के कई कारण हैं: दवा बंधन के लिए कम प्रोटीन उपलब्ध; बिलीरुबिन के उच्च स्तर, जो प्रोटीन बंधन के लिए दवा के साथ प्रतिस्पर्धा कर सकते हैं; खराब विकसित रक्त-मस्तिष्क बाधा के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में दवा की अधिक पहुंच; अधिक से अधिक शरीर का पानी और कम वसा सामग्री; और दवाओं को चयापचय और उत्सर्जित करने की क्षमता में कमी आई है। हालांकि, एनेस्थीसिया में उपयोग की जाने वाली अधिकांश दवाएं भ्रूण के सीरम में कम से मध्यम स्तर के बंधन को प्रदर्शित करती हैं: बुपीवाकेन के लिए लगभग 50%, लिडोकेन के लिए 25%, मेपरिडीन के लिए 52% और थियोपेंटल के लिए 75%। एक अपरिपक्व शिशु, नवजात शिशु पर नशीली दवाओं के प्रभाव के बारे में चिंता भ्रूण को श्वासावरोध और आघात को रोकने की तुलना में बहुत कम महत्वपूर्ण है। योनि प्रसव के लिए, अच्छी तरह से संचालित एपिड्यूरल एनेस्थेसिया अच्छा पेरिनियल विश्राम प्रदान करने में फायदेमंद है। एपिड्यूरल ब्लॉक को शामिल करने से पहले, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को यह पता लगाना चाहिए कि भ्रूण न तो हाइपोक्सिक है और न ही एसिडोटिक है। एस्फिक्सिया के परिणामस्वरूप भ्रूण के कार्डियक आउटपुट का पुनर्वितरण होता है, जिससे मस्तिष्क, हृदय और अधिवृक्क जैसे महत्वपूर्ण अंगों में ऑक्सीजन की डिलीवरी बढ़ जाती है। भले ही, प्रीटरम भ्रूण में इन परिवर्तनों को लिडोकेन की तुलना में बुपीवाकेन या क्लोरोप्रोकेन के साथ बेहतर ढंग से संरक्षित किया जा सकता है। प्रीटरम शिशुओं को ब्रीच प्रस्तुति के साथ आमतौर पर सिजेरियन सेक्शन द्वारा दिया जाता है। यदि आवश्यक हो तो गर्भाशय में छूट के लिए उपलब्ध नाइट्रोग्लिसरीन के साथ, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है।

श्रम और योनि प्रसव के दौरान क्षेत्रीय एनाल्जेसिया चयनित उच्च जोखिम वाले रोगियों में दर्द से राहत की पसंदीदा तकनीक बन गई है क्योंकि यह मां की रुकावट और भ्रूण के अवसाद को रोकता है और श्रम के कई संभावित प्रतिकूल शारीरिक प्रभावों को कम करता है, जैसे ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि और हेमोडायनामिक परिवर्तन। सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए, क्षेत्रीय संज्ञाहरण उच्च जोखिम वाले प्रसव में एक सुरक्षित और प्रभावी तकनीक के रूप में उभरा है, आंशिक रूप से लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने की अतिरिक्त क्षमता के कारण।

गर्भवती महिला में नोनोबस्टेट्रिक सर्जरी

लगभग 1.6-2.2% गर्भवती महिलाएं प्रसव से असंबंधित कारणों से सर्जरी करवाती हैं। आघात के अलावा, सबसे आम आपात स्थिति पेट, इंट्राक्रैनील एन्यू-रिज्म, कार्डियक वाल्वुलर रोग और फियोक्रोमोसाइटोमा हैं।

जब सर्जरी की आवश्यकता उत्पन्न होती है, तो एनेस्थेटिक विचार गर्भावस्था को आगे बढ़ाने के साथ मातृ शारीरिक स्थिति में परिवर्तन, एनेस्थेटिक दवाओं की टेराटोजेनिटी, गर्भाशय रक्त प्रवाह पर संज्ञाहरण के अप्रत्यक्ष प्रभाव, और गर्भपात या समय से पहले प्रसव की संभावना से संबंधित होते हैं। माँ और बच्चे के लिए सबसे अनुकूल परिणाम प्रदान करने के लिए जोखिमों को संतुलित किया जाना चाहिए। पांच प्रमुख अध्ययनों ने मानव गर्भावस्था के दौरान सर्जरी और एनेस्थीसिया को विसंगतियों, समय से पहले प्रसव या अंतर्गर्भाशयी मृत्यु द्वारा निर्धारित भ्रूण के परिणाम से जोड़ने का प्रयास किया है। हालांकि ये अध्ययन जन्मजात विसंगतियों के साथ सर्जरी और संवेदनाहारी जोखिम को सहसंबंधित करने में विफल रहे, सभी अध्ययनों ने भ्रूण की मृत्यु की बढ़ती घटनाओं का प्रदर्शन किया, खासकर पहली तिमाही में किए गए ऑपरेशन के बाद। किसी विशेष संवेदनाहारी एजेंट या तकनीक को फंसाया नहीं गया था। जिस स्थिति में सर्जरी की आवश्यकता होती है, वह सबसे अधिक प्रासंगिक कारक थी, जिसमें भ्रूण मृत्यु दर सबसे बड़ी पैल्विक सर्जरी या प्रसूति संबंधी संकेतों के लिए की जाने वाली प्रक्रियाओं के बाद होती है; यानी गर्भाशय ग्रीवा की अक्षमता।

संवेदनाहारी एजेंटों की साइटोटोक्सिसिटी बायोडिग्रेडेशन के साथ निकटता से जुड़ी हुई है, जो बदले में, ऑक्सीजन और यकृत रक्त प्रवाह से प्रभावित होती है। इस प्रकार, संज्ञाहरण से जुड़ी जटिलताएं-मातृ हाइपोक्सिया, हाइपोटेंशन, वैसोप्रेसर प्रशासन, हाइपरकार्बिया, हाइपोकार्बिया और इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी- स्वयं एजेंटों के उपयोग की तुलना में टेराटोजेनेसिस में अधिक कारक हो सकते हैं।

विशिष्ट दवाओं और एजेंटों के संपर्क में प्रायोगिक साक्ष्य पर संक्षेप में चर्चा की गई है, इस समझ के साथ कि मनुष्यों में नैदानिक ​​​​स्थिति के लिए प्रयोगशाला डेटा को एक्सट्रपलेशन करना मुश्किल है। इसकी सुरक्षा सुनिश्चित करने से पहले बहुत बड़ी संख्या में रोगियों को संदिग्ध टेराटोजेन के संपर्क में लाया जाना चाहिए। जटिल कारकों में दवाओं की बहुलता के लिए मातृ जोखिम की आवृत्ति शामिल है; अंतर्निहित रोग प्रक्रिया और शल्य चिकित्सा उपचार के प्रभावों को प्रशासित दवा से अलग करने में कठिनाई; गर्भ के चरण के साथ जोखिम की भिन्न डिग्री; और एक एजेंट के सहयोग से प्रकट होने वाली विसंगतियों की स्थिरता के बजाय विविधता। क्षेत्रीय संवेदनाहारी एजेंटों के संबंध में, स्थानीय एनेस्थेटिक्स को जानवरों या मनुष्यों में टेराटोजेनिक नहीं दिखाया गया है।

डायजेपाम और मौखिक फांक के बीच एक विशिष्ट संबंध का वर्णन करने वाली कई रिपोर्टों के कारण ब्लॉक प्लेसमेंट से पहले शामक के साथ सावधानी बरती गई है; हालांकि, अन्य अध्ययनों ने इसकी पुष्टि नहीं की है। पहली तिमाही के दौरान डायजेपाम लेने वाली 854 महिलाओं के एक संभावित अध्ययन में फांक तालु या फांक होंठ के उच्च जोखिम का प्रदर्शन नहीं हुआ। वर्तमान में, डायजेपाम एक सिद्ध टेराटोजेन नहीं है।

हाल ही में, भ्रूण के जीवन के दौरान एनेस्थेटिक्स के संपर्क में आने वाले बच्चों में प्रतिकूल न्यूरो-संज्ञानात्मक प्रभावों से संबंधित चिंता का विषय रहा है। वास्तव में, गर्भाशय सामान्य संज्ञाहरण के संपर्क में आने वाले नवजात चूहों में एक नियंत्रण समूह की तुलना में अधिक मात्रा में न्यूरोडैप्टिव घाटे थे। इसी तरह, सिजेरियन डिलीवरी के लिए सामान्य एनेस्थीसिया के तहत पैदा हुए शिशुओं में भी क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की तुलना में संज्ञान की हल्की हानि प्रदर्शित की गई है। इस अध्ययन के साथ कठिनाई यह है कि यह प्रकृति में पूर्वव्यापी था, और रोगी चयन पूर्वाग्रह की संभावना मौजूद थी। उदाहरण के लिए, सामान्य संज्ञाहरण का उपयोग आपातकालीन स्थितियों के लिए आरक्षित है, जैसे कि गैर-आश्चर्यजनक भ्रूण की स्थिति या प्लेसेंटल एब्डॉमिनल, जो हमारी राय में, संवेदनाहारी से अधिक न्यूरोकॉग्निशन को प्रभावित करेगा। सबसे अधिक चिंता की बात यह है कि योनि प्रसव के माध्यम से पैदा हुए शिशुओं का प्रोफाइल सामान्य संज्ञाहरण के साथ सिजेरियन डिलीवरी से पैदा हुए बच्चों के समान होता है। फिर भी, गर्भावस्था के दौरान क्षेत्रीय तकनीकों के लिए सामान्य संज्ञाहरण से बचने के लिए विवेकपूर्ण प्रतीत होता है क्योंकि पहले चर्चा की गई मातृ और भ्रूण के विचारों के कारण। चिकित्सा निर्णय लेने में मार्गदर्शन करने के लिए कुछ आंकड़े हैं, लेकिन क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उपयोग को सुविधाजनक बनाने के लिए शल्य चिकित्सा तकनीक के प्रकार में परिवर्तन (उदाहरण के लिए, लैप्रोस्कोपिक से खुले एपेंडेक्टोमी में कनवर्ट करना) पर विचार किया जाना चाहिए। चूंकि मातृ दर्द और आशंका के परिणामस्वरूप गर्भाशय के रक्त प्रवाह में कमी हो सकती है और भ्रूण की गिरावट (एपिनेफ्रिन या नॉरपेनेफ्रिन के संक्रमण के समान) हो सकती है, क्षेत्रीय तकनीकों (यानी, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक या एपिड्यूरल इन्फ्यूजन) के साथ पश्चात के दर्द को दूर करने के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप पर विचार किया जाना चाहिए।

सारांश

गर्भावस्था के परिणामस्वरूप कई महत्वपूर्ण शारीरिक परिवर्तन होते हैं जिनके लिए गर्भवती रोगी के सुरक्षित और प्रभावी प्रबंधन के लिए एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया तकनीकों में समायोजन की आवश्यकता होती है। शिशु के जन्म के बाद तक, जब भी संभव हो, सर्जरी में देरी करना समझदारी है। पहली तिमाही के दौरान केवल आपातकालीन सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए। प्रसव और योनि प्रसव के दौरान दर्द से राहत के लिए क्षेत्रीय तकनीक सबसे अधिक स्वीकृत हो गई है। इसी तरह, सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के लिए एनेस्थेटिक्स को प्रशासित करने के लिए अब न्यूरैक्सियल टेक-निक्स सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक है। क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में प्रगति और इसके व्यापक नियमित उपयोग के परिणामस्वरूप सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में मातृ सुरक्षा में काफी वृद्धि हुई है।

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