सेप्सिस में हेमोडायनामिक सहायता

पूतिसंक्रमण के प्रति अव्यवस्थित मेजबान प्रतिक्रिया के कारण जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाला अंग विकार, तत्काल रोगाणुरोधी चिकित्सा, स्रोत नियंत्रण और हेमोडायनामिक असामान्यताओं के सुधार की आवश्यकता है। सेप्सिस-प्रेरित हेमोडायनामिक परिवर्तनों का प्रबंधन रोगी के परिणामों को बेहतर बनाने के लिए महत्वपूर्ण है। यह समीक्षा सेप्सिस से पीड़ित वयस्कों में द्रव पुनर्जीवन, वासोप्रेसर उपयोग और हेमोडायनामिक लक्ष्यों के लिए साक्ष्य-आधारित सिफारिशें प्रस्तुत करती है।

सेप्सिस में हेमोडायनामिक सहायता के लिए मुख्य सिफारिशें

तरल पदार्थ पुनर्जीवन

प्रारंभिक द्रव चिकित्सा:

• व्यवस्थापित 30 मिली/किग्रा क्रिस्टलॉयड 3 सर्वाइविंग सेप्सिस अभियान के दिशानिर्देशों के आधार पर, सेप्सिस के पहले 2021 घंटों के भीतर।
• अति पुनर्जीवन से बचने के लिए हेमोडायनामिक निगरानी (जैसे, इकोकार्डियोग्राफी, गतिशील पैरामीटर) का उपयोग करके तरल पदार्थ का प्रशासन अनुकूलित करें।

प्रतिबंधात्मक बनाम उदार द्रव चिकित्सा:

• क्लासिक परीक्षण में सेप्टिक शॉक में प्रतिबंधात्मक और मानक द्रव चिकित्सा के बीच 90-दिन की मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं पाया गया।
• क्लोवर्स परीक्षण में प्रतिबंधात्मक और उदार तरल रणनीतियों के बीच मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं देखा गया, लेकिन प्रतिबंधात्मक समूह में पहले से ही वासोप्रेसर का उपयोग देखा गया।

द्रव प्रतिक्रियाशीलता:

• सेप्टिक शॉक के लगभग 30% रोगी तरल पदार्थों के प्रति कोई प्रतिक्रिया नहीं करते।
• निष्क्रिय पैर उठाना और अंत-श्वसन अवरोधन परीक्षण जैसे गतिशील परीक्षण द्रव की प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करते हैं और अनावश्यक द्रव प्रशासन को सीमित करने में मदद करते हैं।

तरल पदार्थों का चयन

संतुलित क्रिस्टलॉयड (लैक्टेटेड रिंगर, प्लाज़्मालाइट):

• हाइपरक्लोरेमिक मेटाबोलिक एसिडोसिस के जोखिम को कम करने और गुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधार करने के लिए इसे सामान्य सलाईन की तुलना में अधिक पसंद किया जाता है।
• स्मार्ट परीक्षण से पता चला कि संतुलित क्रिस्टलॉयड प्राप्त करने वाले सेप्सिस रोगियों में गुर्दे से संबंधित प्रमुख प्रतिकूल घटनाएं कम हुईं तथा मृत्यु दर भी कम रही।

एल्बुमिन:

• हाइपर-ऑन्कोटिक एल्ब्यूमिन द्रव संतुलन को कम कर सकता है, लेकिन सेप्सिस में मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण लाभ नहीं दिखाया है।
• ALBIOS परीक्षण में सेप्टिक शॉक रोगियों में मृत्यु दर में कमी पाई गई, लेकिन व्यापक सेप्सिस आबादी में नहीं।
  

वासोप्रेसर थेरेपी

• कब शुरू करें:
  • आरंभ norepinephrine जब एमएपी < 65 mmHg हो, तो प्रथम-पंक्ति वासोप्रेसर के रूप में, भले ही द्रव पुनर्जीवन अधूरा हो।
  • प्रारंभिक वैसोप्रेसर के उपयोग से द्रव संतुलन कम हो जाता है और प्रतिकूल प्रभाव बढ़ाए बिना आघात नियंत्रण में सुधार होता है।
• परिधीय वासोप्रेसर्स:
  • परिधीय नसों में अल्पावधि उपयोग के लिए सुरक्षित, स्थानीय जटिलताओं का कम जोखिम।
• द्वितीय-पंक्ति वासोप्रेसर्स:
  • वैसोप्रेसिन: कैटेकोलामाइन की आवश्यकता और अलिंद विकम्पन के जोखिम को कम करने के लिए इसे नोरेपिनेफ्राइन में मिलाया जाता है।
  • एंजियोटेंसिन II: दुर्दम्य वाहिकाविस्फारक आघात में विचार किया जाता है, विशेष रूप से AKI या उच्च रेनिन स्तर वाले रोगियों में।

निगरानी और लक्ष्य

औसत धमनी दबाव (एमएपी):

• लक्ष्य 65-70 मिमीएचजी अधिकांश रोगियों के लिए.
• उच्च लक्ष्य (80-85 mmHg) से क्रोनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को लाभ हो सकता है, लेकिन अलिंद विकम्पन का जोखिम बढ़ सकता है।
  

लैक्टेट क्लीयरेंस:

• प्रत्येक 20 घंटे में लैक्टेट को ≥2% तक कम करने से मृत्यु दर कम होती है।

परिधीय छिड़काव:

• केशिका पुनःभरण समय को सामान्य करना पुनर्जीवन के लिए एक सरल और प्रभावी लक्ष्य है।

द्रव प्रतिक्रियाशीलता का गतिशील मूल्यांकन

निष्क्रिय पैर उठाने का परीक्षण:

• विश्वसनीय, गैर-आक्रामक, तथा श्वास प्रयास या ज्वारीय आयतन से स्वतंत्र।

अंतःश्वसन अवरोधन परीक्षण:

• यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है; द्रव की प्रतिक्रियाशीलता का पता लगाने के लिए उपयोगी।

मिनी-द्रव चुनौती:

• स्ट्रोक वॉल्यूम प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए 100 मिलीलीटर तरल पदार्थ का तेजी से आधान।

निष्कर्ष

सेप्सिस में इष्टतम हेमोडायनामिक सहायता में संतुलित क्रिस्टलॉयड के साथ प्रारंभिक द्रव पुनर्जीवन, नॉरपेनेफ्रिन की समय पर शुरूआत, और द्रव अधिभार को रोकने के लिए द्रव प्रतिक्रिया का गतिशील मूल्यांकन शामिल है। वैसोप्रेसिन और एंजियोटेंसिन II जैसे द्वितीय-पंक्ति वैसोप्रेसर दुर्दम्य आघात के लिए आरक्षित हैं। MAP, लैक्टेट क्लीयरेंस और परिधीय छिड़काव की निगरानी पर्याप्त ऊतक ऑक्सीकरण सुनिश्चित करती है और जीवित रहने में सुधार करती है। सेप्सिस के रोगियों में परिणामों को बेहतर बनाने के लिए ये साक्ष्य-आधारित रणनीतियाँ आवश्यक हैं।

अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, में प्रकाशित पूर्ण दिशानिर्देश देखें एनेस्थिसियोलॉजी. 

संदर्भ: एंटोनुची ई, गार्सिया बी, लेग्रैंड एम. सेप्सिस में हीमोडायनामिक सपोर्ट [प्रकाशित सुधार एनेस्थिसियोलॉजी में दिखाई देता है। 2024 दिसंबर 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]। एनेस्थिसियोलॉजी. 2024;140(6):1205-1220.

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