परिचय

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में इंट्रानेउरल इंजेक्शन सबसे खतरनाक जटिलताओं में से एक है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के व्यापक उपयोग के बावजूद, अनजाने में इंट्रानेउरल इंजेक्शन की घटनाएं अभी भी हो जाती हैं—यहां तक ​​कि अनुभवी चिकित्सकों द्वारा भी। अल्ट्रासाउंड ने सुई के दृश्यण और प्रक्रियात्मक सटीकता में सुधार किया है, लेकिन इंट्रानेउरल इंजेक्शन के शुरुआती सोनोग्राफिक संकेत तब भी दिखाई दे सकते हैं जब तंत्रिका के भीतर संभावित रूप से हानिकारक दबाव पहले ही विकसित हो चुका हो।

एक नए शव अध्ययन द्वारा डोसी एट अल. इस अध्ययन में यह मूल्यांकन किया गया कि क्या सुई की नोक पर वास्तविक समय में निरंतर दबाव की निगरानी से अल्ट्रासाउंड-आधारित तंत्रिका सूजन की तुलना में अंतःनाभिक इंजेक्शन का पहले पता लगाया जा सकता है। उनके निष्कर्ष बताते हैं कि सुई की नोक पर दबाव की निगरानी से अंतःनाभिक इंजेक्शन का लगभग तुरंत पता लगाया जा सकता है, अल्ट्रासाउंड पर दिखाई देने वाली तंत्रिका सूजन से काफी पहले।

यह अध्ययन परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान इंजेक्शन दबाव की निगरानी, ​​तंत्रिका चोट की रोकथाम और बहुआयामी सुरक्षा रणनीतियों के आसपास चल रही चर्चा में महत्वपूर्ण अंतर्दृष्टि जोड़ता है।

इंट्रान्यूरल इंजेक्शन आज भी क्यों महत्वपूर्ण है?

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया ने ऑपरेशन के बाद दर्द से राहत प्रदान करके, ओपिओइड की आवश्यकता को कम करके और रिकवरी प्रक्रिया को सुगम बनाकर ऑपरेशन से पहले और बाद की देखभाल में क्रांतिकारी बदलाव लाया है। हालांकि, परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों में भी जोखिम होते हैं। तंत्रिका संबंधी जटिलताएं अभी भी दुर्लभ हैं, लेकिन संभावित रूप से गंभीर हो सकती हैं, जिनमें क्षणिक सुन्नता से लेकर स्थायी तंत्रिका शिथिलता तक शामिल हैं।

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के बावजूद, अनजाने में इंट्रानेरल इंजेक्शन लगने की घटनाएं होती रहती हैं। पिछले अध्ययनों में अनजाने इंट्रानेरल इंजेक्शन की दर लगभग 16-17% बताई गई है, जबकि परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद ऑपरेशन के बाद तंत्रिका संबंधी लक्षण 2.6-16% रोगियों में हो सकते हैं, जो परिभाषाओं और अनुवर्ती कार्रवाई के तरीकों पर निर्भर करता है।

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के स्पष्ट फायदे हैं, लेकिन इसकी कुछ सीमाएं भी हैं:

• सुई का दृश्य निर्धारण अपूर्ण हो सकता है।
• छवि की गुणवत्ता रोगियों के बीच भिन्न होती है।
• गहरी रुकावटें और मोटापा रिज़ॉल्यूशन को कम करते हैं
• संचालक का अनुभव व्याख्या को बहुत प्रभावित करता है।
• सोनोग्राफिक जांच में तंत्रिका की सूजन अपेक्षाकृत देर से दिखाई दे सकती है।

महत्वपूर्ण बात यह है कि तंत्रिका में सूजन को वर्तमान में इंट्रानेरल इंजेक्शन का एकमात्र प्रत्यक्ष सोनोग्राफिक संकेत माना जाता है। सूजन के दिखने तक, कम लचीलेपन वाले इंट्रानेरल कम्पार्टमेंट के भीतर दबाव संभावित रूप से हानिकारक स्तर तक पहुंच सकता है।

इससे एक महत्वपूर्ण प्रश्न उठता है:

क्या अल्ट्रासाउंड की तुलना में कोई अन्य निगरानी रणनीति इंट्रानेरल इंजेक्शन की पहचान पहले कर सकती है?

अध्ययन उद्देश्य

लेखकों का उद्देश्य यह निर्धारित करना था कि क्या सुई की नोक पर सीधे इंजेक्शन के दबाव की वास्तविक समय में निरंतर निगरानी, ​​तंत्रिका सूजन के अल्ट्रासाउंड-आधारित दृश्यीकरण की तुलना में इंट्रानेरल इंजेक्शन का पहले पता लगा सकती है।

जांचकर्ताओं ने निम्नलिखित की पहचान करने का भी प्रयास किया:

• दबाव में वृद्धि से संबंधित न्यूनतम इंजेक्ट की गई मात्रा
• प्रारंभिक चेतावनी के लिए संभावित नया दबाव सीमा
• क्या क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के दौरान सुई की नोक पर दबाव की निगरानी से सुरक्षा में सुधार हो सकता है?

अध्ययन डिजाइन और विधियाँ

यह इटली के वेरोना स्थित आईसीएलओ शिक्षण और अनुसंधान केंद्र में ताजा शवों में ऊपरी अंगों की नसों पर किया गया एक शव अध्ययन था।

जांचकर्ताओं ने निम्नलिखित को निशाना बनाया:

• मंझला तंत्रिका
• रेडियल तंत्रिका
• उल्नर तंत्रिका

प्रत्येक शव के नमूने पर प्रत्येक तंत्रिका में दो इंजेक्शन लगाए गए, जिसके परिणामस्वरूप कुल 12 इंट्रानेरल इंजेक्शन लगाए गए।

तकनीक

अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्टों ने एक संशोधित विज़ियोप्लेक्स सुई का उपयोग करके अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंट्रानेरल इंजेक्शन लगाए, जिसमें एक अंतर्निहित फाइबरऑप्टिक प्रेशर सेंसर लगा हुआ था। यह प्रणाली वास्तविक समय में सुई की नोक पर दबाव को लगातार मापती रही।

परंपरागत इन-लाइन प्रेशर मॉनिटरों के विपरीत, यह तकनीक ट्यूबिंग और सिरिंजों के माध्यम से संचारित दबाव के बजाय सुई की नोक पर ऊतक के "वास्तविक" दबाव को मापती थी। सेंसर में निम्नलिखित विशेषताएं थीं:

• रिज़ॉल्यूशन: 0.1 मिमी एचजी
• सटीकता: ±10 मिमी एचजी

इंजेक्शन की पूरी प्रक्रिया के दौरान टैबलेट इंटरफेस पर दबाव वक्र वास्तविक समय में प्रदर्शित किए गए और रिकॉर्ड किए गए।

इंट्रानेरल सुई प्लेसमेंट मानदंड

लेखकों ने इंट्रानेउरल सुई की नोक की स्थिति की पुष्टि करने के लिए सख्त सोनोग्राफिक मानदंडों का उपयोग किया:

• सुई की नोक का निरंतर दृश्य
• एपिन्यूरियम में धंसाव के बाद छेद करना
• तंत्रिका के भीतर सुई की नोक का दृश्य
• सुई की गति के दौरान तंत्रिका का विस्थापन

इंजेक्शन प्रोटोकॉल

इंट्रानेरल स्थिति की पुष्टि करने के बाद:

• 3 मिलीलीटर खारा/मेथिलीन ब्लू घोल इंजेक्ट किया गया
• सिरिंज पंप का उपयोग करके इंजेक्शन की गति को 10 मिलीलीटर/मिनट पर मानकीकृत किया गया था।

जांचकर्ताओं ने साथ ही साथ निम्नलिखित बातें रिकॉर्ड कीं:

• अल्ट्रासाउंड छवियां
• दबाव निगरानी वक्र

बाद में, स्वतंत्र रूप से और बिना पहचान बताए समीक्षकों ने अल्ट्रासाउंड रिकॉर्डिंग का विश्लेषण करके सबसे पहले दिखाई देने वाली तंत्रिका सूजन और उसके अनुरूप इंजेक्ट की गई मात्रा का निर्धारण किया। इंजेक्शन के बाद, शव विच्छेदन ने सभी मामलों में इंट्रानेरल फैलाव की पुष्टि की।

मुख्य निष्कर्ष

1. प्रत्येक इंट्रानेरल इंजेक्शन में दबाव तुरंत बढ़ गया

सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष दबाव में वृद्धि की निरंतरता थी।

सभी 12 इंट्रानेरल इंजेक्शनों ने इंजेक्शन की शुरुआत से ही दबाव में तत्काल वृद्धि प्रदर्शित की, जिसमें तंत्रिकाओं में उल्लेखनीय रूप से समान वक्र प्रोफाइल थे।

इससे पता चलता है कि इंट्रानेरल ऊतक द्रव इंजेक्शन पर एक अत्यधिक प्रतिलिपि योग्य दबाव संकेत उत्पन्न करता है।

2. इंट्रानेरल इंजेक्शन का पता केवल 0.2 मिलीलीटर के बाद ही चल गया था।

दबाव निगरानी प्रणाली ने केवल 0.2 मिलीलीटर की इंजेक्शन मात्रा के बाद इंट्रानेरल इंजेक्शन का पता लगाया।

उस समय तक, औसत इंजेक्शन दबाव पहले ही बढ़कर इतना हो चुका था:

• 120 मिमी एचजी
• लगभग 2.3 पीएसआई के बराबर

यह इंजेक्ट की गई मात्रा असाधारण रूप से कम है, जिससे पता चलता है कि इंट्रानेरल इंजेक्शन शुरू होने के लगभग तुरंत बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण दबाव में वृद्धि होती है।

3. अल्ट्रासाउंड से सूजन का पता बाद में और कम विश्वसनीयता के साथ चला।

इसके विपरीत, अल्ट्रासाउंड के माध्यम से तंत्रिका की सूजन का दृश्य देखा गया:

• 12 इंजेक्शनों में से केवल 10 में (83%)
• औसतन 1.2 मिलीलीटर की इंजेक्ट की गई मात्रा पर

इसका मतलब है कि दबाव निगरानी से इंट्रानेरल इंजेक्शन की पहचान हुई:

• पूर्व
• अधिक निरंतरता से
• काफी कम मात्रा में इंजेक्शन लगाने पर

अल्ट्रासाउंड आधारित सूजन का पता लगाने की तुलना में।

ये निष्कर्ष क्यों महत्वपूर्ण हैं

यह अध्ययन इस धारणा को सीधे तौर पर चुनौती देता है कि इंट्रानेरल इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड ही सबसे प्रारंभिक चेतावनी प्रणाली है।

इससे पहले के अध्ययनों से पता चला था कि अल्ट्रासाउंड पारंपरिक इन-लाइन प्रेशर मॉनिटर की तुलना में बेहतर है क्योंकि अल्ट्रासाउंड लगभग 0.4 एमएल पर सूजन का पता लगा लेता है, जबकि 15 पीएसआई की सीमा का उपयोग करने वाले मानक दबाव तंत्र इंट्रानेरल इंजेक्शन की पहचान बाद में और कम विश्वसनीयता के साथ करते हैं।

हालांकि, वर्तमान अध्ययन में यह तर्क दिया गया है कि सीमा दबाव की निगरानी में ही नहीं, बल्कि उपयोग की जा रही दबाव निगरानी के प्रकार में हो सकती है।

सुई की नोक पर दबाव बनाम इन-लाइन दबाव

परंपरागत इन-लाइन प्रेशर मॉनिटर इंजेक्शन ट्यूबिंग सिस्टम के किसी बिंदु पर दबाव मापते हैं। ये माप निम्नलिखित कारकों से प्रभावित होते हैं:

• सिरिंज की विशेषताएं
• टयूबिंग अनुपालन
• सुई की लंबाई
• सुई का व्यास
• इंजेक्शन की गति

नीडल-टिप मॉनिटरिंग ऊतक इंटरफ़ेस पर सीधे दबाव को मापकर इन भ्रमों को दूर करती है।

लेखकों का तर्क है कि यह अंतःतंत्रिका दबाव का अधिक शारीरिक और सटीक प्रतिनिधित्व प्रदान करता है।

एक संभावित नई सुरक्षा सीमा

इस अध्ययन का सबसे विवादास्पद पहलू इंजेक्शन दबाव के लिए सुरक्षा सीमा के प्रस्तावित पुनर्विचार से संबंधित है।

ऐतिहासिक रूप से, कई चिकित्सकों ने निम्नलिखित का उपयोग किया है:

• 15 पीएसआई (~776 मिमी एचजी)

इंट्रानेरल इंजेक्शन के लिए चेतावनी सीमा के रूप में।

हालांकि, इस अध्ययन में केवल निम्नलिखित बिंदुओं पर ही स्पष्ट इंट्रानेरल दबाव में वृद्धि देखी गई:

• 120 मिमी एचजी
• 2.3 साई

मात्र 0.2 मिलीलीटर इंजेक्शन की मात्रा के बाद।

इसलिए, लेखक यह सवाल उठाते हैं कि क्या वर्तमान में स्वीकृत सीमाएं बहुत अधिक हैं।

यदि 15 पीएसआई तक पहुंचने से पहले इंट्रानेरल दबाव काफी बढ़ जाता है, तो उस सीमा तक प्रतीक्षा करने से निदान में अनावश्यक देरी हो सकती है।

इससे भविष्य के शोध के लिए महत्वपूर्ण प्रश्न उठते हैं:

• किस दबाव से वास्तव में तंत्रिका क्षति का अनुमान लगाया जा सकता है?
• तंत्रिका तंत्र के भीतर उच्च दबाव कितने समय तक बना रहता है?
• क्या कम "शारीरिक" सुरक्षा सीमा बेहतर है?
• क्या प्रारंभिक चरण में सूक्ष्म मात्रा का पता लगाने से तंत्रिका संबंधी जटिलताओं को कम किया जा सकता है?

नैदानिक ​​व्याख्या

हालांकि यह नैदानिक ​​परिणामों के परीक्षण के बजाय शवों पर किया गया अध्ययन था, फिर भी इससे कई व्यावहारिक संदेश सामने आते हैं।

केवल अल्ट्रासाउंड ही पर्याप्त नहीं हो सकता है

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के लिए अल्ट्रासाउंड अभी भी आवश्यक है, लेकिन यह अचूक नहीं है।

सुई को देखना निम्नलिखित स्थितियों में चुनौतीपूर्ण हो सकता है:

• गहरे ब्लॉक
• मोटा रोगियों
• खराब ध्वनिक खिड़कियाँ
• कठिन शरीर रचना

इसके अलावा, सुई स्पष्ट रूप से दिखाई देने पर भी, तंत्रिका में सूजन तुरंत नहीं हो सकती है या तुरंत पहचानी नहीं जा सकती है।

वर्तमान अध्ययन इस बात को पुष्ट करता है कि अल्ट्रासाउंड को एक स्वतंत्र सुरक्षा तंत्र के रूप में नहीं माना जाना चाहिए।

बहुआयामी सुरक्षा का महत्व अभी भी बना हुआ है

आधुनिक क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की सुरक्षा कई निगरानी रणनीतियों के संयोजन पर निर्भर करती है:

• अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन
• वृद्धिशील इंजेक्शन
• आकांक्षा
• रोगी प्रतिक्रिया
• कम प्रारंभिक इंजेक्शन दबाव
• प्रतिरोध निगरानी
• उचित बेहोशी का स्तर

सुई की नोक पर दबाव की निगरानी करना इस बहुआयामी दृष्टिकोण के भीतर एक और मूल्यवान सहायक उपकरण बन सकता है।

जल्दी पता चलने से चोट की गंभीरता को कम किया जा सकता है।

यदि चिकित्सक 1-2 मिलीलीटर के बजाय केवल 0.2 मिलीलीटर के बाद ही इंट्रानेरल इंजेक्शन की पहचान कर सकते हैं, तो सैद्धांतिक रूप से इससे यह हो सकता है:

• तंत्रिका तंत्र के भीतर दबाव के संपर्क को कम करें
• प्रावरणी संबंधी चोट को कम करें
• इस्केमिक क्षति का जोखिम कम
• तंत्रिका संबंधी जटिलताओं को कम करें

हालांकि, नैदानिक ​​अध्ययनों में इसकी पुष्टि होने तक यह एक अनुमान ही बना रहेगा।

महत्वपूर्ण सीमाएँ

लेखकों ने कई सीमाओं को उचित रूप से स्वीकार किया है।

शव मॉडल

मृत शरीर के ऊतक जीवित मानव ऊतकों की हूबहू प्रतिकृति नहीं होते हैं।

निम्नलिखित में अंतर हो सकता है:

• ऊतक अनुपालन
• लोच
• छिड़काव
• दबाव क्षय

इसलिए, शरीर के भीतर मापे गए दबाव भिन्न हो सकते हैं।

छोटे नमूने का आकार

केवल 12 इंजेक्शन लगाए गए।

हालांकि दबाव संबंधी निष्कर्ष अत्यधिक सुसंगत थे, लेकिन नमूने का आकार सांख्यिकीय शक्ति और सामान्यीकरण को सीमित करता है।

जानबूझकर इंट्रानेरल प्लेसमेंट

जांचकर्ताओं ने आदर्श परिस्थितियों में जानबूझकर इंट्रानेरल इंजेक्शन बनाए।

नैदानिक ​​अभ्यास में परिवर्तनशील शारीरिक संरचना, सुई की गतिशील गति और कम नियंत्रित परिस्थितियाँ शामिल होती हैं।

नैदानिक ​​चोट का मूल्यांकन नहीं किया गया।

इस अध्ययन में निम्नलिखित का आकलन नहीं किया गया:

• ऊतकीय क्षति
• कार्यात्मक तंत्रिका चोट
• तंत्रिका-संबंधी परिणाम

इस प्रकार, दबाव की सीमा और नैदानिक ​​चोट के बीच सटीक संबंध अभी भी अज्ञात है।

निष्कर्ष

इस शव अध्ययन से पता चलता है कि सुई की नोक पर सीधे वास्तविक समय में निरंतर दबाव की निगरानी करने से तंत्रिका सूजन के अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन की तुलना में इंट्रानेरल इंजेक्शन की पहचान पहले और अधिक सुसंगत रूप से की जा सकती है।

ये निष्कर्ष इंजेक्शन दबाव सीमा के बारे में पारंपरिक मान्यताओं को चुनौती देते हैं और सुझाव देते हैं कि चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक इंट्रानेरल दबाव में वृद्धि पहले की तुलना में कहीं कम मात्रा और दबाव पर होती है।

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के लिए अल्ट्रासाउंड अपरिहार्य बना हुआ है, लेकिन यह अध्ययन एक अतिरिक्त सुरक्षा परत के रूप में सुई की नोक के दबाव की निगरानी के संभावित मूल्य को उजागर करता है - विशेष रूप से दृश्य सोनोग्राफिक परिवर्तन विकसित होने से पहले इंट्रानेरल इंजेक्शन का पता लगाने के लिए।

व्यावहारिक युक्ति

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक करते समय, कभी भी केवल एक सुरक्षा तंत्र पर निर्भर न रहें। NYSORA की मानक प्रक्रिया यही सलाह देती है। ट्रिपल मॉनिटरिंग परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान रोगी की सुरक्षा को अधिकतम करने के लिए:

• वास्तविक समय में सुई और स्थानीय एनेस्थेटिक के दृश्य के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन
• उच्च प्रतिरोध या संभावित इंट्रानेरल इंजेक्शन का पता लगाने में मदद के लिए इंजेक्शन दबाव की निगरानी।
• तंत्रिका संरचनाओं के निकट सुई की निकटता की अतिरिक्त कार्यात्मक पुष्टि प्रदान करने के लिए तंत्रिका उत्तेजना।

इन तीनों पद्धतियों का संयोजन सबसे सुरक्षित तरीका हो सकता है, खासकर उच्च जोखिम वाली क्षेत्रीय एनेस्थीसिया प्रक्रियाओं में।

अधिक जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें आरएपीएम.

डोसी आर, क्वाड्री सी, कैप्डेविला एक्स, सैपोरिटो ए. इंट्रानेरल इंजेक्शन का शीघ्र पता लगाने में सुई की नोक पर इंजेक्शन दबाव की वास्तविक समय निरंतर निगरानी अल्ट्रासाउंड से बेहतर है। रेग एनेस्थ पेन मेड. 2026 अप्रैल 2;51(4):460-464.

हमारे लेख में इंजेक्शन दबाव निगरानी के बारे में और अधिक पढ़ें। NYSORA 360 पर क्षेत्रीय एनेस्थिसियोलॉजी मॉड्यूल NYSORA360 पर - निवासियों के लिए व्यावहारिक, अद्यतन मार्गदर्शन के साथ एक आवश्यक शिक्षण संसाधन।