जैसे-जैसे बोझ बढ़ता गया क्रोनिक किडनी रोग (CKD) और अंतिम चरण की किडनी की बीमारी (ईएसकेडी) वैश्विक स्तर पर बढ़ रही है, इसलिए जरूरत वाले रोगियों की संख्या भी बढ़ रही है रखरखाव हेमोडायलिसिस. ये मरीज़ किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी तक बेहतर पहुंच के कारण लंबे समय तक जीवित रह रहे हैं; हालांकि, यह दीर्घायु स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के बढ़ते संपर्क के साथ आती है, जिसमें शामिल हैं ऑपरेटिंग रूम। हेमोडायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों में सर्जिकल हस्तक्षेप तेजी से आम हो रहे हैं और महत्वपूर्ण पेरीऑपरेटिव जोखिम से जुड़े हैं।

यह समाचार पोस्ट पूरे पेरिऑपरेटिव अवधि के दौरान रखरखाव हेमोडायलिसिस पर रोगियों के प्रबंधन के लिए साक्ष्य-आधारित, बहु-विषयक दृष्टिकोणों की पड़ताल करता है। हम इस उच्च जोखिम वाली, लेकिन तेजी से बढ़ती आबादी के लिए सुरक्षा और परिणामों में सुधार लाने के उद्देश्य से नैदानिक ​​रणनीतियों, जोखिम न्यूनीकरण और भविष्य की दिशाओं पर प्रकाश डालते हैं।

महामारी विज्ञान परिदृश्य: डायलिसिस रोगियों में शल्य चिकित्सा का जोखिम क्यों बढ़ रहा है

ईएसकेडी अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में 800,000 से अधिक लोगों को प्रभावित करता है, और इसकी बढ़ती दरों के कारण वैश्विक स्तर पर इसका प्रभाव बढ़ रहा है। मधुमेह, अतिरक्तदाब, तथा मोटापा. हालिया आंकड़ों के अनुसार:

• मृत्यु दर सीकेडी अनुमान है कि 2040 तक यह जीवन के वर्षों की हानि का पांचवां प्रमुख कारण बन जाएगा।
• आयु-मानकीकृत प्रचलन सीकेडी विश्व स्तर पर पुरुषों में यह दर 10.4% तथा महिलाओं में 11.8% है।
• ईएसकेडी वाले मरीजों में सामान्य गुर्दे वाले मरीजों की तुलना में सर्जरी कराने की संभावना 13 गुना अधिक होती है।

उच्च दांव, उच्च जोखिम

हेमोडायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए परिचालन संबंधी परिदृश्य अत्यंत चुनौतीपूर्ण है:

• हृदय संबंधी जटिलताएं शल्यक्रिया के दौरान मृत्यु का सबसे आम कारण हैं।
• संक्रमण, आघात, और रक्तस्राव की दर काफी बढ़ जाती है।
• ईएसकेडी वाले रोगियों में शल्यक्रिया के बाद पुनः अस्पताल में भर्ती होने तथा वहां रहने की अवधि, ईएसकेडी रहित रोगियों की तुलना में अधिक होती है।

प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन

बहु-विषयक समन्वय महत्वपूर्ण है

सफल परिचालन देखभाल निम्नलिखित के बीच सहयोग से शुरू होती है:

• nephrologists
• निश्चेतक
• सर्जन
• internists
• फार्मासिस्टों
• कार्डियोलॉजी या फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप विशेषज्ञ, जब संकेत दिया जाए

हृदय संबंधी जोखिम स्तरीकरण

हेमोडायलिसिस से गुज़र रहे 77% मरीज़ हृदय रोग से प्रभावित होते हैं। आम विकृतियाँ इस प्रकार हैं:

• कोरोनरी धमनी की बीमारी
• ह्रदय का रुक जाना
• बाहरी धमनी की बीमारी
• वाल्वुलर हृदय रोग

उच्च प्रसार के बावजूद, डायलिसिस रोगियों में लक्षण अक्सर असामान्य या छिपे हुए होते हैं। इसलिए:

• बेसलाइन इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) और ट्रांसथोरेसिक इकोकार्डियोग्राम (टीटीई) की सिफारिश की जाती है - यहां तक ​​कि लक्षणहीन रोगियों में भी।
• 2 वर्ष से अधिक समय से डायलिसिस पर रहने वाले मरीजों को नियमित इकोकार्डियोग्राफिक निगरानी से गुजरना चाहिए। महाधमनी का संकुचन.
• अनिर्णायक टीटीई के लिए कार्डियक एमआरआई या सीटी पर विचार करें, विशेष रूप से एवी फिस्टुला की उपस्थिति में जो प्रवाह आकलन को विकृत कर सकता है।

को संबोधित करते महाधमनी का संकुचन और फुफ्फुसीय उच्च रक्त - चाप

• महाधमनी का संकुचन डायलिसिस रोगियों में यह रोग तेजी से बढ़ता है और गैर-हृदय प्रक्रियाओं से पहले शल्य चिकित्सा सुधार की आवश्यकता हो सकती है।
• फुफ्फुसीय उच्च रक्त - चाप, जिसकी अनुमानित व्यापकता 16-47% है, सर्जिकल जोखिम के अनुकूलन और स्तरीकरण के लिए प्रारंभिक विशेषज्ञ भागीदारी की आवश्यकता है।

रक्तविज्ञान प्रबंधन

ईएसकेडी में एनीमिया बहुक्रियात्मक है

• एरिथ्रोपोइटिन उत्पादन में कमी
• आइरन की कमी
• सूजन के कारण ईएसए प्रतिरोध

पूर्व-संचालन रणनीतियाँ

• IV आयरन इन्फ्यूजन के साथ आयरन भंडार को अनुकूलित करें।
• सर्जरी से कुछ सप्ताह पहले ईएसए की खुराक बढ़ाने पर विचार करें।
• हीमोग्लोबिन के स्तर को 10-11 ग्राम/डीएल के बीच रखने का लक्ष्य रखें - जो सामान्य आबादी से कम है, लेकिन इस समूह के लिए सुरक्षित है।

रक्तस्राव का खतरा

डायलिसिस के मरीज़ों में प्लेटलेट डिसफंक्शन देखा जाता है, जिसे अक्सर यूरेमिक थ्रोम्बोसाइटोपैथी कहा जाता है। रक्तस्राव कम करने की रणनीतियों में शामिल हैं:

• जब तक हृदय संबंधी जोखिम को कम करने के लिए आवश्यक न हो, एंटीप्लेटलेट/एंटीकोएगुलेंट्स का सेवन न करें।
• ऑपरेशन के दौरान डेस्मोप्रेसिन या ट्रैनेक्सैमिक एसिड का प्रयोग करना (दौरे के जोखिम के कारण हृदय शल्य चिकित्सा में सावधानी के साथ)।
• एलोइम्यूनाइजेशन को रोकने के लिए, विशेष रूप से प्रत्यारोपण उम्मीदवारों के लिए अनावश्यक रक्ताधान से बचना चाहिए।

डायलिसिस-विशिष्ट विचार

हेमोडायलिसिस खुराक

• डायलिसिस खुराक में पूर्व-संचालन कटौती (कम Kt/V) को उच्चतर पश्चात-संचालन मृत्यु दर से जोड़ा गया है।
• यद्यपि कारण-कार्य संबंध स्पष्ट नहीं है, फिर भी सर्जरी से पहले खुराक को बनाए रखना या अनुकूलित करना उचित है।

द्रव प्रबंधन

वॉल्यूम ओवरलोड से परिणाम खराब हो जाते हैं:

• इंटरडायलिटिक वजन वृद्धि, डिस्पेनिया, जेवीडी और फुफ्फुसीय एडिमा का आकलन करें।
• सर्जरी से पहले शुष्क वजन निर्धारित करने और अल्ट्राफिल्ट्रेशन को अनुकूलित करने के लिए नेफ्रोलॉजी इनपुट महत्वपूर्ण है।

डायलिसिस का आदर्श समय

• सर्जरी से एक दिन पहले हेमोडायलिसिस से बेहतर परिणाम मिलते हैं।
• एक ही दिन में डायलिसिस कराने से ऑपरेशन के दौरान जोखिम बढ़ सकता है। हाइपोटेंशन, विशेष रूप से यदि संज्ञाहरण के 7 घंटे के भीतर किया जाता है।

डायलिसिस के दौरान एंटीकोएगुलेशन

• हेपरिन (कम आणविक भार या अविभाजित) मानक है।
• यदि डायलिसिस के तुरंत बाद सर्जरी की जाती है तो नेफ्रोलॉजी टीम के साथ एंटीकोएगुलेशन रणनीति पर चर्चा करें।
• जब रक्तस्राव का खतरा अधिक हो तो हेपरिन-मुक्त या सलाइन फ्लश उपयुक्त हो सकता है।

संवहनी पहुंच

प्रीऑपरेटिव एक्सेस निरीक्षण

• देखो, सुनो, महसूस करो तकनीक का उपयोग करके ए.वी. फिस्टुला की खुली अवस्था की जांच करें।
• ऑपरेशन के दौरान दबाव, ऐंठन या आघात से बचें।
• ऑपरेशन के बाद बार-बार जांच से थ्रोम्बोसिस या पहुंच हानि का शीघ्र पता लग जाता है।

केंद्रीय लाइन प्लेसमेंट दिशानिर्देश

• सबक्लेवियन शिरा तक पहुंच से बचें - जो केंद्रीय शिरा स्टेनोसिस से संबंधित है।
• सुरंगयुक्त कैथेटरों का संचालन करते समय एसेप्टिक तकनीक का उपयोग करें।
• जब तक आवश्यक न हो, डायलिसिस कैथेटर का उपयोग न करें।

अंतःक्रियात्मक रणनीतियाँ

संवेदनाहारी तकनीक

• क्षेत्रीय संज्ञाहरण ए.वी. फिस्टुला की खुली स्थिति में सुधार करता है और हेमोडायनामिक परिवर्तनशीलता को कम कर सकता है।
• सामान्य बनाम क्षेत्रीय संज्ञाहरण का कोई निश्चित उत्तरजीविता लाभ नहीं है; निर्णय रोगी-विशिष्ट होना चाहिए।
• अमेरिकन सोसायटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (ASRA) की ओर से एंटीकोएग्युलेटेड रोगियों के लिए उपयोग संबंधी दिशानिर्देश।

इलेक्ट्रोलाइट प्रबंधन

हाइपरकलेमिया

• शल्यक्रिया के दौरान अत्यंत सामान्य।
• इन पर ध्यान दें: सक्सिनिलकोलाइन का उपयोग, ऊतक परिगलन, अम्लता।
• उपचार में कैल्शियम, इंसुलिन, बीटा-एगोनिस्ट, बाइकार्बोनेट और डायलिसिस।

hyponatremia

• मुक्त जल सेवन और द्रव प्रतिधारण के कारण आम।
• तीव्र सुधार से बचें, क्योंकि इससे आसमाटिक डिमाइलिनेशन हो सकता है।

औषधीय विचार

न्यूरोमस्क्युलर ब्लॉकेड

• सिसाट्राक्यूरियम को अंग-स्वतंत्र निकासी के कारण पसंद किया जाता है।
• रोकुरोनियम + सुगामाडेक्स का प्रयोग तेजी से बढ़ रहा है, लेकिन:
  • ESKD में सुगमाडेक्स की सुरक्षा अस्पष्ट है।
  • पुनर्निमाण एक चिंता का विषय है।
  • यदि आवश्यक हो तो डायलाइज़ेबल।

antimicrobials

• वैनकोमाइसिन, सेफेपाइम और पाइपेरासिलिन-टाज़ोबैक्टम को गुर्दे के कार्य के लिए खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है।
• नेफ्रोटॉक्सिक एजेंटों का उपयोग करते समय निम्नतम स्तर की निगरानी करें।

शल्यक्रिया के बाद की देखभाल: निगरानी, ​​स्वास्थ्य लाभ और डायलिसिस पुनः आरंभ

दर्द प्रबंधन

• ट्रामाडोल और ऑक्सीकोडोन जैसे गुर्दे से साफ होने वाले ओपिओइड से बचें।
• फेंटेनाइल, हाइड्रोमोर्फोन (खुराक समायोजन के साथ) का पक्ष लें।
• एन्सेफैलोपैथी के जोखिम के कारण गैबापेन्टिनोइड्स का उपयोग कम से कम करें।
• बैक्लोफेन का प्रयोग वर्जित है।

सर्जरी के बाद डायलिसिस

• आवृत्ति और तौर-तरीके को इस प्रकार अनुकूलित करें:
  • द्रव का संतुलन
  • इलेक्ट्रोलाइट स्थिति
  • हेमोडायनामिक स्थिरता
• डायलिसिस योजना और आईसीयू या स्टेप-डाउन डिस्पोज़िशन के लिए प्रारंभिक नेफ्रोलॉजी परामर्श महत्वपूर्ण है।

सर्जिकल जोखिम का परिमाणीकरण

उच्च सापेक्ष जोखिमों के बावजूद, पूर्ण जोखिम प्रबंधनीय बने रहते हैं:

• पेट के अंदर की सर्जरी: 30 दिन की मृत्यु दर ~11.7%
• संवहनी सर्जरी: ~12.6%
• आर्थोपेडिक/मस्कुलोस्केलेटल: ~12.2%

मुख्य बात यह है कि डायलिसिस के मरीजों को आवश्यक सर्जरी करवानी चाहिए और करवानी चाहिए, बशर्ते कि जोखिमों को अनुकूलित पेरीऑपरेटिव देखभाल के माध्यम से सक्रिय रूप से संबोधित किया जाए।

भविष्य की दिशाएं

1. पेरीओपरेटिव डायलिसिस प्रोटोकॉल को मानकीकृत करना।
2. न्यूरोमस्कुलर रिवर्सल, एंटीमाइक्रोबियल खुराक और ट्रांसफ्यूजन लक्ष्यों के लिए अनुरूप दिशानिर्देश विकसित करना।
3. ईएसकेडी में इंट्राऑपरेटिव डायलिसिस और फार्माकोलॉजिकल सुरक्षा पर अनुसंधान का विस्तार करना।
4. बहुविषयक पेरीओपरेटिव टीमों को व्यापक रूप से अपनाने को बढ़ावा देना।

निष्कर्ष

रखरखाव हेमोडायलिसिस पर मरीज़ आधुनिक चिकित्सा में सबसे जटिल शल्य चिकित्सा समूहों में से एक हैं। फिर भी, सावधानीपूर्वक योजना, सहयोगी टीम के प्रयासों और शल्यक्रिया के दौरान साक्ष्य-आधारित समायोजनों के साथ, ये मरीज़ उत्कृष्ट शल्य चिकित्सा परिणाम प्राप्त कर सकते हैं। अब चुनौती यह नहीं है कि क्या ये मरीज़ सुरक्षित रूप से सर्जरी करवा सकते हैं—बल्कि यह है कि हम, देखभाल टीमों के रूप में, उनकी ज़रूरतों को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से पूरा करने के लिए कैसे विकसित होंगे।

अधिक जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें एनेस्थिसियोलॉजी. 

फील्डिंग-सिंह वी, रोशनोव पी.एस., मॉरिस ए.एम., चेर्टोव जी.एम. रखरखाव हेमोडायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगी का पेरिऑपरेटिव प्रबंधन। एनेस्थिसियोलॉजी। 2025 अक्टूबर 1;143(4):1030-1048।

गुर्दे की चोट के बारे में अधिक पढ़ें NYSORA 360 पर एनेस्थिसियोलॉजी मॉड्यूल- निवासियों के लिए डिज़ाइन किया गया एक पूर्ण प्रशिक्षण संसाधन, जिसमें परिचालन और महत्वपूर्ण देखभाल प्रबंधन पर व्यावहारिक, अद्यतन मार्गदर्शन शामिल है।