वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी (VATS) के बाद होने वाला दर्द देखने में आसान लगता है, लेकिन वास्तव में काफी मुश्किल हो सकता है। बेहतर रिकवरी प्रक्रिया और कई तरह की दर्द निवारक दवाओं के बावजूद, कई मरीज़ सर्जरी के बाद पहले कुछ घंटों में मध्यम दर्द की शिकायत करते हैं—ठीक उसी समय जब एटेलेक्टेसिस को रोकने के लिए गहरी सांस लेना, खांसना और जल्दी चलना-फिरना सबसे ज़्यादा ज़रूरी होता है। निमोनिया. क्षेत्रीय एनेस्थीसिया वक्षीय दीवार की तंत्रिका आपूर्ति को लक्षित करके और तंत्रिका संबंधी जोखिमों से बचते हुए इस अंतर को पाटने में मदद करता है। वर्तमान चर्चा में दो तकनीकें प्रमुख हैं: सर्जन द्वारा दी जाने वाली तकनीक। इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक (आईसीएनबी), एक दीर्घकालिक विधि जो विशिष्ट डर्मेटोम में अग्रवर्ती रमी को सुन्न कर देती है; और अल्ट्रासाउंड निर्देशित इरेक्टर स्पाइना प्लेन ब्लॉक (ESPB), एक लोकप्रिय, सतही प्रावरणी तल इंजेक्शन है, जो बहुस्तरीय फैलाव और व्यापक सुरक्षा मार्जिन के लिए प्रसिद्ध है।

वैटस के लिए दिशानिर्देशों में संतुलित उपचार पद्धति के एक घटक के रूप में ईएसपीबी का उल्लेख लगातार किया जा रहा है, फिर भी इसकी कार्यप्रणाली और नैदानिक ​​संकेत अभी भी बहस का विषय हैं: क्या स्थानीय एनेस्थेटिक लगातार पैरावेर्टेब्रल स्पेस और वेंट्रल रैमी तक पहुँचता है—या क्या प्रणालीगत अवशोषण इसके प्रभाव के एक हिस्से की व्याख्या करता है? वहीं, चीरा/इंटरकोस्टल दर्द पैदा करने वाले बिंदुओं को कवर करने की मजबूत प्रामाणिकता के बावजूद, तीव्र प्रणालीगत अवशोषण और सीमित अवधि के बारे में चिंताओं के कारण आईसीएनबी को कभी-कभी कम महत्व दिया जाता है। चिकित्सक इस बात को लेकर असमंजस में हैं कि यूनिपॉर्टल वैटस के बाद महत्वपूर्ण प्रारंभिक अवधि में सुरक्षा से समझौता किए बिना, ओपिओइड की आवश्यकता और दर्द को कम करने के लिए कौन सा तरीका सबसे अच्छा है।

इस मल्टीसेंटर, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित आरसीटी ने यूनिपॉर्टल वैट्स के लिए सर्जन द्वारा किए गए आईसीएनबी की तुलना अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ईएसपीबी से की, यह परीक्षण करते हुए कि क्या आईसीएनबी प्रारंभिक मॉर्फिन के उपयोग को कम करता है और एनाल्जेसिक परिणामों में सुधार करता है।

अध्ययन का उद्देश्य और विधियाँ

इस अध्ययन का प्राथमिक उद्देश्य यूनिपॉर्टल वैट्स के बाद एनाल्जेसिया के लिए आईसीएनबी बनाम ईएसपीबी (प्रत्येक का परीक्षण प्लेसीबो के विरुद्ध किया गया) की तुलना करना था; प्राथमिक लक्ष्य: एक्सट्यूबेशन के बाद पहले 12 घंटों में संचयी मॉर्फिन का उपयोग।

• डिजाइन: बहुकेंद्रीय, भावी, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित श्रेष्ठता परीक्षण।
• स्थापना: मानकीकृत ERATS प्रक्रियाओं के अंतर्गत दो बेल्जियम केंद्र (यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल लूवेन; जेसा हॉस्पिटल, हासेल्ट)।
• आबादी: ऐच्छिक यूनिपॉर्टल वैट्स (वेज एक्सिशन या लोबेक्टॉमी) से गुजर रहे 100 वयस्क (एएसए I-IV)। अंतिम विश्लेषण में प्राथमिक के लिए n = 98, दो पीसीए डिवाइस त्रुटियों के कारण (सुरक्षा के लिए बरकरार रखा गया)।
• समूह और मास्किंग: सर्जरी के अंत में, मरीजों को सक्रिय आईसीएनबी + प्लेसीबो ईएसपीबी या सक्रिय ईएसपीबी + प्लेसीबो आईसीएनबी दिया गया; मरीज, ब्लॉक टीम और वार्ड स्टाफ को इस बारे में जानकारी नहीं दी गई थी; आवंटन को गुप्त रखा गया था।
• आईसीएनबी (सर्जिकल, थोराकोस्कोपिक): 6–7 स्तर T5–T11, 30 मिलीलीटर रोपिवैकेन 0.5% कुल (या खारा घोल), आमतौर पर 3–4 मिलीलीटर/स्थान।
• ईएसपीबी (अल्ट्रासाउंड-निर्देशित): T5–T6 पर सिंगल-शॉट, 30 मिलीलीटर रोपिवैकेन 0.5% (या खारा घोल) के साथ क्रैनियोकॉडल फैलाव की पुष्टि।
• पेरिऑपरेटिव देखभाल: मानक ERATS मल्टीमॉडल उपचार पद्धति; सभी को 24 घंटे के लिए पीसीए मॉर्फिन (केवल आवश्यकता पड़ने पर) दी गई।
• प्राथमिक परिणाम: ट्यूब निकालने के बाद 12 घंटे में मॉर्फिन की कुल खपत। 
• प्रमुख द्वितीयक परिणाम: 24 घंटे मॉर्फिन। 
• अन्य द्वितीयक परिणाम: PACU में दर्द (प्रति घंटा से 4 घंटे तक), PCA अनुरोध, बचाव दवा, संतुष्टि, जटिलताएं, डिस्चार्ज के लिए उपयुक्तता/अस्पताल में रहने की अवधि (LOS), और 15, 30 और 60 मिनट पर कुल प्लाज्मा रोपिवैकेन का स्तर, एक यादृच्छिक उपसमूह में। केंद्र-स्तरीकृत परीक्षणों के साथ उपचार-संबंधी विश्लेषण।

मुख्य निष्कर्ष

1. प्राथमिक दर्द निवारक लक्ष्य—12 घंटे ओपिओइड

ICNB ने प्रारंभिक ओपिओइड की आवश्यकता को कम किया: 12 घंटे की औसत मॉर्फिन 10.9 मिलीग्राम (ICNB) बनाम 17.6 मिलीग्राम (ESPB); अंतर 6.7 मिलीग्राम (95% CI 2.3–11.2), P = 0.0015। संवेदनशीलता विश्लेषणों में भी यही निष्कर्ष निकला (जिसमें लॉग-नॉर्मल मॉडलिंग भी शामिल है)।

2. 24 घंटे ओपिओइड्स—लाभ बना रहता है लेकिन धीरे-धीरे कम हो जाता है

24 घंटे पर, आईसीएनबी के साथ मॉर्फिन का स्तर कम रहा: 18.7 मिलीग्राम बनाम 26.7 मिलीग्राम; अंतर 7.9 मिलीग्राम (95% सीआई 0.5-15.4), पी = 0.018।

3. प्रारंभिक दर्द स्कोर और बचाव की आवश्यकताएँ—पीएक्यू में आईसीएनबी बेहतर है

PACU में पहले 2 घंटों के दौरान, ICNB के साथ NRS दर्द स्कोर लगातार कम रहा (30, 60, 90 और 120 मिनट पर महत्वपूर्ण अंतर)। ICNB के साथ बचाव एनाल्जेसिया की आवश्यकता कम बार पड़ी (16% बनाम 40%; P = 0.0033) और ऑपरेशन के बाद पहले दिन भी यह कम ही रहा (52% बनाम 76%; P = 0.0178)। 12 और 24 घंटों के बाद, दोनों समूहों के बीच औसत दर्द स्कोर लगभग समान हो गया।

4. सिस्टमिक लोकल एनेस्थेटिक एक्सपोजर—ESPB के साथ अधिक

ESPB के बाद 15 और 60 मिनट पर कुल प्लाज्मा रोपिवैकेन सांद्रता काफी अधिक थी (और 30 मिनट पर संख्यात्मक रूप से अधिक), जिसमें तीन ESPB रोगियों ने 2.2 µg/mL की सीमा को पार कर लिया, जो पिछले साहित्य में संभावित न्यूरोटॉक्सिसिटी से संबंधित है (कोई LAST घटना नहीं)। (अवलोकन किया गया)। आईसीएनबी समूह में समय-समय पर प्रणालीगत स्तर कम थे।

5. रोगी-केंद्रित और सुरक्षा परिणाम—कोई अलगाव नहीं

मरीज की संतुष्टि, जटिलताएं (जिनमें प्रसवोत्तर मतली और उल्टी शामिल हैं), और अस्पताल से छुट्टी के लिए उपयुक्तता/अस्पताल में रहने की अवधि समान थी। दोनों समूहों में ब्लॉक से संबंधित कोई गंभीर प्रतिकूल घटना नहीं हुई।

6. क्रियाविधि संबंधी निहितार्थ—जहां आवश्यक हो वहां कवरेज

लेखकों का तर्क है कि आईसीएनबी विश्वसनीय रूप से पोर्ट/इंटरकोस्टल स्तरों पर अग्रवर्ती रमी को सुन्न कर देता है जो यूनिपॉर्टल वैट्स के लिए विशिष्ट है, जबकि ईएसपीबी मुख्य रूप से पश्चवर्ती रमी पर परिवर्तनशील अग्रवर्ती फैलाव के साथ कार्य कर सकता है - जो ईएसपीबी की लोकप्रियता के बावजूद आईसीएनबी के साथ बेहतर प्रारंभिक चीरा दर्द नियंत्रण को समझाने में मदद करता है।

निष्कर्ष

यूनिपॉर्टल वैट्स के लिए मानकीकृत ERATS प्रक्रिया के अंतर्गत, सर्जन द्वारा किए गए ICNB से अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ESPB की तुलना में 12 और 24 घंटे पर मॉर्फिन का उपयोग काफी कम हुआ, PACU में दर्द का स्कोर बेहतर रहा और बचाव की आवश्यकता भी कम हुई—बिना किसी जटिलता या अस्पताल में रहने की अवधि में वृद्धि के। महत्वपूर्ण बात यह है कि ESPB के साथ सिस्टमिक रोपिवैकेन एक्सपोजर अधिक था, जो इस धारणा को चुनौती देता है कि ESPB हमेशा पेरिन्यूरल तकनीकों की तुलना में सिस्टमिक रूप से "हल्का" होता है। यूनिपॉर्टल वैट्स के संदर्भ में, यह परीक्षण ICNB को अधिक कुशल सिंगल-शॉट विकल्प के रूप में समर्थन करता है जब नैदानिक ​​लक्ष्य प्रारंभिक गति-संबंधी वक्षीय दीवार के दर्द को कम करना और तत्काल ओपिओइड के बोझ को कम करना हो।

भविष्य की खोज

• रोगी-केंद्रित परिणाम: प्रारंभिक दर्द निवारक दवाओं से होने वाले लाभ कार्यात्मक लाभों में परिवर्तित होते हैं या नहीं, यह जांचने के लिए मुख्य परिणामों (पुनर्प्राप्ति की गुणवत्ता, नींद, खांसी की चरम प्रवाह दर, फुफ्फुसीय जटिलताओं का समग्र विश्लेषण) को शामिल करें।
• तकनीक का दायरा: मल्टीपोर्टल वैट्स और ओपन थोराकोटॉमी में निष्कर्षों का मूल्यांकन करें; सिंगल-शॉट आईसीएनबी की तुलना निरंतर कैथेटर रणनीतियों या सर्जन द्वारा दी जाने वाली मल्टीलेवल लोकल इन्फिल्ट्रेशन से करें।
• फार्माकोकाइनेटिक्स: विषाक्तता के जोखिम को स्पष्ट करने के लिए मुक्त (अबद्ध) स्थानीय एनेस्थेटिक अंशों को मापें; आईसीएनबी और ईएसपीबी दोनों के लिए प्रभावकारिता और एक्सपोजर के बीच संतुलन बनाने के लिए खुराक का निर्धारण करें।
• क्रियाविधि संबंधी इमेजिंग: उच्च-रिज़ॉल्यूशन इमेजिंग या शव सहसंबंध का उपयोग करके अग्रवर्ती शाखाओं के आवरण की पुष्टि करना और ईएसपीबी के प्रसार में अंतर-व्यक्तिगत भिन्नता की व्याख्या करना।

नैदानिक ​​निहितार्थ

ERATS प्रोग्राम में यूनिपॉर्टल VATS के लिए, ICNB एक व्यावहारिक प्राथमिक क्षेत्रीय विकल्प है जब विशेषज्ञता और कार्यप्रवाह सर्जन को T5–T11 पर सीधे थोराकोस्कोपिक दृष्टि के तहत इंजेक्शन लगाने की अनुमति देते हैं। इससे शुरुआती ओपिओइड की आवश्यकता कम होती है (~ 12 घंटे में लगभग 7 मिलीग्राम कम), PACU में दर्द का बेहतर नियंत्रण होता है, बचाव की आवश्यकता कम होती है, और सुरक्षा पर कोई स्पष्ट नकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता—ये सभी लाभ ESPB की तुलना में सिस्टमिक LA एक्सपोजर को कम करते हुए प्राप्त होते हैं। ESPB सुविधाजनक बाहरी पहुँच के साथ एक उपयोगी, बहुमुखी ब्लॉक बना हुआ है, लेकिन इस संदर्भ में इसका अग्रवर्ती रमी/पोर्ट-स्तरीय कवरेज कम विश्वसनीय प्रतीत होता है, और सिस्टमिक अवशोषण अनुमान से अधिक हो सकता है। यूनिपॉर्टल मामलों के लिए ICNB को आधार बनाकर अपना उपचार पथ तैयार करें, और ESPB को उन स्थितियों के लिए आरक्षित रखें जहाँ सर्जिकल ICNB संभव नहीं है (जैसे, कार्यप्रवाह की बाधाएँ, कौशल मिश्रण) या जब व्यापक पश्च छाती की दीवार एनाल्जेसिया वांछित हो, तो एक सहायक उपचार के रूप में उपयोग करें।

नैदानिक ​​मोती

• ICNB के शुरुआती फायदे: 12 घंटे और 24 घंटे की मॉर्फिन की कम खुराक, PACU में दर्द के बेहतर स्कोर, और कम बचाव कार्य।
• सुरक्षा तुलनीय: जटिलताओं या अस्पताल में रहने की अवधि में कोई वृद्धि नहीं; दोनों समूहों के बीच संतुष्टि समान रही।
• सिस्टमिक एलए एक्सपोजर: ईएसपीबी ने पहले घंटे में प्लाज्मा रोपिवैकेन का उच्च स्तर दिखाया।
• क्रियाविधि मायने रखती है: आईसीएनबी पोर्ट स्तरों पर अग्रवर्ती रमी को लक्षित करता है - यूनिपॉर्टल वैट्स दर्द के लिए उच्च-लाभदायक।

व्यावहारिक युक्ति: यूनिपॉर्टल वैट्स के लिए, सर्जन द्वारा किए जाने वाले मल्टीलेवल आईसीएनबी (टी5-टी11, प्रति स्थान लगभग 3-4 एमएल, 0.5% रोपिवैकेन) को अपना डिफ़ॉल्ट विकल्प बनाएं; जब आईसीएनबी संभव न हो तो ईएसपीबी का उपयोग करें।

अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें एनेस्थिसियोलॉजी. 

कोप्पेंस एस. एट अल. यूनिपॉर्टल वीडियोस्कोपिक-असिस्टेड थोरैसिक सर्जरी में इरेक्टर स्पाइने प्लेन ब्लॉक बनाम इंटरकोस्टल नर्व ब्लॉक: एक मल्टीसेंटर, डबल-ब्लाइंड, प्रोस्पेक्टिव रैंडमाइज्ड प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण। एनेस्थिसियोलॉजी। 2025;143:1015-1025।

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