स्तन सर्जरी आम है, दर्दनाक है, और अक्सर तेज़ गति से की जाती है जहाँ पूर्वानुमानित क्षेत्रीय दर्दनाशक दवाओं से जल्दी ठीक होने में मदद मिल सकती है या नहीं भी। दशकों से, वक्षीय पैरावर्टेब्रल ब्लॉक (PVB) ऑन्कोलॉजिकल ब्रेस्ट प्रक्रियाओं के लिए यह एक संदर्भ तकनीक रही है क्योंकि यह वेंट्रल रैमी (T2-T6) और बगल को विश्वसनीय रूप से कवर करती है। लेकिन PVB प्लूरा और न्यूरैक्सिस के पास किया जाता है, जिससे न्यूमोथोरैक्स या न्यूरैक्सियल फैलाव के बारे में वास्तविक—यद्यपि असामान्य—चिंताएँ उत्पन्न होती हैं। इरेक्टर स्पाइना प्लेन ब्लॉक (ईएसपीबी) तकनीकी रूप से सरल, सतही प्रावरणी तल के विकल्प के रूप में, जिसमें व्यापक सुरक्षा मार्जिन और सरल अल्ट्रासाउंड विंडो दिखाई देती हैं, लोकप्रियता में तेज़ी से वृद्धि हुई है। यांत्रिक रूप से, ईएसपीबी लगातार पृष्ठीय रैमी को कैप्चर करता है; उदर रैमी कवरेज—और इसलिए स्टर्नल-अग्र वक्ष भित्ति और अक्षीय क्षेत्र—परिवर्तनशील रहता है।

छोटे एकल-केंद्र परीक्षणों और मेटा-विश्लेषणों ने मिश्रित परिणाम दिए हैं, जो अक्सर रोगी-केंद्रित परिणामों के लिए अपर्याप्त होते हैं और विषम शल्य चिकित्सा मिश्रणों और ओपन-लेबल डिज़ाइनों द्वारा जटिल होते हैं। हममें से कई लोगों के सामने दैनिक अभ्यास में एक सीधा प्रश्न आता है: क्या ESPB, प्रमुख ऑन्कोलॉजिकल स्तन शल्य चिकित्सा के लिए PVB के साथ कंधे से कंधा मिलाकर खड़ा हो सकता है, जब ब्लाइंडिंग, आवंटन और परिणामों को कड़ाई से नियंत्रित किया जाता है? एक नया बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड परीक्षण, प्रमुख स्तन कैंसर शल्य चिकित्सा (मुख्य रूप से मास्टेक्टॉमी ± एक्सिलरी सर्जरी) से गुज़र रही महिलाओं में ESPB बनाम PVB की गैर-हीनता का परीक्षण करके इस प्रश्न का सीधा उत्तर देता है। 

अध्ययन का उद्देश्य और विधियाँ

प्राथमिक लक्ष्य यह निर्धारित करना था कि क्या प्रमुख ऑन्कोलॉजिकल स्तन सर्जरी के बाद तीव्र दर्द निवारण के लिए ESPB, PVB से कमतर नहीं है, और इसके लिए प्राथमिक रीडआउट के रूप में "ऑपरेशन के बाद के पहले 2 घंटों में मॉर्फिन की आवश्यकता" का उपयोग किया गया। गैर-हीनता सीमा: 20% पूर्ण अंतर।

• पढ़ाई की सरंचना: संभावित, बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, समानांतर-समूह नियंत्रित परीक्षण (पांच फ्रांसीसी केंद्र)।
• प्रतिभागियों: 292 महिलाएँ (ASA I-III), एकतरफा प्रमुख स्तन प्रक्रियाएँ (कुल स्तन उच्छेदन ± अक्षीय विच्छेदन या SLNB; अक्षीय विच्छेदन के साथ चयनित स्तन-संरक्षण सर्जरी)। प्रमुख बहिष्करण: हाल ही में ओपिओइड का उपयोग, पूर्व इप्सिलैटरल सर्जरी, द्विपक्षीय मामले।
• रैंडमाइजेशन: 1:1 ईएसपीबी बनाम पीवीबी, केंद्र और सर्जरी के प्रकार के अनुसार स्तरीकृत। ब्लॉक एक स्वतंत्र एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा किए गए; संवेदी परीक्षण और परिणाम मूल्यांकन बिना किसी पूर्व सूचना के किए गए।

तकनीक की विशिष्टताएँ

• ईएसपीबी: टी3 अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर एकल-शॉट; 0.5% रोपाइवाकेन, 0.6 एमएल/किग्रा (अधिकतम 30 एमएल) इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बीच।
• PVB: इंटरकोस्टल (कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट) दृष्टिकोण के माध्यम से टी2-टी3 इंटरस्पेस पर एकल शॉट; रोपिवाकेन की समान खुराक/सांद्रता।
• हाइड्रोडिसेक्शन से दोनों समूहों में सुई की स्थिति की पुष्टि हुई। लगभग 15 मिनट पर निप्पल लाइन के साथ संवेदी परीक्षण (बर्फ)। कोई सर्जिकल घुसपैठ नहीं।
• रेमीफेनटानिल/प्रोपोफोल के साथ मानकीकृत सामान्य संज्ञाहरण; मल्टीमॉडल नॉन-ओपिओइड प्रोफिलैक्सिस; 3 से अधिक VAS के लिए PACU प्रोटोकॉलकृत मॉर्फिन अनुमापन। पोस्ट-ऑप पैरासिटामोल + कीटोप्रोफेन; रेस्क्यू ट्रामाडोल।

परिणामों

• प्राथमिक: पीएसीयू में मॉर्फिन की आवश्यकता वाले % (0-2 घंटे)।
• माध्यमिक: दर्द स्कोर (आराम/गतिशीलता) 0-4 घंटे और 24 घंटे पर; कुल PACU मॉर्फिन; त्वचा संबंधी कवरेज (T2-T6 और कांख); PONV; 24 घंटे पर QoR-15; प्रतिकूल घटनाएँ; संतुष्टि (रोगी और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट)। उपचार के इरादे से विश्लेषण; पूर्व-निर्दिष्ट गैर-हीनता; खोजपूर्ण श्रेष्ठता पश्चात।

मुख्य निष्कर्ष

1. प्राथमिक समापन बिंदु: ESPB के लिए गैर-हीनता विफल

पीएसीयू में मॉर्फिन की आवश्यकता 75.2% (ईएसपीबी) बनाम 50.3% (पीवीबी) में थी; पूर्ण अंतर 24.8% था। ईएसपीबी गैर-हीनता के स्तर पर खरा नहीं उतरा; अन्वेषणात्मक विश्लेषण ने पीवीबी (पी < 0.001) का पक्ष लिया।

2. दर्द स्कोर: पीवीबी मामूली रूप से बेहतर, विशेष रूप से गति के साथ

पीएसीयू आगमन पर और 30 व 60 मिनट पर ईएसपीबी के साथ गतिशीलता वीएएस अधिक था। कई समय बिंदुओं पर आराम करते समय दर्द का रुझान भी अधिक था। अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे लेकिन संख्यात्मक रूप से छोटे (लगभग 0.6-0.8 वीएएस इकाइयाँ) थे।

3. मॉर्फिन की मात्रा समान: ईएसपीबी के साथ अधिक लगातार आवश्यकता के बावजूद

• जिन रोगियों को ओपिओइड की आवश्यकता थी, उनमें कुल PACU मॉर्फिन की खपत में कोई अंतर नहीं था (2 घंटे में ≈ 4.5-4.8 मिलीग्राम; P = 0.4)। 
• व्याख्या: पी.वी.बी. ने ओपिओइड की आवश्यकता वाले अनुपात को कम कर दिया; जब ओपिओइड की आवश्यकता हुई, तो खुराक तुलनीय थी।

4. कवरेज विश्वसनीयता: पीवीबी की स्पष्ट जीत

• पूर्ण T2-T6 कवरेज: 23.8% (PVB) बनाम 4.1% (ESPB)। 
• आंशिक कवरेज (कोई भी T2-T6): 55.8% (PVB) बनाम 40.0% (ESPB)। 
• कोई कवरेज नहीं: 20.4% (PVB) बनाम 55.9% (ESPB)। 
• पीवीबी ने लगभग 80% में पूर्ण या आंशिक कवरेज हासिल किया, जबकि ईएसपीबी के लिए यह लगभग 44% था (पी < 0.001)। यह वेंट्रल रैमी/अग्र वक्ष भित्ति के लिए ईएसपीबी की ज्ञात सीमा के अनुरूप है।

5. संतुष्टि उच्च और समान

मरीजों और एनेस्थेसियोलॉजिस्टों ने दोनों तकनीकों को उच्च रेटिंग दी (मतलब लगभग 8.4–8.5/10)। परीक्षण दल अनुभवी थे, जिससे ईएसपीबी के लिए अक्सर प्रचारित उपयोग में आसानी के अंतर को कम किया जा सकता है।

6. सुरक्षा: कोई बड़ी जटिलता नहीं; सिग्नल में कम अंतर

कुल मिलाकर जटिलताएँ दुर्लभ और समान थीं। उल्लेखनीय रूप से, इस नमूने में किसी भी समूह में गंभीर घटनाओं की अधिकता नहीं थी। पीवीबी के साथ न्यूमोथोरैक्स/न्यूरैक्सियल प्रसार के बारे में पूर्व साहित्य की चिंताएँ प्रासंगिक बनी हुई हैं, लेकिन यहाँ नहीं देखी गईं।

निष्कर्ष

प्रमुख ऑन्कोलॉजिकल स्तन सर्जरी के लिए एक कठोर, बहुकेंद्रीय, डबल-ब्लाइंड आमने-सामने की तुलना में, ESPB प्रारंभिक PACU एनाल्जेसिक के लिए PVB से कमतर नहीं रहा और इसने पूर्वकाल वक्ष भित्ति और कांख का कम विश्वसनीय डर्मेटोमाल कवरेज प्रदान किया। यद्यपि पूर्ण दर्द स्कोर में अंतर कम था, ESPB के अधिक रोगियों को ओपिओइड की आवश्यकता थी और कवरेज विफलताएँ आम थीं। एक मानकीकृत, गैर-घुसपैठ व्यवस्था के अंतर्गत, जब आपको लगातार, प्रक्रिया-व्यापी एनाल्जेसिक की आवश्यकता होती है, तो PVB पसंदीदा तकनीक बनी हुई है।

भविष्य की खोज

• ईएसपीबी के लिए तकनीक अनुकूलन: बहुस्तरीय या द्विस्तरीय ईएसपीबी, वॉल्यूम समायोजन, या वेंट्रल रैमी पहुंच में सुधार करने के लिए सहायक; टी2-टी6 तक पुनरुत्पादनीय प्रसार को परिभाषित करने के लिए इमेजिंग/शव सहसंबंध।
• संयोजन रणनीतियाँ: ईएसपीबी के बाद छाती की दीवार के सामने के अंतराल को “पैच” करने के लिए हाइब्रिड योजनाएं (जैसे, लक्षित पेक्टोरल/सेरेटस या इंटरकोस्टल सहायक)।
• दर्द से परे रोगी-केंद्रित परिणाम: 3-6 महीने में क्रोनिक दर्द, QoR प्रक्षेप पथ, आधारभूत गतिविधि पर वापसी; सर्जिकल विस्तार और एक्सिलरी प्रक्रिया द्वारा उपसमूह विश्लेषण।
• पैमाने पर सुरक्षा: आधुनिक अल्ट्रासाउंड पीवीबी और वास्तविक दुनिया ईएसपीबी विफलता/बचाव दरों के साथ न्यूमोथोरैक्स/न्यूरैक्सियल घटनाओं की मात्रा निर्धारित करने वाली बड़ी, रजिस्ट्री-आधारित तुलना।

नैदानिक ​​निहितार्थ

यदि आपका लक्ष्य एकतरफा स्तन-उच्छेदन + बिना सर्जिकल घुसपैठ के अक्षीय सर्जरी के लिए पूर्वानुमानित, व्यापक कवरेज है, तो वर्तमान में सबसे अच्छा समर्थित एकल-शॉट विकल्प वक्षीय PVB है। ESPB की तुलना में कम PACU ओपिओइड ट्रिगर और अधिक विश्वसनीय T2–T6/अक्षीय एनाल्जेसिक की अपेक्षा करें, साथ ही विशेषज्ञों के हाथों में समान रोगी संतुष्टि भी। ESPB अपने सतही दृष्टिकोण और कथित सुरक्षा मार्जिन के कारण आकर्षक बना हुआ है, लेकिन इसकी वेंट्रल रैमी पहुँच असंगत है, जिसके कारण इस संदर्भ में प्रारंभिक ओपिओइड की ज़रूरतें बढ़ जाती हैं और ब्लॉक अधिक अपूर्ण हो जाते हैं। ऐसे केंद्रों या परिदृश्यों में जहाँ PVB जोखिम सहनशीलता, कौशल मिश्रण, या संसाधन नियमित PVB के विरुद्ध तर्क देते हैं, ESPB अभी भी उचित हो सकता है—बार-बार बचाव आवश्यकताओं या पूर्वकाल वक्ष भित्ति या अक्षिका को लक्षित करने वाले अतिरिक्त ब्लॉकों के साथ पूरक की आवश्यकता के लिए खुली आँखों से।

नैदानिक ​​मोती

• ईएसपीबी गैर-हीनता में विफल रहा; अधिक रोगियों को पीएसीयू मॉर्फिन की आवश्यकता पड़ी।
• पीवीबी ने बेहतर टी2-टी6/एक्सिलरी कवरेज प्रदान किया।
• मोबिलाइजेशन वीएएस ने शुरुआत में पीवीबी का पक्ष लिया; अंतर छोटा था।
• कुल मॉर्फिन (यदि आवश्यक हो) समूहों के बीच समान था।
• विशेषज्ञों के हाथों में संतुष्टि और सुरक्षा तुलनीय थी।

व्यावहारिक युक्ति: एकतरफा मास्टेक्टोमी ± एक्सिलरी विच्छेदन के लिए, बिना घुसपैठ के, सबसे विश्वसनीय कवरेज के लिए T2-T3 पर सिंगल-शॉट PVB का उपयोग करें।

अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें बीजेए.

राफ्ट जे. एट अल. प्रमुख ऑन्कोलॉजिकल ब्रेस्ट सर्जरी के लिए इरेक्टर स्पाइना प्लेन ब्लॉक बनाम पैरावर्टेब्रल ब्लॉक: एक बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थेटिक्स, 2025;135:772-778।

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