मीडियन स्टर्नोटॉमी के बाद दर्द, हृदय एनेस्थीसिया और रिकवरी के सबसे चुनौतीपूर्ण पहलुओं में से एक बना हुआ है। सर्जिकल तकनीक और मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया में प्रगति के बावजूद, कई मरीज़ ऑपरेशन के बाद की शुरुआती अवधि में मध्यम से गंभीर असुविधा का अनुभव करते हैं। यह दर्द केवल कष्टदायक ही नहीं होता—यह गहरी साँस लेने, खाँसने और गतिशीलता में सीधे तौर पर बाधा डालता है, जो बेहतर रिकवरी पथ के सभी आवश्यक घटक हैं। जब दर्द इन कार्यों को सीमित कर देता है, तो फुफ्फुसीय जटिलताएँ जैसे एटेलेक्टासिस और निमोनिया अधिक संभावना हो जाती है, जिसके कारण लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन और आईसीयू में रहना पड़ता है।

इस समस्या के समाधान में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया एक महत्वपूर्ण उपकरण बन गया है, जो तंत्रिका अक्षीय तकनीकों से जुड़े रक्तसंचारप्रकरण संबंधी जोखिमों के बिना प्रभावी, लक्षित दर्द निवारण प्रदान करता है। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पैरास्टर्नल (पेक्टो-इंटरकोस्टल प्लेन) ब्लॉक, मीडियन स्टर्नोटॉमी के लिए सबसे व्यापक रूप से अपनाए जाने वाले विकल्पों में से एक है। इंटरकोस्टल तंत्रिकाओं (T2-T6) की पूर्ववर्ती त्वचीय शाखाओं को एनेस्थेटाइज करके, यह उरोस्थि के दर्द से पर्याप्त राहत प्रदान करता है और कम करता है opioid खपत।

हालाँकि, पैरास्टर्नल ब्लॉक निचले उरोस्थि और अधिजठर क्षेत्र को लगातार कवर नहीं करता—ठीक वहीं जहाँ मीडियास्टिनल और प्ल्यूरल नालियाँ निकलती हैं। इन नालियों के निकास स्थलों पर दर्द तब भी बना रह सकता है जब उरोस्थि स्वयं अच्छी तरह से नियंत्रित हो, जिससे श्वसन व्यायाम प्रभावित होता है और एक्सट्यूबेशन में देरी होती है। रेक्टस म्यान ब्लॉक (आरएसबी), जिसे पारंपरिक रूप से मध्य रेखा उदर चीरों के लिए उपयोग किया जाता है, टी6-टी9 की पूर्ववर्ती त्वचीय शाखाओं को लक्षित करता है और इसलिए इस महत्वपूर्ण अधिजठर क्षेत्र तक कवरेज का विस्तार करके पैरास्टर्नल ब्लॉक को पूरक कर सकता है।

इस अध्ययन का उद्देश्य यह निर्धारित करना था कि क्या रेक्टस शीथ ब्लॉक को पैरास्टर्नल ब्लॉक के साथ संयोजित करने से मीडियन स्टर्नोटॉमी के माध्यम से हृदय शल्य चिकित्सा के बाद दर्द नियंत्रण और श्वसन रिकवरी में सुधार हो सकता है।

अध्ययन का उद्देश्य और विधियाँ

अध्ययन का प्राथमिक उद्देश्य यह निर्धारित करना था कि क्या पैरास्टर्नल और रेक्टस शीथ ब्लॉक पैरास्टर्नल और एपिगैस्ट्रिक घुसपैठ की तुलना में एक्सट्यूबेशन पर आराम में दर्द में सुधार करते हैं। 

• डिजाइन: एकल-केन्द्र, एकल-अंधा, यादृच्छिक नियंत्रित श्रेष्ठता परीक्षण।
• स्थापना: यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, इटली.
• आबादी: 58 वयस्क मरीज़ (ASA I-IV) मीडियन स्टर्नोटॉमी के माध्यम से वैकल्पिक हृदय शल्य चिकित्सा करवा रहे हैं।
• पैरास्टर्नल + रेक्टस शीथ ब्लॉक समूह (n = 29): द्विपक्षीय पैरास्टर्नल ब्लॉक प्लस द्विपक्षीय रेक्टस शीथ ब्लॉक।
• पैरास्टर्नल + घुसपैठ समूह (n = 29): द्विपक्षीय पैरास्टर्नल ब्लॉक और एपिगैस्ट्रिक ड्रेन निकास स्थलों पर स्थानीय एनेस्थेटिक की सर्जिकल घुसपैठ।

हस्तक्षेप

• पैरास्टर्नल ब्लॉक: के तहत प्रदर्शन किया गया अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन प्रेरण के बाद। 0.5% रोपिवाकेन के 20 एमएल को 1 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन के साथ प्रति पक्ष, 2 और 4 वीं पसलियों के बीच विभाजित किया जाता है (टी 2-टी 6 को लक्षित करते हुए)।
• रेक्टस शीथ ब्लॉक: अल्ट्रासाउंड-निर्देशित, 0.25% रोपाइवाकेन की 10 एमएल प्रति पक्ष रेक्टस मांसपेशी और पश्च म्यान (लक्ष्य T6-T9) के बीच इंजेक्ट की जाती है।
• नियंत्रण समूह: सर्जन द्वारा एपिगैस्ट्रिक ड्रेन निकास स्थलों पर 0.25% रोपिवाकेन की 20 एमएल की घुसपैठ की गई।

परिणामों

• प्राथमिक: एक्सट्यूबेशन के समय आराम के समय दर्द (एनआरएस 0-10)।
• माध्यमिक: 0-6, 6-12, और 12-24 घंटे में आराम और श्वसन प्रयास के दौरान दर्द; पहले 24 घंटे के दौरान ओपिओइड का सेवन; ट्राइफ्लो इंसेंटिव स्पाइरोमेट्री (उठाए गए गोले की संख्या) का उपयोग करके श्वसन प्रदर्शन; पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी (पीओएनवी); एक्सट्यूबेशन समय; आईसीयू और अस्पताल में रहने की अवधि।

मुख्य निष्कर्ष

1. आराम करते समय और सांस लेते समय दर्द नियंत्रण में सुधार

पैरास्टर्नल ब्लॉक में एक आरएसबी जोड़ने से ऑपरेशन के बाद दर्द नियंत्रण में छोटे लेकिन लगातार सुधार हुए। एक्सट्यूबेशन के समय, आराम के समय औसत एनआरएस दर्द 4 (आईक्यूआर 4-4) था, जबकि घुसपैठ के समय यह 5 (4-5) था (पी = 0.03), और यह लगभग 1 अंक का लाभ 6, 12 और 24 घंटों तक बना रहा।

श्वसन प्रयास के दौरान दर्द (ट्राईफ्लो परीक्षण) भी सभी समय अंतरालों में कम था (सभी p < 0.01, एक्सट्यूबेशन को छोड़कर, p = 0.04), जो गहरी सांस लेने और खांसने के दौरान बेहतर आराम की पुष्टि करता है - जो शीघ्र फुफ्फुसीय रिकवरी के लिए महत्वपूर्ण है।

2. ओपिओइड की आवश्यकता कम हुई और दुष्प्रभाव भी कम हुए

हालाँकि कुल मिलाकर मॉर्फिन का उपयोग कम था, आरएसबी समूह के रोगियों को काफ़ी कम आवश्यकता थी: 24 घंटों में 0 मिलीग्राम [0–2] बनाम 2 मिलीग्राम [0–4] (p < 0.01)। आरएसबी के कम रोगियों को ओपिओइड की आवश्यकता पड़ी (34.5% बनाम 55%), और पीओएनवी की घटना काफ़ी कम थी (7% बनाम 34.5%; p < 0.01), संभवतः ओपिओइड के कम संपर्क के कारण।

3. तेजी से श्वसन रिकवरी

ट्राइफ्लो इंसेंटिव स्पाइरोमीटर से मापी गई श्वसन क्षमता, आरएसबी समूह में पहले से बेहतर थी। एक्सट्यूबेशन के 6 और 12 घंटे बाद, रोगियों ने ज़्यादा वज़न उठाया। गोले (माध्यिका 2 बनाम 1; p < 0.01 और p < 0.001, क्रमशः), उच्च श्वसन प्रवाह दर और श्वसन अभ्यासों में बेहतर भागीदारी को दर्शाते हैं। 24 घंटों तक, मान संरेखित हो गए, लेकिन IQR पृथक्करण सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण बना रहा, जो सुचारू प्रारंभिक रिकवरी का संकेत देता है।

4. सुरक्षा और संसाधन परिणाम

समूहों के बीच एक्सट्यूबेशन समय, आईसीयू में रहने या अस्पताल में रहने में कोई अंतर नहीं देखा गया, और दोनों में निमोनिया दुर्लभ था। ब्लॉक से संबंधित कोई जटिलताएँ नहीं देखी गईं, जो अनुभवी ऑपरेटरों द्वारा अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में किए जाने पर संयुक्त दृष्टिकोण की सुरक्षा को रेखांकित करता है।

5. शारीरिक तर्क की पुष्टि हुई

पैरास्टर्नल ब्लॉक T2-T6 से आगे की त्वचीय शाखाओं को सुन्न कर देता है, जबकि RSB T6-T9 को कवर करता है, जिससे निचली उरोस्थि और अधिजठर जल निकासी स्थलों तक कवरेज बढ़ जाता है। यह पूरक पैटर्न संभवतः जल निकासी स्थल के दर्द और प्रयास-संबंधी असुविधा में लगातार सुधार की व्याख्या करता है।

निष्कर्ष

मीडियन स्टर्नोटॉमी के माध्यम से हृदय शल्य चिकित्सा से गुज़र रहे रोगियों में, रेक्टस शीथ ब्लॉक को पैरास्टर्नल ब्लॉक के साथ संयोजित करने से शुरुआती दर्द नियंत्रण में सुधार हुआ, ओपिओइड की खपत कम हुई, पीओएनवी में कमी आई, और एक्सट्यूबेशन के बाद पहले 12 घंटों के दौरान श्वसन क्षमता में वृद्धि हुई। हालाँकि प्रभाव का आकार छोटा था, फिर भी निष्कर्ष एपिगैस्ट्रिक और ड्रेन-साइट दर्द के लिए सुसंगत और चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक थे - ऐसे क्षेत्र जो अक्सर अकेले पैरास्टर्नल ब्लॉक द्वारा अपर्याप्त रूप से कवर किए जाते हैं।

भविष्य की खोज

• रोगी-केंद्रित परिणामों (जैसे, प्रभावी खांसी, एक्सट्यूबेशन, आईसीयू में रहने का समय) के लिए संचालित बड़े, बहुकेंद्रीय, डबल-ब्लाइंड परीक्षण।
• निरंतर लाभ के लिए एकल-शॉट बनाम निरंतर तकनीकों की तुलना करने वाले अध्ययन।
• खुराक और मात्रा अनुकूलन, विशेष रूप से विभिन्न शारीरिक भार के लिए।
• वस्तुनिष्ठ श्वसन माप जैसे कि खांसी का चरम प्रवाह या फुफ्फुसीय जटिलता स्कोर।
• सबसे अधिक लाभ पाने की संभावना वाले रोगी समूहों की पहचान (जैसे, उच्च जल निकासी बोझ, द्विपक्षीय आंतरिक स्तन कटाई)।

नैदानिक ​​निहितार्थ

पैरास्टर्नल ब्लॉक का उपयोग कर रहे केंद्रों के लिए, आरएसबी जोड़ना निचले स्टर्नोटॉमी और एपिगैस्ट्रिक ड्रेन साइटों से अवशिष्ट दर्द को दूर करने का एक व्यावहारिक तरीका है। एनआरएस दर्द में लगभग एक-बिंदु की कमी, प्रयास-संबंधी असुविधा में कमी, लगभग 2 मिलीग्राम मॉर्फिन के उपयोग में कमी और कम पीओएनवी की अपेक्षा करें। ये अंतर रहने की अवधि को प्रभावित नहीं कर सकते हैं, लेकिन शुरुआती रिकवरी को आसान बना सकते हैं—खासकर वृद्ध या फुफ्फुसीय-कमजोर रोगियों में। दोनों ब्लॉकों के लिए सुरक्षा और प्रभावकारिता सुनिश्चित करने के लिए अल्ट्रासाउंड विशेषज्ञता और स्पष्ट शारीरिक पुष्टि की आवश्यकता होती है। यदि समय या कौशल सीमित है, तो आरएसबी को ड्रेन-संबंधी गंभीर असुविधा वाले रोगियों के लिए आरक्षित किया जा सकता है।

नैदानिक ​​मोती

• पैरास्टर्नल में आरएसबी जोड़ने से आराम के समय और सांस लेने के दौरान दर्द का स्कोर ~ 1 अंक तक कम हो गया।
• शीघ्र श्वसन रिकवरी: एक्सट्यूबेशन के 6-12 घंटे बाद उच्च ट्राइफ्लो प्रदर्शन।
• 24 घंटे में मॉर्फिन का कम उपयोग (~ 2 मिलीग्राम कम) और उल्लेखनीय रूप से PONV में कमी (7% बनाम 34.5%)।
• पैरास्टर्नल T2-T6 को कवर करता है; RSB T6-T9 तक फैलता है, जो ड्रेन-साइट और निचले स्टर्नल दर्द को लक्षित करता है।

व्यावहारिक युक्ति: जब नालियां ऊपरी पेट से बाहर निकलती हैं, तो नालियों के स्थान पर होने वाले दर्द को कम करने और प्रारंभिक श्वास व्यायाम में सहायता के लिए पैरास्टर्नल ब्लॉक में द्विपक्षीय आर.एस.बी. जोड़ें।

अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें आरएपीएम. 

स्ट्रुमिया ए. एट अल. पैरास्टर्नल ब्लॉक में रेक्टस शीथ ब्लॉक मिलाने से हृदय शल्य चिकित्सा के बाद पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण और श्वसन प्रदर्शन में सुधार हो सकता है: एक श्रेष्ठता वाला एकल-अंधा यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण। रेग एनेस्थ पेन मेड. 2025;50:712-718।

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