प्रत्यक्ष मौखिक थक्कारोधी (डीओएसी) ने थक्कारोधी चिकित्सा को पूरी तरह बदल दिया है, और वारफेरिन जैसे पारंपरिक एजेंटों के मुकाबले अधिक सुरक्षित और सुविधाजनक विकल्प उपलब्ध कराए हैं। हालाँकि, उच्च रक्तस्राव जोखिम वाली प्रक्रियाओं जैसे कि न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और गहरी परिधीय तंत्रिका ब्लॉक यह एक जटिल नैदानिक ​​चुनौती बनी हुई है।

यह पोस्ट अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मैनेजमेंट (ASRA) के नवीनतम 2025 साक्ष्य और मार्गदर्शन और विकसित हो रहे सर्जरी मूल्यांकन के लिए पेरिऑपरेटिव एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग (विराम) प्रोटोकॉल.

क्षेत्रीय संज्ञाहरण में DOAC प्रबंधन महत्वपूर्ण क्यों है?

DOACs को व्यापक रूप से निम्नलिखित स्थितियों के लिए निर्धारित किया जाता है: अलिंद विकम्पन और शिरापरक घनास्र अंतःशल्यता. डीओएसी उपचारित रोगियों में से लगभग 10-15% को ऐसी प्रक्रियाओं से गुजरना पड़ता है, जिनमें एंटीकोएगुलेशन को अस्थायी रूप से बंद करना पड़ता है।

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और डीप पेरिफेरल नर्व ब्लॉक का उपयोग तेजी से किया जा रहा है, जिसके निम्नलिखित लाभ हैं:

• बेहतर फुफ्फुसीय परिणाम
  
• उन्नत आंत्र कार्य
  
• ओपिओइड-बचत प्रभाव
  

फिर भी इन लाभों को रक्तस्राव संबंधी जटिलताओं के जोखिम के साथ संतुलित किया जाना चाहिए, जिसमें दुर्लभ लेकिन गंभीर स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा भी शामिल है।

जोखिमों को समझना

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा क्या है?

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया की एक दुर्लभ जटिलता है जिससे स्थायी तंत्रिका संबंधी क्षति हो सकती है। जोखिम कारकों में शामिल हैं:

• बढ़ी उम्र
  
• गुर्दे की शिथिलता
  
• कोगुलोपैथी
  
• डीओएसी जैसे एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग
  

अनुमानित जोखिम:

• काठ: 10,000 प्रक्रियाओं में 7.5
  
• वक्षीय: प्रति 10,000 प्रक्रियाओं में 3.6 तक

ASRA दिशानिर्देशों बनाम PAUSE प्रोटोकॉल की तुलना

ASRA दिशानिर्देश (2025 अद्यतन)

• DOAC व्यवधान: न्यूरैक्सियल या डीप नर्व ब्लॉक प्रक्रियाओं से कम से कम 72 घंटे पहले
  
• CrCl < 50 mL/min के साथ डैबिगेट्रान: 120 घंटे का व्यवधान
  
• पुनः प्रारंभ: सुई निकालने के बाद कम से कम 24 घंटे
  
• परीक्षण: यदि रुकावट कम समय के लिए हो या विशेष आबादी (बुजुर्ग, मोटापे से ग्रस्त, गुर्दे की शिथिलता) में हो तो DOAC स्तर परीक्षण (<30 ng/mL) की सिफारिश की जाती है
  
• हेपरिन ब्रिजिंग: अब अनुशंसित नहीं

PAUSE प्रोटोकॉल

• मानकीकृत दृष्टिकोण रक्तस्राव के जोखिम और DOAC फार्माकोकाइनेटिक्स के आधार पर
  
• DOAC व्यवधान: 2 दिन (60-68 घंटे), CrCl <50 mL/min के साथ डैबिगेट्रान के लिए 4 दिन
  
• पुनः प्रारंभ: प्रक्रिया के 2-3 दिन बाद
  
• परीक्षण: आवश्यक नहीं
  
• प्रमुख रक्तस्राव दरें: उच्च जोखिम वाली प्रक्रियाओं के लिए ~3%
  

मुख्य अंतर एक नज़र में

चरण-दर-चरण: न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के लिए DOACs का प्रबंधन

1. रक्तस्राव और थ्रोम्बोम्बोलिक जोखिम का आकलन करें।
2. गुर्दे की कार्यप्रणाली का मूल्यांकन करें, विशेष रूप से डैबिगेट्रान के लिए।
3. व्यवधान प्रोटोकॉल चुनें: ASRA (रूढ़िवादी) या PAUSE (मानकीकृत)।
4. प्रोटोकॉल के अनुसार DOACs को बंद करें (नीचे दी गई तालिका देखें)।
5. उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए DOAC स्तर परीक्षण (ASRA) पर विचार करें।
6. जब थक्कारोधी प्रभाव न्यूनतम हो जाए तब प्रक्रिया को अंजाम दें।
7. रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए 2-3 दिनों तक उपचार को विलंबित करें।

PAUSE की जगह ASRA पर कब विचार करें

• स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा के अत्यधिक उच्च जोखिम वाले रोगी
  
• गंभीर गुर्दे की बीमारी, रीढ़ की हड्डी की असामान्यता जैसी सह-रुग्णता वाले लोग
  
• वैकल्पिक प्रक्रियाएँ जहाँ अतिरिक्त सावधानी की आवश्यकता होती है

PAUSE-2 पायलट: हमने क्या सीखा?

RSI PAUSE-2 पायलट परीक्षण डीओएसी-उपचारित रोगियों को उच्च रक्तस्राव जोखिम वाली प्रक्रियाओं से गुज़रना पड़ा, जिनमें न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया भी शामिल था। मुख्य निष्कर्ष:

• एएसआरए और पॉज़ दोनों समूहों में ~95% में डीओएसी स्तर < 30 एनजी/एमएल प्राप्त किया गया
  
• PAUSE ने सुरक्षा मानकों से समझौता किए बिना DOAC व्यवधान को ~25% तक कम कर दिया
  
• रक्तस्राव के जोखिम में कोई उल्लेखनीय वृद्धि नहीं देखी गई।
  
• स्पाइनल हेमेटोमा जैसी दुर्लभ घटनाओं का पता लगाने के लिए परीक्षण अपर्याप्त था

आगे की ओर देखते हुए: PAUSE-2 परीक्षण

पूर्ण पैमाने पर PAUSE-2 परीक्षण, तंत्रिका-अक्षीय प्रक्रियाओं के लिए ASRA और PAUSE रणनीतियों की सीधी तुलना करेगा। इसका उद्देश्य यह निर्धारित करना है:

• क्या छोटे DOAC व्यवधान सुरक्षित हैं?
  
• यदि अधिक रोगियों को न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया से लाभ मिल सके
  
• क्या जोखिम बढ़ाए बिना नियमित DOAC परीक्षण को समाप्त किया जा सकता है?
  
• यह ऐतिहासिक अध्ययन भविष्य के दिशानिर्देशों को प्रभावित कर सकता है तथा थक्कारोधी रोगियों के लिए सुरक्षित क्षेत्रीय संज्ञाहरण तक पहुंच का विस्तार कर सकता है।

निष्कर्ष

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और डीप नर्व ब्लॉक के संदर्भ में डीओएसी का प्रबंधन रक्तस्राव और थ्रोम्बोटिक जोखिमों के बीच सावधानीपूर्वक संतुलन की मांग करता है। एएसआरए एक सतर्क, समय-परीक्षित दृष्टिकोण प्रदान करता है, जबकि पॉज़ प्रोटोकॉल फार्माकोकाइनेटिक्स पर आधारित एक अधिक व्यावहारिक रणनीति प्रस्तुत करता है।

जब तक PAUSE-2 जैसे बड़े परीक्षण निश्चित उत्तर प्रदान नहीं कर देते, तब तक चिकित्सकों को निम्नलिखित के आधार पर व्यक्तिगत निर्णय लेना होगा:

• रोगी की सह-रुग्णताएँ
  
• गुर्दे समारोह
  
• प्रक्रिया जोखिम
  
• संस्थागत क्षमताएं
  

डीओएसी प्रबंधन का भविष्य सुरक्षित, साक्ष्य-आधारित प्रोटोकॉल में निहित है जो थक्कारोधी सुरक्षा और प्रक्रियात्मक सुरक्षा दोनों को संरक्षित करता है।

संदर्भ: सुलेमान ए एट अल. न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और डीप पेरिफेरल नर्व ब्लॉक के लिए प्रत्यक्ष मौखिक एंटीकोगुलेंट प्रबंधन। ब्र जे अनास्थ. 2025;135:1603-1608

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