जैविक रूप से लक्षित उपचारों के उदय के साथ गहन चिकित्सा के क्षेत्र में उल्लेखनीय विकास हो रहा है। इस परिवर्तन के केंद्र में रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली (आरएएस) है - एक हार्मोनल प्रक्रिया जो ऐतिहासिक रूप से रक्तचाप विनियमन से जुड़ी हुई है, लेकिन अब गंभीर रूप से बीमार रोगियों में एक महत्वपूर्ण चिकित्सीय लक्ष्य के रूप में पहचानी जाती है।

हाल ही में प्रकाशित एक समीक्षा कैलाब्रेसे एट अल. 2026 एनेस्थिसियोलॉजी में प्रकाशित यह शोध पत्र आईसीयू सेटिंग्स में आरएएस मॉड्यूलेशन की वर्तमान समझ और नैदानिक ​​अनुप्रयोगों का व्यापक संश्लेषण प्रस्तुत करता है। यह शोधपत्र गहन चिकित्सा विशेषज्ञों के लिए सात महत्वपूर्ण प्रश्नों के उत्तर देता है, जिसमें एंजियोटेंसिन II (एंग II) इन्फ्यूजन, वैकल्पिक आरएएस सक्रियण और अनुकूलित वासोप्रेसर रणनीतियों की क्षमता पर प्रकाश डाला गया है, जो वासोडाइलेटरी शॉक से पीड़ित रोगियों की देखभाल में क्रांतिकारी बदलाव ला सकती हैं। Ards, और तीव्र गुर्दे की चोट (AKI).

रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली क्या है, और गंभीर बीमारी में इसका क्या महत्व है?

रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली (आरएएस) एक परिष्कृत हार्मोनल नेटवर्क है जो निम्नलिखित के लिए आवश्यक है:

1. रक्त वाहिकाओं की टोन को नियंत्रित करना
2. शरीर में तरल पदार्थ और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखना
3. तनाव की स्थितियों में अंगों में रक्त प्रवाह को बनाए रखना

आरएएस में दो मुख्य शाखाएँ शामिल हैं:

1. क्लासिकल आरएएस मार्ग: एसीई, एंजियोटेंसिन II और एटी1 रिसेप्टर्स द्वारा संचालित, यह वाहिकासंकुचन, एल्डोस्टेरॉन स्राव, द्रव प्रतिधारण और सूजन-संबंधी प्रभावों को बढ़ावा देता है। तीव्र आपात स्थिति में यह मार्ग जीवनरक्षक होता है। हाइपोटेंशन लेकिन लगातार सक्रिय रहने पर हानिकारक होता है।
2. वैकल्पिक (प्रतिनियामक) आरएएस मार्ग: एसीई2, एंजियोटेंसिन-(1-7), एटी2आर, और मास रिसेप्टर्स द्वारा मध्यस्थता, यह वासोडाइलेटरी, एंटी-इंफ्लेमेटरी और ऊतक-सुरक्षात्मक प्रभाव डालता है - यह मार्ग शास्त्रीय अक्ष को संतुलित और बफर करता है, विशेष रूप से पुरानी या सूजन संबंधी बीमारियों के दौरान।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में अक्सर इस प्रणाली का असंतुलन देखा जाता है, विशेष रूप से क्लासिकल आरएएस का दमन। सेप्टिक सदमे, जिसके कारण एंजियोटेंसिन II का स्तर कम हो जाता है और अंतर्जात वासोप्रेसर प्रतिक्रियाएं अप्रभावी हो जाती हैं।

वैसोडाइलेटरी शॉक में एंजियोटेंसिन II थेरेपी: आईसीयू से साक्ष्य

आरएएस मॉड्यूलेशन का सबसे प्रमुख नैदानिक ​​उपयोग वासोडाइलेटरी शॉक में बाह्य एंजियोटेंसिन II का प्रशासन है, विशेष रूप से उन रोगियों में जो कैटेकोलामाइन के प्रति अनुत्तरदायी हैं।

मुख्य साक्ष्य:

• एथोस-3 परीक्षण: एक महत्वपूर्ण चरण 3 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने प्रदर्शित किया कि अंतःशिरा एंजियोटेंसिन II, कैटेकोलामाइन-प्रतिरोधी वासोडाइलेटरी शॉक वाले रोगियों में औसत धमनी दबाव (एमएपी) को तेजी से बढ़ा सकता है।
• एंजियोटेंसिन II ने एक प्रभावी बचाव वासोप्रेसर के रूप में काम किया, जिससे नॉरपेनेफ्रिन की खुराक में कमी आई, हालांकि इसने समग्र समूह में 28-दिवसीय मृत्यु दर को कम नहीं किया।

इन परिणामों के आधार पर FDA और EMA से नियामक स्वीकृति प्राप्त हुई, हालांकि दोनों एजेंसियों ने थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाओं के संभावित जोखिम के लिए एक चेतावनी जारी की। हालांकि, बाद के विश्लेषणों में Ang II से उपचारित रोगियों में थ्रोम्बोसिस में कोई महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं पाई गई और घटना दर बहुत कम थी।

एंजियोटेंसिन II इन्फ्यूजन से सबसे ज्यादा फायदा किसे होता है?

एंजियोटेंसिन II थेरेपी को अनुकूलित करने के लिए सही रोगी समूहों की पहचान करना आवश्यक है। ATHOS-3 और अन्य अध्ययनों के पोस्ट हॉक विश्लेषण विशिष्ट उपसमूहों को प्रकट करते हैं जो एंजियोटेंसिन II से अधिक हेमोडायनामिक और उत्तरजीविता लाभ दिखाते हैं:

1. जिन रोगियों में प्लाज्मा रेनिन की सांद्रता अधिक होती है

• रेनिन का बढ़ा हुआ स्तर गंभीर आरएएस दमन का संकेत देता है।
• प्लेसीबो की तुलना में एंजियोटेंसिन II से उपचारित किए गए इन रोगियों में 28-दिवसीय मृत्यु दर कम थी (51% बनाम 70%)।
• आईसीयू में होने वाली मृत्यु दर के पूर्वानुमान के लिए रेनिन, लैक्टेट की तुलना में बेहतर संकेतक साबित हो सकता है।

2. जिन रोगियों का पहले एसीई अवरोधकों से उपचार किया गया है

• एसीई अवरोधक उपयोगकर्ताओं उनमें एंडोजेनस एंजियोटेंसिन II का स्तर कम होता है।
• Ang II के सेवन से यह कमी दूर हो जाती है, जिससे MAP में सुधार होता है।
• एंजियोटेंसिन II के इन्फ्यूजन के बाद रेनिन का स्तर गिर गया, जो कि बहाल हुई आरएएस प्रतिक्रिया का संकेत है।

3. एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) वाले या रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) पर चल रहे मरीज

• एंजियोटेंसिन II प्राथमिकता से अपवाही धमनी को संकुचित करता है, जिससे ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन दर में वृद्धि होती है।
• सेप्टिक रोगियों में जीवित रहने की संभावना को बेहतर बनाता है अकी आरआरटी ​​की आवश्यकता (53% बनाम 30%)।

4. अधिक गंभीर बीमारी वाले मरीज़

• उच्च APACHE II स्कोर और निम्न बेसलाइन MAP बेहतर प्रतिक्रियाशीलता से जुड़े हैं।
• एंजियोटेंसिन II (Ang II) को पहले (उच्च खुराक वाले नॉरपेनेफ्रिन से पहले) देने से बेहतर परिणाम मिल सकते हैं।

क्या एंजियोटेंसिन II का उपयोग सेप्टिक शॉक के अलावा अन्य स्थितियों में भी किया जा सकता है?

एंजियोटेंसिन II के लाभ गैर-सेप्टिक वासोडाइलेटरी स्थितियों तक विस्तारित होते हैं, जिनमें शामिल हैं:

1. हृदय शल्य चिकित्सा और यांत्रिक परिसंचरण सहायता (एमसीएस)

• कार्डियोपल्मोनरी बाईपास फुफ्फुसीय एसीई गतिविधि को बाधित करता है, जिससे एंजियोटेंसिन II का उत्पादन कम हो जाता है।
• एंजियोटेंसिन II हृदय शल्य चिकित्सा के बाद 5-25% रोगियों में वैसोप्लेगिया के प्रबंधन में मदद करता है।
• वर्तमान में चल रहे PORTHOS परीक्षण में हृदय रोग से पीड़ित रोगियों में प्राथमिक वैसोप्रेसर के रूप में एंजियोटेंसिन II की तुलना नॉरपेनेफ्रिन से की जा रही है।

2. लिवर प्रत्यारोपण और सिरोसिस

• सिरोसिस में एंजियोटेन्सिनोजेन का संश्लेषण बाधित हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एंजियोटेंसिन II की कमी हो जाती है।
• एंजियोटेंसिन II की भूमिका का आकलन करने के लिए परीक्षण चल रहे हैं। लिवर प्रत्यारोपण वासोडाइलेटरी का मुकाबला करने के लिए हाइपोटेंशन.

3. गुर्दा प्रत्यारोपण

• एंजियोटेंसिन II इस्केमिया-रीपरफ्यूजन क्षति को कम कर सकता है और परफ्यूजन को स्थिर कर सकता है।
• कुछ अध्ययनों में अतालता में कमी देखी गई है, हालांकि ग्राफ्ट कार्यप्रणाली पर डेटा अभी भी सीमित है।

4. तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (Ards) और कोविड-19

• Ang II ऑक्सीजनकरण (Pao₂/FiO₂ अनुपात) में सुधार करता है Ards वेंटिलेटर की सेटिंग में बदलाव किए बिना।
• यह वेंटिलेशन-परफ्यूजन मिलान को अनुकूलित कर सकता है और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को नियंत्रित कर सकता है।

क्लासिकल आरएएस को बाधित करना: कब और क्यों?

हालांकि सदमे की स्थिति में एंजियोटेंसिन II जीवन रक्षक भूमिका निभाता है, लेकिन क्लासिकल आरएएस का लगातार सक्रिय रहना हानिकारक हो सकता है, विशेष रूप से निम्नलिखित स्थितियों में:

1. एक्यूट एक्यूट इंजरी के बाद का चरण

• RAS की अत्यधिक सक्रियता से गुर्दे में फाइब्रोसिस हो जाता है। अतिरक्तदाबऔर प्रगति की ओर क्रोनिक किडनी रोग (CKD).
• एसीई इनहिबिटर या एआरबी को 6 महीने के भीतर दोबारा शुरू करना अकी इससे जीवित रहने की दर और गुर्दे संबंधी परिणामों में सुधार होता है।
• START-or-NOT परीक्षण आईसीयू से छुट्टी के बाद ARBs के आरंभ का मूल्यांकन कर रहा है।

2. COVID -19

• कोविड-19 के दौरान क्रोनिक एसीईआई/एआरबी थेरेपी जारी रखना सुरक्षित है।
• गंभीर कोविड-19 के दौरान आरएएस इनहिबिटर शुरू करने से मृत्यु दर बढ़ सकती है।

3. पेरिऑपरेटिव सेटिंग्स

• एसीईआई/एआरबी इंट्राऑपरेटिव समस्याएं पैदा कर सकते हैं। हाइपोटेंशन यदि सर्जरी से पहले भी इसका सेवन जारी रखा जाए।
• तीन प्रमुख यादृच्छिक परीक्षणों से मृत्यु दर या प्रमुख प्रतिकूल घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखता है, जोखिम के बावजूद। हाइपोटेंशन.

वैकल्पिक आरएएस को अनलॉक करना: अनुसंधान का एक नया क्षेत्र

हालांकि वैकल्पिक आरएएस मार्ग पर कम शोध हुआ है, फिर भी इसमें निम्नलिखित कारणों से प्रमुख चिकित्सीय क्षमता मौजूद है:

• विरोधी भड़काऊ
• एंटीफाइब्रोटिक
• वासोडाइलेटरी प्रभाव

प्रीक्लिनिकल मुख्य बिंदु:

• एंजियोटेंसिन-(1–7) सेप्टिक जानवरों में मृत्यु दर और नॉरपेनेफ्रिन की आवश्यकता को कम करता है।
• यह गुर्दे में रक्त प्रवाह को बढ़ाता है और साइटोकाइन प्रतिक्रिया को नियंत्रित करता है।

मानव परीक्षण:

• कोविड-19 में प्रारंभिक एंग-(1-7) आरसीटी ने ऑक्सीजन-मुक्त दिनों की संख्या पर कोई प्रभाव नहीं दिखाया, लेकिन वे अपर्याप्त शक्ति वाले थे।
• मास रिसेप्टर एगोनिस्ट, BIO101 ने आशाजनक परिणाम दिखाए: श्वसन स्थिति में सुधार और मृत्यु दर में कमी।
• कंपाउंड 21 (एक AT2R एगोनिस्ट) और रिकॉम्बिनेंट ACE2 जैसे अन्य एजेंटों का मूल्यांकन किया जा रहा है।

आरएएस-लक्षित गहन देखभाल में भविष्य की दिशाएँ

आशाजनक आंकड़ों के बावजूद, मानक आईसीयू थेरेपी के रूप में आरएएस मॉड्यूलेशन को लागू करने में कई अनसुलझे मुद्दे बने हुए हैं:

1. वास्तविक समय आरएएस बायोमार्करों का अभाव

• रेनिन की सांद्रता आशाजनक है लेकिन व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है।
• अभी तक प्वाइंट-ऑफ-केयर आरएएस प्रोफाइलिंग मौजूद नहीं है।

2. आनुवंशिक परिवर्तनशीलता और फार्माकोजेनोमिक्स

• ACE और AT1R में कुछ विशिष्ट बहुरूपताएं एंजियोटेंसिन II के प्रति रोगी की प्रतिक्रिया को प्रभावित करती हैं।
• भविष्य की रणनीतियों में जीनोटाइप-निर्देशित चिकित्सा शामिल हो सकती है।

3. मल्टीमॉडल वासोप्रेसर रणनीतियाँ

• एंजियोटेंसिन II को प्राथमिक वैसोप्रेसर के रूप में उपयोग करने की प्रक्रिया अभी भी जांच के अधीन है।
• एंजियोटेंसिन II को अन्य एजेंटों के साथ मिलाने से कैटेकोलामाइन विषाक्तता कम हो सकती है, लेकिन इसके लिए सत्यापन की आवश्यकता है। बड़े पैमाने पर परीक्षण।

4. नवीन चिकित्सीय एजेंट

• प्रोसीजुमैब, जो डीपीपी3 (जो एंजियोटेंसिन II को विघटित करता है) को लक्षित करने वाला एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है, प्रारंभिक नैदानिक ​​परीक्षणों में है।
• यह शरीर में एंजियोटेंसिन II के स्तर को बढ़ाने के नए तरीके प्रदान कर सकता है।

निष्कर्ष

कैलाब्रेसे एट अल. द्वारा लिखित लेख में एनेस्थिसियोलॉजी यह गहन चिकित्सा में आरएएस मॉड्यूलेशन के उभरते विज्ञान पर प्रकाश डालता है, और रोगी की जैविक और नैदानिक ​​प्रोफाइल के आधार पर वासोप्रेसर रणनीतियों को वैयक्तिकृत करने की आवश्यकता को सुदृढ़ करता है।

जैसे-जैसे यह क्षेत्र आगे बढ़ेगा, हम शायद ये चीजें देखेंगे:

• कुछ चुनिंदा शॉक रोगियों में एंजियोटेंसिन II का नियमित उपयोग।
• आरएएस अवरोधकों का पुनः परिचयअकी रोकने के लिए सीकेडी.
• सूजन नियंत्रण के लिए एंग-(1-7) या मास एगोनिस्ट का चिकित्सीय उपयोग।
• आईसीयू में मरीजों के बिस्तर के पास उपयोग के लिए आरएएस बायोमार्कर पैनल का विकास।

यह व्यापक दृष्टिकोण गंभीर रूप से बीमार रोगियों में संचार संबंधी विफलता, अंग की खराबी और पुनर्प्राप्ति प्रक्रियाओं के प्रबंधन के तरीके में क्रांतिकारी बदलाव ला सकता है।

अधिक जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें एनेस्थिसियोलॉजी. 

कैलाब्रेसे ए, बियांची वी, पिकोड ए, बिग्नामी ईजी, विंसेंट जेएल, टैकोन एफएस, एनोनी एफ। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का मॉड्यूलेशन: गहन चिकित्सा विशेषज्ञ के लिए सात प्रमुख प्रश्नों का समाधान। एनेस्थिसियोलॉजी। 2026 जनवरी 1;144(1):163-176।

हमारे लेख में तीव्र और दीर्घकालिक गुर्दे की चोट के बारे में और अधिक पढ़ें। NYSORA360 पर एनेस्थिसियोलॉजी मॉड्यूल- यह निवासियों के लिए एक आवश्यक शिक्षण संसाधन है, जिसमें परिचालन देखभाल के दौरान अद्यतन, व्यावहारिक मार्गदर्शन उपलब्ध है।