परिचय: कमज़ोर बुज़ुर्गों में कूल्हे के फ्रैक्चर के प्रबंधन पर पुनर्विचार

कूल्हे का फ्रैक्चर एक गंभीर, अक्सर कमज़ोर वृद्ध वयस्कों के जीवन में घातक घटना है। परंपरागत रूप से, चिकित्सा मानक शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की ओर अधिक झुका हुआ है। फिर भी, सीमित जीवन प्रत्याशा वाले संस्थागत रोगियों के लिए, यह एक-आकार-फिट-सभी मॉडल इष्टतम नहीं हो सकता है। में प्रकाशित एक महत्वपूर्ण 2022 अध्ययन जामिया सर्जरीFRAIL-HIP अध्ययन, एक विशिष्ट रोगी समूह में गैर-ऑपरेटिव और ऑपरेटिव उपचारों की कठोर तुलना करके इस परंपरा को चुनौती देता है।

FRAIL-HIP अध्ययन को समझना

अध्ययन का उद्देश्य क्या था?

FRAIL-HIP अध्ययन का उद्देश्य यह मूल्यांकन करना था कि क्या गैर-संचालन प्रबंधन कमजोर, संस्थागत वृद्ध रोगियों में समीपस्थ ऊरु फ्रैक्चर का एक अवर सर्जरी के मामले में विकल्प स्वास्थ्य-संबंधी जीवन की गुणवत्ता (एचआरक्यूओएल).

कौन शामिल था?

अध्ययन में 172 वर्ष या उससे अधिक आयु के 70 संस्थागत रोगियों को नामांकित किया गया:

• समीपस्थ ऊरु अस्थिभंग (ऊरु गर्दन या पर्ट्रोकैनटेरिक)।
• कमज़ोरी के साक्ष्य, जिनमें शामिल हैं:
  • कुपोषण (बीएमआई < 18.5)।
  • गंभीर सह-रुग्णताएं (ASA वर्ग IV या V)।
  • महत्वपूर्ण गतिशीलता हानि (FAC ≤ 2)।

अध्ययन डिज़ाइन की मुख्य बातें:

• बहुकेन्द्रीय भावी समूह 25 डच अस्पतालों में।
• उपचार का चयन संरचित साझा निर्णय-प्रक्रिया (एसडीएम).
• प्राथमिक परिणाम: EQ-5D उपयोगिता स्कोर प्रॉक्सी/देखभालकर्ताओं द्वारा मापा जाता है।
• 1, 2, 4 सप्ताह, तथा 3 और 6 माह पर अनुवर्ती कार्रवाई करें।

साझा निर्णय लेना: रोगी-केंद्रित देखभाल की आधारशिला

अध्ययन में इस बात पर जोर दिया गया कि औपचारिक एसडीएम प्रक्रिया, एक सहयोगात्मक चर्चा जिसमें शामिल हैं:

• आघात शल्य चिकित्सक.
• जराचिकित्सक।
• वृद्धों की देखभाल करने वाले चिकित्सक।
• प्रॉक्सी या परिवार के सदस्य।

इस दृष्टिकोण ने यह सुनिश्चित किया कि उपचार के विकल्प रोगी के मूल्यों के अनुरूप हों, जिसमें आक्रामक शल्य चिकित्सा हस्तक्षेपों के स्थान पर आराम-केंद्रित देखभाल चुनने का विकल्प भी शामिल था।

तुलनात्मक परिणाम: सर्जरी बनाम गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन

जीवन की गुणवत्ता (प्राथमिक परिणाम)

• EQ-5D उपयोगिता स्कोर गैर-संचालन समूह में रहे पूर्व-निर्दिष्ट गैर-हीनता मार्जिन के भीतर ऑपरेटिव समूह की तुलना में 0.15।
• सप्ताह 4 में स्कोर थे:
  • नॉनऑपरेटिव: 0.24
  • कार्यकारी: 0.34

दर्द और आराम

• सप्ताह 1 के दौरान गैर-ऑपरेटिव समूह में प्रारंभिक दर्द अधिक था:
  • 88% लोगों को दर्द का अनुभव हुआ, जबकि शल्य चिकित्सा समूह में यह आंकड़ा 67% था।
• दूसरे सप्ताह तक दर्द का स्तर समान हो गया (दोनों में ~2%)।
• गैर-ऑपरेटिव मरीज़ों की आवश्यकता उच्च मॉर्फिन खुराक.

प्रतिकूल घटनाएँ (एईएस)

• कम AEs गैर-ऑपरेटिव रोगियों में:
  • नॉनऑपरेटिव: 67 घटनाएँ.
  • ऑपरेटिव: 167 घटनाएँ.
• शल्य चिकित्सा के रोगियों में:
  • अधिक प्रलाप (32%).
  • अधिक संक्रमण और आधान.
  • 6% आवश्यक पुनः संचालन.

मरण दर

• 30-दिन की मृत्यु दर:
  • नॉनऑपरेटिव: 83%
  • ऑपरेटिव: 25%
• 6 महीने की मृत्यु दर:
  • नॉनऑपरेटिव: 94%
  • ऑपरेटिव: 48%
• मृत्यु का औसत समय:
  • नॉन-ऑपरेटिव के लिए 7 दिन.
  • ऑपरेटिव समूह के लिए 29 दिन।

कार्यात्मक परिणाम

• केवल 29% तक शल्य चिकित्सा के रोगियों में से 10 प्रतिशत ने चोट से पूर्व की गतिशीलता पुनः प्राप्त कर ली।
• 89% तक गैर-ऑपरेटिव मरीज़ों में से अधिकांश बिस्तर पर ही रहे।
• दोनों समूहों में ADL निर्भरता उच्च बनी रही।

उपचार संतुष्टि

• प्रॉक्सी रेटिंग संतुष्टि उच्च दोनों समूहों में।
  • औसत अंक: 8/10. 
• रंगाई की गुणवत्ता का मूल्यांकन “अच्छा-लगभग उत्तम” द्वारा:
  • गैर-संचालन समूह में 51%.
  • केवल 4% ने इसे “खराब” रेटिंग दी। 

निष्कर्षों की व्याख्या करना

क्या गैर-ऑपरेटिव देखभाल का मतलब जीवन की निम्न गुणवत्ता है?

नहीं। उच्च प्रारंभिक मृत्यु दर के बावजूद, गैर-ऑपरेटिव देखभाल से समान HRQoL स्कोर और उच्च संतुष्टि प्राप्त हुई, जो कि उपशामक देखभाल लक्ष्यों के साथ बेहतर रूप से संरेखित है।

गतिशीलता और पुनर्प्राप्ति के बारे में क्या?

शल्य चिकित्सा के रोगियों में गतिशीलता वापस पाने की संभावना थोड़ी अधिक थी, लेकिन समग्र कार्यात्मक सुधार अपेक्षाकृत कम था। दोनों समूहों में सीमित, जो कमजोरी की गंभीरता को दर्शाता है।

चिकित्सकों को उच्च मृत्यु दर की व्याख्या कैसे करनी चाहिए?

इस आबादी की जीवन प्रत्याशा पहले से ही सीमित थी। फ्रैक्चर अक्सर एक गिरावट का सूचक, मौत का एकमात्र कारण नहीं।

गैर-ऑपरेटिव उपचार पर कब विचार करें

इन 5 नैदानिक ​​चरणों का उपयोग करें:

1. कमजोरी का आकलन करेंबीएमआई < 18.5, एएसए IV/V, या गंभीर गतिशीलता हानि जैसे मार्करों की पहचान करें।
   
2. साझा निर्णय लेने की पहल करें प्रॉक्सी और अंतःविषय टीमों को शामिल करके।
   
3. यथार्थवादी परिणामों पर चर्चा करें FRAIL-HIP से डेटा का उपयोग करके अपेक्षाएं निर्धारित करना
   
4. आराम-केंद्रित देखभाल लागू करें मजबूत दर्द नियंत्रण और उपशामक प्रोटोकॉल सुनिश्चित करके।
   
5. परिणामों का मूल्यांकन करें: एचआरक्यूओएल, लक्षण राहत और परिवार की संतुष्टि की निगरानी करें।

नीति और नैदानिक ​​अभ्यास के लिए निहितार्थ

• स्टडी एसडीएम उपकरणों को एकीकृत करने की अनुशंसा करता है कूल्हे के फ्रैक्चर के उपचार के लिए दिशानिर्देश जारी किए गए।
  
• चिकित्सकों को प्रशिक्षण देना उपशामक निर्णय लेने और संचार में दक्षता आवश्यक है।
  
• दीर्घकालिक देखभाल सुविधाएं स्थापित की जानी चाहिए अग्रिम देखभाल योजना प्रोटोकॉल उच्च फ्रैक्चर जोखिम वाले निवासियों के लिए।

अंतिम विचार

FRAIL-HIP अध्ययन एक परिचय देता है बदलावसमीपस्थ ऊरु फ्रैक्चर का गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन एक हो सकता है तर्कसंगत, दयालु और साक्ष्य-आधारित विकल्प विशेष रूप से कमज़ोर आबादी में सर्जरी को प्राथमिकता नहीं दी जानी चाहिए, खासकर तब जब जीवन की गुणवत्ता और मरने में गरिमा को प्राथमिकता दी जाती है।

चिकित्सकों, देखभालकर्ताओं और स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों को रोगी के मूल्यों पर आधारित व्यक्तिगत देखभाल को अपनाना चाहिए, तथा जीवन-विस्तार करने वाले हस्तक्षेपों को आराम, स्वायत्तता और यथार्थवादी परिणामों के साथ संतुलित करना चाहिए।

संदर्भ: लॉगर्स एसएआई एट अल. कमजोर संस्थागत रोगियों में समीपस्थ ऊरु फ्रैक्चर के गैर-ऑपरेटिव या ऑपरेटिव प्रबंधन के बाद जीवन की गुणवत्ता का मूल्यांकन: FRAIL-HIP अध्ययन। जामा सर्ज. 2022; 157: 424-434. 

कमजोर बुजुर्ग मरीजों में कूल्हे के फ्रैक्चर के प्रबंधन के बारे में अधिक जानकारी के लिए, NYSORA एनेस्थीसिया मैनुअल ऐप पर एनेस्थीसिया अपडेट देखें। 

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एआई ऑन कॉल: सप्ताह का मामला

मरीज़: महिला, 89 वर्ष
इतिहास: उन्नत मनोभ्रंश, अशाब्दिक, दीर्घकालिक देखभाल सुविधा में बिस्तर पर पड़े रहना
सह-रुग्णताएँ: गंभीर कमज़ोरी, क्रोनिक किडनी रोग चरण 4, कुपोषण
घटना: कम प्रभाव वाली गिरावट, विस्थापित प्रॉक्सिमल फीमरल फ्रैक्चर का निदान

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