तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (ARDS) गहन चिकित्सा में प्रबंधित की जाने वाली सबसे चुनौतीपूर्ण स्थितियों में से एक है। यांत्रिक वेंटिलेशन जीवनरक्षक है, फिर भी यदि इसे सावधानीपूर्वक समायोजित न किया जाए तो यह फेफड़ों की क्षति को और भी बढ़ा सकता है। सभी वेंटिलेटर सेटिंग्स में, सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (PEEP) सबसे महत्वपूर्ण और विवादास्पद सेटिंग्स में से एक है।

2026 में प्रकाशित एक कथात्मक समीक्षा ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया इस अध्ययन में एआरडीएस में पीईईपी टाइट्रेशन के आधुनिक दृष्टिकोणों की जांच की गई और व्यक्तिगत वेंटिलेशन रणनीतियों की ओर बढ़ते रुझान पर प्रकाश डाला गया।

PEEP क्या है?

पॉजिटिव एंड-एक्सपिरेटरी प्रेशर से तात्पर्य मैकेनिकल वेंटिलेशन के दौरान सांस छोड़ने के अंत में फेफड़ों में बनाए रखे गए दबाव से है।

इसके लक्ष्यों में निम्नलिखित शामिल हैं:

• एल्वियोलर कोलैप्स को रोकना
• ऑक्सीजन के स्तर में सुधार
• कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता में वृद्धि
• एल्वियोली के चक्रीय खुलने और बंद होने को कम करना
• वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़ों की क्षति (VILI) को कम करना

ARDS में, कई एल्वियोली तरल पदार्थ से भर जाते हैं या सिकुड़ जाते हैं। PEEP सक्रिय एल्वियोली को खुला रखने में मदद करता है और गैस विनिमय को बेहतर बनाता है।

हालांकि, अत्यधिक पीईईपी पहले से ही खुले फेफड़ों के क्षेत्रों को और अधिक फैला सकता है और हेमोडायनामिक्स को बाधित कर सकता है।

असली चुनौती प्रत्येक रोगी के लिए "सर्वोत्तम" पीईईपी की पहचान करना है।

ARDS में PEEP ऑप्टिमाइज़ेशन क्यों मुश्किल है?

एआरडीएस से ग्रसित फेफड़े अत्यधिक विषम प्रकार के होते हैं।

फेफड़ों के कुछ क्षेत्र इस प्रकार हैं:

• पूरी तरह से हवादार
• अपर्याप्त हवादार
• संक्षिप्त किए गए
• समेकित

इस अवधारणा को अक्सर "बेबी लंग" के रूप में वर्णित किया जाता है, जिसका अर्थ है कि फेफड़े का केवल एक छोटा सा हिस्सा ही वेंटिलेशन के लिए उपलब्ध रहता है।

क्योंकि रोगियों में उपचार की उपलब्धता अलग-अलग होती है, इसलिए एक निश्चित पीईईपी रणनीति निम्नलिखित समस्याएं पैदा कर सकती है:

• कुछ रोगियों में अपर्याप्त भर्ती
• दूसरों में अतिविस्फार

इस समीक्षा में इस बात पर जोर दिया गया है कि सार्वभौमिक पीईईपी सारणियों पर निर्भर रहने के बजाय व्यक्तिगत पीईईपी टाइट्रेशन आवश्यक है।

पारंपरिक ऑक्सीजनकरण-आधारित पीईईपी अनुमापन

ऐतिहासिक रूप से, चिकित्सक ऑक्सीजनकरण प्रतिक्रिया, विशेष रूप से PaO2 के अनुसार PEEP को समायोजित करते थे।2/एफआईओ2 अनुपात।

यह कैसे काम करता है

निगरानी करते हुए पीईईपी को चरणबद्ध तरीके से बढ़ाया जाता है:

• धमनी ऑक्सीजनकरण
• ऑक्सीजन संतृप्ति
• पाओ2/एफआईओ2 अनुपात

परंपरागत रूप से, बेहतर ऑक्सीजन स्तर को सफल एल्वियोलर रिक्रूटमेंट के रूप में समझा जाता था।

ऑक्सीजन-निर्देशित पीईईपी की सीमाएँ

इस समीक्षा में कई प्रमुख कमियों पर प्रकाश डाला गया है:

बेहतर ऑक्सीजन स्तर का मतलब हमेशा सुरक्षित वेंटिलेशन नहीं होता।

किसी मरीज में निम्नलिखित स्थितियों के बावजूद ऑक्सीजन का स्तर बेहतर हो सकता है:

• क्षेत्रीय अतिविस्तार
• फेफड़ों पर बढ़ा हुआ तनाव
• वेंटिलेशन-छिड़काव बेमेल

हेमोडायनामिक परिवर्तन ऑक्सीजनकरण को प्रभावित करते हैं

PEEP निम्नलिखित को प्रभावित करता है:

• हृदयी निर्गम
• फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह
• इंट्रापल्मोनरी शंट

परिणामस्वरूप, ऑक्सीजन के स्तर में होने वाले परिवर्तन एल्वियोलर रिक्रूटमेंट को सटीक रूप से प्रतिबिंबित नहीं कर सकते हैं।

निश्चित PEEP/FIO2 सारणियाँ रोगी की परिवर्तनशीलता को अनदेखा करती हैं

अलग-अलग मरीजों की स्थिति अलग-अलग होती है:

• फेफड़ों की पुनः भर्ती क्षमता
• छाती की दीवार की यांत्रिकी
• रोग वितरण

इससे मानकीकृत प्रोटोकॉल अपूर्ण हो जाते हैं।

अनुपालन-आधारित और ड्राइविंग दबाव-निर्देशित अनुमापन

आधुनिक रणनीतियाँ ऑक्सीजन की आपूर्ति पर ही ध्यान केंद्रित करने के बजाय श्वसन क्रियाविधि पर अधिक ध्यान केंद्रित कर रही हैं।

दबाव को बढ़ाने वाला कारक क्या है?

ड्राइविंग दबाव (ΔP) की गणना इस प्रकार की जाती है:

ΔP=Pबेनी−पीईईपी

कहाँ:

• Pबेनी = पठारी दबाव
• PEEP = सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव

दबाव, कार्यात्मक "नवजात फेफड़े" पर लागू होने वाले चक्रीय तनाव को दर्शाता है।

ड्राइविंग प्रेशर क्यों मायने रखता है

इस समीक्षा में उद्धृत अध्ययनों से पता चलता है कि उच्च ड्राइविंग दबाव एआरडीएस में बढ़ी हुई मृत्यु दर से दृढ़ता से जुड़ा हुआ है।

ड्राइविंग के दौरान दबाव कम करने से निम्नलिखित लाभ हो सकते हैं:

• कम यांत्रिक तनाव
• अतिविस्फोट को कम करें
• चक्रीय एल्वियोलर पतन को कम करें
• जीवन रक्षा दर में सुधार करें

अनुपालन-निर्देशित पीईईपी अनुमापन

श्वसन प्रणाली की अनुपालन क्षमता की गणना इस प्रकार की जाती है:

Crs=VT/ΔP

कहाँ:

• Crsश्वसन प्रणाली अनुपालन
• VTज्वारीय आयतन
• ΔP = प्रेरक दाब

सिद्धांत

जैसे ही पुनः सक्रिय होने योग्य एल्वियोली फिर से खुलते हैं:

• अनुपालन में सुधार होता है
• ड्राइविंग का दबाव कम हो जाता है

एक बार अत्यधिक फैलाव होने पर:

• अनुपालन बिगड़ता है
• ड्राइविंग का दबाव बढ़ता है

अतः “इष्टतम” पीईईपी वह स्तर है जो निम्नलिखित से संबंधित है:

• उच्चतम अनुपालन
• सबसे कम ड्राइविंग दबाव

मैकेनिक्स-गाइडेड पीईईपी के लाभ

लाभों में शामिल हैं:

• बेहतर वैयक्तिकरण
• शारीरिक निष्क्रिय स्थान में कमी
• गंभीर संक्रमण (VILI) का जोखिम कम
• फेफड़ों की बेहतर सुरक्षा

हालांकि, इन विधियों की अभी भी कुछ सीमाएँ हैं क्योंकि ये क्षेत्रीय के बजाय वैश्विक फेफड़ों के व्यवहार का आकलन करती हैं।

भर्ती-से-मुद्रास्फीति अनुपात

इस समीक्षा में भर्ती-से-मुद्रास्फीति (आर/आई) अनुपात को भर्ती योग्यता का आकलन करने के लिए एक व्यावहारिक उपकरण के रूप में वर्णित किया गया है।

यह कैसे काम करता है

PEEP को अचानक कम किया जाता है, आमतौर पर इस प्रकार से:

• 15 सेमी ऊँचाई2O
  सेवा मेरे
• 5 सेमी ऊँचाई2O

चिकित्सक निम्नलिखित का मापन करता है:

• अंतःश्वसन फेफड़े के आयतन में परिवर्तन
• ड्राइविंग दबाव में परिवर्तन

व्याख्या

कम आर/आई अनुपात

सुझाव:

• भर्ती की खराब क्षमता
• पीईईपी बढ़ने पर ओवरडिस्टेंशन का खतरा बढ़ जाता है।

उच्च आर/आई अनुपात

सुझाव:

• भर्ती की संभावना में वृद्धि
• उच्च पीईईपी से संभावित लाभ

इस तकनीक में केवल मानक वेंटिलेटर डेटा का उपयोग किया जाता है और इसके लिए उन्नत इमेजिंग की आवश्यकता नहीं होती है।

ग्रासनली दबाव-निर्देशित पीईईपी अनुमापन

सबसे उन्नत शारीरिक दृष्टिकोणों में से एक में ग्रासनली के दबाव की निगरानी शामिल है।

ग्रासनली के दबाव का महत्व

केवल वायुमार्ग के दबाव से निम्नलिखित में अंतर नहीं किया जा सकता:

• फेफड़ों का दबाव
  से
• छाती की दीवार का दबाव

ग्रासनली का दबाव फुफ्फुसीय दबाव के विकल्प के रूप में कार्य करता है।

इससे ट्रांसपल्मोनरी दबाव की गणना की जा सकती है:

PL=Paw-पीओ इ एसΣτρατός Assault - Παίξτε Funny Games

कहाँ:

• PL= ट्रांसपल्मोनरी दबाव
• Paw= वायुमार्ग का दबाव
• Pओ इ एस= ग्रासनली का दबाव

नैदानिक ​​लक्ष्य

समीक्षा में निम्नलिखित की अनुशंसा की गई है:

अंत-श्वसन ट्रांसपल्मोनरी दबाव

लक्ष्य:

• 0–2 सेमी H2O

अंत-श्वासन ट्रांसपल्मोनरी दबाव

लक्ष्य:

• 20 सेमी से कम ऊँचाई2O

इन लक्ष्यों का उद्देश्य निम्नलिखित है:

• एल्वियोलर कोलैप्स को रोकें
• अत्यधिक फैलाव से बचें

जिन मरीजों को सबसे ज्यादा फायदा हो सकता है

यह दृष्टिकोण विशेष रूप से निम्नलिखित स्थितियों में उपयोगी है:

• मोटापा
• पेट के भीतर दबाव में वृद्धि
• छाती की दीवार में सूजन
• परिवर्तित वक्षीय-उदरीय यांत्रिकी

ऐसे रोगियों में, केवल पठार दबाव से फेफड़ों पर पड़ने वाले वास्तविक तनाव का अनुमान कम लगाया जा सकता है।

इमेजिंग-निर्देशित पीईईपी अनुमापन

वेंटिलेशन को व्यक्तिगत बनाने के लिए आधुनिक इमेजिंग तकनीकों का उपयोग तेजी से किया जा रहा है।

इस समीक्षा में कई तौर-तरीकों पर चर्चा की गई है।

छाती का सीटी स्कैन: सर्वोत्तम मानक

भर्ती योग्यता का आकलन करने के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी अभी भी मानक बनी हुई है।

फायदे

छाती का सीटी स्कैन निम्नलिखित जानकारी प्रदान करता है:

• उच्च-रिज़ॉल्यूशन शारीरिक संरचना इमेजिंग
• भर्ती योग्य फेफड़े का मात्रात्मक निर्धारण
• फोकल बनाम नॉन-फोकल एआरडीएस की पहचान

नॉन-फोकल एआरडीएस वाले मरीजों में अक्सर निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं:

• भर्ती की संभावना में वृद्धि
• उच्च पीईईपी के प्रति बेहतर प्रतिक्रिया

सीमाओं

सीटी स्कैन की सटीकता के बावजूद, इसकी कुछ कमियां भी हैं:

• विकिरण अनावरण
• रोगी परिवहन की आवश्यकता
• सीमित संख्या में मरीज़ों के पास उपलब्ध
• संसाधन तीव्रता

इसी कारण से, सीटी स्कैन अक्सर चुनिंदा रोगियों या अनुसंधान स्थलों के लिए ही आरक्षित रखा जाता है।

विद्युत प्रतिबाधा टोमोग्राफी (ईआईटी)

इलेक्ट्रिकल इम्पीडेंस टोमोग्राफी एक बेडसाइड मॉनिटरिंग टूल के रूप में लोकप्रियता हासिल कर रही है।

ईआईटी कैसे काम करता है

छाती के चारों ओर लगाए गए इलेक्ट्रोड वेंटिलेशन के दौरान प्रतिबाधा में होने वाले परिवर्तनों को मापते हैं।

यह प्रदान करता है:

• वास्तविक समय के क्षेत्रीय वेंटिलेशन मानचित्र
• सांस-दर-सांस मूल्यांकन
• भर्ती और अतिविस्तार की गतिशील निगरानी

ईआईटी-निर्देशित पीईईपी के लाभ

समीक्षा रिपोर्ट में बताया गया है कि ईआईटी-निर्देशित अनुमापन से निम्नलिखित में सुधार हो सकता है:

• ऑक्सीजनेशन
• अनुपालन
• ड्राइविंग दबाव
• वेंटिलेशन समरूपता

कई अध्ययनों ने निम्नलिखित में कमी प्रदर्शित की:

• यांत्रिक शक्ति
• क्षेत्रीय अतिविस्तार

सीमाओं

चुनौतियों में शामिल हैं:

• सीमित स्थानिक संकल्प
• विशेषज्ञता की आवश्यकता
• मोटापा या सूजन की स्थिति में सटीकता कम हो जाती है
• सार्वभौमिक व्याख्या मानकों का अभाव

इसके बावजूद, ईआईटी को व्यक्तिगत वेंटिलेशन के लिए सबसे आशाजनक बेडसाइड उपकरणों में से एक के रूप में तेजी से देखा जा रहा है।

फेफड़ों का अल्ट्रासाउंड (एलयूएस)

फेफड़े का अल्ट्रासाउंड इसका उपयोग गहन चिकित्सा में व्यापक रूप से होने लगा है।

फेफड़ों के अल्ट्रासाउंड के फायदे

LUS है:

• पोर्टेबल
• विकिरण से मुक्त
• repeatable
• बिस्तर के पास सुलभ

यह पहचान कर सकता है:

• बी-लाइनें
• समेकन
• फुफ्फुस बहाव
• भर्ती पैटर्न

फेफड़ों के अल्ट्रासाउंड स्कोरिंग

कई स्कोरिंग प्रणालियाँ पीईईपी समायोजन के दौरान क्षेत्रीय वायु संचार में होने वाले परिवर्तनों का मूल्यांकन करती हैं।

भर्ती प्रक्रिया निम्न प्रकार से दिखाई दे सकती है:

• बी-लाइनों में कमी
• समेकित क्षेत्रों का पुनः वायु संचार

समीक्षा में फेफड़ों के अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों और सीटी-आधारित वायु संचार मूल्यांकन के बीच एक अच्छा संबंध पाया गया है।

एकीकृत मल्टीमॉडल पीईईपी रणनीतियाँ

समीक्षा निम्नलिखित के संयोजन का पुरजोर समर्थन करती है:

• श्वसन यांत्रिकी
• शारीरिक निगरानी
• इमेजिंग तकनीक

किसी एक चर पर निर्भर रहने के बजाय।

समीक्षा से प्राप्त प्रमुख नैदानिक ​​अंतर्दृष्टियाँ

महत्वपूर्ण निष्कर्षों में शामिल हैं:

• बेहतर ऑक्सीजन आपूर्ति का मतलब हमेशा सुरक्षित वेंटिलेशन नहीं होता।
• ड्राइविंग के दौरान दबाव मृत्यु दर का एक मजबूत संकेतक है।
• ट्रांसपल्मोनरी प्रेशर मॉनिटरिंग से सटीकता में सुधार होता है।
• ईआईटी और फेफड़ों का अल्ट्रासाउंड बिस्तर के पास ही क्षेत्रीय मूल्यांकन को सक्षम बनाते हैं।
• व्यक्तिगतकृत पीईईपी निश्चित प्रोटोकॉल से बेहतर है।

निष्कर्ष

एआरडीएस प्रबंधन के सबसे महत्वपूर्ण लेकिन जटिल पहलुओं में से एक पीईईपी अनुकूलन बना हुआ है।

ऑक्सीजन-निर्देशित पारंपरिक विधियाँ सरल तो हैं, लेकिन फेफड़ों की वास्तविक सुरक्षा के लिए अपर्याप्त हैं। आधुनिक दृष्टिकोण तेजी से निम्नलिखित बातों पर जोर देते हैं:

• ड्राइविंग दबाव को कम करना
• अनुपालन अनुकूलन
• ट्रांसपल्मोनरी दबाव मूल्यांकन
• क्षेत्रीय इमेजिंग

एआरडीएस वेंटिलेशन का भविष्य एकीकृत, शरीर क्रिया विज्ञान-आधारित व्यक्तिगत रणनीतियों में निहित है जो अतिविस्फोट से सुरक्षा के साथ-साथ सक्रियण को संतुलित करती हैं।

जैसे-जैसे बेडसाइड इमेजिंग और मॉनिटरिंग तकनीकें विकसित होती जा रही हैं, चिकित्सक एआरडीएस से पीड़ित गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए अधिक सटीक और सुरक्षित वेंटिलेटरी सहायता प्रदान करने में सक्षम हो सकते हैं।

संदर्भ: सर्वेट्टी ए एट अल. तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम में सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव का अनुकूलन: अनुमापन के दृष्टिकोणों की एक वर्णनात्मक समीक्षा। ब्र जे एनेस्थ. 2026;136:1472-1481. 

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