जोहान रेडर और उलरिच जे. स्प्रेंगो
परिचय
पोस्टऑपरेटिव संयुक्त सर्जरी दर्द के लिए एक एनाल्जेसिक सहायक के रूप में आसपास और संयुक्त में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की घुसपैठ या टपकाना दशकों से उपयोग किया जाता है। हालांकि, स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया (एलआईए) में एक नए सिरे से रुचि रही है, आंशिक रूप से केर और कोहन के 2008 में काम के कारण, जिन्होंने एपिनेफ्रीन और केटोरोलैक के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के विस्तारित, पतला घुसपैठ के साथ कुल घुटने या कूल्हे आर्थ्रोप्लास्टी के बाद बेहतर एनाल्जेसिया का प्रदर्शन किया। इंट्राआर्टिकुलर कैथेटर के माध्यम से जोड़ा और दोहराया इंजेक्शन। घुटने और कूल्हे की सर्जरी में एलआईए का उपयोग करने में रुचि अन्य जोड़ों के लिए मौजूद सरल क्षेत्रीय संज्ञाहरण विकल्पों की कमी के कारण भी हो सकती है। उदाहरण के लिए, कंधे और ऊपरी छोर की सर्जरी के बाद एनाल्जेसिया को ब्रेकियल प्लेक्सस के एक सरल, एकल इंजेक्शन ब्लॉक के साथ पूरा किया जा सकता है, जबकि कूल्हे और घुटने के जोड़ों के लिए एनाल्जेसिया के लिए कई और अधिक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण तंत्रिका ब्लॉक की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, जबकि मोटर की कमजोरी तंत्रिका ब्लॉकों के साथ आम है, घुसपैठ एनाल्जेसिया आमतौर पर मोटर फ़ंक्शन को बख्शती है।
स्थानीय घुसपैठ की अवधारणा
व्यथा का अभाव
एलआईए अवधारणा के तीन बुनियादी घटक हैं: पतला, लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च मात्रा; गैर-स्थानीय संवेदनाहारी सहायक; और 1-3 दिनों के लिए कैथेटर बोलस इंजेक्शन (टॉप-अप)।
पतला लंबे अभिनय की उच्च मात्रा
संवेदनाहारी दवा
बड़ी सर्जरी के लिए स्थानीय संवेदनाहारी घुसपैठ के साथ एक समस्या यह है कि कई अलग-अलग संरचनाओं और परतों में घुसपैठ की जानी चाहिए। ऐसा करने में, सभी प्रासंगिक संरचनाओं को कवर करने के लिए एक प्रभावी स्थानीय घुसपैठ के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की एक निश्चित न्यूनतम मात्रा की आवश्यकता होती है। स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों की पारंपरिक सांद्रता के साथ, इस तरह की उच्च मात्रा में प्रणालीगत विषाक्तता का अस्वीकार्य जोखिम होता है (देखें स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता) हालांकि, जोड़ों में और आसपास के छोटे तंत्रिका अंत के संज्ञाहरण के लिए उच्च सांद्रता वाले स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता नहीं होती है। इस प्रकार, स्थानीय संवेदनाहारी की एकाग्रता को कम किया जा सकता है और कुल खुराक को सुरक्षित सीमा के भीतर रखते हुए मात्रा में वृद्धि की जा सकती है। इसके अलावा, चूंकि प्रमुख जोड़ प्रमुख रक्त वाहिकाओं से रहित होते हैं, एक बड़े बोलस के अनजाने में सीधे संचलन में इंजेक्शन लगाने का जोखिम छोटा होता है।
नॉनलोकल एनेस्थेटिक एडजुवेंट्स
चूंकि स्थानीय संवेदनाहारी के सावधानीपूर्वक इंजेक्शन सर्जिकल चोट की साइट के करीब बनाए जाते हैं, इसलिए दर्द की उत्पत्ति के करीब प्रभावी उपचार की आपूर्ति करने के लिए स्थानीय सूजन और दर्द के कारण होने वाले दर्द के स्रोत को लक्षित करने की संभावना है। यह एनाल्जेसिया के लिए प्रणालीगत दृष्टिकोण का एक विकल्प है जिसके द्वारा दवा की संभावित उच्च कुल खुराक की आवश्यकता होती है और सामान्य दुष्प्रभावों की एक उच्च क्षमता होती है। गैर-स्थानीय संवेदनाहारी सहायक जैसे कि विरोधी भड़काऊ एजेंट, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी-पारंपरिक या साइक्लोऑक्सीजिनेज [सीओएक्स] 2 अवरोधक) और स्टेरॉयड, साथ ही ओपिओइड और केटामाइन सभी का उपयोग किया गया है। हालांकि, एलआईए मिश्रण में एपिनेफ्रीन या क्लोनिडाइन की भूमिका का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है। जबकि दोनों दवाओं का स्पाइनल α2 रिसेप्टर्स पर एक एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, जब उन्हें एपिड्यूरल या स्पाइनली दिया जाता है, तो इन दवाओं के किसी विशिष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव या परिधीय रूप से उपयोग किए जाने पर लक्ष्य तंत्र पर कोई दस्तावेज नहीं होता है। अन्य स्थानीय रूप से सक्रिय दवाओं के लंबे समय तक प्रभाव की क्षमता के कारण एपिनेफ्राइन को अक्सर "बस मामले में" शामिल किया जाता है क्योंकि स्थानीय साइट से उनकी निकासी में एपिनेफ्राइन प्रेरित वास्कोकस्ट्रक्शन के कारण देरी हो रही है।
1 से 3 दिनों के लिए कैथेटर टॉप-अप
घुसपैठ, पेरीओपरेटिव इंजेक्शन और घुसपैठ के लिए उपयोग किए जाने वाले लंबे समय तक चलने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स की सीमित अवधि होती है और इंजेक्शन के कुछ घंटों के भीतर खराब हो जाती है। चूंकि स्थानीय संवेदनाहारी का बार-बार इंजेक्शन दर्दनाक या असुविधाजनक होता है, एक तरीका यह है कि घाव या जोड़ में एक या एक से अधिक कैथेटर छोड़ दें ताकि वाहन को बोलस या स्थानीय एनेस्थेटिक्स के निरंतर जलसेक प्रदान किया जा सके। प्रमुख संयुक्त प्रतिस्थापन की सेटिंग में कैथेटर का उपयोग, हालांकि, संक्रमण की संभावना के कारण विवादास्पद है। कैथेटर के नियमित उपयोग को संयुक्त राज्य अमेरिका में हाल के विकास और लंबे समय तक काम करने वाले डिपो बुपिवाकेन, (लिपोसोमल बुपिवाकेन) के एफडीए अनुमोदन द्वारा भी चुनौती दी गई है, हालांकि एलआईए अवधारणा में इस दवा की भूमिका और क्षमता को और अधिक जांच की आवश्यकता है।
स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया की प्रभावशीलता और सुरक्षा पर साक्ष्य-आधारित जानकारी
जैसा कि अक्सर नई विधियों और तकनीकों के मामले में होता है, नैदानिक प्रथाओं, पेशेवर सभाओं और मामले की रिपोर्ट में व्यक्त एलआईए के लिए प्रारंभिक उत्साह, दैनिक नैदानिक उपयोग के लिए सिफारिशें किए जाने से पहले साक्ष्य-आधारित जांच की प्रतीक्षा करता है। निम्नलिखित महत्वपूर्ण प्रश्न हैं जिनकी जांच की आवश्यकता है:
1.क्या विधि पर्याप्त रूप से प्रभावोत्पादक है?
2.नई पद्धति के कौन से घटक कुशल हैं?
3. एलआईए सुरक्षा, गुणवत्ता और लागत के मामले में अन्य सामान्य तरीकों की तुलना कैसे करता है?
यदि एक नई पद्धति को एक बहुविध व्यवस्था के एक घटक के रूप में परीक्षण किया जाता है और श्रेष्ठता बनाम नियंत्रण दिखाता है, तो हमारे पास पहले प्रश्न का उत्तर हो सकता है, लेकिन प्रश्न 2 और 3 अनुत्तरित रह जाते हैं। तार्किक अगले कदम नियंत्रित और मानकीकृत स्थितियों में प्रत्येक घटक को व्यक्तिगत रूप से (बाकी सभी अपरिवर्तित और मानकीकृत रखते हुए) परीक्षण करने के लिए रखा जाता है ताकि यह स्पष्ट किया जा सके कि मल्टीमॉडल प्रोटोकॉल के कौन से घटक वास्तव में फायदेमंद हैं। एलआईए की तुलना इष्टतम स्थितियों के तहत उपयोग किए जाने वाले सर्वोत्तम संभावित विकल्पों के साथ की जानी चाहिए: इंट्राथेकल ओपिओइड, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया, फेमोरल नर्व ब्लॉक, अन्य तंत्रिका ब्लॉक, या स्थानीय एनेस्थीसिया घाव घुसपैठ सहित सिर्फ इष्टतम मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया। हम जानते हैं कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स की घुसपैठ घुटने के प्रतिस्थापन सर्जरी के बाद एनाल्जेसिया प्रदान करती है, यह मानते हुए कि स्थानीय एनेस्थेटिक कुशलता से सभी प्रासंगिक ऊतकों में घुसपैठ कर ली गई है। बुपीवाकेन घुसपैठ एनाल्जेसिया के साथ हर्निया की मरम्मत के एक अध्ययन में, एस्बो एट अल ने प्रक्रिया के बाद 1 सप्ताह तक दर्द से राहत में सुधार दिखाया। फिर भी, ऐसे परिणाम कुछ हद तक प्रक्रिया विशिष्ट हैं और दूसरों द्वारा एलआईए के साथ पुन: प्रस्तुत नहीं किए जाते हैं। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी पर एंडरसन एट अल के अध्ययन में, प्रीऑपरेटिव रोपिवाकाइन घुसपैठ 6 घंटे में प्लेसबो से बेहतर थी, लेकिन 24 घंटे में नहीं। एलआईए की सफलता इस बात पर निर्भर हो सकती है कि न केवल सतही घाव की परतें, बल्कि सभी प्रासंगिक संरचनाओं को शामिल करने के मामले में स्थानीय घुसपैठ तकनीक कितनी व्यापक है। सभी नई अवधारणाओं के साथ, गुणवत्ता अध्ययन से वस्तुनिष्ठ प्रलेखन की प्रतीक्षा करते हुए, दैनिक अभ्यास में लाभों को तेजी से शामिल करने के बीच एक संतुलन खोजना चाहिए। एलआईए की प्रभावशीलता पर अब तक किए गए अध्ययनों में स्पष्ट उत्तर देने की शक्ति, मानकीकरण या गुणवत्ता नहीं है या यहां तक कि मेटा-विश्लेषण के लिए गुणवत्तापूर्ण पूल किए गए डेटा भी उपलब्ध नहीं हैं।
सबूतों की कमी का एक कारण यह है कि एलआईए को शामिल करने वाले यादृच्छिक, अंधा अध्ययनों को डिजाइन करना कुछ मुश्किल है क्योंकि सभी इंजेक्शन, कैथेटर और रिफिलिंग को प्लेसीबो समूह में भी करने की आवश्यकता होती है। फिर भी, ऐसा प्लेसीबो समूह प्रासंगिक नहीं होगा क्योंकि नैदानिक अभ्यास में घाव संरचनाओं और कैथेटर में खारा इंजेक्शन नहीं होगा, और फिर भी, अकेले खारा इंजेक्शन में एनाल्जेसिक लाभ हो सकते हैं। इसका कारण यह है कि घुटने के जोड़ में खारा घुसपैठ का एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, संभवतः सूजन वाले स्थानीय प्रोटीन या प्लेसीबो के ठंडा और कमजोर पड़ने से। चूंकि कई कन्फ्यूडर हैं, एलआईए की प्रभावकारिता पर आदर्श अध्ययनों में एक समय में केवल एक या कुछ विशिष्ट वस्तुओं को संबोधित करना चाहिए, दूसरों को नियंत्रित या मानकीकृत करना चाहिए। इस तरह की विशिष्ट वस्तुओं में एक विशिष्ट प्रकार की सर्जरी, एलआईए मिश्रण में सभी सक्रिय दवाओं के लिए प्रणालीगत नियंत्रण, और पोस्टऑपरेटिव एलआईए का परीक्षण करते समय दिखावा या प्लेसीबो इन्फ्यूजन या टॉप-अप शामिल हैं। व्यवस्थित रूप से दिए जाने पर केटोरोलैक और रोपाइवाकेन के एनाल्जेसिक प्रभाव सर्वविदित हैं। इसी तरह, इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन के परिणामस्वरूप प्रणालीगत अवशोषण और प्रणालीगत प्रभाव भी होंगे। यह याद रखना चाहिए कि कुछ कारणों से एलआईए को कभी भी एकल अंतःशिरा दवा या एक विशिष्ट तंत्रिका ब्लॉक की परिभाषित खुराक के रूप में अच्छी तरह से मानकीकृत नहीं किया जा सकता है।
सबसे पहले, विभिन्न प्रकार की सर्जरी और जोड़ संरचनात्मक संरचना, एलआईए के लिए स्वीकार्यता और प्रसार, और पोस्टऑपरेटिव दर्द की डिग्री में भिन्न होते हैं। दूसरा, घुसपैठ तकनीकों में अंतर एनाल्जेसिक लाभों को प्रभावित कर सकता है। नैदानिक आभास से पता चलता है कि सर्जरी के अगले दिन सुबह के इंजेक्शन का दर्द रोगियों पर एनाल्जेसिक प्रभाव पड़ता है, हालांकि नियंत्रित अध्ययनों में यह स्पष्ट रूप से प्रदर्शित नहीं हुआ था। ऐसा इसलिए हो सकता है क्योंकि अध्ययन में नियंत्रित रोगियों को आमतौर पर एक प्लेसबो इंजेक्शन प्राप्त होता है और अक्सर कम से मध्यम दर्द होता है और इस प्रकार पूरे समूह के लिए सुधार दिखाने के लिए बहुत अधिक संभावित या सांख्यिकीय शक्ति नहीं होती है। अध्ययनों की नैदानिक व्याख्या के दो और पहलू महत्वपूर्ण हैं: यदि नियंत्रण समूह को एक प्रभावी मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक आहार प्राप्त होता है जिसके परिणामस्वरूप कम दर्द होता है, तो एक नई पद्धति के अतिरिक्त लाभों को प्रदर्शित करना मुश्किल हो जाता है। हालाँकि, यदि कोई नई विधि समान रूप से प्रभावी है लेकिन बेहतर नहीं है, तो इसका मतलब यह नहीं है कि नई विधि का कोई मूल्य नहीं है। इसके विपरीत, यह केवल साइड-इफेक्ट प्रोफाइल, जोखिमों और व्यावहारिक और आर्थिक पहलुओं में अंतर के साथ दो अलग-अलग तरीकों का विकल्प प्रदान करता है। एलआईए के लाभ नर्सिंग देखभाल के विभिन्न पहलुओं में हो सकते हैं, रोगी अनुपालन की कम आवश्यकता, एनएसएआईडी की कम कुल खुराक, ओपिओइड की कम आवश्यकता, गैबैपेन्टिनोइड्स की कम आवश्यकता और उनके संभावित दुष्प्रभाव, और इसी तरह। फिर भी, सुरक्षा और कम बार-बार होने वाले दुष्प्रभावों के सवालों के समाधान के लिए कई अध्ययनों में रोगियों की संख्या बहुत कम है। अध्ययनों को सावधानीपूर्वक गंभीर, लेकिन दुर्लभ, साइड इफेक्ट्स की जांच करनी चाहिए, साथ ही पुनर्वास में सुधार, अस्पताल में रहने को कम करने और बेहतर कार्यात्मक परिणाम प्राप्त करने के लिए एलआईए को एक उपकरण के रूप में कैसे उपयोग करना चाहिए।
घुटने या कूल्हे की आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एलआईए के विकल्प क्या हैं? "सबसे प्रभावी" दर्द से राहत के संदर्भ में, बेहतर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया कठिन है। हालांकि, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया सक्रिय उपयोग की अवधि से परे कोई एनाल्जेसिक लाभ प्रदान नहीं करता है। इसके अलावा, एनाल्जेसिक उपचार के दौरान, तकनीक संसाधन की मांग करती है और गतिशीलता और फिजियोथेरेपी को बाधित करती है। मूत्र प्रतिधारण, हाइपोटेंशन, और एपिड्यूरल हेमेटोमा के जोखिम भी हैं। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए ऊरु तंत्रिका ब्लॉक अधिक विशिष्ट उपचार प्रदान करता है, लेकिन घुटने के संक्रमण में शामिल सभी नसों को कवर नहीं करता है और इसके परिणामस्वरूप क्वाड्रिसेप्स मांसपेशियों में कमजोरी होती है।
एपिड्यूरल ब्लॉक की तरह, यह तकनीक बहुत दुर्लभ लेकिन गंभीर तंत्रिका क्षति से जुड़ी हो सकती है। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एलआईए और फेमोरल ब्लॉक की तुलना में हाल के एक अध्ययन में, अफ़ास एट अल ने 24 घंटों में एलआईए के साथ गतिविधि के साथ कम दर्द और प्रदर्शन में आसानी और कम लागत के मामले में एक फायदा दिखाया। अन्य तंत्रिका ब्लॉक मोटर ब्लॉक के बिना अधिक केंद्रित एकल-घुटने के दर्द से राहत प्रदान कर सकते हैं, जैसे कि सैफीनस और ओबट्यूरेटर नसों का एक योजक नहर ब्लॉक। इंट्राथेकल ओपिओइड, जैसा कि एस्विंग एट अल के अध्ययन में इस्तेमाल किया गया है, फायदेमंद भी हो सकता है। एक शॉट के बाद लंबे समय तक प्रभाव के मामले में मॉर्फिन सबसे अच्छी दवा प्रतीत होती है। हालांकि, कुछ मामलों में 0.1 मिलीग्राम से अधिक की खुराक प्रभाव को बढ़ा सकती है, लेकिन साइड इफेक्ट के उच्च जोखिम के साथ। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए विशेषज्ञ, साक्ष्य-आधारित, प्रक्रिया-विशिष्ट अनुशंसा (देखें http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) बिना ओपिओइड के स्पाइनल एनेस्थीसिया का संयोजन है या ऊरु ब्लॉक के साथ सामान्य संज्ञाहरण का संयोजन है संज्ञाहरण के लिए पहली पसंद। या तो एसिटामिनोफेन प्लस एनएसएआईडी प्लस एक ओपिओइड के साथ सफलता के दर्द के लिए पूरक होना चाहिए। इंट्राथेकल मॉर्फिन से बचने की सिफारिश 0.25 मिलीग्राम की मॉर्फिन खुराक के साथ एक अध्ययन में मतली पर आधारित थी और एस्विंग एट अल द्वारा उपयोग की जाने वाली 0.1-मिलीग्राम खुराक के साथ प्रासंगिक नहीं हो सकती है। हालांकि कुछ लोगों द्वारा उपयोग किया जाता है, कोई ठोस डेटा नहीं है कि स्टेरॉयड या गैबैपेन्टिनोइड अतिरिक्त एनाल्जेसिक लाभ प्रदान करते हैं।
स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया और विकल्प के संभावित और प्रलेखित पेशेवरों और विपक्ष
फ़ायदे
एलआईए का एक प्रमुख लाभ मोटर हानि की कमी है जिसे अक्सर तंत्रिका ब्लॉकों की वैकल्पिक तकनीकों के साथ देखा जाता है, जैसे कि ऊरु या कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक, या एपिड्यूरल एनाल्जेसिया। एलआईए के साथ, हेमेटोमा के गठन का एक मामूली जोखिम भी होता है, जो कि गहरे ब्लॉकों की एक संभावित जटिलता है, जैसे कि काठ का ब्लॉक या एपिड्यूरल एनाल्जेसिया। इसके अलावा, एलआईए को अन्य कारणों से रक्तस्राव के जोखिम में वृद्धि के मामलों में contraindicated नहीं है, जैसे कि चिकित्सीय थक्का-रोधी, प्लेटलेट अवरोध, या यहां तक कि पारंपरिक एनएसएआईडी या कम-खुराक एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड का उपयोग। एलआईए के लिए एक और तर्क इसकी सादगी है; घुसपैठ सर्जन द्वारा अंतर्गर्भाशयी या एनेस्थीसिया प्रदाताओं द्वारा अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके किया जा सकता है। वार्ड में एक नर्स द्वारा एक या एक से अधिक कैथेटर का पोस्टऑपरेटिव टॉप-अप आसानी से किया जा सकता है।
नुकसान
एलआईए के कुछ विशिष्ट नुकसान नाजुक संयुक्त संरचनाओं के करीब एक शक्तिशाली दवा की आपूर्ति के संभावित खतरों से संबंधित हैं। स्थानीय संवेदनाहारी छोटी नसों के लिए न्यूरोटॉक्सिक हो सकती है जब बार-बार आपूर्ति की जाती है, हालांकि पतला रोपाइवाकेन लगातार जलसेक के 2-3 दिनों के लिए सुरक्षित साबित हुआ है। एक अधिक गंभीर चिंता चोंड्रोटॉक्सिक प्रभाव हो सकती है, विशेष रूप से बुपीवाकेन के साथ। क्योंकि अधिकांश कूल्हे और घुटने की रिप्लेसमेंट सर्जरी में प्रक्रिया के एक भाग के रूप में कार्टिलेज को हटा दिया जाता है, यह विचार व्यावहारिक चिंता का विषय नहीं हो सकता है। NSAIDs, COX-2 अवरोधक, या ग्लुकोकोर्टिकोइड्स जोड़ने से ऊतक उपचार या विकास धीमा या खराब हो सकता है, हालांकि हिप या घुटने के प्रतिस्थापन वाले मरीजों में मानव नैदानिक अध्ययनों में व्यावहारिक प्रभाव अभी तक नहीं दिखाया गया है। एलआईए से संक्रमण के बढ़ते जोखिम की संभावना के बारे में चिंता व्यक्त की गई है। यह चिंता मुख्य रूप से सर्जरी के दौरान किए गए बाँझ घुसपैठ के बजाय, कई इंजेक्शनों से संदूषण के जोखिम के साथ-साथ रहने वाले कैथेटर के साथ बैक्टीरिया के प्रवास के साथ कैथेटर के पोस्टऑपरेटिव उपयोग से उत्पन्न होती है। यह भी सिद्धांत है कि एपिनेफ्रीन परिसंचरण, ऑक्सीजनकरण और मैक्रोफेज फ़ंक्शन को बाधित कर सकता है। संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए, सभी टॉप-अप और इन्फ्यूजन के रिफिल के लिए सख्त सड़न रोकनेवाला प्रक्रियाओं का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।
हिप आर्थ्रोप्लास्टी के लिए स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया
केहलेट एट अल ने 2011 में छह उपलब्ध अध्ययनों की समीक्षा की, जबकि मैककार्थी और इओहोम ने अतिरिक्त अतिरिक्त अध्ययनों को शामिल करके समीक्षा को बढ़ाया। तब से, रिकालैनेन-सलीमी और मर्फी एट अल के दो अध्ययन भी प्रकाशित हुए हैं। केर और कोहन एट अल और ओट्टे एट अल के शुरुआती अध्ययनों ने एलआईए के साथ अनुकूल एनाल्जेसिया और तेजी से जुटने की सूचना दी; हालांकि, कोई नियंत्रण समूह नहीं थे। Parvataneni et al और Busch et al अध्ययनों में, LIA की तुलना अंतःशिरा ओपिओइड एनाल्जेसिया से की गई थी। दोनों अध्ययनों ने एलआईए के साथ कम दर्द स्कोर की सूचना दी; Parvataneni et al अध्ययन ने LIA के साथ अस्पताल में रहने को 1 दिन कम कर दिया। चार अध्ययनों ने एलआईए बनाम प्लेसीबो की तुलना की है।
2003 से बियानकोनी एट अल के पहले प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण में घुसपैठ के लिए केवल 40 एमएल रोपाइवाकेन 5 मिलीग्राम / एमएल का उपयोग किया गया था, लेकिन 10 मिलीग्राम / घंटा का जलसेक 35 घंटे तक जारी रहा। एलआईए समूह में आराम के दौरान और ऑपरेशन के बाद 72 घंटे तक गतिशीलता के दौरान कम दर्द स्कोर था और ओपिओइड की कम आवश्यकता थी। एंडरसन एट अल के अध्ययन ने घुसपैठ का इस्तेमाल किया, उसके बाद अगले दिन बोलस, और 4 घंटे से लेकर 2 सप्ताह तक कम दर्द और ओपिओइड खपत का प्रदर्शन किया, जबकि 1 सप्ताह में संयुक्त कार्य में सुधार हुआ। मर्फी एट अल ने 60 एमएल लेवोबुपिवाकेन 2.5 मिलीग्राम / एमएल बनाम प्लेसीबो के साथ घुसपैठ की तुलना की। पहले 4 घंटों के दौरान एलआईए समूह में मॉर्फिन की खपत में 12% की कमी आई थी, लेकिन एनाल्जेसिया और साइडइफेक्ट्स की गुणवत्ता समान थी। लून एट अल के प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन में, प्लेसीबो समूह को एसिटामिनोफेन, एलेकोक्सीब और गैबापेंटिन का एक इष्टतम मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक आहार मिला, जिसके समान परिणाम एलआईए समूह में थे। एंडरसन एट अल ने एलआईए की तुलना एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से टॉप-अप इंजेक्शन से की और पाया कि कम ओपिओइड की खपत, बेहतर मोबिलाइजेशन, और एलआईए के साथ कम अस्पताल में रहना। स्पीच एट अल ने पाया कि पेरीओपरेटिव एलआईए प्राप्त करने वाले मरीजों में प्लेसबो से 10 और 22 घंटों में टॉप-अप बोलस बेहतर नहीं था। Rikalainen-Salmi et al ने LIA की तुलना सर्जरी के बाद टॉप-अप मॉर्निंग से की, जो स्पाइनल एनेस्थेटिक के एक भाग के रूप में दिए गए मॉर्फिन 0.1 मिलीग्राम से है। एलआईए तकनीक के परिणामस्वरूप सर्जरी के दिन कम ओपिओइड की खपत होती है और दर्द के स्कोर और रोगी की संतुष्टि में कोई अंतर नहीं होता है; हालांकि, एलआईए टॉप-अप ने कोई लाभ नहीं दिया। एक साथ लिया गया, एलआईए हिप रिप्लेसमेंट सर्जरी के लिए प्लेसबो से बेहतर प्रतीत होता है, जबकि अन्य अनुकूलित तरीकों की तुलना में, परिणाम मिश्रित होते हैं। क्या एलआईए समाधानों में सहायकों का प्रणालीगत प्रशासन की तुलना में एक विशिष्ट स्थानीय प्रभाव होता है, इसका हिप सर्जरी में ठीक से अध्ययन नहीं किया गया है।
घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया
हाल के साहित्य में कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एलआईए तकनीकों की एक विस्तृत श्रृंखला का वर्णन किया गया है। पहले के अध्ययनों में, इस्तेमाल किए गए स्थानीय एनेस्थेटिक्स और सहायक पदार्थों के मिश्रण की मात्रा 50 एमएल से कम थी। केर और कोहन के अध्ययन में, रोपाइवाकेन (2 मिलीग्राम/एमएल, अधिकतम 300 मिलीग्राम), केटोरोलैक (30 मिलीग्राम), और एपिनेफ्रिन (10 माइक्रोग्राम/एमएल) का मिश्रण 150-170 एमएल की मात्रा में खारा से पतला था। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान तीन चरणों में मिश्रण को विभिन्न घुटने की संरचनाओं में इंजेक्ट किया गया था: हड्डी की सतहों (30-50 एमएल) की तैयारी के बाद, कृत्रिम अंग घटकों (35-50 एमएल) के सम्मिलन के बाद, और चमड़े के नीचे के ऊतक (25-50) में एमएल)। सर्जरी के अंत में, एक 18-गेज एपिड्यूरल कैथेटर को कैथेटर टिप के साथ पोस्टीरियर कैप्सूल के पूर्वकाल में रखा गया था, और मिश्रण के 10-15 एमएल को इंजेक्ट किया गया था। इस कैथेटर का उपयोग आगे के इंजेक्शन के लिए 15-20 घंटे बाद में किया गया था, जब मिश्रण का एक और 50 एमएल कैथेटर के माध्यम से इंजेक्ट किया गया था।
हमारे ज्ञान के लिए, कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में उच्च मात्रा वाले इंट्रा- या पेरीआर्टिकुलर मल्टीमॉडल ड्रग इंजेक्शन के बारे में पहला यादृच्छिक अध्ययन Busch et al और Vendittoli el al द्वारा प्रकाशित किया गया था। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद एलआईए के बारे में कई समीक्षाएं हाल ही में प्रकाशित की गई हैं। गिब्स एट अल द्वारा सबसे हालिया समीक्षा में कुल 29 यादृच्छिक अध्ययन शामिल थे। हालांकि, गिब्स और सहकर्मियों की समीक्षा में इस संख्या में कुछ स्थानीय घुसपैठ अध्ययन भी शामिल थे जिनमें एलआईए (<100 एमएल) की कम मात्रा का उपयोग किया गया था। अधिकांश व्यक्तिगत अध्ययनों में पर्याप्त अंधापन का अभाव था। हालांकि, विभिन्न उपचार विधियों (जैसे, एलआईए बनाम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया) की तुलना करते समय, एक उचित परीक्षण के लिए प्लेसीबो समूह में आक्रामक प्रक्रियाओं की आवश्यकता होगी, जो अनैतिक हो सकता है और इसलिए निष्पादित करना मुश्किल हो सकता है। एंडरसन और उनके सहयोगियों ने द्विपक्षीय कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी से गुजर रहे रोगियों में एक डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन किया और एलआईए तकनीक की प्रभावशीलता का प्रदर्शन किया। हालांकि, वर्तमान जानकारी के आधार पर, पोस्टऑपरेटिव टॉप-अप खुराक की प्रभावशीलता संदिग्ध है और इसमें संक्रमण का खतरा हो सकता है। भले ही, कई लेखकों ने बताया कि पोस्टऑपरेटिव टॉप-अप इंजेक्शन कम ओपिओइड खपत और कम दर्द स्कोर से जुड़े हैं। आज तक, किसी भी अध्ययन ने एलआईए कैथेटर के साथ पोस्टऑपरेटिव संक्रमण की बढ़ती घटनाओं की सूचना नहीं दी है।
न्यासोरा युक्तियाँ
क्या एलआईए पर्याप्त नैदानिक लाभ है जो नियमित नैदानिक उपयोग की गारंटी देता है?
ए हिप रिप्लेसमेंट सर्जरी
एलआईए प्रीऑपरेटिव स्पाइनल एनेस्थीसिया से बेहतर नहीं है, इसके बाद एसिटामिनोफेन + एनएसएआईडी / सीओएक्स -2 अवरोधक + ग्लूकोकार्टिकोइड या गैबापेंटिनोइड के साथ मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया होता है।
जिन रोगियों में मल्टीमॉडल थेरेपी को contraindicated है, उनके लिए LIA एक मूल्यवान एनाल्जेसिक विधि हो सकती है, जिससे बचाव ओपिओइड की आवश्यकता कम हो जाती है।
B. नी रिप्लेसमेंट सर्जरी
हां, यहां तक कि एक इष्टतम प्रीऑपरेटिव स्पाइनल (या अन्य तंत्रिका ब्लॉक) और तीन-घटक प्रणालीगत मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के साथ, प्रीऑपरेटिव एलआईए अभी भी 24-48 घंटों के लिए अतिरिक्त एनाल्जेसिया प्रदान करता है।
इंजेक्शन या खारा इंजेक्शन की तुलना में, सभी अध्ययनों से पता चला है कि एलआईए का लाभकारी एनाल्जेसिक प्रभाव था। हालांकि, एलआईए की तुलना ऊरु तंत्रिका ब्लॉक से करने वाले दो अध्ययनों ने परस्पर विरोधी परिणाम दिखाए। जबकि Toftdahl और उनके सहयोगियों ने निष्कर्ष निकाला कि LIA पहले पोस्टऑपरेटिव दिन के दौरान ओपिओइड की खपत और दर्द के स्कोर के संबंध में एक निरंतर ऊरु तंत्रिका ब्लॉक से बेहतर था, कार्ली एट अल ने सुझाव दिया कि ऊरु तंत्रिका बेहतर है। ध्यान दें, कार्ली एट अल अध्ययन में रोगियों को सर्जरी के दौरान घुटने के जोड़ के पीछे के कैप्सूल में रोपाइवाकेन, केटोरोलैक और एपिनेफ्रिन के साथ घुसपैठ मिली (एलआईए या फेमोरल तंत्रिका ब्लॉक के अतिरिक्त)। दोनों अध्ययन एलआईए की तुलना एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से करते हैं (टेबल 1) ने प्रदर्शित किया कि एलआईए पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड खपत और पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर दोनों को कम कर सकता है।
सारणी 1। अन्य तकनीकों के साथ स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया की तुलना।
| लेखक (संदर्भ संख्या) | मरीजों को (एन) | समूह intraoperative | उपचार इंट्राऑपरेटिव | समूह पश्चात की | उपचार पश्चात | एलआईए के निष्कर्ष |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. बिना इंजेक्शन या खारा इंजेक्शन के साथ एलआईए की तुलना करने वाले अध्ययन | ||||||
| बुश एट अल 2006 (37) | 64 | एलआईए (100 एमएल) कोई इंजेक्शन नहीं | 400 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 5 मिलीग्राम एपिमोर्फिन 0.6 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | सभी मरीज | घुटने में कोई इंजेक्शन नहीं मॉर्फिन पीसीए | ओपिओइड का सेवन (0–24 घंटे) दर्द (0–4 घंटे) |
| वेंडिटोली एट अल 2006 (38) | 42 | एलआईए (160 एमएल) कोई इंजेक्शन नहीं | 275 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | एलआईए (15 एमएल) कोई इंजेक्शन नहीं | 150-16 घंटे के बाद 24 मिलीग्राम रोपाइवाकेन | ओपिओइड का सेवन (0–48 घंटे) दर्द (0–48 घंटे) |
| एंडरसन एट अल 2008 (8) | 12 (24 घुटने) | एलआईए (170 एमएल) नियंत्रण | 340 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1.7 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन नमकीन (170 एमएल) | LIA नियंत्रण | 8 घंटे: 40 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.2 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (20 एमएल) 24 घंटे: 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (50 एमएल) 8 घंटे + 24 घंटे: खारा (20 + 50 एमएल) | दर्द (0–24 घंटे) |
| कज़ाक एट अल 2010 (45) | 60 | एलआईए (150 एमएल) एलआईए (150 एमएल) नियंत्रण | 200 मिलीग्राम बुपीवाकेन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 200 मिलीग्राम लेवोबुपिवाकेन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन नमकीन (150 एमएल) | एलआईए (25 एमएल) एलआईए (25 एमएल) नियंत्रण | 10 एच + 22 एच: 120 मिलीग्राम बुपिवाकाइन 10 एच + 22 एच: 120 मिलीग्राम लेवोबुपिवाकेन + 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 10 एच + 22 एच: खारा (25 एमएल + 25 एमएल) | ओपिओइड का सेवन (0–48 घंटे) दर्द (0–48 घंटे) |
| एस्विंग एट अल 2010 (43) | 48 | एलआईए (166 एमएल) कोई इंजेक्शन नहीं | 400 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | एलआईए (22 एमएल) नियंत्रण | 21 घंटे: 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 30 मिलीग्राम केटोरोलैक + 0.1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 21 घंटे: खारा (22 एमएल) | ओपिओइड का सेवन (0–48 घंटे) दर्द (0–27 घंटे) |
| 2. अध्ययन एलआईए की तुलना फेमोरल नर्व ब्लॉक से करते हैं | ||||||
| कार्ली एट अल (2010)46 | 40 | एलआईए (102 एमएल) → पेरी- और अंतर-विशेष रूप से एफएनबी (8 एमएल) सभी रोगी: → घुसपैठ पश्चात की कैप्सूल (51 एमएल) | 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन + 8 एमएल खारा ऊरु कैथेटर में 16 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 100 एमएल पेरीआर्टिकुलर में खारा कैथिटर 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 15 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.25 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | एलआईए (50) एमएल एफएनबी | 24 घंटे: 250 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 30 मिलीग्राम केटोरोलैक + 0.25 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन + ऊरु के माध्यम से 8 एमएल/एच खारा 48 घंटे के लिए कैथेटर Ropivacaine 2 mg/mL 8mL/h के लिए 48 एच + 50 एमएल खारा पेरीआर्टिकुलर में कैथेटर 24 घंटे सर्जरी के बाद | ओपिओइड की खपत एलआईए . के लिए ↑ (0-48 घंटे) समूह (पेरी- और अन्तःलेखीय घुसपैठ) |
| Toftdahl एट अल (2007)44 | 77 | एलआईए (152 एमएल) एफएनबी (20 एमएल) | 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 4 मिलीग्राम मॉर्फिन + 50 मिलीग्राम बुपिवाकेन नाली के माध्यम से (इंट्रा-आर्टिकुलर) | एलआईए (22 एमएल) एफएनबी | 12 एच + 24 एच: 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 30 मिलीग्राम केटोरोलैक + 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रिन Ropivacaine 2 mg/mL 10 mL/h पर 48 h . के लिए | ओपिओइड की खपत (0–24 घंटे) दर्द (0–24 घंटे) |
| 3. एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ एलआईए की तुलना करने वाले अध्ययन | ||||||
| एंडरसन एट अल (2010)47 | 40 | एलआईए (152 एमएल) EDA | 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन परीक्षण खुराक 3 एमएल: लिडोकेन + एपिनेफ्रिन | LIA EDA | 4 घंटे (48 मिलीग्राम रोपाइवाकेन, 380 मिलीग्राम केटोरोलैक) के लिए 60 एमएल/एच पर निरंतर जलसेक 4 घंटे के लिए 48 एमएल/एच पर निरंतर जलसेक (रोपाइवाकेन 2 मिलीग्राम/एमएल) केटोरोलैक 15 मिलीग्राम IV × 6 | ओपिओइड की खपत (0–48 घंटे) दर्द (0–72 घंटे) |
| स्प्रेंग एट अल (2010)14 | 99 | एलआईए (150 एमएल) एलआईए IV (150mL) EDA | 150 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 5 मिलीग्राम मॉर्फिन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 6 एमएल खारा IV 150 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 6 एमएल खारा (एलआईए) 30 मिलीग्राम केटोरोलैक IV 5 मिलीग्राम मॉर्फिन IV परीक्षण खुराक 3 एमएल: लिडोकेन + एपिनेफ्रिन | एलआईए (20 एमएल) एलआईए IV (20 एमएल) EDA | 22-24 घंटे: 142.5 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 1 एमएल खारा IV 22-24 घंटे: 142.5 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 1 एमएल खारा (एलआईए) 1 एमएल केटोरोलैक IV 6 घंटे के लिए 10-48 एमएल/एच : फेंटेनल 2 माइक्रोग्राम/एमएल + बुपिवाकाइन 1 मिलीग्राम/एमएल + एपिनेफ्रीन 1 μg/एमएल | ओपिओइड की खपत (0–72 घंटे) दर्द (24–72 घंटे) |
| 4. विभिन्न एलआईए तकनीकों की तुलना करने वाले अध्ययन | ||||||
| एंडरसन एट अल (2008)49 | 48 | एलआईए ± संपीड़न पट्टी | 340 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (170 mL) | एलआईए ± संपीड़न पट्टी | 6 एच + 12 एच: 40 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.2 मिलीग्राम एपिनेफ्रिन (20 एमएल) 24 घंटे: 100 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (50 एमएल) | दर्द (0–8h) संपीड़न पट्टी के साथ |
| एंडरसन एट अल (2010; p984) | 43 | सभी रोगी: एलआईए (150 एमएल) | 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | एलआईए (20 एमएल) एलआईए (10 एमएल) | 6 एच + 24 एच: रोपाइवाकेन 5 मिलीग्राम/एमएल 6 एच + 24 एच: रोपाइवाकेन 10 मिलीग्राम/एमएल | समूहों के बीच कोई मतभेद नहीं |
| एंडरसन एट अल (2010; p543)42 | 16 (32 घुटने) | एलआईए (150 एमएल) एलआईए (100 एमएल) | 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन सतही परतों के लिए 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 50 एमएल खारा से सतही परतों तक | एलआईए (20 एमएल) नियंत्रण (20 एमएल) | 24 घंटे: 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन सूक्ष्म रूप से 24 घंटे: खारा चमड़े के नीचे | दर्द (0–6 घंटे) सतही परतों की घुसपैठ के साथ, लेकिन 24 घंटे के बाद कोई अंतर नहीं |
| एंडरसन एट अल (2010; पी904) | 60 | सभी रोगी: एलआईए (150 एमएल) | 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | एलआईए (20 एमएल) इंट्राकैप्सुलर एलआईए (20 एमएल) अन्तःलेखीय | 6 एच + 24 एच: 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन | कोई मतभेद नहीं समूहों के बीच |
| एंडरसन एट अल (2008; पी800) 49 | 32 | सभी रोगी: एलआईए (170 एमएल) | 340 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1.2 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन | LIA LIA | 6 एच + 12 एच + 24 एच: 40 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.2 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (20 एमएल)। अतिरिक्त 60 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.3 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (30 एमएल) के दौरान कैथेटर वापस लेना 6 एच + 12 एच + 24 एच: 40 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 0.2 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (20 एमएल)। अतिरिक्त 30 एमएल खारा दौरान कैथेटर वापस लेना | कोई मतभेद नहीं समूहों के बीच |
| स्प्रेंग एट अल 2010 (14) | 99 | एलआईए (150 एमएल) एलआईए IV (150 एमएल) EDA | 150 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 5 मिलीग्राम मॉर्फिन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 6 एमएल खारा IV 150 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन 6 एमएल खारा (एलआईए) 30 मिलीग्राम केटोरोलैक IV 5 मिलीग्राम मॉर्फिन IV परीक्षण खुराक 3 एमएल: लिडोकेन + एपिनेफ्रीन | एलआईए (20 एमएल) एलआईए IV (20 एमएल) EDA | 22-24 घंटे: 142.5 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 1 एमएल खारा IV 22-24 घंटे: 142.5 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 1 एमएल खारा (एलआईए) 1 एमएल केटोरोलैक IV 6 घंटे के लिए 10-48 एमएल/एच (फेंटेनल 2 माइक्रोग्राम/एमएल + बुपीवाकेन 1 मिलीग्राम/एमएल + एपिनेफ्रीन 1 माइक्रोग्राम/एमएल) | ओपिओइड की खपत ↓ (0–72 घंटे) जब केटोरोलैक और मॉर्फिन थे में घुसपैठ की घुटना दर्द ↓ (0–72 घंटे) जब केटोरोलैक और मॉर्फिन थे में घुसपैठ की घुटना |
| एंडरसन एट अल 2013 (48) | 60 | एलआईए (151 एमएल) एलआईए (151 एमएल) | 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 30 मिलीग्राम केटोरोलैक 300 मिलीग्राम रोपाइवाकेन 1 एमएल खारा | एलआईए (10 एमएल) एलआईए (10 एमएल) | 6 घंटे के लिए हर 48 घंटे: 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 15 मिलीग्राम केटोरोलैक 6 घंटे के लिए हर 48 घंटे: 100 मिलीग्राम रोपाइवाकेन + 1 एमएल | ओपिओइड की खपत (0-48 घंटे) में केटोरोलैक समूह दर्द (0-48 घंटे) में केटोरोलैक समूह |
ईडीए = एपिड्यूरल एनाल्जेसिया; चतुर्थ = अंतःशिरा; एलआईए = स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया; FNB = ऊरु तंत्रिका ब्लॉक; पीसीए = रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया।
इसके अलावा, एलआईए तेजी से जुटने और अस्पताल से छुट्टी के लिए पहले की तैयारी से जुड़ा था। एलआईए नुस्खा (यानी, मात्रा, सामग्री, साथ ही साथ सहायक का उपयोग) अच्छी तरह से परिभाषित नहीं है। हाल ही में प्रकाशित दो अध्ययनों से पता चला है कि एलआईए मिश्रण में केटोरोलैक एक महत्वपूर्ण कारक है। इसके अलावा, स्प्रेंग और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि केटोरोलैक और मॉर्फिन के स्थानीय प्रशासन का भी स्थानीय प्रभाव हो सकता है। एलआईए की प्रभावशीलता के लिए 24 घंटे के लिए एक संपीड़न पट्टी के आवेदन और स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ घुटने के जोड़ में सतही परतों की घुसपैठ भी महत्वपूर्ण है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के निरंतर जलसेक के साथ या बिना सहायक के कई हालिया अध्ययन प्रकाशित किए गए हैं। Gomez-Cardero और Rodriguez-Merchán50 ने प्लेसबो के साथ 60 घंटे (रोपाइवाकेन) के लिए निरंतर LIA की तुलना की और सर्जरी के बाद पहले 3 दिनों के लिए कम ओपिओइड खपत और दर्द स्कोर पाया। ओंग और उनके सहयोगियों ने निरंतर इंट्रा-आर्टिकुलर इन्फ्यूजन या बोलस खुराक के उपयोग की जांच की और केवल अंतःशिरा दर्द उपचार की तुलना में कम ओपिओइड खपत और कम दर्द स्कोर का प्रदर्शन किया।
स्थानीय घुसपैठ एनाल्जेसिया व्यंजनों
कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में एलआईए
एलआईए पकाने की विधि
समाधान, जो घुटने में घुसपैठ किया जाता है, सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में तैयार किया जाना चाहिए (चित्रा 1) समाधान की कुल मात्रा 150 एमएल है और इसमें निम्नलिखित शामिल हैं:
•200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन (2 मिलीग्राम/एमएल) (प्रकाशित अध्ययनों में घुसपैठ की गई रोपीवाकेन की मात्रा विविध: 150 मिलीग्राम, 200 मिलीग्राम, 300 मिलीग्राम, 1 400 मिलीग्राम)
•30 मिलीग्राम केटोरोलैक (30 मिलीग्राम/एमएल)
•0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (1 मिलीग्राम/एमएल)
•आइसोटोनिक खारा (कुल 150 एमएल तक कमजोर पड़ने वाला)
फिगर 1। ऑपरेटिंग रूम में, फार्मेसी से रोपाइवाकेन के साथ एक बाँझ बैग में 30 मिलीग्राम (1 एमएल) केटोरोलैक और 0.5 मिलीग्राम (0.5 एमएल) एपिनेफ्रीन मिलाया जाता है।
न्यासोरा युक्तियाँ
यद्यपि कई व्यंजन हैं, निम्न सूत्र घुटने और कूल्हे की रिप्लेसमेंट सर्जरी दोनों के लिए प्रभावकारी है:
• कुल मात्रा 150 एमएल (अन्य दवाओं द्वारा उपयोग किए जाने वाले मिलीलीटर की संख्या के अनुसार सामान्य खारा जोड़ें)
• 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन (किसी भी व्यावहारिक तैयारी का उपयोग करें: 2, 5, 7.7 मिलीग्राम/एमएल, पतला)
• 30 मिलीग्राम केटोरोलैक
एपिनेफ्रीन (उदाहरण के लिए, 0.5 एमएल में 150 मिलीग्राम) को जोड़ने से हेमोस्टेसिस पर लाभकारी प्रभाव पड़ सकता है।
समाधान, जो पोस्टऑपरेटिव रूप से घुटने के कैथेटर में घुसपैठ किया जाता है (टॉप-अप खुराक), भी सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में तैयार किया जाना चाहिए। समाधान की कुल मात्रा प्रत्येक इंजेक्शन के लिए 15-20 एमएल होनी चाहिए और इसमें निम्नलिखित शामिल हैं:
•150 मिलीग्राम रोपाइवाकेन (5-7.5 मिलीग्राम/एमएल)
•30 मिलीग्राम केटोरोलैक (30 मिलीग्राम/एमएल)
•आइसोटोनिक सेलाइन (कुल 15-20 एमएल तक कमजोर पड़ने वाला)
इंजेक्शन तकनीक
• घुटने के जोड़ की सर्जिकल तैयारी के बाद, आर्थोपेडिक सर्जन द्वारा एलआईए समाधान के 40 एमएल को पोस्टीरियर कैप्सूल संरचनाओं में घुसपैठ किया जाता है। एक "चलती सुई तकनीक" बेहतर है (चित्रा 2, क्षेत्र चिह्नित I)।
• संयुक्त प्रतिस्थापन के बाद, 50-60 एमएल घोल कृत्रिम अंग के चारों ओर गोलाकार रूप से घुसपैठ किया जाता है (चित्रा 2, क्षेत्र IIa और IIb चिह्नित)।
• बैक्टीरियल फिल्टर के साथ एक 18-गेज एपिड्यूरल कैथेटर को पार्श्व की ओर से घुटने के जोड़ (वैकल्पिक) में रखा जा सकता है (चित्र 2, साइनसोइडल लाइन, चिह्नित III;चित्रा 3).
• कैप्सूल के बंद होने के बाद, समाधान के अन्य 50 एमएल को प्रावरणी और उपकुटी में घुसपैठ कर दिया जाता है (चित्रा 4).
• यदि कैथेटर का उपयोग किया जाता है, तो तरल प्रवाह को सत्यापित करने के लिए सर्जरी के अंत में घुटने के कैथेटर के माध्यम से 10 एमएल घोल को इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 5).
• घुटने के कैथेटर में सड़न रोकनेवाला टॉप-अप इंजेक्शन (घुटने के वास्तविक आकार के अनुसार 15–20 एमएल) 8, 16 और 24 घंटों के बाद (चित्रा 6).
• अंतिम इंजेक्शन के दौरान घुटने के कैथेटर को हटा दिया जाता है और बाद में इसे प्रावरणी और उपकुटी में फैला दिया जाता है।
फिगर 2। घुटने के प्रतिस्थापन वाले रोगियों में एलआईए इंजेक्शन तकनीक के चार चरण।
फिगर 3। कैथेटर को बाद में घुटने में रखा जाता है।
फिगर 4। प्रावरणी और चमड़े के नीचे के ऊतकों को 50 मिलीलीटर के साथ घुसपैठ किया जाता है। एलआईए समाधान।
फिगर 5। कैथेटर के माध्यम से अंतिम इंजेक्शन: एनाल्जेसिया के लिए और कैथेटर के परीक्षण के लिए 10 एमएल।
फिगर 6। हिप आर्थ्रोप्लास्टी में एलआईए की घुसपैठ के लिए साइटें: पहले इंजेक्शन के लिए पारदर्शी नीला क्षेत्र (पाठ देखें) और दूसरे इंजेक्शन के लिए पारदर्शी हरा क्षेत्र।
कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी में एलआईए
एलआईए कॉकटेल
एलआईए कॉकटेल समाधान, जिसे कूल्हे में घुसपैठ किया जाता है, को सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में तैयार किया जाना चाहिए (चित्रा 1) समाधान की कुल मात्रा 100 एमएल है और इसमें निम्नलिखित शामिल हैं:
• 200 मिलीग्राम रोपाइवाकेन (2 मिलीग्राम/एमएल)
• 30 मिलीग्राम केटोरोलैक (30 मिलीग्राम/एमएल)
• 0.5 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन (1 मिलीग्राम/एमएल)
• आइसोटोनिक खारा (कुल 100 एमएल तक कमजोर पड़ने वाला)
इंजेक्शन तकनीक
सर्जिकल चीरा के आकार और सर्जिकल दृष्टिकोण की पसंद के आधार पर, एलआईए समाधान के 100 एमएल को दो चरणों में इंजेक्ट किया जाता है:
• एसिटाबुलम की सर्जिकल तैयारी के बाद, समाधान के 50 एमएल को कैप्सूल संरचनाओं (यदि शेष हो) में, योजक मांसपेशियों में और ग्लूटस मेडियस पेशी में घुसपैठ किया जाता है।
न्यासोरा युक्तियाँ
क्या हमें एलआईए का उपयोग करते समय पेरी- या इंट्रा-आर्टिकुलर इन्फ्यूजन/टॉप-अप के लिए कैथेटर शामिल करना चाहिए?
• नहीं, हिप प्रोस्थेसिस के बाद कैथेटर के कोई लाभ नहीं होने के पुख्ता सबूत हैं।
• घुटने के कृत्रिम अंग के बाद, सबूत अधिक परस्पर विरोधी हैं, ज्यादातर यह दर्शाता है कि इष्टतम मल्टीमॉडल सिस्टमिक एनाल्जेसिया के साथ तुलना करने पर कोई अतिरिक्त प्रभाव नहीं पड़ता है, लेकिन कुछ प्रभाव यदि मल्टीमॉडल शासन के सभी घटकों का उपयोग नहीं किया जाता है।
• कैथेटर के साथ संक्रमण की बढ़ी हुई दर की एक हालिया रिपोर्ट, इसी तरह के परिणामों की वास्तविक रिपोर्ट में जोड़ा गया, कैथेटर के उपयोग के पक्ष में सबूत में जोड़ा गया।
• ऊरु घटक के सम्मिलन के बाद, अन्य 50 एमएल बाहरी रोटेटर (क्वाड्रैटस फेमोरिस मांसपेशी, ओबट्यूरेटर पेशी, और ग्लूटस मैक्सिमस पेशी के कण्डरा) में घुसपैठ की जाती है (चित्रा 6).
संदर्भ
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