कोहनी पर अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक - NYSORA

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कोहनी पर अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक

जुई-एन लिन, थॉमस एफ। बेंडत्सेन, एना एम। लोपेज, और हसनिन जलील

तथ्यों

  • संकेत: हाथ और कलाई की सर्जरी
  • ट्रांसड्यूसर स्थिति: कोहनी पर अनुप्रस्थ
  • लक्ष्य: व्यक्तिगत नसों (रेडियल, माध्यिका और उलनार) के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन
  • स्थानीय संवेदनाहारी: प्रति तंत्रिका 4-5 एमएल

सामान्य विचार

दूरस्थ ऊपरी अंग में व्यक्तिगत नसों की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग विश्वसनीय होने की अनुमति देती है तंत्रिका ब्लॉक. अग्रबाहु ब्लॉक के लिए दो मुख्य संकेत हाथ और/या कलाई की सर्जरी के लिए एक स्टैंडअलोन तकनीक और अपूर्ण या असफल को बचाने या पूरक करने के साधन के रूप में हैं। समीपस्थ ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक. बचाव ब्लॉक के लाभ संवहनी पंचर के जोखिम में कमी और स्थानीय संवेदनाहारी की कुल मात्रा में उपयोग किया जाता है। ऐसे कई स्थान हैं जहां एक चिकित्सक इनमें से प्रत्येक तंत्रिका से संपर्क कर सकता है, जिनमें से अधिकांश प्रभावकारिता में समान हैं। इस खंड में, हम कोहनी के स्तर पर प्रत्येक तंत्रिका के लिए दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं (चित्रा 1).

 

चित्रा 1। कोहनी के स्तर पर रेडियल, माध्यिका, उलनार और मस्कुलोक्यूटेनियस नसों का शारीरिक संबंध।

अल्ट्रासोनोग्राफिक मूल्यांकन से पता चलता है कि एक माध्यिका तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग कर तंत्रिका उत्तेजना अकेले आमतौर पर इंट्रान्यूरल इंजेक्शन से जुड़ा होता है। कुछ लेखकों ने समीपस्थ ब्रैचियल प्लेक्सस ब्लॉक के संयोजन में, अग्रबाहु ब्लॉकों के लिए अतिरिक्त संकेत सुझाए हैं। समीपस्थ और डिस्टल ब्लॉकों के संयोजन से शुरुआत के समय में कमी आती है और ब्लॉक स्थिरता में सुधार होता है। इन ब्लॉकों का उपयोग कलाई या हाथ की सर्जरी की सेटिंग में करना संभव है हड्डी पूरे अंग को कई घंटों तक अवरुद्ध किए बिना लंबे समय तक चलने वाला एनाल्जेसिया प्रदान करना; यह सर्जिकल प्रक्रिया के अनुसार, कोहनी के चारों ओर डिस्टल ब्लॉक के साथ शॉर्ट-एक्टिंग ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक को जोड़कर किया जाता है। यदि समीपस्थ ब्रैचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद डिस्टल ब्लॉक किया जाना है, तो इंट्रान्यूरल इंजेक्शन से बचने के लिए हर समय सुई की नोक को स्पष्ट रूप से देखना सबसे महत्वपूर्ण है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

रेडियल तंत्रिका

रेडियल तंत्रिका को कोहनी के पार्श्व पहलू के ऊपर सबसे अच्छी तरह से देखा जाता है, जो ब्राचियोराडियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियों के बीच के इंटरफेशियल प्लेन में स्थित होता है (चित्रा 2) ट्रांसड्यूसर को कोहनी क्रीज से 3-4 सेंटीमीटर ऊपर डिस्टल आर्म के ऐंटरोलेटरल पहलू पर ट्रांसवर्सली रखा जाता है। तंत्रिका एक हाइपरेचोइक, त्रिकोणीय या अंडाकार संरचना के रूप में प्रकट होती है जिसमें एक दूरस्थ परिधीय तंत्रिका की विशेषता छत्ते की उपस्थिति होती है। तंत्रिका कोहनी क्रीज से बाहर की ओर सतही (संवेदी) और गहरी (मोटर) शाखाओं में विभाजित होती है। रेडियल तंत्रिका के इन छोटे विभाजनों को अग्रभाग में पहचानना अधिक चुनौतीपूर्ण होता है; इसलिए, कोहनी के ऊपर एक एकल इंजेक्शन का समर्थन किया जाता है क्योंकि यह दोनों के ब्लॉक को सुनिश्चित करता है। ट्रांसड्यूसर कर सकते हैं ऊपर और नीचे स्लाइड करें तंत्रिका और उसके आस-पास की मांसलता को बेहतर ढंग से देखने के लिए हाथ। जैसा कि ट्रांसड्यूसर को लगभग स्थानांतरित किया जाता है, तंत्रिका को पीछे की ओर और ह्यूमरस के करीब यात्रा करते हुए देखा जाएगा, सर्पिल खांचे में ट्राइसेप्स पेशी के लिए गहराई से झूठ बोलने के लिए (चित्रा 3).

फिगर 2। (एक) ह्यूमरस के बाहर के तीसरे भाग में रेडियल तंत्रिका (आरएन) एनाटॉमी। बीआरएम, ब्राचियोराडियलिस मांसपेशी; बीएम, ब्राचियलिस मांसपेशी; बीए, बाहु धमनी; बीवी, ब्राचियल नस, बीएवी, बेसिलिक नस, सीवी, सेफेलिक नस; संयुक्त राष्ट्र, उलनार तंत्रिका; एमएन, माध्यिका तंत्रिका। (बी) डिस्टल आर्म पर रेडियल तंत्रिका का सोनोएनाटॉमी। आरएन ब्राचियोराडियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियों के बीच स्थित है।

 

फिगर 3। ह्यूमरस के सर्पिल खांचे में रेडियल तंत्रिका (आरएन) का सोनोएनाटॉमी। PAbCN, पोस्टीरियर एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका।

माध्यिका तंत्रिका

माध्यिका तंत्रिका को कोहनी क्रीज के स्तर पर चित्रित किया जाता है, क्योंकि यह सतही रूप से स्थित होती है। ट्रांसड्यूसर को क्रीज के ठीक ऊपर रखा जाता है और ब्रेकियल धमनी का स्पष्ट दृश्य प्राप्त करने के लिए समायोजित किया जाता है। माध्यिका तंत्रिका धमनी के निकट संपर्क में औसत दर्जे की ओर स्थित होती है, जो धमनी के लगभग समान आकार की हाइपरेचोइक अंडाकार आकार की संरचना के रूप में होती है (चित्रा 4) समीपस्थ रूप से स्कैन करते हुए, तंत्रिका और धमनी दोनों को आसानी से कुल्हाड़ी तक ले जाया जा सकता है क्योंकि वे एक साथ चलते हैं, हालांकि एक दूसरे की सापेक्ष स्थिति को बदलते हुए। कोहनी क्रीज के लिए दूर से स्कैन करते हुए, माध्यिका तंत्रिका धमनी से अलग हो जाती है और मध्य-प्रकोष्ठ तक पहुंचते ही प्रोनेटर टेरेस पेशी और फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस तक गहरी होती है।

आंकड़ा 4 (एक) कोहनी के स्तर पर डिस्टल आर्म का एनाटॉमी सेक्शन। (बी) कोहनी क्रीज तक माध्यिका तंत्रिका का सोनोएनाटॉमी।

उलनार तंत्रिका

उलनार तंत्रिका की पहचान कोहनी के पोस्टरोमेडियल पहलू पर की जाती है, क्रीज से कुछ सेंटीमीटर की दूरी पर, एक हाइपरेचोइक अंडाकार "हनीकॉम्ब" संरचना के रूप में, जो ब्रोचियल प्रावरणी के नीचे और ट्राइसेप्स पेशी के लिए सतही होती है (चित्रा 5) उलनार तंत्रिका को उलनार पायदान की ओर दूर से खोजा जा सकता है, जहां यह एक गोल हाइपोचोइक संरचना के रूप में प्रकट होता है जो फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस पेशी के नीचे प्रकोष्ठ में प्रवेश करने से पहले बोनी उलनार सल्कस में गोता लगाता है। रपट ट्रांसड्यूसर लगभग, हाथ के औसत दर्जे के पहलू के साथ तंत्रिका को आसानी से कुल्हाड़ी में वापस खोजा जा सकता है।

हाथ के संक्रमण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी.

आंकड़ा 5 (एक) कोहनी के स्तर पर डिस्टल आर्म का एनाटॉमी सेक्शन। (बी) कोहनी क्रीज के समीप उलनार तंत्रिका का सोनोएनाटॉमी।

संज्ञाहरण का वितरण

रेडियल, माध्यिका और/या उलनार तंत्रिकाओं को एनेस्थेटाइज़ करना हाथ, प्रकोष्ठ और कलाई के संबंधित क्षेत्रों को संवेदी संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया प्रदान करता है। ध्यान दें कि प्रकोष्ठ की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका (मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की एक शाखा) प्रकोष्ठ के पार्श्व पहलू की आपूर्ति करती है, और यदि पार्श्व कलाई की सर्जरी की योजना बनाई गई है, तो इसे कोहनी के लिए एक उपचर्म व्हील द्वारा अलग से अवरुद्ध करने की आवश्यकता हो सकती है। प्रकोष्ठ की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका के लिए भी यही लागू होता है (चित्रा 1) एक टूर्निकेट का उपयोग, या तो हाथ या अग्रभाग पर, आमतौर पर बेहोश करने की क्रिया और/या अतिरिक्त एनाल्जेसिया की आवश्यकता होती है।

उपकरण

प्रकोष्ठ ब्लॉक के लिए अनुशंसित उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

  • एक रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
  • मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
  • स्थानीय संवेदनाहारी युक्त तीन 5 एमएल सीरिंज
  • एक 2-इन, 22- से 25-गेज, शॉर्ट-बेवल, इंसुलेटेड उत्तेजक सुई (वैकल्पिक)
  • परिधीय तंत्रिका उत्तेजक (वैकल्पिक)
  • बाँझ दस्ताने
  • दबाव की निगरानी

न्यासोरा युक्तियाँ


क्योंकि ये बाहर के परिधीय नसों के सतही ब्लॉक हैं, कुछ चिकित्सक एक छोटे-गेज (जैसे, 25-गेज) सुई का उपयोग करना चुनते हैं। छोटे-गेज सुई का उपयोग करते समय, हालांकि, इंट्रान्यूरल इंजेक्शन से बचने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाना चाहिए, जो कि छोटे-व्यास और तेज-टिप डिज़ाइन के साथ अधिक होने की संभावना है।

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

आमतौर पर, ब्लॉक रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में किया जाता है। रेडियल तंत्रिका ब्लॉक के लिए, बांह को कोहनी पर भी मोड़ा जा सकता है, और हाथ को रोगी के पेट पर रखा जाता है (देखें। चित्रा 6a) यह स्थिति ट्रांसड्यूसर के सबसे व्यावहारिक अनुप्रयोग की अनुमति देती है। हाथ के अपहरण के साथ मंझला और उलनार नसों को अवरुद्ध कर दिया जाता है। (देखना आंकड़े 7a और 8a).

 

फिगर 6। (एक) रेडियल तंत्रिका ब्लॉक के लिए हाथ, जांच और सुई की स्थिति। (बी) कोहनी के ऊपर आरएन ब्लॉक के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (नीला छायांकित क्षेत्र) का वितरण।

फिगर 7। (एक) कोहनी से समीपस्थ माध्यिका तंत्रिका ब्लॉक के लिए हाथ, जांच और सुई की स्थिति। (बी) एमएन ब्लॉक के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (नीला छायांकित क्षेत्र) का वितरण। बीए, बाहु धमनी।

चित्र 8.(ए) कोहनी के समीपस्थ उलनार तंत्रिका ब्लॉक के लिए हाथ, जांच और सुई की स्थिति। (बी) संयुक्त राष्ट्र ब्लॉक के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (नीला छायांकित क्षेत्र) का वितरण।

गोल

प्रकोष्ठ ब्लॉक का लक्ष्य पसंद की तंत्रिका (नों) के निकट सुई की नोक को रखना है और तंत्रिका को घेरने वाले फेशियल म्यान के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी के 4-5 एमएल जमा करना है। संपूर्ण तंत्रिका को एक परिधि पैटर्न में पूरी तरह से घेरना अनावश्यक है, हालांकि यह ब्लॉक की शुरुआत की गति को बढ़ा सकता है। सभी परिधीय ब्लॉकों की तरह, इससे बचना अनिवार्य है उच्च उद्घाटन इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए इंजेक्शन का दबाव।

तकनीक

रेडियल तंत्रिका

त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है और ट्रांसड्यूसर को रेडियल तंत्रिका की पहचान करने के लिए तैनात किया जाता है। ब्राचियोराडियलिस पेशी को पार करने और टिप को रेडियल तंत्रिका के बगल में रखने के लक्ष्य के साथ, सुई को विमान में डाला जाता है (चित्रा 6a)। अगर तंत्रिका उत्तेजना उपयोग किया जाता है, तो सुई तंत्रिका के निकट होने पर कलाई या उंगली के विस्तार की प्रतिक्रिया प्राप्त की जानी चाहिए। नकारात्मक आकांक्षा के बाद, 4-5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 6b) यदि फैलाव अपर्याप्त है, तो मामूली समायोजन किया जा सकता है और स्थानीय संवेदनाहारी के 2-3 एमएल को और प्रशासित किया जा सकता है। प्रकोष्ठ में रेडियल तंत्रिका की शाखाओं को अवरुद्ध करना भी संभव है। कोहनी संयुक्त के पूर्वकाल, रेडियल तंत्रिका को एक्स्टेंसर कार्पी रेडियलिस मांसपेशियों (लॉन्गस और ब्रेविस) और ब्राचियोराडियलिस के बीच देखा जा सकता है। सतही शाखा को ब्राचियोराडियलिस द्वारा कवर किए गए समीपस्थ प्रकोष्ठ पर स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है। गहरी शाखा छवि के लिए अधिक कठिन है, क्योंकि यह रेडियल गर्दन के स्तर पर उभरती है और सुपरिनेटर पेशी के दो सिरों के बीच से गुजरते हुए पीछे के डिब्बे में जाती है।

माध्यिका तंत्रिका

हाथ का अपहरण कर लिया गया है और हथेली ऊपर की ओर है, कोहनी के पूर्वकाल और औसत दर्जे की त्वचा कीटाणुरहित हो जाती है और ट्रांसड्यूसर एंटेक्यूबिटल फोसा पर ट्रांसवर्सली स्थित होता है। माध्यिका तंत्रिका को धमनी के मध्य भाग पर पहचाना जाना चाहिए। यदि इसकी तुरंत कल्पना नहीं की जाती है, तो ट्रांसड्यूसर को थोड़ा अधिक मध्य में स्थित किया जाना चाहिए और ब्रेकियल धमनी का उपयोग करके पहचाना जाना चाहिए रंग डॉपलर अल्ट्रासाउंड. सुई को ट्रांसड्यूसर के दोनों ओर से इन-प्लेन में डाला जाता है, हालांकि एक औसत दर्जे का पार्श्व दृष्टिकोण आमतौर पर धमनी से बचने के लिए अधिक सुविधाजनक होता है जो तंत्रिका के पार्श्व में स्थित होता है। (चित्रा 7a) नकारात्मक आकांक्षा के बाद, 4-5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 7b) यदि फैलाव अपर्याप्त है, तो मामूली समायोजन किया जा सकता है और स्थानीय संवेदनाहारी के 2-3 एमएल को और प्रशासित किया जा सकता है।

उलनार तंत्रिका

ट्रांसड्यूसर को तब तक अधिक औसत दर्जे की स्थिति में रखा जाता है जब तक कि उलनार तंत्रिका की पहचान नहीं हो जाती। सुई को ट्रांसड्यूसर के दोनों ओर से विमान में डाला जाता है (पूर्वकाल से पीछे की ओर अक्सर अधिक एर्गोनोमिक होता है) (चित्रा 8a) नकारात्मक आकांक्षा के बाद, 4-5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 8b) यदि स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार अपर्याप्त है, तो मामूली समायोजन किया जा सकता है और एक और 2-3 मिलीलीटर प्रशासित किया जा सकता है।

टिप्स

  • जब संदेह में हो, तंत्रिका उत्तेजना (0.5-1.0 एमए) का उपयोग सही तंत्रिका के स्थानीयकरण की पुष्टि के लिए किया जा सकता है।
  • आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग तीनों ब्लॉकों के लिए भी किया जा सकता है।

संदर्भ

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