इन्फ्राक्लेविकुलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक - NYSORA | न्यसोरा

इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

लौरा क्लार्क

परिचय

इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक कंधे के नीचे हाथ का एक ब्लॉक प्रदान करता है। से भिन्न अक्षीय दृष्टिकोण, यह हाथ के अपहरण के बिना किया जा सकता है, जिससे यह सीमित कंधे की गतिशीलता वाले रोगियों के लिए उपयोगी हो जाता है। यह कुल्हाड़ी की तुलना में कैथेटर के लिए अधिक सुलभ और अधिक आरामदायक होने के कारण निरंतर कैथेटर प्लेसमेंट के लिए उत्तरदायी है। माना जाता है कि 1911 में जॉर्ज हिर्शेल ने पहले पर्क्यूटेनियस एक्सिलरी ब्लॉक को अंजाम दिया था क्योंकि वह एक्सिला से प्लेक्सस के पास पहुंचा था। उनका लक्ष्य स्थानीय संवेदनाहारी को कुल्हाड़ी के माध्यम से पहली पसली के ऊपर रखना था। उन्होंने प्लेक्सस के अपने स्वयं के विच्छेदन के बाद एक्सिलरी ब्लॉक की अपूर्णता का कारण खोजा, और यह वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति थे कि एक्सिलरी और मस्कुलोक्यूटेनियस नसें एक्सिला की तुलना में प्लेक्सस से बहुत अधिक अलग हो जाती हैं। हालांकि, 1900 के दशक की शुरुआत में सुइयां इस क्षेत्र तक पहुंचने के लिए उन नसों को अवरुद्ध करने के लिए पर्याप्त नहीं थीं।

1911 में इस समस्या का समाधान करने के लिए, डिएड्रिच कुलेनकैम्फ ने अक्षोत्तर वर्णन जल्द ही आने वाला था। उन्होंने महसूस किया कि उनकी तकनीक हिर्शेल की तुलना में अधिक सुरक्षित और सटीक थी, लेकिन प्रारंभिक सफलता के बाद, न्यूमोथोरैक्स की जटिलताओं की रिपोर्टें सामने आईं। 1914 में, बाज़ी ने हंसली के नीचे इंजेक्शन लगाने का वर्णन किया, जो कि कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए केवल औसत दर्जे का है, जो चेस्साइनैक ट्यूबरकल से जुड़ने वाली रेखा के साथ है। सुई प्रक्षेपवक्र को कुल्हाड़ी से दूर, हंसली के करीब इंगित किया गया था, और फुफ्फुस क्षति की बहुत कम संभावना पेश करने के लिए महसूस किया गया था। आगामी 8 वर्षों में कई संशोधन हुए। बैबिट्स्स्की ने कहा कि "शारीरिक संबंध और तकनीक पर अधिक पूरी तरह से चर्चा करना अतिश्योक्तिपूर्ण होगा, क्योंकि यह किसी भी अपरिचित तकनीक का उपयोग करने के लिए किसी भी समय शव पर संबंधित क्षेत्र की शारीरिक रचना के साथ खुद को परिचित करने के लिए प्रथागत है।" 1922 में गैस्टन लेबैट ने अनिवार्य रूप से अपनी पाठ्यपुस्तक, रीजनल एनेस्थीसिया में बाज़ी की तकनीक का पुनर्वर्णन किया, जैसा कि 1939 में एचीले डोग्लियोटी ने किया था। हालाँकि, तकनीक अस्पष्टता में फीकी लगती थी। उदाहरण के लिए, इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक को 1981 में डैनियल मूर के रीजनल ब्लॉक या क्लिनिकल एनेस्थीसिया और दर्द प्रबंधन में माइकल कजिन्स और फिलिप ब्रिडेनबाग के न्यूरल ब्लॉक में शामिल नहीं किया गया था।

पृथ्वी राज को 1973 में पहले के विवरणों से संशोधन के साथ दृष्टिकोण को फिर से शुरू करने का श्रेय दिया जाता है। उन्होंने हंसली के मध्य बिंदु पर प्रारंभिक प्रवेश बिंदु का वर्णन किया और सुई को बाद में कुल्हाड़ी की ओर निर्देशित किया। तंत्रिका उत्तेजक. उनके डेटा ने तकनीक के साथ न्यूमोथोरैक्स के जोखिम की आभासी अनुपस्थिति का सुझाव दिया। और मस्कुलोक्यूटेनियस और उलनार नसों का एक अधिक पूर्ण ब्लॉक। हालांकि, ये परिणाम अन्य चिकित्सक के नैदानिक ​​अभ्यास में प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य नहीं थे। 1981 में कर्ट व्हीफ्लर ने वर्णन किया कि आमतौर पर आज के समय में कोरैकॉइड ब्लॉक के रूप में क्या जाना जाता है। इंजेक्शन साइट सिम्स द्वारा दिए गए विवरण के बहुत करीब थी, लेकिन व्हिफ्लर ने महसूस किया कि कंधे को सिर के विपरीत दिशा में घुमाया जाना चाहिए और प्लेक्सस को कोरैकॉइड प्रक्रिया के करीब बनाने के लिए हाथ छाती की दीवार से 45 डिग्री का अपहरण कर लिया। जाल की गहराई का अनुमान लगाने के लिए दो बिंदुओं की पहचान की जाती है। हंसली के मध्य बिंदु के पीछे एक बिंदु है जहां उपक्लावियन नाड़ी गायब हो जाती है। दूसरा बिंदु कुल्हाड़ी में धमनी की उच्चतम नाड़ी को निर्धारित करके और उसी हाथ के अंगूठे को छाती की दीवार की पूर्वकाल सतह पर रखकर पाया जाता है जो उस बिंदु से मेल खाती है। वे बिंदु जुड़े हुए हैं, और फिर सुई को उस रेखा पर कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए अवर और औसत दर्जे का डाला जाता है, जिस गहराई तक प्लेक्सस का अनुमान लगाया गया है। व्हिफ़लर ने तंत्रिका उत्तेजक का उपयोग नहीं किया क्योंकि उन्होंने महसूस किया कि "इस सरल दृष्टिकोण के लिए तंत्रिका उत्तेजक की आवश्यकता नहीं है।" वृद्धिशील इंजेक्शन का उपयोग 40 एमएल की कुल मात्रा के लिए किया गया था, सुई को 1 सेमी एक से दो बार वापस ले लिया गया था।

1983 में, एलोन विनी की पुस्तक, प्लेक्सस एनेस्थीसिया, राज (1973), सिम्स (1977), और व्हिफ़लर (1981) की तकनीकों सहित कई इन्फ्राक्लेविकुलर दृष्टिकोणों का वर्णन करती है, हालांकि यह इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए एक खंड को समर्पित नहीं करती है। उन्होंने कहा कि "कोई भी इन्फ्राक्लेविकुलर तकनीक अधिक स्थापित पेरिवास्कुलर तकनीकों पर महत्वपूर्ण लाभ प्रदान नहीं करती है ..." और एक बार फिर से दस्तावेज कि म्यान को किसी भी स्तर पर दर्ज किया जा सकता है। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक ने 1990 के दशक में क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उदय के साथ लोकप्रियता हासिल की। 1999 में ओविंद क्लास्टैड ने एक चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) अध्ययन किया और यह निर्धारित किया कि यदि ठीक उसी तरह से पालन किया जाए जैसा कि वर्णित है, तो सुई डोरियों के करीब नहीं थी। महत्वपूर्ण मामलों में डोरियों को दुम और लक्ष्य के पीछे की ओर रखा गया था। इसके अलावा, फुस्फुस का आवरण के लिए सुई प्रक्षेपवक्र की सबसे छोटी दूरी केवल 10 मिमी थी, और एक मामले में फुस्फुस का आवरण मारा। क्लास्टैड ने निष्कर्ष निकाला कि एक अधिक पार्श्व दृष्टिकोण इसे और अधिक सटीक बना देगा और जटिलताओं के जोखिम को कम करेगा। यह वास्तव में राज ने चिकित्सकीय रूप से पाया था और व्याख्यान में सुझाव दे रहा था, लेकिन प्रकाशित नहीं हुआ था। उन्होंने सुई डालने के बिंदु को सबक्लेवियन और ब्रेकियल धमनी के स्पंदन के बीच की रेखा पर और इस रेखा से 2.5 सेमी, हंसली की निचली सीमा के साथ पार करते हुए बदल दिया था। इसे आमतौर पर संशोधित राज दृष्टिकोण के रूप में जाना जाता है इस अध्याय में चार दृष्टिकोणों का वर्णन किया जाएगा: (1) किल्का और सहयोगियों द्वारा वर्णित ऊर्ध्वाधर इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक, (2) व्हिफ्लर द्वारा वर्णित कोरैकॉइड दृष्टिकोण11 और विल्सन और सहकर्मियों द्वारा संशोधित, (3) संशोधित राज दृष्टिकोण, और (4) क्लैस्टैड और सहयोगियों द्वारा वर्णित पार्श्व और धनु दृष्टिकोण अक्सर अल्ट्रासाउंड के लिए उपयोग किया जाता है।

संकेत और मतभेद

न्यासोरा युक्तियाँ

  • एनेस्थीसिया के वितरण में हाथ, कलाई, प्रकोष्ठ, कोहनी और अधिकांश ऊपरी भुजा शामिल हैं।
  • संकेत एक्सिलरी ब्लॉक के समान हैं; हाथ, बांह की कलाई, कोहनी और धमनी शिरापरक फिस्टुला सर्जरी।
  • यह दृष्टिकोण अधिक कवरेज के कारण अधिक प्रयोज्यता प्रदान करता है और विशेष आर्म पोजिशनिंग (अपहरण) की आवश्यकता को समाप्त करता है।

इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए संकेत समान हैं अक्षीय ब्लॉक लेकिन हाथ का पूर्ण संज्ञाहरण निचले कंधे से हाथ तक प्राप्त किया जाता है, जिससे यह किसी भी सर्जरी के लिए लागू होता है लेकिन कंधे को शामिल नहीं करता है। इंटरकोस्टोब्राचियल तंत्रिका के पूरक के बिना एक टूर्निकेट अच्छी तरह से सहन किया जाता है। फ्रेनिक तंत्रिका को अवरुद्ध करने के डर के बिना द्विपक्षीय ब्लॉक किए जा सकते हैं। मोटे रोगियों में भी कोरैकॉइड प्रक्रिया और हंसली स्थलचिह्न आसानी से दिखाई देते हैं। तकनीक निरंतर कैथेटर प्लेसमेंट और दीर्घकालिक जलसेक के लिए भी अनुकूल है। साइट पर या उसके पास या मौजूदा कोगुलोपैथी के संक्रमण के अनिवार्य मतभेदों के अलावा, इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए कोई ब्लॉक विशिष्ट मतभेद नहीं हैं। coagulopathy एक सापेक्ष contraindication है और जोखिम-बनाम-लाभ अनुपात पर आधारित है।

कार्यात्मक एनाटॉमी

न्यासोरा युक्तियाँ

  • ब्लॉक हंसली के नीचे ब्रैकियल प्लेक्सस की डोरियों के स्तर पर होता है।
  • अक्षीय धमनी के चारों ओर तीन डोरियाँ होती हैं।
  • इस क्षेत्र में ब्रेकियल प्लेक्सस की शारीरिक रचना जटिल है और परिवर्तनशीलता मौजूद है।
  • पार्श्व रज्जु सबसे सतही होती है, पीछे की रज्जु आगे की ओर होती है, मध्य रज्जु सबसे गहरी होती है और अक्षीय धमनी के नीचे होती है।
  • पार्श्व कॉर्ड और औसत दर्जे का कॉर्ड प्रत्येक में माध्यिका तंत्रिका का आधा हिस्सा होता है।
  • पीछे की हड्डी में सभी रेडियल तंत्रिका होते हैं।
  • मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अक्सर बाहर होती है लेकिन पार्श्व कॉर्ड के बहुत करीब होती है।

प्रासंगिक शरीर रचना में सचित्र है चित्रा 1. डिवीजनों के रूप में मौजूद हैं बाह्य स्नायुजाल पहली पसली को इन्फ्राक्लेविक्युलर क्षेत्र में पार करता है। वे चड्डी से उत्पन्न होते हैं और पूर्वकाल और पीछे के डिवीजनों में विभाजित होते हैं, इस प्रकार, नाम विभाजन की उत्पत्ति होती है। पूर्वकाल के विभाजन आमतौर पर फ्लेक्सर मांसपेशियों की आपूर्ति करते हैं (जो अक्सर पूर्वकाल में स्थित होते हैं) और पश्च भाग आमतौर पर एक्सटेंसर मांसपेशियों (जो आमतौर पर पीछे की ओर होते हैं) की आपूर्ति करते हैं। बाह्य स्नायुजाल इन्फ्राक्लेविकुलर क्षेत्र में अपने अधिकांश बड़े परिवर्तन केवल कुछ सेंटीमीटर में करता है क्योंकि यह गर्दन में एक समानांतर पाठ्यक्रम से मुड़ता है और इन्फ्राक्लेविकुलर क्षेत्र में अक्षीय धमनी को घेरता है और टर्मिनल नसों के रूप में एक्सिला में आगे बढ़ता है। नसों का मिश्रण होता है, और इसका संगठन काफी जटिल हो सकता है। चित्रा 2 इंटरस्केलीन से इन्फ्राक्लेविक्युलर क्षेत्र तक ब्रेकियल प्लेक्सस के पाठ्यक्रम को दर्शाता है। डोरियों के लिए संरचनात्मक शब्द शरीर के साथ शारीरिक स्थिति में और उसके केंद्र के सापेक्ष आधारित होते हैं; ऐसा नहीं है कि चिकित्सकीय रूप से ब्रेकियल प्लेक्सस का सामना कैसे किया जाता है। कई पाठ्यपुस्तकों में इस क्षेत्र में जाल के त्रि-आयामी आरेखों के बजाय दो-आयामी होते हैं, जो भ्रम में योगदान देता है। हालांकि, प्लेक्सस के त्रि-आयामी संगठन की एक ठोस समझ शायद इसके सफल ब्लॉक का सबसे महत्वपूर्ण कारक है।

फिगर 1। ब्रेकियल प्लेक्सस का संगठन।

फिगर 2। ब्रेकियल प्लेक्सस, हंसली और कोरैकॉइड प्रक्रिया का संबंध।

डिवीजन, शाखाएं, कॉर्ड, और टर्मिनल नसों

ऊपरी (C5 और C6) और मध्य ट्रंक (C7) के पूर्वकाल विभाजन पार्श्व कॉर्ड बनाने के लिए एकजुट होते हैं, जो अक्षीय धमनी के पार्श्व में और पूर्वकाल छाती के लिए सबसे सतही होता है। निचले ट्रंक (C8 और T1) के पूर्वकाल भाग औसत दर्जे का कॉर्ड बनाते हैं। यह अक्षीय धमनी के मध्य में स्थित है और छाती की दीवार से सबसे गहरी है। पोस्टीरियर कॉर्ड सभी पोस्टीरियर डिवीजनों (C5 से T1) से बनता है और लेटरल कॉर्ड के ठीक नीचे धमनी के पीछे स्थित होता है। डोरियां टर्मिनल शाखाओं में समाप्त होती हैं जो मिश्रित तंत्रिकाएं होती हैं, जिनमें संवेदी और मोटर दोनों घटक होते हैं। वे मस्कुलोक्यूटेनियस, उलनार, माध्यिका, एक्सिलरी और रेडियल शाखाएं हैं। अन्य शाखाएं भी टर्मिनल नसों के गठन से पहले जाल से बाहर निकलती हैं। वे मिश्रित नहीं हैं और इस मायने में अद्वितीय हैं कि वे या तो संवेदी या मोटर तंत्रिका हैं। इन तंत्रिकाओं को अक्सर संबोधित नहीं किया जाता है, लेकिन महत्वपूर्ण हैं क्योंकि मोटर शाखाओं को एक ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान उत्तेजित किया जा सकता है और यह जानने के लिए कि वे कहाँ से उत्पन्न होते हैं, यह निर्धारित करने में मदद करेगा कि सुई की नोक का पता कहाँ लगाया जाए। टेबल्स 1 और 2 ब्रेकियल प्लेक्सस की शाखाओं और उनके संरक्षण की सूची बनाएं।

तालिका एक। ब्रेकियल प्लेक्सस की शाखाएँ।

 मोटर इन्नेर्वेशन गति देखी गई संवेदी संरक्षण
लेटरल
पार्श्व पेक्टोरल तंत्रिका
अंसपेशी मेजर पेक्टोरलिस का संकुचन
पृष्ठीय स्कैपुलर तंत्रिका समचतुर्भुज प्रमुख और
नाबालिग; लेवेटर स्कैपुला
जोड़ देता है और कंधे घुमाता है,
कंधे की हड्डी को ऊपर उठाता है
बाद में
अपर सबस्कैपुलर

Subscapularis
(सुपरमेडियल भाग)
मेडियल रोटेशन या आर्म
थोरैकोडोर्सल लाटिस्सिमुस डोरसी हाथ का अपहरण
लोअर सबस्कैपुलर सबस्कैपुलरिस (पार्श्व भाग),
बड़ी छत
आंतरिक रोटेशन, जोड़
कंधे का
कांख-संबंधी डेल्टॉइड, टेरेस माइनर ऊपरी बांह की ऊंचाई ऊपरी पार्श्व भुजा की त्वचा
औसत दर्जे का
मेडियल पेक्टोरल पेक्टोरलिस माइनर और मेजर पेक्टोरलिस का संकुचन
औसत दर्जे का त्वचीय
हाथ की नस
औसत दर्जे की त्वचा या
बांह
प्रकोष्ठ की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका
औसत दर्जे की त्वचा या
बांह की कलाई

सारणी 2। ब्रेकियल प्लेक्सस की टर्मिनल नसें।

 मोटर इन्नेर्वेशन गति देखी गई संवेदी संरक्षण
लेटरल
मस्कुलोक्यूटेनियस कोराकोब्राचियलिस, बाइसेप्स ब्राची,
ब्राचियलिस
कोहनी का लचीलापन
प्रकोष्ठ के पार्श्व पक्ष की त्वचा
मंझला फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस-
सभी, सर्वनाम टेरेस, flexor carpi
रेडियलिस पामारिस लोंगस
पहली उंगलियों का लचीलापन,
अंगूठे का विरोध
हथेली के रेडियल आधे हिस्से की त्वचा और
रेडियल थ्री का पामर साइड और a
आधा अंक
बाद में
दीप्तिमान ब्राचियोराडियलिस, अपहरणकर्ता पोलीसिस
लोंगस, एक्सटेंसर मांसपेशियां
कलाई और उंगलियां
अंगूठे का अपहरण,
कलाई का विस्तार और
उंगलियों
पीछे की भुजा, प्रकोष्ठ और की त्वचा
हाथ
औसत दर्जे का
ulnar अपहरणकर्ता पोलीसिस इंटरोसिसी
हाथ की आंतरिक मांसपेशियां
चतुर्थ और का संकुचन
पाँचवी उँगलियाँ और अंगूठा
अपहरण
कलाई के मध्य भाग की त्वचा और
हाथ और अल्सर डेढ़
अंक
मंझला फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस-
सभी, सर्वनाम लेरेस, flexor carpi
रेडियलिस पामारिस लोंगस
पहली 31/2 अंगुलियों का लचीलापन,
अंगूठे का विरोध
हथेली के रेडियल आधे हिस्से की त्वचा और
रेडियल थ्री का पामर साइड और a
आधा अंक

नोट: मेडियल कॉर्ड से सभी शाखाएं C8 और T1 फाइबर ले जाती हैं, और ब्रैकियल प्लेक्सस (C5 से C6) में उच्च रीढ़ की हड्डी वाले खंड ऊपरी छोर पर मांसपेशियों को अधिक समीपस्थ करते हैं, जबकि निचले खंड (C8, T1) में होते हैं अधिक बाहर की मांसपेशियों को संक्रमित करें, जैसे कि हाथ में (T1)। शारीरिक भिन्नता और पार्श्व और औसत दर्जे की दोनों डोरियों से तंतुओं के आने से निश्चित रूप से यह बताना असंभव हो जाता है कि डिस्टल माध्यिका तंत्रिका प्रतिक्रिया से कौन सी नाल को उत्तेजित किया जा रहा है।

क्लिनिकल एनाटॉमी

जाल का एक सरलीकृत योजनाबद्ध आरेख में दिखाया गया है चित्रा 1. यह आरेख प्लेक्सस को दर्शाता है क्योंकि यह वास्तव में मौजूद है और इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय इसका सामना कैसे किया जाता है, इसका अधिक नैदानिक ​​​​प्रतिनिधित्व है। जैसा कि दिखाया गया है, पोस्टीरियर कॉर्ड वास्तव में सबसे पीछे की कॉर्ड नहीं है, बल्कि पार्श्व और औसत दर्जे की डोरियों के बीच स्थित है। सबसे उपयोगी शारीरिक चित्र धनु तल में है, जैसा कि दिखाया गया है चित्रा 3. यह आंकड़ा इस संबंध को दिखाने के लिए इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस को दिखाता है। में दिखाया गया रिश्ता चित्रा 3 इस ब्लॉक को करते समय सुई लगाने के लिए मार्गदर्शन करने में सहायक है। यहाँ दिखाया गया धनु दृश्य डोरियों को धमनी के आस-पास के नज़दीक के दृश्य में दिखाता है।

फिगर 3। अवजत्रुकी/अक्षीय धमनी के इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस की डोरियों के संबंध का क्लोज-अप दृश्य।

एक बार जब यह संबंध सीख लिया जाता है, तो सही स्थिति के लिए सुई की दिशाओं को बदलने की क्षमता शरीर रचना पर आधारित होती है, और सफल प्लेसमेंट प्राप्त करने के लिए बाद के पास की आवश्यकता कम हो जाती है। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय सबसे पहले जो कॉर्ड सबसे पहले सामने आता है, वह पार्श्व कॉर्ड होता है क्योंकि यह सबसे सतही होता है। लेटरल कॉर्ड के ठीक पीछे पश्च कॉर्ड होता है, जो पास में होता है लेकिन लेटरल कॉर्ड से थोड़ा ही गहरा होता है। औसत दर्जे का कॉर्ड वास्तव में दुम या एक्सिलरी धमनी के नीचे होता है, जैसा कि धनु दृश्य में देखा जा सकता है चित्रा 3. में दिखाया गया कॉर्ड का योजनाबद्ध आरेख चित्रा 4 पार्श्व और पश्च कॉर्ड के लिए सुई सम्मिलन के 90-डिग्री कोण को प्रदर्शित करता है। यह आंकड़ा धमनी की निकटता और औसत दर्जे की कॉर्ड का सामना करने का प्रयास करते समय धमनी को पंचर करने के जोखिम को भी दिखाता है। जाल की शारीरिक रचना व्यक्तियों के बीच व्यापक रूप से भिन्न होती है। Sauter के MRI अध्ययन से पता चला है कि डोरियाँ धमनी के केंद्र से 2 सेमी के भीतर, एक वृत्त के लगभग दो-तिहाई के भीतर पाई जाती हैं। चित्रा 5.

फिगर 4। ब्रेकियल प्लेक्सस की डोरियों के सबक्लेवियन/एक्सिलरी धमनी से संबंध का योजनाबद्ध।

फिगर 5। व्यक्तियों के बीच इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस की शारीरिक विविधताएँ।

पार्श्व कॉर्ड

पार्श्व कॉर्ड माध्यिका तंत्रिका के पार्श्व आधे और मस्कुलोक्यूटेनियस और पेक्टोरल तंत्रिका शाखाओं की आपूर्ति करता है (देखें टेबल्स 1 और 2) माध्यिका तंत्रिका का यह पार्श्व भाग अग्र-भुजाओं में flexor मांसपेशियों, flexor carpi radialis, pronator teres (प्रकोष्ठ का उच्चारण), और अंगूठे की तत्कालीन पेशी के लिए मोटर संक्रमण है। यह अंगूठे के लिए पृष्ठीय युक्तियों सहित चौथी उंगली के पार्श्व आधे भाग के लिए संवेदी संक्रमण प्रदान करता है। सबसे दूरस्थ मोटर प्रतिक्रिया अंगुलियों का फ्लेक्सन या अंगूठे का लचीलापन और विरोध होगा। अंगूठे में उलनार तंत्रिका से भी मोटर संक्रमण होता है, जो अलग-अलग अंगूठे की चिकोटी की व्याख्या करने की कोशिश करने पर भ्रमित करने वाला हो सकता है। उलनार तंत्रिका योजक पोलिसिस, फ्लेक्सर पोलिसिस ब्रेविस और पहली पृष्ठीय अंतःस्रावी पेशी की आपूर्ति करती है। ये मांसपेशियां अंगूठे को रेडियल रूप से जोड़ती हैं। फ्लेक्सर पोलिसिस ब्रेविस अंगूठे के विरोध में सहायता करता है। अंगूठे के विरोध के लिए फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस, एबडक्टर पोलिसिस ब्रेविस, और ऑपोनेन्स पोलिसिस की माध्यिका तंत्रिका का संक्रमण प्रमुख फ्लेक्सर्स हैं।

मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका में कोहनी के ऊपर केवल पेशीय शाखाएँ होती हैं और यह कोहनी के नीचे विशुद्ध रूप से संवेदी होती है क्योंकि यह पार्श्व एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका बन जाती है। मोटर प्रतिक्रिया बाइसेप्स के संकुचन और प्रकोष्ठ के मध्य से मध्य भाग तक सनसनी द्वारा कोहनी का लचीलापन है। मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका का डोरियों और कोरैकॉइड प्रक्रिया से शारीरिक संबंध इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के लिए प्रासंगिक है। इसे एक शाखा माना जा सकता है क्योंकि यह जल्दी बाहर निकलती है, लेकिन यह एक टर्मिनल तंत्रिका की तरह है क्योंकि इसमें संवेदी और मोटर संक्रमण हैं। ब्रेकियल प्लेक्सस एनाटॉमी में बदलाव आम हैं। चूंकि मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अक्सर पार्श्व कॉर्ड से काफी पहले बाहर निकल जाती है, इसलिए इस तंत्रिका की उत्तेजना को पार्श्व कॉर्ड की उत्तेजना का एक अविश्वसनीय संकेतक माना जाता है। यह अक्सर लेटरल कॉर्ड के ऊपर आ जाता है, जो सुई की गहरी उन्नति के साथ प्रेरित होगा क्योंकि यह मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका उत्तेजना के बिंदु से गुजरता है। चित्रा 6 अपने उत्तेजित हाथ मोटर प्रतिक्रिया के साथ पार्श्व कॉर्ड को दर्शाता है।

फिगर 6। पार्श्व कॉर्ड का संगठन और मोटर प्रतिक्रिया।

पोस्टीरियर कॉर्ड

पश्च रज्जु पार्श्व रज्जु से केवल गहरी या नीची होती है। एक्सिलरी, थोरैकोडोर्सल और ऊपरी और निचली सबस्कैपुलर नसें पश्च कॉर्ड की शाखाएं हैं। वे ऊपरी बांह की गति और कंधे की गति और रोटेशन के साथ-साथ कंधे को जोड़ने और हाथ के अपहरण में शामिल हैं। सबसे अधिक बार सामना की जाने वाली शाखा एक्सिलरी तंत्रिका होती है क्योंकि यह अक्सर कोरैकॉइड प्रक्रिया से पहले गर्भनाल से अलग हो जाती है। डेल्टोइड के लिए एक्सिलरी तंत्रिका ऊपरी बांह को ऊपर उठाती है। इसकी शाखाओं के अलावा, पश्च रज्जु संपूर्ण रेडियल तंत्रिका के लिए जिम्मेदार होता है। उत्तेजना से बाहर की प्रतिक्रियाएं अंगूठे का अपहरण और कलाई और उंगलियों का विस्तार हैं (चित्रा 7) ब्राचियोराडियलिस पेशी रेडियल तंत्रिका द्वारा संक्रमित होती है और इसे एक्स्टेंसर के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। इसकी उत्तेजना की विशेषता होनी चाहिए क्योंकि यह मध्य तंत्रिका प्रतिक्रिया के रूप में भ्रमित हो सकती है क्योंकि यह वास्तव में कोहनी के जोड़ को फ्लेक्स करती है। कलाई के रेडियल विचलन के साथ कोहनी का लचीलापन ब्राचियोराडियलिस पेशी की उत्तेजना और एक पश्च कॉर्ड प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है। रेडियल तंत्रिका की अधिक दूर की प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए सुई को फिर से समायोजित किया जाना चाहिए।

फिगर 7। पश्च कॉर्ड का संगठन और मोटर प्रतिक्रिया।

द मेडियल कॉर्ड

औसत दर्जे का कॉर्ड उलनार तंत्रिका में और मध्य तंत्रिका के औसत दर्जे का आधा भाग होता है। शाखाओं में मेडियल पेक्टोरल, मेडियल ब्रेकियल त्वचीय, और मेडियल एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिकाएं शामिल हैं। ये शाखाएं अग्र-भुजाओं की अग्र और औसत दर्जे की सतहों की त्वचा को कलाई तक ले जाती हैं। उलनार तंत्रिका चौथी और पांचवीं अंगुलियों के आधे हिस्से, योजक पोलिसिस, और सभी अंतःस्रावों को संक्रमित करती है, जिसके परिणामस्वरूप चौथी और पांचवीं अंगुलियों का संकुचन और अंगूठे का जोड़ होता है। माध्यिका तंत्रिका उत्तेजना के परिणामस्वरूप पहली साढ़े तीन अंगुलियों का लचीलापन और सनसनी, अंगूठे का विरोध, और हथेली की अनुभूति होती है (चित्रा 8) एक्सिलरी ब्लॉक के विपरीत, इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के दौरान माध्यिका तंत्रिका की उत्तेजना की प्रतिक्रियाएं पार्श्व या औसत दर्जे की कॉर्ड से उत्पन्न हो सकती हैं।

फिगर 8। औसत दर्जे का कॉर्ड का संगठन और मोटर प्रतिक्रिया।

सुंदरलैंड द्वारा माध्यिका तंत्रिका के फाइबर स्थलाकृति के क्लासिक अध्ययन ने पार्श्व जड़ में प्रोनेटर टेरेस फाइबर और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस की पहचान की, साथ ही नसों के साथ फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस, फ्लेक्सर पोलीसिस लॉन्गस, और मध्यवर्ती रूट में आंतरिक थेनर मांसपेशियों की पहचान की। तंत्रिका की चोट के अध्ययन से यह भी पता चलता है कि उंगली के फ्लेक्सर्स के मध्य तंतु सबसे अधिक औसत दर्जे की हड्डी और माध्यिका तंत्रिका की औसत दर्जे की जड़ में पाए जाते हैं। सबसे अधिक होने वाली प्लेक्सस एनाटॉमी के साथ, फिंगर फ्लेक्सन सबसे अधिक संभावना औसत दर्जे का कॉर्ड (या रूट) उत्तेजना की पहचान करता है, लेकिन कलाई का फ्लेक्सन या तो माध्यिका या पार्श्व कॉर्ड (या रूट) उत्तेजना से हो सकता है। टेबल्स 1 और 2 डोरियों, शाखाओं, टर्मिनल नसों और उनकी मोटर उत्तेजना प्रतिक्रिया को संक्षेप में प्रस्तुत करें। शारीरिक परिवर्तनशीलता और औसत दर्जे और पार्श्व डोरियों के बीच माध्यिका तंत्रिका के मिश्रण के कारण, दोनों तंत्रिकाओं के लिए समान प्रतिक्रियाएं सूचीबद्ध हैं। दुर्लभ रूपों को छोड़कर, उलनार तंत्रिका को औसत दर्जे का कॉर्ड के भीतर ले जाया जाता है। ब्रेकियल प्लेक्सस वितरण के बारे में अधिक जानें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी। 

स्थलचिह्न और तकनीक

सामान्य दिशा - निर्देश

अधिकांश दृष्टिकोणों में उपयोग किए जाने वाले बोनी स्थल हंसली, जुगुलर फोसा या पायदान, एक्रोमियोक्लेविकुलर जोड़ और कोरैकॉइड प्रक्रिया हैं, जिन्हें इसमें दर्शाया गया है चित्रा 9.

फिगर 9। जुगुलर (स्टर्नल) पायदान, हंसली और कोरैकॉइड प्रक्रिया का संबंध।

संशोधित राज दृष्टिकोण

त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा, लगभग 5 एमएल या उससे कम की आवश्यकता होती है। फुफ्फुस से बचने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए कि सुई को कभी भी मध्य दिशा में निर्देशित न करें। यदि प्लेक्सस का सामना नहीं करना पड़ता है, तो सुई को वापस ले लिया जाना चाहिए और अनुक्रमिक रूप से सेफलाड या कौडड दिशा में 10 डिग्री के कारक द्वारा पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए। यदि वे युद्धाभ्यास सफल नहीं होते हैं, तो दूसरे पास का प्रयास करने से पहले स्थलों का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। पर प्रारंभिक सेटिंग्स तंत्रिका उत्तेजक 1.5 mA हैं, एक स्वीकार्य प्रतिक्रिया 0.5 mA से कम पर होती है। डिस्टल मोटर प्रतिक्रियाएं (कोहनी के नीचे) बेहतर होती हैं। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक एक बड़ी मात्रा वाला ब्लॉक है, और पूरे ब्राचियल प्लेक्सस को ब्लॉक करने के लिए 30 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी आवश्यक है। कुछ आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले स्थानीय संवेदनाहारी समाधान में सूचीबद्ध हैं टेबल 3.

सारणी 3। इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के लिए स्थानीय संवेदनाहारी समाधान।

अवधि चतनाशून्य करनेवाली औषधि 
कम
(1.5–3.0 घंटे)
3% क्लोरोप्रोकेन
1.5% लिडोकाइन
रोगी होने पर इंजेक्शन न लगाएं
दर्द की शिकायत या 1.0%-1.5%
Mepivacaine
मध्यवर्ती
(4–5 घंटे)
2% लिडोकेन +
एपिनेफ्रीन
1.0% -1.5%
Mepivacaine
जादा देर तक टिके
(10–14 घंटे)
0.25% -0.50%
Bupivacaine
(0.0625%–0.1%
जलसेक के लिए)
0.50% रोपाइवाकेन 0.1% -0.2% के लिए
आसव)

रोगी लेटा हुआ स्थिति में है, सिर को दूर कर दिया गया है। अवजत्रुकी धमनी को तालु से उभारा जाता है जहां यह हंसली को पार करती है, या हंसली के मध्य बिंदु को चिह्नित किया जाता है। ब्रेकियल धमनी पेक्टोरलिस पेशी की पार्श्व सीमा पर पल्पेटेड और चिह्नित होती है। इन दोनों बिंदुओं को मिलाने वाली रेखा हंसली के मध्य बिंदु से 2.5–3.0 सेमी नीचे सुई के सम्मिलन के साथ अक्षीय धमनी की ओर 45- से 65-डिग्री के कोण पर बनाई जाती है (चित्रा 10) ऑपरेटर ब्लॉक प्लेसमेंट की साइट के विपरीत दिशा में खड़ा होता है। त्वचा में स्थानीय संवेदनाहारी के साथ त्वचा और पेक्टोरलिस पेशी में घुसपैठ की जाती है। तालमेल वाले हाथ की पहली दो उंगलियां सम्मिलन के बिंदु पर त्वचा को लंगर डालती हैं, और सुई 45- से 65-डिग्री के कोण पर ब्रैकियल पल्सेशन के बिंदु की ओर उन्नत होती है या औसत दर्जे का क्लैविक्युलर सिर को कोरैकॉइड से जोड़ने वाली रेखा के समानांतर होती है। प्रक्रिया अगर धड़कन महसूस नहीं की जा सकती (चित्रा 11) यदि प्लेक्सस का सामना नहीं करना पड़ता है, तो सुई को वापस ले लिया जाना चाहिए और सम्मिलन के प्रारंभिक कोण के आधार पर 10 डिग्री सेफलाड या कौडैड को पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए। किसी भी समय सुई को फेफड़े की ओर मध्य या पीछे की ओर इंगित नहीं करना चाहिए।

फिगर 10। राज दृष्टिकोण: स्थलचिह्न और सुई सम्मिलन विमान।

फिगर 11। राज दृष्टिकोण: सुई सम्मिलन और अभिविन्यास।

लंबवत अवसंरचनात्मक ब्लॉक

ऊर्ध्वाधर इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक का वर्णन 1995 में किल्का और सहकर्मियों द्वारा किया गया था। स्थलचिह्न गले के पायदान के बीच से एक रेखा का मध्य बिंदु और एक्रोमियन की उदर प्रक्रिया है (चित्रा 12) रोगी एक लापरवाह स्थिति में लेटा होता है, जिसमें अग्रभाग छाती पर आराम से होता है और सिर थोड़ा बगल की ओर होता है।

  • सुई का सम्मिलन जुगुलर फोसा से एक्रोमियोक्लेविकुलर जोड़ तक की रेखा के मध्य बिंदु पर होता है।
  • सम्मिलन सिर्फ हंसली के नीचे है।
  • सुई 90-डिग्री सुई कोण मानती है।
  • 50 मिमी की सुई का उपयोग किया जाता है

चित्र 12. ए और बी। लंबवत दृष्टिकोण: सुई सम्मिलन और अभिविन्यास।

50 डिग्री के कोण पर हंसली के करीब 90 मिमी की सुई डाली जाती है (देखें चित्रा 12) 0.5 mA पर या उससे कम पर एक डिस्टल उत्तेजना प्राप्त होने के बाद स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट किया जाता है। यदि पहली बार में सुई प्लेक्सस का सामना नहीं करती है, तो उसी विमान को 10 डिग्री कौडड या सेफलाड रखते हुए केवल कोण बदल दिया जाता है। सुई को कभी भी औसत दर्जे की दिशा में निर्देशित नहीं किया जाता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को बढ़ाने वाली तीन सबसे आम त्रुटियां हैं:

  • सुई का बहुत औसत दर्जे का सम्मिलन
  • सुई डालने की गहराई >6 सेमी
  • सुई की औसत दर्जे की दिशा

एडम्स ने पंचर साइट को 1 सेमी बाद में स्थानांतरित करके एक बेहतर सफलता दर का वर्णन किया। असफल ब्लॉक की दर (अतिरिक्त एनाल्जेसिक या sedation की आवश्यकता के रूप में परिभाषित) को घटाकर 8.3% कर दिया गया, हालांकि यह रोगी के आकार पर निर्भर हो सकता है। अल्ट्रासोनोग्राफिक मूल्यांकन का उपयोग करते हुए, ग्रेहर और उनके सहयोगियों ने स्वयंसेवकों में स्थलाकृतिक शरीर रचना का प्रदर्शन किया और प्लेक्सस के उच्च-रिज़ॉल्यूशन अल्ट्रासाउंड स्थान द्वारा निर्धारित पंचर साइट के लिए क्लासिक दृष्टिकोण की तुलना की। अधिक पार्श्व पंचर साइट के लिए एक स्पष्ट प्रवृत्ति पाई गई, खासकर महिलाओं में। उन्होंने पाया कि जब जुगुलर फोसा से एक्रोमियन तक की रेखा 22.0-22.5 सेमी मापी गई तो पंचर साइट इस रेखा के बिल्कुल केंद्र में थी। हालांकि, इस लाइन की लंबाई में प्रत्येक 1 सेमी की कमी के लिए पंचर साइट केंद्र से 2 मिमी बाद में चली गई और प्रत्येक 1 सेमी वृद्धि के लिए पंचर साइट 2 मिमी औसत दर्जे की हो गई।

कोराकॉइड तकनीक (ब्लॉक)

11 में Whiffler1981 द्वारा वर्णित कोरैकॉइड ब्लॉक ने एक सुई प्रविष्टि साइट का उपयोग किया जो अक्सर कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए निम्न और औसत दर्जे का होता है। 1998 में, विल्सन ने एमआरआई की समीक्षा की और कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए एक बिंदु 2 सेमी औसत दर्जे का और 2 सेमी दुम का पता लगाया। इस त्वचा प्रवेश स्थल पर, सुई का सीधा पश्च सम्मिलन पुरुषों में 4.24 सेमी ± 1.49 (2.25-7.75 सेमी) और महिलाओं में 4.01 ± 1.29 सेमी (2.25-6.5 सेमी) की औसत सीमा पर डोरियों के साथ संपर्क बनाता है। के रूप में दिखाया गया चित्रा 13, कोरैकॉइड प्रक्रिया का पार्श्व सिरा (औसत दर्जे का किनारा नहीं) फूला हुआ होता है। 19 में 1999 साल के कपराल ने उसी स्थिति में रोगी के साथ पार्श्व दृष्टिकोण का वर्णन किया। सुई डालने का बिंदु कोरैकॉइड प्रक्रिया के पार्श्व बिंदु के पार्श्व है। हड्डी को छूकर कोरैकॉइड प्रक्रिया की पहचान करने के बाद, 7-सेमी सुई को 2–3 मिमी वापस ले लिया जाता है और कोरैकॉइड प्रक्रिया के नीचे 2-3 सेमी तक पुनर्निर्देशित किया जाता है जब तक कि ब्रेकियल प्लेक्सस तक नहीं पहुंच जाता। सामान्य दूरी 5.5-6.5 सेमी थी। रोड्रिगेज ने अपनी पंचर साइट को कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए 1 सेमी अवर और 1 सेमी औसत दर्जे का बनाकर कोरैकॉइड ब्लॉक की अपनी श्रृंखला को कोरैकॉइड प्रक्रिया के करीब बताया। उन्होंने एक समान सफलता दर की सूचना दी।

आंकड़ा 13. Coracoid दृष्टिकोण: स्थलचिह्न।

पार्श्व और धनु तकनीक लैंडमार्क

2004 में, Klaastad और सहकर्मियों ने इस तकनीक का वर्णन किया और एक MRI मॉडल में इसका परीक्षण किया। सुई डालने का बिंदु हंसली और कोरैकॉइड प्रक्रिया के बीच का प्रतिच्छेदन है (देखें चित्रा 2) सुई 15 डिग्री बाद में उन्नत होती है, हंसली के एंटेरोइनफेरियर किनारे को हटाते हुए हमेशा कोरैकॉइड प्रक्रिया के बगल में धनु तल में सख्ती से। इस विधि में सभी सुई निर्देश इस कोरैकॉइड प्रमुखता के माध्यम से धनु तल का कड़ाई से पालन करते हैं। पश्च कॉर्ड और मेडियल कॉर्ड पार्श्व कॉर्ड की तुलना में अधिक बार पहुंच गए थे। सम्मिलन की गहराई 6.5 सेमी से अधिक नहीं होनी चाहिए। हालांकि डोरियां आमतौर पर एक्सिलरी धमनी और शिरा से पहले पहुंच जाती हैं, इन जहाजों के साथ-साथ मस्तक शिरा का पंचर हमेशा एक संभावना है।

क्लेस्टैड और सहकर्मियों ने बताया कि संतोषजनक तंत्रिका संपर्क प्राप्त करने के लिए कभी-कभी सुई को 6.5 सेमी (उनकी अनुमानित अधिकतम सुरक्षित गहराई) से अधिक डालने की आवश्यकता होती है और इसमें न्यूमोथोरैक्स का मामला नहीं होता है। सुई एक बर्तन का सामना कर सकती है। हालांकि शुरू में a . के साथ प्रयोग किया जाता है तंत्रिका उत्तेजक, यह तकनीक ब्रेकियल प्लेक्सस डोरियों के अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण के साथ उपयोग के लिए पसंदीदा तरीका बन गई है। डोरियां बेहतर होती हैं और अक्षीय धमनी के पीछे होती हैं, जो आमतौर पर 4-6 सेमी की गहराई पर होती हैं। यद्यपि धमनी को पंचर करना हमेशा संभव होता है, इस दृष्टिकोण का प्रक्षेपवक्र अक्षीय वाहिकाओं के पंचर से बचने के लिए प्रतीत होता है क्योंकि डोरियों को धमनी से सेफलाड और फुफ्फुस गुहा में 2-3 सेमी सेफलाड का सामना करना पड़ता है। अकेले तंत्रिका उत्तेजक की तुलना में अल्ट्रासाउंड के उपयोग से ब्लॉक की सफलता में सुधार हो सकता है और रुग्णता कम हो सकती है।

एकल इंजेक्शन बनाम एकाधिक इंजेक्शन और निरंतर तकनीक

एकल उत्तेजना की सफलता दर 82% से 100% होने की सूचना मिली है। गार्टनर और उनके सहयोगियों ने एकल उत्तेजना की तुलना तीनों डोरियों की उत्तेजना से की। मल्टीस्टिम्यूलेशन में थोड़ा अधिक समय लगा (9.0 बनाम 7.5 मिनट); हालांकि, मल्टीस्टिम्यूलेशन समूह में 2 रोगियों में से 40 को बाहर रखा गया था क्योंकि तीन डोरियों को 15 मिनट के भीतर स्थानीय नहीं किया जा सकता था। प्रत्येक साइट पर 10 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के साथ हाथ या कलाई में एक दूरस्थ प्रतिक्रिया को पर्याप्त माना जाता था। सिंगलस्टिम्यूलेशन समूह में, किसी भी कॉर्ड से एकल प्रतिक्रिया की पहचान करने के बाद 30 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट किया गया था, (चित्रा 14) यद्यपि दोनों तकनीकों के लिए उनकी समग्र सफलता दर कम थी (एकल उत्तेजना के लिए 40.0% और एकाधिक उत्तेजना के लिए 72.5%), गार्टनर और उनके सहयोगियों ने बताया कि एकाधिक उत्तेजना एकल की तुलना में काफी अधिक सफल थी। स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा, 30 एमएल, समग्र रूप से घटी हुई सफलता दर में योगदान दे सकती थी। हालांकि, इन शोधकर्ताओं ने साहित्य में सफलता की बदलती परिभाषा को समग्र सफलता में अंतर के लिए जिम्मेदार ठहराया।

फिगर 14। एक स्थानीय कैथेटर के माध्यम से इंजेक्शन के बाद स्थानीय संवेदनाहारी का वितरण।

इन अध्ययनों में हाथ की सर्जरी सर्जरी का एक बड़ा हिस्सा है। अधिकांश हाथ की सर्जरी हाथ की दो या तीन नसों के साथ की जा सकती है यदि वे सर्जरी के सही वितरण में हैं। गार्टनर और उनके सहयोगियों ने महसूस किया कि अधिक कठोर मानदंडों का उपयोग किया जाना चाहिए। सफलता के मानदंड के लिए सभी तंत्रिकाओं का एक पूर्ण मोटर और संवेदी ब्लॉक आवश्यक था, क्योंकि सफलता को पूरकता के बिना प्रक्रिया को पूरा करने या सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता के रूप में परिभाषित किया गया था। इस मानदंड का एक उदाहरण रोड्रिगेज और सहयोगियों द्वारा एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में प्रदर्शित किया गया है जिसमें एकल, दोहरे या ट्रिपल-इंजेक्शन तकनीक का उपयोग करके 21 एमएल मेपिवाकाइन के इंजेक्शन की तुलना की गई है। एकल इंजेक्शन बनाम दोहरे या ट्रिपल इंजेक्शन के साथ काफी कम पूर्ण मोटर ब्लॉक पाया गया। दोहरे या ट्रिपल-इंजेक्शन समूहों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। एक अन्य अध्ययन में, एकल और दोहरी उत्तेजना की तुलना करते हुए, एकल उत्तेजना समूह के 42% में मस्कुलोक्यूटेनियस या एक्सिलरी प्रतिक्रिया थी।

जांचकर्ताओं का कहना है कि इन प्रतिक्रियाओं को स्वीकार नहीं करने की सिफारिशें एक गैर-कोरैकॉइड दृष्टिकोण पर एक प्रकाशित उपाख्यानात्मक रिपोर्ट पर आधारित हैं। दोहरे इंजेक्शन को रोगियों के लिए प्रभावकारिता और आराम के बीच सर्वोत्तम संतुलन के रूप में सुझाया गया था और इसके परिणामस्वरूप ट्रिपल-उत्तेजना इंजेक्शन की तुलना में कम ब्लॉक प्रदर्शन समय और संवहनी पंचर दरों में कमी आई। 40% रोपाइवाकेन के 0.75 एमएल का उपयोग करके ट्रिपल उत्तेजना के लिए एकल उत्तेजना की तुलना करते समय डेल्यूज़ और सहकर्मियों को एक समान प्रभावी दर मिली।

सतत तकनीक

इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक निरंतर तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपयुक्त है। रोगी आराम और कैथिटर एक ड्रेसिंग के बजाय एक इन्फ्राक्लेविकुलर कैथेटर के साथ सुरक्षित करना आसान है कांख-संबंधी क्षेत्र। यदि दर्द का वितरण एक्सिलरी नर्व या मस्कुलोक्यूटेनियस क्षेत्रों में होता है, तो उन क्षेत्रों के लगातार संवेदी ब्लॉक और दर्द से राहत की संभावना अधिक होती है।

एक सतत तकनीक के साथ सभी दृष्टिकोणों का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है, और कोई भी जबरदस्त सबूत नहीं है जो किसी विशेष दृष्टिकोण का समर्थन करता है।

न्यासोरा युक्तियाँ

  • मोटे रोगियों में भी कोरैकॉइड प्रक्रिया आसानी से पाई जा सकती है। मध्यमा अंगुली को हंसली के ठीक नीचे रखा जाता है और हाथ को पार्श्व रूप से कंधे की ओर ले जाया जाता है। पहली बोनी प्रमुखता जो तर्जनी द्वारा महसूस की जाती है वह है कोरैकॉइड प्रक्रिया। रोगी के सिर को विपरीत दिशा में मोड़ना चाहिए।

सारांश

इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक हाथ की सर्जरी के लिए एक्सिलरी ब्लॉक का एक उपयोगी विकल्प प्रदान करता है। ब्लॉक सर्जरी के लिए विश्वसनीय है और अल्ट्रासाउंड तकनीक के लिए उपयुक्त है और इसका उपयोग निरंतर और साथ ही सिंगल-शॉट तकनीकों के लिए किया जा सकता है।

इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक.

 

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